Avaliação no adulto com Dor articular

Prof. Marcos Ottoni

Siqueira

18ª enfermariaServiço do prof.José Galvão Alves

Evaluating patients with arthritis of recent onset: studies in pathogenesis and prognosis. El-Gabalawy HS; Duray P; Goldbach-Mansky RJAMA 2000 Nov 8;284(18):2368-73.

Inclassificável; 30% - 40%

artritereumatoide e

espondiloartropatias; 60%

30% - 40%

Conduta no paciente com sintomas articulares

História e

1. O processo é verdadeiramente articular?

2. O processo é inflamatório ou mecânico?

3. Quem é o paciente?

Cinco perguntas chave para o diagnóstico

História eExame físico

3. Quem é o paciente?

4. Qual o padrão de envolvimento articular?

5. Há manifestações extra articulares?

Características que sugerem um processo articular

• Sintomas (dor) localizada sobre a articulação

• Achados físico localizado sobre a articulação (edema, calor, rubor, dor a pressão)

• Dor articular a movimentação

• Restrição da movimentação articular

Características sugestiva de processo inflamatório

• Rigidez matinal maior do que 60 minutos

• Enrijecimento após prolongada inatividade

• Os sintomas melhoram com o uso(vs piora com o uso nos processos mecânicos)

• Edema, calor, rubor e dor articular

• Manifestações constitucionais (febre, mal estar, perda de peso)

Padrões de envolvimento articular relevantes

• Início agudo (p.e. microcristais) versus início insidioso (p.e. Osteoartrite)

• Episódica(p.e. microcristais) versusmigratória (p.e. Artrite gonocócica) versuscumulativa (artrite reumatóide)

• Monoarticular (p.e. microcristais) versus oligoarticular (p.e. associado ao HLA-B27)versus poliarticular (p.e. Artrite reumatóide)

• Simétrica (p.e. Artrite reumatóide) versus assimétrica ( p.e. associado ao HLA-B27)

• Axial (p.e. HLA-B27) versus periférica (p.e. Artrite reumatóide)

Características extra articulares relevantes

• Constitucionais

• Mucocutâneo (i.e. Fotossensibilidade, alopécia, fenômeno de Raynaud)

• Ocular (i.e episclerite, conjuntivite)

• Renal (i.e. Glomerulonefrites)• Renal (i.e. Glomerulonefrites)

• Neurológico (i.e. Convulsão, alterações psiquiátricas)

• Pulmonares (i.e. Fibrose intersticial, nódulos)

• Gastrointestinal (i.e. Doença hepática)

• Hematológica (i.e. Anemia, leucopenia, trombocitopenia)

AVALIAÇÃO NOS ADULTOS COM

DOR MONOARTICULARDOR MONOARTICULAR

Quais condições que podem mimetizar um processo monoarticular?

• Fibromialgia

• Bursite olecraniana do cotovelo

• Bursite prepatelar do joelho

•Tendinite do manquito rotador do ombro

Tenossinovite dorsal aguda Cisto

Diagnóstico diferencial da Fibromialgia

• Causa mais comum de dor musculoesquelética em mulheres 20 a 55 anos

• Dificuldade em distinguir dor articular da muscular, sensação de edema• Dor agravada por exercício, stress, dificuldade de dormir, mudança no tempo

• Incorretamente diagnosticada: artrite reumatóide, síndrome de Sjögren, lupuseritematoso sistêmico, espondilite anquilosante, polimialgia reumática, miositesinflamatória

• Testes sorológico não é recomendado (FAN + 10% FM; 5-10% + /saudáveis)

• Hemograma completo, VHS, teste de função tireoidiana e enzimas musculares

Onze locais e pelo menos três meses de dor musculoesquelética difusa

Diagnóstico diferencial das monoartrites agudas

Infecção Tumor

Bacteriana Sinovite vilonodular pigmentar

Fungo Condrossarcoma

Micobactéria Osteoma osteóide

Induzida por cristal Doença reumática sistêmica

Urato monossódico Artrite reumatóideUrato monossódico Artrite reumatóide

Pirofosfato de cálcio Espondiloartropatias

Hidroxiapatita Lupus eritematoso sistêmico

Hemartrose Sarcoidose

Trauma Osteoartrite

Anticoagulante Degeneração intraarticular

Desordens da coagulação Laceração do menisco

Fratura Osteonecrose

Os três principais diagnósticos a serem considerados nos pacientes que se apresentam com sintomas monoarticulares agudo

TRAUMATRAUMA INFECÇÃOINFECÇÃO DOENÇA

POR

CRISTAIS

DOENÇA

POR

CRISTAIS

Trauma

Fratura intraarticular, torção, lesão de

ligamento ou menisco

Fratura intraarticular, torção, lesão de

ligamento ou menisco

Coagulopatia, anticoagulação, tumor

Coagulopatia, anticoagulação, tumor

História de injúriaarticularou

Perda da consciência

História de injúriaarticularou

Perda da consciência

ImobilizaçãoImobilização

RadiografiaRadiografia

HemoartroseHemoartrose

anticoagulação, tumor intraarticular, D. cristaisanticoagulação, tumor

intraarticular, D. cristais

Osteoartrite

Artrite séptica

Fragilidade vascular pordeficiência de vitamina C

Osteoartrite

Artrite séptica

Fragilidade vascular pordeficiência de vitamina C

Garoto de 15 anos com edema e dor aguda após queda. O Rx foi normal.

Infecção gonocócica

• É a causa mais comum de monoartrite não traumática aguda ou oligoartrite em adultos jovens

• Menstruação recente, pós parto imediato

• Hemocultura, cultura sinovial, pele, faringe, uretral ou cervix, e cultura retal (50%)

• Sorologia para sífilis e teste para HIV

• Tríade de tenossinovite, lesões de pele vesiculopustular e artralgia sem artrite purulenta

• Artrite purulenta sem lesões de pele

Principais sinais e sintomas da infecção gonocócica disseminada

dermatite

tenossinovite

poliartrite migratória

67%

67%

70%

0 10 20 30 40 50 60 70

sintomas genitourinário

uma articulação

febre

25%

32%

63%

Infecção bacteriana não gonocócica

É a forma de monoartrite aguda mais potencialmente perigosa e destrutiva

Grandes articulações (joelho 50%)

Staphylococcus aureus, streptococcus pneumoniae, gram negativos

Idade > 80 anos, diabetes mellitus, artrite reumatóide, prótese, infecção da pele, úlcera cutânea, usuário de drogas, alcoolismo.

Apresentação da endocardite infecciosa

Dor articular, edema, calor e restrição de movimento – 85%

O Exame laboratorial mais valioso é a análise do líquido sinovil (leucócitos, PMN, cultura, Gram e pesquisa de cristais)

Avaliação do paciente com artrite séptica

Guidelinesda ACR a análise do líquido deve ser

realizada em todo paciente febril, com artrite aguda

bem estabelecida, para excluir artrite séptica

Categorias do líquido baseado em sua análise clínica e laboratorial

Medida Normal Não inflamatório Inflamatório Séptico Hemorrágico

Vol./ mL(joelho)

<3.5 f. > 3.5 f. > 3.5 f. > 3.5 g. > 3.5

Claridade Transparente Transparente Translúcido-opaco

Opaco Sanguinolento

Cor Claro Amarelo Amarelo a opalescente

Amarelo a verde Vermelho

Viscosidade Alta Alta Baixa Variável Variável

Leuc/mm3 <200 200-2,000 2,000-100,000 15,000->100,000 200-2,000

PMN, % <25 <25 ≥50 ≥75 50-75

Cultura Negativa Negativa Negativa f. Positiva Negativa

Proteínas g/dL

1-2 1-3 3-5 3-5 4-6

Glicose p.= sangue p.=sangue >25, </sg <25, <<</sg P,=sangue

Guia para a análise do líquido sinovial (artrocentese)

Considerar artrocentese e análise se houver:Monoartrite (aguda ou crônica) Trauma com edema articular

Monoartrite aguda em pacientes com poliartrite crônicaSuspeita de infecção, induzida por cristal ou hemoartrose

cristais

Análise do líquido:Aparência, viscosidade, leucócito, Gram, cultura,

cristais Considerar trauma ou degeneração mecânica; coagulopatiaO Líquido é hemorrágico?O Líquido é hemorrágico?

Inflamatória ou não inflamatória

Leu ≥ 2000/mm3 ou PMN ≥ 75% Considerar artrite inflamatória ou séptica (mandatório cultura e Gram)

Considerar condições não inflamatória, ie, trauma, osteoartrite, viral

Considerar artrite inflamatória ou séptica

Há cristais presentes?Há cristais presentes?

Identificar o tipo de cristais para o diagnóstico definitivo

Doença por cristais

O Ataque agudo é intensamente inflamatório, caracterizado por dor intensa, eritema, edema e incapacidade

A intensidade máxima do ataque e alcançada em poucas horas

80% é monoarticular; extremidade inferior; primeiro metatarsiano ou joelho80% é monoarticular; extremidade inferior; primeiro metatarsiano ou joelho

Valores de ácido úrico sérico normal ou baixo é observado em 12 a 43% dos pacientes no ataque agudo de gota

O Joelho é o local mais comum de envolvimento articular nos pacientes com cristais de pirofosfato de cálcio

A avaliação da dor monoarticular começa com a exclusão de potenciais emergências musculoesqueléticas

• Dor e edema articular e febre podem sugerir infecção

• Sintomas constitucionais (febre alta, perda de peso, mal estar) também aumenta a suspeita de infecção ou sepse

• Dor em queimação, formigamento, parestesia podem sugerir uma mielopatiaaguda, radiculopatia ou neuropatia

É importante obter uma história detalhada do caráter da dor articular (qualidade, tempo de início, fatores que exacerbam ou remitem e duração)

• Virtualmente, todas as formas de artrite inflamatória, os sintomas pioram com a imobilidade (rigidez matinal)

• Em contraste, a dor da osteoartrite, o tipo mais comum de artrite não inflamatória, geralmente é agravada pela movimentação

• A dor que esta presente por semanas é improvável que de uma artrite gotosa aguda ou bacteriana, mas pode ser uma gota tofasea crônica, tuberculose, espondiloartropatia

• Antecedente de trauma pode direcionar para fratura ou hemartrose

A presença de sintomas extraarticulares pode ajudar a limitar o diagnóstico diferencial

• Fraqueza sugere um problema neurológico ou muscular. Sinais e sintomas de envolvimento multissistêmico (fadiga, rash, adenopatia, alopécia, úlcera nasal, dor pleurítica torácica, fenômeno de Raynaud)são comuns em pacientes com reumática sistêmica

• Queixa sistêmica de calafrio e mal estar direciona para etiologia infecciosa; febre baixa pode acompanhar a artrite gotosa

• Queixas gastrointestinal ou genitourinária e relação sexual recente pode estar associada a espondiloartropatias ( artrite reativa, psoriática, DII)

Exame físico –Há sinovite ou não

• As indicações da sinovite incluem:Edema de partes molesCalor sobre a articulaçãoEdema articularEdema articular

• Febre

• Achados extraarticulares

Diagnóstico por imagem

Imagem

US - cápsula articular distendida da articulação da interfalangeana

proximal no paciente com artrite reumatóide

Avaliação do paciente com Dor poliarticularDor poliarticular

46% 211

36%

Duração dos sintomas

AR

ESP

18%

36%

Association of HLA alleles and clinical features in patients with synovitis of recent onset.El-Gabalawy HS; Goldbach-Mansky R; Smith D 2nd; Arayssi T; Bale S; Gulko P; Yarboro C; Wilder RL; Klippel JH; Schumacher HR Jr. Arthritis Rheum 1999 Aug;42(8):1696-705.

NC

33 semanas

As principais causa de dor poliarticular

• Poliartrites

• Artrites virais

• Artrite reativa

• Fibromialgia

• Múltiplos sítios de bursites/tendinites

• Artrite infecciosa

• Artrite pós infecciosa (reativa)

• Espondiloartropatias

• Artrite reumatóide

• osteoartriteinflamatóriaArtrite

• Anormalidades do tecido conjuntivo

• Hipotireoidismo

• Dor neuropática

• Doença óssea metabólica

• Depressão

• osteoartriteinflamatória

• Induzida por cristalgota; pseudogota

• Doença reumática sistêmica

• Neoplasia

Artrite

Vírus que causam artralgias

Frequentemente vistas

Hepatite B e C

Rubéola

Parvovirus

Alfavírus

Ocasionalmente vistas

Vírus Epstein Barr

HIV

Caxumba

Hepatite A

Coxsackie

Echovírus

Adenovírus

A avaliação da dor poliarticular começa excluindo-se potenciais

emergências musculoesqueléticas.

• Calor ou edema

• Sintomas constitucionais

• Fraqueza, dor em queimação, parestesia

• Nas artrites inflamatórias os sintomas podem piorar com a imobilização

Sintomas articularesAs duas principais categorias de artrite, inflamatória e não inflamatória, podem distinguidas baseado no caráter da dor

• A dor da osteoartrite, a forma mais comum de artrite não inflamatória, frequentemente, é agravada pela movimentação, e melhora com o repouso

• O envolvimento articular na AR costuma ser simétrico, enquanto na osteoartrite é assimétrico

Sinais físicos

• Presença ou ausência de sinoviteEdema de partes molesCalor sobre a articulaçãoEdema articular

• Movimentação ativa e passiva

• Febre

• Olhos

• Particular atenção a pele

Diagnóstico por imagem

Mulher de 41 anos com intensa dor no tornozelo e mão, mostrando marcante nova formação óssea do perióstio. A radiografia de tórax mostrou uma massa solitária (adenocarcinoma)

Particular atenção deve ser dada a:

• Presença de sintomas associados (fadiga, alopécia, f/Raynaud, etc.)

• O histórico médico passado deve ser focalizado para trauma,fratura ou • O histórico médico passado deve ser focalizado para trauma,fratura ou procedimentos cirúrgicos prévio a da articulação sintomática.

• Uma lista completa dos medicamentos utilizados é importante; pode ser a base do diagnóstico, como o lupusinduzido por drogas, ou simplesmente alterar o tratamento escolhido

Estudos laboratoriaisNão são sempre necessários para se fazer o diagnóstico,

Podendo ser mal interpretados

• Testes hematológicos, análise urinária, testes bioquímicos (renal e hepático)

• Velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR)

• Anticorpos antinucleares (FAN)

• Fatore reumatóide• Anti-CCP

• Concentração de ácido úrico séricoPouco ou nenhum valor diagnóstico

20

15

45

5

10

90

65

70

25

D.parasitárias

infecção viral

CBP

neoplasias

AM imunizações

(Leucemia e carcinoma de colon)

Chagas, Leishmanias, esquistossomose

Rubéula, caxumba, HIV

Principais doenças não reumáticas associada com FR-positivo

5

25

20

8

13

20

25

50

75

90

0 20 40 60 80 100 120 140

idade > 60

endocardite bacteriana

hepatite B ou C

tuberculose

sífiles

D.parasitárias

O Significado do FAN positivo em mulheres jovens com artralgia simétrica

FAN

FAN Não pesquisar

Dor articularsimétricatransitóriasem

Não pesquisar

Dor articularsimétricatransitóriasem

FAN

eF

RFA

N e

FR Pesquisar

Evidência de sinovite

Pesquisar

Evidência de sinovite

Inte

rpre

taçã

oIn

terp

reta

ção

Clínica

Titulação

Padrão de coloração

Clínica

Titulação

Padrão de coloração

transitóriasemevidência de sinovite

transitóriasemevidência de sinovite Artralgia persiste

por mais de 6 semanas

Artralgia persistepor mais de 6 semanas

Inte

rpre

taçã

oIn

terp

reta

ção

Presença ouausência de FRPresença ouausência de FR

Hemograma

EAS

Hemograma

EAS

FR

Anti-Ro

Anti-La

FR

Anti-Ro

Anti-La

Testes adicionaisTestes adicionais

FAN fracamente

positivo

FAN fracamente

positivo

Poliartralgia

História e exame físico completo

Sinoviti ? Pontos de dor ?Fibromialgia ou

múltipols sítios de bursite ou tendinite

Artralgia viralOsteoartrites

Hipotiroidismo

Sintomas >6 semanas

HipotiroidismoDor neuropática

D. óssea metabólicaDepressão

Considerar:Testes de função hepáticaSorologia par hepatite B e CRadiografiasTSHCálcioAluminaFosfatase alcalina

D. reumática sistêmica

Artrite viralFase inicial de DRS

Acompanhar cuidadosamente

Checar:HemogramaTeste de função hepáticaConsiderar:Sorologia p/ hepatite B e CSorologia p/ parvovírus

Checar:Hemo, VHS, FR, anti-CCPEAS, artrocentese

Conclusão

• A presença de sinovite e sintomas por mais de seis semanas de duração, considerar artrite reumatóide e outras doenças reumática sistêmicas.

Hemograma completo, VHS, FR, anti-CCP, e/ou FAN, creatinina, EAS devem ser solicitados. A artrocentese deve ser realizada caso haja derrame articular

• Há ausência de sinovite e sintomas em um período menor do que seis semanas,acompanhar cuidadosamente, obter hemograma, teste de função hepática e, considerar hepatite B e C, e sorologia para parvovírus

• Na ausência de sinovite, e o exame físico é sugestivo de fibromialgia ou múltiplos sítios de bursite ou tendinite; sem testes adicionais