Aspecte clinico terapeutice -...
Transcript of Aspecte clinico terapeutice -...
Farmacologia aparatului digestiv
Aspecte clinico – terapeutice
Antispasticele intestinale
impiedica spasmul musculaturii netede.
curent: limitate la antispasticele GI, biliare,
urinare si ap genital feminin
2 grupe:
a) neurotrope (M-colinolitice)
b) musculotrope
Antispasticele M-colinolitice (parasimpaticolitice)
blocheaza rec. M3 de pe musculatura netedă, a stomacului,
intestinului, căilor urinare
la nivelul căilor biliare - efect relativ slab.
Atropina - s.c., 0.3- 1 mg, maxim 4 mg/zi.
Butilscopolamina (Scobutil) i.m. / i.v. 10 mg x 3/zi,
R.adv: constipatie, xerostomie, tulb. de vedere, ret. urinara
BROMURA DE CLIDINIUM (Epirax®)
compus de amoniu cuaternar folosit în combinaţie fixă cu o
benzodiazepină, clordiazepoxidul, 2-4 drj/zi.
Antispastice parasimpaticolitice OTILONIUM BROMURA (Spasmomen®) cpr. 40 mg.
se foloseşte în sindromul intestinului iritabil.
Se administrează 20-40 mg de 2-3 ori/zi.
PITOFENONA şi FENPIPRAMIDA
antispastic musculotrop, administrat oral,
oral, i.m., i.v. sau rectal
se asociază cu fenpipramida (antispastic) şi cu
metamizolul, potenţând acţiunea analgezică a
metamizolului.
PIAFEN® cpr. Se administrează 1-4 cpr/zi.
Trimebutina (Debridat, Ibutin, Colperin)
reglator al motilităţii digestive,
sistemul enkefalinergic gastrointestinal - prin stimularea
receptorilor opioizi µ, κ şi δ
eliberarea de motilina şi modularea eliberării de VIP, gastrina
şi glucagon
exercită o acţiune stimulatoare în caz de hipomotilitate
intestinală şi o acţiune spasmolitică în caz de hipermotilitate,
de-a lungul întregului tract gastrointestinal
restabileşte motilitatea fiziologică în cazul afectiunilor
funcţionale digestive
eficientă în tratamentul durerii abdominale acute şi cronice la
pacienţii cu tulburări digestive funcţionale.
oral: 1-2 comprimate a 100 mg de 3 ori pe zi.
comprimate retard: 1-2 comprimate/zi.
la începutul tratamentului - 600 mg/zi, 6 zile urmate de
tratament de întreţinere cu 300 mg/zi, 20 de zile
Indicaţii dispepsii funcţionale
sindromul de intestin iritabil
constipaţia idiopatică
patologie mixtă: sindrom de intestin iritabil asociat cu BRGE
sau cu dispepsie funcţională
dischinezie biliara hipotona (adjuvant)
colici la copii (din prima săptămână de viaţă a sugarului)
abdomen cronic dureros la copii
tulburările de tranzit intestinal la copii
Antiflatulentele DIMETICONA, SIMETICONA – antispumante, elimina
gazele
R. adv: constipatie
CARBUNELE MEDICINAL: 2-8 g/zi, putin eficace
Carminative: anasonul, scortisoara, ghimberul, nucsoara,
mararul etc
TRATAMENTUL ÎN BOLILE INFLAMATORII
INTESTINALE
Bolile inflamatorii intestinale
Boala Crohn şi Colitaulcerativă
afecţiuni inflamatorii
idiopatice ale tractului
gastro-intestinal, cu
etiologie necunoscută
evoluţie cronică
Bolile inflamatorii intestinaleObiectivele tratamentului
obţinerea remisiunii episodului acut de boală
menţinerea acesteia un timp cât mai îndelungat
(tratament de fond).
in exacerbari: excluderea infectiei
corectarea anemiei si a balantei hidroelectrolitice
ameliorarea starii de nutritie
AMINOSALICILAŢI
derivaţi de acid 5 aminosalicilic
sunt utilizaţi atât în obţinerea remisiei cât şi în tratamentul
de fond
mai eficienţi în colita ulceroasă decât în boala Crohn
apariţia cancerului colo-rectal la pacienţii cu boli
inflamatorii intestinale poate fi prevenită prin tratamentul
de lungă durată cu 5-ASA
AMINOSALICILAŢI
Sulfasalazina: 5-ASA + sulfapiridina
Doza: 2-4 g in formele usoare si medii (distale sau totale),
pana la 3-6 g in cele severe (cpr, clisma, supp.)
conc. de echilibru se obtine dupa 4-5 zile
metabolizare prin acetilare hepatica
Reacţiile adverse - datorate sulfapiridinei (se absoarbe
sistemic): cefalee, oboseală, greaţă, erupţii, febră, artralgii,
la bolnavii cu deficit de G6PDH - anemie hemolitică
Sulfasalazina- utilizata ca modificatoare de boala si in PAR
secretiile exocrine devin portocalii - pateaza lentilele de contact
80% din bărbaţi prezintă o scădere reversibilă a numărului şi a mobilităţii spermatozoizilor
Formule de de 5-ASA: fara componenta sulfapiridina
eliberate in intestin dupa desfacerea legaturii de N de flora
bacteriana intestinala.
Olsalazina: 2 molecule de 5-ASA legate diazo
Mesalazina (Salofalk, Pentasa): 5 –ASA, ind. in rectocolita
hemoragica activa (nu in forme severe), b. Crohn colica,
profilaxia recaderilor
local in colita ulceroasa distala – sup. suspensie rectala -
clisma
MESALAZINA
(Salofalk, Pentasa, Asacol)
acid 5 aminisalicilic condiţionat în forme farmaceutice
enterosolubile, suspensie intrarectala (clisma) sau supp
Curativ: Asacol 2,4-4,8 g/zi Pentasa2-4 g/zi
Profilactic: Asacol 0,8-4,8 g/zi Pentasa 1,5-3 g/zi
MESALAZINA
Mesalazina este eficientă în menţinerea remisiunii şi în
prevenirea recăderilor după tratamentul chirurgical al
bolii Crohn
Asocierea dintre tratamentul oral şi cel topic a dus la o
ameliorare mai rapidă a simptomatologiei
R. adv: diaree apoasa, pancreatita, nefrita interstitiala
(se monitorizeaza functia renala)
CORTICOSTEROIZI
acţiune antiinflamatorie rapidă
indicaţi în episoadele acute de boală, sunt cei mai eficienţi în obţinerea remisiunii bolii
nu sunt folosiţi pentru tratamentul de fond (menţinerea remisiunii)
se administrează:
- intravenos
- oral (in episoade moderate)
- topic (clisme, supozitoare) – repaus in clinostatism 30’ dupa administrare
Imunomodulatoarele
Azatioprina (Imuran) si 6-mercapto-purina – efect
imunosupresiv intens si prelungit, mai ales la nivelul
imunitatii celulare
Doza initiala se creste treptat la 3 zile cu 25 mg, de fiecare data
sub supraveghere hematologica
enzimele hepatice se controleaza la 3-4 luni.
raspunsul maxim - apare dupa 3-4 luni
daca pacientul raspunde la AZA sau 6-MP tratamentul va dura
cativa ani
Reactii adverse:
a) alergice, nelegate de doza: pancreatita (3%), febra,
rash, artralgii, greata, diaree
b) nealergice – legate de doza: leucopenie,
trombocitopenie (2%), infectii (7%), hepatita (0.3%)
C. ind: alergie specifica, inf. fungice generalizate, TBC,
stari septice.
Ciclosporina A
Produce imunosupresie profunda
Ind. mai ales in B. Crohn cr activa
iv perfuzabil 2-4mg/kg
oral - se incepe cu 10 mg/kg/zi
control hematologic si al electrolitilor serici zilnic (iv) sau
saptamanal (po)
Durata terapiei : maxim 4-6 luni
Ciclosporina – intarzie interventia
chirurgicala
Ciclosporina A Ra: nefrotoxicitate - ↑creatinina si proteinuria, nefropatie
cr -ireversibila.
Hepatotoxicitate, hiperlipidemie, hipertrofie gingivala,
hirsutism
Ci: colesterolul < 120 mg% (nefrotoxicitate si risc de
convulsii), IR, alergie, TBC, infectii fungice, sepsis
Metotrexatul
Asociat cu GC - in formele corticorezistente si
corticodependente.
25 mg/sapt iv timp de 3 – 4 luni.
control hematologic si al functiei hepatice initial la 2-4
saptamani si apoi lunar.
R. adv: greata, diaree, stomatita (10%), supresie medulara,
cresterea transaminazelor, alopecie.
rar: infiltrate pulmonare, fibroza hepatica – severe – limiteaza
utilizarea
Antibioticele in BII
Metronidazol - 4 luni in B. Crohn activa
Colita ulceroasa in remisie 600 mg/zi – 1 an - previne
recaderile.
Nu este activ in forma acuta a bolii.
In TI din colita fulminanta sau megacolonul toxic
R. adv: greata, anorexie, gust metalic, neuropatie periferica (la
doze > 1g/zi).
C. ind: gravide, copii, alcool, creste efectul ACO
Terapia antiTNF- TNF- alfa - citokină proinflamatorie, produsă de
macrofagele activate, limfocitele CD24 activate,
celulele NK, LAK, neutrofile, celule endoteliale sau
mastocite
prima citokină eliberată în cursul unei reacţii
inflamatorii
Terapia antiTNF- - 2 agenţi terapeutici: infliximab şi
adalimumab.
INFLIXIMAB (REMICADE) anticorp monoclonal himeric (25% parte murinică
variabilă şi 75% umană, constantă, de tip IgG1)
Mecanism de acţiune: - se leagă atât de TNF-solubil, plasmatic cât şi de TNF- membranar
determină o scădere a activităţii proinflamatorii a citokinei.
porţinea Fc a IgG1 - activarea complementului şi declanşarea răspunsului imun citotoxic mediat celular
Indicaţii
Boli inflamatorii intestinale
forme moderat severe - nu răspund la tratamentul imunosupresor convenţional
şi la copii peste vârsta de 6 ani
boală Crohn – formă fistulizantă
colită fulminantă rezistentă la corticoterapia iv
Boli inflamatorii reumatismale - poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, artropatia psoriazică
Mod de administrare
5 mg/kg, în perfuzie lentă la 0, 2, 6 săptămâni,
menţinerea remisiunii - iv 5 mg/kg la 8 săpt.
Reacţii adverse1. Reacţii infuzionale acute sau subacute – febră, frison,
urticarie, prurit cutanat, boala serului, şoc anafilactic,
2. Infecţii – reactivarea unei TBC latente sau a altor infecţii granulomatoase, cu diseminare consecutivă, pneumonie, sepsis, listerioză, etc.
obligatorie evaluarea pacienţilor anterior începerii tratamentului cu infliximab
3. Apariţia de anticorpi faţă de componenta murinică
pot limita eficienţa terapeutică a infliximabului.
reacţii adverse întârziate: mialgii, artralgii, febră, rush, urticarie, angioedem.
4. Anticorpi antiADN dublu catenar şi AAN
ADALIMUMAB (HUMIRA) Anticorp monoclonal complet uman, de tip IgG1,
se leagă atât de TNF- solubil, cât şi de cel legat de receptorii membranari,
efectul - la 2-4 săptămâni, atingând vârful maxim la 3 luni.
aceleaşi indicaţii ca şi infliximabul.
În plus - la pacienţii cu boală Crohn care nu prezintă răspuns sau dezvoltă reacţii adverse la terapia cu infliximab.
sc 80-160 mg iniţial apoi 40-80 mg la 2 săptămâni pentru inducerea remisiunii.
menţinerea remisiunii - 40 mg sc la 2 săptămâni interval.
aceleaşi reacţii adverse şi contraindicaţii
Fermentii pancreatici Pancreatina: preparat enzimatic purificat din pancreasul de
bovine sau porcine
dozat in UI
Indicat:
tulb dispeptice din insuficienta pancreasului exocrin,
pancreatite,
FC
profilactic (mese copioase)
Inhiba secretia pancreatica, ↓ presiunea si calmeaza durerea in
pancreatita - eficace in pancreatita cr non-alcoolica
Ce se întâmplă în timpul meselor ?
Pancreasul secretă enzimeesenţiale digestiei
In timpul meselor pancreasul secretă enzime esenţiale pentru digestia alimentelor:
lipaza pancreatică
amilaza pancreatică
proteaze
Alimentaţia zilnică şi stilul de viaţă actual Mese servite rapid, în timp record şi din picioare
Combinarea excesivă a principiilor alimentare de bazăsub forma unei mese principale în care amestecăm cu mare „artă” sosuri dulci – acrişoare, carne, fructe crude şi legume prăjite
Zile în care „uităm să mai mâncăm” şi seara ne trezim cu o senzaţie acută de foame
Pacienţii ajung la medic ....
“ sunt balonată”,
“ am senzaţie de plenitudine
abdominală”
“ dureri abdominale după masă”,
“ disconfort abdominal”
Care este semnificaţia acestor simptome?
Recomandările ghidurilor în insuficienţa pancreatică exocrină (IPE)
In ultimii ani au aparut mai multe ghiduri internationale dediagnostic si tratament al IPE
Consecinţele principale ale IPE sunt malnutriţia şisteatoreea, ambele datorate digestiei deficitare a grăsimilor;
Steatoreea apare relativ târziu la majoritatea pacienţilor cu PC, în medie după 8-12 ani de suferinţă pancreatică;
Suplimentarea cu enzime pancreatice trebuie luată în considerare şi înainte de apariţia steatoreei, în condiţiile unuiaspect macroscopic relativ normal al scaunului;
-
Obiectivul tratamentului în insuficienţa pancreaticăexocrină
Asigurarea
unei cantităţi suficiente de lipază
în duoden
odată cu alimentele
J Keller and P Layer, Human pancreatic exocrine response to nutrients in health and disease, Gut 2005; 54:1-28
Aportul exogen de enzime pancreatice
Fermentii pancreatici
adm in cps enterosolubile (distruse de HCl)
R. adv: diaree, greata, hiperuricemie, leziuni
perianale, stomatita angulara (copii)
se asociaza frecvent cu enzime vegetale
(hemicelulaza) si extract de bila de bou
Omogenizarea rapidă cu alimentele din conţinutul gastric
Capsula gelatinoasă este rapid dizolvată,
în câteva minute
Kreon, SmPC
Dispersie foarte bună în conţinutul gastric
Sunt eliberate sute de minimicrosfere cu dimensiuni<1,2 mm şi învelişacidorezistent
Sympatec GmBH Analysis Report Solvay Pharmaceuticals GmbH: results on
the analysis of the particle size distributions with the HELOS laser diffraction analyser, 2005
Data on file
Invelişul acido-rezistent asigurăeficienţa fermentilor pancreatici
Invelişul acidorezistent asigură menţinerea proprietăţilor produselor de pancreatina în proporţie de 90%
Lipaza este inactivatăireversibil la ph<4
DiMagno E.P. et al, N Engl J Med 1977; 297: 854–858
Kuhn R.J. et al, J Pediatr Pharmacol Ther 2007;12 (2)
Pancreatina
Pancreatita cronică
Fibroza chistică
Post pancreatectomie
Gastrectomie
Cancer pancreatic
Tratament enzimatic substitutiv în
insuficienţa pancreatică exocrină:
Doza recomandată
Dozele trebuie adaptate necesităţilor individuale, în funcţie de:
- severitatea bolii/manifestărilor digestive
- compoziţia alimentelor
* Conform RCP
Antilitiazicele biliare
Acidul chenodezoxicolic (Henohol)®- ac. biliar fiziologic,
adm cr - favorizeaza dizolvarea calculilor de colesterol (50%)
inhiba HMGCoA reductaza - ↓secretia biliara de colesterol,
oral in litiaze biliare mici (<15 mm) sau dupa litotripsie (calculi ramasi)
R.adv: diaree, ↑ASAT, ↑colest LDL
C. ind: sarcina, colici biliare frecvente, colestaza, angiocolita, hepatopatii, boli GI severe, IR
Ac. ursodezoxicolic (Ursofalk®) ↓ rapid secretia de colesterol in bila, ↓ reabsorbtia
colesterolului din intestin
b. hepatice cu colestaza (ciroza biliara primara si colangita
sclerozanta)
oral - 3 prize.
se poate asocia cu ac. chenodezoxicolic –
eficacitate superioara
R. adv: greata, voma, rar diaree. Scump!
C. ind: asocierea cu antiacide
Rata disolutiei totale a calculilor ~ 20% dupa 2 ani
ColereticeAc. Dehidrocolic (Fiobilin) - preparat de semisinteza cu
proprietati hidrocoleretice
drenarea cailor biliare dupa int chir -po: 500 mg x3/zi sau i.v.
Extract de bila de bou - saruri de sodiu ale ac. biliari, substituent
al deficitului de bila.
icter obstructiv
Extract de Cynara (anghinare) - Anghirol: ef. coleretic si diuretic
slab
Fenobarbitalul: anticonvulsivant, propietati coleretice,
Cynara scolimus
Anghinare, artichokes
TRATAMENTUL HEPATITELOR
VIRALE CRONICE
Scopul tratamentului antiviral
1. Clearence-ul viral
2. Scăderea infectivităţii
3. Normalizarea testelor funcţionale hepatice
4. Ameliorarea histologică
5. Prevenirea progresiei la ciroză şi hepatocarcinom
6. Ameliorarea supravieţuirii
MIJLOACE TERAPEUTICE
I. Interferonii
II. Analogii nucleozidici:
• Ribavirina
• Lamivudină
• Adefovir dipivoxil
• Entecavir
I. Interferonii
- aparţin grupei citokinelor
- glicoproteine sintetizate în organism în mod natural
de diferite celule (limfocite, PMN, fibroblaşti,
macrofage, celule epiteliale) atunci când acestea sunt
stimulate viral sau de alţi inductori (celule canceroase,
bacterii)
- acţiune - antivirală
- imunomodulatoare
- antiproliferativă
INTERFERONII TIP I
IFN - produs de leucocite, LB,
fibroblaşti
IFN - produs de fibroblaşti
INTERFERON TIP II
IFN - produs de LTh şi celulele NK
- un lanţ de aa
- antiviral,
antiproliferativ
- 2 lanţuri de aa
- imunomodulator
INTERFERON ALFA – efecte
1. Imunomodulator – stimulează producţia de LyTh
şi are rol în diferenţierea răspunsului imun Th1.
2. Reglarea hematopoezei – administrarea în vivo
suprimă hematopoeza
3. Antiinflamator – reduce sinteza Il-1, TNF-,
suprimă sinteza Il-8
4. Antiviral
Efect antiviral
1. Direct - sinteza unor proteine antivirale
•Inhibarea transcripţiei
•Inhibarea translaţiei – blocarea metilării mARN,
clivarea ARN viral, inhibarea translaţiei mARN,
blocarea tARN
•Inhibarea procesării proteinelor
•Inhibarea maturării virale
2. Indirect – efect imunomodulator
INDICAŢII
Interferonul alfa – efect antiviral
1. Hepatita cronică virală C – criterii virusologice, funcţionale
şi morfologice
2. Manifestări extrahepatice ale infecţiei virale C –
crfioglobulinemie, glomerulonefrita
3. Hepatita recurentă C posttransplant hepatic
4. Ciroza hepatică virală C compensată – PegIFN
5. Asocierea infecţiei virale C cu talasemie, hemofilie, pacienţi
dializaţi
6. Hepatita acută virală C – PegIFN 24 de săptămâni
1. Hepatita cronică virală B cu Ag Hbe pozitiv sau negativ–
criterii virusologice, funcţionale şi morfologice
2. Ciroza hepatică virală B Clasa Child A (posibil şi B)
3. Glomerulonefrita membranoproliferativă AgHBs pozitivă
4. Co-infectie cu virus D – Peg IFN sau IFN standard
Interferon Alfa – efect antitumoral
1.Cancer renal recidivant sau metastatic
2.Leucemia cu celule păroase
3.Leucemia mieloidă cronică
4.Leucemia limfatică cronică
5.Mielom multiplu
6.Limfom non-Hodgkin
7.Tumori carcinoide
8.Tumorile pancreasului endocrin
9.Sarcom Kaposi
10.Melanom malign
Tipuri de IFN folosiţi în tratamentul hepatitelor
cronice
IFN - natural
- recombinare genetică
PREPARATE
IFN 2a (Roferon)
IFN 2b (Intron) - recombinare genetică
IFN pegylat (Peg Intron, Pegasys)
•ataşarea unei molecule inerte de polietilenglicol
•scade clearance-ul renal T1/2 prelungit (4h)
•o singură administrare/săptămână
1. Simptome pseudogripale - febra, cefalee, mialgii,
astenie
2. Efecte hematopoetice - leucopenie,
trombocitopenie, anemie
3 .Efecte neuropsihice - iritabilitate, depresie, psihoză,
confuzie, apatie, comă, convulsii, parestezii
4. Efecte cardiovasculare - hipotensiune, HTA, aritmii,
IMA, AVC, ischemie periferică
5. Efecte gastrointestinale - inapetenţă, greaţă,
vărsături, diaree, G
EFECTE ADVERSE
6. Efecte hepatice şi metabolice - creşteri ale unor
enzime hepatice, calcemie, potasemie
7. Efecte renale - creatinina serică
8. Efecte cutanate - rash, alopecie, reacţii la locul
injecţiei
9. Efecte musculoscheletale - artralgii
10.Efecte imunologice (autoimune) -
trombocitopenie, anemie, hipotiroidism
11. Altele - scăderea libidoului, efect teratogen
EFECTE ADVERSE
CONTRAINDICAŢII ABSOLUTE
- psihoza actuală sau în antecedente, depresia gravă
- ciroza hepatică decompensată
- citopeniile
- transplantul de organe (excepţie transplantul de ficat)
- sarcina
CONTRAINDICAŢII RELATIVE- diabetul zaharat necontrolat
- bolile autoimune, în special tiroidita
RIBAVIRINA
-analog nucleozidic al guanozinei, de sinteză
-Acţiune antivirală – virusuri ADN şi ARN
•Ortomixo-, paramixo-, flavi-, herpes-, adeno-,
pox- şi retrovirusuri
RIBAVIRINA Mecanism de acţiune – antiviral şi imunomodulator
Inhibă inozin 5 monofosfat dehidrogenaza –
inhibă replicarea virala
Inhibă sinteza proteinelor virale (inhibă
guanilarea mARN)
Efect mutagen direct asupra ARN
Restabileşte echilibrul Th1-Th2, în favoarea Th1
Farmacocinetică administrare orală - biodisponiobilitate medie (50-64%).
absorbţia - crescută de alimentele bogate în grăsimi, scade în condiţiile coadministrării de antiacide.
T1/2=200-300 ore - concentrează la nivelul eritrocitelor, eliberată treptat sub formă de trifosfat (T1/2=40 zile).
Metabolizare hepatica, se elimină renal
eliminarea renală - scade în condiţiile unui clearance al creatininei50 ml/min.
Administrarea inhalatorie -nivele crescute ale ribavirinei în secreţiile bronşice.
•Administare orala în combinaţie cu IFN
•Doza 800-1200 mg/zi, în funcţie de greutatea
corporală
•Monoterapia cu ribavirina nu este eficientă
RIBAVIRINA
Preparate
Copegus, Rebetol - cpr. 200 mg
Efecte secundare
•anemie hemolitică - 10–20% din pacienti,
dependentă de doză, poate limita tratamentul
•supresie medulară
•efect teratogen
•rash, tuse,
•prurit cutanat.
•altele: astenie, inapetenţă, greaţă, insomnie,
depresie
Contraindicaţii - anemie, IRC în stadiul final, boli
cardiace severe, sarcina
LAMIVUDINA
- analog nucleozidic al 2’, 3’-dideoxi -tiacitidinei
MECANISM DE ACŢIUNE
- competiţionează cu deoxicitidin- trifosfatul pt
încorporarea în lanţul ADN
•inhibă revers transcriptaza
•inhibă ADN polimeraza (sinteza ADN dublu catenar)
•blocheză formarea ccADN (closed circular ADN)
•inhibă sinteza proteinelor virale secundar inhibării
sintezei ADN-viral şi blocării formării ccADN
Tratamentul infecţiei HIV – în combinaţie cu alţi
agenţi antiretrovirali
Tratamentul infecţiei virale B – doze reduse.
ameliorare biochimică şi histologică
reduce ADN-VHB la limita nedecelării
Indicaţii
LAMIVUDINA hepatita cronică virală B Ag Hbe pozitivă/negativă,
nonresponderi sau recăderi după tratament cu IFN
ciroza hepatică virală B, compensată sau decompensată
ciroza hepatică virală B, pretransplant
hepatita recurentă după transplant
purtătorii VHB sub tratament chimioterapic sau
imunosupresiv
glomerulonefrita AgHBs pozitivă
Tratamentul cronic – limitat de apariţia
rezistenţei la lamivudină
•Apare după 8-9 luni de tratament
•Se asociază cu reapariţia la nivel decelabil a
AND-VHB
profil de siguranţă bun.
Fără toxicitate mitocondrială
Schema de tratament: 100mg/zi
2x150mg/zi - coinfecţie HIV
Preparate – Zeffix - cpr. 100 mg, sol. int 5 mg/ml
Durata tratamentului
- minim 1 an
- prelungirea la 2, 3, 4, 5 ani - rata
seroconversiei în sistemul Hbe şi ameliorare
histologică
- România: 5 ani
LAMIVUDINA
Telbivudina• analog nucleozidic asemănător Lamivudinei
• risc de apariţie a rezistenţei mai redus
• tratamentul hepatitei cronice virale B la pacienţii naivi
• 600 mg/zi
• creşterea creatinkinazei şi miopatie.
analog nucleozidic al adenozin monofosfatului
inhibă competitiv sinteza ADN viral – inhiba ADN
polimeraza virala si revers transcriptaza
activ pe virusul sălbatic şi mutantele rezistente la Lamiv.
oral, 10 mg/zi
Infecţia cronică virală B
Hepatită cronică cu AgHBe pozitiv sau negativ
Ciroză hepatică compensată sau decompensată –
Co-infecţie HIV-VHB
ADEFOVIR DIPIVOXIL
ADEFOVIR DIPIVOXIL monoterapie sau in terapie combinată cu Lamivudină
Reactii adverse
diaree, disconfort abdominal, cefalee
nefrotoxicitate – dependenta de doza
exacerbare acută a hepatitei – la întreruperea
tratamentului
acidoză lactică, hepatomegalie, steatoză – în cazul
asocierii cu alţi agenţi antiretrovirali.
Tenofovir analog nucleozidic activ asupra virusului hepatitic B şi
HIV-1 şi HIV-2
inhibă ADN polimeraza virală, afinitate redusă pentru cea umană
se administrează ca şi promedicament (disoproxil fumarat).
indicat în
hepatita cronica virala B
infecţia HIV, în combinaţie cu alţi agenţi antiretrovirali
Tenofovir Reactii adverse
poate determina exacerbarea acută a hepatitei la întreruperea tratamentului
tratamentul de durată -scădere minoră a funcţiei renale
se recomandă monitorizarea periodică a acesteia
analog nucleozidic al guanozinei
inhibă ADN polimeraza celulara si mitocondriala
Absorbtie redusa de alimente – administrare pe
stomacul gol
Ajustarea dozelor – clearance sub 50 ml/min
ENTECAVIR
ENTECAVIR Indicaţii
1. Infecţia cronică virală B
Hepatită cronică cu AgHBe pozitiv sau negativ –pacienţi naivi sau cu recăderi .
Ciroză hepatică compensată sau decompensată
Hepatită recurentă posttransplant hepatic
2. Infecţie acută virală B – 0.5 mg/zi, 6 luni.
ENTECAVIR Administrare – 5 ani
naivi – 0,5 mg/zi
cu recaderi – 1 mg/zi
Reacţii adverse
Exacerbare acută severă a infecţiei virale B
rezistenţă la tratament - sub 1% după 4 ani de tratament
Cefalee, ameţeli, astenie, greţuri.
Inhibitori ai proteazei NS3 a HCV
Inhibitorii de NS3 proteaza NS3 – proteina multifunctionala
Necesara replicarii virale
2 grupuri
Generatia 1- boceprevir si telaprevir
Generatia 2
Majoritatea – structura liniara sau macrociclica
Inhibitie enzimatica non-covalenta
Faza II-III a studiilor clinice
Inhibitorii de NS3 proteaza Boceprevir si Telaprevir
Alfa ketoamide cu structura lineara
Inhibitori covalenti reversibili ai izoformei 4A a NS3
Aprobare pentru tratamentul HCV genotipul – tripla
terapie in asociere cu IFN si Ribavirina– 24-48 weeks
Creste rata de raspuns virusologic sustinut - 66-75% la
pacientii naivi
Pacienti cu recadere sau lipsa de raspuns la tratamente
anterioare
3 administrari/zi
Efecte adverse Anemie – cel mai frecvent efect advers
Rush, hiperbilirubinemie – telaprevir
Disgeuzie - boceprevir
Telaprevir – inhibitor al CYP3A4 and P-gp – interactiuni
medicamentoase
REGIMURI TERAPEUTICE
IN HEPATITA VIRALA C
1.Terapia combinată : PEG- IFN + RIBAVIRINĂ
2.Tripla terapie: PEG- IFN + RIBAVIRINĂ +
inhibitori NS3 proteaza
3.Terapia combinată : IFN + RIBAVIRINĂ
4. Monoterapia cu IFN
TERAPIA COMBINATĂ PEG IFN +
RIBAVIRINĂ
- IFN 180 g/ săptămână (Pegasys)
1,5 g/kg/săptămână (Peg Intron)
- Ribavirina 800 mg/zi G< 65 kg
1000 mg/zi G 65-85 kg
1200 mg/zi G> 85 kg
standardul terapiei în hepatita C
- ajustarea dozelor se face în funcţie de reacţiile
adverse
Infecţie cronică virală B Scheme de tratament
Entecavir 0.5 mg/zi, 1 an sau
Adefovir dipivoxil 10 mg/zi, 1 an sau
Lamivudină 100 mg/zi, 1 an sau
PegIFN2a (Pegasys) 180 g/săptămână, 48 de săptămâni.
Evaluarea terapiei -interval de 6 luni (ALT, ADN VHB, seroconversia în sistemul HBe şi HBs).
Durata de tratament - în funcţie de răspuns, până la 5 ani.