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Bilan d’extension locale d’une tumeur rectale
François Jausset, Radiologie Brabois Adultes
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Introduction
- Déterminer l’extension locale précise d’une tumeur
rectale est un enjeu majeur pour le radiologue
-Le radiologue doit savoir donner un staging précis et
connaître les décisions thérapeutiques qui vont en
découler
-La décision thérapeutique doit être prise en RCP
(chirurgiens, radiologues, oncologues, HGE,
radiothérapeutes)
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Introduction
- Quand réaliser une IRM rectale?
-IRM systématique pour les T3/T4, en option pour
les T1/T2 (en pratique réalisation quasi
systématique). Si pas d’IRM, échoendoscopie
obligatoire.*
- Quels sont les décisions thérapeutiques qui
dépendent du staging IRM?
-Traitement néoadjuvant?
-Conservation du sphincter pour les tumeurs du
bas rectum?
*Oncolor 2012
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Plan
1. Protocole
2. Etapes de l’interprétation
1. Staging T
2. Staging N
3. CRM et EMS
3. Cas particulier du cancer du bas rectum
4. IRM post-radiochimiothérapie
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Protocole IRM
- Evacuation rectale puis remplissage avec 100ml de Gel d’écho
- Antipéristaltiques si charnière
- 3 plans FSE T2 : Fr et Sag strictes, Ax perpendiculaires à la
tumeur
- Ax T1 3D sans gado, Ax et Fr T1 gado 3D
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Plan
1. Protocole
2. Etapes de l’interprétation
1. Staging T
2. Staging N
3. CRM et EMS
3. Cas particulier du cancer du bas rectum
4. IRM post-radiochimiothérapie
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Interprétation
CR normalisé
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Une question centrale
- T3 et/ou N+
- Uniquement pour les tumeurs situées
sous la réclinaison péritonéale
Radiochiomiothérapie néoadjuvante?
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Hauteur
3 repères : - Charnière recto-sigmoïdienne en regard de S3 -Réclinaison péritonéale -Bord supérieur du muscle puborectal
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Plan
1. Protocole
2. Etapes de l’interprétation
1. Staging T
2. Staging N
3. CRM et EMS
3. Cas particulier du cancer du bas rectum
4. IRM post-radiochimiothérapie
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Staging T : anatomie
Musculeuse
Mesorectum
Fascia recti
Espace
extramésorectal
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Staging T
T4
T3
T1-T2
- Interprétation sur la séquence T2 axiales perpendiculaires à la tumeur pour l’extension au mésorectum et au fascia recti
- L’extension aux organes de voisinage est appréciée au mieux sur les séquences 3D T1 gado
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Pas d’extension au mésorectum : double
localisation T2
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Adénocarcinome de la jonction recto-
signoïdienne, sus- et sous-péritonéal, avec
envahissement du mésorectum : T3
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T4 avec
envahissement des vésicules séminales
T4 : envahissement des organes de voisinage (le sphincter n’en fait pas
partie)
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Limites et pièges du staging T
Echoendoscopie
- Difficultés pour les tumeurs antérieures et pour les tumeurs situées sur un pli.
- Doute T2/T3 si N- (décision de radiochimiothérapie??)
- Artéfacts…
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Exemple difficile d’une tumeur antérieure : le
mésorectum est virtuel
Au moindre doute : échoendoscopie. Ici T2.
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Difficulté : Tumeur située sur un pli
Echoendoscopie : T2
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Tumeur villeuse sur un pli : T2 ou T3??
Echoendoscopie : T2
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Plan
1. Protocole
2. Etapes de l’interprétation
1. Staging T
2. Staging N
3. CRM et EMS
3. Cas particulier du cancer du bas rectum
4. IRM post-radiochimiothérapie
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Staging N
- Décrire tous les ganglions > 5 mm de grand axe dans le mésorectum : critère morphologique très limité+++ (nombreux faux positifs et faux négatifs)
- Intérêt de la diffusion non établi….
- Dans certains cas on propose la biopsie transrectale
- Attention aux ganglions dans l’espace extra mésorectal et aux creux inguinaux
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T3 N+
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T3N+ Envahissement
veineux
Distinguer ADP VS bourgeon
endoveineux
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Brown BJR 2003
Bourgeon tumoral endoveineux du mésorectum
![Page 26: Bilan d’extension locale d’uneonclepaul.fr/wp-content/uploads/2011/07/IRM-rectum-FJ..pdf · Bilan d’extension locale d’une tumeur rectale François Jausset, Radiologie Brabois](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022060801/6084c201d206b639a34dc068/html5/thumbnails/26.jpg)
Brown BJR 2003
Nodule tumoral du mésorectum ne peut être distinguer d’une adénopathie avec certitude
![Page 27: Bilan d’extension locale d’uneonclepaul.fr/wp-content/uploads/2011/07/IRM-rectum-FJ..pdf · Bilan d’extension locale d’une tumeur rectale François Jausset, Radiologie Brabois](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022060801/6084c201d206b639a34dc068/html5/thumbnails/27.jpg)
Ganglion de l’espace extramésorectal : A signaler car ne fait pas partie du curage
systématique!!!!
![Page 28: Bilan d’extension locale d’uneonclepaul.fr/wp-content/uploads/2011/07/IRM-rectum-FJ..pdf · Bilan d’extension locale d’une tumeur rectale François Jausset, Radiologie Brabois](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022060801/6084c201d206b639a34dc068/html5/thumbnails/28.jpg)
A ce stade de l’interprétation….
T1T2 VS T3 N+ VS N-
Sous la
réclinaison
péritonéale?
On peut poser l’indication de
radiochimiothérapie néoadjuvante
(T3 et/ou N+)
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Plan
1. Protocole
2. Etapes de l’interprétation
1. Staging T
2. Staging N
3. CRM et EMS
3. Cas particulier du cancer du bas rectum
4. IRM post-radiochimiothérapie
![Page 30: Bilan d’extension locale d’uneonclepaul.fr/wp-content/uploads/2011/07/IRM-rectum-FJ..pdf · Bilan d’extension locale d’une tumeur rectale François Jausset, Radiologie Brabois](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022060801/6084c201d206b639a34dc068/html5/thumbnails/30.jpg)
CRM
- Marge de résection latérale (en vue de la chirurgie)
- Distance minimale entre la tumeur ou le bourgeon tumoral et le fascia recti (ganglion dans la définition)
- Valeur pronostique (n’est pas déterminant pour la démarche thérapeutique, une marge <1mm ne CI pas la chirurgie mais conditionne le type d’intervention)
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CRM
Si CRM<5mm, fascia recti
probablement envahi (= <1mm en
anatomopathologie)
![Page 32: Bilan d’extension locale d’uneonclepaul.fr/wp-content/uploads/2011/07/IRM-rectum-FJ..pdf · Bilan d’extension locale d’une tumeur rectale François Jausset, Radiologie Brabois](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022060801/6084c201d206b639a34dc068/html5/thumbnails/32.jpg)
Extension extramurale
- Distance maximale entre le versant externe de la tumeur et la « musculeuse »
- Valeur pronostique+++ (Brown BJR 2003/Cawthorn, Lancet 1990)
![Page 33: Bilan d’extension locale d’uneonclepaul.fr/wp-content/uploads/2011/07/IRM-rectum-FJ..pdf · Bilan d’extension locale d’une tumeur rectale François Jausset, Radiologie Brabois](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022060801/6084c201d206b639a34dc068/html5/thumbnails/33.jpg)
Plan
1. Protocole
2. Etapes de l’interprétation
1. Staging T
2. Staging N
3. CRM et EMS
3. Cas particulier du cancer du bas rectum
4. IRM post-radiochimiothérapie
![Page 34: Bilan d’extension locale d’uneonclepaul.fr/wp-content/uploads/2011/07/IRM-rectum-FJ..pdf · Bilan d’extension locale d’une tumeur rectale François Jausset, Radiologie Brabois](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022060801/6084c201d206b639a34dc068/html5/thumbnails/34.jpg)
Question : peut-on conserver le sphincter?
- Distance entre pôle inférieur de la tumeur et
le bord supérieur du muscle pubo-rectal+++
- Le chirurgien doit obtenir une marge de 1cm
entre le pôle inférieur de la tumeur et la
recoupe
- Si marge limite autour de 1 cm, le chirurgien
discutera avec le patient le rapport
bénéfice/risque et pourra proposer une
résection intersphinctérienne
![Page 35: Bilan d’extension locale d’uneonclepaul.fr/wp-content/uploads/2011/07/IRM-rectum-FJ..pdf · Bilan d’extension locale d’une tumeur rectale François Jausset, Radiologie Brabois](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022060801/6084c201d206b639a34dc068/html5/thumbnails/35.jpg)
T2NO Distance tumeur/ muscle
puborectal = 15mm. Conservation sphinctérienne
a priori possible
![Page 36: Bilan d’extension locale d’uneonclepaul.fr/wp-content/uploads/2011/07/IRM-rectum-FJ..pdf · Bilan d’extension locale d’une tumeur rectale François Jausset, Radiologie Brabois](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022060801/6084c201d206b639a34dc068/html5/thumbnails/36.jpg)
ADK bas rectum Envahissement sphincter
interne
![Page 37: Bilan d’extension locale d’uneonclepaul.fr/wp-content/uploads/2011/07/IRM-rectum-FJ..pdf · Bilan d’extension locale d’une tumeur rectale François Jausset, Radiologie Brabois](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022060801/6084c201d206b639a34dc068/html5/thumbnails/37.jpg)
Envahissement vagin et pubo-rectal G : T4
AAP
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Plan
1. Protocole
2. Etapes de l’interprétation
1. Staging T
2. Staging N
3. CRM et EMS
3. Cas particulier du cancer du bas rectum
4. IRM post-radiochimiothérapie
![Page 39: Bilan d’extension locale d’uneonclepaul.fr/wp-content/uploads/2011/07/IRM-rectum-FJ..pdf · Bilan d’extension locale d’une tumeur rectale François Jausset, Radiologie Brabois](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022060801/6084c201d206b639a34dc068/html5/thumbnails/39.jpg)
IRM post-radiochimiothérapie
Indications non
consensuelles
Protocole : comme avant
RCT+ diffusion
Aspect globalement épaissi
de la paroi rectale et
infiltration de la graisse
périrectale normale++
Pour l’instant, l’aspect post-
thérapeutique est
uniquement pris en compte
pour une éventuelle
conservation sphinctérienne
(selon les équipes)
![Page 40: Bilan d’extension locale d’uneonclepaul.fr/wp-content/uploads/2011/07/IRM-rectum-FJ..pdf · Bilan d’extension locale d’une tumeur rectale François Jausset, Radiologie Brabois](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022060801/6084c201d206b639a34dc068/html5/thumbnails/40.jpg)
IRM post-radiochimiothérapie
Perspectives
-Identifier les patients « bons répondeurs »
-Adaptation du traitement en fonction de la réponse.
-Adapter le traitement chirurgical à la réponse : abstention
quand réponse complète (controversé+++)
-Essai de chimiothérapie d’induction pour tester la sensiblité
à la chimiothérapie et décider d’une intensification
thérapeutique : Essai GRECCAR
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IRM post-radiochimiothérapie
Critères de réponse à
définir
Critères morphologiques et volumétriques : limites car sous-
estime souvent la réponse en raison de la fibrose
Intérêt de la diffusion : en cours d’évaluation
![Page 42: Bilan d’extension locale d’uneonclepaul.fr/wp-content/uploads/2011/07/IRM-rectum-FJ..pdf · Bilan d’extension locale d’une tumeur rectale François Jausset, Radiologie Brabois](https://reader033.fdocuments.in/reader033/viewer/2022060801/6084c201d206b639a34dc068/html5/thumbnails/42.jpg)
CONCLUSION
-Discussion des dossier en RCP systématiquement
-Protocole adapté indispensable avec distension+++
-Etre systématique dans l’interprétation
-Identifier les éléments nécessitant une radiochimiothérapie
néoadjuvante (T3 et/ou N+)
-Evaluer la distance entre la tumeur et le sphincter
-Connaître les limites de l’IRM et savoir proposer une
échoendoscopie
-Perspectives ; traitement personnalisé en fonction de la
réponse au traitement néoadjuvant
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MERCI DE VOTRE ATTENTION