46. Zürcher Hygienekreis, 12.11.2013

Aufbereitung flexibler Endoskope -State of the art

Marie-Theres Meier, Beraterin für Infektionsprävention und SpitalhygieneKlinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, UniversitätsSpital Zürich

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Errungenschaft der endoskopischen Untersuchungenund Behandlungen

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Schematic drawing of a cross section of a flexible endoscope showing the complex design and multiple internal channels (inner diameter, 2.8 to 3.8 mm).

Kovaleva J et al. Clin. Microbiol. Rev. 2013;26:231-254

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Aufbereitung – eine grosse Herausforderung

Ziel: Keime so reduzieren, dass keine Gefahr einer Übertragung pathogener Keime auf den nächsten Patient besteht

Bundesgesundheitsbl 2012 · 55:1244–13103

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Inhalt

Eine wahre Geschichte - Fallbeispiel

Guidelines und Grundsätze

7 Schritte zum sauberen Endoskop

Personalschutz

Dokumentation / Rückverfolgbarkeit

Zubehör

Aufbewahrung

Mikrobiologische Kontrollen

Fallstricke - Audits

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Fallbeispiel von 2012

Patientin glaubt, dass sie sich bei der Gastroskopie mit Hepatitis C infiziert hat.

Sie schaltet einen Anwalt ein.

Spital ist in der Beweispflicht:

Aufbereitung: Richtlinie seit 23.05.2011, geschultes Personal, Kontrollen

Chemikalien sind gelistet (BAG und VAH),

RDG-E entspricht der Euronorm ISO 15 883-4, regelmässige Wartungen

Zusatzinstrumente (Biopsie-Zangen) sind sterile Einmalprodukte

Rückverfolgbarkeit dokumentiert und mikrobiologische Kontrollen

Die Pat. verlangt, dass das Personal auf Hepatitis C getestet wird (Eingriff jedoch keine Risikosituation)

Patientin mit neu entdeckter Hepatitis C

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Nosokomiale Infektionen durch Endoskope

+ Parasiten

+ Opportunistische Erreger bei Immunsuppression

Keimspektrum

Kovaleva J. et al. Clin Microbiol Rev. 2013 Apr;26(2):231-54

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Nosokomiale Infektionen während Gastroskopie

Kovaleva J. et al. Clin Microbiol Rev. 2013 Apr;26(2):231-54

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Guidelines – Grundlagen für hausinterne Arbeitsanweisungen

Schweizerische Richtlinie zur Aufbereitung flexibler Endoskope 2010

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Europäische Richtlinie ESGE-ESGENA guideline: Cleaning and disinfection in gastrointestinal endoscopy,

Update 2008

Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstrumenten Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiegene und Infektionsprävention beim Robert Koch-

Institut (RKI) (4-2002) Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten, Anlage 8 (10-2012)

Amerikanische Richtlinie Multisociety guideline on reprocessing flexible GI endoscopes: 2011.

4 Gesellschaften – 1 Richtlinie (SGGSSG,SGP, SGSH, SVEP)

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Voraussetzungen

Genügend Personal Genügend Zeit Spezialisiertes und trainiertes Personal in der Routine und bei Notfall -

Untersuchungen Gute Kenntnis und Auffrischung der speziellen Endoskope

Der Faktor Mensch

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Räumlichkeiten Separater Waschraum: Trennung schmutzig, sauber und Aufbewahrung

Ventilation

Separate genügend grosse Waschbecken

Sichere Aufbewahrung der Chemikalien

ESGE±ESGENA guideline: Cleaning and disinfection in gastrointestinal endoscopy, Update 2008

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7 Schritte zum sauberen Endoskop

Vorreinigung Manuelle Reinigung 1. Spülung Desinfektion 2. Spülung Trocknung Aufbewahrung

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Reinigungs-+Desinfektionsgerät

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Schweizerische Richtlinie zur Aufbereitung flexibler Endoskope, 2010

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Arbeitsanweisung

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Brigitte Schalk Jufer, Kantonsspital Nidwalden

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Vorreinigung sofort nach der Untersuchung

Zeitpunkt: sofort nach Untersuchung, Endoskop ist noch an der Lichtquelle angeschlossen

Sofort aussen abwischen (flusenfreies Tuch oder Schwamm)

Arbeitskanal, Luft-/Flüssigkeitskanal mit mind. 250ml Reinigungslösung spülen und Kontrolle der Durchgängigkeit

Anschliessend mit Luft leer saugen

Transport: keine Kontamination der Umgebung

Ziel: Reinigung der sichtbaren Verschmutzung vor Antrocknen

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Manuelle Reinigung im Waschraum

1. Schritt immer der Leckagetest

Unter Flüssigkeits-Oberfläche bürsten

Alle Kanäle

Kanal- und Ventilöffnungen und Spitze bürsten

Aussenmantel mit flusenfreiem Tuch

Bürsten nach jedem Gebrauch aufbereiten

Ultraschall-Bad

Flüssigkeitswanne mindestens täglich bei desinfizierenden Mitteln wechseln, sonst nach jedem Gebrauch

Ziel: Verschmutzungen und Mikroorganismen entfernen

Mit ungenügender Reinigung ist keine gute Desinfektion möglich

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ESGE±ESGENA guideline: Cleaning and disinfection in gastrointestinal endoscopy, Update 2008

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Welche Chemie?

Verträglichkeit zwischen den verschiedenen Mitteln gewährleistet

Verträglichkeit mit dem Material der Endoskope

Wirkspektrum

Personalschutz (Ventilation)

Umweltverträglichkeit

Zwischenspülung notwendig?

Preis

Zubereitung

Voraussetzungen - Entscheidungshilfen

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Vor- und Nachteile der verschiedenen Desinfektionsmittel

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Kovaleva J. et al. Clin Microbiol Rev. 2013 Apr;26(2):231-54

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Zwei Schlussfolgerungen – zwei Empfehlungen

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Bundesgesundheitsbl 2012 · 55:1244–1310

«Aldehyde und Peressigsäure können zur Fixierung von Eiweiss führen, ihr Einsatz bei der Reinigung wird deshalb nicht empfohlen»

ESGE-ESGENA guideline: Cleaning and disinfectionin gastrointestinal endoscopy, Update 2008

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3 Studien zu Peressigsäure und Biofilm

Kampf, G. et al., Surface fixation of dried blood by glutaraldehyde and peracetic acid. J Hosp Infect, 2004. 57(2): p. 139-43.

Pineau L. et al., Comparison of the fixative properties of five disinfectant solutions, J Hosp Infect. 2008 Feb;68(2):171-7

Kovaleva J. et al., Mimicking disinfection and drying of biofilms in contaminated endoscopes, J Hosp Infect. 2010 Dec;76(4):345-50

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Reinigungslösung (Tensid- +/od. Enzymbasis, reinigende Desinfektionslösung (aldehydfrei), Peressigsäure

Aldehyd, Peressigsäure

Tenside, enzymatische Reiniger, Reinigende und desinf. Lösungen,Keine Aldehyde, keine Peressigsäure

Aldehyd, Peressigsäure

Enzymatische oder alkalische), Amine, Peressig-Säure, Quaternäre Amonium-Verbindungen. Keine Aldehyde

Desinfektionslösung nach Angabe des Herstellers

Vergleich Chemikalien bei den verschiedenen Guidelines

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DesinfektionReinigung

SchweizerischeRichtlinie

2010

RKI2012

Europäische 2008

Amerikanische2011

Reiniger nach Angabe des Herstellers

Diverse möglich, Forderung:Wirksam gegen Bakterien, Viren, Pilze, Mycobakterien

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Peressig-Säure in der Reinigung

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ProteinfixationProteinfixation Mitarbeiter-sicherheitMitarbeiter-sicherheit

Wirk

ung

ph-a

bhän

gig

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1. Zwischenspülung mit Wasser (Trinkwasserqualität)

Ja nach Hersteller kann dieser Schritt entfallen (Maschinelle Spülung, Verträglichkeit der Chemikalien)

Restliche Verunreinigungen und Chemikalien entfernen

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Maschinelle Aufbereitung

Anschliessen

Programmwahl

Registrieren

Trocknung

Entnahme

Desinfektionsmittelwahl

RDG-E entspricht der Euronorm ISO 15 883-4

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Manuelle Aufbereitung

Alle Kanäle luftblasenfrei füllen

Zeit und Dosierung einhalten

Gefäss mit Deckel schliessen

Gründliche Spülung

Spülung im separaten Becken

Steril filtriertes Wasser

Gute Trocknung mit Druckluft

Ev. Spülung mit Alkohol 70-90%

und nochmals trocknen

Desinfektionsmittel muss bakterizid (inkl.Mykobakterien), viruzid und fungizid sein

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Manuelle Aufbereitung versus maschinelle Aufbereitung

Standardisierter und validierter Prozess Automatische Dokumentation aller Schritte Weniger Belastung durch die Chemie für Personal, weniger Arbeit für das

Personal Weniger Kontaminationsgefahr der Umgebung Geringeres Risiko von Defekten

Die Gegenargumente

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Preis

Zeit

Personal mit grosser Erfahrung

Was spricht für eine maschinelle Aufbereitung?

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Personalschutz

Allergien auf Chemikalien

Kontamination mit Keimen durch Körperflüssigkeiten

Stichverletzungen

Schutzkleidung

Impfschutz (Hepatitis B)

Lüftung

Ziel: Personal ist geschützt vor Mikroorganismen und Chemikalien

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Zubehör

Biopsiezange, etc. muss steril sein

Injektionsnadeln = steriles Einwegmaterial

Einwegmaterial darf nicht aufbereitet werden

Absaugmaterial

Optikspülflasche und Anschluss-Schlauch

Material, was die Mukosa penetriert, muss steril sein

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Alkohol 70%: Spülung aller Kanäle zur besseren Trocknung

RKI und EU:Nutzen nicht geklärt

US: reduziert das Wachstum von Wasserkeimen

(1A)

Was empfehlen die Guidelines?

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Aufbewahrung

Trocken

Hängend

Staubgeschützt

Ohne Ventile

Option: Aktive Belüftung

Wie lange dürfen die Endoskope aufbewahrt werden?

Ziel: Restfeuchtigkeit muss entweichen, keine Rekontamination

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1. 7 Tage

2. 14 Tage

3. 1 Monat

4. 1 Jahr

5. Egal solange staubgeschützt

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Aufbewahrung

Wenig Studien vorhanden

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1. 7 Tage

2. 14 Tage

3. 1 Monat

4. 1 Jahr

5. Egal solange staubgeschützt

Vergis AS, Thomson D, Pieroni P, Dhalla S, Endoscopy. 2007 Aug;39(8):737-9.Reprocessing flexible gastrointestinal endoscopes after a period of disuse: is it necessary?

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Rückverfolgbarkeit

Identität des Patienten

Datum und Art der Intervention

Name des Arztes

Identifikation des Endoskopes

Name der Person, die die Reinigung durchgeführt hat

Rückverfolgbarkeit der verschiedenen Zyklen im RDG-E

Dokumentation in der (elektronischen) Krankengeschichte oder Bericht:

Relevant bei einem Outbreak oder einem andern Zwischenfall!

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Rückverfolgbarkeit

MONATSPROTOKOLL - GASTROSKOPIE

Monat: _______________ Jahr: ________________

Lauf-nr.

Datum Uhrzeit Patientendaten Gerätenummer*(Leihgerät m. Nr.)

Vorreinigung(Kürzel)

Programmauswahl(ECO, STD-V-TR, …)

Freigabe Biopsie Polyp Stat. Amb. Arzt

o GIF H 180 2901 621o GIF H 180 2901 522oo

o ECOo STD-V-TRoo

o GIF H 180 2901 621o GIF H 180 2901 522oo

o ECOo STD-V-TRoo

Automatische oder manuelle Dokumentation

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Protokoll in einem kleineren Spital

Gastroenterologie USZ

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Mikrobiologische Kontrollen

Frequenz : 1x (CH) pro Jahr, 4x jähr. (D), monatl. (AU), keine Empfehlung (US)Flüssigkeitsprobe aus allen Kanälen: Grenzwert ≤1KBE / ml

E. coli, weitere Enterobacteriaceae, Enterokokken:Mangelnde Reinigung und Desinfektion

Pseudomonas und andere NonfermenterSchlechte Wasserqualität der Schlussspülung und mangelhafte Trocknung

S. aureusKontamination, mangelhafte Lagerung, unzureichende Händehygiene

Vergrünende StreptokokkenMangelnde Reinigung und Desinfektion

Hinweis auf einen Aufbereitungsfehler - Momentaufnahme

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Realitäten im UniversitätsSpital Zürich

Gastroenterologie (3, neu 4)

Ambulante Urologie (1)

Operationssäle (6 verschiedene Standorte), bedient vom Fachexperten Anästhesiepflege

5 Intensivstationen mit Bronchoskopen (Vorreinigung)

Anzahl und Verteilung der Reinigungs- und Desinfektionsgeräte (RDG-E)

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120 Personen der Anästhesie, 20 Personen in der Gastroenterologie (inkl. Ärzte) bereiten Endoskope auf

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Fallstricke

Kanäle werden nicht richtig angeschlossen

Verwechslung von Chemikalien

Falsche Dosierungen

Compliance der Mitarbeitenden

Zeitmangel (z.Bsp. Verkürzung der Trocknungszeit)

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Personal Know how

Technische Sicherheiten

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Prozessqualität: Vertrauen ist gut – Kontrolle ist besser

Audit

Protokoll

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Adaptiert von Krh.+Hyg.+Inf.verh.31 Heft 3(2009):108-115

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Take-home Message

Neue Reinigungs- und Desinfektionsmittel

Neue Methoden zur Qualitätskontrolle (ATP, PCR)

Einweg-Endoskope

Zwei Räume zur Trennung Schmutz- und Sauberbereich

Endoskop-Aufbereitung ist und bleibt eine grosse Herausforderung

Vorreinigung ist das Fundament der Aufbereitung

Arbeitsprozesse und Arbeitsbedingungen - Voraussetzung für gute Arbeit

Personalschulungen

Zukunftsmusik

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Key notes

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Fragen:marie-theres.meier@usz.ch