bab 2 follow up

7/25/2019 bab 2 follow up

http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-follow-up 1/16

BAB 2

STATUS PASIEN

Kepaniteraan Klinik Senior

Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Rekam Medik

No : 00.64.83.21 Tanggal : 3-11-2015 Hari : Rabu

Nama Paien : Hama!ani "mur : 64 #a$un %ek : PR

Peker&aan : 'RT (lama# : Tebing #inggi (gama : 'lam

Tl) : - H) : 081353064*00

+elu$an u#ama : %eak na)a

(namnea :

- Hal ini dialami o 2 &am %MR%. %eak diraakan #iba #iba aa#

i#ira$a#.ri,a!a# #erbangun )ada malam $ari karena eak /. Ri,a!a# eak

)ada aa# berak#ii#a di&um)ai. %eak )ada aa# berbaring -/. %eak #idak

di)engaru$i ole$ adan!a )eruba$an uaa

- &uga mengelu$kan adan!a n!eri dada !ang diraakan beramaan dengan

eak naa. N!eri diraakan e)er#i #er#uuk-#uuk elama 20 meni#. N!eri

dada beria# $ilang #imbul er#a #idak men&alar keringa# dingin / mual /

mun#a$ -/.

- Ri,a!a# kaki bengkak -/.

- )erna$ beroba# di R%H(M )ada #a$un 2012 dengan kelu$an !ang ama

dan dika#akan mengalami maala$ &an#ung.

- Ri,a!a# $i)er#eni / e&ak 5 #a$un !ang lalu dan o mengaku meminum oba#

eara #era#ur dengan #ekanan dara$ #er#inggi 200100 mmHg.

- Ri,a!a# M / e&ak 8 #a$un !ang lalu dan o mengaku meminum oba#

eara #era#ur dengan + #er#inggi 600 mgdl.

Faktor risiko PK : Perem)uan meno)aue/ uia 7 55 #a$un $i)er#eni

M

!i"a#at pen#akit terda$ulu: Hi)er#eni dan M

!i"a#at pemakaian o%at : libenlamid dan a)#o)ril

7



Status Presens&

+": %eak +eadaran: om)o Men#i T: 200100mmHg HR: 116 9m

RR: 24 9m %u$u: 363 %ianoi : -/ r#$o)noe : -/

i)noe : / 'k#eru : -/ ;dema : -/ Pua# : -/

Pemeriksaan Fisik &

+e)ala : Ma#a : anemia --/ ik#erik --/

Telinga$idungmulu# : dalam ba#a normal

<e$er : =>P : R2 mH2

inding #orak : 'n)eki : Simetris 'usi'ormis

Pal)ai : Stem 'remitus kanan ( kiri) kesan normalPerkui : Sonor pada kedua lapangan paru

?a#a =an#ung :

- (#a : 'R '' <M%

- ?a,a$ : iaragma

- +anan : '% <%

- +iri : '% > 2 m la#eral <M%

(ukul#ai

=an#ung : %1 N/ %2 N/ %3 -/ %4 -/ : Reguler

Murmur -/ Ti)e : - rade : -

Pun#um Ma9imum : - Radiai : -

%uara Pernaaan : >eikuler

%uara #amba$an : Ronki baa$ baal / @$eeAing : -/

(bdomen : %oe)el H<R #idak #eraba

(i#e : -/

;k#remi#a :%u)erior : %ianoi --/ lubbing --/

'nerior : ;dema --/ Pulai ar#eri /

(kral : Hanga#

Elektrokardiogra'i U*D !SUP +A, -2. /kto%er 2013

8



Interpretasi rekaman EK*&

%inu r$!#mB ra#e :859iB a9i : <(B P ,aCe normalB PR in#erCal : 02B durai :012B

%T-T $ange -/B Poor R di <ead >1->5B <>H / >;%-/

+eim)ulan ;+: %inu r$!#m ld Miokard 'nark an#eroe)#al <>H

Foto Toraks -2. /kto%er 2013

9



Interpretasi Foto Toraks & PA Ere4t) Kesan& Inspirasi kurang maksimal

5T!& 667) Segmen aorta normal) Segmen pulmonal normal) Pinggang 8antung

normal) Ape9& do"n"ard: Kongesti& -;3: In'iltrat& -;3:

+ean : kardiomegali ; kongesti ; In'iltrat

+asil <a%oratorium&

Hemoglobin : 132 gd< 132 D 1E3/

;ri#roi# : 4E2 9 106mm3 420 D 48E/

<eukoi# : 1E** 9 103mm3 45 D 110/

Tromboi# : 366 9 103mm3 150 D 450/

Hema#okri# : 4060F

10



A*DA &

)H : E13

)2 : 4E

)2 : 3E

H3 : 156

?; : -132

*in8al

"reum : 20 mgd< G50/

+rea#inin : 0*6 mgd< 0E0 D 120/

Elektrolit

Na#rium Na/ : m;d< 131- 135/

Kalium -K3 & mE=>d< 36 -55/

+lorida l/ : m;d< *6 D 100/

lukoa dara$ e,ak#u: mgd< G200/

Ekokardiogra'i -10 uli 2013

11



+asil &

(% eCere (R modera#e MR modera#e TR modera#e PR mild

iungi <> ;I 23F ;( 72 re#i#iCe #!)e/

Diagnosis Ker8a& HI I '> e (% (+' %#ad. Rik u). 'neki Paru dd

Pneumonia

1. Iungional : NJH( I '>

2. (na#omi : +a#ub (or#a

3. ;#iologi : (or#i %#enoi

Di'erensial Diagnosa&

P

P

12



Pengo%atan&

• ?ed re#

• 2 10 <' Cia naal anule

• '>I Nal 0*F 10g##' miro

• 'n&. Iuroemide 20 mg 8 &am

• igo9in 025 mg24 &am

• %)ironolak#on 25 mg24 &am

• %imar 2mg 24 &am

!en4ana pemeriksaan lan8utan &

- ;+ "lang

- ;kokardiograi

Prognosis& ubia ad malam

F/<</? UP PASIEN

T< % ( P

01112015

N!eri

dada /

%eak

Naa /

%en: M

T: 11080 mmHg

HR: 85 9iRR: 26 9i

Tem): 3E o

Pemerikaan iik:

-+e)ala

Ma#a: anemi --/

ik#erik --/

-<e$er: T>= R2

mH2

-T$orak

or: %1N/%2N/

Reguler "R%?B

gallo) -/ Pulmo:

%P: Ceikuler %T:

ronki baa$ baal

/.

- (< e

(% "(P

dd N%T;M'T'M' R'%+

3E/

- M #i)e 2

Hi)er#eni

#erkon#rol

Po#

Hi)er#eni

emergeni/

- (idoi

me#abolik

- Pneumonia

- ?edre#

- 2 10 <i Cia naal

kanul

- '>I Nal 02F

10 g##i mikro/

- Iuroemide dri)

10 mg &am

- ri) NT 10

mgi

- 'ni (ri9#ra 2.5

mg 24 &am %

- 'nulin dri)

eCaluai + )er

&am

- Rani#idin 50

mg12 &am

- lo)idogrel 19 E5

mg

- ()ile# 1 9 80 mg

- %imCa#a#in 1 9

40 mg

13



-(bdomen: oe)el

?"/ N H<

#idak #eraba

;k#remi#a: akral

$anga# oedem

)re#ibial --/

ambaran ;+

moni#or:

- 'ni e#ria9one 1

gr 12 &am '>

- a)#o)ril 3 9 6.25

mg

14



15

R

ek + N 2 &am PP

<i)id )roil

"rinalia

ek (( ulang

ek enAim &an#ung+onul endokrin )aru

+&am

Hail <ab

ara$ lengka)

Hb 13.20 gdl

;ri#roi# 4.E2 106mm3

<eukoi# 1E.** 103mm3

Hema#okri# 40.60 F

P<T 366 9 103mm3

M> 86.20

MH 28

MH 32.5

R@ 13.50

MP> 10.50

PT 0.38

P@ 12.*

in&al

"reum 20.00 mgdl

+rea#inin 0.*6 mgdl

((

)H : E. 130 )2 : 4E

)2 : 13E

H3 : 15.6

?; : - 13.2

%a#urai 2 : *8F

+% : 61* mgdl

Tro)onin T : nega#i

+M? : 4*

;lek#roli#



02112015

eak

naa↓

n!eri dada

-/

%en: M

T:13080 mmHg

HR: 80 9i

RR: 24 9i

T : 3E

Pemerikaan iik:

-+e)ala

Ma#a: anemi --/

ik#erik --/

-<e$er: T>= R2

mH20

-T$orakor: %1N/%2N/

Pulmo: %P:

Ceikuler %T:

ronki baa$ baal

/.

Ronki kaar /

la)angan )aru

kanan

-(bdomen: oe)el

?"/ N H<

#idak #eraba

;k#remi#a: akral

$anga# oedem

)re#ibial --/

ambaran ;+

- HI I '>

e HH

( Po#

(< e H#

;mergeni

- "(P T'M'

rik 3E

- M #i)e 2

- H#

Terkon#rol

- Pneumonia

- ?edre#

- 2 2 D 4 <i Cia

naal kanul

- '>I Nal 02F

10 g##i mikro/- Iuroemide dri)

0.25 mg &am

ini uroemid 20

mg8 &am

- 'ni (ri9#ra 2.5

mg 24 &am %

- 'ni Rani#idin 50

mg12 &am- 'n& e#ria9one 1

gr 12 &am '>

- lo)idogrel 19 E5

mg

- ()ile# 1 9 80 mg

- %imCa#a#in 1 9

40 mg

- a)#o)ril 3 9 12.5

mg- '%N 3 9 5mg

- (l)raAolam 1 9

0.5 mg

- 'ni noCora)id 12

D 12 D 12

- %urala# %!r 3 9

1

- +%R 1 9 600 mg

R

ek + 2 &am PP

Hb(1 li)id )roile

konul endokrin konul

)aru

Hail lab :ula dara$ )uaa : 206

16

: . m

l : *4 m;<



ula dara$ 2 &am PP 160

Hb(1 : *.*

+ole#erol #o#al : 2EE

Triglierida : 128

+ole#erol H< : 52

+ole#erol << : 21E

;lek#roli#

Na : 150 m;<

+ : 3.6 m;<

l : 86 m;<

Tro)onin T : nega#i

+ D M? : 1E

03112015 %eak

naa -/

n!eri dada

-/

%en: M

T: 130 80

mmHg

HR: E89i

RR: 20 9i

Tem) : 3E K

Pemerikaan iik:

-+e)ala

Ma#a: anemi --/

ik#erik --/

-<e$er: T>= R2

mH2

-T$orak

or: %1N/%2N/

reguler mumur -/gallo) -/

Pulmo: %P:

Ceikuler %T:

ronki baa$ baal

/

- (bdomen:

oe)el ?"/N

H< #idak #eraba

- HI I '>

e HH

( Po#

(< e H#

;mergeni

- "(P T'M'

rik 3E

- M #i)e 2

- H#

Terkon#rol

- Pneumonia

- ?edre#

- 2 2 D 4 <i Cia

naal kanul

- '>I Nal 02F

10 g##i mikro/

- Iuroemide 20

mg 6 &am '>

- 'ni (ri9#ra 2.5

mg 24 &am %

- 'n& e#ria9one 1

gr 12 &am '>

- lo)idogrel 19 E5

mg

- ()ile# 1 9 80 mg

- %imCa#a#in 1 9

40 mg

- a)#o)ril 3 9 12.5mg

- '%N 3 9 5mg

- 'n& noCora)id 12

D 12 D 12 '"

- 'n& leCemir 0-0-12

'"

- 'ni Rani#idin 50

mg12 &am

- +%R 1 9 600 mg- N D ae#il i#em

17



-;k#remi#a: akral

$anga# oedem

)re#ibial --/

3 9 200 mg

- %urala# %!r 3 9

1

- (l)raAolam 1 9

0.5 mg k)/

Hail lab :

ara$ lengka)

Hb 13.80 gdl

;ri#roi# 4.*5 106mm3

<eukoi# 11.68 103

mm3

Hema#okri# 40.E0 F

P<T 303 9 103mm3

M> 82.20

MH 2E.*

MH 33.*0

R@ 13.*0

MP> 10.30

PT 0.31

P@ 11.6

<; 13 mm&am

in&al

"reum 38.80 mgdl

+rea#inin 0.84 mgdl

;lek#roli#

a : *.3 m;<

Na : 132 m;<

+ : 3.4 m;<

l : *5 m;<

04112015

D

05112015

%eak

naa -/

%en: M

T:150*0mmHg

HR: E2 9i

RR: 24 9i

HI I '>

e HH

( Po#

(< e H#

- ?edre#

- 2 2 D 4 <i Cia

naal kanul

- '>I Nal 02F

10 g##i mikro/

18



Tem) : 36 K

Pemerikaan iik:

-+e)ala

Ma#a: anemi --/

ik#erik --/-<e$er: T>= R2

mH2

-T$orak

or: %1N/%2N/

reguler mumur -/

gallo) -/

Pulmo: %P:

Ceikuler %T:

ronki baa$ baal

/

- (bdomen:

oe)el ?"/N

H< #idak #eraba

-;k#remi#a: akral

$anga# oedem

)re#ibial --/

;mergeni

- "(P T'M'

rik 3E

- M #i)e 2

- H#

Terkon#rol

- Pneumonia

- Iuroemide 20

mg 6 &am '>

- 'ni (ri9#ra 2.5

mg 24 &am %

- 'n& e#ria9one 1

gr 12 &am '>

- lo)idogrel 19 E5

mg

- ()ile# 1 9 80 mg

- %imCa#a#in 1 9

40 mg

- a)#o)ril 3 9 12.5

mg

- '%N 3 9 5mg- 'n& noCora)id 12

D 12 D 12 '"

- 'n& leCemir 0-0-12

'"

- 'ni Rani#idin 50

mg12 &am

- +%R 1 9 600 mg

- N D ae#il i#em

3 9 200 mg

- %urala# %!r 3 9

1

- (l)raAolam 1 9

0.5 mg k)/

R

- e$oardiogra)$!

0E112015

D

10112015

%eak

naa -/

%en: M

T:12080mmHg

HR: 84 9i

RR: 20 9i

Tem) : 36.1 K

Pemerikaan iik:

-+e)ala

Ma#a: anemi --/

ik#erik --/

- HI I

'> e HH

( Po#

(< e H#

;mergeni

- "(P T'M'

rik 3E

- M #i)e 2

- ?edre#- 2 2 D 4 <i Cia

naal kanul

- Iuroemide 1 9

40 mg

- lo)idogrel 19 E5

mg

- ()ile# 1 9 80 mg

- %imCa#a#in 1 9

40 mg

19



-<e$er: T>= R2

mH2

-T$orak

or: %1N/%2N/

reguler mumur -/

gallo) -/

Pulmo: %P:

Ceikuler %T:

ronki baa$ baal

/

- (bdomen:

oe)el ?"/N

H< #idak #eraba

-;k#remi#a: akral

$anga# oedem

)re#ibial --/

- H#

Terkon#rol

- Pneumonia

- a)#o)ril 3 9 12.5

mg

- '%N 3 9 5mg

- 'n& noCora)id 12

D 12 D 12 '"- 'n& leCemir 0-0-12

'"

- +%R 1 9 600 mg

- %)rinolak#one 1 9

25 mg

- N D ae#il i#ein

3 9 200 mg

- %urala# %!r 3 9

1- (Ai#romiin 1 9

500 mg

R

- (ngiograi

koroner

20



11112015 %eak

naa -/

%en: M

T:140E0mmHg

HR: *2 9i

RR: 20 9i

Tem) : 36.1 K

Pemerikaan iik:

-+e)ala

Ma#a: anemi --/

ik#erik --/

-<e$er: T>= R2

mH2

-T$orak

or: %1N/%2N/reguler mumur -/

gallo) -/

Pulmo: %P:

Ceikuler %T:

ronki baa$ baal

/

- (bdomen:

oe)el ?"/N

H< #idak #eraba

-;k#remi#a: akral

$anga# oedem

)re#ibial --/

- HI I '>

e HH

( Po#

(< e H#

;mergeni

- "(P T'M'

rik 3E

- M #i)e 2

- H#

Terkon#rol

- Pneumonia

- ?edre#

- Iuroemide 1 9

40 mg

- lo)idogrel 19 E5

mg- ()ile# 1 9 80 mg

- %imCa#a#in 1 9

40 mg

- a)#o)ril 3 9 12.5

mg

- '%N 3 9 5mg

- 'n& noCora)id 12

D 12 D 12 '"

- 'n& leCemir 0-0-12'"

- %)rinolak#one 1 9

25 mg

- N D ae#il i#ein

3 9 200 mg

- %urala# %!r 3 9

1

R

- (ngiograi

koroner

Hail <ab:

- Na#rium : 14*

m;<

- +alium : 3.2

m;<- +lorida : 100

m;<

- (PTT : 36 de#ik

12112015 %eak naa

-/

%en: M

T:130E0

- HI I '>

e HH

- ?edre#

- Iuroemide 1 9 40

21



?(? -/ E

$ari

mmHg

HR: 84 9i

RR: 20 9i

Tem) : 36 K

Pemerikaan

iik:

-+e)ala

Ma#a: anemi

--/ ik#erik --/

-<e$er: T>= R2

mH2

-T$orakor:

%1N/%2N/

reguler mumur

-/ gallo) -/

Pulmo: %P:

Ceikuler %T: -

- (bdomen:

oe)el ?"/N

H< #idak #eraba

-;k#remi#a:

akral $anga#

oedem )re#ibial

--/

( Po#

(< e H#

;mergeni

- "(P T'M'

rik 3E

- M #i)e 2

- H#

Terkon#rol

mg

- ()ile# 1 9 80 mg

- %imCa#a#in 1 9 40

mg

- '%N 3 9 5mg

- %)rinolak#one 1 9

25 mg

- N D ae#il i#ein 3 9

200 mg

- lime)ride 19 2 mg

R P?=

22

bab 2 follow up

Documents

Transcript of bab 2 follow up