Assisting Seniors With Insomnia

7/29/2019 Assisting Seniors With Insomnia

http://slidepdf.com/reader/full/assisting-seniors-with-insomnia 1/22

Assisting Seniors With Insomnia: AComprehensive Approach

Darrell Hulisz, RPh, PharmD Associate Professor of Family MedicineCase Western Reserve University School of Medicine

Associate Clinical Professor of Pharmacy PracticeOhio Northern University College of PharmacyCleveland, Ohio

Christine Duff, PharmDCandidate

Ohio Northern University College of PharmacyCleveland, Ohio

6/18/2009US Pharm 2009;34(6):38-43.

Insomnia is a common but often underdiagnosed complaint in the elderlypopulation. 1 It isdefined as the inability to obtain sleep of sufficient qualityor quantity to feel refreshed thefollowing morning.2,3 Insomnia is

characterized by difficulty initiating and/or maintaining sleep.More than 50%of geriatric patients have reported repeated difficulty falling and stayingasleep,trouble waking, waking up too early, or needing to nap withoutfeeling rested.1 Changes in theamount and quality of sleep are associatedwith advancing age.4

It has been reported that up to 40% of people with insomnia use OTCproducts or alcohol to self-medicate. 5,6 Nearly $1 billion is spent annuallyin the United States on medications to improvesleep.7 The total cost to

American society associated with insomnia is estimated at $100

billionannually. 3 This includes indirect costs such as medical expenses,ramifications of accidents,reduced work productivity, and absenteeism.Because of their access to the general public andexpertise in drug therapy,pharmacists are uniquely qualified to assist patients with insomnia.Thus,the purpose of this paper is to equip pharmacists to educate patients on thecauses andtreatment of insomnia; review basic principles of good sleep



hygiene; and discuss the use of OTC sleep aids, dietary supplements, andprescription medications for insomnia.

ETIOLOGY OF INSOMNIAInsomnia can be categorized in numerous ways. One way to classifyinsomnia is in threecategories based on duration. Transient insomnia isoften self-limited and usually lasts no longer than 7 days; short-terminsomnia lasts for 1 to 3 weeks; and chronic insomnia lasts longer than 3weeks.Chronic insomnia is usually associated with medical, psychiatric,psychological, or substance-use disorders. Insomnia also can be classifiedas primary or secondary. Primaryinsomnia is not caused by a health

problem; it is a sleep disturbance that cannot be attributed to a medical,psychiatric, or environmental cause. Secondary insomnia, on the other hand, is caused by an underlying medical condition or a medication.

Changes in sleep architecture are common with advancing age. Sleepinitiation is more difficultin the elderly, and thus more time is spent awake inbed before falling asleep. Delta-wave sleepdecreases, and sleep becomesmore fragmented.1 Waking earlier than planned is another commoncomplaint in the elderly. Changes in the circadian rhythm caused by thenormal aging process dictate patterns of falling asleep and waking upearlier in the older population. Daytimenapping can also compound theproblem. For these reasons, insomnia is more common in peopleover theage of 65. While some accept this as a typical part of aging, others seekmedical or pharmaceutical care.

Insomnia can be caused by stress or by disturbances in the normal sleep-wake cycle.Comorbidities such as physical disability, respiratory problems,medication use, depressivesymptoms, environmental factors, poor livingconditions, and loss of a spouse, close friend, or relative have all been

associated with higher rates of insomnia in individuals over the age of 65.1 Conditions such as depression, anxiety, asthma, chronic obstructivepulmonary disease,congestive heart failure, thyroid disease,gastroesophageal reflux disease, pain, sleep apnea, andneurologicdisorders also are linked to the development of insomnia. Depression anddementia,which are quite common in the elderly, have been associatedwith sleep disturbances in this population.



Several types of medications have been known to cause insomnia in older people. These includecentral nervous system (CNS) stimulants (diet pills or amphetamines), antidepressants,corticosteroids, diuretics, anticonvulsants,and certain antihypertensives (e.g., beta-adrenergic blockers). Additionally,alcohol and nicotine can have a profound negative effect on the qualityandquantity of sleep.From the foregoing discussion, it follows that the causesof insomnia usually fall into one of three types: 1) medical and psychiatric,2) iatrogenic, and 3) psychosocial (TABLE1).

Table 1TREATMENT OVER VIEW

Nonpharmacologic Therapy

It is imperative that pharmacists conduct a brief medical history whencounseling patients withinsomnia, asking specifically about diagnosed

medical disorders, medications, herbs andsupplements, caffeine, alcohol,tobacco, and sleep hygiene. Sometimes chronic insomnia can bea red flagfor conditions that require medical referral (e.g., depression).

Attention to the underlying causes of sleeplessness is critical to alleviatingboth short-term andlong-term insomnia. The pharmacist may be the initialpoint of contact for patients withinsomnia, and they can provide referrals tophysicians. Pharmacists can give patients and their physicians importantfeedback whenever treatable or reversible underlying causes of insomniaare suspected. Proper sleep hygiene should be explained to the

patient (TABLE2); for example, patients should be instructed to establishroutine times for retiring and waking and to avoiddaytime naps, alcohol,caffeine, and stimulant decongestants. It is important to reduceambientlighting at least 1 hour prior to bedtime; this signals the pineal glandto release melatonin, ahormone that promotes sleep in response todarkness. Although regular exercise is important, the patient should beadvised to avoid exercising close to bedtime. The bedroom must be kept



quietand be used only for sleeping, reading, or sexual activity (e.g., not for work-related activity).Stressful activities should be avoided close tobedtime. Patients should be discouraged fromeating large meals or heavysnacks right before bedtime, and fluid intake should be restricted as well.

Table 2

OTC Therapy

Once underlying medical, psychosocial, or iatrogenic causes have beenaddressed andappropriate sleep hygiene has been initiated, OTC sleepaids may be considered. Antihistaminessuch as diphenhydramine (e.g.,Benadryl) and doxylamine (e.g., Unisom) are widely availableOTC, butshould be used with caution in the elderly. A variety of herbal preparations(e.g.,valerian, chamomile) and dietary supplements (e.g., melatonin) areavailable. Whenrecommending nonprescription therapy to older patients, itis important to consider the risk of possible drug interactions because thispopulation is more likely to take multiple medications.Elderly patients alsoare more sensitive to the side effects of medications.

Antihistamines: Diphenhydramine and doxylamine are the two most widelyavailable OTCmedications marketed as sleep aids. Both are ethanolaminederivatives with potent histamine 1 (H1) receptor antagonist activity andanticholinergic properties.7 There are few well-designed placebo-controlledtrials clearly documenting the effectiveness of diphenhydramineanddoxylamine for treating insomnia. 8-10 A review of these studies

indicates that diphenhydramine iseffective at dosages ranging from 12.5mg to 50 mg taken 30 to 60 minutes before bedtime. Theeffective dose for doxylamine is 25 mg before bedtime. These studies indicate that patientswhohave no prior history of using antihistamines for sleep respond best,and that next-day"hangover" sedation may occur in some patients. Nosymptoms of drug dependence have beenobserved. 8 Because of their prolonged sedating and anticholinergic properties, the use



of diphenhydramine and doxylamine generally is not recommended in theelderly population.11

Pharmacist-to-Patient Counseling Tips: The geriatric population isespecially sensitive to theanticholinergic properties of nonprescription andprescription antihistamines. Diphenhydraminemay cause confusion andsedation and is not recommended for use as a hypnotic agent in theelderly.11 Diphenhydramine and doxylamine may cause dizziness, sedation,confusion, drymouth, constipation, and urinary retention, effects that aremore pronounced in elderly patients.Older men with prostate disease (e.g.,benign prostatic hyperplasia) are particularly susceptibleto urinaryretention. The consumption of alcoholic beverages concurrently withantihistaminesshould be discouraged because of additive CNS-depressanteffects. Pharmacists should remind patients that these drugs may impair

motor activity and that it is therefore unadvisable to drive or operate heavymachinery when taking diphenhydramine or doxylamine.12,13 Patientsusing OTCantihistamines for sleep may develop tolerance to the sedativeeffects of these medications. 5 Generally, patients should be advised touse these drugs for no more than 10 consecutive days. 5

Valerian (Valeriana officinalis ): Valerian root has been used for its sedativeand hypnoticeffects for centuries. It was used to treat shell shock duringWorld War I.14 The active ingredientsappear to be valepotriates (thought tobe responsible for the sedative effects) and valeric acid,which bind to thesame receptors as benzodiazepines and mediate the release of gamma-aminobutyric acid. 15,16 Randomized, placebo-controlled trials suggestthat valerian improvessleep quality and reduces sleep latency (time it takesto fall asleep), with no hangover effect inthe morning.17,18 Habituationand addiction have not been reported.

The recommended dose of valerian for insomnia is 300 mg to 600 mgstandardized to 0.8% to1% valerenic acid per dose at bedtime. Studieshave shown that valerian is most effective when itis used continuously, and

results are not usually noted for 2 to 4 weeks. 16 Mild side effectsincludeparadoxical stimulation (restlessness and palpitations), especially withlong-term use. 18 Valerian may have an additive effect with other CNSdepressants, and patients should becautioned not to operate machinerywhen initiating therapy until they are accustomed to theeffects. Other sideeffects seen in clinical trials included headaches, excitability,anduneasiness.18



Chamomile (Matricaria recutita):Although few studies in humans have beenperformed onchamomile, the herb is cultivated worldwide for use as asedative, spasmolytic, anti-inflammatory, and wound-healing agent. Theactive component apigenin has been shown to bindto the same receptorsas benzodiazepines to exert an anxiolytic and mild sedative effect inmice.19 Apigenin also has been shown to reversibly inhibit irritant-induced skininflammation inanimals and to exert antispasmodic effects in the intestines.20,21It also contains coumarin, whichcontributes to its antispasmodicactivity. 22 No coagulation disorders have been reported to date, but closemonitoring of patients on anticoagulants is advised. In vitro, chamomile hasbeenshown to be bactericidal to some Staphylococcus and Candidaspecies.23

Chamomile is considered safe by the FDA but it should be used withcaution in individuals whoare allergic to ragweed, as cross-allergenicitymay occur. Symptoms include abdominalcramping, tongue thickness, tightsensation in throat, angioedema of the lips or eyes, diffuse pruritus,urticaria, and pharyngeal edema. 24,25 Because of its sedative effects,caution should beused in conjunction with medications with sedative sideeffects or with alcohol. The oral dose is400 mg/day to 1,600 mg/day individed doses, standardized to 1.2% apigenin per dose.

Chamomile is commonly consumed as a tea for its calming effect. It can bebrewed using 1heaping teaspoon of dried flowers steeped in hot water for 10 minutes and may be consumed upto 3 times per day.

Melatonin:Melatonin is an endogenous hormone secreted by the pinealgland that may havesome utility in treating circadian rhythm-based sleepdisorders.3,5 Elderly people, individualswho are blind, and peopleexperiencing jet lag typically exhibit poor sleep efficiency andreducednocturnal plasma melatonin levels. 26 According to several small trials,administration of oral melatonin in doses that raise plasma melatonin levels

to the normal nocturnal range canimprove sleep quality, duration, or onset.26-30 In a study of 33 patients, melatonin improvedquality and depth of sleep and increased sleep duration without producing drowsiness, early-morning hangover, or daytime adverse effects relative to placebo.29 In thisstudy, melatonin alsocontributed to a feeling of "freshness" in the morningand during the day and improved daytimefunctioning. The dosage usedwas flexible; the mean stable effective dose was 5.4 mg/day.Benefits were



most apparent during the first week of treatment. 29 Most studies use lower dosesand sustained-release forms of melatonin (0.1-3 mg/day) 1 to 2 hoursbefore bedtime.Pharmacist-to-Patient Counseling Tips: Owing to the widespreadavailability and marketing of the aforementioned nutraceuticals for insomniato the general public, their use often is notsupervised by pharmacists.However, the pharmacist may be on the receiving end of consumers'questions about the safety and efficacy of these products. The informationin TABLE 3 canguide pharmacists in counseling these patients.

Table 3The use of herbs and supplements for chronic insomnia that is notmedically supervised should be discouraged because an underlying,treatable cause of insomnia may otherwise be masked.The pharmacistshould first address sleep hygiene and other nonmedical or psychiatriccauses of insomnia before recommending these supplements. The

pharmacist should remind patients thatdietary supplements such asvalerian, chamomile, and melatonin are not supported bylarge, prospective, placebo-controlled studies. Patients should be advisedto take the same dosage andfrequency that have been studied in clinicaltrials and not to exceed labeled amounts. The purchase and use of naturalproducts that do not list the exact amount contained in each dosageunitshould be discouraged. The pharmacist should elicit a careful history fromthe patientregarding any allergies, especially to ragweed and daisies,keeping in mind that many patientswith allergic rhinitis may not know whichallergens trigger their attacks. Patients who areallergic to ragweed andflowers in the daisy family (asters, chrysanthemums) may haveallergicreactions to products containing chamomile.

Prescription Medication



Benzodiazepines:The currently marketed benzodiazepines and their respective usual doses for insomnia are listed in TABLE4 The use of benzodiazepines for insomnia is somewhat controversial because of their potential to produce euphoria and their potential association withwithdrawalsymptoms after prolonged use. Abuse, dependence, and addiction areanother concern, especially in patients with a history of substance abuse.Unlike other hypnotic agents, benzodiazepines are effective anxiolytics.Drug accumulation due to decreased renal clearance isa consideration inthe elderly.4 If benzodiazepines are used in geriatric patients, the lowestavailable dose should be initiated (e.g., temazepam 7.5 mg).

Table 4.Benzodiazepines differ primarily in their pharmacokinetic profile, such asrate of absorption,elimination of half-life, pathways of metabolism, and lipidsolubility--factors that contribute tothe overall effect by influencing the onsetand duration of action. Long-acting benzodiazepinescan accumulate andlead to an increased risk of dizziness, confusion, hypotension, andcognitiveimpairment. Active metabolite accumulation is even more

problematic in the elderly because of the slowed hepatic and renalmetabolic activity that is part of the aging process.11 Drugs with ashort half-life have specific risks, such as a more intense withdrawal syndrome andreboundanxiety. When restricted to short-term use (e.g., less than 2-3weeks), however, short-actinghypnotics such as temazepam, triazolam,and estazolam are preferred since they do not cause asmuch daytimesomnolence as longer-acting agents. 4 Benzodiazepines can produceundesirable side effects such as psychomotor impairment,amnesia, andwithdrawal symptoms. Commonly reported withdrawal symptoms areanxiety andinsomnia; others include tinnitus, involuntary movements,perceptual changes, confusion, anddepersonalization. Withdrawalsymptoms can be attenuated by using the smallest dose andshortestduration possible and by tapering the dose gradually. The pharmacistshould counsel patients to restrict their intake of alcohol and other CNSdepressants concurrently with benzodiazepines.



Nonbenzodiazepine Hypnotics: Zolpidem (Ambien), eszopiclone (Lunesta),and zaleplon(Sonata) are nonbenzodiazepine sedative-hypnotic drugsapproved for the short-term treatmentof insomnia. Ramelteon (Rozerem) isa melatonin receptor agonist approved for the treatment of insomniacharacterized by difficulty initiating sleep onset. Zaleplon is indicated onlyfor theshort-term treatment of insomnia. These agents have been proven tosignificantly improve sleeplatency. They have less potential for abuse andaddiction than benzodiazepines and thus should be tried beforebenzodiazepine therapy is initiated. 31-33 Nonbenzodiazepine hypnoticshaveselective affinity for the benzodiazepine receptor subtype 1 and aremore rapidly eliminated. 34 They also have a lower risk of producingmuscle hypotonia, behavioral disturbances, andretrograde amnesia,compared with benzodiazepines.35

Nonbenzodiazepine hypnotics have less potential for producingpharmacologic tolerance and donot possess anticonvulsant or anxiolyticproperties when used at hypnotic doses.34 In elderly patients, it isimportant to consider the elimination half-life of hypnotics. Compared withother nonbenzodiazepine hypnotics, eszopiclone has the longest half-life,about 5 hours in geriatric patients; zaleplon, with a half-life of 1 hour, hasthe shortest half-life.34Elderly patients thus aremore likely to experienceadverse effects from eszopiclone.

In the elderly, it is important to initiate nonbenzodiazepine hypnotic therapyat the lowest possible effective dose. This will help prevent dose-relatedadverse effects such as daytimedrowsiness, falls, and sedation. Alcoholuse should be discouraged. Patients should be educatedabout the possibleside effects associated with nonbenzodiazepine hypnotic therapy, andtheyshould be advised to report any abnormal cognitive or behavioralchanges to their physician. Nonbenzodiazepine hypnotics should not betaken with or after a high-fat meal. The mostcommon side effects of eszopiclone are headache and dizziness. Patients should not takezolpidemunless they can devote 7 to 8 hours to sleep. The most common side

effects of zolpidem are drowsiness, headache, dizziness, and diarrhea;activities such as driving, cooking,or eating while asleep also have beenreported.34 Headache is the most commonly reported sideeffect of zaleplon; headache, somnolence, dizziness, and fatigue are the mostcommon adverseeffects associated with ramelteon.34



Tricyclic Antidepressants: Antidepressant drugs with sedating propertieshave been studied ininsomnia because of their central anticholinergic or antihistaminic activity. 36-39 These agentsinclude doxepin and trazodone(TABLE4). Although these medications are utilized to helprelieve insomniain patients with depression, they should be used with extreme caution inolder patients. Because of their anticholinergic effects, these agents havesimilar cautions as those for OTC agents, previously discussed (seesection on antihistamines). Antidepressants should not beused in patientswith urinary retention or chronic constipation. Because these drugs canprolong ventricular repolarization, extreme caution should be exercised inpatients also receiving drugsthat prolong the QT interval (quinidine, type 1aantiarrhythmics, phenothiazines, etc.).

Trazodone is not indicated for use as a hypnotic in nondepressed patients,

and it possesses safetyconcerns for the elderly. Adverse effects associatedwith trazodone are orthostatic hypotension,dizziness, and blurred vision,which are especially problematic in the geriatric population owingto theincreased potential for falls.40 Rarely, the drug has been associated withpriapism (asustained and painful penile erection). Because trazodone hasessentially no potential for addiction and limited potential for abuse, it maybe preferred to benzodiazepines in patients witha history of substanceabuse. Trazodone has fewer cardiovascular side effects thanamitriptylineand other tricyclic antidepressants, but it should be used withcaution in patients with a history of cardiovascular disease.36

Pharmacists should instruct patients taking antidepressants to avoidalcohol consumption. Therisk of serotonin syndrome may be increased withconcurrent use of valerian or St. John's wortand an antidepressantmedication, and the combination should be strongly discouraged.Serotoninsyndrome is characterized by a constellation of symptoms includingagitation, motor restlessness, diarrhea, nausea, fever, hyperreflexia,tachycardia, and other autonomic changes.

Patients should be educated about the potential side effects with trazodoneuse. These includedrowsiness, lightheadedness, dizziness, nausea, drymouth, and constipation.40 The pharmacistshould ensure that patientsunderstand the risks associated with trazodone use and report totheir physician any suicidal ideation, chest pain, irregular heartbeat, or worsening of their condition.40



CONCLUSION

Insomnia that worsens or persists beyond 3 weeks may signal anunderlying medical, psychiatric,iatrogenic, or psychosocial disorder. The

pharmacist should refer these patients for medicalfollow-up. Thepharmacist may wish to consider providing feedback to a patient'sphysicianwhenever treatable or reversible causes of insomnia aresuspected, especially in drug-inducedcases.

In the elderly, nonbenzodiazepines such as zolpidem, eszopiclone,zaleplon, and ramelteon aresafer and better tolerated than tricyclicantidepressants, antihistamines, and benzodiazepines.Pharmacotherapyshould be recommended only after sleep hygiene is addressed,however.Patients with chronic insomnia may be advised to contact nationalorganizations that provide freesupport materials to people suffering frominsomnia (TABLE5). The pharmacist also can refer patients to a sleepspecialist, if available. Finally, the pharmacist should promote principlesof good sleep hygiene and take a thorough medication history to rule outany iatrogenic causes of the insomnia.

Table 5REFERENCES

1. Subramanian S, Surani S. Sleep disorders in the elderly. Geriatrics.2007;62:10-32.

2. Attarian HP. Helping patients who say they cannot sleep. Practical ways

to evaluate and treatinsomnia. Postgrad Med. 000;107:127- 142.3. Lippmann S, Mazour I, Shahab H. Insomnia: therapeutic approach.SouthMed J.2001;94:866-873.

4. Dopp JM, Phillips BG. Sleep disorders. In: DiPiro JT, Talbert RL, YeeGC, et al, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 7th ed.New York, NY: McGraw-HillMedical; 2008:1191.



Membantu Lanjut Usia Dengan Insomnia:Sebuah Pendekatan Komprehensif Darrell Hulisz, RPH,PharmDAssociate Profesor Kedokteran KeluargaCase Western Reserve University School of MedicineAsosiasiProfesor Klinis Praktek FarmasiOhio Northern University College of PharmacyCleveland, Ohio

Christine Duff, PharmD CalonOhio Northern University College of PharmacyCleveland, Ohio6/18/2009US Pharm. 2009; 34 (6) :38-43.

Insomnia adalah keluhan umum tetapi sering kurang terdiagnosis pada

lansia population.1 inididefinisikan sebagai ketidakmampuan untukmendapatkan tidur yang cukup berkualitas ataukuantitas merasamenyegarkan morning.2 berikut, 3 Insomnia ditandai oleh kesulitanmemulaidan / atau mempertahankan tidur. Lebih dari 50% dari pasiengeriatri telah melaporkan kesulitan berulang tertidur dan tidur lelap,kesulitan bangun, bangun terlalu dini, atau membutuhkan untuk tidur tanpamerasa rested.1 Perubahan dalam jumlah dan kualitas tidur yangberhubungan denganmemajukan age.4

Telah dilaporkan bahwa sampai 40% dari orang dengan menggunakanproduk OTC insomniaatau alkohol untuk, diri medicate.5 6 Hampir $ 1milyar dihabiskan setiap tahun di AmerikaSerikat pada obat-obatan untukmeningkatkan sleep.7 Total biaya untuk masyarakat Amerikaterkait denganinsomnia diperkirakan $ 100.000.000.000 annually.3 Ini termasuk biayatidak langsung seperti biaya pengobatan, konsekuensi dari kecelakaan,produktivitas kerja berkurang,dan absensi. Karena akses mereka kepadamasyarakat umum dan keahlian dalam terapi obat,apoteker secara unikmemenuhi syarat untuk membantu pasien dengan insomnia.Dengandemikian, tujuan dari makalah ini adalah untuk membekali apoteker

untuk mendidik pasiententang penyebab dan pengobatan insomnia;membahas prinsip-prinsip dasar kebersihan tidur yang baik, danmembahas penggunaan alat bantu tidur OTC, suplemen makanan, danobat-obatan resep untuk insomnia.

Etiologi insomnia



Insomnia dapat dikategorikan dalam berbagai cara. Salah satu cara untukmengklasifikasikaninsomnia dalam tiga kategori berdasarkan durasi.Insomnia transien sering diri terbatas dan biasanya berlangsung tidak lebihdari 7 hari; insomnia jangka pendek berlangsung selama 1sampai 3minggu, dan insomnia kronis berlangsung lebih lama dari 3 minggu.Insomnia kronis biasanya berhubungan dengan gangguan medis,psikiatris, psikologis, atau substansi-gunakan.Insomnia juga dapatdiklasifikasikan sebagai primer atau sekunder. Insomnia primer tidak disebabkan oleh masalah kesehatan; itu adalah gangguan tidur yangtidak dapat dikaitkan dengan penyebab medis, psikiatris, atau lingkungan.Insomnia sekunder, di sisi lain, disebabkan oleh kondisi medis yangmendasari atau obat.

Perubahan dalam arsitektur tidur yang umum dengan usia lanjut. Inisiasi

tidur lebih sulit padaorang tua, dan waktu sehingga lebih banyakdihabiskan terjaga di tempat tidur sebelum jatuhtertidur. Tidur gelombangdelta berkurang, dan tidur menjadi lebih fragmented.1 Bangun lebihawaldari yang direncanakan merupakan keluhan umum pada orang tua.Perubahan dalam ritmesirkadian disebabkan oleh proses penuaanmendikte pola normal tertidur dan bangun lebih pagi pada populasi yanglebih tua. Siang hari tidur siang juga dapat menambah masalah. Untukalasanini, insomnia lebih umum pada orang di atas usia 65. Sementarabeberapa menerima ini sebagai bagian yang khas dari penuaan, yang lainmencari perawatan medis atau farmasi.

Insomnia dapat disebabkan oleh stres atau gangguan dalam siklus tidur-bangun yang normal.Komorbiditas seperti cacat fisik, masalah pernapasan,penggunaan obat, gejala depresi, faktor lingkungan, kondisi hidup yangburuk, dan kehilangan pasangan, teman dekat, atau saudarasemuanyatelah dikaitkan dengan tingkat lebih tinggi insomnia pada individu di atasusia 65,1Kondisi seperti depresi, kecemasan, asma, penyakit paruobstruktif kronis, gagal jantungkongestif, penyakit tiroid, penyakitgastroesophageal refluks, nyeri, apnea tidur, dan gangguanneurologis juga

dikaitkan dengan perkembangan insomnia. Depresi dan demensia, yangcukupumum pada orang tua, telah dihubungkan dengan gangguan tidur pada populasi ini.

Beberapa jenis obat telah diketahui menyebabkan insomnia pada orangtua. Ini termasuk sistemsaraf pusat (SSP) perangsang (diet pil atauamfetamin), antidepresan, kortikosteroid, diuretik,antikonvulsan, dan



antihipertensi tertentu (misalnya, beta-adrenergik bloker). Selain itu,alkoholdan nikotin dapat memiliki efek negatif yang besar pada kualitasdan kuantitas tidur.

Dari pembahasan sebelumnya, maka bahwa penyebab insomnia biasanya jatuh ke dalam salahsatu dari tiga jenis: 1) medis dan psikiatris, 2)iatrogenik, dan 3) psikososial (TABEL 1).

PENGOBATAN TINJAUAN

Terapi nonpharmacologic

Sangat penting bahwa apoteker melakukan riwayat medis singkat ketika

konseling pasien denganinsomnia, meminta secara khusus gangguanmedis tentang didiagnosis, obat, herbal dansuplemen, kafein, alkohol,tembakau, dan kebersihan tidur. Kadang-kadang insomnia kronisbisamenjadi bendera merah untuk kondisi yang memerlukan rujukan medis(misalnya, depresi).

Perhatian terhadap penyebab tidur adalah penting untuk mengurangi baikinsomnia jangka pendek dan jangka panjang. Apoteker dapat menjadi titikawal kontak untuk pasien denganinsomnia, dan mereka dapat memberikanrujukan ke dokter. Apoteker dapat memberikan pasiendan dokter merekaumpan balik penting bila penyebab diobati atau reversibel insomniayangdiduga. Kebersihan tidur yang tepat harus dijelaskan kepada pasien(TABEL 2), misalnya, pasienharus diinstruksikan untuk menetapkan wakturutin untuk pensiun dan bangun dan menghindaritidur siang, alkohol,kafein, stimulan dan dekongestan. Hal ini penting untukmengurangi pencahayaan setidaknya 1 jam sebelum tidur, ini sinyalkelenjar pineal untuk melepaskanmelatonin, hormon yang mempromosikantidur dalam menanggapi kegelapan. Meskipun olahraga teratur adalahpenting, pasien harus dianjurkan untuk menghindari berolahraga

dekatdengan waktu tidur. Kamar tidur harus tetap tenang dan hanyadigunakan untuk tidur, membaca,atau aktivitas seksual (misalnya, bukanuntuk kegiatan yang berkaitan dengan pekerjaan).Kegiatan stres harusdihindari dekat dengan waktu tidur. Pasien harus dianjurkanmakanmakanan besar atau makanan ringan yang berat sebelum tidur, danasupan cairan harus dibatasi juga.



OTC Terapi

Setelah penyebab medis, psikososial, atau iatrogenik yang mendasari telahditangani dankebersihan tidur yang sesuai telah dimulai, OTC tidur bantu

dapat dipertimbangkan.Antihistamin seperti diphenhydramine (misalnya,Benadryl) dan Doksilamin (misalnya, Unisom)tersedia secara luas OTC,tetapi harus digunakan dengan hati-hati pada orang tua. Berbagaiobatherbal (misalnya, valerian, chamomile) dan suplemen makanan(misalnya, melatonin) yangtersedia. Ketika merekomendasikan terapinonprescription untuk pasien yang lebih tua, pentinguntukmempertimbangkan risiko interaksi obat yang mungkin karena populasi inilebih mungkinuntuk mengambil beberapa obat. Pasien lanjut usia jugalebih sensitif terhadap efek sampingobat.

Antihistamin: Diphenhydramine dan Doksilamin adalah dua yang palingbanyak tersedia OTCobat dipasarkan sebagai alat bantu tidur. Keduaadalah turunan etanolamin dengan histamine1kuat (H1) aktivitas reseptor antagonis dan antikolinergik properties.7 Ada beberapa yangdirancangdengan baik uji coba terkontrol plasebo jelas mendokumentasikanefektivitasdiphenhydramine dan Doksilamin untuk mengobati insomnia.8-10 Sebuah tinjauan dari studi inimenunjukkan bahwa diphenhydramineefektif pada dosis mulai dari 12,5 mg sampai 50 mgdiminum 30 sampai 60menit sebelum tidur. Dosis efektif untuk Doksilamin adalah 25 mgsebelum

tidur. Studi ini menunjukkan bahwa pasien yang tidak memiliki riwayatmenggunakanantihistamin untuk tidur merespon yang terbaik, dan bahwahari berikutnya "mabuk" sedasidapat terjadi pada beberapa pasien. Tidakada gejala-gejala ketergantungan obat telah observed.8Karena penenangberkepanjangan dan sifat antikolinergik, penggunaan diphenhydraminedanDoksilamin umumnya tidak dianjurkan pada lansia population.11

Apoteker-untuk-Pasien Tips Konseling: Populasi geriatri sangat sensitif terhadap sifatantikolinergik dari nonprescription dan antihistamin resep.Diphenhydramine dapatmenyebabkan kebingungan dan sedasi dan tidakdirekomendasikan untuk digunakan sebagaiagen hipnosis diDiphenhydramine elderly.11 dan Doksilamin dapat menyebabkanpusing,sedasi, kebingungan, mulut kering, konstipasi, dan retensi urin, efekyang lebih diucapkan pada pasien usia lanjut. Pria yang lebih tua denganpenyakit prostat (misalnya, benign prostatichyperplasia) sangat rentanterhadap retensi urin. Konsumsi minuman beralkohol secara bersamaan



dengan antihistamin harus berkecil hati karena aditif-depresan SSP efek. Apoteker harus mengingatkan pasien bahwa obat ini dapat menggangguaktivitas motorik dan bahwa olehkarena itu unadvisable untuk mengemudiatau mengoperasikan mesin berat saat mengambildiphenhydramine ataudoxylamine.12, 13 Pasien menggunakan antihistamin OTC untuktidur dapat mengembangkan toleransi terhadap efek sedatif darimedications.5 Umumnya, pasienharus disarankan untuk menggunakanobat ini tidak lebih dari 10 berturut-turut days.5

Valerian (Valeriana officinalis):Valerian root telah digunakan untuk efekpenenang dan hipnosisselama berabad-abad. Itu digunakan untukmengobati shell shock selama Perang Dunia I.14Bahan aktif tampaknyavalepotriates (dianggap bertanggung jawab atas efek sedatif) danasamvaleric, yang mengikat pada reseptor yang sama seperti

benzodiazepin dan memediasi pelepasangamma-aminobutyric acid.15, 16 Acak, uji coba terkontrol plasebo menunjukkan bahwavalerianmeningkatkan kualitas tidur dan mengurangi latensi tidur (waktuyang dibutuhkan untuk jatuhtertidur), tanpa efek mabuk dalam morning.17,18 habituasi dan kecanduan belum dilaporkan.

Dosis yang direkomendasikan untuk insomnia valerian adalah 300 mgsampai 600 mg standar untuk 0,8% sampai 1% asam valerenic per dosispada waktu tidur. Studi telah menunjukkan bahwa valerian paling efektif bila digunakan terus menerus, dan hasilnya biasanya tidak dicatatuntuk 2hingga 4 efek samping ringan weeks.16 termasuk stimulasi paradoksal(kegelisahan dan palpitasi), terutama dengan jangka panjang use.18Valerian mungkin efek aditif dengan depresanSSP lain, dan pasien harusdiingatkan untuk tidak mengoperasikan mesin bila memulai terapisampaimereka terbiasa dengan efek. Efek samping lain terlihat dalam percobaanklinis termasuk sakit kepala, rangsangan, dan uneasiness.18

Chamomile (Matricaria recutita): Meskipun beberapa studi pada manusiatelah dilakukan padachamomile, ramuan ini dibudidayakan di seluruh dunia

untuk digunakan sebagai, sedatif spasmolytic, anti-inflamasi, agent danpenyembuhan luka. Para apigenin Komponen aktif telahditunjukkan untukmengikat ke reseptor yang sama seperti benzodiazepin untukmengerahkanefek sedatif dan ansiolitik ringan pada mice.19 apigenin jugatelah ditunjukkan untuk menghambat iritasi reversibel diinduksi peradangankulit pada hewan dan untuk memberi efek antispasmodik di usus .20,21 ini

juga mengandung coumarin, yang memberikan kontribusi



untuk antispasmodic activity.22 Tidak ada gangguan koagulasi telahdilaporkan sampai saat ini, tetapi pemantauan dekat pasien padaantikoagulan disarankan. Secara in vitro, chamomile telahterbuktibakterisida untuk beberapa aureus dan Candida species.23

Chamomile dianggap aman oleh FDA tetapi harus digunakan dengan hati-hati pada orang yangalergi terhadap ragweed, sebagai cross-alergenisitasmungkin terjadi. Gejala termasuk kram perut, ketebalan lidah, sensasi ketatdi tenggorokan, angioedema pada bibir atau mata, edema.24 pruritus,urtikaria, dan faring menyebar, 25 Karena efek penenang nya, hati-hatiharus digunakandalam hubungannya dengan obat-obat dengan efeksamping obat penenang atau dengan alkohol.Dosis oral 400 mg / hariuntuk 1.600 mg / hari dalam dosis terbagi, standar untuk apigenin 1,2% per dosis. Chamomile biasanya dikonsumsi sebagai teh untuk efek

menenangkan tersebut. Halini dapat diseduh dengan menggunakan 1sendok teh bunga kering penumpukan direndam dalamair panas selama10 menit dan dapat dikonsumsi hingga 3 kali per hari.

Melatonin: Melatonin adalah sebuah hormon endogen disekresikan olehkelenjar pineal yangmungkin memiliki beberapa utilitas dalam mengobatiritme sirkadian tidur berbasis disorders.3,5 orang tua, orang yang buta, danorang yang mengalami jet lag biasanya menunjukkan efisiensitidur yangburuk dan mengurangi nokturnal plasma melatonin levels.26 Menurutbeberapa percobaan kecil, administrasi melatonin lisan dalam dosis yangmeningkatkan kadar plasmamelatonin nokturnal rentang normal dapatmeningkatkan kualitas tidur, durasi, atau onset.26-30Dalam sebuahpenelitian terhadap 33 pasien, melatonin meningkatkan kualitas dankedalamantidur dan durasi tidur meningkat tanpa mengantukmemproduksi, mabuk di pagi hari, siang hari atau efek samping relatif terhadap placebo.29 Dalam studi ini, melatonin juga memberikankontribusiterhadap perasaan "kesegaran" di pagi hari dan siang hari dan membaik disiang hari berfungsi. Dosis yang digunakan adalah fleksibel, dosis efektif rata-rata yang stabil adalah 5,4mg / hari. Manfaat yang paling jelas selama

minggu pertama treatment.29 Kebanyakan penelitianmenggunakan dosisyang lebih rendah dan berkelanjutan-release bentuk melatonin (0,1-3 mg/hari) 1 sampai 2 jam sebelum tidur.

Apoteker-untuk-Pasien Tips Konseling: Karena ketersediaan luas danpemasaran Nutraceuticalstersebut untuk insomnia kepada masyarakatumum, penggunaannya sering tidak diawasi olehapoteker. Namun,



apoteker mungkin pada akhir menerima pertanyaan konsumententangkeamanan dan kemanjuran dari produk ini. Informasi dalam Tabel 3dapat membimbing apoteker dalam konseling pasien.

Penggunaan herbal dan suplemen untuk insomnia kronis yang secaramedis tidak diawasi perlu berkecil hati karena penyebab, yang mendasaridiobati insomnia lain mungkin bertopeng.Apoteker yang pertama harusalamat kebersihan tidur dan menyebabkan nonmedis atau kejiwaanlainnyainsomnia sebelum merekomendasikan suplemen ini. Apoteker harusmengingatkan pasien bahwa suplemen makanan seperti valerian,chamomile, dan melatonin tidak didukungoleh besar, prospektif, placebo-controlled studi. Pasien harus disarankan untuk mengambil dosisyangsama dan frekuensi yang telah dipelajari dalam uji klinis dan tidak melebihi

jumlah berlabel. Pembelian dan penggunaan produk alami yang tidak

daftar jumlah pasti yangterkandung dalam setiap unit dosis harus berkecilhati. Apoteker harus mendapatkan sejarahyang cermat dari pasienmengenai alergi, terutama untuk ragweed dan bunga aster,denganmengingat bahwa banyak pasien dengan rhinitis alergi mungkintidak tahu mana alergen memicuserangan mereka. Pasien yang alergiterhadap ragweed dan bunga dalam keluarga daisy (aster,krisan) mungkinmemiliki reaksi alergi terhadap produk yang mengandung chamomile.

Resep Obat

Benzodiazepin: Para benzodiazepin saat ini dipasarkan dan dosis masing-masing yang biasauntuk insomnia yang tercantum dalam Tabel 4.Penggunaan benzodiazepin untuk insomniaadalah agak kontroversialkarena potensi mereka untuk menghasilkan euforia dan asosiasi potensimereka dengan gejala penarikan setelah penggunaan jangka panjang.Penyalahgunaan,ketergantungan, dan kecanduan adalah kekhawatiranlain, terutama pada pasien dengan riwayat penyalahgunaan zat. Tidakseperti agen hipnosis, benzodiazepin yang anxiolytics efektif.Obatakumulasi karena penurunan klirens ginjal adalah pertimbangandalam elderly.4 Jika benzodiazepin digunakan pada pasien geriatri, dosisterendah yang tersedia harus dimulai(misalnya, temazepam 7,5 mg).

Benzodiazepin berbeda terutama dalam profil farmakokinetik mereka,seperti tingkat penyerapan, eliminasi setengah hidup, jalur metabolisme,dan kelarutan lipid - faktor yang berkontribusi terhadap efek keseluruhan



dengan mempengaruhi onset dan durasi tindakan. Long-actingbenzodiazepine dapat terakumulasi dan menyebabkan peningkatan risikopusing,kebingungan, hipotensi, dan gangguan kognitif. Akumulasi metabolitaktif bahkan lebih bermasalah pada orang tua karena hati melambat danaktivitas metabolik ginjal yang merupakan bagian dari penuaan process.11Obat dengan waktu paruh yang singkat memiliki risiko tertentu, sepertisindrom penarikan lebih intens dan kecemasan rebound. Ketika dibatasiuntuk penggunaan jangka pendek (misalnya, kurang dari 2-3 minggu),bagaimanapun, short-actinghipnotik seperti temazepam, triazolam,estazolam dan lebih disukai karena mereka tidak menyebabkan mengantukdi siang hari sebanyak-lagi bertindak agents.4

Benzodiazepin dapat menghasilkan efek samping yang tidak diinginkanseperti gangguan psikomotor, amnesia, dan gejala penarikan. Gejala

penarikan sering dilaporkan adalahkecemasan dan insomnia; lain termasuktinnitus, gerakan tak terkendali, perubahan persepsi,kebingungan, dandepersonalisasi. Gejala penarikan dapat dilemahkan denganmenggunakandosis terkecil dan durasi sesingkat mungkin dan dengandosis secara bertahap meruncing.Apoteker pasien nasihat harusmembatasi asupan alkohol dan mereka depresan SSP lainnya bersamaandengan benzodiazepin.

Hipnotik Nonbenzodiazepine: zolpidem (Ambien), eszopiclone (Lunesta),dan zaleplon (Sonata)yang nonbenzodiazepine penenang hipnotis-obatyang disetujui untuk pengobatan jangka pendek insomnia. Ramelteon(Rozerem) adalah reseptor melatonin agonis disetujui untukpengobataninsomnia yang ditandai oleh kesulitan memulai onset tidur.Zaleplon diindikasikan hanya untuk pengobatan jangka pendek insomnia.

Agen ini telah terbukti secara signifikan meningkatkanlatensi tidur. Merekamemiliki sedikit potensi untuk penyalahgunaan dan kecanduandari benzodiazepin dan dengan demikian harus mencoba sebelum terapibenzodiazepin adalahhipnotik initiated.31-33 Nonbenzodiazepine memilikiafinitas selektif untuk reseptor benzodiazepine subtipe 1 dan lebih cepat

eliminated.34 Mereka juga memiliki risiko yang lebihrendah menghasilkanhipotonia otot, gangguan perilaku, dan amnesia retrograde,dibandingkandengan benzodiazepines.35

Hipnotik Nonbenzodiazepine memiliki kurang potensi untuk memproduksitoleransifarmakologis dan tidak memiliki sifat antikonvulsan atau ansiolitikbila digunakan pada doses.34hipnosis Pada pasien lansia, penting untuk



mempertimbangkan penghapusan paruh hipnotik.Dibandingkan denganhipnotik nonbenzodiazepine lainnya, eszopiclone memiliki paruhterpanjang,sekitar 5 jam pada pasien geriatri, zaleplon, dengan waktu paruh 1 jam,memiliki pasien setengah-life.34 Lansia terpendek dengan demikian lebihmungkin untuk mengalami efek samping dari eszopiclone.

Pada orang tua, penting untuk memulai terapi hipnosis nonbenzodiazepinepada dosis efektif serendah mungkin. Ini akan membantu mencegahberhubungan dengan dosis efek sampingseperti mengantuk siang hari,

jatuh, dan sedasi. Penggunaan alkohol harus berkecil hati. Pasienharusdididik tentang efek samping yang mungkin terkait dengan terapihipnosisnonbenzodiazepine, dan mereka harus disarankan untukmelaporkan setiap perubahan kognitif atau perilaku abnormal ke dokter mereka. Nonbenzodiazepine hipnotik tidak boleh diambildengan atau

setelah makan tinggi lemak. Efek samping yang paling umum adalah sakitkepalaeszopiclone dan pusing. Pasien tidak harus mengambil zolpidemkecuali mereka dapatmencurahkan 7 sampai 8 jam untuk tidur. Efeksamping yang paling umum dari zolpidem adalahmengantuk, sakit kepala,pusing, dan diare; kegiatan seperti mengemudi, memasak, atau makansaattidur juga telah reported.34 Sakit kepala adalah efek samping yang palingsering dilaporkandari zaleplon, sakit kepala, mengantuk, pusing , dankelelahan adalah efek samping yang palingumum yang terkait denganramelteon.34

Antidepresan trisiklik: obat antidepresan penenang dengan sifat telahdipelajari dalam insomniakarena mereka antikolinergik pusat atauantihistaminic activity.36-39 Agen ini termasuk doksepin dan trazodone(TABEL 4). Meskipun obat-obat ini digunakan untukmembantumeringankan insomnia pada pasien dengan depresi, merekaharus digunakan dengan sangat hati-hati pada pasien yang lebih tua.Karena efek antikolinergik mereka, para agen telahmemperingatkansebagai orang yang sama untuk agen OTC, telah dibicarakan sebelumnya(lihat bagian tentang antihistamin). Antidepresan tidak boleh digunakan

pada pasien dengan retensiurin atau sembelit kronis. Karena obat ini dapatmemperpanjang repolarisasi ventrikel, sangathati-hati harus dilakukanpada pasien yang juga menerima obat yang memperpanjang intervalQT(quinidine, tipe 1a antiaritmia, fenotiazin, dll).

Trazodone tidak diindikasikan untuk digunakan sebagai hipnosis padapasien tidak depresi, danmemiliki masalah keamanan untuk orang tua.



Efek samping yang berhubungan dengan trazodoneyang hipotensiortostatik, pusing, dan penglihatan kabur, yang terutama bermasalahdalam populasi geriatri karena potensi peningkatan falls.40 Jarang, obattelah dikaitkan dengan priapisme (ereksi penis yang berkelanjutan danmenyakitkan). Karena trazodone dasarnya telahada potensi untuk potensikecanduan dan terbatas untuk penyalahgunaan, mungkin lebihdisukaiuntuk benzodiazepin pada pasien dengan riwayat penyalahgunaanzat. Trazodone memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkanamitriptilin kardiovaskular dan antidepresan trisiklik lain, tetapi harusdigunakan dengan hati-hati pada pasien dengan riwayatkardiovaskular disease.36

Apoteker harus menginstruksikan pasien yang memakai antidepresanuntuk menghindarikonsumsi alkohol. Risiko sindrom serotonin dapat

ditingkatkan dengan penggunaan bersamaandari valerian atau St JohnWort dan obat antidepresan, dan kombinasi harus sangatdianjurkan.Sindrom serotonin ditandai dengan konstelasi gejala termasukagitasi, kegelisahan motorik,diare, mual, demam, hyperreflexia, takikardia,dan perubahan otonom lainnya.

Pasien harus dididik tentang efek samping potensial dengan penggunaantrazodone. Ini termasuk mengantuk, penglihatan kabur, pusing, mual, mulutkering, dan constipation.40 apoteker harusmemastikan bahwa pasienmemahami risiko yang terkait dengan penggunaan trazodonedanmelaporkan kepada dokter mereka setiap keinginan bunuh diri, nyeridada, denyut jantung tidak teratur, atau memburuknya kondisi mereka .40

KESIMPULAN

Insomnia yang memburuk atau berlangsung lebih 3 minggu mungkin sinyalgangguan medis, psikiatris, iatrogenik, atau psikososial yangmendasarinya. Apoteker harus merujuk pasien untuk medis tindak lanjut.

Apoteker mungkin ingin mempertimbangkan untuk memberikanumpan balik ke dokter setiap kali pasien diobati atau reversibelmenyebabkan insomnia yang dicurigai,terutama dalam kasus obat-induced.

Pada orang tua, nonbenzodiazepines seperti zolpidem, eszopiclone,zaleplon, dan Ramelteonlebih aman dan lebih baik ditoleransi daripada



antidepresan trisiklik, antihistamin, dan benzodiazepin. Farmakoterapiharus direkomendasikan hanya setelah higiene tidur ditujukan, namun.Pasien dengan insomnia kronis mungkin disarankan untuk menghubungiorganisasi-organisasi nasional yang menyediakan bahan-bahan dukungangratis untuk orang yang menderitainsomnia (TABEL 5). Apoteker jugadapat merujuk pasien ke spesialis tidur, jika tersedia.Akhirnya, apoteker harus mempromosikan prinsip-prinsip higiene tidur yang baikdanmengambil sejarah pengobatan menyeluruh untuk menyingkirkansegala penyebab iatrogenik dari insomnia.

REFERENSI

1 Subramanian S, gangguan tidur Surani S. pada orang tua. Geriatri. 2007;62:10-32.

2. Attarian HP. Membantu pasien yang mengatakan mereka tidak bisatidur. Praktis cara untuk mengevaluasi dan mengobati insomnia.Pascasarjana Med. 2000; 107:127-142.

3. Lippmann S, Mazour saya, Shahab H. Insomnia: pendekatan terapi. J.Med Selatan 2001;94:866-873.

4. Dopp JM, Phillips BG. Gangguan tidur. Dalam: DiPiro JT, Talbert RL,Yee GC, et al, eds.Farmakoterapi: Sebuah Pendekatanpathophysiologic. 7 ed. New York, NY: McGraw-HillMedis; 2008:1191

Assisting Seniors With Insomnia

Documents

Transcript of Assisting Seniors With Insomnia