ATLAS PREPARATORY SCHOOL STUDENT’S BASIC INFORMATION · ATLAS PREPARATORY SCHOOL 2012-2013...

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ATLAS PREPARATORY SCHOOL

2012-2013 Student Registration Form

STUDENT’S BASIC INFORMATION

Student’s Legal Name (last, first, middle)

Student’s Preferred Name

Grade for Fall 2012

Address of Residence (include city/state/zip code)

S

Social Security Number

Gender

Male Female

Date of Birth (mm/dd/yyyy)

Place of Birth (city, state, country)

Previous School Attended (Name, City & State)

Home Phone

Ethnicity Which group describes the student’s national origin or ancestry? (check all that apply)

Is the student of

Hispanic/Latino origin?

Yes No

White Black or African-American Asian

American Indian or Alaskan Native Native Hawaiian or Pacific Islander Other: ______________

Note: Failure to answer both sections will result in use of prior racial/ethnic data or an observer identifying for you.

Preferred Language of Communication in the Home

ENGLISH SPANISH OTHER:_______________

Is there a computer at home?

YES NO

Is there internet access at home?

YES NO

STUDENT’S SPECIAL NEEDS

Does student have an active IEP Plan?

YES NO

If YES, what is the diagnosed disability?

Date of Last IEP Review

Does student have an active ILP Plan?

YES NO

If YES, what are the accommodations?

Date of Last ILP Review

Does student have an active 504 Plan?

YES NO

If YES, what are the accommodations?

Date of Last 504 Review

STUDENT’S MEDICAL HISTORY Is this child under medical care?

YES NO

If YES, what is the medical care for?

Is this child taking medication?

YES NO

If YES, what is the medication for?

Does this child need to take medication during school hours? If YES, the school must have a permission form signed by your doctor

and a parent/guardian before child may take medication at school. YES NO

PLEASE CHECK ANY THAT APPLY TO YOUR CHILD

Allergies Headaches/Head Injury Seizure/Convulsive Disorder

Asthma Hearing/Hearing Aid Speech Issue

Bone/Joint Disease Heart Condition Stomach/Bowel

Diabetes Kidney/Bladder Vision/Glasses/Contact Lenses

If you checked any of the above boxes, please explain. If you marked the allergies box, please list the allergies.

If you marked the allergies box, please list the allergies and the type of reaction that occurs.

Food Environmental / Animal Medications

List any other significant health conditions.

List any special needs such as diet, limited physical activities, etc. A doctor’s note is required.

I give permission for this information to be shared with school staff.

YES NO

Parent/Guardian Signature

Date

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2012-2013 Student Registration Form

STUDENT’S EDUCATIONAL BACKGROUND

SCHOOL HISTORY—PLEASE COMPLETE ALL GRADES THAT APPLY

KINDERGARTEN GRADE 1 GRADE 2

Name of School

Attended

GRADE 3 GRADE 4 GRADE 5

Name of School

Attended

GRADE 6 GRADE 7 GRADE 8

Name of School

Attended

Has student ever been expelled from school?

YES NO

If YES, please provide expulsion date and reason

Has student ever been retained or held back in a grade?

YES NO

If YES, please provide retention date and grade level.

LIST ALL SIBLINGS OF THE STUDENT

How many siblings does the student have?

How many siblings go to Atlas Prep?

Name

School Grade for Fall 2012

Name


Name


FAMILY PHYSICIAN / INSURANCE Family Physician

Phone Number

Preferred Care Facility

In case of ambulance, list preferred hospital*

Insurance Company or CHP+ (required for extracurricular activity participation)

Policy ID#

Is this child covered under Medicaid? If YES, please enter Medicaid # and sign below

indicating your agreement to allow Atlas Preparatory School to collect reimbursement

for minor treatment. YES NO

Medicaid #

Parent/Guardian Signature

Date

* Parents/guardians are responsible for any/all costs incurred in the emergency transportation of

their child to an emergency medical care facility.

RESIDENCE STATUS OF STUDENT Where does the

student reside? HOUSE APARTMENT MOTEL/HOTEL OTHER:_________________________

What district does the

student reside in?

HARRISON (D-2) -- COLORADO SPRINGS (D-11) -- FOUNTAIN (D-8) -- WIDEFIELD (D-3) --

Other: __________________________

How many years in a row

has the student lived in this

DISTRICT?


has the student lived in

EL PASO COUNTY?


has the student lived in this

CURRENT RESIDENCE?

Primary Transportation

WALK/BIKES BUS PARENT DRIVES CARPOOL

What YEAR was the student first enrolled in

a school in the UNITED STATES?

What YEAR was the student first

enrolled in a school in COLORADO?

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2012-2013 Parent Information Form

PARENT/GUARDIANS WHO RESIDE WITH STUDENT INFORMATION 1

st Guardian Name (first, last)

2nd

Guardian Name (first, last)

Relationship

Relationship

Employer Employer

Work Phone

Cell Phone Work Phone Cell Phone

Email Email

1st

Guardian Military Information 2nd

Guardian Military Information

Active Military Fed Civil Service

Rank/Grade

Active Military Fed Civil Service

Rank/Grade

Branch of Service

Duty Location

Branch of Service

Duty Location

LOCAL EMERGENCY CONTACTS

1st

Emergency Contact

2nd

Emergency Contact

Home Phone

Work Phone Home Phone

Work Phone

Relationship to Student

Relationship to Student

PARENTS/GUARDIANS WHO RESIDE AT ANOTHER ADDRESS

Non-Custodial Parent Name

Non-Custodial Parent/Other Name

Relationship to Student Relationship to Student

Is there a court order restricting

non-custodial rights to records?

Yes No

Is there a restraining order

restricting parent from physical

contact with the student?

Yes No

Is there a court order restricting

non-custodial rights to records?

Yes No

Is there a restraining order

restricting parent from physical

contact with the student?

Yes No

If you answered “YES” to any questions above, please provide a copy of the court order.

PARENT/GUARDIAN’S EDUCATIONAL BACKGROUND

Name of Parent / Guardian #1 Lives with student? YES NO

Circle

Highest Education Degree

HIGH SCHOOL -- ASSOCIATES DEGREE --

BACHELORS DEGREE -- MASTERS/PHD

Circle

Primary Language

ENGLISH SPANISH

OTHER:________

Name of Parent / Guardian #2 Lives with student? YES NO

Circle

Highest Education Degree

HIGH SCHOOL -- ASSOCIATES DEGREE --

BACHELORS DEGREE -- MASTERS/PHD

Circle

Primary Language

ENGLISH SPANISH

OTHER:________

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2012-2013 Student Permission Form

I give my child permission for the following:

INDIVIDUAL ATTENTION FROM PUBLIC MEDIA

YES NO

Whenever media wants to specifically interview and identify an Atlas Preparatory School student for the

purpose of doing a story on a student, classroom, school project or incident, parent/guardian permission

is required. Atlas Preparatory School will not permit the interviewing or the public identification of a

student to occur on school property if parent/guardian permission has not been granted.

My child has permission to be personally interviewed, photographed and identified by Atlas

Preparatory School or the public media for the purpose of doing a story on a student, classroom, school

project or incident, if the opportunity should ever arise.

Parent / Guardian Signature

Date

USE OF ATLAS PREPARATORY SCHOOL LIBRARY

YES NO

I accept responsibility for any books loaned to this student by the school library, and I agree to pay

all costs to replace lost or damaged books. “Damaged” includes books that have gotten wet, have

been written in, have been torn or have had the binding broken.

STUDENT USE OF THE INTERNET

YES NO

I have reviewed the appropriate use of the Internet as described in the Student Handbook (which

can be found online at: http://www.atlasprep.org/pdf/handbook.pdf) and I hereby give permission

to issue Internet privileges for my child and accept full responsibility for supervision if and when my

child’s use is not in a school setting.

ACTIVITIES THAT ARE PERMITTED AND ENCOURAGED INCLUDE:

• School work, research on topics being studied in school and/or opportunities outside of

school related to community service, employment or further education

• Original creation and presentation of academic work; publishing of student work online or

engaging in online collaborative projects using blogs, wikis or other collaborative tools

• Downloading educational videos, podcast, simulations or content, copyright restrictions

permitting; completing online testing for some courses (e.g. language or placement tests)

• Sharing/exchanging school-related files with students in or outside the classroom

CAR POOLING

YES NO

I give Atlas Preparatory School permission to share my address with other Atlas Preparatory School

families for use in creating Car Pooling lists.

I certify that the information I have provided on this form for my child’s registration is true and correct.

Parent / Guardian Signature

Date

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2012-2013 Student Transportation Form

*ALL BUS STOPS WILL BE IN VERY CLOSE PROXIMITY TO THE SCHOOLS LISTED BELOW AND SHOWN ON THE MAP ABOVE.

I give my student permission to walk home alone to/from school: YES NO

Are you interested in participating in carpooling with other families? YES NO

My student will be riding on an Atlas Preparatory School bus: YES NO

Please indicate the school that is closest to your residence or where you would like your student to be

potentially picked up and dropped off at during the school year (refer to map for general locations):

Bricker Elementary School

Carmel Middle School

Centennial Elementary School

Fox Meadows Middle School

Giberson Elementary School

Monterey Elementary School

Mountain Vista Community School

Roosevelt Charter School (D11)

Sand Creek Elementary School

Soaring Eagles Elementary

Turman Elementary School

Wildflower Elementary

___________________________________________________________________________________

Parent/Guardian Signature Date

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2012-2013 Formulario de inscripción del alumno

INFORMACIÓN DEL ALUMNO

Nombre legal del alumno (apellido, nombre, segundo nombre)

Nombre Preferido del Alumno Grado a otoño de 2012

Dirección de residencia (incluyendo ciudad/estado/código postal)

Número de seguro social

Género Hombre Mujer

Fecha de nacimiento (mm/dd/aa)

Lugar de nacimiento (ciudad, estado, país)

Escuela Previa (Nombre, Ciudad, Estado & País)

Teléfono de casa

Código Étnico En qué categoría está el origen nacional del alumno o ascendencia? (marque todo lo que corresponda)

Es el alumno de origen hispano / latino? Sí No

Blanco Negro Otro: ______________________ Indio o Nativo de Alaska Hawaiano o de las islas del Pacífico Asiático Nota: Falta de respuesta se traducirá en el uso de los datos antes raciales / étnicos o de un observador de identificación.

Idioma preferente para comunicarnos

INGLÉS ESPAÑOL OTROS:_______________

¿Tiene computadora en casa?

YES NO

¿Tiene acceso a Internet en su casa?

YES NO

NECESIDADES ESPECIALES DEL ALUMNO ¿El alumno tiene un IEP activo? SÍ NO

Si respondió SÍ ¿cuál es la discapacidad diagnosticada?

Fecha de la última revisión

¿El alumno tiene un ILP activo?

SÍ NO

Si responde que SÍ ¿cuáles son las modificaciones que necesita?


¿El alumno tiene un plan 504 en vigencia?

SÍ NO Si responde que SÍ ¿cuáles son las modificaciones que necesita?


HISTORIAL MÉDICO DEL ALUMNO ¿Está el menor bajo tratamiento médico? SÍ NO

Si respondió que SÍ ¿para qué es el tratamiento?

¿El menor está tomando medicamentos? SÍ NO

Si responde que SÍ ¿para qué es la medicación que toma?

¿Necesita tomar alguna medicación durante el horario escolar? Si responde que SÍ, la escuela tiene que contar con una SÍ autorización firmada por el médico y el padre/tutor del alumno antes de que se le permita tomar cualquier medicación. NO

MARQUE LAS QUE CORRESPONDAN A SU ALUMNO

Alergias Dolores de cabeza/Lesiones en la cabeza Ataques/Desorden convulsivo Asma Audición/audífono Problemas en el habla Enfermedad cardíaca Enfermedades en los huesos/articulaciones Estómago/intestino Diabetes Riñones/vejiga Visión/Lentes/Lentes de contacto

Si marcó alguna de las enfermedades mencionadas, proporcione más detalles. Si marcó la casilla de alergias, haga una lista de las alergias.

Si marcó la casilla de alergias, haga una lista de las alergias y el tipo de reacción.

Alimentos Medio ambiente/ Animales Medicamentos

Haga una lista de cualquier otra enfermedad.

Haga una lista de cualquier necesidad particular, como una dieta especial, actividades físicas limitadas, etc. Se requiere una nota del

médico.

Autorizo al personal de la escuela a tener acceso a esta información. SÍ NO

Firma del padre o tutor

Fecha

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2012-2013 Formulario de inscripción del alumno

ANTECEDENTES ESCOLARES (COMPLETE LA INFORMACIÓN DE LOS GRADOS QUE CORRESPONDAN)

JARDÍN DE INFANTES 1.º GRADO 2.º GRADO

Nombre de la escuela

3.º GRADO 4.º GRADO 5.º GRADO Nombre de la

escuela

6.º GRADO 7.º GRADO 8.º GRADO Nombre de la

escuela

¿El alumno alguna vez fue expulsado de la escuela? SÍ NO

Si respondió que SÍ, escriba la fecha y el motivo de la expulsión

¿Alguna vez el alumno tuvo que repetir el año? SÍ NO

Si respondió que SÍ, escriba la fecha en que se le reprobó y el grado que repitió:

Escriba los nombres y escuelas de los hermanos del alumno

¿Cuántos hermanos tiene el alumno? ¿Cuantos hermanos todavía asisten Atlas Prep?

Nombre completo

Escuela

Grado a otoño de 2012

Nombre completo

Escuela


Nombre completo

Escuela


SEGURO/MÉDICO FAMILIAR Médico familiar

Número de teléfono

Instalaciones médicas preferidas

En caso de tener que trasladarlo en ambulancia, ¿qué hospital prefiere?*

Compañía aseguradora o CHP+ (requerida para participar en las actividades extra curriculares)

Nº de ID de Póliza

¿Su hijo está cubierto por Medicaid? Si respondió que SÍ, ingrese el Nº de Medicaid y firme abajo indicando que está de acuerdo en que Atlas Preparatory School cobre el rembolso por tratamientos menores. SÍ NO

Nº de Medicaid


Fecha

* Los padres o tutores son responsables por todos aquellos gastos en los que se incurra por transferir a su hijo, en caso de

emergencia, a un centro médico de urgencias.

RESIDENCIA DEL ALUMNO ¿Cuál es el lugar de

residencia del alumno? CASA APARTMENTO MOTEL/HOTEL OTRO:_________________________

¿En qué distrito reside el alumno?

HARRISON (D-2) -- COLORADO SPRINGS (D-11) -- FOUNTAIN (D-8) -- WIDEFIELD (D-3) -- Otro: __________________________

¿Cuántos años seguidos hace que el alumno vive en este

DISTRITO?

¿Cuántos años seguidos hace que el alumno vive en el CONDADO DE EL PASO?

¿Cuántos años seguidos hace

que el alumno vive en la RESIDENCIA ACTUAL?

¿Cuál fue el PRIMER AÑO el estudiante inscrito en una escuela en los ESTADOS UNIDOS?

¿Cuál fue el PRIMER AÑO el estudiante

estaba inscrito en una escuela en COLORADO?

Medio del transporte principal

A PIE/BICICLETA AUTOBÚS AUTO FAMILIAR AUTO COMPARTIDO

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2012-2013 Formulario de información sobre padres/tutores

INFORMACIÓN DE LOS PADRES QUE VIVEN CON EL ALUMNO Nombre del 1

º tutor (apellido, nombre)

Nombre del 2

º tutor (apellido, nombre)

Relacion al alumno Relacion al alumno

Empleador

Empleador

Teléfono del trabajo

Número celular Teléfono del trabajo

Número celular

Correo electrónico Correo electrónico

Información militar del 1º tutor Información militar del 2

º tutor

Militar activo Servicio civil federal

Rango/Grado

Militar activo Servicio civil federal

Rango/Grado

Rama en la que sirve

Ubicación en la que sirve Rama en la que sirve

Ubicación en la que sirve

CONTACTOS LOCALES DE EMERGENCIA

1º Contacto de emergencia

2

º Contacto de emergencia

Teléfono de casa

Teléfono del trabajo Teléfono de casa

Teléfono del trabajo

Relación

Relación

PADRES/TUTORES QUE VIVEN EN UNA OTRA RESIDENCIA

Nombre del tutor (apellido, nombre)

Nombre del tutor(apellido, nombre)

Relación al alumno Relacion al alumno

¿Existe una orden judicial que restrinja no privativas de derechos en los registros?

Sí No

¿Existe una orden de restricción restringir los padres del contacto físico con el alumno? Sí No

¿Existe una orden judicial que restrinja no privativas de derechos en los registros?

Sí No

¿Existe una orden de restricción restringir los padres del contacto físico con el alumno? Sí No

Si su respuesta es "SÍ" a las preguntas anteriores, por favor provea una copia de la orden de la corte.

HISTORIA EDUCATIVA DEL LOS PADRES/TUTORES

Padre/madre o tutor (n.º 1) ¿Vive con

el alumno? SÍ NO

Marque el nivel de estudios/educación

SECUNDARIA -- TERCIARIA -- LICENCIATURA -- MAESTRÍA/DOCTORADO

Marque el idioma principal

INGLÉS ESPAÑOL OTRO:________

Padre/madre o tutor (n.º 2) ¿Vive con

el alumno? SÍ NO

Marque el Nivel de estudios/educación

SECUNDARIA -- TERCIARIA -- LICENCIATURA -- MAESTRÍA/DOCTORADO

Marque el idioma principal

INGLÉS ESPAÑOL OTRO:________

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2012-2013 Formulario de permiso para el alumno

Autorizo a mi hijo a lo siguiente:

CONTACTO INDIVIDUAL CON LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN PÚBLICOS

SÍ NO

Siempre que los medios de comunicación quieran entrevistar e identificar a un alumno de Atlas Preparatory School específicamente con el fin de realizar una historia acerca de un alumno, clase, proyecto escolar o incidente se pedirá la autorización del padre o tutor del alumno. Atlas Preparatory School no permitirá que se entreviste ni que se identifique a ningún alumno en el predio de la institución si el padre o tutor no lo ha autorizado previamente. Autorizo a mi hijo a que se le realicen entrevistas personales, se le tomen fotografías y se lo identifique ya sea por parte de Atlas Preparatory School o los medios de comunicación públicos, con el fin de realizar una historia sobre un alumno, una clase, un proyecto escolar o un incidente, llegado el caso.


Fecha

USAR LA BIBLIOTECA DE LA ESCUELA ATLAS PREPARATORY

SÍ NO

Acepto la responsabilidad por cualquier libro que la biblioteca le preste al alumno y acepto pagar el total del costo para reemplazar libros que pierda o devuelva dañados. "Dañados" incluye libros que se hayan mojado, en los que se haya escrito, que estén rasgados o desencuadernados.

PERMITO AL ALUMNO USAR INTERNET

SÍ NO

He revisado las indicaciones en el manual del alumno sobre el uso correcto de Internet y, por la presente, autorizo a mi hijo a usar Internet y acepto toda la responsabilidad de supervisarlo cuando mi hijo usa Internet en un contexto que no sea el escolar.

ACTIVIDADES QUE SE INCLUYEN PERMITE Y SE ANIMA: • La tarea, la investigación sobre los temas estudiados en la escuela y / u oportunidades fuera de la escuela relacionada con el servicio de la comunidad, el empleo o la educación superior • La creación original y la presentación del trabajo académico; publicación de línea de trabajo del estudiante o la participación en proyectos de colaboración con los blogs, wikis y otras herramientas de colaboración • Descarga de videos educativos, podcasts, simulaciones o el contenido, las restricciones de derechos de autor lo permiten; completar la prueba en línea para algunos cursos (por ejemplo, pruebas de idioma o ubicación) • Compartir / intercambio de archivos relacionados con la escuela con los estudiantes en o fuera del salón

COMPARTIR EL AUTO (CAR POOLING)

SÍ NO

Autorizo a Atlas Preparatory School a compartir mi domicilio con otras familias de alumnos en las listas para compartir el auto (Car pooling).

Yo certifico que la información que he proporcionado en este formulario para el registro de mi hijo es verdadera y correcta.


Fecha

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2012-2013 Formulario del transporte

* TODAS LAS PARADAS DE AUTOBÚS ESTARÁN MUY MUY CERCA DE LAS SIGUIENTES ESCUELAS Y SE MUESTRA EN EL MAPA DE ARRIBA.

Yo le doy permiso a mi alumno a caminar solo hacia / desde la escuela: SÍ NO

¿Está usted interesado en participar en compartir un viaje con otras familias? : SÍ NO

Mi alumno va a viajar en un autobús de Atlas Preparatory School: SÍ NO

Por favor, indique la escuela más cercana a su residencia o donde usted desea que su alumno sea potencialmente

recogió y nos dejó en durante el año escolar (ver mapa de ubicación general):

Bricker Elementary School

Carmel Middle School

Centennial Elementary School

Fox Meadows Middle School

Giberson Elementary School

Monterey Elementary School

Mountain Vista Community School

Roosevelt Charter School (D11)

Sand Creek Elementary School

Soaring Eagles Elementary

Turman Elementary School

Wildflower Elementary

___________________________________________________________________________________ Firma del Padre o Tutor Fecha

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