Auro.it Puglia 2012 Update in Urologia Martina Franca 15.12.2012 .

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Martina FrancaMartina Franca15.12.201215.12.2012

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Chirurgia Laparoscopica radicaledel Carcinoma Renale

Francesco Saverio Grossi

Direttore ff

SC Urologia “P.O.Valle d’Itria”

Martina Franca (TA)



GUIDELINES EAU 2010GUIDELINES EAU 2010

Gold standard alternaativa

T1aT1a nephron sparing open

nephron sparing VL

T1bT1b nephron sparing open

nephron sparing - radicale VL radicale open


GUIDELINES EAU 2010GUIDELINES EAU 2010Nelle neoplasie > T1Nelle neoplasie > T1

Nefrectomia radicaleNefrectomia radicale

Open o VL?Open o VL?


GUIDELINES EAU 2010GUIDELINES EAU 2010 T2T2

• Dati a lungo termine indicano che la nefrectomia radicale laparoscopica è

equivalente per tassi di sopravvivenza cancer-free alla nefrectomia radicale open.

Hemal AK, Kumar A, Kumar R, et al. J Urol 2007 Gabr AH, Gdor Y, Strope SA, et al. Urology 2009

Berger A, Brandina R, Atalla MA, et al. J Urol 2009• La nefrectomia radicale laparoscopica è il gold

standard nel trattamento dei pazienti con tumori T2 o con T1 non trattabili con la

chirurgia nephron sparing.•

Rosoff JS, Raman JD, Sosa RE, et al. JSLS 2009 Burgess NA, Koo BC, Calvert RC, et al. J Endourol 2007



Linfoadenectomia • Un’estesa o radicale dissezione dei linfonodi

non sembra migliorare la sopravvivenza a lungo termine.

• A scopo di stadiazione, la dissezione dei linfonodi può essere limitata alla regione ilare.

• In pazienti con ingrossamento dei linfonodi palpabile o rilevato alla TAC, la resezione dei linfonodi interessati deve essere effettuata per ottenere uno staging adeguato.

Blom JH, van Poppel H, Maréchal JM, et al; Eur Urol 2009 2011


Tumori localmente avanzatiTumori localmente avanzati T3T3

• L’invasione della vena renale e della cava è presente, rispettivamente, nel 20% e nel 7% dei RCC.

• In caso di exeresi completa si ottiene sopravvivenza a 5 anni del 70%.

Wagner B., Patard J.J., Mejean A., Bensalah K., Verhoest G., Zigeuner R., et al. Eur. Urol. 2009

Open surgeryOpen surgeryaccesso anteriore o toracofrenoaccesso anteriore o toracofreno


Tumori localmente avanzatiTumori localmente avanzati T4T4• Il riscontro di un T4 avviene in non

più dell’1% dei pazienti sottoposti a nefrectomia radicale.

• La sopravvivenza è inferiore al 5% a 5 anni.

Margulis V., Sanchez-Ortiz R.F., Tamboli P., Cohen D.D., Swanson D.A., Wood C.G. Cancer 2007

Open surgeryOpen surgery



Gold standard alternativa

T1a nephron sparing open

nephron sparing VL

T1b nephron sparing open

nephron sparing - radicale VL radicale open

T2 radicale VL radicale open

T3 chirurgia open

T4 chirurgia open


Neoplasie renali 45

maschi/femmine 33/12

età media 64,1 aa (51/90)

destra/sinistra 28/17

diametro medio della neoformazione 6,3 cm (3 – 11)

Nefrectomie radicali open (diam > 8 cm) 7

Nefrectomie radicali VL 38

Nephron sparing Open/VL 1/7

Recidive dopo enucleoresezioni 0


Chirurgia Laparoscopica Renale Demolitiva: Tecnica Transperitoneale


HISTORY OF LAPAROSCOPIC NEPHRECTOMY

First transperitoneal

nephrectomy 1991:

RV Clayman, J Urology

First retroperitoneal

nephrectomy 1992:

DD Gaur, J Urology


TRANSPERITONEAL

LAPAROSCOPIC NEPHRECTOMY

Simple nephrectomy

Tumour nephrectomy

Partial nephrectomy-Tumor

resection

Donor nephrectomy


CONTRAINDICATIONS FOR

TRANSPERITONEOSCOPIC NEPHRECTOMY

Dense peritoneal adhesions

• Prior operations (RELATIVE)

• TB pyelonephritis

• Xanthogranulomatous PN

Tumor size > 10 cm


Trocar Positioning

• Optical Trocar pararectal, about 2 cm above the ombilicus

• Open (Hasson) technique to minimize injuries

• Another 2 10 mm trocar on the anterior ascillary line, 1 sub costal and 1 soprailiac

• If needed, a 4° 5 or 10 mm trocar on the posterior ascillary line


Patient Positioning

• Mild flank position• Not exagerate the position to avoid

sliding of the kidney intratoracically


OPERATIVE STEPS FOR

NEPHRECTOMY Dissection of the parietocolic peritoneum

to access the retroperitoneum

Identify ureter, dissect, clip and divide

Be careful not to damage the gonadal vein

Divide the Gerota’s fascia from the Tolds’ fascia

If necessary, follow up the ureter to identify the renal hylum


OPERATIVE STEPS

CONTINUED Lift the kidney up through the lower port

Dissect the fibro-fatty tissue between the kidney and

the psoas to expose the renal pedicle

Be careful not to damage a lumbar vein

The renal artery is cephalad and can be identified by

its pulsations

It is dissected, clip ligated and divided (Hem-o-lok

best choice)

Dissection can be facilitated by cherry dissector

BEFORE using a 10 mm right angle dissector

Then the renal vein is dealt with similarly (again,

actually

hem-O-Lok best solution)


OPERATIVE STEPS

CONTINUED The kidney is then dissected all around

Be careful not to damage the adrenal gland

Make sure the kidney is totally free by twisting the specimen

Establish haemostasis

Put the specimen in a bag (15 mm Endobag)

Remove the specimen by enlarging the 2 cm middle incision.

Place a drain and close the ports properly


THE INDICATIONS

Radical nephrectomy

Radical nephroureterectomy with

excision of bladder cuff (?)

Ureterectomy with excision of bladder

cuff


Grazie per Grazie per l’attenzionel’attenzione

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