Biologie délocalisée au service d’accueil des urgences · Laison Informatique ... Délai...

Biologie délocalisée au service d’accueil des urgences : bénéfices et enjeux d’organisation pour le SAU et pour le LBM

POCT in ED : benefits and organization issues for ED and the medical lab

Etude PEARL Point of care testing in the Emergency department with Acute and Rapid Laboratory

E.Revue ,L. Burc*, M. Veillard*, P. Foucault*, D. Pelie*Emergency Department and prehospital EMS (SMUR)

*Central Laboratory DepartmentLouis Pasteur Hospital , Chartres (France)

erevue@ch‐chartres.frlburc@ch‐chartres.fr

44e Colloque National des Biologistes desHôpitaux Généraux

Nantes 23‐25 Septembre 2015

ACNBH

ODPC N°1495

DECLARATION D’INTERETDANS LE CADRE DE MISSIONS DE FORMATION

REALISEES POUR L’ACNBH

44ème Colloque National des Biologistes des HôpitauxNantes, 23‐25 septembre 2015

Dr Laurence BURCExerçant au CH Louis Pasteur Chartres déclare sur l’honneur

avoir un/des intérêt(s) avec les entreprises pharmaceutiques, du diagnostic ou d’édition de logiciels en relation avec le DMDIV et/ou le sujet présenté :Radiometer

Dr Eric REVUE Exerçant au CH Louis Pasteur Chartres déclare sur l’honneur

ne pas avoir d'intérêt, direct ou indirect (financier) avec les entreprises pharmaceutiques, du diagnostic ou d’édition de logiciels susceptible de modifier mon jugement ou mes propos, concernant le DMDIV et/ou le sujet présenté.

Hopital de Chartres• SAU: 42000 passages/an• ≈ 460 dechocages/an • Laboratoire : 25,2 M “B” en 2014• 760 bilans /j (21,4% SAU)

020406080

100120140160

2012

2013

2014

Typologie des patients au déchocage des Urgences

0

5

10

15

20

25

30

35

0h 2h 4h 6h 8h 10h 12h 14h 16h 18h 20h 22h

Nom

bre de

décho

cage

Heures

Activité horaire SAUV

TRIAGE NURSE +PHYSICIAN

THROUGHPUTLABORATORYRADIOLOGYSPECIALISTS

HOSPITALIZATIONS (50 % Med ward/ 50 % Short Stay Unit)

10-15 %

5 %

80 %

Hospitalization : 30 – 40 %

L 5 non URGENT

L 2,3,4

L 1 VITAL DISTRESS

60 %

Transferts E

MT 4 %

2012 : REORGANISATION PREALABLE DU SAU

Why /What patients are waiting in the ED ?

CT = + 59 min (IC 95 % : [54 - 65])Lab and CT = 25 %

TRIAGE = 5 %

Waiting EP = 11 %

Bed = 36 %

Papers = 4,6 %Transport = 1,6 %

ER = 15 %

CS = + 321 min LOS Specialist = 5 %

Europe

Kocher KE, et al. Acad Emerg Med 2012

USA

Lab = + 72 min (IC 5 % : [66 - 78])

“vraie vie”• H, 63 ans prise en charge faiblesse des MI etat de choc bradycardie < 45 /mn TA 7/4.

• Diagnostic d’hyperkalemie severe (K+ 7,8 mmol/l) • Diagnostic rapide nécessaire• Traitement par Insuline + Glucose + Bicarbonates

Réduction des délais des résultats et d’orientation

Délais médians entre prélèvements et résultats : 71 min labo. central vs 24 min POC (P,0.001).

McCord J. et al. Circulation 2001McCord J. et al. Circulation 2001

• 817 DT suspects de SCA• Multimarqueurs• Résultats :‐ Forte VPN (Myo‐

Tropo) ‐ Exclusion du diag dès 90 min

7Remerciements Pr Patrick Plaisance

Influence sur la durée de séjour

Goodacre SW. et al. Heart 2011Goodacre SW. et al. Heart 2011


Influence sur la durée de séjour

• DDS au SAU avant (n = 252) et après implantation (n = 211) :– Moyenne : 8.46 7.14 heures (p = 0.016)

• Pas de différence significative de DMS pour la population totale pendant la période d’étude.

Lee‐Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol 2009Lee‐Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol 2009


BD et durée de séjour

• Triage par l’ESI (tris 1 exclus)

Jang et al. Ann. Emerg. Med. 2013Jang et al. Ann. Emerg. Med. 2013


Contexte Chartres

Avant 2012 Apres

Automate standard

Gestion labo

Laison Informatique

Activité cotée

Automate a cassette

Gestion labo

Liaison Informatique

Activité cotée

Réanimation ✓ ✓ ✓ ✓

PFE ✓ ✓

Pneumologie ✓ ✓

SAU

Temps technicien

0,6 ETP

Article L. 6211‐18 du CSP, les Analyses De Biologie Délocalisées doivent être limitées aux paramètres biologiques d’urgence vitale car la phase analytique d’un examen ne peut être réalisée en dehors du laboratoire de biologie

médicale sauf nécessité d’une décision thérapeutique urgente.

Contexte Chartres: 2012

BMD progressivement gérée et contrôlée par le labo• Création commission biologie délocalisée • État des lieux de l’existant: contrôle progressif• Mise en place de connexions/ habilitation• Mise en situation d’accréditation dés le

démarrage (22870)• Accompagnement des projets via la commission• Contrôle complet (?) de la BMD

Article L. 6211‐18 du CSP, les Analyses De Biologie Délocalisées doivent être limitées aux paramètres biologiques d’urgence vitale car la phase analytique d’un examen ne peut être réalisée en dehors du laboratoire de biologie

médicale sauf nécessité d’une décision thérapeutique urgente.

FORCESFiabilite

CompetenceMaitrise laboratoireDélai acheminement

FAIBLESSESCout

Formation du personnel Accréditation

OPPORTUNITESReprise en main

de biologie par laboRéorganisation SAU

Réorganisation laboratoire

MENACES Résistance au changementEffet win‐win garanti ?

Reduction du personnel ?

Etat des lieux et contraintes du projet de délocalisation

Objectif Lunemise en place biologie delocalisée

• Simple , clair , ambitieux• Fixer une Deadline• Réaliste, faisable• Indicateurs de suivi• Coaching permanent• “comment nous allons y arriver”• “Win – win” objectif• Communiquer, évaluer

15

6 étapes du Process1. Admettre le probleme – état des lieux

2. Réunion des équipes

3. Identification des barrières et obstacles

4. Choix des outils

5. Objectifs

6. Suivi des indicateurs

Etape 1:

Constat de départ• Situation actuelle• Indicateurs (Temps réalisation des examens,

obtention, délai enregistrement,) • Identification des barrières potentielles?

• Resources?FinancièresPersonnelles ?

• Logistique ?• Culturelle ?

• Quelles stratégies adopter ?

Equipe process• Parties prenantes ? • Personnes Ressources

?• Obstacles ?• Soutiens, supports ?

Médecins

Infirmières Labo

Direction Labo

IDE SAUChef Labo

Cadres

Autre ?

Techniciens

Brancardage InformatiqueMédecin Urgences

Etape 2:

Analyse du processusMindmapping

04/03/2014

Lister les personnes “ressources” Lister les éléments “bloquants”

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Lister les problèmes Lister les solutions possibles

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Etape 3:

20

Outils pour la mise en place• Quels outils sont

nécessaires ?

• Qu’est ce qui est réalisable? Faisable ?

• Rapport Cout/Bénéfice?

• Processus algorithmes• Formation des référents• Standardisation• Panneaux , affiches• Référentiels,

bibliographie

“Simplifier les choses faciles, compliquer les choses

difficiles”

Etape 4:

21

Analyse des Points forts/a améliorer

• Quelle est la situation actuelle ?– Qu’est ce qui fonctionne / ne fonctionne pas ?– Pourquoi ?

• Analyse détaillée (5 “Why”)

04/03/2014

Délai > 2h

Plusieurs patients

Pourquoi le probleme ne s’est il pas posé ?

Causedysfonctionnement

Retard IDE Horaire activité

Pas d’etiquetage

Caractère Urgent/non urgent

Attente brancardier Horaire surcharge

Attente centrifugation

Surcharge laboDélai navette

Application :Analyseurs de gaz du sang/AQT

Recommandations des temps de rendus de résultats

•Gaz du sang ≤ 30 min :– CLSI (Clinical & Laboratory Standards Institute)

•Biomarqueurs cardiaques : – Optimal ≤ 30 min (tolérance 60 min).

• Storrow AB. et al. National Academy of Clinical Biochemistry, 2006 (IIA)

• Guidelines ESC. Eur Heart J 2007 (si > 60 min labo. délocalisé) (IC)

Application :Analyseurs de gaz du sang/AQT

24

Patient SAU

Prescription médicale

Réalisation par IDE

prélèvementTubes installés

Attente navettebrancardier(T 5‐55 mn)

Transport Tubes (5mn)Dépot laboratoire

(préanalytique)Centrifugation

10 mn

(préanalytique)Enregistrement

5 mn

Analyse5‐20 mn Résultat

Validation analytique

Affichageresultats DXCare< 5 mn‐ 30 mn

Analyse et interpretation par Urgentiste

Decision médicale

Délai acheminement de bilan urgent SAUV (5‐ 29 mn) circuit Long (16‐55 mn)

25

Gestion du projetAccompagnement par la commission biologie

délocalisée-Validation analytique : laboratoire-Validation robustesse: laboratoire et service de soins-Validation économique: laboratoire et service de soins et direction financière-Validation informatique: DSI

Support de projet de BMD

26

Exemple de « projet biologie délocalisée »

27

En pratique, qui fait quoi?

– Installation, formation: fabricant + labo– Passage des prélèvements: services de soins– Gestion commandes: labo– Gestion maintenance: labo/ réduites+++++– Responsabilité habilitation/validation: labo– Mise en place d’un contrat labo/service de

soins

Etude PEARL Point of care testing in the Emergency department with Acute

and Rapid Laboratory

MATERIEL ET METHODES

• Etude Monocentrique comparative avant/après mise en place de biologie délocalisée

• Type série chronologique Dosage de GDS élargi (Ionogramme , Ca, lactates), Troponine T , D Dimères, NT‐proBNP

• Mai 2013: ABL 90 Flex ®• Novembre 2014: AQT90Flex®• Formation du personnel médical et paramédical • Validation des données par le laboratoire

Critères inclusion• Tous patients inclus aux urgences + déchocage– Tri 1 = PEC immédiate– Tri 2 < 15– Tri 3 < 1h

• Nécessitant un /ou plusieurs examens biologiques

• TnT, NT pro‐BNP, D‐Dimères, GDS

Processus des demandes de laboratoire au SAU

30

Patient SAU

Prescription médicale

Réalisation par IDE

prélèvementTubes installés

Attente navettebrancardier(T 5‐55 mn)

Transport Tubes (5mn)Dépot laboratoire

(préanalytique)Centrifugation

10 mn

(préanalytique)Enregistrement

5 mn

Analyse5‐20 mn Résultat

Validation analytique

Affichageresultats DXCare< 5 mn‐ 30 mn

Analyse et interpretation par Urgentiste

Decision médicale

Delai acheminement de bilan urgent SAUV (5‐ 29 mn) circuit Long (16‐55 mn)

Analyse

• Corrélation AQT90 Flex® aux automates du laboratoire• Comparaison du temps de décision médicale et de durée de

séjour aux urgences, pics d’activités des urgences• Comparaison du temps d’obtention des GDS entre 2012 et 2013

GDS (ABL90Flex®)• Comparaison du temps d’obtention des marqueurs cardiaques

entre 2014 et 2015 (AQT90Flex ®)• Evolution du délai moyen du laboratoire sur l’activité biochimie • Temps moyen de formation à la Biologie délocalisée • Modifications des pratiques au SAU

CORRELATION DDI

y = 0.966x + 2.456

0

1000

2000

3000

4000

5000

0 1000 2000 3000 4000 5000

DDI A

QT

DDI STAGO

y = 1.0032x

02000400060008000

100001200014000

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000

BNP

CO

BAS

6000

BNP AQT

N= 40

N= 76

CORRELATION NT pro‐BNP

Corrélation Troponine T/T HS

33

Dupuy Am et Al, Analytical evaluation of point of care cTnT and clinical performances in an unselected population as compared with central laboratory highly cTNT, Clin Biochem (2014)Hammerer‐Lercher A et Al, High‐Sensitivity Cardiac Troponin T compared with standard Troponin T testing on Emergency Department Admission: How much does it add in everyday Clinical Practice, J Am Heart Assoc. (2013)Slagman A et Al, Diagnostic performance of hsTnT and POCT‐TNT in clinical routine, Poster 306 European Society of Cardiology (2014)

Résultats : comparaison des délais d’obtention (TAT) avant/apres

SAUV : Comparaison Activité/ GDS

0

5

10

15

20

25

30

0h ‐8h 8h‐10h 10h‐12h30 12h30 ‐14h 14h‐16h30 16h30 ‐20h 20h‐0h

TAT 2013

TAT 2014

Nombre GDS réalisés durant étude: 2589 (2013) vs 3177 (2014)

TAT(mn)

Délai (mn) de réalisation des GDS avant/apres laboratoire delocalisé

Durée moyenne passage déchocage 1h 50 (2013‐2015)

Délai moyen de rendu des bilans non urgents

1ER TRIMESTRE 2014 1ER TRIMESTRE 2015

SERVICES PRESCRIPTEURS

NEURO – PNEUMO –CARDIO ‐HEMODIALYSE ‐ RHUMATOLOGIE

NOMBRE DE BILANS

(iono/créat)

2131 2472

DELAI MOYEN(enregistrement/

validation analytique)

62 mn 57 mn

• 6478 patients (2014) vs 7354 patients (2015)• 28,7 % des demandes d’examens biologiques sont effectuées par SAU• ‐20,4% bilans SAU sur la plage 18h‐20h

Résultats : modification de la répartition des prélèvements du SAU au laboratoire

Formation ABL 90 Flex ®et AQT90Flex ®

ABL 90 FLEX ® AQT90Flex ®

Temps moyen de formation 30 mn <15mn

Nombre Techniciens /biologistes formés

254 REFERENTS

193 REFERENTS

Nombre IDE/médecins formés SAU

2013: 662014: 72015: 3

2014: 422015: 16

Variation Oct- Dec Janv Fev-mars avril

% BNP réalisé sur AQT 53% 78% 79 % 94 %

% BNP réalisé en double 7.1% 2% 0% 0%Variation /activité attendue (%) +22% +66% +10.6% +4.3%% Tropo réalisé sur AQT 46% 81% 72% 95%% Tropo réalisé en double 6% 2.7% 0% 0%Variation/activité attendue (%) +33% +22% +5.4% +1.3%% DDI réalisé sur AQT 51% 86% 84% 82%% DDI réalisé en double 5.2% 3.9% 0% 0%Variation/activité attendue (%) + 40% + 40% -5.5% +2.8%

Premier trimestre 2015 : +7% activité au laboratoire et + 4% au SAU

Laboratoire délocalisé Chartres

Avant 2012 Après 2012

Automate standard

Gestion labo

Laison Informatique

Activité cotée

Automate à cassette

Gestion labo

Liaison Informatique

Activité cotée

Réanimation ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

PFE ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Pneumologie ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

SAU ✓ ✓ ✓ ✓

Temps technicien

0,6 ETP 0,1 ETP*

*: ¼ heure par jour (AQT90Flex ®) + 1 heure par semaine (pour les 4 ABL90Flex ®)

Conclusions de l’étude PEARL

SAU LAB

Amelioration prise en charge des patients en urgence vitale (TRI 1) ou urgence

immédiate (TRI 2) et TRI 3

Libération de temps technicien (garde) Réactivation d’activités spécialisées

Rapidité, Fiabilité des résultats

Contrôle permanent des examensRespect des normes de délai

Bonne coopération et adhésion des équipes

Réduction significative du temps de réalisation pour tous les EBMD

Procédures communes sur l’utilisation des EBMD et la pertinence des demandes d’examens

Questions ?

Radiology selfie….

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