Autismespektrum

forstyrrelser (ASD) -

definition, diagnostik,

ætiologi og behandling

Niels Bilenberg, M.D., Professor, Ph.D.

Child and Adolescent Psychiatric Department

University of Southern Denmark

Cathriona Cantio, PhD studerende

e-mail: niels.bilenberg@rsyd.dk

Udviklingsforstyrrelser

• Generelle (mental retardering)

• Specifikke udviklingsforstyrrelser

– Tale-/Sprogforstyrrelser

– Indlæringsforstyrrelser

– Motoriske forstyrrelser

• Gennemgribende udviklingsforstyrrelser

– Autismespektrum

Kort historie • Autismebegrebet blev introduceret af Eugene

Bleuler (1912) da han beskrev den forstyrrede kontakt hos skizofrene

• Leo Kanner (1943) (John Hopkins Hosp., Maryland)

– 11 cases, blandede højt og lavt fungerende autister

– Forskellig fra skizofreni

• Hans Asperger (1944) (Pædiater på børnehjem I Wien)

– Cases – sandsynligvis “broader phenotype”

– Autistisk psykopati (personlighedsforstyrrelse)

– Polygenetisk

Kort historie • Fra Kanner Autism (Kanner; 1943)

– To kerne symptomer

• Autistisk trækken sig ind i sig selv (“Autistic aloneness”)

• Insisteren på at alt skal være som det plejer (“Insistence on

sameness”)

• - til gennemgribende udviklingsforstyrrelse (PDD)(Wing;1979)

– Triaden

• Forstyrret social interaktion (S)

• Forstyrret kommunikation (C)

• Begrænset, repetitiv adfærd og interesser (RRBI)

• Indtil 1970’erne ingen officiel Autisme diagnose

Gennemgribende

udviklingsforstyrrelser

• DSM-5 (APA)

• ASD – ”Specifiers”

• IQ

• Komorbiditet

• ICD-10 (WHO)

• Gennemgribende udviklingsforstyrrelser

– F84.0 Autisme

– F84.1 Atypisk autisme

– (Rett, disintegrativ)

– F84.5 Asperger syndrom

– F84.8 Anden gennemgribende udviklingsforstyrrelse

– F84.9 Gennemgribende udviklingsforstyrrelse, uspec.

ASD - Autism Spektrum Disorders

PDD – Pervasive Developmental Disorders

ASD ”Triaden” 1 1. Kvalitativ afvigelse i socialt samspil (S), der

viser sig på mindst to af følgende måder:

• Tydelig afvigelse i brugen af komplekse nonverbale adfærdsformer som øjenkontakt, ansigtsudtryk, kropsholdning og gestus til at regulere socialt samspil

• Manglende evne til at udvikle relationer til jævnaldrende passende til udviklingsniveauet

• Tydelig nedsat evne til at dele glæde med andre

• Manglende social eller emotionel gensidighed

2. Kvalitativ afvigelse af kommunikation (C), der viser sig på mindst én af følgende måder:

• Forsinket eller manglende udvikling af talesprog, som ikke kompenseres ved brug af gestus, fagter og mimik

• Tydelig nedsat evne til at indlede eller fastholde samtale med andre, trods gode talefærdigheder

• Stereotyp eller repetitiv brug af sprog eller brug af idiosynkratisk sprog

• Mangel på spontane lade-som-om lege eller sociale imitationslege svarende til udviklingsniveauet

ASD ”Triaden” 2

ASD ”Triaden” 3

3. Begrænsede, repetitive og stereotype adfærds-mønstre (RRBI), som viser sig på mindst én af følgende måder:

• Omfattende optagethed af et eller flere stereotype og begrænsende mønstre af interesser, som er afvigende med hensyn til intensitet eller fokus

• En tilsyneladende tvangsmæssig optagethed af formålsløse rutiner og ritualer

• Stereotype og repetitive motoriske bevægelsesmønstre (For eksempel vifte med hænderne, sno fingrene eller komplekse bevægelser af hele kroppen)

• Vedvarende optagethed af genstande

PDD - epidemiologi

• Review af 43 studier publiceret siden 1966 (Fombonne E; Pediatr Res. 2009 Feb 11. [Epub ahead of print])

• (samme fund hos Baron-Cohen, 2009, Br. Jour. Psych)

• ASD estimeres til 60-70/10,000 (0.6-0.7%)

– Autisme – 21,6/10,000

– Asperger’s syndrom – 10,1/10,000

– PDD-NOS – 32,8/10,000

DSM-5; Autism Spectrum Disorder

Alle 3 kriterier skal opfyldes:

1. Klinisk signifikante, vedvarende forstyrrelser af den sociale kommunikation og -interaktion, manifesteret ved følgende: a. Betydelige forstyrrelser i non-verbal og verbal kommunikation anvendt i

den sociale interaktion

b. Manglende social gensidighed

c. Evner ikke at etablere og vedligeholde alderssvarende relationer til jævnaldrende

2. Indskrænkede, gentagne adfærdsmønstre, interesser og aktiviteter, manifesteret ved følgende: a. Stereotype bevægelser eller verbal adfærd, eller usædvanlig sensorisk

adfærd

b. Ekstrem afhængighed af rutiner og ritualer

c. Begrænsede, fastlåste interesser

3. Symptomerne skal være tilstede i tidlig barndom (men manifesterer sig evt. først fuldt ud når de sociale krav overstiger den begrænsede kapacitet)

Årsag (ætiologi)

• Fortrinsvis genetisk årsag (ikke det samme som arv)

• Autisme optræder med øget frekvens i familier

• Tvillingestudier understøtter genetisk forklaring – også af ”den brede fænotype” – Konkordans for ASD er 95.2% i monozygote (MZ) tvillinger

(n=13 par) og 4.3% i dizygote (DZ) tvillinger (n= 23 pairs) (Nordenbæk et al. (2010))

• Genetisk - multiple interagerende gener – Bidrager med 70-90 % af ætiologien (hereditets-faktor)

• Den arvelige fænotype spænder fra klassisk autisme til variation inden for det normale

• Søskende til infantil autist: 3-5 % risiko for infantil autisme, 10-20 % risiko for mildere variant

• Drenge : Piger = 4-5 : 1 (hormon-hypotese)

Genetik

• Mange risikogener identificeret

• Epigenetik

– Stress

– Infektioner

– Paternal age

EEG el. ERP Madsen et al. Autism research 2013

Results reflect hypersensitivity of children with ASD

to sensory information.

Hormoner

• Steroider

– Testosteron og andre steroid hormoner øget i

amnionvæske (Baron-Cohen et al. 2014)

• Oxytocin

Oxytocin

• Nonapeptid

• Oxytocin (OXT) produceres i

hypothalamus

• Uterus sammentrækning, tilløb af mælk

• Central effekt; receptorer bl.a. i amygdala

• Biologisk basis for social genkendelse,

tillid og tilknytning (bonding)

Dyremodeller

• Knockout mus og rotter

• Mindre sociale, genkender ikke artsfæller

og bruger længere tid på at snuse

• Ved substitution af OXT normaliseres

adfærden

Mennesker

• OXT konc lavere hos ASD end NTD – Ca ½ af konc i raske

– ASD børn har ikke den normale stigning med alderen

• Tillids-studier (trust game) (Kosfeld et al 2005)

• Reduktion af angst (billeder) – kan vises på fMRI (Kirsch et al 2005)

• Kliniske studier med ASD

• http://www.youtube.com/watch?v=BEAgT91XV5A (34 min)

Autisme

nedarves

ikke som

en pakke!

MEN

Miljø-faktorer kan ikke helt

udelukkes ved ASD

• Overførte antistoffer under graviditet

• Infektioner

• ”Miljøgifte”

• MEN - miljøet betyder meget for hvordan

barnet udvikler sig med sin ASD

– herunder forekomst af komorbiditet

Konkrete symptomer

• Hvad skal vi lede efter?

• Hos de mindste

– Eye tracking (CC)

– Shared attention

Se lige denne pige!

Og så ham her -

Imitation

“Tur-tagning”

“Tuning”

Større børn

• Autisme opdages ofte før skolestart

• Asperger og PDD-NOS (GUA) ofte først

hos skolebørn

• MEN

- mange opdages ikke

Større børn

• Afvigende social funktion – ”Ved siden af” – rethaveriske – nærtagne – generte

– Manglende social interesse, ligegladhed, undgår eller trækker sig tilbage på trods af beviselig (lejlighedsvis) kompetence i social omgang.

• Kontakten primært baseret på opfyldelse af materielle behov

– Manglende evne til at indgå og bevare relationer til jævnaldrende

– Ustabil tilknytning til andre, udviser høj grad af ambivalens over for voksne, især forældre og omsorgsgivere

• Uselvstændig, overdrevent kontrollerende, aggressiv, stridslysten

• Skiftende had/kærligheds adfærd over for forældre, lærere og behandlere forekommer hyppigt

– Meget stærkt begrænset evne til empati eller evne til at aflæse og forstå andres følelsesreaktioner korrekt

Større børn

• Sprogligt ejendommelige

– Pedantiske – anderledes tonefald – forkert

sprogmelodi – neologismer

• Indskrænkede interesser

– Særinteresser – professor-agtig – bizarre ideer –

knytter sig til ting - subkulturer

• Motorisk kejtede – særlig kropsholdning og

bevægemønstre

• Eventuelt: Angst – tænkningsforstyrrelse

(GUA/MCDD eller ”grænsepsykose”)

Større børn (piger)

• Piger opdrages til at blive sociale og formentlig

bruger piger med ASD derfor mere tid på at

tillære adfærden (ikke evnen) – kan derfor på

overfladen fremstå ”mere normale”

• Piger er mindre tilbøjelige til at udvikle den

udadreagerende adfærd, der ses hos drenge

Komorbiditet

Komorbiditet

• MANGE har andre vanskeligheder:

– Mental retardering ca. 45%

– Angst 42-56%

– ADHD 28-44%

– Psykotiske lidelser 12-17%

– OCD 7-24%

– Spiseforstyrrelse 4-5%

– Søvn 50-80%

– Motorik mindst 79%

Cantio & Bilenberg Juni 2014 30

Lai & Baron-Cohen, 2013

Data fra klinisk database (BUP,

Odense) (Paus & Bilenberg (ikke publiceret))

Spørgsmål i CBCL ASD (n=120) Normalt Udviklede (n=796) RR

Nogen gange (=1) Ofte (=2) Nogen gange (=1) Ofte (=2)

9. Kan ikke få bestemte tanker

ud af hovedet, tvangstanker

25,9% (30) 35,3% (41) 9,5% (76) 2,1% (17) 5,6

18. Skader sig selv med vilje, har

forsøgt selvmord

8,5% (10) 0,9% (1) 0,9% (7) 0% (0) 10,4

20. Ødelægger sine egne ting 22,0% (26) 11,9% (14) 6,0% (48) 0,3% (2) 5,4

21. Ødelægger andres ting 19,5% (23) 6,8% (8) 2,0% (16) 0,3% (2) 11,4

37. Kommer ofte op at slås 20,2% (24) 13,4% (16) 5,2% (41) 1,1% (9) 5,3

57. Angriber andre med slag og

spark

20,3% (24) 10,2% (12) 6,7% (53) 0,3% (2) 4,4

66. Gentager bestemte handlinger

igen og igen

(tvangshandlinger)

14,7% (17) 23,3% (27) 1,9% (15) 0,6% (5) 15,2

68. Skriger meget 16,1% (19) 7,6% (9) 5,0% (40) 0,4% (3) 4,4

83. Samler på ting han/hun ikke

har brug for

14,4% (17) 17,8% (21) 11,9% (95) 2,3% (18) 2,3

91. Har selvmordstanker 16,1% (19) 6,8% (8) 2,4% (19) 0% (0) 9,5

95. Raseriudbrud 39,3% (46) 35,0% (41) 14,6% (116) 2,0% (16) 4,5

97. Truer andre 19,5% (23) 5,1% (6) 1,5% (12) 0,3% (2) 13,7

Hyppigste – 75%

Højeste RR

Tænkningsforstyrrelser

Cantio & Bilenberg

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Cases

Kontroller

Præliminære resultater!

Juni 2014 32

Angst

Cantio & Bilenberg

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Cases

Kontroller

Præliminære resultater!

Juni 2014 33

GUA – eller hva’

Anden gennemgribende

udviklingsforstyrrelse

(GUA eller PDD-NOS)

Ingen specificerede diagnostiske kriterier i ICD-10;

opfylder ikke betingelser for autisme/AS, men tilhører ”spektret”

Forstyrret gensidigt socialt samspil (S) + én af de andre triade forstyrrelser (C og/eller RRBI)

- ++ komorbiditet

ADHD/MR/ASD

ADHD

Mental

Retardering

(Let + sværere)

Inf.

Autisme

ASD

Neuropsykiatrisk

co-morbiditet:

- OCD

- Angst

- Tics

- Affektive tilstande

- Psykose

Grænsepsykose, GUA eller hva’?

Andre diagnostiske betegnelser anvendt til

kategorisering af denne inhomogene

gruppe:

• Grænsepsykose

• Childhood schizophrenia

• Multiple Complex Developmental Disorder

(MCDD)

Infantil grænsepsykose (Brask) M.Lomholt: Børnepsykiatri (1974)

• Gammel ICD-8 diagnose

• Borderline psykose

• Instabil personlighed

• Angst

• Mikro-psykoser

MCDD – ASD

MCDD

ASD

Ny model

ASD, jvnf.

DSM-5

ICD-10

+ Tankeforstyrrelser

Særligt forløb:

Højrisiko for

psykoseudvikling

+ Angst

ASD og angst White et al. (Clin Psychol Rev., 2009)

Angst er hyppig komorbiditet

• 55% (PDD-NOS) deBruin et al. (2006)

• 42% (blandet ASD) Simonoff et al. (2008)

• Angst: AD<PDD-NOS=AS – Omvendt proportionalt med ASD sværhedsgrad Gadow et

al. (2005)

• Højere IQ → mere angst

• Ældre ASD ptt. → mere angst Weisbrot et al. (2005)

• Tjek angst symptomer; ikke angst diagnoser – CBCL, BYI , K-SADS (helst flere informanter)

ASD og psykose Rapoport et al. (JAACAP, 2009)

• Patienter med COS (Childhood onset schizophrenia) før 13 år; N=97

Grundig ASD udredning: – ASD (DSM-IV-TR); n=28 (29%)

(IA/AS/PDD-NOS=1/2/25)

– Brede fænotype (sprog, social); n=39 (40%)

– Ingen udviklingsproblemer; n=30 (31%) (UCLA COS sample; Gogtay (2008))

• Follow up af dansk ASD kohorte i registre Mouridsen et al. (2008) – 3,4% af ptt med infantil autisme fik senere diagnose i skizofreni-

spektrum

– 34,8% af ptt med atypisk autisme fik senere diagnose i skizofreni-spektrum

• Follow-up af 55 børn med MCDD har vist

at der er en forhøjet risiko for psykose

– Ved follow-up til teenageårene havde 22%

udviklet skizofreni spektrum lidelser

– Ved follow-up til unge voksne havde 64%

udviklet skizofreni spektrum lidelser (skizofreni,

skizoaffektiv eller skizotypisk sindslidelse)

van Engeland & van der Gaag (1994)

Sprong et al. (2008)

Hollandsk follow-up studie

MCDD studier (van Engeland, van der Gaag, deBruin m.fl.)

Neuropsykologiske ”paradigmer”

• Empatiforstyrrelse (ToM) - mentalisering

• Central kohærens

– Skabning af mening, sammenhæng, helhed,

forløb (årsag-virkning-konsekvens)

• Eksekutive funktioner

• Social-kognitive forstyrrelser

• NLD

Udredning af ASD

ASD

• Henvisning

• Anamnese

– Disposition

– Familieanamnese

– Udvikling (se senere)

– Symptom- og funktionsbeskrivelse

– Ressource-vurdering

Udredning / undersøgelse 1

ASD

• Observation (oplysninger om funktion) i forskellig kontekst – Hjem, skole, fritid (suppleret med CBCL, TRF, YSR)

– Psykometri (ASSQ, SCQ, SRS)

• Systematisk diagnostisk interview – Kernesymptomer (ICD-10, triade)

– Udviklingsanamnese (ADI, DISCO)

– Co-morbiditet (K-SADS) • Psykose

• Angst

• Depression

• Tics, tvangssymptomer

• ADHD

Udredning / undersøgelse 2

ASD

• Psykologisk undersøgelse – Kognitiv test (WISC, WPPSI)

– Projektive tests (”blæk-klat-testen”, billed-historie-test)

– ADOS

– ToM, CC, EF

• Somatisk vurdering – Neurologiske sygdomme (epilepsi, m.m.)

– Funktions-neurologisk, motorisk (movement ABC)

• Særlige undersøgelser (ud fra konkrete indikationer)

• Konference – Alle data, tests, video sekvenser

Udredning / undersøgelse 3

ADOS; Autism Diagnostic

Observation Schedule • ADOS er en semistruktureret, standardiseret observation

af kommunikation, social interaktion og leg for personer under mistanke for autisme eller autismespektrum-forstyrrelser

• ADOS kan anvendes på personer på forskelligt udviklingsniveau og med forskellig alder, fra småbørn til voksne

• Med materialet er det muligt at tilvejebringe standardiseret information inden for områderne social adfærd, brug af vokalisering/tale og gestik i sociale situationer, leg og interesser

• ADOS bør kun anvendes af fagpersoner, som er godt bekendt med autismespektrumsforstyrrelser

• Kursus bl.a. Videnscenter for Autisme

Prognose for ASD

• Livslangt handicap

• Ingen kurativ behandling

• Specifikt vedr. ”MCDD” el. børn m. angst/psykose

– Opgaven er at bremse, begrænse og stoppe den negative udvikling

– Kindling (depressive eller psykotiske episoder medfører forværring af prognosen)

Screening for ASD

• Uspecifik udviklings-forsinkelse

• Sprog/kommunikation

CBCL;1½-5 - ASD-skala • Pervasive Development Problems (sum af):

• 3. Bange for at prøve nye ting.

• 4. Undgår at se andre i øjnene.

• 7. Tåler ikke at ting ikke er på plads.

• 21. Bliver urolig af enhver forandring af rutinen.

• 23. Svarer ikke når folk taler til ham/hende.

• 25. Kommer dårligt ud af det med andre børn.

• 63. Rokker ofte med hoved eller krop.

• 67. Virker ligeglad med kærlige ord eller kærtegn.

• 70. Viser ikke varme følelser mod andre mennesker.

• 76. Taleproblemer.

• 80. Mærkelig opførsel.

• 92. Bliver urolig af nye personer eller situationer.

• 98. Tilbagetrukket, involverer sig ikke med andre.

ROC (Narzisi et al.; Research in Developmental Disabilities; 2013)

SDQ (Goodman)

• Ingen ASD specifikke items

– ADHD

– Conduct

– Emotional

– Peer-problems

– Pro-social

The Social Communication

Questionnaire (SCQ) Berument et al., 1999

• 40 items (forældre-udfyldt)

• Aspekter fra triaden er dækket

– social impairments,

– communicative impairments and

– restricted, repetitive behaviours and interests

• Item scores 0 eller 1 (0-39)

• Cut-off er 15 points eller mere (ASD vs.

andre psykiatriske lidelser)

ASSQ (Ehlers, Gillberg)

• Informanter (forældre, lærere, pædagoger m.fl.)

• 7-16-årige

• 27 items – 0 - ikke til stede, 1 - til en vis grad til stede, 2 - definitivt til stede

• Gennemsnits total-score i populationen (N=1401, 7-16 årige) – 0,7 point (SD 2,6)

• Gennemsnits total-score i klinisk materiale – 22 til 26 point

• Optimal cutoff score i populationsstudier – > 5 point giver en sensitivitet på næsten 1,0 - men en lav specificitet

• Optimal cutoff i kliniske materialer: – > 19 ved forældre-rating, 22 ved lærer-rating

• Kilde: “Asperger Syndrome: Epidemiological, cognitive, language and neurobiological aspects” doktorafhandling af Stephan Ehlers, Göteborg 1997.

Behandling af ASD

ASD

• Rådgivning, undervisning (psykoedukation)

– Forældre, netværk

• Tilpasset skoletilbud

– Specialklasse, inklusion?

• Vejledning

– Skole, fritidstilbud

• ”Skills” træning

– Social, kommunikation, adfærd, ………

Behandling/støtte 1

ASD

• Støtte til særlige fritidstilbud

– Sport, foreninger

• Tabt arbejdsfortjeneste

– Nedsat arbejdstid til én af forældrene

• Aflastning

– Weekend

– Støtte-/kontaktperson

Behandling/støtte 2

ASD; specielt GUA

• Eventuel medicinsk behandling tager

udgangspunkt i komorbiditeten; f.eks.

angst og tankeforstyrrelser

– Angst-, psykose- og impulsdæmpende

• Risperdal, Seroquel, Abilify (pn Truxal)

• Styret af virkning/bivirkninger

Behandling; medicin 1

ASD; specielt GUA

• Anden komorbiditet kan også kræve medicinsk behandling

– ADHD • Methylphenidat, atomoxetin

– Depressive episoder • Kognitiv terapi (hvis mulig)

• Fluoxetin, (citalopram, sertralin, m.fl.)

– Tics – Tourette syndrom • Aripiprazol, clonidin

Behandling; medicin 2

ASD; specielt GUA

• Fortsat

– OCD – tvangssymptomer

• Nogle gange effekt af antipsykotica – ellers evt.

supplement med SSRI

– Stemningsstabiliserende

• Lamictal eller anden antiepileptisk medicin

Behandling; medicin 3

ASD; specielt GUA

• Kognitiv terapi

• Individuel støttende samtale f.eks. ved

pubertet

• Familierådgivning

– Forældregrupper

– Søskendegrupper

Behandling; anden

Nyere ASD forskning

Misbalance connectivity

Dansk forskning

• Formål

• Sammenligne informationsbearbejdning

(ERP) hos patienter med ASD med en

gruppe raske kontroller

• Undersøger om det på baggrund af

neurofysiologiske tests er muligt at

differentiere subgrupper indenfor ASD-

gruppen

• Undersøge hvorvidt særlige ASD subtyper

kan være forløbere for skizofreni

Robot-assisteret træning af børn

med ASD

robot

http://www.youtube.com/watch?v=7T7cIY-MIxc

• Slut

– Tak for jeres opmærksomhed!