Auditar Area Facturacion Metodo-manual

7/25/2019 Auditar Area Facturacion Metodo-manual

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DISEO DE UN INSTRUMENTO PARA AUDITAR EL REA DE FACTURACIN,MTODO MANUAL Y/O SISTEMATIZADO

AMANDA ISABEL CORAL CRDOBAJAIRO ALBERTO OTERO AGAMEZ

UNIVERSIDAD DE CES MEDELLN

EXTENSIN APARTADO

APARTADO

2008


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DISEO DE UN INSTRUMENTO PARA AUDITAR EL REA DE FACTURACIN,MTODO MANUAL Y/O SISTEMATIZADO

AMANDA ISABEL CORAL CRDOBAJAIRO ALBERTO OTERO AGAMEZ

Proyecto de Grado en el rea de Auditoria en Salud

Asesor:JUAN DAVID CORREA HOYOS

Director Administrativo y Financiero del CES

UNIVERSIDAD DE CES MEDELLN

EXTENSIN APARTADO

APARTADO

2008


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DEDICATORIA

Dedicamos este trabajo a nuestro hijo Alejandro, eje y motor de nuestras vidas.Por comprender que buscamos un mejor futuro para todos, por la espera pacienteque ha tenido desde antes de nacer, por su paciencia al esperar la oportunidadque hoy tiene y hoy por nuestras llegadas despus de largas horas de ausencia.


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AGRADECIMIENTOS

A la universidad del CES por permitirnos crecer en el campo profesional en estazona alejada de la urbe.


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GLOSARIO

AJUSTE: la parte de su factura que el mdico o la IPS ha acordado no cobrarle

APELACIN: proceso mediante el cual usted, su mdico o su IPS puedenoponerse a su plan de salud cuando usted no est de acuerdo con la decisin delplan de salud de no pagar por su atencin.

BENEFICIARIO: persona cubierta por el seguro de salud

COPAGO: cuota que paga el usuario de niel II y III en el rgimen subsidiado paraayudar a financiar el sistema

COSEGURO: la parte de costos compartidos de la factura

COORDINACIN DE BENEFICIOS: una manera de decidir cul aseguradora esresponsable por el pago si usted tiene ms de un plan de seguro.

CDIGO DE PROCEDIMIENTOS: un sistema de codificacin utilizado paradescribir los tratamientos o servicios proporcionados por su mdico.

CDIGO DE DIAGNSTICO: cdigo que se utiliza para la facturacin y quedescribe su enfermedad.

CAPITACIN: modalidad de contratacin en la cual se pagan por anticipado alprestador un nmero determinado de servicios

CUOTA MODERADORA: valor que debe pagar el usuario por una atencin,definido por su EPS

CUPS: cdigo nico de procedimientos en salud

DEDUCIBLE: cantidad que usted debe amortizar por los servicios mdicos antesque su aseguradora empiece a pagar.

EAPB: entidades administradoras de planes de beneficios - Entidades aprobadaspor el estado para administrar los planes permitidos en el SGSSS

ESE: empresas sociales del estado. IPS pblicas que prestan servicios de diversonivel y grado de complejidad


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EPS: empresas promotoras de saludEPS-S: empresas promotoras de salud subsidiada

FUNSOAT 1 y 2: formulario utilizado por IPSes para presentar reclamaciones deseguro por servicios mdicos en caso de accidentes de trnisto y eventoscatastrficos

FOSYGA: fondo de solidaridad y garanta

GARANTE: alguien que ha aceptado pagar la factura.

GLOSA: valor que el asegurador objeta por carencia de soportes, falta depertinencia, diferente tarifa pactada, servicio no contratado, etc.

IPS: institucin prestadora de servicios de salud

MAPIPOS: manual de intervenciones y procedimientos

NOTIFICACIN PRELIMINAR AL BENEFICIARIO (NPB): notificacin que le da laIPS o el mdico antes de atenderlo, donde se explica lo que el asegurador noampara segn plan de beneficios y pueda decidir si quiere o no someterse altratamiento y cmo pagarlo.

NMERO DE HISTORIA CLNICA: el nmero asignado por su mdico o IPS que

identifica su historia clnica individual

OBJECIN: glosa.

PLAN DE BENEFICIOS: actividades procedimientos e intervenciones que cubre elasegurador POS , POS-S

PAQUETES INTEGRALES DE ATENCIN PIDAS: paquetes que contienen variosprocedimientos en salud

PERODO DE BENEFICIOS: inicio y terminacin de sus derechos con el

asegurador.

PERODO DE CARENCIA: perodo mnimo que se debe cotizar al sistema para lacobertura total del plan de beneficios del asegurador

PROVEEDOR NO PARTICIPANTE: un mdico, IPS u otro proveedor de atencinen salud que no es parte de una red de mdicos u IPS-S de un asegurador

RED DE SERVICIOS: IPS contratadas por el asegurador para garantizar laatencin de salud.


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REFERENCIA: traslado de un usuario hacia una institucin diferente por superar

la capacidad resolutiva

RESPONSABLE DE PAGO: la(s) persona(s) responsable de pagar su factura sele denomina garante.

SECRETO PROFESIONAL: normas ticas para proteger la privacidad de suinformacin de salud.

SERVICIOS NO CUBIERTOS: cargos por servicios mdicos denegados oexcluidos por su seguro

SEGURO SECUNDARIO: Seguro adicional que puede pagar algunos cargos nocubiertos por su compaa de seguro principal. El pago depende de los beneficiosde su seguro, su cobertura y su coordinacin de beneficios

SOAT: seguro obligatorio de accidentes de trnsito

Urgencia: enfermedad o lesin inesperada que necesita atencin mdicainmediata, para evitar la muerte o complicaciones.

UPC: unidad de pago por capitacin

UPS-S: unidad de pago por capitacin subsidiada

VALOR LIQUIDADO: valor liquidado al asegurador dependiendo del plan debeneficios y la modalidad de contrato.

VINCULADO: persona que no tiene seguridad social


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CONTENIDO

pg.

INTRODUCCIN 8

1. MARCO LEGAL 14

2. JUSTIFICACIN 16

3. OBJETIVOS 173.1 OBJETIVO GENERAL. 173.2 OBJETIVOS ESPECFICOS. 17

4. MBITO DE APLICACIN 18

5. MARCO TERICO 195.1 ANTECEDENTES HISTRICOS. 195.2 MAGNITUD Y TENDENCIAS. 24

6. METODOLOGA. 25

6.1 DEFINICIN DEL MTODO. 256.2 CONCEPTO BSICOS CLAVES PARA FACTURACIN. 256.2.1 Definicin Proceso de Facturacin 256.2.2 Facturacin como Proceso del Sistema Contable 256.2.3 Insumos y Productos del Proceso de Facturacin 266.2.4 Tipos de Contratos 266.2.5 Tipos de Usuarios en el Sistema 276.2.6 Planes de Beneficios Facturables 286.2.7 Facturacin 296.2.7 rea de Cartera en el Sistema de Facturacin en Salud 316.2.8 Conciliacin entre las Diferentes Areas 32

6.2.9 Aplicaciones Informticas para la Facturacin 326.2.10 Niveles de los Sistemas de Informacin 326.2.11 La Auditoria de Sistemas para un Sistema de Facturacin 336.3 APLICATIVOS Y MDULOS PARA UN SISTEMA DE FACTURACIN ENSALUD. 356.3.1 Mdulos de Apoyo a Operaciones 356.4 DEFINICIN DE ESTNDARES A EVALUAR EN EL REA DEFACTURACIN. 406.4.1 Estndar No. 1 406.4.2 Estndar No. 2 40


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6.4.3 Estndar No. 3 406.4.4 Estndar No. 4 40

6.4.5 Estndar No. 5 406.4.6 Estndar No, 6 416.5 INSTRUCTIVO. 416.5.1 Tabla de trabajo 436.5.2 Proporcin de Cumplimiento 446.5.3 Indicador de Normalidad o Cumplimiento y Plan de Accin 446.6 INSTRUMENTO PARA AUDITAR EL REA DE FACTURACIN. 456.6.1 Estndar No. 1: Recurso Humano 456.6.2 Estndar No. 2: Infraestructura 506.6.3 Estndar No. 3: Dotacin y Evaluacin Computacional 536.6.4 Estndar No. 4: Procesos Procedimientos y Papeles de Trabajo 59

6.6.5 Estndar No. 5: Historia Clnica y Registros 636.6.6 Estndar No. 6: Riesgos en Facturacin 67

7. CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN 717.1 INCLUSIN. 717.2 EXCLUSIN. 71

8. FACTORES DE RIESGO 72

9. ASPECTOS TICOS 75

10. BIBLIOGRAFA. 76


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LISTA DE CUADROS

Pg.

Cuadro 1. Normas reglamentarias de la Ley 100 del 93 22

Cuadro 2. Funciones del Auditor 34

Cuadro 3. Tabla de trabajo 43

Cuadro 4. Requisitos del rea de facturacin segn la complejidad de lainstitucin. 46


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LISTA DE FIGURAS

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Figura 1. Requisitos de factura cambiaria de compraventa y factura de venta

(Comparativo del Cdigo de Comercio y el Estatuto Tributario) 31

Figura 2. Instructivo y criterios para la aplicacin del instrumento deverificacin y evaluacin del rea de facturacin en salud. 42

Figura 3. Tabla de trabajo. 43

Figura 4. Proporcin del cumplimiento. 44

Figura 5. Indicadores de normalidad o cumplimiento y plan de accin. 44

Figura 6. Instrumento para evaluar el estndar de recurso humano. 47

Figura 7. Estndar No. 1 49




Figura 11.Estndar 5 63

Figura 12. Estndar 6. 68


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INTRODUCCIN

La prestacin de los servicios de salud cambi ostensiblemente con la puesta enmarcha del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por una parte losprestadores cambiaron su denominacin convirtindose en INSTITUCIONESPRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD IPS- El estado a su vez, entreg laadministracin de los recursos a las EMPRESAS PRESTADORAS DESERVICIOS DE SALUD, EPS, las cuales pasaron a administrar los sistemas

contributivo y subsidiado.

La prestacin de servicios de salud surte efecto luego de la firma de unCONTRATO DE PRESTACIN, en el cual se define la MODALIDAD deprestacin, la FORMA de pago y los SOPORTES que la entidad prestante debeaportar para cobrar los servicios prestados.

Posteriormente se fueron reglamentando varios de los aspectos consignados enla Ley 100 de 1.993, Uno de estos fue el decreto 1876 de 1996, que permitique las tradicionales entidades de salud del orden pblico se transformen enEmpresas Sociales del Estado. La Empresa literalmente se define como

organizacin econmica que, en las economas industriales, realiza la mayorparte de las actividades. Son organizaciones jerarquizadas, con relaciones

jurdicas, y cuya dimensin depende de factores endgenos (capital) y exgenos(economas de escala). Esta transformacin trajo consigo un cambio en elconcepto y en el diseo de gestin de las entidades de Salud. Por un ladoincorpora la obligatoriedad de venta de servicios y por otro lado la rentabilidadeconmica y Social inherentes que le permitan sostenerse en el mercado.

Adicionalmente la revolucin del lxico que impuso la Ley 100, introdujo unnuevo vocabulario en el sector salud, uno de ellos CLAVE para las empresas fueCLIENTE, otro concomitante fue VENTA de un servicio, previo CONTRATO entre

las partes. Surge as la necesidad de transformar las tradicionales CAJAS delmodelo anterior en verdaderos centros de FACTURACIN, encargados deOBJETIVIZAR ese bien intangible que es el servicio y que puede en una entidadser una arteria tan importante que sostenga o una vena rota que desangre laInstitucin, de all que un buen sistema de facturacin de servicios de salud, debeestar acompaado de un excelente proceso de auditoria.

Esta referida ley introduce otro concepto en salud, que sin ser nuevo en el rea, lova perfeccionando en el tiempo como lo es CALIDAD, entendida en salud comosistema obligatorio que la garantice y desde entonces las entidades han invertido


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recursos para ir a la vanguardia de la norma.Los sistemas de facturacin de las entidades grandes y pequeas han sufrido

enormes cambios y transformaciones, poco a poco se han ido ajustando a lasnormas y a la tecnologa. Se han tenido que romper mitos, cambiar la cultura detrabajo, introducir la tecnologa y cambiar las sumadoras por equipos de cmputocon software cuya variedad en el mercado es amplia.

Pese al esfuerzo realizado por las Instituciones, no es desconocida la cantidad derecursos que se pierden por la facturacin incorrecta de los servicios, por soportesincompletos, por canalizacin inadecuada de la factura, etc., lo que genera altosndices de glosa, producen desgaste administrativo, iliquidez y demsconsecuencias.

Nuestro proyecto pretende disear un modelo de auditora que permita a lasinstituciones disponer de un sistema de facturacin efectivo, oportuno y quizperfecto, ajustado a la norma, a la necesidad y requerimiento de la institucin,teniendo en cuenta el talento humano y el desarrollo tecnolgico.


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1. MARCO LEGAL

La puesta en marcha del nuevo modelo de atencin en salud en Colombia, con lanueva constitucin del ao 1991, se transforma el estado de derecho en un estadosocial de derecho. La legislacin en salud ha permitido la libre competencia entrelos diferentes actores del sistema; la ley 10 de 1990, quien distribuye y asignarecursos, es sin duda el punto de partida. Los municipios entran de algunamanera a definir y a establecer acciones que se encontraban centralizadas, las

polticas locales permiten definir unas directrices acorde a cada regin. La ley 60de 1993, distribuye recursos y asigna competencias, y la Ley 100 de 1993, creaentonces el nuevo Sistema de salud, mejor llamado el Sistema General deSeguridad Social en Salud, cuatro grandes captulos para la atencin integral delser humano, acorde al nuevo estado social de derecho dado por la constitucin de1991.

La libre competencia, la creacin de nuevo modelo de salud, permite entonces queinicie la libre competencia del estado y los privados. Surgen o se transforman lasempresas prestadoras de servicios de salud del rgimen contributivo, EPS-C; lasempresas prestadoras de servicios de salud del rgimen subsidiado, EPS-S; las

instituciones prestadoras de servicios de salud, IPS-s; las empresas sociales delestado ESE-s; las administradoras de riesgos profesionales, ARP-s: las entidadesadministradoras de planes de beneficios, EAPB. Se hace nfasis en el modelo deaseguramiento en salud y aparecen los planes de beneficios tales como los planesobligatorios de salud del rgimen contributivo y subsidiado, POS; los planes deatencin bsica, PAB; los planes para enfermedades catastrficas y accidentes detrnsito; y por ltimo los planes para el desprovisto de cualquier proteccin, losvinculados.

Con los cambios se crean los manuales tarifarios, segn el decreto 2423 de 1996;la resolucin 5261 de 1994; el manual del Instituto de Los Seguros Sociales ISS,

segn acuerdo 312 de 2004. Se expide, el decreto ley 1295 de 1994, por el cualse determina la organizacin y administracin del Sistema General de RiesgosProfesionales. Se sanciona el decreto 1485 de 1994, por el cual se regula laorganizacin y funcionamiento de las EPS y la proteccin al usuario en el SistemaNacional de Seguridad Social en Salud.

Adems, la resolucin 1995 de 1999 define las normas para el manejo de lahistoria clnica; el decreto 1813 de 1994 que crea el marco de cubrimiento de losservicios mdico quirrgicos en los riesgos catastrficos y en los accidentes detrnsito, de conformidad con las reglamentaciones expedidas por el Fondo de


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Solidaridad y Garanta del Sistema General de Seguridad Social en Salud,FOSYGA. El decreto 412 de 1992 reglamenta parcialmente el servicio

Se expiden tambin el decreto 2174 de 1996 que define el sistema de garanta ycalidad; el decreto 2357 de 1995, que reglamenta el rgimen subsidiado en salud;el decreto 1283 de 1996 que reglamenta el FOSYGA y establece losprocedimientos para la presentacin de cuentas, como son el formulario nico dereclamacin adoptado por el Ministerio de Salud (FUSOAT 01) y el formulario parael trmite de la cuenta de cobro. (FUSOAT 02).

Aparece tambin, el decreto 723 de 1997, que por primera vez establece laspautas para agilizar el flujo de recursos puesto que ya se presentaban lasprimeras situaciones de estancamiento; el decreto 882 de 1998, que establece los

mrgenes de solvencia y da pautas para sancionar los retrasos en el flujo derecursos; el decreto 046 del 2000 que busca agilizar pagos y flujo de recursos ascomo establecer los topes para los gastos de administracin y para la prestacinde los servicios en relacin con la Unidad de pago por capitacin; la circular 035de 2000 de la contadura general de la nacin en el cual se imparten instruccionespara el tratamiento administrativo y contable que deben tener los procesos defacturacin, costos, donaciones y glosas en las IPS pblicas; decreto 887 de 2001,por el cual se modifica el manual tarifario (decreto 2423 de 1996); laresolucin.412 de 2000, por la cual se establecen las actividades, procedimientose intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan lasnormas tcnicas y guas de atencin para el desarrollo de las acciones de

proteccin especfica y deteccin temprana y la atencin de enfermedades deinters en salud pblica; decreto 1281 de 2002, sobre lo pagos y la generacin delos intereses moratorios; El decreto 050 de 2003 y decreto 3260 de 2004, por loscuales se optimizan el flujo de los dineros del rgimen subsidiado; decreto 1011 de2006 y resolucin 1043 de 2006 los cuales complementan el sistema obligatoriode la garanta de la calidad en salud; y por ltimo la Ley 1122 de 2007 que reformaen varios aspectos la ley 100 de 1993.

Lo anterior complementado con todas las disposiciones del Consejo Nacional deSeguridad Social en Salud, CNSSS, Para un adecuado desempeo defacturacin, se debe contar en primera instancia con un talento humano

capacitado, disponer de una infraestructura fsica adecuada, un buen soportetecnolgico y logstico, dotacin suficiente, procesos y procedimientos definidos,tener identificados los eventos adversos y controlar los riesgos que se presentenen el ejercicio del proceso, visualizar como facturacin tiene que ver con todas lasdependencias por ser un proceso transversal, es decir, como opera en suinterdependencia y finalmente debe haber recurso financiero asignado y estimadodentro del presupuesto institucional. que han regulado la actividad de la prestacinde servicios de salud. Estableciendo entonces la facturacin como todo unSistema, al igual que auditoria a la facturacin.


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2. JUSTIFICACIN

La importancia del rea de facturacin como encargada de la recuperacin de losrecursos empleados en cualquier tipo de empresa y en especial en las prestadorasde servicios de salud colombianas, amerita un estudio de evaluacin, a travs dela aplicacin de un instrumento de auditora , como es el que proponemos..


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3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL.

Desarrollar un instrumento para evaluar el rea de facturacin en una IPS queincluya las condiciones mnimas que deben tener las Instituciones para garantizar,en lo posible, la facturacin del ciento por ciento del total de las actividades,

procedimientos e intervenciones realizadas de acuerdo con un manual deprocedimientos y tarifas fijadas en los contratos que ejecuta la institucin. Ademsgenerar informacin que facilite la toma de decisiones en el nivel gerencial,administrativo y operativo de la empresa.

3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS.

a. Desarrollar un instrumento que al ser aplicado permita hacer un diagnstico del

rea de facturacin de una IPS y este diagnstico sirva de herramienta paraproponer planes de mejoramiento continuo.

b. Evaluar a travs del instrumento cada uno de los componentes que hacenparte del proceso de facturacin

c. Servir de herramienta para identificar y controlar los riesgos asociados afacturacin

d. Identificar los riesgos en facturacin asociados al incumplimiento de lascondiciones mnimas


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4. MBITO DE APLICACIN

El presente instrumento puede ser aplicado a las IPS pertenecientes al sectorpblico y privado colombiano que as lo consideren


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5. MARCO TERICO

5.1 ANTECEDENTES HISTRICOS.

La venta y compra de servicios histrica por dems, en su proceso evolutivo hatenido que caracterizar un proceso que le permita de alguna forma evaluar elresultado del negocio y convertirse en un insumo de verificacin para construccin

de indicadores, rendicin de cuentas y en definitiva soporte para decisionesfundamentales que se deben tomar en las empresas

Desde el punto de vista fiscal el proceso de facturacin tiene doble connotacin,en el entendido que quien adquiera un bien y/o servicio en el territorio nacionalest obligado a exigir factura o documento equivalente (art. 618 E. T.) y, todapersona que venda un bien y/o preste un servicio est obligado a expedirlaindependiente que los bienes o servicios se encuentren gravados o de su calidadde contribuyentes o no contribuyentes de los impuestos administrados por laDireccin de Impuestos y Aduanas Nacionales (art. 615 ibdem), salvo que pordisposicin expresa sea exonerado de ello, como en efecto dispone el artculo

616-2 del Estatuto Tributario y disposiciones concordantes.

Colombia al igual que todos los pases latinoamericanos, ha sido influenciada porlas tendencias mundiales, optando por un servicio de salud ms universal yequitativo. El sistema de salud en Colombia empez a organizarse en la dcadade los 70, como resultado de complejas negociaciones entre actoressociopolticos, dejando desprotegida a gran parte de la sociedad Colombiana en elacceso a la atencin mdica.

En los aos 60, existan 5 formas diferentes de atencin: a) para los ricospudientes, ofrecidos por mdicos particulares, clnicas y a veces amparados por

un seguro privado; b) Seguro obligatorio que atenda a trabajadores formales yasalariados; c) atencin a los pobres mediante estrategias basadas en la caridaddenominada asistencia pblica o beneficencia; d) atencin en casos deepidemias, liderada por el estado bajo el nombre de salud pblica y e) prcticasmdicas populares no cientficas, ubicadas en reas marginales.

Paralelamente en este ao se inicia la ruta de planificacin para el desarrollosocioeconmico del estado, plasmado en los pactos internacionales de alianzapara el progreso, y en este modelo, la salud debe ser un servicio pblicoadministrado y prestado directamente por el estado (OPS-OMS, 1966). Este


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propsito no se cumple hasta 1986, debido al pacto poltico en Colombia de los 2partidos tradicionales, que condujeron al fortalecimiento de un estado excluyente,

clientelista y patrimonialista.

En 1963 se intent a travs de la Ley 12, desarrollar un sistema nico, cuyopropsito era ampliar la asistencia pblica, sin embargo los trabajadoressindicalizados y empleados pblicos defendieron los servicios de salud por loscuales cotizaban que eran mejores que los ofrecidos en asistencia pblica.

Los grandes empresarios desconfiaban de la administracin pblica y las juntas debeneficencia cada vez ms reciban recursos del estado y no queran renunciar aellos, para ese entonces la iglesia y las juntas de beneficencia haban acumuladomucho poder. Los mdicos se dividieron entre los que defendan la vinculacin

con entidades de seguro social y asistencia pblica y los que promovan elejercicio privado de la profesin.

En 1972, se present la propuesta ante el congreso de conformacin de servicionico de salud, el cual se tach de comunista, asimilndolo al modelo Chilenoliderado por Salvador Allende, se opta entonces por crear un Sistema Nacional deSalud, liderado por el Ministerio de Salud en el que se tengan 3 subsectores: El dela seguridad social, el oficial y el privado, reglamentado por el Decreto Ley 056 de1974.

Este SNS gener gran inconformidad la cual se profundiza en la dcada de los 80

en donde se empieza a hablar de globalizacin, tercerizacin, con la expansin delas economas capitalistas y aparecen las empresas de medicina prepagada,articuladas con la expansin de la banca internacional. Paralelamente a elloaparecen movimientos cvicos de reivindicacin, protestas urbanas, movimientostnicos fuertes, desmovilizacin de grupos guerrilleros como el M-19, quepresionan para que la fuerza poltica impulse la Asamblea Nacional Constituyenteque culmina en la nueva Constitucin Poltica. En este escenario confluyen todaslas tendencias que van entre el neoliberalismo extremo hasta unasocialdemocracia amplia, que terminan por formular el nuevo SGSS que pretendadisminuir la prestacin directa de los servicios de salud por el estado, incluir otrosactores del mercado tanto para prestar servicios como para asegurar y jugar un

papel de control de este nuevo modelo.

Este nuevo sistema de salud separ la prestacin de los servicios en serviciosindividuales en mano del libre mercado (Rgimen subsidiado, rgimencontributivo, medicina prepagada, ATEP, SOAT, vinculados) y los colectivos acargo del estado (plan de atencin bsica PAB, convertido ahora en plan nacionalde salud pblica). En los servicios individuales juega un papel importante elaseguramiento, un plan de beneficios, (POS, POS-S), unos recursos definidos,(UPC, UPC-S), fomentando la libre competencia. Se pone en marcha entonces 2regmenes: Subsidiado y Contributivo. Aparecen actores denominados EPS y


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ARS (hoy transformadas en EPS-S), quienes celebran contratos con IPS paragarantizar los servicios de salud a su poblacin afiliada o beneficiaria. Igualmente

aparecen otros planes de beneficios denominados complementarios y atencionesen casos de eventos catastrficos y accidentes de trnsito garantizados a travsde unos recursos que se apropian en la cuenta del fondo de solidaridad y garantaFOSYGA

Dada la separacin de las funciones de "administracin del aseguramiento", acargo de las EPS, de la "prestacin de servicios", en manos de las IPS, lasinstituciones pblicas y privadas confluyen en un ambiente de competencia y losusuarios pueden elegir, tanto su EPS como su IPS. Inicialmente se conservaronlas instituciones ms grandes que administraban los seguros obligatorios comoEPS pblicas (el Seguro Social, la Caja Nacional de Previsin, entre otras), y se

inici un proceso de autonoma en los centros y hospitales de la red pblica deservicios, con la denominacin de empresas sociales del Estado (ESE). Estoshospitales deben competir por los usuarios y establecer contratos con losadministradores del aseguramiento. En general, el pago de las IPS por parte delas EPS se hace por facturacin de servicios realizados, y las tarifas son definidaslibremente por los aseguradores, con base en el comportamiento de la oferta y dela demanda.

El cambio de subsidio a la oferta por subsidio a la demanda, obliga a las IPS acelebrar contratos de prestacin de servicios de acuerdo a un portafolio y a unastarifas definidas.

La ley 100 de 1993 en sus artculos 168 establece que el gobierno nacionalreglamentar las tarifas y procedimientos para cobro y pago de la atencin deusuarios en urgencias, as mismo, en el Artculo 241 de la mencionada Ley,establece que se unificar un rgimen de tarifas que aplicarn las IPS pblicas enla venta de sus servicios.

El Artculo 172 de la Ley 100 de 1993 en su numeral 10, define que le correspondeal Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, recomendar el rgimen ycriterios que debe adoptar el gobierno nacional para establecer las tarifas de losservicios prestados por las IPS en casos de riesgo catastrfico, atencin inicial de

urgencias y accidentes de trnsito

En el ao 1994 se expide la Resolucin 5261 denominada manual nico deprocedimientos e intervenciones del plan obligatorio de salud, mejor conocidacomo MAPIPOS, la cual codifica todos los eventos objeto de ser facturables enuna Institucin de Salud y permite que todas Los prestadores hablen un lenguajecomn en materia de procedimientos.

En el ao de 1996 se expide el Decreto 2423, Por el cual se determina lanomenclatura y clasificacin de los procedimientos mdicos, quirrgicos y


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hospitalarios del Manual Tarifario, herramienta indispensable en toda IPS pblica oprivada que preste y facture servicios de Salud. Se dispone tambin del Manual

ISS (Acuerdo 312 de 2004), que homologa cdigos de la Resolucin 5261 de1994.

El cobro por estos servicios se hace a travs de la presentacin por parte de laIPS de una factura individual de atencin que debe ser presentada en unosperodos histricamente regulados por mltiples normas todas reglamentarias dela Ley 100 del 93 tales como:

Cuadro 1. Normas reglamentarias de la Ley 100 del 93NORMA ASPECTOS RELEVANTES

Decreto 723 de 1997 *Ciclo 10-20-10-20*Pago del 60% monto objetado*Respuesta a objeciones: 20 das prestador*Prdida del derecho al pago del 60% (3 x 3)*Pago anticipado a contratos aseguramiento*Contratacin 40% con Red Pblica*No cumplimiento plazos no libra de responsabilidad delpago

Decreto 882 de 1998 *Determina margen de solvencia

*Sanciones por cartera a 30 das*Sanciones por cartera a 60 das*Incumplimiento de pago de Entes Territoriales aAdministradoras

Decreto 046 de 2000 *Cartera mayor a 45 das: 13% gastos administrativosy 87% pago a prestadores.*Operaciones con entidades subordinadas.*Plazo no mayor a 30 das para pago de A.R.S a I.P.S.*Ciclo 20-20-20-30

*Prctica no autorizada: devolver sin pagar lo noglosado.*Radicacin no aceptacin.*Giros de fondos directo a Red Prestadora*Plazo de 45 das a prestadores parapago a proveedores*Revisin integra de la cuenta para poder glosar.*Provisin sobre 100% de autorizaciones.*Saldos no glosados se pagan aclarados.


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Circular 035 de 2000 *La IPS garantiza su supervivencia a travs de laproduccin y venta de servicios*La IPS debe hacer un registro sistemtico de losprocedimientos realizados y servicios prestados,liquidndolos a tarifas pactadas

Decreto 1281 de 2002 * Derecho de pronto pago*Intereses moratorios segn DIAN*No condicionamiento de pagos.*Pago de lo no glosado*Glosas infundadas*Plazo 6 meses para facturacin servicios*Inaplicabilidad cobro por va administrativa*Reclamaciones Administrador Fiduciario:

*Directas : montos de SMMLVConsolidadas : montos de SMMLV

Decreto 050 de 2003 *Campo de aplicacin: Rgimen Subsidiado.*Pago intereses por mora repeticinsobre el funcionario.*Plazo 20 das para recepcin de facturas*Resolucin de glosas: 2 meses*Plazo 30 das revisar la factura y pagar no glosado*Incumplimiento plazo facturacin DUPLICA plazo depago*Pago Capitacin: 10 das del mes correspondiente*Plazos para Saneamiento de cartera

Decreto 3260 de 2004 *Giro de recursos FOSYGA. Giro directo.*Giro excepcional de la UPC-S y Giro directo a las IPS.*Ciclo: 20-30-30*Silencio: 50%(5) x 50%(40) prom.50%*Capitacin: 10 primeros das hbiles mes.

Decreto 4747 de 2007 *Mecanismos de pago a las IPS*Requisitos para contratacin - asegurador y prestador*Pondr en marcha los cdigos CUPS (cdigo nico deprocedimientos en salud) reemplazarn a los cdigosSOAT*Define soportes de facturas*Define manual nico de glosas*Define procedimiento y tiempos para trmite de glosas*Reconocimiento de intereses ante una glosa nofundamentada*Define responsable de recaudo de copagos y cuotasmoderadoras*Establece obligatoriedad de liquidacin de acuerdo de


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voluntadesEl conocimiento por parte de la IPS de toda esta evolucin normativa esindispensable para que se ajuste todo el proceso en procura de dar cumplimientoa los trminos de presentacin de facturas al asegurador, trminos en los que seesperan objeciones y plazos para resolverlas.

Teniendo en cuenta lo anterior y por norma legal, toda IPS pblica debe facturartodos los procedimientos que realiza y los servicios que presta a los usuarios ypara ello se hace necesario organizar y estructurar dependencias de facturacinadecuadas que permitan registrarlos y liquidarlos para generar un documentosoporte para el cobro y recaudo posterior

Esta obligacin formal tiene como propsito facilitar a la Administracin Tributariael control de los ingresos, costos, deducciones, impuestos descontables y otrosrubros indispensables en la determinacin de los impuestos a cargo de loscontribuyentes.

Es indispensable conocer que para quien est obligado a facturar no significanecesariamente que todos los conceptos facturados, correspondan a ingresosgravables. De igual forma, que no todo valor facturado es deducible o descontablepara el comprador o adquirente del bien y/o servicio.

En el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS y acordecon el nuevo modelo de prestacin de servicios que cambia el subsidio a la oferta

por el subsidio a la demanda, las Instituciones prestadoras de servicios de salud IPS, como cualquier empresa productora de bienes o servicios, debe garantizar susubsistencia mediante la produccin y venta de servicios asistenciales.

Dadas las caractersticas del SGSSS, la IPS debe realizar un registro sistemticoe individual de todos los procedimientos realizados y servicios prestados a cadausuario, liquidarlos a las tarifas establecidas y realizar el cobro a cada aseguradoro pagador.

5.2 MAGNITUD Y TENDENCIAS.

Los procesos de facturacin manuales estn relegados prcticamente a lastiendas de barrio; todo negocio por pequeo que sea en la actualidad estsistematizado. Salud no difiere de las dems empresas, debido a la gran variedadde servicios que se prestan, los diferentes planes de beneficios que existen y ladiversidad de formas de contratacin haran totalmente inoperante un sistemamanual, es por esto que en todas las IPS por pequeas que parezcan se debecontar con un sistema apropiado para facturar.


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6. METODOLOGA.

6.1 DEFINICIN DEL MTODO.

El proyecto se desarrollar as:

1. Definicin de conceptos bsicos claves para facturacin

2. Definicin de estndares a evaluar en el rea de facturacin aplicabledesde a un consultorio mdico hasta una ESE de IV nivel de complejidad,independiente de la tecnologa que maneje.

3. Elaboracin de un instrumento para evaluar el rea de facturacin

4. Instructivo para la aplicacin

6.2 CONCEPTO BSICOS CLAVES PARA FACTURACIN.

6.2.1 Definicin Proceso de Facturacin: El proceso de facturacin se definecomo el conjunto de actividades que permiten liquidar y cuantificar la prestacin deservicios de salud producto de la atencin al usuario. Las IPS, como cualquierotra empresa productora de bienes o servicios, debe garantizar su subsistenciamediante la venta de servicios asistenciales. Dadas las caractersticas delSGSSS, la IPS debe realizar un registro sistemtico e individual de losprocedimientos realizados y servicios prestados a cada usuario, liquidarlos a lastarifas establecidas o pactadas y realizar el cobro a las instancias pertinentes.

6.2.2 Facturacin como Proceso del Sistema Contable: El rea de Facturacinesta relacionada con el proceso de admisiones; su objetivo bsico es realizar elseguimiento al paciente desde su ingreso a la institucin hasta el egreso, al tiempoque realiza un registro de cada uno de los servicios prestados durante la estanciadel paciente, para finalmente producir un documento equivalente de cobro ofactura de venta de servicios. Esta rea debe enviar hacia contabilidad, comomnimo, los siguientes documentos con sus respectivos atributos:


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Factura o documento de cobro equivalente de venta por prestacin de serviciosNota Dbito ClienteNota Crdito Cliente

6.2.3 Insumos y Productos del Proceso de Facturacin:

Entradas:a. Un contrato o convenio y un manual de tarifas, Varios contratos pueden utilizar

un mismo manual de tarifas. (Seguro Obligatorio de Accidentes de Transito,SOAT, ISS).

b. Soportes o documentos que deben llegar del rea de admisiones del hospital oIPS, donde indiquen los ingresos (hoja de admisin) de los pacientes, lostraslados de camas y pabellones, los egresos (salidas) de los mismos.

c. Otros soportes o documentos de apoyo que envan los distintos serviciosmdicos del hospital en que informan los procedimientos, exmenes ysuministros que fueron realizados o aplicados a un paciente. (Registro individualde Prestacin de Servicios RIPS)

Salidas:a. La principal salida de un rea de facturacin es la factura individual por paciente

por concepto de servicios prestados al mismo. Esta debe cumplir estrictamentelos requisitos legales y contractuales en cuanto a presentacin, soportes,fechas, liquidacin y formatos, entre otros.

b. Tambin una IPS requiere internamente informacin que se genera enfacturacin y que debe ser distribuida bajo unos requisitos precisos. Estainformacin est compuesta de reportes a la gerencia, a las reasadministrativas y a las reas mdicas.

6.2.4 Tipos de Contratos:

Contratos de capitacin: Contrato celebrado entre las institucionesprestadoras de servicios de salud y las entidades administradoras de losrecursos del sistema, el cual consiste en que por una suma fija predeterminadaque paga la administradora, el prestador se obliga a efectuar a su cargo losservicios, independientemente de su frecuencia o demanda. Estos contratos


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pueden pactarse con pago vencido o anticipado. Con la caracterstica de que elprestador asume el riesgo, pero el asegurador contina con la responsabilidad

Contratos por Evento: Contrato celebrado entre las instituciones prestadorasde servicios de salud y las entidades administradoras de los recursos delsistema, el cual consiste en que la IPS factura los servicios prestados a losusuarios, de acuerdo con los trminos contractuales y la administradora asumeel pago de dicha prestacin. Estos contratos pueden pactarse con pagovencido o anticipado. En esta modalidad del contrato el asegurador asume elriesgo y la responsabilidad.

Contratos Mixtos: Contrato celebrado entre las instituciones prestadoras deservicios de salud y las entidades administradoras de los recursos del sistema,

el cual consiste en una combinacin de los dos anteriores. Se puedenestablecer otras modalidades de contratos tales como los conjuntos deatencin integral, por nmero de estancias a demanda, por guas integrales deatencin, pagos integrales por diagnsticos de atencin en salud, PIDAS, o poralgn otro mtodo que se establezca y que las partes acuerden.

6.2.5 Tipos de Usuarios en el Sistema:Usuarios que realizan pagos en las IPS

Los vinculados que pagan las cuotas de recuperacin definidas de acuerdo conel proceso de estratificacin y negociacin, determinados al interior de cadainstitucin.

Los particulares que pagan la totalidad de los servicios recibidos

Los afiliados al rgimen contributivo que cancelan las cuotas moderadoras ycopagos, cuando en el contrato celebrado entre IPS y EPS se define surecaudo por parte de la IPS.

Los afiliados al rgimen subsidiado que cancelan los copagos de acuerdo al

nivel de pobreza en el cual est clasificado el usuario en las ARS, cuando en elcontrato celebrado con la IPS.

Usuarios que no realizan pagos en la IPS por la atencin en Salud

Poblacin vctima de accidentes de trnsito

Poblacin vctima de eventos catastrficos y terroristas

Poblacin que recibe los servicios del PAB


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Poblacin usuaria de servicios de atencin inicial de urgenciasPoblacin de mujeres en embarazo, de nios menores de un ao, indgena e

indigente, cualquiera que fuese su tipo de vinculacin al sistema de seguridadsocial en salud. De acuerdo con lo anterior y por norma legal, toda IPS pblicadebe facturar y liquidar los servicios de salud prestados a todos los usuarios ygenerar un documento soporte para el cobro y recaudo posterior

6.2.6 Planes de Beneficios Facturables: Plan obligatorio de salud POS para la atencin de los afiliados al rgimen

contributivo.

Plan complementario que comprende actividades, intervenciones yprocedimientos no incluidos en el POS.

Plan subsidiado de salud POS-S con las EPS-S.

Servicios de Salud - IPS privadas, en desarrollo de contratos con IPS denaturaleza privada.

Empresas de medicina prepagada - EMP para la prestacin de servicios desalud. La medicina prepagada es el sistema organizado y establecido por

entidades autorizadas, para la atencin mdica, incluidos en un plan de saludpreestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado.

Servicio de salud - Compaas aseguradoras, el derecho que tiene la IPS decobrarle a las compaas aseguradoras, en cumplimiento de plizas talescomo: pliza de vida, pliza blanca estudiantil

Servicios de salud Particulares, servicio de salud, a los particulares que aslo soliciten.

Servicios de salud IPS pblicas, prestacin de servicios a pacientes

remitidos por otra IPS pblica, en cumplimiento de contratos o convenios.

Servicios de salud - Entidades con rgimen especial, correspondiente a laprestacin de servicios a pacientes vinculados con entidades especiales, talescomo: Fuerzas militares, Polica nacional, Ejrcito, ECOPETROL e INPEC.

Atencin con cargo al subsidio a la oferta (vinculados), en cumplimiento decontratos o convenios, el valor correspondiente a la prestacin de servicios a lapoblacin pobre y vulnerable que no tiene capacidad de pago, afiliados en


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perodo de carencia y a quienes demandan servicios no incluidos en el POSsubsidiado.

Riesgos profesionales - ARP el valor correspondiente a la prestacinasistencial brindada a los asegurados, por accidentes de trabajo o enfermedadprofesional.

Cuota de recuperacin, cobro al vinculado de acuerdo con su estratificacin, alos afiliados en perodos de carencia y a quienes demandan servicios noincluidos en el POS subsidiado.

Atencin accidentes de trnsito SOAT Compaas de seguros, serviciosprestados como consecuencia de accidentes de trnsito, de acuerdo con lo

establecido en las disposiciones legales.

Reclamaciones FOSYGA ECAT, cobros con cargo a los recursos delFOSYGA, el valor correspondiente a la atencin en salud de las personasvctimas de eventos catastrficos tales como: desastres naturales,tecnolgicos, actos terroristas y otros eventos considerados y aprobados por elConsejo Nacional de Seguridad Social en Salud - CNSSS.- CRES As mismo,incluye el valor de los servicios prestados como consecuencia de accidentesde trnsito, cuando stos superan los quinientos salarios mnimos legalesdiarios vigentes cubiertos por la pliza del SOAT, El monto mximo porservicios medico quirrgicos es 800 SDMLV. La acreditacin de condicin de

vctima de un evento catastrfico, requiere los siguientes procedimientos: Diligenciar el formulario nico de reclamacin para eventos catastrficosexpedido por el Ministerio de Salud - Formato FOSGA -01 Diligenciar lacuenta de cobro - Formato FOSGA 02. Certificacin en la cual conste que elpaciente est incluido en el censo de vctimas elaborado por las autoridadescompetentes, sin que sobrepase en 800 salarios mnimos legales diariosvigentes adicionales.

Convenios FOSYGA Trauma mayor y desplazados, con cargo a los recursosdel FOSYGA, el valor de los servicios por atencin de vctimas de traumamayor ocasionados por la violencia, de la poblacin afiliada al rgimen

subsidiado, en los eventos no cubiertos por el POS-S y, de los vinculados sincapacidad de pago. Igualmente incluye, el valor correspondiente a la atencinmdica y quirrgica de las personas desplazadas por causas de la violenciapoltica, considerado por el CNSSS como un evento catastrfico.

Ministerio de Salud Recursos del IVA Social a pacientes que pertenecen alprograma de IVA Social, de acuerdo con metodologa establecida por elMinisterio de Salud.


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6.2.7 Facturacin: El rea de Facturacin esta relacionada con el proceso de

admisiones; su objetivo bsico es realizar el seguimiento al paciente desde suingreso a la institucin hasta el egreso de la misma, al mismo tiempo realizar unregistro sistemtico de cada uno de los servicios prestados durante la estancia delpaciente, para finalmente producir un documento equivalente de cobro o facturade venta de servicios. Esta rea debe enviar hacia contabilidad, como mnimo, lossiguientes documentos con sus respectivos atributos: factura o documentoequivalente de venta por prestacin de servicios, nota dbito nota crdito sihubiere a lugar .

Desde el punto de vista fiscal el proceso de facturacin tiene doble connotacin,en el entendido que quien adquiera un bien y/o servicio en el territorio nacional

est obligado a exigir factura o documento equivalente (art. 618 E.T.) y, todapersona que venda un bien y/o preste un servicio est obligado a expedirlaindependiente que los bienes o servicios se encuentren gravados o de su calidadde contribuyentes o no contribuyentes de los impuestos administrados por laDireccin de Impuestos y Aduanas Nacionales (art. 615 ibdem), salvo que pordisposicin expresa sea exonerado de ello, como en efecto dispone el artculo616-2 del Estatuto Tributario y disposiciones concordantes.

Tales obligaciones formales tienen como propsito facilitar a la AdministracinTributaria el control de los ingresos, costos, deducciones, impuestos descontablesy otros rubros indispensables en la determinacin de los impuestos a cargo de los

contribuyentes.

Para quien est obligado a facturar no significa necesariamente que todos losconceptos facturados, correspondan a ingresos gravables. De igual forma, que notodo valor facturado es deducible o descontable para el comprador o adquirentedel bien y/o servicio.

Cuando una persona o entidad presta servicios que involucran valores que debenser girados a terceros, es evidente que estos no pueden tomarse como ingresospropios, pero esta no es razn suficiente para que tales valores deban excluirse dela factura expedida al cliente, puesto que para el dicho documento se constituye

en prueba de lo efectivamente pagado y le es indiferente la distribucin que elprestador del servicio haga del valor cobrado.

El hecho de que las cuotas moderadoras y copagos no tengan origen contractualsino legal, no es una razn vlida para considerar que no deben incluirse en lafactura. Tngase en cuenta que la obligacin de facturar es legal, independientedel origen de la relacin que origina el pago por los servicios prestados en estecaso, acorde con lo dispuesto por el artculo 615 ibdem.

Por otra parte, las IPS, al actuar como entidades recaudadoras de las cuotas


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moderadoras y copagos en virtud de convenios con las EPS, es decir, que obranpor cuenta de un tercero, deben tener presente el artculo 3 del Decreto 1514 de

1998, que trata de la facturacin en los contratos de mandato en los siguientestrminos:

En los contratos de mandato, las facturas debern ser expedidas en todos loscasos por el mandatario.

El mandatario deber conservar por el trmino sealado en el Estatuto Tributario,las facturas y dems documentos comerciales que soporten las operaciones querealiz por orden del mandante.../ .

Por lo aqu sealado se establece que todas las instituciones prestadoras de

servicios de salud (IPS), deben expedir factura por las cuotas moderadoras ycopagos que recauden a nombre de las entidades promotoras de salud (EPS), aligual que deben hacerlo estas ltimas cuando recauden directamente los pagospor tales conceptos, independiente de la modalidad de contratos, capitacineventos y mixtos.

Figura 1. Requisitos de factura cambiaria de compraventa y factura de venta(Comparativo del Cdigo de Comercio y el Estatuto Tributario)

6.2.7 rea de Cartera en el Sistema de Facturacin en Salud: A esta rea lecorresponde propender por que los recursos facturados ingresen a la institucin, atravs de tres procesos fundamentales, la consolidacin y envo de cuentas de lagestin de cobro y el ingreso de los recursos de venta de servicios. De igualforma la unidad de cartera debe llevar un control de la ejecucin de los contratos y


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de los estados de cartera. El proceso de gestin de cartera se convierte en uncomponente fundamental del proceso administrativo de la institucin, ya que es

quien propende y garantiza la liquidez de la empresa. La articulacin de carteracon facturacin es de vital importancia, ya que a esta rea llega el valor facturadopor asegurador o pagador, y se operativiza el cobro. Facturacin lleva el controlde cuanto factur por asegurador y cartera realimentar el proceso de facturacinllevando un registro detallado de cuanto recaud del total facturado

6.2.8 Conciliacin entre las Diferentes Areas: El valor facturado debecoincidir con el valor que apropie cartera para generar cobro, con ello se evita laprdida de eventos facturables. Como cada rea de una institucin tiene un

responsable en facturacin, ste lleva el control del valor facturado, el cual debecoincidir con el que cartera apropie para el pago Tanto facturadores, comoconsolidadores y cartera, dependencias que hacen parte del proceso defacturacin, deben realizar al finalizar el mes, conciliacin contable con el fin deverificar que lo efectivamente facturado por los facturadores y revisado por losconsolidadores coincida con el valor que apropie cartera para generar el cobro.

6.2.9 Aplicaciones Informticas para la Facturacin: Los sistemas aparecenen las empresas como un solucin a problemas especficos de tipo operacional

permitiendo el tratamiento repetitivo de grandes masas de datos, su uso cada vezaumenta gracias a la disminucin de los costos, no obstante paralelamente seproduce un aumento de los costos de personal.

Dentro de una empresa, un departamento de sistemas se compone bsicamentede dos componentes; uno de desarrollo y otro de explotacin de estos sistemas. Eldesarrollo hace referencia a la planeacin, viabilidad, diseo y realizacin desoftware de acuerdo a las necesidades de la institucin, la actualidad normativa yde la operacin y la explotacin hace referencia a la al manejo del aplicativo y laejecucin de los trabajos relacionados con el rea por parte de los funcionarios

Para monitorear el grado de desarrollo del aplicativo informtico y definir su nivelde explotacin, se hace necesario la intervencin de un profesional o tcnico ensistemas a quien en este documento le estamos llamando auditor computacional.

6.2.10 Niveles de los Sistemas de Informacin: Nivel gerencial, llamado nivelestratgico, con informacin mas elaboradas, con pequeos volmenes deinformacin, pocos datos pero muy elaborados.


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a. Nivel Ejecutivo, Llamado tctico, traduce en tcticas los objetivos, polticas,misiones que le han sido fijadas a nivel gerencial, empleando informacin

elaborada, interesndole mas que el saldo de una cuenta, le interesa el saldomedio de la cuenta de un colectivo determinado

b. Nivel Operacional, ejecuta las ordenes que le han entregado el nivel ejecutivo,manejando informacin elemental, no integrada, como puede ser el saldo deuna cuenta. Se caracteriza por manejar un elevado volumen de informacin ,realizando la parte del proceso mas simple, rutinarios, previsibles, cuenta conextensos archivos, y su ejecucin en las actualizaciones en un tiempo rpido

El sistema de informacin en general eficiente es aquel que le proporcionainformacin a los niveles gerencial, ejecutivo y operacional.

6.2.11 La Auditoria de Sistemas para un Sistema de Facturacin: Definicin.La norma AFNOR1 X50-109, (Asociacin Francesa de Normalizacin) define laauditoria como el examen metdico de una situacin relativa un producto, procesou organizacin en materia de calidad realizada en la cooperacin de losinteresados a fin de verificar la concordancia de la realizacin de lo preestablecidoy la adecuacin del objetivo buscado

Funciones de la auditoria para un sistema de facturacin en salud: Teniendo en

cuenta el perfil para la persona que intervendra en este proceso, se puedenestablecer tres funciones para el auditor:

a. Participar en las revisiones durante y despus del diseo del sistema, ascomo en la fase de realizacin de cambios importantes.

b. Realizar y juzgar los controles implementados en el sistema, para verificar susadecuaciones, a los objetivos, directrices, normas y requisitos legales, as laproteccin a la confidencialidad y cobertura ante errores y fraudes.

c. Revisar el nivel de eficacia utilidad, fiabilidad y seguridad de los equipos einformacin.

A continuacin se presenta un listado de las funciones realizadas y a tener encuenta los auditores frente a las soluciones, en relacin con el porcentaje deimportancia dedicacin y esfuerzos que se agrupo en 11 temas afines as:


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Cuadro 2. Funciones del Auditor

FUNCIONES DEL AUDITORListado de las principales funciones de los auditores segn EDP AuditoresFundacin en 1960, con dedicacin a cada una de ellas, se establecen unlistado de 77 tareas, que se resumen en 11 conjuntos que se muestran.

No TAREAS %

1 Revisin en los controles en los sistemas de aplicacin (verifica que elsistema proporciona informacin oportuna, exacta, necesaria y

suficiente)

9%

2 Revisin de medidas de seguridad ( revisar mtodos, procedimientos ymedidas para asegurar la adecuada proteccin de la informacin,software, equipos e instalaciones)

14%

3 Revisin de la integridad de la informacin (Verificar que lainformacin sea completa, coherente y correcta).

13%

4 Revisin de los procedimientos de operacin (Verificar que lasaplicaciones se procesen en forma y entorno adecuado y controlado)

12%

5 Revisin del desarrollo del sistema (verificar la existencia, adecuacine integralidad de planes y controles)

9%

6 Gestin y planificacin de la auditoria de sistemas (planificar,

organizar y controlar la funcin de la auditoria computacional)

9%

7 Revisin de los procesos de mantenimiento del Software ( Revisarnormas y procedimientos para realizar modificaciones al software)

6%

8 Revisin del proceso de desarrollo de sistemas (verificar que secumpla una metodologa adecuada para el desarrollo)

5%

9 Revisin del software bsico (revisar controles sobre el mismo,existencia y cumplimiento de normas sobre el mismo)

5%

10 Revisin de planees y gestin (Revisar planes, polticas, reglas degestin, procedimientos administrativos del departamento, paraverificarla adecuacin a los fines de la empresa)

5%

11 Revisin de contratos (verificar que la compra o alquiler de hardware y

software o servicios se hacen en forma legal, econmica y provechosapara la empresa)

3%

12 Otras Revisiones 10%


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6.3 APLICATIVOS Y MDULOS PARA UN SISTEMA DE FACTURACIN ENSALUD.

En el mercado existen y se comercializan un sin numero de programas oaplicativos para la gestin de la facturacin. No obstante muchas instituciones hanoptado por desarrollos in house (propios) o desarrollos a la medida. Losaplicativos para la gestin de la informacin hospitalaria y en general de unsistema en salud contienen una variada gama de subproductos, denominadosmdulos, los cuales se pueden establecer algunos, pero se expone un modelo(Tomado del Software NEURON) comercial a continuacin:

6.3.1 Mdulos de Apoyo a Operaciones:a. Control de Documentosb. Recetario Mdicoc. Programacin de Citasd. Programacin de Cirugase. Generador de Reportes de Laboratoriof. Generador de Reportes de Rayos Xg. Generador de Reportes de Tomografa

h. Registro de Donantesi. Autorizacin de Pacientes

j. Generador de RIPSk. Historias Clnicas Odontolgica odontogramal. Historias Clnica Para Curacionesm. Historias Clnicas Mdica nivel In. Guas de Manejoo. Bitcora Atencin En Call Centerp. Registro de Base de Datos de Pacientes Capitados

a. Control de Documentos: Es un Mdulo habilitado con cdigo de barras paracontrol de documentos en los que se considera las Historias Clnicas, lleva unregistro pormenorizado de los recorridos del documento, responsable y lugar endonde se encuentra actualmente las Historias Clnicas o cualquier tipo dedocumento. El aplicativo lleva un registro de cual ha sido el recorrido de cadadocumento en el transcurso de registros.


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b. Recetario Mdico: Es el Mdulo para el registro de Ordenes Mdicas queinvolucra medicamentos materiales y servicios, generen o no cobro de copagos o

cuotas moderadoras y que permite que se articule el mdulo del control de costomdico y el mdulo de Autorizacin de Servicios.

Desde el Consultorio el profesional diligenciar la solicitud de exmenes,medicamentos y materiales, que apliquen a la sugerencia u obligatoriedad queofrecen el sistema frente a los protocolos instaurados. Con este Mdulo se eliminala generacin manual de la Orden de Servicios y se agiliza la atencin en caja.


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c. Programacin de Citas: Permite la operacin y control de centrales de citascon los diversos controles en al asignacin de la misma. Sirve de gran apoyo a losregistros estadsticos y control para contratos de capitacin.

d. Programacin de Cirugas: Controla la programacin de cirugas permitiendola integracin con el Mdulo de Admisiones, Facturacin, y Estadstica. Lleva elregistro de la Hoja de Ciruga con la posibilidad de integrarse al Historial Clnico.

e. Generador de Reportes de Laboratorio: Mdulo que permite fcilmente y deforma confiable el registro y generacin de reportes de Laboratorio, su integracincon Facturacin, y Estadstica generan mltiples utilidades de control y agilidad deprocesos.

f. Generador de Reportes de Rayos X: Mdulo que permite fcilmente y deforma confiable el registro y generacin de reportes de radiologa. Opera mediante

plantillas que hace mas fcil la consignacin de resultados ya sea de valoresnormales o que operen mediante resultados tipo. Su integracin con Facturacin,y Estadstica generan mltiples utilidades de control y agilidad de procesos.

g. Generador de Reportes de Tomografa: Mdulo que permite fcilmente y deforma confiable el registro y generacin de reportes de Tomografa. Operamediante plantillas que hace mas fcil la consignacin de resultados ya sea devalores normales o que operen mediante resultados tipo. Su integracin conFacturacin, y Estadstica generan mltiples utilidades de control y agilidad de

procesos.


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h. Registro de Donantes: Aplicativo que registra la informacin personal dedonantes y el histrico frente a donaciones y exmenes practicados, permite la

relacin de grupos familiares y la generacin de estadsticas con los hallazgos delos exmenes practicados.

i. Autorizacin de Pacientes: Con este Mdulo es posible conocer cual es elcomportamiento de la Base de Datos de Pacientes de cada uno de los convenioscon los que se posee contratos.

Sern posibles datos como el conocimiento de fechas de ingreso y salida de laBase de Datos de un paciente, el comportamiento etareo del grupo poblacional en

los diferentes cargues, el comportamiento del costo mdico por grupo etareo delos diferentes cargues, la identificacin de pacientes de alto costo por convenio,entre otros.

j. Generador de RIPS: Aplicativo para cumplir de forma fcil y sencilla laengorrosa tarea del Registro Individual de Prestacin de Servicios para el SistemaGeneral de Seguridad Social de Servicios de Salud. Todos los Mdulos quecapturan informacin contienen la estructura necesaria para generar los datos aeste Mdulo llegando se a reducir a nulo el registro por este concepto. Este

modulo sin duda se convierte en obligatorio para todo prestador de servicios desalud, ya que con este modulo se integra a la Red de Informacin en saludREDINSA

k. Historias Clnicas Odontolgica ODONTOGRAMA: El Mdulo de HistoriaClnica Odontolgica est diseado para generar a partir de una Cotizacin unPlan de Tratamiento automtico para la Historia Odontolgica, los diferentesprocedimientos estn validados de acuerdo a si a los mismos aplican a un dienteen particular, y si a stos aplican una o varias caras. Permite restringir los

procedimientos a los dientes y caras que realmente apliquen, y adems formarcombos de caras, para un ms fcil manejo de los procedimientos.Permite incluir nuevos procedimientos a Planes de Tratamiento de una HistoriaClnica Odontolgica anterior, o empezar con un tratamiento nuevos, es posiblemarcar los procedimientos que se han realizado en cada una de las sesiones, esteproceso actualiza inmediatamente la evolucin del tratamiento y se crea el registrode RIPS automtico. El proceso se puede realizar en forma inversa, abriendo laHistoria Clnica Odontolgica con grficos (Drap and Drop), y a partir de ellagenerar las evoluciones del Plan de Tratamiento.


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l. Historias Clnicas para Curaciones: Este modulo esta diseado para llevar elregistro del las actividades realizadas en las curaciones de las heridas, el manejo

de las informacin es amigable gracias a la integracin con los otros mduloscomo administracin de usuarios, facturacin, operacin de cajas etc.El Mdulo cuenta con un registro admisiones, registro de Antecedentes, unaapertura de atencin, un registro del estado inicial de la herida, el registro de cadacuracin y el registro de la evolucin de cada herida de forma independiente.

m. Historias Clnicas Mdica nivel I: Este Mdulo comprende todas las etapasde la atencin del paciente en una institucin de primer nivel de atencin,comprendiendo la apertura, verificacin de derechos registros de datos

personales, revisin por sistemas, antecedentes, examen fsico, diagnostico alingreso, indicaciones, conducta, procedimientos, procedimientos quirrgicos,consulta de resultados, evoluciones, incapacidades, remisiones y diagnsticos desalida. El diseo del aplicativo mantiene la integralidad con el rea administrativa yasistencia, y permite la implementacin de plantillas y protocolos para cada etapade la atencin con lo que es posible, posteriores revisiones investigativas sobre laatencin de pacientes por diversas clasificaciones.

n. Guas de Manejo: Este Mdulo comprende la administracin de los

procedimientos ordenados de acuerdo con las guas de manejo o protocolosinstaurados por la Institucin. En la operacin del Mdulo de Historia Clnicaservir siempre como documento de consulta o se puede obligar que elprofesional tome solo las alternativas consignadas frente al diagnostico registrado.La mayor utilidad del Mdulo radica en la oportunidad de conocer queprofesionales se han salido de los protocolos para los estudios clnicos y comoincidi frente al gasto.

o. Bitcora Atencin en Call Center: Permite conocer el registro de llamadas

que han entrado al Call Center y el trmite que se le dio, posee actividadesparametrizadas para evitar el registro de las mismas en la bitcora, y por cadallamada se puede grabar un seguimiento sobre el tema que la origin.


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p. Registro de Base de Datos Pacientes Capitados: Con este Mdulo esposible conocer cual es el comportamiento de la Base de Datos de Pacientes de

cada uno de los convenios capitados con los que se posee contratos. Sernposibles datos como el conocimiento de fechas de ingreso y salida de la Base deDatos de un paciente, el comportamiento etareo del grupo poblacional en losdiferentes cargues, el comportamiento del costo medico por grupo etareo de losdiferentes cargues, la identificacin de pacientes de alto costo por convenio, entreotros.

Se agregaran reportes como la relacin de nuevos pacientes por cargue, larelacin de pacientes que nunca han usado el servicio.Permite el control en el registro de validacin de derechos para pacientes, porparte de la Entidad Administradora de Servicios de Salud. Consiste en cargar de

manera peridica una BD con la relacin de personas a quienes se les puedeprestar servicios, con esto se administra mejor el rea de Caja y Facturacin, yaque se evita el la asignacin directa del cdigo de empresa por parte del personalde Caja o Facturacin. Ese Mdulo tambin permite el registro de autorizacin deservicios a pacientes que no se incluyeron en el cargue inicial de la BD,designndole un periodo por el cual se mantendr vigente dicha autorizacin.

El registro de base de datos de pacientes capitados debe tener los siguientesatributos

Poseer el registro de datos personales de los Pacientes.

Poseer el histrico de todas la BD cargadas por convenio en periodosmensuales.

La activacin del paciente fuera del cargue puede realizarse por evento porperodo o capitado hasta que llegue la nueva base de datos del asegurador

El Software debe alimentarse con la base general de poblacin sisbenizadaasignadas a las EPS-S e identifica la poblacin vinculada.

El Software debe alimentarse con la base de datos de poblacin Contributiva

del Municipio para impedir que estos se ingresen para su atencin comopoblacin vinculada.

El Software debera contar con el registro digital de huellas y fotografas paraidentificacin plena de usuarios, evitando suplantaciones y uso fraudulento decarn.

El Software debe ser alimentado con la poblacin asignada a cada asegurador,incluyendo las actividades contratadas, la modalidad de contrato y las tarifaspactadas con cada entidad.


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6.4 DEFINICIN DE ESTNDARES A EVALUAR EN EL REA DEFACTURACIN.

El Instrumento contiene los siguientes estndares:

6.4.1 Estndar No. 1: Recurso Humano: Teniendo en cuenta que facturacin esun proceso dinmico que requiere la participacin activa de las personas, se hacenecesario contemplar en el instrumento un estndar que evale de maneraintegral este componente en lo relacionado con idoneidad del personal, procesosde seleccin, evaluacin de desempeo, capacitacin, rotacin, etc.

6.4.2 Estndar No. 2: Infraestructura: El proceso de facturacin debe llevarse acabo en unas instalaciones fsicas adecuadas, que garanticen comodidad, fcilacceso, seguridad al cliente interno y externo de la Institucin que accede asolicitar los servicios que requieren ser facturados, es por esta razn que se hacenecesario incluir en el instrumento este estndar que evale de manera integral yobjetiva las instalaciones fsicas con las que cuenta la entidad.

6.4.3 Estndar No. 3: Dotacin y evaluacin computacional: Para desarrollar elproceso de facturacin y de acuerdo al nivel de complejidad de la Institucin, esindispensable una dotacin adecuada de equipos, redes, aplicativos,comunicaciones, muebles, enseres e insumos que le garanticen al operador sudesarrollar su proceso sin restriccin alguna. Por las razones expuestas hemosdefinido este estndar para evaluar de manera integral y objetiva suscomponentes.

6.4.4 Estndar No. 4: Procesos, procedimientos y papel de trabajo: Todoproceso y procedimiento en la institucin debe estar documentado, socializado ydebe ser aplicado por sus operarios, para unificar criterios, facilitar el trabajo yhacer un control efectivo de su desarrollo, razn por la cual definimos esteestndar como herramienta de gran importancia al momento de evaluar el rea defacturacin.

6.4.5 Estndar No. 5: Historia clnica y registros: Todo proceso genera registrosclaves que se constituyen en evidencia para quienes los requieran.Adicionalmente en la facturacin de servicios de salud se hace indispensable el


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manejo de la historia clnica y registros clnicos que soportan la actividad,procedimiento o intervencin realizada a un usuario y que se constituyen en

soportes de facturacin. Por esta razn incluimos en el instrumento un estndarque evale los registros de facturacin e incluya la historia clnica en elcomponente que apoya a facturacin

6.4.6 Estndar No, 6: Riesgos en la facturacin: En el desarrollo de un procesoexisten riesgos que afectan directa o indirectamente el resultado. Todo procesodebe ser proactivo y debe tener definido claramente cuales son los riesgos quepueden ocurrir para disear estrategias que permitan minimizarlos o abolirlos.Siendo facturacin la puerta de entrada de todos los recursos producto de la venta

de servicios, consideramos incluir este estndar para evaluar de manera integrallos riesgos a los que se ve sometido el proceso de facturacin y el grado dedesarrollo de la institucin para controlarlos.

6.5 INSTRUCTIVO.

De acuerdo al nivel de complejidad de la institucin y grado de desarrollo delproceso de facturacin, se aplica un instrumento que permite de manera rpida

ubicar al auditor o evaluador en la institucin y agiliza el proceso de auditora enla Institucin.


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Figura 2. Instructivo y criterios para la aplicacin del instrumento de verificacin yevaluacin del rea de facturacin en salud.

A continuacin detallamos los componentes de cada estndar y las instrucciones


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para su aplicacin.

Cada estndar tiene los siguientes componentes:

Tabla de trabajo Proporcin de cumplimiento Indicador de normalidad o cumplimiento y plan de accin

6.5.1 Tabla de trabajo: Es el corazn del instrumento, se constituye en laherramienta que contiene todos los criterios que se van a evaluar dentro de cadaestndar as:

Figura 3. Tabla de trabajo.

Cuadro 3. Tabla de trabajoDETALLE DEFINICIN

Nombre del instrumento: Igual para todos los estndaresCdigo del instrumento: Identifica cada instrumento por estndar

Versin del Instrumento:Define las versin del instrumento que se estaplicando

Nombre del estndar Nomina al estndarCdigo del criterio. Asigna un nmero al criterio a evaluar por estndarCriterios a evaluar Identifica el componente que se va a evaluarQue esperamos Define la condicin de normalidad

Que verificar

Corresponde a los elementos, herramientas,condiciones que debe tener la institucin para lanormalidad y opera en su mayora a manera depregunta para facilitar al auditor aplicar el instrumento

Cumplimiento del estndarContiene 3 posibilidades de acuerdo al cumplimientoo no cumplimiento del criterioNormalidad (N): Cumple


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Anormal (AN): No cumpleNo aplica (NA): No aplica el tem para el rea

Observacin Es la casilla en donde se registran los hallazgosencontrados en la visita de evaluacin o auditora

Modo de verificacinDescribe la forma como el auditor verifica elcumplimiento del criterio

6.5.2 Proporcin de Cumplimiento: Al final de la tabla de trabajo hay uncomponente denominado proporcin de normalidad, en el cual se registra laproporcin de cumplimiento. Se tiene en cuenta que el mximo valor correspondeal nmero de criterios evaluados por estndar que equivale al 100%. En caso dehaber criterios que no apliquen, se resta del total de criterios para sacar laproporcin.

Figura 4. Proporcin del cumplimiento.

6.5.3 Indicador de Normalidad o Cumplimiento y Plan de Accin: Conociendola proporcin de normalidad, se define el nivel de desarrollo del indicador deacuerdo a un rango establecido. De acuerdo al rango se define un plan de accina ejecutar.

Figura 5. Indicadores de normalidad o cumplimiento y plan de accin.


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6.6 INSTRUMENTO PARA AUDITAR EL REA DE FACTURACIN.

Es una herramienta que permite evaluar y auditar de manera integral el rea defacturacin de una IPS de cualquier nivel de complejidad, independiente de lamodalidad de facturacin que tenga (manual, sistematizada, mixta).

Con este instrumento se evala de manera objetiva cada estndar definido en elnumeral anterior.

Incluye varios criterios dentro de cada estndar y define las condiciones denormalidad que se esperan. Nos describe de una manera sencilla y objetiva losaspectos que va a verificar el auditor y nos ensea el modo de verificacin de

cada criterio

Permite que en el espacio de observaciones se registren los hallazgosencontrados en la visita de auditora y de acuerdo a lo observado, registrar lascondiciones de normalidad, anormalidad que presente la IPS o en su defectoregistrar como no aplicables aquellos que para el caso no aplican.

Una vez registrado los hallazgos, al final de la tabla encontramos un total decriterios, cumplidos (N), no cumplidos (AN) y no aplicables (NA), los cuales sesuman y se relacionan proporcionalmente con el total de criterios, sacando unresultado de proporcin de cumplimiento que se registra en una tabla que se

encuentra al pie de cada estndar.

Segn la proporcin de cumplimiento, el instrumento contiene una tabla conrangos de cumplimiento que nos muestran de manera resumida el plan de accina seguir de acuerdo al resultado.

A continuacin describimos cada estndar con el respectivo instrumento paraauditora y evaluacin.

6.6.1 Estndar No. 1: Recurso Humano (Ver Anexo: Estndar No. 1): Elobjetivo de este estndar es verificar que el talento humano que presta susservicios en el rea de facturacin, cumpla con los requisitos necesarios paradesempear adecuadamente su oficio y se le garanticen condiciones ptimas parala consecucin de tal fin. Con este instrumento se evala el componente talentohumano en una forma integral, teniendo en cuenta criterios de idoneidad,seleccin de personal, evaluacin de desempeo, capacitacin, manejo de lashojas de vida y requisitos para el cargo, convenios docente asistenciales, plan decargos y rotacin de personal.


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De acuerdo al nivel de complejidad de la Institucin el rea de facturacin debecontar con:

Cuadro 4. Requisitos del rea de facturacin segn la complejidad de lainstitucin.

CRITERIO COMO VERIFICARNivel Medio y Alto:

Profesional de la saludespecializado en auditora mdica Ingeniero de Sistemas para elmantenimiento de software y hardware Ingeniero de Sistemas deinformacinContador PblicoTcnico en contabilidadTcnico en facturacinBachilleres con estudio ensistemas y experiencia en facturacinde servicios de salud

Nivel Bajo: Tcnico en sistemas Tcnico en contabilidad Tcnico en facturacin y/

bachilleres con estudio ensistemas y experiencia enfacturacin de servicios de salud

Solicitando listado de personaladscrito al rea de facturacin Revisando que las hojas de vidaconcuerden con el listado suministradopor la entidad Verificando que en cada hoja de vidahaya una lista de chequeo que contangael cargo, el perfil y los requisitos delmismo Verificando que diploma, acta degrado, sean expedidas por institucionesautorizadas Verificando que si dentro del personalhay profesionales con diplomasextranjeros, stos tengan la convalidacinante el ICFES Verificando que el personal de saludest debidamente inscrito ante larespectiva Direccin Departamental deSalud

A continuacin presentamos el instrumento para evaluar el estndar de recursohumano.


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Figura 6. Instrumento para evaluar el estndar de recurso humano.


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Con el objeto de ubicar al auditor en el nmero de trabajadores que operan el reade facturacin, el cargo, la profesin, el cumplimiento de requisitos, aplicamos el

siguiente instrumento denominado chequeo perfil recurso humano as:

Figura 7. Estndar No. 1


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6.6.2 Estndar No. 2: Infraestructura (Ver Anexo: Estndar No. 2): El objetode estndar es verificar que las condiciones de infraestructura y mantenimiento del

rea de facturacin sean adecuadas y permitan al cliente interno y externo estarcmodos y seguros para la realizacin de los procesos del rea.

Con el instrumento podemos evaluar de manera integral este componente,incluyendo criterios tales como rea, accesibilidad, sealizacin, seguridad,mantenimiento

Para evaluar el estndar aplicamos el siguiente instrumento definido comoEstndar No. 2 como a continuacin se describe



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6.6.3 Estndar No. 3: Dotacin y Evaluacin Computacional (Ver Anexo:Estndar No: 3): El objeto del estndar es evaluar que el rea de facturacin

est dotado con los equipos, aplicativos, muebles e insumos suficientes y sedisponga de un sistema de mantenimiento que permita al funcionario operar demanera gil y eficiente.

Con el instrumento, se evala de manera integral el componente de dotacin delrea de facturacin. Incluimos criterios como equipos, redes, y requisitosmnimos que debe cumplir el aplicativo de facturacin como herramientainformtica del rea

Para evaluar el estndar aplicamos el instrumento definido como Estndar No. 3como a continuacin se describe



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6.6.4 Estndar No. 4: Procesos Procedimientos y Papeles de Trabajo (VerAnexo: Estndar No: 4): El objeto del estndar es evaluar que en facturacin

estn documentados los procesos prioritarios del rea, estn socializados, seanconocidos por los operarios y se cuente con los manuales, guas o instrumentosque faciliten el trabajo del operario y mejoren los el desempeo y resultados delrea.

Con este instrumento podemos evaluar de manera integral los procesos yprocedimientos al interior del rea de facturacin, teniendo en cuenta que estosson factor clave de xito debido a que unifica criterios de operacin, define rutas, yfacilita el trabajo del rea as como su evaluacin

Para evaluar el estndar aplicamos el siguiente instrumento definido como

Estndar No. 4 como a continuacin se describe



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6.6.5 Estndar No. 5: Historia Clnica y Registros: (Ver Anexo: EstndarNo. 5): El objeto de este estndar es evaluar todos los registros y soportesnecesarios para el proceso de facturacin y garantizar que toda persona atendidacuente con su factura individual. Que se cuente con un manejo adecuado de losregistros clnicos que hacen parte de la historia clnica, se garantice la custodia yse minimice el riesgo de prdida de registros.

El instrumento permite evaluar de manera integral todos los registros que apoyanla factura incluyendo la historia clnica, documento privado de carcter legal al cualtiene acceso personal de auditora y de facturacin. Para evaluar este estndar

aplicamos el siguiente instrumento denominado estndar No. 5 as:

Figura 11.Estndar 5


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6.6.6 Estndar No. 6: Riesgos en Facturacin: (Ver Anexo: Estndar No. 6):El objeto de este estndar es evaluar los mecanismos implementados por laentidad en el control de riesgos frente al proceso de facturacin. El instrumentoevala de manera integral todos aquellos aspectos que generan riesgo en lafacturacin y produzcan como consecuencia la objecin o no pago por parte delasegurador.


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Para evaluar el estndar aplicamos el instrumento SA 006, denominadoseguimiento a riesgos en facturacin as:

Figura 12. Estndar 6.


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7. CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN

7.1 INCLUSIN.

Se incluye a todas las entidades pblicas y privadas de primero y segundo y tercernivel que presen servicios de salud

7.2 EXCLUSIN.Centros de terapias alternativas y de medicina prepagada.


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8. FACTORES DE RIESGO

El principal factor de riesgo en el rea de facturacin es el cambio normativopermanente al que se ve sometido el sistema se seguridad social en salud, quehace que muchas inversiones en tecnologa, especialmente en software, resulteninoficiosas.

No obstante existen otros factores de riesgo tales como, fallas en la captura de de

datos del usuario, desconocimiento de contratos y tarifas, fallas en la liquidacinde servicios, prdida de soportes de actividades, facturar al aseguradorequivocado, etc.

En la actualidad la calidad se mide en la balanza de los beneficios, riesgos ycostos. Todo proceso institucional debe ser seguro, debe permitir obtener losmejores beneficios a unos costos racionales.

Un proceso de facturacin ideal debe ser seguro (efectivamente estoy cobrando loque prest); oportuno, es decir facturo inmediatamente presto el servicio y envo lafactura para cobro en unos trminos establecidos por Ley; debe satisfacer las

necesidades y expectativas de la institucin (dejar un rendimiento razonable quepermita la supervivencia) y finalmente debe permitir obtener unos resultadosfinancieros positivos.

La seguridad se define como el grado en que los procesos de la Institucin estnprotegidos contra daos o fallas ocasionadas como consecuencia de eventosadversos relacionadas con el desempeo del proceso y la medida en que laInstitucin disea e implementa mecanismos que logran evitar, prevenir odisminuir la ocurrencia de los mismos. Para ello se hace necesario disponer de unconjunto de estructuras y procedimientos al interior de la organizacin, enfocadosa detectar los riesgos a que se expone el proceso y formular planes de accin

proactivos que eliminen o disminuyan su aparicin.

Cuando la seguridad se convierte en una cultura institucional y somos conscientesde ella, podemos identificar rpidamente las conductas y situacionesgeneradoras de riesgos, as podemos desarrollar medidas preventivas o realizarcuidados excepcionales, es decir, contenemos los riesgos.

Al familiarizarnos con los riesgos, conocer cuales son y como se producen, nosubican en una posicin dominante frente a ellos y podemos ejercer verdaderocontrol al dimensionar el problema en todo su contexto. La mayora de los riesgos


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no son fortuitos, arbitrarios o productos de la mala suerte, generalmente surgenpor conductas rutinarias, sujetas de observacin y por lo tanto son altamente

evitables

Todo factor de riesgo puede tener origen en: Las personas por falta de conocimiento tcnico, de proceso, de actitud y

motivacin personal.

En las herramientas de trabajo que pueden ser inadecuadas (software,hardware, redes, comunicacin, etc.)

En los insumos y materiales que pueden ser insuficientes (contratos, tarifas,manuales, guas, etc.)

En el diseo mismo del proceso que no se ajusta a las necesidades del rea

En la infraestructura fsica cuando no es adecuada (privacidad, ruido, acceso,incomodidad, etc.)

Podemos homologar los riesgos en facturacin a lo que ocurre en el seguimientoa riesgos en los sistemas de salud y clasificarlos de la siguiente manera:

Error: Falla para completar una accin como estaba planeada o el uso de un planequivocado para alcanzar una meta

Evento adverso en facturacin: Incidente desfavorable asociado directamente conel acto de facturar, ejemplo no verificar derechos, no verificar plan de beneficios.

Todo evento adverso produce como consecuencia aumento de los costos directose indirectos

Los eventos adversos pueden ser prevenibles cuando se observa que en suocurrencia hubo fallas en la aplicacin del proceso y puede ser no preveniblecuando a pesar de ejecutar el proceso de manera adecuada ocurre como porejemplo un atentado terrorista que deteriore la estructura del rea de facturacin y

se pierdan soportes y archivos de facturacin.

Evento centinela en facturacin: Es la consecuencia de un evento adverso,ejemplo: glosa por diferencia de tarifa, glosa por servicio no cubierto por el plan debeneficios. No todo evento adverso se convierte en evento centinela si se detectaen el camino.

Siendo tan importante prevenir los errores, los eventos adversos y eventoscentinela, es necesario que al interior de la institucin se disee un plan que seenfoque en la identificacin y bsqueda activa de los factores de riesgo a los que


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se expone el proceso para minimizarlos, mitigarlos y en el mejor de los casosabolirlos, sin embargo, existen varias limitantes para intervenir los errores en las

instituciones, en primer lugar por que no hay conciencia de los mismos, debidoque no disponemos de herramientas de seguimiento y medicin. Se desconoce lafrecuencia, magnitud y consecuencia de los errores. Muchas veces lasInstituciones tienen un alto nivel de tolerancia del error y lo permiten como si fueraalgo normal en el proceso. Por ltimo cuando se le da un enfoque punitivo alerror, se genera una barrera para hablar abiertamente de ellos.

Es necesario tener presente que los errores ocurren en toda parte por que soninherentes a la condicin humana, pero cuando se presentan es necesario afrontarel error en forma institucional, abarcando todos los posibles orgenes y queinvolucre a todo el personal que participa en el proceso.


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9. ASPECTOS TICOS

Toda informacin que se obtenga de las instituciones tendr el carcter dereservada y confidencial.


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10. BIBLIOGRAFA.

HERNNDEZ MARIO, Reforma sanitaria, equidad y derechos a la salud enColombia, Departamento de Salud Pblica, Universidad Nacional Colombia, 2002.

HOYOS CHAVARRIAGA Germn; OLANO MEJA Jorge; abogados, Diario elPulso Medelln; [email protected] Cmo se cobran los servicios deSalud?

MALAGN LONDOO, Galn Morera, Pontn Laverde, Auditoria en s

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