Aspectos Imagiológicos da Patologia Benigna do Miométrio · 1Interna do Internato Complementar de...

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Acta Radiolgica Portuguesa, Vol.XVII, n 66, pg. 25-32, Abr.-Jun., 2005

Recebido a 04/07/2005Aceite a 13/09/2005

Aspectos Imagiolgicos da Patologia Benigna do Miomtrio

Imaging Findings of Benign Pathology of the Myometrium

Marta Simes1, Teresa Margarida Cunha2

1Interna do Internato Complementar de Radiologia Servio de Radiologia, Hospital de DonaEstefniaDirector: Dr. Francisco Abecasis2Assistente Hospitalar de Radiologia Servio de Radiologia, Instituto Portugus de Oncologiade Francisco Gentil CROL, SA.Director: Dr. Rui Costa

Resumo

Os leiomiomas so a patologia tumoral ginecolgica com maior incidncia, apresentando caractersticas imagiolgicas bemdocumentadas na literatura.Dificuldades diagnsticas ocorrem, em regra, com o marcado aumento das dimenses dos leiomiomas resultando em diversostipos de degenerescncia. De entre estas, a de tipo hialina constitui a mais frequentemente observada, ocorrendo em cerca de 60%dos casos. As degenerescncias de tipo mixide, qustica e hemorrgica so encontradas mais raramente. A presena de edemapode prever o desenvolvimento de fenmenos de degenerescncia sendo, no entanto, um achado histopatolgico comum, encontradoem cerca de 50% dos casos de leiomiomas.O diagnstico diferencial dos leiomiomas inclui a adenomiose, situao clnica que afecta mulheres na fase pr-menopusica. ARessonncia Magntica assume especial importncia no seu diagnstico, localizao e distino tendo impacto na orientao dadoente ao permitir uma adequada abordagem teraputica.

Palavras-chave

Leiomioma; Degenerescncia; Adenomiose; Ressonncia Magntica.

Abstract

Leiomyomas are the most common gynaecologic neoplasms presenting with imaging finding well documented in the literature.Difficult diagnosis may occur when a marked increase in the dimensions of the leiomyomas is present resulting in various typesof degeneration. The most common type of degeneration is hyaline degeneration occurring approximately in 60% of the cases.Cystic, myxoid, and red degeneration rarely occur. The presence of oedema can predict the occurrence of degenerative phenomenabeing a common histopathologic finding, seen in approximately 50% of cases.The differential diagnosis of leiomyomas includes adenomyosis, a clinical situation that affects pre-menopausal women. MagneticResonance imaging plays an important role in its diagnosis, location and distinction. Also MRI findings will impact on patientmanagement determining the appropriate treatment options.

Key-words

Leiomyoma; Degeneration; Adenomyosis; Magnetic Resonance.

Introduo

O leiomioma um tumor benigno capsulado constitudopor msculo liso e quantidades variveis de tecidoconjuntivo fibroso. Vulgarmente denominado na clnicapor mioma, a patologia tumoral ginecolgica maisfrequentemente observada, estimando-se que ocorra emcerca de 20 a 30% das mulheres em idade reprodutora [1-4].

A sua etiologia desconhecida, embora diversos estudossugeriram que o seu crescimento est dependente dapresena das hormonas sexuais femininas, nomeadamenteestrogneos e progesterona, responsveis pelo aumento dassuas dimenses. raro antes dos 18 anos e a sua incidnciadecresce progressivamente aps a menopausa.

Classificao

O leiomioma caracteriza-se por ser uma leso nodulararredondada, bem circunscrita, nica ou mltipla (Fig. 1).Cerca de 90% dos casos localiza-se no corpo uterino,

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podendo ter origem no colo (Fig. 2) e no ligamento largo(Fig. 3) em 8% e 2% dos casos respectivamente [5].Dependendo da sua localizao classificado emintramural quando se encontra na espessura do miomtrio(Fig. 1) e subseroso quando se projecta para fora da camadaserosa uterina (Fig. 4), sendo o primeiro tipo maisfrequente. O tipo subseroso pode tornar-se pediculado,simulando patologia anexial e mais raramente tornar-sedependente de outras estruturas plvicas adjacentes, sendoneste caso denominado leiomioma parasitrio [6].Um terceiro tipo constitui o leiomioma submucoso(Fig. 5), sendo o menos frequentemente encontrado,ocorrendo em cerca de 5% do total dos casos. Este tipocaracteriza-se por se projectar na cavidade endometrial,apresentando-se muito raramente unido camada

miometrial por um fino pedculo que leva ao seu prolapsopara o canal cervical ou vagina. Este fenmeno podeobservar-se em cerca de 2,5% dos leiomiomas submucosos(Fig. 6) [6-7]. Na ecografia o diagnstico de leiomiomasubmucoso feito frequentemente por excesso. Este tumor considerado submucoso quando o epicentro da leso sesitua no endomtrio e se mais de 180 da circunfernciado leiomioma est envolvida por endomtrio. Dever serreconhecida a percentagem do leiomioma que se encontrana espessura do miomtrio previamente sua exciso porhisteroscopia, uma vez que a necessidade de inciso nacamada miometrial pode levar a complicaes,nomeadamente hemorragia.

Sintomatologia

A ocorrncia de sintomas est habitualmente dependenteda localizao e tamanho dos leiomiomas. Quando depequenas dimenses so geralmente assintomticos,embora se estime que cerca de 20 a 50% das mulherescom leiomiomas refiram queixas [8].

Fig. 1 - Corte sagitalem T2 mostrando apresena de teroaumentado de dimen-ses com mltiplasformaes nodulareshipointensas bemdelimitadas em rela-o com leiomioma-tose intramural difusa.Assinala-se pequenoleiomioma submucoso(seta).

Fig. 3 - Corte axial emT2 (A) visualizandoformao nodularhipointensa bemdelimitada latera-lizada direita (seta)em relao comleiomioma do liga-mento largo, condicio-nando moldagem nasigmide. Pea opera-tria (B).

Fig. 4 - Mulher de 43anos com leiomiomasubseroso fndicocom 8 cm em cortesagital em T2.

Fig. 2 - Corte sagital(A) e axial (B) em T2demonstrando a pre-sena de leiomiomasubseroso anterior docolo uterino (setas).

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ou ser causa de obstipao. A compresso das trompas deFalpio por leiomiomas intramurais, subserosos ou doligamento largo pode condicionar obstruo tubria e sertambm causa de infertilidade.A dor plvica referida em aproximadamente 30% dasmulheres com leiomiomas e est geralmente associada presena de degenerescncia aguda [9] ou toro deleiomioma pediculado (Fig. 7).

A ocorrncia de meno e/ou metrorragias a maishabitualmente referida, geralmente associada presenade leiomiomas intramurais ou mais frequentemente aosleiomiomas submucosos. Estes condicionam ulcerao edistoro da camada endometrial e podem ser causa deinfertilidade, parto prematuro e aborto expontneo.Quando de grandes dimenses os leiomiomas podemcomprimir rgos adjacentes nomeadamente a bexiga e orecto causando urgncia miccional, incontinncia urinria

Aspectos imagiolgicos e correlaohistopatolgica

O diagnstico dos leiomiomas habitualmente feitodurante a observao clnica, baseando-se na histria eexame objectivo, sendo a ecografia plvica o mtodoimagiolgico de eleio para a sua confirmao. Asensibilidade dos mtodos ecogrficos, apesar de elevadapara tumores de maiores dimenses, apresenta resultadosfalsos negativos em cerca de 20% das mulheres que tmleiomiomas de tamanho inferior a 2 cm [10].O aspecto ecogrfico tpico destes tumores consiste napresena de leso nodular slida hipo ou isoecognicacausando ou no distoro do contorno uterino. A suaecogenecidade habitualmente dependente da relaoentre tecido conjuntivo fibroso e msculo liso, sendoacrescida com o aumento do componente fibroso.A ressonncia magntica (RM) considerada o mtodoimagiolgico mais sensvel para o diagnstico e localizaodos leiomiomas [10-11] permitindo ainda a escolha damelhor abordagem teraputica (miomectomia porlaparotomia ou laparoscopia, histeroscopia ou embolizao

Fig. 5 - Mulher de 30anos com leiomiomasubmucoso. Corteaxial (A) e sagital (B)em T2 demonstram apresena de formaonodular hipointensalobulada com disten-so da cavidade endo-metrial. (C)Peamacroscpica demiomectomia retira-da por histeroscopia.

Fig. 6 - Mulher de 32 anos com leiomioma submucoso pediculadoprolapsado (*). (A) e (B). Cortes sagitais em T2 revelam formaonodular com sinal intermdio com reas heterogneas hiperintensas noseu interior correspondendo a alteraes secundrias a degenerescnciamixide. Em (B) observa-se pedculo de insero no fundo (seta). Existeabertura do canal cervical condicionando protuso do leiomioma. (C)Aspecto macroscpico de pea operatria observando-se o pedculo defixao do leiomioma regio fndica uterina.

Fig. 7 - Necrose isqumica secundria a toro do pedculo de volumosoleiomioma subseroso anterior (*) em mulher de 46 anos com algiasplvicas e massa abdominal. Corte sagital em T2 demonstrando anelhipointenso perifrico e rea central hiperintensa correspondendo amaterial necrtico e purulento.

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arterial). Por esta tcnica, na ausncia de degenerescncia,os leiomiomas caracterizam-se por leses nodulares bemcircunscritas, homogneas e com intensidade de sinalintermdio em T1, idntico ao miomtrio adjacente e comhipo-sinal em T2.A presena de degenerescncia pode condicionaralteraes no aspecto imagiolgico tpico destas leses,sendo a de tipo hialino a mais frequentemente observada,em oposio s de tipo mixide, qustica ou hemorrgicaque so mais raras.A degenerescncia hialina ocorre em cerca de 60% dosleiomiomas [12-14], sendo observada no estroma tumoralpela acumulao de tecido proteinceo originando bandasou placas homogneas eosinfilas no espao extracelular,levando separao das clulas musculares lisas. As suascaractersticas em RM so variveis embora tipicamenteapresente hipo-sinal heterogneo em T2 com pequenasreas de hiper-sinal confinando-lhe um aspectodenominado em pedra de calada (Fig. 8), verificando-se captao de contraste endovenoso (Fig. 8C).A degenerescncia qustica ocorre em cerca de 4% dosleiomiomas [12], caracterizando-se pela presena de reasqusticas centrais, bem delimitadas e de dimensesvariveis com intensidade de sinal idntica ao lquido: hipo-sinal em T1 e hiper-sinal em T2, sem captao de produtode contraste (Fig. 9).A presena de edema no necessariamente secundria degenerescncia, sendo observado em cerca de 50% dosleiomiomas, podendo preceder o surgimento de

degenerescncia hialina ou qustica [12-14]. geralmentemais evidente periferia, sendo demonstrado pela presenade hiper-sinal em halo em T2 (Fig. 8B), podendo, noentanto envolver toda a leso. Frequentemente o edemapode condicionar marcada captao de produto decontraste, explicada pela reteno deste nos espaosintersticiais da leso.A presena de degenerescncia mixide ocorre peladeposio de material gelatinoso acelular contendomucopolissacridos entre as clulas de msculo lisolevando formao de reas qusticas. Este tipo deleiomiomas apresenta habitualmente elevada intensidadede sinal em T2 e hipo-sinal em T1 e no capta produto decontraste (Fig. 10). So histologicamente benignos, emborase as reas de degenerescncia forem extensas, estespossam ser confundidos com o leiomiossarcoma mixidepor estes serem histologicamente semelhantes.Os leiomiomas com degenerescncia hemorrgica so umsubtipo dos que apresentam enfarte hemorrgico e soresultado de obstruo venosa perifrica. Sofrequentemente associados gravidez e toma deanticoncepcionais orais. O seu comportamento em RM varivel dependendo do estadio da hemorragia. Cursamfrequentemente com hiper-sinal difuso ou perifrico emT1 e intensidade de sinal varivel em T2 com ou sem hipo-sinal perifrico marginal, traduzindo obstruo dosuprimento sanguneo [15].Pensa-se que a presena de calcificao do leiomioma emmulheres menopusicas consequncia de insuficinciacirculatria. Embora a sua presena seja o sinal maisespecfico da presena de leiomioma uterino, ocorre apenasem cerca de 3 a 5% dos casos. Em RM comporta-sehabitualmente com hipo-sinal em T1 e T2 [15].O leiomioma celular um tumor benignosignificativamente mais celular que o miomtrioenvolvente. Representa cerca de 5% de todos osleiomiomas. Na RM apresenta maior captao de contrasteque o miomtrio. Um tipo especfico de leiomioma celular o leiomioma celular hemorrgico, outrora denominadode apopltico. Ocorre quase exclusivamente em mulheresdurante a gravidez ou associado toma deanticoncepcionais orais [5]. caracterizado pela presenade focos discretos de hemorragia com aumento daactividade mittica confinada a uma zona estreita adjacente hemorragia, com pouca ou nenhuma atipia. A sua elevada

Fig. 8 - Volumoso leiomioma submucoso condicionando marcadadistenso da cavidade endometrial. Cortes axial (A) e sagital (B) em T2revelam formao nodular com reas hipointensas e hiperintensasalternadas originando aparncia em pedra de calada caractersticada degenerescncia hialina. (C) Corte axial em T1 com saturao degordura observando-se captao intensa de produto de contraste peloleiomioma.

Fig. 9 - Leiomioma intramural com degenerescncia qustica em mulher de 57 anos. (A) Ecografia endovaginal revelando a presena de formaoqustica com septos simulando patologia anexial. Imagens em T1 axial (B) e T2 sagital (D) demonstram contedo hipo e hiperintenso respectivamente,semelhante do lquido. (C) Corte sagital em T1 com saturao de gordura e aps administrao de gadolnio demonstrando a sua origem uterina,sendo o tumor qustico com finos septos no seu interior, sem captao do produto de contraste. (E) Pea operatria de histerectomia com visualizaodo leiomioma em seco sagital.

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celularidade, presena de hemorragia e actividademittica pode levar confuso com leiomiossarcoma. Oleiomioma celular hemorrgico mostra hiper-sinal em T2e capta intensamente contraste endovenoso (Fig. 11).O lipoleiomioma tem uma incidncia varivel entre 0.03e 0.2% consoante as sries [16] sendo tipicamente

encontrado em mulheres menopusicas. um tumorbenigno raro que tem origem na metamorfose de clulasmusculares lisas em quantidades variveis de clulasadiposas [17].A imagiologia tem um papel preponderante na avaliaodestes tumores, permitindo na maioria dos casos comprovar

Fig. 10 - Leiomiomaintramural anterior,com 9 cm de dimetroe degenerescnciamixide perifrica, emmulher de 46 anos.Corte sagital em T2(A) e T1 com satura-o de gordura apsadministrao degadolnio.Observamos anelhiperintenso perifricoem T2 (A) que nocapta contraste endo-venoso (B).(C) Aspecto macrosc-pico de seco sagitalde pea de histerecto-mia.

Fig. 11 - Mulher de 27 anos com leiomioma intramural celular hemorrgico ocupando a face posterior do corpo uterino (*). (A) Corte axial em T1

observando-se formao nodular hipointensa que no se distingue do miomtrio envolvente. (B) Corte sagital em T2 mostra leiomioma comhiper-sinal. (C) Corte axial em T1 com gadolnio apresentando elevada intensidade de sinal em relao com captao acentuada e difusa doproduto de contraste. (D) Aspecto macroscpico de seco sagital de pea de miomectomia.

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a sua origem uterina e diferenci-los de outras leses comgordura na sua composio, nomeadamente os teratomas.Na ecografia habitualmente surgem como leses nodularesecognicas na espessura do miomtrio. A tomografiacomputorizada (TC) um mtodo diagnstico maisespecfico, revelando formao nodular bem circunscritacom densidade de gordura. Na RM a natureza lipomatosado mioma sugerida pela elevada intensidade de sinal emT1 e confirmada pela utilizao de sequncias comsupresso de gordura (Fig. 12).A leiomiomatose intravascular uma forma rara deleiomioma sendo caracterizada pela invaso de estruturasvenosas plvicas por clulas musculares lisas benignas.

musculares lisas benignas que se encontram disseminadaspela superfcie do peritoneu, assemelhando-se carcinomatose peritoneal [18] (Fig. 14).A diferenciao entre leiomioma e leiomiossarcoma podeno ser fcil. As suas caractersticas imagiolgicas estoraramente descritas na literatura e o seu diagnstico pr-operatrio frequentemente difcil. Aspectos sugestivos,embora no especficos, desta patologia em RM consistemna presena de irregularidade do contorno, hemorragia enecrose. O diagnstico histolgico estabelecido tendocomo critrios o nmero de mitoses, atipia nuclear epresena de infiltrao marginal [15].

Adenomiose

A adenomiose caracterizada pela presena de glndulasendometriais ectpicas e estroma na espessura domiomtrio a pelo menos 2,5mm da camada basalendometrial. Tem habitualmente uma distribuio difusa,mas pode igualmente ocorrer sob a forma focal tambmdenominada adenomioma. A sua etiologia desconhecidae a incidncia desta doena tem uma variao entre 8,8 a31% consoante as sries [20-21] e afecta geralmentemulheres multparas na fase pr-menopusica [22].

Na RM caracteriza-se pela presena de estruturas tubularestortuosas que apresentam hiper-sinal difuso em T2encontrando-se preenchidas por reas de material slidoque captam contraste[15].A leiomiomatose benigna metastizante consiste nocrescimento de leiomiomas uterinos em locais atpicosenvolvendo habitualmente o pulmo (Fig. 13), gnglioslinfticos ou peritoneu.Uma outra forma rara de leiomiomatose consiste na formadisseminada peritoneal. Esta caracterizada pela presenade mltiplos ndulos slidos compostos por clulas

Fig. 12 - Mulher de 68anos apresentandol i p o l e i o m i o m aintramural. (A) Corteaxial T1 visualizandondulo hiperintensoheterogneo, hipo-intenso na ponderaoT1 com saturao degordura (B), apsadministrao decontraste endovenoso.

Fig. 13 - Leiomio-matose pulmonarmetasttica benigna.Mltiplas imagensnodulares slidasdispersas em ambos oscampos pulmonaresvisualizadas no topo-grama (A) e corte axialem TC (B).

Fig. 14 - Leiomiomatose peritoneal disseminada. (A) Corte axial em TC interessando a pequena bacia mostrando duas leses slidas, conferindo oleiomioma posterior desvio da bexiga para diante e para a esquerda. RM: Cortes axiais visualizando-se duas formaes nodulares hipointensas emT1 (B), com sinal heterogneo em T2 o ndulo posterior e hipo-sinal o leiomioma anterior (C), em doente submetida no passado a histerectomia eooforectomia direita. (D) Em T1 com saturao de gordura aps administrao de gadolnio observa-se captao intensa de contraste. (E) Aspectomacroscpico em seco de um dos leiomiomas.

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As manifestaes clnicas so diversas, dependendo daextenso da doena e incluem a dismenorreia e menorragia.O diagnstico da adenomiose frequentemente difcil dadaa baixa especificidade dos seus sinais e sintomas,traduzindo-se ao exame fsico pela presena de um teroaumentado de dimenses, com preservao da sua forma,sendo a RM o mtodo mais especfico e sensvel para oseu diagnstico. O aumento da espessura zona juncional>

a 12mm em T2 tem um elevado valor preditivo nodiagnstico da forma difusa [23] (Fig. 15). A presena depequenos focos de hiper-sinal em ponderao T2representa a presena de glndulas endometriais naespessura do miomtrio. Alguns destes focos podem surgirigualmente em T1 com hiper-sinal pensando-serepresentarem reas de hemorragia focal.A forma focal manifesta-se pela presena de rea de baixaintensidade de sinal idntica ao leiomioma, emcontinuidade com a zona juncional (Fig. 16). Adiferenciao entre estas duas patologias vai depender daconfigurao, margem e localizao da leso. Oadenomioma tem uma forma caracterstica oval e decontornos mal definidos quando comparada com oleiomioma que habitualmente redondo e bem delimitado.

Concluso

A Ressonncia Magntica o mtodo de eleio nodiagnstico, localizao e caracterizao dos leiomiomas,sobretudo no planeamento de uma miomectomia ouembolizao, bem como na monitorizao da resposta teraputica mdica permitindo o diagnstico diferencialcom outras patologias nomeadamente a adenomiose.

Fig. 16 - Adenomiose focal Adenomioma localizado na parede posterior uterina. (A) Corte axial em T1 com foco hiperintenso em relao comhemorragia focal (seta). (B) Corte axial em T2 demonstra rea nodular, mal delimitada, hipointensa com focos hiperintensos punctiformes,representando ilhus de glndulas endometriais. (C) Corte sagital T2 demonstra a presena de adenomioma posterior, condicionando aumento dasdimenses do tero, apresentando-se hipointenso, ovide, de contornos mal definidos, contactando a zona juncional.

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Fig. 15 - Adenomiosedifusa (A). Cortesagital T2 com reahipointensa em bandana camada interior domiomtrio em relaocom aumento daespessura zona juncio-nal (> 12mm) (seta).(B)Aspecto macrosc-pico da pea opera-tria de histerectomia.

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Correspondncia

Marta SimoesRua Coelho da Rocha, N 27 4 Esq.1250-087 LisboaEmail: [email protected] pt