Slide 1

Oleh: Asma Triasih, Sked

Pembimbing: dr. Achmad Syaiful HD, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Midiyato Suratani Tanjungpinang

Fakultas Kedokteran Universitas Batam

2014

Client Identity

Name: mr. D

Age: 18 y.o

Gender: male

Place/birth date: kuala tungkal, may 23th 1996

Marritage: single

Education: Elementary School

Job: Unemployment

Rate: Melayu

Religion: Islam

Adress: Kuantan Street

Examination date: December 20th 2014

Examination place: client house

Riwayat Psikiatri

Keluhan Utama

Klien terkadang masih berbicara sendiri

Riwayat gangguan sekarang

Kehidupan klien sudah lebih baik

Tidak ada lagi bisikan dan halusinasi

Pola tidur baik

Nafsu makan baik

Dapat membantu pekerjaan ringan di rumah

Riwayat psikiatri sebelumnya

2012

Klien merasa ada gangguan berupa bisikan dan halusinasi visual yang terus

Mengejeknya anak orang cacat, miskin, tak punya harga diri.

Klien mengamuk dan kerap memukul tembok. Klien merasa orang di tv ikut

Mengejeknya. Klien bekerja sebagai penjual koran. Klien mulai merokok,

menghisap lem, meminum arak dan mengkonsumsi Dextro.

Sept,2013

Klien memulai pengobatan, klien kerap tertawa sendiri, gampang emosi

Memukul orang atau tembok. penampilan terkesan sembrono,

halusinasi dengar (+) halusinasi visual (+)

Okt, 2013

Kondisi klien mulai membaik, namun halusinasi visual dan bisikan

Belum hilang. Klien kerap menyendiri

Riwayat Psikiatri

Nov, 2013

Klien masih mendengar adanya bisikan. Klien masih menyendiri

Berpenampilan lebih rapi dari sebelumnya, klien kooperatif

Des, 2013

Klien masih mendengar adanya halusinasi, namun klien merasa

Lebih baik dari sebelumnya.

Mar, 2014

Klien tidak minum obat selama 2 bulan, riwayat halusinasi visual dan

Auditorik muncul kembali. Klien mudah marah dan mengamuk

s/d Des 2014

Terapi dilanjutkan, gejala minimal halusinasi (-) dan

kondisi pasien sudah lebih baik

Riwayat Kehidupan Pribadi

Lahir kurang bulan (7 bulan) dibantu dukun beranak, kelkong (-)

Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia, diasuh oleh kedua orang tua

Tumbuh dengan baik, disekolah klien termasuk nakal.

Kakak klien meninggal, klien mulai sering menyendiri.

Klien berjualan koran selama 4 tahun, memiliki banyak teman, pernah berurusan

Dengan polisi karena memaksa pengendara membeli korannya. Mulai menghisap

Lem, meminum arak dan mengkonsumsi dextro.

Natal

& prenatal

Lahir-

3 tahun

Kanak akhir

& remaja

Dewasa

GENOGRAM

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Klien

Meninggal

Pemeriksaan Status Mental

Deskripsi UmumPenampilanSesuai usia, rapi dan bersihKesadaranCompos mentisPerilaku & psikomotorBicara banyak, kontak mata baik, aktivitas psikomotor baikPembicaraanCepat dan baikSikapCukup kooperatifAfektif (Mood) Perasaan Ekspresi AfektifMoodAleksitimiaAfekTerbatasKeserasianSerasiFungsi kognitifPengetahuanSesuai dengan pendidikanDaya KonsentrasiBaikOrientasi waktuBaik Daya ingatBaik

Penilaian Status Mental

Gangguan PersepsiHalusinasiTidak adaIlusiTidak adaDerealisasiTidak adaDepersonalisasiTidak adaPikiranArus pikirBaikIsi fikiranBaik

Pemeriksaan diagnosis lebih lanjut

A. Pemeriksaan Fisik

- Kesadaran umum: tampak sehat

- Kesadaran: compos mentis

- Tanda vital

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi: 80 kali/menit

Respiration: 22 kali/menit

Temperatur: 36.5 C

- Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera icterus -/-

- Leher: pembesaran KGB (-)

- Thoraks: tampak simetris,vesikuler +/+, ronkhi +/+,

wheezing +/+

- Abdomen: tampak cembung, NTE (-), bising usus (+)

-Ekstremitas: jari tangan gemetar (+), berjalan melambat, edema (-), akral hangat (+)

Diagnosis Multiaksial

Axis ISkizofrenia Paranoid Remisi (F20.04)Axis IITidak adanya kepribadian yang khasAxis IIITidak ditemukan adanya gangguan organikAxis IVStessor psikososial dalam hal pekerjaan dan ekonomiAxis VGAF scale 90-81, gejala minimal berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa

Problem

Organobiologik:tidak didapatkan

Psikologik:klien mudah marah dan

sulit mengontrol emosi

Sosiologik:ditemukan hendaya

pekerjaan dan

penggunaan waktu

senggang, sehingga memerlukan sosioterapi.

Rencana Terapi

FarmakoterapiRisperidone 2mg 2 x tabTrihexylphenidyl 3x1 tabSizoril 0-0- PsikoterapiVentilasiMemberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hari serta perasaan sehingga pasien merasa legaKonselingMemberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien agar memahami penyakitnya dan bagaimana cara menghadapinyaSosioterapiMemberikan penjelasan kepada pasien keluarga dan orang-orang disekitarnya sehingga dapat menerima dan menciptakan suasa lingkungan yang membantu

Prognosis

Ad vitam:ad bonam

Ad functionam:dubia ad bonam

Ad sanactionam:dubia ad bonam

Lampiran

TERIMA KASIH