7/23/2019 BENDAMUSTINA

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Resolucin 1561/2012

___________________________________________ DNI N ______________

Como paciente o como responsable del paciente Sr/a. ___________________

___________________________________________ DNI N ______________

Declaro que recib por parte del mdico profesional interviniente, informacin clara, precisa !adecuada respecto a"

- #l estado de salud.- #l tratamiento propuesto e indicado al pie, con especificacin de los ob$etivos

perse%uidos.

- &os beneficios esperados del tratamiento.

- &os ries%os, molestias ! efectos adversos previsibles.

- &a especificacin de los tratamientos alternativos ! sus ries%os, beneficios !per$uicios en relacin con el tratamiento propuesto.

- &as consecuencias previsibles de la no reali'acin del tratamiento.

Dia%nstico" ____________________________________________________________________________________________________________________

(ratamiento indicado )consi%nar medicacin por nombre %enrico*

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b$etivos"

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0eneficios esperados del tratamiento"

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

BENDAMUSTINA

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1cepto que la medicina no es una ciencia e2acta ! que no se me 3an %aranti'ado los resultadosque se esperan del tratamiento, en el sentido de que el tratamiento que requiero compromete unaactividad de medio, pero no de resultados.#ntiendo que si no informo en forma adecuada ! con la verdad los datos referidos a mienfermedad, se pueden ocasionar confusiones en el dia%nstico o errores en la seleccin de lostratamientos, sin que estos resultados sean atribuibles al mdico. 1s como si decido no reali'arlos e24menes dia%nsticos ordenados, o no cumplo los tratamientos ordenados, pueden

presentarse reacciones adversas, a$enas al actuar de mi mdico, sin que ello si%nifique prdidas

de mis derec3os a la atencin profesional posterior.5e comunicaron que de acuerdo a la informacin proporcionada por el &aboratorio, estemedicamento puede producir los si%uientes efectos adversos/contraindicaciones"

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6osibles efectos adversos"1l i%ual que todos los medicamentos, 0endamustina puede producir efectos adversos, aunque notodas las personas los sufran.6ara evaluar los efectos adversos se utili'an las si%uientes definiciones, en funcin de lafrecuencia"#n casos mu! raros se 3an observado alteraciones tisulares )necrosis* tras la in!eccin no

intencionada en el te$ido que rodea los vasos san%uneos )e2travascular*. Si se administra elproducto fuera de un vaso, puede 3aber una sensacin de quema'n en el lu%ar de insercin de laa%u$a. &as consecuencias de la administracin de esta forma pueden ser el dolor ! los problemasde curacin de la piel.#l efecto adverso limitante de la dosis de 0endamustina es una alteracin de la funcin de lamdula sea, que suele normali'arse. &a supresin de la funcin de la mdula sea incrementa elries%o de infeccin.5u! frecuentes"7 8educcin de la cifra de %lbulos blancos )leucocitopenia*7 8educcin del pi%mento ro$o de la san%re )3emo%lobina*7 8educcin de la cifra de plaquetas )trombocitopenia*

7 Infecciones7 N4useas7 9mitos7 Inflamacin de las mucosas7 1umento de la concentracin san%unea de creatinina7 1umento de la concentracin san%unea de urea7 :iebre7 :ati%a:recuentes"7 San%rado )3emorra%ia*7 1lteracin del metabolismo causado por clulas cancerosas muriendo, que liberan su contenidoal torrente circulatorio

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7 Disminucin de los %lbulos ro$os, que puede poner p4lida la piel ! causar debilidad odificultad para respirar )anemia*.7 8educcin de la cifra de neutrfilos )neutropenia*.7 8eacciones de 3ipersensibilidad, como inflamacin alr%ica de la piel )dermatitis* o urticaria.7 #levacin de las en'imas 3ep4ticas1S(/1&(7 1umento de la en'ima fosfatasa alcalina7 1umento del pi%mento de la bilis

7 0a$ada del nivel de potasio san%uneo7 1lteracin de la funcin )disfuncin* cardiaca7 1lteracin del ritmo cardiaco )arritmia*7 #levacin o descenso de la presin arterial )3ipotensin o 3ipertensin*7 1lteracin de la funcin pulmonar7 Diarrea7 #stre;imiento7

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7 84pido descenso de la presin arterial, en ocasiones con reacciones o erupciones cut4neas)s3oc= anafil4ctico*7 1lteracin del sentido del %usto7 1lteracin de la sensibilidad )parestesias*7 5alestar ! dolor en las e2tremidades )neuropata perifrica*7 #nfermedades del sistema nervioso )sndrome anticolinr%ico*7 (rastornos neurol%icos7 :alta de coordinacin )ata2ia*

7 inflamacin del cerebro )encefalitis*7 1umento de la frecuencia cardiaca )taquicardia*7 1taque cardiaco, dolor tor4cico )infarto de miocardio*7 Insuficiencia cardiaca7 inflamacin de las venas )flebitis*7 :ormacin de te$ido en los pulmones )fibrosis de los pulmones*7 Inflamacin 3emorr4%ica de la %ar%anta )esofa%itis 3emorr4%ica*7 >emorra%ia %4strica o intestinal7 Infertilidad7 :allo multior%4nico>a 3abido comunicaciones de tumores secundarios )sndromes mielodispl4sicos, leucemia

miel%ena a%uda, carcinoma bronquial* despus del tratamiento con 0endamustina. No se pudodeterminar una clara relacin con 0endamustina.Se 3an comunicado un n?mero peque;o de casos de reacciones de piel %raves )Sndrome deStevens@o3nson ! de Necrolisis #pidrmica (2ica*.

Comprendo ! acepto que durante el tratamiento pueden aparecer circunstancias imprevisibles oinesperadas, que puedan requerir una e2tensin del tratamiento ori%inal o una modificacin o lareali'acin de otro tratamiento. 1l firmar este documento recono'co que lo 3e ledo o que me 3asido ledo ! e2plicado, ! que comprendo perfectamente su contenido. Se me 3an dado ampliasoportunidades de formular pre%untas ! que todas las pre%untas que 3e formulado 3an sidorespondidas o e2plicadas en forma satisfactoria.

5anifiesto que 3e entendido sobre las condiciones ! ob$etivos de la atencin que se me va apracticar, los cuidados que debo tener, adem4s comprendo ! acepto el alcance ! los ries%os$ustificados de posible previsin que conlleva el tratamiento mdico que aqu autori'o.Comprendiendo estas limitaciones, do! mi consentimiento para la reali'acin del tratamiento !firmo a continuacin"

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:I851 D#& 61CI#N(# ____________________________________________

DNI N _________________________________________________________

8#68#S#N(1N(# 61CI#N(# ____________________________________

DNI N _________________________________________________________

Declaro no poseer conflictos de inters con &aboratorios productores )due;os de la patente* oterceros que comercialicen el medicamento indicado.

:I851 A S#&& D#& 68:#SIN1& IN(#9INI#N(# ___________________

:#C>1 __________________