ATLADE CIRUGIA ORTOGNATICAMAXILOFACIAL PEDIATRICA

Takao Kimura Fujikami

a

AcirtiAL IDAi;s MDICO ODONTOLGICAS LATINOAMRICA. C.A.

TAKAO KIMURA FUJIKAMIProfesor Jefe del Departamento de Ciruga Maxilofacial Peditrica

Hospital de Pediatra del Centro Mdico NacionalSiglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social

Ciudad de Mxico (IMSS)

ATLASDE

CIRUGIA ORTOGNATICAMAXILOFACIAL PEDIATRICA

ACTUALIDADES MDICO ODONTOLGICAS LATINOAMRICA, C.A.

Editor Principal : Gabriel C . Santa CruzCopyright 1995 por Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamrica, C.A.

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede repro-ducirse o transmitirse por ningn medio electrnico, mecnico, incluyendo foto-copiado o grabado por cualquier sistema de almacenamiento de informacin sinel permiso escrito de los editores.

Dr. Takao Kimura FujikamiATLAS DE CIRUGIA ORTOGNATICA MAXILOFACIAL PEDIATRICA

Publicacin en idioma espaolActualidades Mdico Odontolgicas Latinoamrica, C.A.ISBN: 980-6184-36-X

PRIMERA EDICION 1995

Dibujante : Freddy Lugo Lugo

Artes Finales : DF diseo grfico

Impreso por Lerncr Ltda.Quien slo acta como impresorPrint d in Colexnbia. Impreso en Colombia

ACTUALIDADES MDICO ODONTOLGICAS LATINOAMRICA, C.A.EDIFICIO CAROATA -PISO 1 -Ano. IQ - PARQUE CENTRAL - CARACAS - VENEZUELAAPARTADO 17389-1015A - TELES. 576.5596 - 576.1358 - FAX: 575.4235

COLABORADORES

1. Dr. Oscar Asensio del ValleCirujano Maxilofacial.Director del Centro Estomatolgico Infantil de Antigua,Guatemala

2. Dr. Jorge Cameras LiceaCirujano Maxilofacial.Postgrado en la Especialidad de Ciruga MaxilofacialHospital de Pediatra del Centro Mdico NacionalSiglo XXI del IMSS

3. Dr. Gabriel Colorado HernndezCirujano Dentista. Residente de Ciruga Maxilofacial.Hospital de Pediatra del Centro Mdico NacionalSiglo XXI del IMSS

4. Dra. Olga Garca CruzCirujano Dentista. Postgrado de Ortodoncia.Hospital Regional N2 46 del IMSS en Guadalajara,Jalisco, Mxico

5. Dr. Carlos David Gonzlez LaraMdico Cirujano Pediatra.Profesor del curso de Postgrado Universitariode Ciruga Peditrica. UNAM.Subdirector Mdico del Hospital de Pediatradel Centro Mdico Nacional Siglo XXI del IMSS.

6. Dra. Virginia Medina de KimuraCirujano Dentista.Universidad Nacional Autnoma de Mxico UNAM.Diplomada en Cursos de Postgrado y Actualizacinen Ortodoncia y en Crecimiento y Desarrollo Craneofacial

7. Dr. Fernando Soriano PadillaCirujano Maxilofacial adscrito al Servicio de Ciruga Maxilofacial.Hospital de Pediatra del Centro Mdico NacionalSiglo XXI del IMSS

PROLOGO

Seguramente no existe en nuestro medio un texto que trate en forma tan especfica,los temas referentes a los defectos de formacin del labio y paladar en los nios y, alos problemas de prognatismo , entre otros , que puedan encontrarse en las lneas delpresente escrito.

No solamente enfoca los padecimientos en su descripcin y planteamiento formal,tambin traduce el conocimiento llevado a la prctica y recoge la experiencia dediferentes especialistas , por lo cual, el libro ser sumamente til al cirujano maxilofacial,al cirujano pediatra y al cirujano plstico -reconstructivo.

Se hace nfasis en sus lneas , en una corriente conocida , pero poco practicada en lamedicina , que se refiere a la atencin multidisciplinaria del enfermo, que resultabsica para cumplir la consideracin de un nio en sus aspectos orgnicos , psicol-gicos y sociales , sealando inclusive acciones de rehabilitacin.

Seguramente el tratamiento mdico-quirrgico que se lleva a efecto para restituir lafuncin y reincorporar en el paciente su imagen corporal, al corregir los defectoscongnitos del macizo facial , causa un gran impacto en la familia y en la sociedad, yaque repercute no slo durante la infancia sino tambin en la edad adulta.

Ms mrito se obtiene , cuando dichas acciones son auspiciadas por instituciones desalud que abarcan a una gran cantidad de la poblacin afectada en un pas,proyectando de esta forma a travs del equipo mdico - tcnico , los resultados de unaatencin coordinada.

El Dr. Takao Kimura Fujikami ha podido conjugar los aspectos sealados en lapresente obra en forma incidental , gracias a su esfuerzo como profesional en laespecialidad y al entusiasmo que durante toda su vida ha dedicado a la CirugaMaxilofacial.

Nuevamente , la apertura del concepto en el tratamiento multidisciplinario que propo-ne el autor, debe ser la tnica de futuras publicaciones, cuando menos en Pediatra,sin olvidar la importancia de la cobertura amplia por parte de las diferentes institucionesde salud.

Dr. Carlos David Gonzlez LaraCirujano Pediatra

Subdirector Mdico del Hospital PeditricoCentro Mdico Nacional Siglo XXI

DEDICATORIA

Para mi esposa y principalmente para mis hijos,deseando que sea el motivo innato de superaciny anhelo de vida

PREFACIO

La Ciruga Maxilofacial como especialidad quirrgica de la Odontologa, trata aquellaslesiones de los maxilares de la cavidad bucal y alteraciones dentofaciales de origentraumtico, congnito o adquirido, tumoral e infeccioso, con el fin de restablecer lasalud bucal e integral del paciente peditrico o adulto que la padece, aplicando lateraputica mdica, quirrgica o ambas, siendo su objetivo primordial la correccinfuncional del aparato estomatogntico y dentofacial del individuo, reintegrndolo a laactividad acadmica, productiva y social.

Actualmente en esta rea del conocimiento cientfico-tcnico, la actividad quirrgica yla experiencia adquirida a travs de la clnica, son la base fundamental para el buendesempeo de la especialidad de Ciruga Maxilofacial Peditrica. Sin embargo, laenseanza para los que inician los estudios de pregrado universitario y postgrado conresidencia hospitalaria, tienen actualmente pocos textos en idioma espaol, que seaboquen a esta tarea y que reflejen la Ciruga Maxilofacial Peditrica vigente ennuestro pas.

Esta difusin del conocimiento a travs de un texto, es el complemento de la prcticaquirrgica adquirida durante casi 25 aos y nada ms valioso para el lector que el verejemplificado en las pginas de un libro un caso similar al que tiene en estudio o enespera de una decisin operatoria especfica. Por tal motivo, un libro en forma de textoy atlas ilustrado de los casos tratados en nuestra unidad hospitalaria y acorde anuestro sistema de recursos, quizs sea ms elocuente y efectivo en este tipo depacientes peditricos.

Los objetivos especficos de este libro son dar a conocer los principales padecimientosque demandan atencin quirrgica por parte del cirujano Maxilofacial Peditrico detercer nivel hospitalario a nivel de centros mdicos nacionales o regionales, y que enforma sencilla y grfica, explica paso por paso las tcnicas operatorias ms comn-mente empleadas en nuestro sistema de atencin hospitalaria del pas.

El segundo objetivo es motivar al cirujano maxilofacial postgraduado y certificado, alresidente de la especialidad y al estudiante de pregrado universitario, para queconozcan y realicen algunos de los procedimientos descritos en el texto y que a travsdel atlas ilustrado con fotografa clnica de los casos, les permitan comprender losdetalles quirrgicos y sirvan de gua o modelos a seguir en la preparacin y ejecucindel procedimiento.

Este libro est dirigido tambin a los cirujanos de otras especialidades quirrgicas ymdicas como son los Cirujanos Pediatras, cirujanos reconstructivos, otorrinolarin-glogos y de ciruga de cabeza y cuello, pediatras mdicos, ortodoncistas y ortopedistasmaxilofaciales y odontopedia tras, puesto que los temas que aborda el libro, pueden

apoyar su actividad quirrgica-mdica y tcnica, comparndolas con las que escribe elautor. A los especialistas en Ortodoncia y Odontopediatras, el texto contiene conceptossobre el crecimiento y desarrollo de los maxilares como de correccin de deformidadesdentofaciales en el nio y adolescente, por lo cual puede ser un excelente auxiliar parasu prctica clnica en pacientes que requieren simultneamente la ciruga con Ortodonciay Odontopediatra.

Para el cirujano maxilofacial certificado, el libro es un recordatorio sobre las tcnicasquirrgicas ms comnmente empleadas en el nio y adolescente, y tiene la oportuni-dad de innovar y mejorar las descritas en el texto, de acuerdo a cada caso particularque se le presente.

Para el residente de ciruga maxilofacial en postgrado hospitalario, el texto sirvetambin como una gua o manual de procedimientos clnicos-quirrgicos, para llevarlo.a cabo en el quirfano y su seguimiento del caso postoperatoriamente en la consultaexterna.

Finalmente, para el estudiante de pregrado universitario de Odontologa y de Medicina,es libro de texto de lo aprendido en el aula , sobre las tcnicas quirrgicas paracorreccin de deformidades dentofaciales adquiridas como traumatismos de creci-miento y desarrollo craneofacial, as como de las malformaciones congnitas de labio ypaladar, facilitando de esta manera la comprensin e integracin del conocimiento.

Espero que el Atlas de Ciruga Ortogntica Maxilofacial Peditrica sea de utilidad parael lector asiduo que da a da busca mayor informacin actualizada y la intencin es porlo tanto en estas pginas el estimular y extender una invitacin a aprender ms,siempre con una frase en la mente que es: 'Saber para prevenir y prevenir para hacer'.

Dr. Takao Kimura Fujikami

AGRADECIMIENTOS

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El autor desea expresar su agradecimiento a todos aquellos que han tomado parte en laelaboracin y publicacin del "Atlas de Ciruga Ortogntica Maxilofacial Peditrica", yaque sin su ayuda y participacin no hubiera sido posible la culminacin de esta obra

Realmente este libro es el resultado de aos de arduo trabajo de investigacin clnica ycomprobacin de tcnicas empleadas par corregir alteraciones congnitas y adquiridasde los maxilares , regin bucal y dentofacial en los pacientes menores de 16 aos deedad . La filosofa de la obra es dar a conocer al mundo cientfico y profesional la formade pensamiento y actuacin del Servicio de Ciruga Maxilofacial en el Hospital dePediatra del Centro Mdico Nacional Siglo XXI.

Histricamente, la especialidad de Ciruga Maxilofacial dentro de esta unidad hospitala-ria ha evolucionado a travs del tiempo al inaugurarse los hospitales del Centro MdicoNacional (1963), siendo la atencin odontolgica peditrica la demandante y los proce-dimientos de odontectomas y odontoplastias la otorgada por los cirujanos dentistasadscritos en esa poca. Con la implementacin del curso de residencia hospitalaria seiniciaron acciones quirrgicas bucales bajo anestesia general, denominndose al Servi-cio como Ciruga Bucodentomaxilar en todo el sistema del Instituto Mexicano del SeguroSocial (IMSS).

En base a la actualizacin y anlisis de los programas de postgrado unificado por laJefatura de Enseanza e Investigacin, a principios de 1970, se consider que debido alas acciones realizadas en los hospitales del Centro Mdico Nacional y General de laRaza no eran exclusivamente de ciruga bucal sino maxilofacial, se determin el cambiode nominacin a la residencia hospitalaria al de Ciruga Maxilofacial.

En la dcada de los '80 el cambio radical en el Sistema de Atencin del IMSS, porniveles, se defini que los hospitales generales de zona otorgaran la atencin quirrgicade 29 nivel correspondiente a ciruga bucal y en los hospitales de los Centros MdicosNacionales la atencin quirrgica de 361 nivel o ciruga maxilofacial de alta especialidad,debido a los recursos fsicos, tecnolgicos, humanos y de sistema multidisciplinarioexistentes en estas unidades hospitalarias.

De esta manera la Ciruga Maxilofacial Peditrica nace propiamente en 1983 acorde alos cambios radicales del Sistema de Atencin Hospitalaria del IMSS y permiti que seejercieran tratamientos especficamente de Tercer Nivel como la Traumatologa, CirugaOrtogntica Peditrica, Ciruga del Labio y paladar hendido y sus secuelas, manejo detumores maxilares y de glndulas salivales, etctera, por la experiencia adquirida enestos 10 aos de trabajo, ubica a este servicio como uno de los principales en el reapeditrica maxilofacial tanto a nivel nacional como internacional. Ha sido una dcadadifcil por los acontecimientos ocurridos, sobre todo por los cambios inesperados como

el sismo de septiembre de 1985 , que provoc daos que ocasionaron la demolicinde los nosocomios del Centro Mdico Nacional y la reubicacin de los servicios enotros hospitales del sistema . Sin embargo , la solidaridad y el amor a la institucin ysobre todo el reto de reconstruir lo perdido, fue el acicate para lograr renacer el nuevoCentro Mdico Nacional Siglo XXI corno digno representante de la seguridad socialdel pas y de su sistema de atencin hospitalaria.

Es por tal motivo que mi agradecimiento profundo a mi Institucin (IMSS) que me dioen primer lugar la formacin quirrgica al lograr la residencia de postgrado de laespecialidad y actualmente como Jefe de Servicio de Ciruga Maxilofacial que me dala oportunidad de guiar y preparar nuevos cirujanos maxilofaciales con la concepcinmoderna y acorde a lo establecido en el programa acadmico del IMSS y de lonormado en el Consejo Mexicano de Ciruga Maxialofacial. As tambin la oportunidadque ha brindado el IMSS con el intercambio internacional con profesores de universi-dades extranjeras e instituciones de tipo acadmico como el Intemational College forMaxillo-Facial Surgery.

Agradezco en forma especial a los colaboradores del libro que aceptaron con gusto lainvitacin a participar en esta obra , nica en su gnero . Gracias por su entusiasmo,dedicacin y por compartir gentilmente sus conocimientos.

Una preocupacin del autor era que todo el trabajo de tantos aos , se reflejara en unaobra bien diseada y editada, con material grfico y fotogrfico idneo a las exigenciasquirrgicas para el beneficio del lector, por lo que estoy muy agradecido con laeditorial "Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamrica , C.A." y principalmentecon su presidente Sr. Rafael A. Corts L., as como del gerente en Mxico, Lic.William H. Riao B., muchas gracias por su comprensin, paciencia y confianza quedepositaron en mi persona para realizar este ambicioso proyecto.

Finalmente, mi ms profundo agradecimiento, aunado con el amor que le profeso, ascon el afecto y cario, dedico este libro a mi familia y con especial expresin para miesposa , la Dra. Virginia Medina de Kimura , quien siempre me anim y estimul paraterminar esta obra , sacrificando su valioso tiempo y convivencia familiar. A misqueridos hijos: Ricardo, Kaori, Hctor Takao, Yukari y Midori, quienes tambin hansacrificado muchas horas de esparcimiento familiar y que gracias a su paciencia ycario han permitido la culminacin de este atlas . A mi cariosa Vicky y a ellos, contodo el amor de padre y esposo , la dedicacin personal de mi texto.

Dr. Takao Kimura Fujikami

INDICE

Captulo 1. Dr. Takao Kimura Fujikami , Dr. Carlos David Gonzlez Lara,Dra. Olga Garca CruzDefinicin de ciruga maxilofacial peditrica.Objetivos terminales. Objetivos especficos. Funciones generales y actividadesespecficas del cirujano maxilofacial peditrico. Normativas para la atencin depacientes con labio y paladar hendidos. Normativas de la clnica de ciruga ortognticapeditrica. Normativas de la clnica de traumatologa maxilofacial peditrica.

Captulo 2. Dra . Virginia Medina de Kimura , Dr. Takao Kimura FujikamiCrecimiento y desarrollo craneofacialEmbriologa facial. Desarrollo del crneo: Neurocrneo, Viscerocrneo. Proceso decrecimiento seo craneofacial. Investigacin de crecimiento y desarrollo craneofacialen nios mexicanos. Anlisis radiogrfico. Anlisis de modelos de estudio dental.Anlisis de denticin mixta Odontograma.

Captulo 3 . Dr. Takao Kimura Fujikami , Dr. Asensio del ValleCiruga correctiva de labio hendidoGeneralidades de labio y paladar hendidos. Frecuencia, clasificacin y etiologa.Anatoma patolgica de labio hendido. Plastia de labio o queilorrafia: Tcnica deMillard. Tcnica de Tennyson Randall. Tcnica de Le Mesurier. Tcnica de Verdeja.Ciruga correctiva de labio hendido unilateral segn Asensio. Tcnica quirrgica decorreccin de labio hendido segn Asensio. Casos clnicos.

Captulo 4. Dr. Takao Kimura Fujikami , Dr. Fernando Soriano Padilla,Dr. Gabriel Colorado HernndezCiruga correctiva de paladar hendido.Generalidades. Clasificacin. Embriologa. Correccin quirrgica del paladar hen-dido. Tcnicas de Furlow. Resultados del estudio estadstico. Tcnicas quirrgicas.Casos clnicos.

Captulo 5. Dr. Takao Kimura FujikamiCiruga ortogntica peditricaIntroduccin. Justificacin de la ciruga ortogntica peditrica. Objetivos y funda-mentos quirrgicos. Normas teraputicas clnicas. Casos clnicos. Clnica de cirugaortogntica peditrica. Resultados estadsticos. Complicaciones

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Captulo 6 . Dr. Takao Kimura FujikamiCiruga ortogntica en mandbulaIntroduccin. Criterios diagnsticos. Prediccin quirrgica y tcnicas opeldionasempleadas: Tcnicas quirrgicas a nivel de rama ascendente: Osteotoma sagitalde Obwegesser-Dalpont. Tcnica de osteotoma sagita) modificada Kimura-Sentes. Tcnicas quirrgicas a nivel de cuerpo mandibular: Tcnica combinada deDingman-Burch-Bowden. Tcnica combinada de Converse-Shapiro-Toman. Estu-dio estadstico. Casos clnicos.

Captulo 7. Dr. Takao Kimura FujikamiCiruga ortogntica de maxilar superiorIntroduccin y generalidades. Diagnstico y evaluacin clnica. Anlisis cefalomtrico.Interpretacin de cambios esquelticos. Interpretacin de tejidos blandos. Protrusindel maxilar. Osteotoma segmental anterior. Osteotoma LeFort 1. Tcnicas quirr-gicas. Casos clnico.

Captulo 8. Dr. Takao Kimura FujikamiTraumatologa maxilofacial peditricaGeneralidades y definicin. Frecuencia de las fracturas y epidemiologa. Diagnsti-co: sintomatologa. Complicaciones. Evaluacin radiogrfica. Tratamiento de lostraumatismos maxilofaciales . Casos clnicos.

Captulo 9 . Dr. Takao Kimura FujikamiAnquilosis temporomandibular en pacientes peditricosGeneralidades. Criterios diagnsticos. Tcnicas quirrgicas empleadas. Tcnicaquirrgica preauricular (Dunn). Tcnica quirrgica por va submandibular (Risdon).Estudio estadstico.

Captulo 10. Dr. Fernando Soriano , Dr. Jorge Cameras Licea,Dr. Takao Kimura FujikamiMicrosoma hemifacialIntroduccin. Antecedentes histricos. Espectro clnico. Etiopatogenia. Variacionesdel sndrome. Defectos esqueletales. Deformidad mandibular. Clasificacin. Trata-miento y caso clnico. Evaluacin del caso. Tcnica operatoria. Caso clnico.

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CAPTULO 1

DEFINICION DE CIRUGIAMAXILOFA.CIAL PEDIATRICA

Dr. Takao Kimura FujikamiDr. Carlos David Gonzlez Lara

Dra. Olga Garca Cruz

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DEFINICIONDE CIRUGIAMAXILOFACIALPEDIATRICA

La Ciruga Maxilofacial como especialidad quirrgica dela Odontologa o Estomatologa, trata aquellas lesionesde los maxilares, cavidad bucal y dentofaciales, deorigen traumtico, congnito, tumoral e infeccioso, conel fin de restablecer la salud bucal e integral del enfermoque la padece aplicando la teraputica mdica, quirrgi-ca o ambas, siendo su objetivo primordial la correccinfuncional del aparato estomatogntico y dentofacial delindividuo peditrico menor de 16 aos, reintegrndolo ala actividad acadmica, productiva y social.

Objetivos terminales de la cirugamaxilofacial peditrica

a) Implementar mtodos, diagnsticos y tratamientointegral de los pacientes menores de 16 aos, queasisten a nuestro servicio en el Hospital de Pediatradel Centro Mdico Nacional Siglo XXI, a nivel deurgencias o de consulta externa, para su atencinespecializada de tercer nivel.

b) Proporcionar la atencin de alto nivel a aquellospacientes crticos y con estado general grave yasociados a lesiones maxilofaciales, mediante laparticipacin conjunta de los especialistas mdicosy quirrgicos, con la finalidad de devolverle la saludal nio y al adolescente,

c) Ofrecer la atencin coordinada funcional, con lacolaboracin de los especialistas asociados ennuestro servicio como los ortodoncistas y ortope-distas maxilofaciales y en prtesis dental, quemejoren los tratamientos quirrgicos para restable-cer la salud y funcin del paciente en forma ptima.

d) Determinar la metodologa idnea de acuerdo alcaso y al flujograma adecuado para la atencin decada lesin maxilofacial, definiendo las actividadesespecficas de cada integrante de nuestra clnica deciruga maxilofacial.

Los objetivos especficos sern:a) Determinar los mtodos de diagnstico ms actua-

lizados y vigentes as como la implementacin deplanes de tratamiento innovadores de los tejidosblandos bucales y faciales, de igual forma las lesio-nes traumticas de los maxilares y del tercio mediofacial.

b) Utilizar los mtodos quirrgicos ms adecuados enla atencin del nio con alteraciones congnitas delabio y paladar hendidos en coordinacin con losintegrantes de la clnica de labio y paladar.

c) Determinar las acciones especficas de diagnsti-co, prediccin y tratamiento de las alteracionesdentofaciales en el paciente menor de 16 aos encoordinacin con los integrantes de la clnica deciruga ortogntica peditrica.

d) Determinar las actividades especficas y generalesdel cirujano maxilofacial, para ejecutarlas en formaptima y eficiente segn la normatividad de lasclnicas de ciruga ortogntica peditrica, labio ypaladar hendidos y traumatologa maxilofacialpeditrica.

e) Definir las actividades especficas de los especialis-tas mdicos y quirrgicos de los servicios de: anes-tesiologa, ciruga peditrica, ciruga reconstructiva,otorrinolaringologa, neurociruga y ortopedia.

Funciones generales del cirujanomaxilofacial peditrico

1. Evaluar y controlar las lesiones traumticas maxi-lofaciales y realizar las tcnicas quirrgicas paracorreccin de las fracturas de mandbula, maxilarsuperior y complejo cigomtico, desde un punto devista funcional estomatogntico y de oclusindental.

2. Evaluar, controlar y practicar tcnicas quirrgicasde secuelas de lesiones traumticas en nios, de lamandbula y maxilar superior que ocasionenanquilosis temporomandbula r, artropatas y des-viaciones maxilares, con el fin de proporcionar lacorreccin de estas secuelas.

3. Evaluar, controlar y practicar las tcnicas quirrgi-cas de las anomalas congnitas de labio y paladarhendidos, empleando el criterio funcional y esttico,como base de tratamiento quirrgico, definiendo elmtodo idneo para cada caso en particular y en

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conjunto con los integrantes de la clnica de labio ypaladar hendidos

4. Evaluar, clasificar y tratar quirrgicamente las lesio-nes qusticas de los maxilares, as como de lesionestumorales de origen odontognico y no odonto-gnico, para su extirpacin y reconstruccin de losmaxilares.

5. Evaluar, controlar y practicar las tcnicas de correc-cin quirrgico-ortodncicos de las alteracionesdentofaciales de crecimiento y desarrollo de losmaxilares, empleando la prediccin y el criteriofuncional y oclusal dental como base del trata-miento.

6. Evaluar, clasificar y practicar las tcnicas quirrgi-cas de las inclusiones dentarias en los maxilares encualquier posicin, grado de profundidad y ectpicos,empleando los abordajes intra y extraorales corres-pondientes segn el caso.

Actividades especficas del cirujanomaxilofacial peditrico

a) Traumatismos maxilofaciales1. Manejo de urgencia del paciente con trauma-

tismo maxilofacial, en estado de choque ylocalmente con hemorragias, disoclusin, heri-das bucales y faciales, as como de fracturasexpuestas.

2. Ciruga correctiva de urgencia. Reduccin pormaniobras externas o quirrgica de las fractu-ras de mandbula, maxilar superior, complejocigomtico y de tercio medio facial.

3. Inmovilizar intermaxilar o aplicacin de osteo-sntesis con miniplacas, para la adecuadaconsolidacin sea, siendo en nios de 20 a 30das aproximadamente. En el grupo de edadescolar de 6 a 10 aos, se recomienda laaplicacin de frulas acrlicas oclusales coninmovilizacin circunmandibulares, debido a ladenticin mixta y el perodo de exfoliacin den-taria.

b) Ciruga ortogntica peditricaPara correccin de las alteraciones dentofacialesde crecimiento y desarrollo de los maxilares, comoson los prognatismos, protrusiones maxilares,retrognatismos, laterognasias, etctera.

1. Manejo clnico del paciente con sobrecreci-miento mandibularo maxilar mediante el estudiode modelos dentales, cefalomtrico, anlisisde prediccin de crecimiento y quirrgico.

2. Evaluacin del perodo de crecimiento man-dibular y su posibilidad de correccin quirrgicay/o ortodntica, antes de los 16 aos, reorien-tando el crecimiento maxilofacial al actuarquirrgicamente en el perodo de 11 a 15 aos,evitando de esta forma los sobrecrecimientosde las deformidades dentofaciales que ameritencirugas radicales combinadas.

3. No deben intervenirse estas alteraciones slocon fines cosmticos o estticos sin tomar enconsideracin la funcin de oclusin dental, yaque la recidiva se eleva en un alto porcentaje,requiriendo de cirugas adicionales y cuyosresultados pudieran ser pobres desde el puntode vista masticatorio, de deglucin y psicolgi-co del paciente.

4. La ciruga correctiva funcional de los maxilares,debe ser llevada a cabo mediante abordajesintraorales de preferencia, para evitar cicatri-ces externas y ofrecer ms versatilidad y xitoen la curacin de los fragmentos fracturados,debido a su mayor contacto seo.

5. En casos de tcnicas extraorales, stas debenllevarse a cabo en el sitio previamente determi-nado por los resultados cefalomtricos y laprediccin quirrgica en los modelos dentalesy trazado cefalomtrico y fotogrfico.

6. El mtodo de fijacin sea se realizar me-diante alambrado interseo NQ 0 en reas demenor fuerza muscular (maxilar) y con minipla-cas de fijacin con tornillos monocorticales enmandbula, para la estabilizacin muscular yevitar los desplazamientos seos postoperato-rios que provoquen la recidiva de la deformidad.

7. La fijacin intermaxilar se llevar a cabo en lospacientes con prognatismo mandibular tipo III(con mordida abierta anterior), por un perodomnimo de 15 das y mximo de 30 das, paracontrol de la deglucin atpica, lengua protrctilmovimientos de apertura mandibular inade-cuada perniciosa que el paciente presentaprequirrgicamente.

c) Quistes odontognicosy no odontognicos de los maxilares

1. Evaluacin de las lesiones qusticas, diferen-cindolas de otras patologas seas tumorales.

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2. Determinar el tipo de quiste odontognico, deacuerdo a su origen, localizacin, signo agre-gado y tiempo de evolucin.

3. Definir el plan de tratamiento y tipo de ciruga arealizar de acuerdo al sitio afectado por elquiste. Tener como premisa fundamental quelas lesiones qusticas mayores involucran cavi-dades vecinas importantes; practicar marsu-pializacin o canalizacin permanente para lareduccin de la lesin y en forma secundariapracticar su enucleacin.

4. Las lesiones qusticas que pueden ser enu-cleadas debern practicarse con tcnicas decolgajos mucoperisticos, extirpacin de dien-tes incluidos en el quiste y eliminacin total eintegral del epitelio qustico y en zonas deimplantacin profunda, practicar la regulariza-cin sea quirrgica con "fresones", con el finde evitar las recidivas de la lesin qustica.

5. Control postquirrgico. Se llevar a cabo hastala curacin total de los quistes maxilares, por locual requiere de cuidados de higiene total rigu-roso y control de la infeccin.

d) Manejo de los tumores benignosde los maxilares

1. Valoracin clnica y radiogrfica de las lesio-nes tumorales de los maxilares, determinandoel diagnstico de presuncin y plan de trata-miento a seguir.

2. Practicar biopsias incisionales en aquellas le-siones que por su extensin, localizacin yconducta, no se determine su diagnstico clni-co y radiogrfico y que el dictamen histopatol-gico determine la conducta quirrgica a seguir.

3. Practicar excisiones, enucleacin o reseccinparcial y total de zonas mandibulares con lesio-nes neoplsicas benignas bajo anestesiageneral o local, segn sea la extensin, profun-didad y localizacin de la lesin.

4. Aplicacin de implantes o injertos seos aut-logos en las regiones intervenidas; en formaconjunta con el servicio de ortopedia para obte-ner el injerto de cresta ilaca o de costilla, paraser aplicado en la mandbula y fijado por mediode osteosntesis de miniplacas y tornillosChampy (placas de reconstruccin).

5. Control postquirrgico de las zonas interveni-das observando la evolucin de las heridas,control de infecciones y hemorragias subse-cuentes para la curacin total de las mismas.

e) Manejo de inclusiones dentariascomplejas1. Valoracin clnica y radiogrfica de las inclusio-

nes dentarias en la mandbula y el maxilarsuperior, determinando su diagnstico y sutcnica quirrgica a emplear, para su odontec-toma con tcnica de colgajos mucoperisticos.

2. Practicar las tcnicas quirrgicas selecciona-das, incidiendo el mucoperiostio y llevar a cabolas osteotomas y la adontectoma pertinente,para su remocin total; realizar la sutura de loscolgajos en forma adecuada para lograr lacicatrizacin correcta de la herida.

3. Practicar las tcnicas quirrgicas por abordajeextraoral en aquellas inclusiones ectpicas anivel de la rama ascendente, cuerpo mandibularo en zona condilar, con el fin de evitar lesionesneurolgicas locales y eliminar en forma nte-gra y completa el rgano dentario y las estruc-turas qusticas circunvecinas.

4.

f)

Control de la evolucin postoperatoria.

Manejo de las infecciones bucalesy cervicofaciales

1.

2.

3.

4.

Valoracin clnica y radiogrfica de los proce-sos infecciosos maxilofaciales, determinandoel factor causal del padecimiento.

Determinacin de los espacios aponeurticosafectados y sus vas de diseminacin, valora-cin de los riesgos de alteraciones neurolgicaso de septicemias a zonas distantes como basedel crneo y mediastino.

Practicar las medidas teraputicas adecuadas,empleando el esquema quimioteraputicobactericida para el control de la infeccin.

Practicar en los casos de abscesos o flemones,las incisiones para la canalizacin y drenaje desecreciones purulentas y gaseosas como me-dio de control de los procesos de infeccin,aplicar las medidas de canalizacin con pen-rose, para mantener localizada la zona infectaday evitar diseminacin a sitios distantes.

17

g)

5. Control de la infeccin en forma mdica, delestado general del paciente indicando la dieta,curaciones y medida de sostn de los medica-mentos hasta observar los signos clnicos decuracin.

Manejo y control del dolorValoracin y aplicacin de anestesia local contcnica supraperistica o troncular (regional)en el maxilar superior y en la mandbula con elobjeto de practicar la ciruga por lesiones entejidos bucales y maxilares.

2. Valoracin y aplicacin de tcnicas por aneste-sia local para manejo de tejidos blandos faciales.

3. Practicar bloqueos anestsicos tronculares demaxilar superior y del nervio maxilar inferior,para reduccin de fracturas maxilares y cigo-mticas para extirpacin de tumores , desbri-dacin de abscesos maxilofaciales.

4. Conocer y controlar las complicaciones de laaplicacin de anestsicos locales y regionales.

5. Valorar y controlar los bloqueos anestsicosdiagnsticos en las neuritis y neuralgias trige-minales.

6. Valorar , controlar y practicar los bloqueosanestsicos requeridos para la ciruga de inclu-siones dentarias en maxilar y mandbula declasificacin Grado II y III, as como losectpicos , logrando la anestesia de la inervacinagregada en estas estructuras.

h) Ciruga del labio y paladar hendidosy sus secuelas

1. Manejo del paciente afectado con anomalascongnitas de labio y paladar hendidos, clasifi-cndolos y determinando las alteraciones en ladeglucin , fonacin , forma de fisura y de proce-sos alveolares prevalecientes.

2. Determinar las alteraciones involucradas depaladar primario y el secundario as como de lanariz.

3. Realizar ciruga correctiva de labio hendidoincompleto y completo con alteracin importan-te de la porcin alar de la nariz o de la columnela,practicando las tcnicas quirrgicas ms id-neas a cada caso en particular.

4. Realizar la ciruga correctiva del paladarfisurado , empleando la tcnica quirrgica ade-cuada para lograr la funcin de deglucin,alargamiento del paladar, plastia del velofarngeo y obtener una fonacin y lenguajecorrecto.

5. Determinar los grupos de pacientes que debenser atendidos en los mdulos de ciruga delabio y paladar hendidos en los hospitales ge-nerales de zona (segundo nivel) y los que sernatendidos en e hospital de pediatra (tercernivel), de acuerdo a lo complejo de cada casoy las afecciones generales agregadas (sndro-mes, deficiencias hematolgicas , endocrino-lgicas , etctera).

6. Evaluar , controlar y practicar las tcnicas qui-rrgicas innovadoras actuales que mejoren lacalidad de atencin al paciente con estas defor-midades congnitas , logrndose reintegrar asu ncleo familiar en forma estable y a suentorno social.

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NORMATIVASPARA LA ATENCIONDE PACIENTESCON LABIOY PALADAR HENDIDOS

IntroduccinEn vista que las deformidades del labio y paladar resultanmuy frecuentes y se presentan en cerca de 1 por cada1.000 nacimientos, es indispensable contar con un sis-tema bien establecido para su atencin.

Su tratamiento no est limitado a la correccin quirr-gica, adems participan ortodoncistas y ortopedistasmaxilofaciales, psiclogos, genetistas, terapistas delenguaje, trabajadoras sociales y otros especialistascomo los otorrinolaringlogos, mdicos pediatras, inte-grndose de esta forma una clnica interdisciplinaria queofrece atencin ptima y completa, sobre todo a lospacientes afectados de estas anomalas congnitas.

En vista que la etiologa es polignica en la mayor partede los casos y solamente de trasmisin gentica un bajoporcentaje , los niveles de prevencin resultan inespe-c^k cos y estn comprendidos en las medidas indicadasdurante el control del embarazo.

De suma importancia es considerar en estos nios, lassecuelas que la malformacin deja, motivo principal deltratamiento por diversos especialistas; dichas alteracio-nes incluyen fundamentalmente el odo con invalidez, laafeccin psicolgica secundaria a la alteracin de laimagen facial y fonitrica, los trastornos en la mecnicamaxilodental, con repercusin indudable hasta un 40%de la oclusin dentaria.

La severidad de las malformaciones, da lugar a mayorcomplejidad del equipo, instrumental y tecnologa parasu resolucin, motivo por el cual debe intentarse sealaralgunas limitantes para su atencin en los hospitales desegundo y tercer nivel.

ObjetivosResulta imprescindible normar la atencin de pacientescon malformacin labio-palatina, de esta manera sehace ptima su atencin en hospitales accesibles a lospacientes o bien en unidades con mayor tecnologapara los casos complejos. Se aprovecha tambin elrecurso humano, tcnico, operativo y administrativopara brindar mejores resultados.

Sin embargo, es obligacin de los grupos, retroalimentarel proceso y adecuar las normas que se sealan inicial-mente, para lo cual la interrelacin y reuniones peridicasde los integrantes son totalmente necesarias

Tres mdulos de atencin y retencin de un tipo demalformaciones son suficientes para dar forma a laatencin de problemas complejos que lleguen finalmen-te al Hospital de Pediatra del Centro Mdico NacionalSiglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Lineamientos quirrgicosa) Intervencin electiva. No puede hacerse con pade-

cimiento intercurrentes,

b) Edad ptima para la ciruga de labio: 3 meses.c) Peso mnimo: 4,500 kg.d) Edad ptima para la ciruga de paladar: 18 meses.e) Edad ptima para las faringoplastias o colgajos

farngeos: 4 a 6 aos.

f) Edad ptima para la ciruga de la punta y el ala

g)

nasal: 6 a 8 aos.

Edad ptima para la ciruga de reconstruccin nasalcompleta y ortogntica: mayores de 13 aos.

Procedimiento1) En la primera consulta, se elaborar historia clnica

y nota inicial con detalle de la malformacin yclasificacin de la misma.

Si es pertinente se anotar la relacin intermaxilar,la capacidad fontica, el tipo de oclusin y si hayalteraciones auditivas. De lo contrario, se solicitarnuna vez las consultas respectivas con:

a) Comunicacin humana para estmulo tempra-no.

b) Ciruga maxilofacial y ortopedia maxilar paradiagnstico integral de la alteracin y oclusin.

c) Otorrinolaringologa con el objeto de investigaralteracin auditiva.

INTERVENCIONES QUIRURGICAS EN LOS NIVELES DE ATENCION

Hospital General de Zona o Regional

- Labio hendido incompleto unilateral

- Labio hendido completo con apertura menorsin alteracin nasal importante

- Colgajo vomeriano

Plastia de cierre de paladar hendido unilateral,con procesos palatinos simtricos

- Plastia del paladar hendido secundarioscon poca apertura

- Colgajos farngeos

Hospital de Pediatra , C.M.N.

- Labio hendido bilateral

- Labio hendido unilateral completo con granapertura y alteracin nasal

- Periostioplastias y colgajos vomerianos

- Plastia de paladar hendido bilateral con procesospalatinos asimtricos

- Plastia de paladar hendido secundariocon gran apertura

- Ciruga de nariz (alar, punta columnela)

Cierre de fstulas nasoalveolares y palatinas,uso de injerto seo e implantes

d) Interconsulta a gentica.e) Interconsulta a salud mental.f) Solicitud de placa de contencin u obturatrizg) Si es pertinente, exmenes de laboratorio

preoperatorios.

Una vez que se tengan los datos indispensables, elcaso ser valorado en conjunto por la clnica delabio y paladar, emitindose el plan teraputico o ensu defecto su traslado al tercer nivel de atencin,segn los criterios expuestos.

2) Nueva consulta con exmenes de laboratorio ana-lizados, que incluyen: citologa hemtica, tiempo deprotrombina, tiempo de tromboplastina parcial,tiempo de sangrado, determinacin de plaquetasen caso de sospecha de alteracin y examen generalde orina.

Se corrobora el plan quirrgico, se seala el pro-nstico y se otorga fecha de internamiento para laciruga.

En caso de ciruga de paladar, deber solicitarsepaquete globular. En caso de ciruga de labio exclu-sivamente, no requiere sangre.

3) Al internamiento se ratifica y/o rectifica la solicitudde paquete globular, se descarta la existencia deafecciones respiratorias o enfermedades infeccio-sas interrecurrentes

En casos favorables y control correcto del crecimiento ydesarrollo maxilar se elabora placa de contencin o deretencin sin tornillo expansor; segn la actividad decrecimiento, sta se debe cambiar cada 3 a 6 meses.

Desde los 5 aos de edad en adelante, se valora siexiste colapso anteroposterior ; si presenta hipoplasiamaxilar. En caso de estas alteraciones prevalecientes,se inicia la tcnica de protraccin maxilar, mediante laelaboracin y uso de la mscara Delaire o la modificadade Morales-Garf as aplicando una placa de levantamien-to de mordida, con ganchos a nivel de los incisivoslaterales superiores (traccin de premaxila) yen caso delcolapso transversal adicional, se aplica un tornilloexpansor.

Se operan las fstulas nasoalveolares y/o palatinas an-teriores a partir de los 9 aos de edad, previa valoracinde erupcin de caninos superiores. Se debe tomar encuenta no provocar un nuevo colapso de los procesosalveolares por el cierre quirrgico. Se valorar la aplica-cin de injertos seos autgenos (mdula de crestailaca) o de implantes de hidroxiapatita o implantesosteoconductos biocompatibles, con el fin de estimularcrecimiento seo y cierre de la fstula sea y dar continui-dad a los procesos alveolares.

A partir de los 12 aos de edad, se inicia el programa deciruga nasal (rinoplastia funcional y esttica) as comode ciruga ortogntica para la correccin de los defectosdentofaciales severos, no susceptibles de atencin

20 :.:....::...... ;,.........

FLUJOGRAMA: PACIENTE CON LABIO HENDIDO

Ingresoel paciente

al hospital

Valoracin inicial:Ciruga peditricaCiruga maxilofacialCiruga reconstructiva

Solicitud de estudios:Laboratorio clnicoRadiologaFotogrficoGentico

Ortopedia maxilarValoracinpostoperatoria (placa)Indicaciones

HOSPITALIZACIONIngreso e historia clnica peditricaValoracin prequirrgicaValoracin preanestsica

InterconsultasRehabilitacin fsic.Salud mental

VALORACION CONJUNTAClnica de labioy paladar hendidos(Decisin de ciruga)

OUIROFANO : CIRUGIA DE LABIOTcnica de MillardTcnica de TennisonTcnica de Le MesurierTcnica de CroninTcnica de ManchesterTcnica de VerdejaOtras Tcnicas . AsensioColgajo Vomeriano

HOSPITALIZACIONEvolucin postoperatoriaValoracin peditricaAlta hospitalaria

CONSULTA EXTERNAEvolucin postoperatoriaRetiro puntos (curaciones)Valorar complicaciones y secuelas

ALTA DE SERVICIOEs temporal en casos de nios conpaladar hendido . Cita a largo plazo(12 meses) para programar cirugade plastia palatina

Interconsulta:Ortopedia maxilofacialAplicacin de placaobturadora palatina

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FLUJOGRAMA: PACIENTE CON FISURA PALATINA

Reingresoel paciente1 hospital

Valoracin de'Ciruga peditricaCiruga reconstructivaCiruga maxilofacial

Solicitud de estudios de:Laboratorio clnico -RadiodiagnsticoFotogrfico

HOSPITALIZACION 'Valoracin por'Pediatra MdicaValoracin prequirrgicaValoracin preanestsica

QUIROFANO:CIRUGIA DE PALADARTcnica de Von LangenbeckTcnica de WardillPlastia funcional del velode San Venero Roselli-FaringoplastiasDoble Z plastia opuesta de Furlow

CIRUGIA AMBULATORIAEvolucin postoperatoriaValoracin peditricaAfta hospitalaria

CONSULTA EXTERNAEvolucin postoperatoriaProgramacin de cirugascomplementarias

ALTA DEFINITIVASin complicacionesSin secuelas prevalecientes

Valoracin de:rtopedia maxilofacialy Ortodoncia

Interconsulta a:Salud mentalRehabilitacin . Terapiade lenguaje y gentica

VALORACION CONJUNTAClnica de labio 'y paladar hendidosDecisin de cirugaTratamiento auxiliar

Control ortopdico maxilarAplicacin de expansorespalatinos

Inicia programa de Ortodonciacorrectiva de maloclusionesdentarias

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ACTIVIDAD SECUENCIAL DE ORTOPEDIAMAXILOFACIAL

1. Recin nacidos (primera semana); 0 Valoracin de la alteracin congnita de labio ypaladar hendidos.

0 Toma de impresin del maxilar fisurado.0 Aplicacin de placa obturadora en nios con

insuficiencia alimenticia por fisuras unilateralesy bilaterales completas.

2. Operado el labio y aplicacin de colgajo vomeriano: 0 Contina con placas obturadoras para evitar co-lapso de los procesos palatinos.

0 Revisin cada mes, para valorar crecimiento ydesarrollo maxilar.

0 Cambio de prtesis obturadora cada 3 meses depromedio (previa valoracin) hasta la edad de 2aos.

3. Criterios de ciruga de paladar hendido 0 En forma temprana (18 meses) por motivos de(entre 18 meses y 3 aos): prevencin de alteraciones en el lenguaje.

0 Valoracin de la erupcin dental de los primerosy segundos molares primarios.

0 Valoracin y control del trmino de erupcin dela denticin primaria.

4. Criterios de tratamiento de ortopedia maxilar: 0 Si existe colapso transversal, se aplica placaexpansora (con tornillo de expansin), con ban-das de ortodoncia fija en los molares y caninos(se debe ajustar y puntear las bandas para ma-yor apoyo durante la expansin palatina).

0 Se aplica aparato en Z, de alambre rectangular.

Ventajas a) Previene colapso anteroposteriorb) Previa verificacin de dientes supernumerarios

en los bordes de la fisura palatina que requieraciruga bucal.

mordida anterior desde los 2 a 4 aos de edad.

23

ortodncica u ortopdica maxilar nicamente, sino queel tratamiento deber ser combinando la ciruga conmtodos de correccin de las malposiciones dentariasmediante aparatologa fija ortodncica y evitar secuelasde una maloclusin dental, deglucin, masticacin y dearmona en los tejidos blandos faciales.

La ortodoncia pre y postquirrgica seguir con el si-guiente ordenamiento:

1. Se llevar a cabo nicamente como atencin com-binada en pacientes candidatos a la cirugaortogntica peditrica.

2. El manejo del paciente incluir los siguientes estu-dios de: cefalometra lateral de crneo, radiografaortopantomogrfica, modelos de estudio dental, fo-tografas clnicas intraorales y faciales..

3. Anlisis de resultados por los estudios antes men-cionados y elaboracin de prediccin quirrgica-ortodncica de cada caso.

4. Discusin conjunta del caso en estudio y definirestrategia de atencin.

5. Colocacin de aparatologa fija ortodncica conbandas en molares y brackets en los dientes restan-tes.

6. Revisin cada 3 semanas para cambio de arco oactivacin del mismo.

7. Terminada la fase del tratamiento ortodncico-qui-rrgico, se solicitan nuevos estudios radiogrficosde control para revalorar el caso antes de la cirugaortogntica proyectada.

8. Posterior a la ejecucin de la ciruga ortogntica, secontinuar el tratamiento ortodncico para movi-mientos finales.

9. Una vez finalizado el tratamiento ortodncico-qui-rrgico, se solicitan nuevos estudios de gabinetepara evaluacin de los procedimientos, contrastan-do los resultados con los datos prequirrgicos.

10. Control clnico a largo plazo, para evaluar recidivasde maloclusin y deformidades prevalecientes.

Las complicaciones en ciruga de labio y paladar sonmuy variadas y diversas las que incluyen:

a) Hemorragia severa : Sobre todo en la ciruga depaladar al provocar la lesin inadvertida de la arteriapalatina mayor en su emergencia por el agujeropalatino posterior del maxilar. Deber prevenirseesta complicacin con el manejo cuidadoso de loscolgajos y diseccin meticulosa del paquete palatino.

b) Dehiscencias de las heridas quirrgicas: Sepueden observar tanto en la ciruga de labio y en el

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paladar. Estas se presentan cuando la tensin delas suturas es mayor sin liberacin de los colgajosen forma completa y se debe tambin a procesosinfecciosos de la herida y traumatismos sobre lamisma, por un cuidado postoperatorio diettica ehiginicamente inadecuado.

Prdida de un colgajo : Es muy poco frecuenteesta complicacin, sin embargo, suele presentarsecuando se afecta en forma irreversible la vascula ridaddel colgajo (sobre todo en el paladar o en el prolabio).

Las actividades docentes y de investigacin incluyen:

1) Enseanza temtica y de la destreza a nivel mdicoresidente de la especialidad de ciruga peditrica,ciruga maxilofacial y ciruga reconstructiva.

2) La enseanza de los cuidados especficos de enfer-mera para este tipo de paciente con deformidadcongnita de labio y paladar hendidos.

3) La revisin continua y su sealamiento en el expe-diente de cada paciente de la bibliografa bsica yactualizada del tema.

4) La aplicacin de nuevas y probadas tcnicas quirr-gicas y auxiliares de la ciruga y en la rehabilitacin.

5) Enseanza de temas y destrezas en especialidadesrelacionadas con el tratamiento de labio y paladarhendidos, como por ejemplo: ortodoncia y ortopediamaxilar, ciruga ortogntica peditrica, rehabilita-cin.

6) La elaboracin de protocolos de manejo y de inves-tigacin clnica con la participacin obligada de lasunidades involucradas en la atencin de los pacien-tes.

7) Evaluacin peridica de la calidad de la atencinotorgada.

Las actividades administrativas y estadsticas:

1) Registro de los pacientes atendidos.2) Registro de los diagnsticos precisos y de trata-

miento mdico y quirrgico.3) Envo peridico de la informacin al Centro Mdico

Nacional Siglo XXI. Hospital de Pediatra, para a suvez informar a la delegacin correspondiente.

4) Elaboracin de papelera especfica para la clnicade labio y paladar hendidos y elaboracin de solici-tudes de material y equipo cuando se requiera.

5) Integracin de un comit de evaluacin de la calidadde atencin otorgada.

NORMATIVASDE LA CLINICA DECIRUGIA ORTOGNATICAPEDIATRICA

IntroduccinLa ciruga ortogntica peditrica, trata las deformidadesdentofaciales, ya sea de origen congnito o bien, adqui-ridos mediante el estudio, prediccin y procedimientosquirrgicos-ortodncicos de las mismas, restableciendoun equilibrio de las funciones de los diferentes compo-nentes facial, esqueltico y de oclusin dental.

La Clnica de Ciruga Ortogntica Peditrica (CCOP)tiene como objetivos terminales:

1. Implementar mtodos de diagnstico y de trata-miento integral en pacientes derechohabientesmenores de 16 aos del Instituto Mexicano delSeguro Social (IMSS) con deformidades dento-faciales que asisten al Hospital de Pediatra, para suatencin especializada de tercer nivel.

2. Proporcionar la atencin integral quirrgica, orto-dncica y ortopdica maxilar de alto nivel especia-lizado a aquellos pacientes con extrema deformidaddentofacial asociados a sndromes o microsomascraneofaciales, mediante la participacin interdisci-plinaria de otras especialidades mdicas y quirrgi-cas, con la finalidad de devolver la salud y funcinbucal del paciente.

3. Ofrecer la atencin coordinada funcional estoma-tolgica mediante la colaboracin de ortopediamaxilofacial, aparatologa ortodncica correctiva yatencin estomatolgica integral, para reintegrar lasalud y funcin bucal del individuo.

4. Determinarla metodologa a seguir para las diferen-tes deformidades dentofaciales, definiendo lasactividades especficas de cada integrante de laClnica de Ciruga Ortogntica Peditrica.

Los objetivos especficos correspondern:

a) Determinar las funciones generales y activida-des especficas del cirujano maxilofacial

ortogntico, para ejecutarlas en forma ptima yeficiente dentro de la clnica,

b) Definir las acciones especficas dentro de laClnica de Ciruga Ortogntica Peditrica de losServicios de Anestesiologa, Ciruga Recons-tructiva, Otorrinolaringologa, Neurociruga, Ci-ruga Peditrica y Ortopedia.

c) Determinar las actividades especficas de losespecialistas de ortodoncia y de ortopediamaxilofacial, estomatlogo de primer nivel deatencin y del tcnico dental.

d) Definir el flujograma para el diagnstico y trata-miento de las deformidades dentofacia les comoel prognatismo mandibular, retrognatismo,protrusiones y retrusiones del maxilar superior,displasias esquelticas verticales, microsomasy deformidades combinadas esqueletales de lacara delimitando a cada uno de los integrantesdel grupo a sus acciones especficas.

e) Determinar los mtodos de evaluacin post-operatoria y contrastacin de cefalometras prey postoperatorias, modelos de estudio y foto-grfico

Organizacin de la clnica de CirugaOrtogntica PeditricaLa clnica est constituida por grupos de especialistas enciruga ortogntica y estomatlogos, as como el grupode profesionales consultores quirrgicos y de pediatra,siendo la estructura de la siguiente forma:

- Coordinador de la Clnica: Jefe de Serviciode Ciruga Maxilofacial.

- Grupo quirrgico maxilofacial.- Grupo de ortodoncia y ortopedia maxilofacial.- Grupo de anestesia.- Grupo de estomatologa

Los especialistas consultores- Cardiologa- Ciruga reconstructiva- Endocrinologa- Ciruga peditrica- Gentica- Otorrinolaringologa- Salud mental- Pediatra mdica- Ortopedia- Radiodiagnstico e imagenologa

Estudio preoperatorio

Al paciente menorde 16 aoscon deformidad dentofacial,se le practicarn los estudios preliminares clnicos y delaboratorio para evaluar su estado general de salud, ascomo los estudios pertinentes radiolgicos y cefalometrascon el fin de apreciar su deformidad maxilofacial. De igualforma se solicitarn las interconsultas requeridas para suestudio preliminar integral como parte del protocolo de laCCOP.

El diagnstico ser basado en los siguientes puntos:

a) Trastornos de crecimiento y desarrollo de los maxi-lares.

b) Aspecto psicolgico y conductuales del pacientecon deformidad dentofacial, integracin familiar ysocial.

c) Mtodos de diagnstico especfico de las deformi-dades dentofaciales para evaluar los siguientesanlisis:

1. Anlisis facial:Balance facial, simetra y esttica facial.

2. Anlisis esqueltico:Trazado cefalomtrico segn Steiner, Down,Ricketts, Solow (anteroposterior, vertical ytransversal).

3. Anlisis dental:Forma de arco dental, simetra, discrepancia yalineamiento dental.

4. Anlisis tejidos blandos:Proporciones de los tercios faciales, tejidosblandos bucales, nariz y mentn. Anlisis deRicketts, Gonzlez Ulloa, Baylor.

d) Aspectos neuromusculares en las deformidadesdentofaciales. Se deber seguir una secuencia en elplan de tratamiento para estas alteraciones de lamanera siguiente:

0 Trazado de prediccin cefalomtrico (Wolford)0 Prediccin de tejidos suaves (STO)0 Diferentes tipos de articuladores para montaje

de modelos de estudio dental preoperatorio ypredictivo.

0 Uso clnico de activadores.0 Construccin de guarda o frula quirrgica

oclusal.0 Definicin de la tcnica quirrgica idnea al

caso o deformidad.0 Estabilizacin predictiva de los maxilares me-

diante la eleccin de tipo de osteosntesis conminiplacas y fijacin interdentomaxilar si lo re-quiere.

Tratamiento clnicode las deformidadesdentofaciales1. Ortodncico y ortopdico maxilar. Funciones

a) Evaluar las deformidades dentofaciales reali-zando diagnstico y plan de tratamiento espe-cfico para cada deformidad, prequirrgico ypostoperatorio.

b) Evaluar y tratar conjuntamente el caso con elcirujano ortogntico para definir lneas de tra-bajo y procedimiento ordenado de aparatologasy tcnicas de correccin.

c) Continuar con el tratamiento ortopdico maxi-lar y/u ortodncico a los pacientes ya tratadosquirrgicamente hasta obtener los resultadosfuncionales en oclusin y articulacin temporo-mandibular.

d) Seguir el control peridico del paciente, unavez que haya terminado su tratamiento activoen ortopedia maxilofacial y ortodoncia, paradetectar cualquier tipo de recidiva.

El tratamiento quirrgico combinado con tratamientoortodncico permitir la estabilidad esqueltico dentalpostoperatoria y efecto esttico facial adecuado

Tratamiento quirrgicode las deformidades dentofaciales:

Funciones

1. El cirujano maxilofacial ortogntico deber evaluarla alteracin esqueltica y realizar las tcnicasquirrgicas de correccin de los maxilares, determi-nado en la prediccin cefalomtrica y de los modelosde estudio obteniendo un resultado funcional delsistema estomatogntic y de armona facialsatisfactorios.

2. Evaluar y tratar conjuntamente con ortodoncia yortopedia maxilofacial las deformidades dento-faciales.

3. Seguir la evolucin del paciente con deformidadesqueltico-dental de los maxilares, tratado quirr-gicamente en clnica conjunta con el ortodoncista yortopedista maxilofacial.

Las osteotomas maxilares totales y segmentarias ante-riores, posteriores y mediales para expansin quirrgicase utilizarn en los casos de:

> '..;; 26

a) Protrusin maxilar a) Otras deformidades hereditarias.b) Retrusin maxilar b) Nmero de embarazos y evolucinc) Exceso vertical c) Partosd) Asimetra maxilar d) Evolucin del paciente desde el nacimientoe) Deformidad maxilar y hemifacial. e)

f)Exploracin fsicaArbol genealgico

Las osteotomas mandibulares , con tcnicas sagitalesde rama ascendentes , verticales y en escaln paracuerpo mandibular , horizontales ( transversales) desnfisis mentoniana , se utilizarn para corregir:

3. Cirug a reconstructiva: En casos de alteracioneso sndromes craneofaciales.

a) Prognatismo mandibularb) Retrognatismo mandibularc) Laterognasia mandibulard) Retrogeniase) Protrusin dentoalveolar anteriorf) Deformidades combinadasg) Apertognasia.

La aplicacin de injertos costo-condrales y de crestailaca, se realizarn para correccin de:

a) Microsomasb) Microgeniac) Asimetra facial

Funciones generales del grupode anestesiologa y especialistasconsultores

1. Anestesiologa:

a) Valoracin preanestsica : Determinar los ries-gos anestsicos de acuerdo al expediente cl-nico y al estado general del paciente , as comoel tipo de intervencin , aplicando la medicacine indicaciones preanestsicas requeridas.

b) Practicar las tcnicas de anestesia general enlas correcciones quirrgicas de prognatismos,protrusiones maxilares y/o retrusiones maxila-res y mandibulares , evaluando la va deintubacin endotraqueal , de acuerdo a las ne-cesidades propias de la operacin.

c) Vigilar y controlar el ciclo de anestesia , duranteel trans y postoperatorio inmediato , hasta larecuperacin total del paciente.

d) Valorar y controlar los accidentes y complica-ciones que surjan durante las maniobras deintubacin y extubacin del paciente.

2. Gentica : Investigacin y orientacin gentica me-diante la evaluacin clnica , donde se investigar:

a) Evaluar y corregir las alteraciones congnitascomo el Sndrome de Crouzon , Apert , hiperte-lorismos , etctera , para la movilizacin integralde la regin craneofacial , en coordinacin conel Serviciode Ciruga Maxilofacial , Neurocirugay Ortopedia , para lograr la correccin del pa-ciente , desde el punto de vista neurolgico,esttico y funcional.

4. Endocrinologa : Slo en aquellos casos de altera-cionesdentofacialesdonde se involucran afeccionesde glndulas especficamente de crecimiento.

a) Valoracin endocrinolgicab) Historia clnica y control metablicoc) Estudios de laboratorio especfico

5. Laboratorio clnico: Exmenes preoperatoriosderutina:

a) Biometra herntica completa.b) Estudio completo de coagulacin con tiempos

de Protrombina y TTP.c) Qumica sangunea.d) Grupo sanguneo y tipo de RH.e) General de orinaEstos estudios se solicitarn 10 das antes de laintervencin quirrgica, para ser analizados contodos los dems anlisis y estn vigentes en elmomento oportuno de la ciruga ortogntica.

6. Fotografa clnica : Se establecen seis series foto-grficas diferentes que se solicitarn, de acuerdocon el diagnstico de cada caso en particular:

a) Serie 1 . Fotografas de frente y ambosperfiles , abarcando solamentela cara y el cuello , cuando serequiera la submental.

b) Serie II . Fotos de frente , ambos perfilesy recuadro de ambos ojos.

c) Serie M. Fotos de frente , ambos perfiles,de 3/4 y vasculacin de la carahacia arriba ( 3/4) y hacia abajo.

s 27 .

d) Serie W . Fotografas de ambas arcadasdentarias , vistas de perfil, defrente con mordida cerrada y defrente con mordida abierta.

e) Serie V y VI : Para sndromes de caray cuelloy prediccin quirrgica ortogn-tica: Las series sern solicitadascomo fotografas de papel enblanco y negro de 12,5 cm x 17cm

7. Lenguaje: Se estudiar el lenguaje del pacientecon respecto a:

a) Articulacinb) Nivel lingsticoc) Comprensin y expresin del lenguajed) Grabacin pre y postoperatoria de la voz

Los pacientes preescolares y lactantes deben serexaminados por el Departamento de Lenguaje, conel fin de dar indicaciones a los padres respecto almejor desarrollo del lenguaje y prevenir malos h-bitos orofaciales.

8. Estomntologia preventiva: Valoracin de condi-ciones bucodentales de:

9. Otorrinolaringologa : La valoracin consistir en:

a) Historia clnica especifica.b) Exploracin anatmica funcional de la nariz,

septum nasal , cornetes , adenoides , amgdalasy faringe.

c) Valorar y practicar traqueotoma de urgenciaso electiva en los casos de lesiones por anquilosistemporomandibular , micrognasias u otro tipode alteracin maxilofacial que involucren la vaarea adecuada.

10. Salud mental: Se realiza el estudio psicolgico de:

a) Percepcin : Esquema corporalTctil, auditivaOrientacin de tiempo-espacioAtencin , memoriaGestaltCoordinacin (ojo, mano,pie derecho e izquierdo).

b) Inteligencia : VerbalNo verbal

c) Evolucin social y personalidadd) Aprendizajee) Elaboracin y aplicacin del plan de rehabilita-

cin cuando el caso lo requiera.a) Examen de tejidos blandos orales y dentalesb)

.

Extracciones indicadas y ausencia dentarias. 11. Radiodiagnstico e imagenologa:

c) Obturaciones presentes e indicadas para trata- a) Telerradiografa de trax

d)miento de caries.

Examen radiolgico de tipo periapical , oclusalb) Radiografas cefalomtricas : anteroposterior y

lateral

)

y panormico para detectar lesiones cariosas,parodontales e inclusiones dentales en maxilary en mandbula.

Examen de modelos dentarios.

c)

)

Placa de Waters modificada ( mento - naso-pla-ca)Serie tomogrfica A-P y lateral (3 cortes 10/5mm)

f) Cefalometras laterales y frontales con anlisis e) Ortopantomografa (panormica)esqueltico -dental y de tejidos blandos ( Steiner,Down , Ricketts , Sassouni). f) Radiografa de mano y puo (carpa)

2

El estudio radiolgico completo se realizar nica-mente para la valoracin inicial; para los estudioscontrol , slo se solicitarn las que se juzguen con-venientes.

FLUJOGRAMA : PACIENTE CON DEFORMIDADDENTOFACIAL

Ingresoel paciente1 hospital

Valoracin inicial de:Historia clnicaImpresiones totalesde arcadas dentalesCefalometrasRadiodiagnstico

1 Fotografa clnica

Valoracin por:Ortodoncia yOrtopedia maxilofacial

VALORACION CONJUNTAClnica de ciruga ortognticapeditricaDiscusin del caso clnicoNormar procedimientos

Valoracin preoperatoria integralSolicitud de estudiosAnlisis de laboratorioTrazado cefalomtricoPrediccin quirrgica

HOSPITALIZACIONValoracin prequirrgicaSolicutud de sangreValoracin preanestsica

QUIROFANOOsteotomas de maxilarOsteotomas de mandbulaOsteotomas combinadas de ambosmaxilaresAplicacin de injertosManejo de tejidos blandos

HOSPITALIZACIONManejo postoperatorioFijacin intermaxilarValoracin por pediatraAlta hospitalaria

CONSULTA EXTERNAManejo postoperatorioControl y ALTA

Interconsulta a:Salud mentalEndocrinologaPediatra mdicaOtorrinolaringologaGentica

1 Control postoperatoriopor ortodoncia y ortopediamaxilofacial

NORMATIVASDE LA CLINICA DETRAUMATOLOGIAMAXILOFACIALPEDIATRICA

IntroduccinLos traumatismos maxilofaciales en nios, incluyen losocurridos en los tejidos blandos como son los labios,mejillas, mucosa interna de los carrillos, lengua, encainsertada y marginal, mucosa del paladar duro y blando,piso de la boca y zona periamigdalina, as como tambinincluyen los tejidos duros como son los huesos maxilarsuperior y la mandbula, palatinos, porcin cigomtica ylas estructuras dentarias superiores e inferiores.

Al comprender la anatoma de las reas involucradas, delas lneas o los trayectos estructurales de debilidad seamaxilar y las acciones de desplazamiento de los mscu-los, los datos clnicos del paciente, con frecuenciaconducirn al cirujano maxilofacial y al pediatra clnico arealizar el diagnstico adecuado.

Los procedimientos de tratamiento de las heridasmucocutneas son similares a las que se practican enotras partes del cuerpo, es decir, hacer una evaluacinexacta de los tejidos afectados y el resultado funcionalde los labios, paladar, lengua y carrillos, ser definitivoal relacionar directamente la calidad del tratamientoinicial.

Los procedimientos de reduccin, captacin y fijacinoseomaxilary mandibular incluyen en estos huesos a losdientes, lo que hace distinto el criterio de tratamiento enrelacin a los huesos largos. Por tal motivo conocer lasinserciones musculares que tienen estas estructuras esrelevante en la oclusin dental posterior a la reduccinde las fracturas maxilofaciales.

Las normas de conducta en cuanto un paciente peditricoingresa al servicio de urgencias del hospital sern:

1. Resumen clnico, que debe contener los siguientesdatos:

a) Fecha y tiempo de la lesin.b) Naturaleza del accidente (cada a nivel del piso,

automovilstico, etctera)

c) Prdida de la conciencia.d) Hemorragia externa.e) Sntomas sugestivos de otras lesiones.

2. Exploracin precisa del estado de conciencia.

3. Revisar si presenta hemorragia, choque, obstruc-cin respiratoria, (cogulo intranasales o farngeo,edema del piso de la boca, desplazamiento poste-rior de la lengua o de la mandbula).El examen clnico es importante y se deber hacerhincapi en los siguientes puntos:

a) Localizacin de lesiones:Posibilidad de lesin del nervio facial, conductode Stenos, conducto lagrimal, etctera.

b) Simetra de la cara:Desviaciones en fracturas evidentes.

c) Movimientos mandibulares:Oclusin dental (disoclusin dentaria cuandoexiste fractura desplazada).Apertura bucal con desviacin hacia la fracturasubcondlea afectada.

d) Examen de ojos y visin:Investigar tensin intraocular, fondo de ojo,diplopa, movimiento del globo ocular.

e) Trastornos neurolgicos:Localmente sensible y motilidad de los tejidosmaxilofaciales.

4. Estudios radiolgicos de huesos del crneo y de lacara:a) Anteroposterior de crneo y mandbula.b) Laterales de crneo y laterales oblicuas de la

mandbulac) Posicin de Waters.d) Towne y Hiriz.e) Ortopantomografia o panormica.

5. Manifestaciones clnicas de las fracturas maxilo-faciales:a) Huesos de la nariz:

1. Equimosis y edema local2. Sangrado y obstruccin de la cavidad frac-

turada3. Asimetra nasal (depresin o desplaza-

mientos)4. Crepitacin.

b) Complejo cigomtico malar:1. Equimosis y edema de la regin periorbital

y malar con aplanamiento de la eminenciamalar.

2. Dolor localizado en los arcos cigomticosy en paredes laterales de las rbitas.

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3. Anestesia de las mejillas, nariz y labiosuperior del lado afectado.

4. Trastornos de la masticacin y limitacinde la apertura bucal mxima.

c) Maxilar superior:1. Edema y equimosis local externo y en

paladar2. Disoclusin o sea prdida de la relacin

interdentomaxilar3. Movilidad anormal del fragmento fractura-

do o total del maxilar superior, con alarga-miento de la longitud facial (vertical)

4. Anestesia en la distribucin del nervio in-fraorbitario.

La fijacin intermaxilar durar un promedio de 15 a 30das en el paciente peditrico, lapso suficiente paraconsiderar la unin sea primaria, que sea confiable yevitar pseudoartrosis. Sin embargo, en algunos casospuede prolongarse la inmovilizacin por ms tiempopara evitar desplazamientos musculares.

Tratamiento de las alteracionesde la articulacin temporomandibulara) Traumticasb) Disfuncionalesc) Secuelas de anquilosis temporomandibular.

d) Mandbula: 1.1. Equimosis y edema local2. Dolor localizado3. Disoclusin dental4. Asimetra facial

25. Trismus mandibular (limitacin de apertu-ra bucal por contractura muscular)

6. Anestesia del labio inferior, por lesin delnervio dentario inferior y mentoniano.

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Tratamiento de las lesionesmaxilofaciales 4.Medidas generales de tratamiento:

1. Control de hemorragias (arterias palatinas, maxilarinterna, facial, dentario inferior, etctera, ligadura y/o compresin)

2. Tratamiento de choque.3. Vas respiratorias libres: remover cogulos sangu-

neos, dientes y fragmentos seos sueltos. Aspirarsecreciones orofaringeas.

4. Profilaxis antitetnica.5. Antimicrobianos masivo, dependiendo de la exposi-

cin de las heridas.6. Dieta lquida y vigilancia continua de signos vitales.7. Aliviar el dolor y molestias: analgsicos que no

depriman la conciencia.8. Posicin semifowler, aplicacin de hielo en cara o

zona afectada.

Tratamiento especfico localEl tratamiento de urgencia de estas lesiones se limita adeterminar la extensin y gravedad de la lesin, prepa-racin del paciente para ciruga.

Estas lesiones requieren de un cirujano instruido enciruga oral y maxilofacial.

Manejo clnico-radiogrfico para detectar alte-raciones condilares causadas por traumatismosen regin mentoniana con repercusin en laarticulacin temporomandibular.

Tcnicas de reduccin e inmovilizacin inter-sea a nivel de la articulacin temporomandi-bular con alambre de osteosntesis o por mediode miniplacas o microplacas.

Tcnicas de condilectoma en casos de blo-queo articular y lesiones tumorales que pro-voquen asimetra mandibular y dolor.

Tcnicas de artroplastias en casos de anquilosistemporomandibular para lograrla apertura bucaly favorecer la funcin masticatoria, se requiereuna liberacin de espacio de 10 mm, entre losbordes seos para evitar una recidiva o neoan-quilosis. Posteriormente se hace un estudiominucioso para la aplicacin o no de implantesmetlicos para la reconstruccin condilary evi-tar la retrognasia mandibular concomitantedurante el crecimiento. La meta fundamentales lograrla abertura bucal amplia, considerando35 mm como un promedio estable.

5. Valoracin de tcnicas de avance mandibularposterior a la artroplastias de anquilosis tempo-romandibular, para correccin de retrognasiamandibular y de la disoclusin.

Funciones especficasa) Cirujano maxilofacial

1. Evaluar, controlar y tratar las lesiones traum-ticas maxilofaciales mediante tcnicas de co-rreccin de las fracturas de la mandbula, delmaxilar superior y del complejo cigomtico ma-lar, desde un punto de vista funcional esto-matogntico y oclusal.

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2. Evaluar, controlar y practicar las tcnicas ope-ratoriasde las secuelas de lesiones traumticasen mandbula y maxilar superior, que ocasio-nen anquilosis temporomandibular, artropatastemporomandibulares, desviaciones y asi-metras faciales, con el fin de proporcionar lacorreccin de estas secuelas.

3. Control postoperatorio de lesiones traumticasy correccin ortogntica y reconstructiva de lassecuelas maxilares y mandibulares, aplicandotratamientos combinados con ortodoncia y or-topedia maxilar.

b) Mdico anestesilogo1. Valorar los pacientes con lesiones maxilo-

faciales, desde el punto de vista de aplicacinde anestsicos locales, sedacin y anestesiageneral, determinando los riesgos anestsicosde acuerdo al estado general del paciente.

2. Practicar las tcnicas de sedacin y anestesiageneral en casos de ciruga traumatolgica coninvolucracin de lesiones nasales y de lenguaque dificulten la intubacin endotraqueal.

3. Vigilar y controlar el ciclo de anestesia trans-operatorio y postoperatorio inmediato hasta larecuperacin total del paciente.

4. Valorar y practicar tcnicas de intubacin difcil"a ciegas" en los casos de fracturas conminutasde mandbula, con retroposicin lingual y encasos de anquilosis temporomandibular, o bienlas tcnicas de endoscopia con fibroscopio parala intubacin endotraqueal.

c) Cirujano pediatra1. Practicar los mtodos de urgencias peditricas

con lesiones maxilofaciales que ameritentraqueostoma alta, para evitar insuficienciasrespiratorias y lograr intubar al paciente por vaendotraqueal directa y permitir corregir las le-siones de la mandbula, lengua, piso de la bocay que por el edema o incapacidad para laapertura bucal, se imposibilita la intubacin porva oral o nasal.

2. Control de la traqueotoma, practicada con vigi-lancia estrecha para evitar las obstruccionespor secreciones en trquea y que provoqueparo respiratorio; dicho control se realizar hastaverificar la mejora del estado general y localdel paciente, comprobando la capacidad respi-ratoria nasal antes del retiro de la cnulaendotraqueal.

d) Otorrinolaringologa

1. Valorar, evaluar y practicar las reducciones delas fracturas de la nariz, incluyendo huesos,

cartlagos laterales y alares, septum cartilagi-noso, vmer, etctera, inmovilizando dichasestructuras con frulas y taponamientos ante-riores. Controlar las hemorragias nasales,verificando la presencia o no de lquido cefalo-rraqudeo que implique fractura de la lminacribosa del etmoides. Aplicar las medidas dehemostasia por medio de taponamientosanteriores y posteriores, o bien por electrocoa-gulacin directa cuando se observan los vasosque estn lesionados.

2. Valorar, evaluar y realizar las traqueotomas deurgencia o electivas, en los casos de lesionestraumticas maxilofaciales, que involucren lava area adecuada.

3. Practicar la extirpacin de cuerpos extraos enlaringe, nariz o faringe, por ingestin de dichosmateriales u objetos por la boca o nariz, duran-te la lesin maxilofacial traumtica.

e) Ciruga reconstructiva

1. Evaluar y practicar las reconstrucciones de lasheridas faciales con o sin prdida de tejidosblandos, a fin de aplicar colgajos o injertosadecuados al caso, evitando de esta formadejar secuelas permanentes en la regin facial.

2. Evaluar, controlar y practicar la atencin mdi-ca y quirrgica de las lesiones por quemaduraen caray cuello, realizando la toma y aplicacinde injertos de piel, para cubrir las zonas daa-das. As tambin practicar las correcciones desecuelas de estas quemaduras como son lascicatrices retrctiles de la cara con alteracionesfuncionales en prpados, boca y en cuello.

3. Evaluar, controlary practicarla atencin quirr-gica de las lesiones del tercio superior de lacara, incluyendo las fracturas del frontal, naso-etmoides y techo orbitario, mediante la reduc-cin e inmovilizacin intersea, restaurando elaspecto esttico de estos hundimientos o al-teraciones en la regin facial.

f) Neurociruga

1. Valorar, controlar y practicar la atencin mdi-ca y quirrgica de lesiones neurolgicas aso-ciadas a las lesiones maxilofaciales como sonlas fracturas de base del crneo con salida delquido cefalorraqudeo.

2. Valorar, controlar y practicar la atencin mdi-co-quirrgica de las fracturas del tercio supe-rior de cara como los hundimientos del huesofrontal y techo orbitario, con involucramientoneurolgico.

CAPTULO 2

CRECIMIENTO Y DESARROLLOCRANEOFACIAL

Dra. Virginia Medina de KimuraDr. Takao Kimura Fujikami

CRECIMIENTOY DESARROLLOCRANEOFACIAL

Nuestro pas, como en la mayora de Amrica Latina, elcampo de la investigacin sobre el crecimiento y desa-rrollo craneofacial es limitado, y por consecuencia losparmetros de medicin cefalomtrica son tomados enbase a las tablas normativas de otros pases como EUAy Europa principalmente. La aplicacin de estas normasen nuestros pacientes es inadecuada, ya que correspon-den a otro grupo racial, idiosincrasia y estructura socio-econmica y cultural, que diferencian substancialmentesu tipo de crecimiento y desarrollo dentofacial de losanteriormente mencionadas.'

Es de suma importancia poseer amplio conocimientosobre el crecimiento y desarrollo craneofacial, ya que apartir de ste, se identifican las circunstancias quealteran la relacin armnica de los componentes estruc-turales de la cara y del crneo. Con base a la obtenciny anlisis de los modelos dentarios, cefalomtricos yradiografas ortopantomogrficas y periapicales, se de-termina el diagnstico de las maloclusiones dentarias ylas alteraciones esquelticas de los maxilares, otorgandola consideracin cientfica objetiva, para proporcionar laatencin y tratamiento especializado.

En nuestro medio, Faulhaber2 realiz un estudiolongitudinal que comprende del primer mes a los 13aos, considerando dimensiones craneales (permetroceflico, dimetro transverso, dimetro anteroposteriory dimetro bicigomtico). Aguirre y Saavedra3 en 1984realizaron un estudio transversal de antropometra facialen recin nacidos, considerando 22 dimensiones y noencontraron asimetra facial ni dimorfismo sexual paralas medidas estudiadas.

Los estudios cefalomtricos iniciales fueron realizadospor Broadbent' en 1937, quien estableci las bases dela cefalometra y el patrn normal de crecimiento. Pos-teriormente se encontr que la curva de crecimientofacial es similar a la curva de crecimiento esqueltico,mientras que el crneo tiene un patrn de crecimientoneural.`

As, han sido identificados tres patrones de crecimientoseo:' 1) craneal (calota y base de crneo), 2) facial(maxilar superior y mandbula) y 3) general (huesoslargos).

El patrn de crecimiento tiene una relacin inversa conel estado de madurez, esto es, a mayor grado demadurez, menor crecimiento relativo. Los gradientes demadurez craneofacial han mostrado fuerte relacin conel tamao corporal ycraneal.' Existe una asociacin entrealtura facial superior y crecimiento neural, y altura facialinferior y crecimiento esqueltico. El crecimiento abso-luto es mayor para la porcin superior; sin embargo enrelacin a la estatura, el crecimiento facial inferior esmayor, con diferencias entre sexos. Aunque las cifrascaen entre los valores esqueltico y neural, el crecimientorelativo tiene mayor semejanza con el patrn postcraneal.8

Embriologa facial

Diversos factores genticos intrnsecos gobiernan laetapa embrionaria inicial, que comprende la diferencia-cin de tipos celulares y el desarrollo de primordios dealgunas estructuras y rganos del conjunto craneofacial.9En la etapa temprana de somita (21 a 31 das), en laporcin craneal del embrin se desarrollan elevacionesmesenquimatosas unidas al ectodermo, que forman lasprominencias faciales y los arcos farngeos. Estas pro-minencias rodean la membrana bucofarngea ubicadaen el estomodeo. Con el crecimiento diferencial y laproliferacin de estas masas mesodrmicas pronto seobliteran y los surcos ectodrmicos que demarcan lasprominencias faciales en los contornos se hacen msuniformes, signo caracterstico de las etapas tardas dela embriognesis.

La membrana bucofarngea forma el piso del estomodeoy est limitada en sentido ascendente por el bordeanterior de la placa neural, y en sentido caudal por laprominencia del precordio. Hacia los lados, el estomodeoest limitado por una prominencia que ha aparecido enel ngulo entre la placa neural y el precordio, conocidacomo proceso mandibular del primer arco branquial.Estas prominencias son los primeros signos de desarrollode la cara y el viscero crneo. Al aparecer los arcossucesivos, el precordio poco a poco se aleja del bordecaudal del estomodeo. Las vesculas ticas se invaginanen el parnquima ceflico; en este lapso la vesculatica, evaginacin del prosencfalo, aparece por debajodel ectodermo ceflico.

El cierre del tubo neural es de gran importancia en lamorfognesis craneofacial. En la etapa de 10 somitas seaprecian con toda nitidez las tres dilataciones cerebralesprimarias. El cierre del tubo neural ha progresado ensentido caudal, ms all de la regin de las somitasformadas y en sentido ceflico hasta la regin mesence-flica, de ella surgen ya los neuroporosanteriory posterior,lo cual caracteriza a una etapa crtica en la embriognesiscraneofacial, que inicia con la migracin de las clulas de

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las crestas neurales . Reciben su nombre segn la rela-cin que tengan con la cpsula tica en desarrollo; enpretica (ceflica ) y posttica (caudal).

Las clulas postticas emigran en sentido lateroventral,interactan con clulas locales del medio para formardiversos tejidos , incluidos huesos tejido conectivo yderivados cartilaginosos . Las clulas preticas migranhacia adelante , a la regin mesofacial , donde darnorigen a tejidos seos y conectivo de la porcin inferiorde la cara y anterior del cuello.

El desarrollo viscerocrneo durante este perodo secaracteriza por rotura de la membrana bucofarngeaestablecindose la continuidad entre estomodeo desdeel extremo dorsal del primer arco . Ahora el estomodeoest limitado en sentido superior por la prominenciafrontal del prosencfalo ; hacia afuera por el procesomaxilar y hacia abajo por los procesos mandibulares quese acercan mutuamente y fusionan en la lnea mediapara formar el maxilar inferior y el labio primitivo. Lasplacodas olfatorias aparecen por arriba de los nguloslaterales del estomodeo . La proliferacin del mesnquimacerca de cada placoda hace que se eleve una zona delectodermo en herradura que lo rodea . Los bordes de laplacoda reciben el nombre de pliegues nasales media) ylateral ; dichos pliegues junto con la zona frontal convexaque desciende , constituyen los procesos nasolateral ynasomediano.

Los procesos mandibulares se fusionan entre s en la 44semana y el surco que los separa desaparece al final dela 5,1 semana . Los procesos mandibulares dan origen ala mandbula , labio inferior y porcin inferior de la cara.

Hasta el final de la 60 semana , los maxilares primitivosson porciones macizas de tejido. Los labios y las encascomienzan a desarrollarse al aparecer un engrosamientolineal del ectodermo, la lmina gingivolabial crece haciael mesnquima subyacente. Poco a poco , la lminadegenera en su mayor parte y queda el surco labiogingival entre labios y encas . En la lnea media persisteuna regin pequea de la lmina que forma el frenillo yune cada labio a las encas.

Durante la 7* semana, los procesos nasomedianos sefusionan entre s y con los procesos maxilares , formando:1) porcin media del labio superior , 2) porcin media delmaxilar superior y las encas relacionadas , 3) paladarprimario.

Las'porciones laterales del labio superior , el maxilarsuperior y el paladar se forman a partir de los procesosmaxilares . Estos procesos se fusionan lateralmente conlos mandibulares , lo que disminuye las dimensiones dela boca . Los labios y carrillos primitivos son invadidos porel mesnquima del segundo arco branquial que originalos msculos de la cara . La prominencia frontonasal

forma la frente , el dorso y punta de la nariz. Los lados dela nariz provienen de los procesos nasolaterales.

El paladar se desarrolla en dos partes: un procesomedia) que se extiende del premaxilar y dos procesoslaterales de la maxila . El desarrollo normalmente empiezaa la 5,1 semana y se completa por la fusin de los tresprocesos a las 12 semanas . La fusin ocurre en direc-cin anteroposterior . Al mismo tiempo se fusionan conel septum nasal . La parte posterior del proceso lateral nose osifica y forma el paladar blando y la vula.

El crneo se desarrolla a partir del mesnquima querodea el cerebro en desarrollo ; consiste en neurocrne,envoltura protectora para el encfalo y viscerocrneo, elesqueleto principal de los maxilares.

Neurocrneo:1) Neurocrneo cartilaginoso . En etapa inicial con-

siste en la base cartilaginosa del crneo en desarrolloque se forma por fusin de varios cartlagos. Des-pus , la osificacin endocondral del condrocrneoproduce los huesos de la base craneal.

Al finalizar el primer mes de vida embrionaria ocurrecon ritmo rpido la condrognesis en el mesodermodebajo del cerebro. El cartlago paracordal o lminabasa ) se forma alrededor del extremo craneal de lanotocorda y se fusiona con los cartlagos que pro-vienen de las regiones del esclerotoma de los somitasoccipitales . Esta masa cartilaginosa contribuye aformar la base del occipital ; despus crecen prolon-gaciones alrededor de la porcin superior de lamdula espinal y forman los lmites del agujerooccipital; los cartlagos hipofisiarios se desarrollanalrededor de la hipfisis en formacin y se fusionanpara formar el cuerpodel esfenoides . Las trabculascraneales se unen para formar el cuerpo deletmoides . El orbitoesfenoides origina las alas me-nores del esfenoides. El aliesfenoides es el precursorde la parte interna del ala mayor del esfenoides. Laabertura entre orbitoesfenoides y el aliesfenoidesse estrecha para convertirse en la hendiduraesfenoidal.

Aparecen las cpsulas ticas alrededor del odointerno en desarrollo ( huesecillos ) y forman el pe-asco y la apfisis mastoides del temporal. Lascpsulas nasales aparecen alrededor de los sacosnasales y contribuyen a formar el etmoides.

2) Neurocrneo membranoso . La osificacin intra-membranosa comienza en el 3e'. mes , desde centrosaislados en la regin parietal , esfenoidal , temporal(porcin escamosa ) y occipital (porcin interparietal).

El frontal se desarrolla a partir de dos centros y lasdos lminas seas se fusionan en la lnea media.Las eminencias frontal y parietal sealan el sitio delos centros de osificacin respectivos.

Ocurre osificacin intramembranosa en el mesn-quima que rodea al cerebro y forma la bvedacraneal; durante la vida fetal y la infancia, los huesosplanos del crneo estn separados por, membra-nas de tejido conectivo compacto: las suturascraneales. Se forman cinco zonas fibrosas llama-das fontanelas; la blandura de los huesos y lasconexiones laxas en las suturas permiten que elcrneo experimente modelamiento durante el naci-miento. Esta construccin tambin permite al cr-neo aumentar de dimensiones rpidamente con elcerebro.

Vise eroc rneo1. Viscerocrneo cartilaginoso. Consiste en el es-

queleto de los dos primeros pares de arcos bran-quiales.

2. Viscerocrneo membranoso. Ocurre osificacinintramembranosa en las apfisis maxilares del pri-mer arco branquial y se forma el maxilar superior,malar escama del temporal. La escama del tempo-ral, despus se convierte en parte del neurocrneo.El mesnquima de la apfisis maxilar de este arcose condensa alrededor del cartlago del primer arcoy experimenta osificacin intramembranosa paraformar el maxilar inferior. Ocurre algo de osificacinendocondral en el centro de la barbilla y en el cndilode la mandbula. Este cartlago desaparece ven-tralmente a la porcin que forma el ligamento esfe-nomaxilar; por ello el cartlago de Meckel no participaen la formacin de la mandbula definitiva.

El desarrollo definitivo de la cara se efecta lenta-mente y resulta de manera principal de cambios enlas proporciones y la situacin relativa de los com-ponentes faciales. En perodo fetal incipiente lanariz aplanada y la mandbula poco desarrollada;adquiere la forma caracterstica cuando el desarrollode la cara se ha completado. El cerebro aumenta dedimensiones, lo cual produce una frente saliente;los ojos se desplazan medialmente y se elevan lasorejas. La relativa pequeez de la cara al nacerresulta de: 1) maxilary mandbula rudimentarios, 2)dientes que no han erupcionado y 3) pequeez delas cavidades nasales y senos maxilares.

Al nacimiento , el crneo es grande en proporcincon el resto del esqueleto , y la cara es pequeacomparada con el crneo.i0'11

Recordemos tambin que tanto la forma como eltamao del cerebro son factores clave que se rela-cionan-con la estructura de la cara. Ya que la basedel crneo es el puente entre ellos y el piso delcrneo el modelo en que se forma la cara, lasvariaciones de la forma del cerebro, se acompaade variaciones correspondientes en la forma de lacara.

Los factores ms importantes que modifican y con-trolan el crecimiento y desarrollo craneofacial sern:factores genticos, intrnsecos, factores epigenticosy factores ambientales locales y generales.12

El crecimiento de la cara se da en tres planos deespacio: ancho, profundidad y de altura. El mayorcrecimiento potencial de la cara corresponde alprimero y secuencialmente a las dos restantes.

Segn Sicher,13.1* el concepto de crecimiento sutura)est fundamentado por la experimentacin en ani-males y en seres humanos, los que demostraronque tanto los huesos como los tejidos incluidoscomo el conjuntivo, cartlago, fibras nerviosas yvasos, son puntos de crecimiento. Estos tejidos alaumentar en tamao y en nmero y con los cualesse unen, originan el crecimiento de los huesosadyacentes.

Contempla que los huesos faciales crecen y semantienen dentro de sus respectivas matrices odentro de los tejidos blandos. As, por ejemplo, esconocido que el hueso alveolar depende por com-pleto de la existencia de la erupcin dental.

King y Scott, 10'1$ mencionan la teora nasocapsular,en la cual el crecimiento del tabique y del cartlagonasal infiere en el crecimiento total de la alturafacial, Por tal motivo, las caras largas y finas, rarasveces muestran tabiques desviados o anormales yel cual es bastante frecuente en relacin a lospacientes cuya altura facial superior est acortada.

Enlow,9'13 describe la teora de la reubicacin de lazona, en la cual los huesos no crecen de unamanera caprichosa, sino que crecen en esta formay consiste en que, el movimiento secuencia) progre-sivo de las partes de un hueso en crecimiento(resorcin y aposicin zonal) se denominaREUBICACION y es la base de la remodelacin. Asla mandbula se desplaza progresivamente haciaatrs por una combinacin de depsito y resorcin.Al hacerlo de esta forma, la parte anterior de la ramase remodela como nueva aadidura para el cuerpodel maxilar inferior, esto genera un crecimiento quealarga el cuerpo del hueso. Toda la rama ascenden-te se reubica ms hacia atrs y la parte posterior delcuerpo que se est largando, queda reubicada en el

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rea previamente ocupada por la rama. Ocurre unremodelacin estructural que transforma lo que erauna parte de la rama, en lo que ser a continuacinuna nueva parte del cuerpo; como resultado, elcuerpo mandibular se hace ms largo.

El maxilar superior crece progresivamente haciaabajo y ligeramente hacia adelante, por depsito dehueso en las superficies posteriores del cuerpo delos maxilares, as como incrementos de las apfisisalveolares.

Las proporciones de anchura o crecimiento trans-versal, se producen por la erupcin de los dientes ypor el cambio de la denticin primaria a la secundaria.La cara experimenta un progresivo ag