bedahfkuns-elearning.combedahfkuns-elearning.com/learning-system/file.php/1/... · Web...
Transcript of bedahfkuns-elearning.combedahfkuns-elearning.com/learning-system/file.php/1/... · Web...
Laporan Kasus
Reconstruction of Urethral Defect Post Urethroplasty :
Re-Urethroplasty and Wound Closure Using Advancement Flap
(A Case Report)
Oleh :
dr. Bagus Aris M
NIM
Pembimbing :
dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE
1
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
rsdm
2018
DAFTAR ISI
Daftar
Isi……………………………………………………………………………………
.2
BAB I
Pendahuluan……………………………………………………………………….
..3
BAB II Laporan
Kasus……………………………………………………………………..4
BAB III
Diskusi……………………………………………………………………….
…….8
BAB IV
Simpulan…………………………………………………………………….
…….16
2
Daftar
Pustaka…………………………………………………………………………..…
17
3
4
BAB I
PENDAHULUAN
Urethroplasty adalah tindakan pembedahan untuk melakukan perbaikan
pada defek atau luka pada dinding uretra. Tujuan tindakan ini adalah membuat
saluran urethra baru dengan ukuran yang adekuat sesuai umur pasien, sehingga
didapatkan hasil yang optimal dalam fungsi berkemih, reproduksi dan kosmetik.1
Penyakit striktur uretra laki-laki terjadi pada lebih dari 5.000 rawat inap di
Amerika Serikat setiap tahun dengan perkiraan biaya perawatan kesehatan pada
tahun 2000 melebihi 200 juta dolar. Meskipun banyak penelitian telah
diselesaikan pada pengobatan striktur uretra dengan perbaikan endoskopi dan
terbuka, lebih sedikit penelitian yang telah membahas pengobatan striktur pada
pria dengan penyakit striktur berulang setelah gagal urethroplasty sebelumnya.2
Pasien dengan kegagalan urethroplasty biasanya memiliki jaringan yang
kurang sehat untuk direkonstruksi dan mungkin memiliki jaringan parut yang
lebih padat dan luas. Jaringan sekitar yang digunakan untuk flap mungkin telah
digunakan dan suplai darah penis telah berubah1,3. Selain itu, pasien dengan
penyakit striktur berulang mungkin memiliki etiologi dengan predisposisi
kegagalan, seperti perbaikan hipospadia sebelumnya, riwayat radiasi pelvis dan
sklerosis liken. Sebuah analisis multivariat terbaru dari faktor risiko untuk hasil
urethroplasty jangka panjang menunjukkan bahwa urethroplasty sebelumnya
adalah prediksi kegagalan terapi2,4.
5
BAB II
LAPORAN KASUS
Pada kasus ini disajikan defek uretra post urethroplasty. Pasien anak laki-
laki, usia 12 tahun, datang bersama keluarganya dengan keluhan buang air kecil
tidak dari ujung kemaluan. Riwayat operasi urethroplasty di RS Swasta di
Surakarta pada usia 6 tahun. Pada pemeriksaan fisik regio penis sudah
disirkumsisi. Pada sisi ventral didapatkan defek ±4 mm dari distal sulkus
koronarius datar ukuran 1x0,5 cm. Pada pasien ini didiagnosis defek uretra post
urethroplasty. Pasien kemudian direncanakan untuk dilakukan urethroplasty dan
penutupan OUE dengan local advancement flap.
Pasien kemudian dilakukan urethroplasty pada tanggal 6 April 2018.
Gambar 1.Foto klinis Preop.
6
(a) (b) (c)
Gambar 2. (a) Desain insisi (b) dan (c) insisi di sekitar defek membentuk flap
sesuai desain
7
(a) (b)
Gambar 3. Rekonstruksi uretra dengan local advancement flap (a) dan (b)
8
(a) (b) (c)
Gambar 4. Pasca operasi hari pertama (a) Defek telah tertutup ; (b)
dan (c) fiksasi penis.
9
Gambar 5. Pasca operasi hari ke 6
10
Gambar 6. Kontrol poli hari ke 10 post operasi
11
BAB III
DISKUSI
3.1 Local Flap Urethroplasty
Dua kategori besar transfer jaringan adalah flap dan graft. Sebuah flap
mengacu pada jaringan yang ditransfer dengan suplai darah asli utuh, sementara
graft mengacu pada jaringan yang dikeluarkan dari situs donornya tanpa suplai
darah asli dan bergantung pada pembentukan sirkulasi baru melalui proses yang
disebut “take.”5,6
Pengetahuan mendetail tentang suplai darah ke kulit penis dan corpus
spongiosum adalah wajib untuk keberhasilan transfer jaringan. Uretra sehat dalam
korpus spongiosum memiliki suplai darah ganda: aliran antegrade langsung dari
arteri bulbar dan aliran retrograd dari cabang terminal dari arteri dorsal.
Rekonstruksi flap dapat digunakan dalam kombinasi dengan teknik
transfer jaringan lain, seperti graft, sesuai kebutuhan. Island flap penis dan
preputial adalah yang paling sering digunakan dalam rekonstruksi flap dari uretra
anterior. Ini adalah flap fasciokutan yang bergantung pada tunika dartos untuk
menyediakan suplai vaskular. Kulit preputial cocok untuk rekonstruksi uretra
karena tipis dan tidak berbulu. Kulit pada batang penis distal biasanya tidak
berbulu dan sangat cocok untuk rekonstruksi uretra sedangkan kulit pada
12
pertengahan hingga batang penis proksimal mungkin bantalan rambut dengan
berbagai derajat7,8.
Flap kulit penil, bila digunakan dengan benar, adalah teknik yang dapat
diandalkan dan teruji untuk rekonstruksi uretra. Berbagai flap telah dijelaskan,
yang dapat diangkat dari kulit ventral atau dorsal dan diambil dalam arah
longitudinal atau transversal. Orandi pertama menggambarkan ventralnya, flap
longitudinal untuk striktur uretra penis menggunakan pedikel lateral pada tahun
1968 dengan hasil yang baik. Salah satu kelemahan dari jenis flap ini adalah
bahwa jika striktur melibatkan bagian proksimal dari bagian manapun dari uretra
bulbar, kulit rambut terlibat dalam rekonstruksi yang dapat menyebabkan infeksi
berulang dan pembentukan batu. Untuk striktur yang diisolasi ke fossa, Jordan
melaporkan penggunaan flap kulit penis ventral yang lebih kecil, yang dapat
diputar ke pembukaan uretra.
3.2 Pembahasan Kasus
Laporan kasus ini menyajikan kasus defek uretra yang ditangani dengan
uretroplasti. Pada pasien ini, dijumpai lesi ±4 mm dari distal sulkus koronarius
datar ukuran 1x0,5 cm dengan riwayat uretroplasti 6 tahun yang lalu. Dari
penelitian Sarah et al. (2012) penyakit striktur uretra laki-laki diderita oleh lebih
dari 5.000 pasien rawat inap di Amerika Serikat setiap tahun dengan perkiraan
biaya perawatan kesehatan pada tahun 2000 melebihi 200 juta dolar. Meskipun
banyak penelitian telah diselesaikan pada pengobatan striktur uretra dengan
perbaikan endoskopi dan terbuka, lebih sedikit penelitian yang telah membahas
pengobatan untuk striktur pada pria dengan penyakit striktur berulang setelah
gagal urethroplasty sebelumnya1,10.
Hasil urethroplasty yang tidak berhasil dapat dideteksi segera atau baru
dapat dideteksi selama beberapa bulan atau tahun setelah operasi. Berdasarkan
waktunya hasil uretroplasti yang buruk didefinisikan sebagai 'awal' (<1 bulan) dan
13
'terlambat' (> 1 bulan)11. Para pasien dengan kegagalan awal biasanya
mengeluhkan tidak mampu buang air kecil, sedangkan kelompok akhir sering
mengeluhkan adanya aliran kencing yang tidak kuat. Penyebab kegagalan pada
kelompok awal termasuk obstruksi di tempat perbaikan, retraksi uretra bulbar, dan
anastomosis ke saluran yang salah. Penyebab kegagalan pada kelompok akhir
disebabkan karena penyempitan anastomosis. Pada pasien ini, pasien baru
menyadari adanya kelainan pada saat buang air kecil 6 tahun setelah uretroplasti
sehingga pasien ini masuk ke kategori terlambat untuk didiagnosis. Kemungkinan
pasien ini mengalami anastomosis ke tempat yang salah yang diketahui dari
keluarnya kencing tidak dari ujung penis10,11,12.
Tingkat keberhasilan setelah urethroplasty anterior sangat baik, pada 85-
99% berdasarkan teknik. Perbandingan awal tingkat keberhasilan urethroplasty
posterior vs anterior untuk trauma melaporkan tingkat kegagalan yang lebih tinggi
untuk urethroplasty posterior (tingkat kekambuhan hingga 29%). Namun, analisis
yang lebih baru dan menyeluruh dari tingkat stenosis setelah uretra uretra
posterior melaporkan 17,5%, berdasarkan tinjauan sistematis oleh Meeks et al.
pada tahun 200913. Ahli urologi rekonstruktif volume tinggi lainnya seperti
Koraitim melaporkan hasil yang serupa, dengan tingkat stenosis <10%. Dalam
review retrospektif Koraitim melaporkan bahwa dari 20 kegagalan dari 1979
hingga 2010, 55% berada dalam 3 hari penghapusan kateter, dan sembilan dari
kegagalan tersebut disebabkan oleh obstruksi berulang di situs anastomotic.
Kelompok yang tertunda mengalami kegagalan karena re-stenosis setiap saat
antara 1 bulan dan 12 tahun setelah uretra uretra, dan ini disebabkan kegagalan
untuk membuat anastomosis mukosa-ke-mukosa, atau eksisi bekas luka yang
tidak lengkap. Pada pasien ini dilakukan uretroplasti posterior11.
Penatalaksanaan re-stenosis setelah urethroplasty sangat tergantung pada
waktu rekurensi dan temuan uretrogafi dan uretroskopi. Dalam kasus-kasus gagal
akhir dengan anastomosis uretra sempit yang terkait dengan fibrosis minimal atau
tidak ada, direct visual internal urethrotomy (DVIU) dianjurkan. Studi stenosis
ulang setelah urethroplasty untuk PFUI menunjukkan bahwa kemungkinan 14
keberhasilan setelah satu urethrotomy tinggi, karena jaringan parut telah dipotong
selama urethroplasty. Ketika kekambuhan dikaitkan dengan fibrosis, dan pada
kasus-kasus awal yang gagal dengan obstruksi lengkap, DVIU tidak disarankan.
Solusi terbaik adalah ulangi urethroplasty yang melibatkan reseksi lengkap
jaringan parut dan ulangi anastomosis uretra. Kasus penarikan distal uretra
anterior, yang biasanya disebabkan oleh anastomosis yang dibuat di bawah
tekanan, dan kasus-kasus yang rumit oleh fistula pasis kandung kemih para-uretra,
mungkin memerlukan prosedur perineum atau perineo-abdomen yang rumit.
Akhirnya, nekrosis uretra bulbar, meskipun jarang, dapat memerlukan reparasi
ulang yang rumit9.
Flap memberikan keuntungan dari vaskularitas yang kaya, kelenturan, dan
dapat dicapai. Ini adalah pilihan ideal untuk striktur panjang di uretra distal [11-
13]. Ini menjadi pilihan untuk perbaikan striktur uretra penis. Flap
mempertahankan kelenturan pasca operasi dengan sedikit kecenderungan untuk
penyusutan dan re-striktur. Keterbatasan utama penggunaannya adalah
ketersediaan kulit penis non-hirsut yang memadai. Sehingga pada pasien ini lebih
memilih penggunaan flap daripada skin graft.9,14
15
BAB IV
SIMPULAN
We reported a boy 12 years old was diagnosed urethral defect post
urethroplasty. We performed urethroplasty and closed the wound using local
advancement flap. Post operation follow up the wound healed without presence
any fistula anymore.
16
Daftar Pustaka
1. Garaffa G, Sansalone S, Ralph DJ. Penile reconstruction. Asian J Androl.
2013;15:16–19.
2. L.L. Yeung, S.B. Brandes. Urethroplasty practice and surveillance
patterns: a survey of reconstructive urologists. Urology, 82 (2013), pp.
471-475
3. Harshjeet S. Bal, Jujju J. Kurian, and Sudipta Sen, “The use of pedicled
prepucial skin flap urethroplasty for proximal bulbomembraneous urethral
stricture in children,” Annals of Pediatric Surgery, vol. 13, no. 1, pp. 38–
42, 2017.
4. G. Barbagli, G. Morgia, M. Lazzeri. Retrospective outcome analysis of
one-stage penile urethroplasty using a flap or graft in a homogeneous
series of patients. BJU Int, 102 (2008), pp. 853-860
17
5. Thakar HJ, Dugi DD., 3rd Skin grafting of the penis. Urol Clin North Am.
2013;40:439–448.
6. J.D. Xue, H. Xie, Q. Fu, C. Feng, H. Guo, Y.M. Xu. Single-staged
improved tubularized preputial/penile skin flap urethroplasty for
obliterated anterior urethral stricture: long-term results. Urol Int, 96
(2016), pp. 231-237
7. Srivastava A, Vashishtha S, Singh UP, Srivastava A, Ansari MS, Kapoor
R, et al. Preputial/penile skin flap, as a dorsal onlay or tubularized flap: a
versatile substitute for complex anterior urethral stricture. BJU Int.
2012;110(11 Pt C):E1101–E1108.
8. Santucci RA, Joyce GF, Wise M. Male urethral stricture disease. J Urol.
2007;177:1667. [PubMed]
9. Lee YJ, Kim SW. Current management of urethral stricture. Korean J
Urol. 2013;54:561–569.
10. Grossgold E, Tisdale B, Bayne C, et al. Outcome of dorsal buccal graft
augmented anastomosis for urethral strictures after a failed reconstruction.
J Urol, suppl. 2011;185:e2.
11. M.M. Koraitim. Unsuccessful outcomes after posterior urethroplasty.
Definition, diagnosis and treatment. Urology, 79 (2012), pp. 1168-1173
12. E.A. Eltahawy, R. Virasoro, S.M. Schlossberg, K.A. McCammon, G.H.
Jordan. Long-term followup for excision and primary anastomosis for
anterior urethral strictures. J Urol, 177 (2007), p. 1803.
13. J.J. Meeks, B.A. Erickson, M.A. Granieri, C.M. Gonzalez. Stricture
recurrence after urethroplasty: a systematic review. J Urol, 182 (2009), pp.
1266-1270
14. Hussein MM, Moursy E, Gamal W, Zaki M, Rashed A, Abozaid A. The
use of penile skin graft versus penile skin flap in the repair of long bulbo-
18
penile urethral stricture: a prospective randomized study. Urology.
2011;77:1232–1237.
19