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INFECCIONES OSTEOARTICULARES

ARTRITIS SÉPTICA

DDRR.. FFRRAANNCCIISSCCOO NNAACCIINNOOVVIICCHH

DDRRAA.. CCLLAAUUDDIIAA PPEENNSSOOTTTTII

FFUUNNDDAACCIIÓÓNN CCEENNTTRROO DDEE EESSTTUUDDIIOOSS IINNFFEECCTTOOLLÓÓGGIICCOOSS ((FFUUNNCCEEII))

2

ARTRITIS SÉPTICA

Se denomina artritis séptica (AS) a la inflamación del espacio articular provocada

por distintos microorganismos. Es una enfermedad poco común: aunque los

datos son limitados, se estima una incidencia de 5,7 – 9 casos/100.000

pacientes/año; el 31 a 36% ocurre en niños menores de dos años, la incidencia

aumenta en los ancianos y es mayor en el sexo masculino.

La mayoría de los pacientes con AS presenta algún factor de riesgo para

desarrollar la enfermedad: alteración articular de base (45%), traumatismos,

infecciones extraarticulares preexistentes (endocarditis infecciosa o infección del

tracto urinario), condiciones de base (diabetes mellitus, insuficiencia renal

crónica, inmunosupresión) o adicción a drogas intravenosas. La diseminación

por contigüidad a partir de una osteomielitis se ve más comúnmente en los

niños, constituyendo en realidad una osteoartritis. El índice de infección por

punción articular diagnóstica o terapéutica es muy bajo, casi inexistente, cuando

se realiza en forma correcta. La infección asociada a otros procedimientos

quirúgicos (ej: artroscopía) ocurre en menos del 1% de los individuos.

La importancia de diagnosticar adecuadamente una AS reside en que la misma

ocasiona defectos en la superficie articular pocos días después de haberse

iniciado, pudiendo dejar secuelas de importancia. Por otra parte. La mortalidad

hospitalaria de la AS oscila entre 7-15%.

3

Clasificación

Las AS se pueden clasificar según el mecanismo de producción y los

microorganismos causantes (tabla 1).

Tabla 1. Clasificación de la AS

• No gonocócica

• Hematógena

• Por contigüidad (osteomielitis, heridas)

• Por invasión directa

- Posquirúrgica

- Posartroscópica

- Posinyección intraarticular

- Postraumatismo penetrante

• Gonocócica

La mayoría de las AS ocurren por diseminación hematógena a partir de un sitio

distante adhiriéndose al tejido sinovial, que es altamente vascularizado y carece

de membrana basal, lo que lo hace susceptible al impacto bacteriano. Sin

tratamiento adecuado, a pocas horas de ocurrido este fenómeno, el cartílago se

erosiona y el espacio articular se adelgaza. En los procedimientos invasivos de

4

la articulación o en los traumatismos penetrantes, los microorganismos acceden

directamente al espacio articular.

Microbiología

Aunque varía según la edad del paciente considerado, el microorganismo más

frecuentemente encontrado en todos los grupos etarios es el S. aureus (tabla 2).

Tabla 2. Microbiología de la AS no gonocócica

Microorganismo %

S. aureus

Streptococcus spp.

Bacilos gramnegativos

Otros

55

27

14

4

Según la edad, el estreptococo grupo B, S. aureus y enterobacterias son las

etiologías más comunes en neonatos; en los niños, H. influenzae tipo b es la

etiología más común para los pacientes no inmunizados entre los 3 y los 24

meses de edad y S. aureus en los niños mayores de cinco años. Streptococcus

pneumoniae y grupo A también deben ser considerados agentes causales a

cualquier edad. N. gonorrhoeae puede ser responsable de la artritis en

adolescentes. En los adultos, el S. aureus es el responsable de la mayoría de

5

las AS; los bacilos gramnegativos pueden verse en ancianos o en personas

crónicamente debilitadas. En adultos menores de 30 años, N. gonorrhoeae es un

agente común de AS. Otras causas posibles, pero menos frecuentes y referidas

a un medio epidemiológico específico se muestran en la tabla 3.

Tabla 3. Características clínicas y epidemiológicas asociadas a agentes

infecciosos causantes de AS

Condición Agente etiológico

Adicción IV

Ingestión de productos no pasteurizados.

Enfermedades de transmisión sexual y lesiones

de piel

Asociación con meningitis.

Mordedura de gato o perro

Mordedura humana.

Mordedura de rata.

Exposición a picadura de garrapatas.

S. aureus, P. aeruginosa.

Brucella spp.

N. gonorrhoeae.

N. meningitidis.

P. multocida, anaerobios de la

boca.

Organismos de la flora oral,

Eikenella corrodens.

Streptobacillus moniliformis.

B. burgdorferi (enfermedad de

Lyme).

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Entre las causas virales de artritis aguda que pueden llevar al diagnóstico

diferencial respecto de las AS, se encuentran la rubéola, el parvovirus, la

parotiditis urliana, la hepatitis B y la coriomeningitis linfocitaria, entre otras. Las

micobacterias u hongos son causa de artritis crónicas monoarticulares de

características granulomatosas.

Cuadro clínico

El 85-90% de los pacientes padecen dolor, limitación del movimiento (impotencia

funcional) en la articulación afectada y fiebre (57%). Historia de edema de la

articulación afectada se observa en el 78% de los pacientes. Las localizaciones

más habituales son la rodilla, la cadera, el hombro, las muñecas, los tobillos y

los codos (tabla 4). El compromiso interfalángico es raro, excepto cuando el

agente causal es N. gonorrhoeae o M. tuberculosis, o cuando la AS se produce

después de mordeduras de animales o humanos. En el 10% de los pacientes,

puede haber compromiso múltiple, especialmente en aquellos con artritis

reumatoidea, diabetes, terapia esteroidea, lupus eritematoso sistémico o algunos

agentes como N. gonorrhoeae y virus (rubéola).

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Tabla 4. Articulaciones más frecuentemente comprome tidas en AS no

gonocócica

Articulaciones Niños (%) Adultos (%)

Rodilla

Cadera

Tobillo

Codo

Muñeca

Hombro

41

23

14

12

4

4

54

16

7

3

7

8

Los signos de inflamación articular pueden ser mínimos en pacientes que

reciben corticoides o cuando la articulación afectada es la cadera. En los niños,

la hipertermia es frecuente, aunque puede estar ausente en el recién nacido y en

niños mayores. También los signos y síntomas tempranos de infección articular

pueden llegar a ser inespecíficos en este grupo etario. Esta localización siempre

se debe tener en cuenta cuando se trata de niños que tienen fiebre, irritabilidad,

flexión y abducción de la pierna.

La enfermedad articular gonocócica tiene dos presentaciones clínicas (1):

• Artritis monoarticular con signos típicos de AS.

8

• Enfermedad sistémica, con poliartralgia migratriz, tenosinovitis (a veces

supurativa) y dermatitis pustular.

Diagnóstico

La leucocitosis y la eritrosedimentación elevada son hallazgos usuales en

pacientes con AS. Un aumento de la eritrosedimentación en un paciente con

artritis reumatoidea con un nuevo derrame puede orientar el diagnóstico.

El estudio del líquido articular obtenido a través de una punción, es el método

diagnóstico de elección (tabla 5). En general, es turbio o purulento, aunque entre

un 10 y un 20% de los pacientes pueden ser serohemático. Un recuento

leucocitario mayor de 100.000/mm3 con más de 90% de polimorfonucleares en

la fórmula, una elevada concentración de proteínas y una concentración de

glucosa baja (menor del 50% de la concentración sérica de glucosa o menos de

40 mg/dl) es orientadora pero no específica de AS, ya que otras afecciones

articulares (ej: artritis reumatoidea) pueden presentar iguales parámetros. Con la

evaluación microbiológica a través del Gram, cultivo y métodos rápidos de

diagnóstico se confirma el diagnóstico de AS. La técnica de Gram del líquido

articular es positiva en el 50 a 75% y el cultivo en 80 a 100% de los pacientes

que no recibieron antibióticos previamente. Conviene colocar parte del líquido

articular en frascos de hemocultivo, si las muestras no pueden procesarse

rápidamente. Las técnicas rápidas de diagnóstico (látex, coaglutinación o

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contrainmunoelectroforesis) pueden ser de utilidad en los casos con la tinción de

Gram o cultivo negativo, y cuando se sospecha S. pneumoniae, H. influenzae

tipo b, estreptococo del grupo B y algunos serogrupos de N. meningitidis. Los

hemocultivos suelen ser positivos en más del 50% de las AS hematógenas.

Tabla 5. Diagnóstico de AS: Estudio del líquido sin ovial

• Laboratorio

Líquido articular

- Células 100.000/mm3 (25.000-250.000/mm3)

- > 90% polimorfonucleares

- Glucosa < 40 mg/dl

- Proteínas elevadas

Baja

especificidad

• Microbiología

Sensibilidad

Piógena Gonocócica

- Gram del líquido articular

- Cultivo del líquido articular

- Hemocultivos

50-75%

80-100%

Variable

< 25%

50%

10%

Alta especificidad.

Confirmación del

diagnóstico.

• Serología Detección de antígeno en líquido articular

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Los métodos por imágenes, son útiles pero no definitorios para el diagnóstico. La

radiología convencional es de escasa utilidad en la fase aguda (inflamación de

partes blandas, ensanchamiento del espacio articular, destrucción del cartílago y

estrechez del espacio). La ecografía, TAC y RNM son muy sensibles para

demostrar colecciones, presencia de osteomielitis (TAC y RNM) y expansiones

extraarticulares del proceso. Los centellogramas son útiles para demostrar

artritis, en las articulaciones poco accesibles (sacroilíaca).

Manejo terapéutico

La artritis supurada aguda es una urgencia infectológica médico-quirúrgica. Si

bien no suele comprometer la vida del paciente, las secuelas funcionales

(principalmente en los individuos con enfermedad articular previa) pueden ser

importantes, lo que obliga a proceder con rapidez dado que de la celeridad con

que se instala el tratamiento depende la óptima recuperación funcional. Se

considera que dentro de las primeras 48 horas de infección se pierde el 40% de

los glicosaminoglucanos y para la tercera semana, el 50% del colágeno. Este

daño se produce por acción directa de la bacteria o a través de liberación de

metabolitos químicos celulares. Se ha comprobado, a través de estudios

experimentales, que una vez ocurrida la disminución de la matriz y por

consiguiente el daño del cartílago, no se puede autorreparar ni regenerarse de

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ningún modo. Los objetivos iniciales son la esterilización de la articulación,

mitigar la inflamación y la restitución articular anatómica y funcional ad integrum.

Como otras infecciones osteoarticulares, el manejo de la AS también es

multidisciplinario y comprende el tratamiento quirúrgico, médico y kinésico.

Tratamiento quirúrgico

a. Punciones articulares: Se repiten diariamente, a veces hasta dos por

día al inicio y, por lo general, hasta un total de 5 a 7 punciones. La AS

gonocócica suele necesitar una o dos punciones. Es un procedimiento

controvertido porque puede ser doloroso, el material muy espeso, de

difícil aspiración y, si hay loculaciones, el drenaje puede ser parcial.

b. Artroscopia: actualmente es el procedimiento de elección en las

articulaciones de la rodilla, tobillo y hombro. Permite el lavado y aspirado

bajo visión, eliminación de bridas y loculaciones y una limpieza más

efectiva. Puede realizarse al inicio o luego de punciones repetidas sin

resolución. Por lo general, no es necesaria para casos de artritis

gonocócica.

c. Artrotomía: se utiliza en la cadera.

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Tratamiento médico

Terapia empírica inicial (TEI): se basa en el conocimiento de las etiologías

según las edades (tabla 6) y el mecanismo fisiopatológico (hematógena, post

traumatica, post quirúrgica, etc).

Tabla 6. Tratamiento empírico inicial de las AS

Edad Antibiótico

Elección Alternativa

RN Cefalotina/cefazolina +

aminoglucósido.

Cefalosporinas de 3ª

generación(*).

< 5 años Cefuroxima. Cefalosporinas de 3ª

generación(+)

Cefalotina + cloramfenicol.

> 5 años y adultos

sanos

Cefalotina/cefazolina. Clindamicina.

Ancianos o huéspedes

inmunocomprometidos

Cefotaxima, ceftriaxona Amoxicilina/ampicilina más

sulbactam

Sospecha de A.

gonocócica

Ceftriaxona Amoxicilina/ampicilina más

sulbactam

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(*) Es preferible, por la actividad estafilocócica, la utilización de cefotaxima o

ceftriaxona.

(+) La rifampicina por su difusión a tejidos, actividad en focos supurativos y

acción frente a estafilococos, puede asociarse a cualquiera de los esquemas

empíricos mencionados, independientemente de la edad del paciente.

Tratamiento definitivo: a las 48 a 72 horas se deben evaluar los datos

microbiológicos documentados para suspender el TEI y pasar al tratamiento

definitivo, que se adecuará según los hallazgos. Respecto de la vía, inicialmente

se indica la administración IV, pero existe cada vez más consenso en pasar a la

vía oral tan pronto se estabiliza al paciente y se conoce la sensibilidad del

microorganismo (72 a 96 horas) aún en las de origen hematógeno (5-7 días).

(Tablas 7 y 8). La duración total del tratamiento antibiótico debe ser de 4 a 6

semanas.

14

Tabla 7. Antibioticoterapia parenteral de las AS se gún etiología

Microorganismo Antibiótico

S. aureus

H. influenzae

Enterobacterias

P. aeruginosa

Streptococcus spp.

� Cefalosporinas de 1ª generación.

� Vancomicina o teicoplanina*.

� Cefalosporinas de 2ª o 3ª

generación.

� Cefalosporinas de 3ª generación.

� Quinolonas (ciprofloxacina).

� Ceftazidima.

� Quinolonas.

� Penicilina G,

Ampicilina/Amoxicilina.

• En casos de resistencia a meticilina.

15

Tabla 8. Esquemas antibióticos orales utilizados en AS

Microorganismos Antibióticos

S. aureus

H. influenzae

Enterobacterias

N. gonorrhoeae

� Cefalexina + rifampicina.

� Trimetoprima-sulfametoxazol.

� Trimetoprima-sulfametoxasol + rifampicina.

� Trimetoprima-sulfametoxazol + minociclina.

� Amoxicilina.

� Cefaclor.*

� Cefuroxima.*

� Inhibidores de betalactamasas.*

� Quinolonas.

� Amoxicilina o ampicilina + inhibidores de betalactamasas.

� Quinolonas.

� Tetraciclinas.

(*) En los pacientes con infección por H. influenzae productores de

betalactamasas o cuando se desconoce su sensibilidad, estos antibióticos pasan

a ser de elección.

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Tratamiento kinésico

¿Inmovilización con yeso o rehabilitación precoz?

Si bien los primitivos estudios de Phemister y col. parecieron demostrar que la

presión intraarticular era la responsable fundamental de las lesiones articulares,

estudios posteriores demuestran que la inmovilización genera cambios en la

estructura del cartílago, alteraciones biomecánicas, proliferación de tejido

conectivo, disminución del colágeno y, por último, modificaciones morfológicas

intraarticulares. Varios autores demostraron que la movilización postoperatoria

pasiva asistida facilita la nutrición del cartílago y mejora el intercambio hístico de

sustratos dentro de la articulación afectada, evitando la lesión articular y

favoreciendo la distribución antibiótica dentro del líquido articular, así como

permite la liberación de bridas. Por lo tanto, es fundamental la movilización

precoz, dentro de la primera semana de inicio de la AS. La inmovilización

habitualmente se limita a una tracción de partes blandas transitoria (48 hs) para

aliviar la contractura de defensa y el dolor. Luego se comienza con movilización

pasiva pasando a posteriori con los ejercicios activos. Desde nuestro punto de

vista, y en base a la experiencia acumulada en el manejo de estos pacientes, en

las AS nunca debe enyesarse la articulación afectada.

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Evolución

Con el manejo convencional y multidisciplinario referido anteriormente, la

evolución de la AS debe ser favorable (tabla 9)

Tabla 9. Evolución de la AS

Sin secuela Secuela leve Secuela grave

Era preantibiótica 6% 19% 75%

Era posantibiótica 75% 25% -

>1990 con tratamiento

adecuado

> 90% - -

Existen factores de mal pronóstico bien reconocidos, que pueden verse en la

tabla 10.

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Tabla 10. Factores de mal pronóstico en AS

• Retardo en el inicio del tratamiento (> 4 a 7 días).

• Edad < 1 año o > 60 años.

• Artritis reumatoidea preexistente.

• Infección de cadera y hombro.

• Osteomielitis concomitante.

• Algunos microorganismos: estreptococo betahemolítico grupo B o G.

• Compromiso de más de cuatro articulaciones.

• Cultivos positivos luego de 7 días de tratamiento adecuado.

• Huésped inmunocomprometido.

CONSIDERACIONES EN ARTRITIS SÉPTICA POSARTROSCOPIA (ASPA)

La infección se adquiere durante el momento quirúrgico en la mayoría de los

casos. Se han comprobado brotes de ASPA a partir de la contaminación del

artroscopio o de las cánulas que se utilizan durante el procedimiento.

A diferencia de lo que sucede en el resto de las AS, la mayoría de las veces se

presenta con un cuadro solapado que requiere de una elevada sospecha clínica

para el diagnóstico. Los pacientes manifiestan un gradual y progresivo aumento

de la inflamación articular, con incremento del derrame postoperatorio y del

dolor, con síntomas poco floridos y por lo general sin gran eritema local. Los

síntomas sistémicos son escasos y la mayoría de los pacientes presenta

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registros de temperatura por debajo de los 38º C. El intervalo entre la cirugía y la

aparición de los síntomas es variable, depende del tipo de microorganismo en

cuestión y se describen períodos que oscilan entre 10 y 150 días. En el estudio

del líquido articular debe tenerse en cuenta que estos pacientes han sido

sometidos a un procedimiento previo que implica un componente inflamatorio

per se. Por lo tanto, es de suma importancia la obtención de muestras para la

realización de una tinción de Gram y cultivos. La microbiología en estas

situaciones es variable, ya que se trata de una infección nosocomial y depende

de la epidemiología de la institución en donde se realizó la artroscopia; pero

predomina el Staphylococcus aureus y coagulasa negativo. Raramente los

hemocultivos son positivos.

En el caso de existencia de elementos de fijación protésicos (como sucede en el

caso de la plástica de ligamentos cruzados) se realiza el lavado y debridamiento

con conservación del implante, siempre y cuando cumpla la función para la que

ha sido colocado. La indicación de remoción del implante y/o el injerto es

excepcional y se limita a aquellos casos de recurrencia o persistencia de la

infección luego del tratamiento inicial. El TEI adecuado debe cubrir los cocos

positivos, incluidos los Staphylococcus resistentes a la meticilina y los bacilos

negativos resistentes de origen hospitalarios (tabla 12).

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Tabla 12. Antibióticos y dosis recomendadas en el T EI de las ASPA

Tipo de Antibiótico Dosis recomendadas

Vancomicina 1 g c/12 horas.

Teicoplanina 10-15 mg/k/d.

Ceftazidima 2 g c/8 horas.

Cefepima 2g c/8-12 horas.

Ciprofloxacina 400 mg c/12 horas.

Levofloxacina 500 mg c/24 horas.

La duración total del tratamiento es de al menos 6 semanas, desde el último

drenaje quirúrgico. Cuando hay implantes (elementos metálicos, biodegradables

o injertos) creemos conveniente continuar con tratamiento antibiótico en forma

prolongada (supresivo) en lo posible por vía oral. La duración será hasta que la

articulación esté definitivamente estable, según la opinión del traumatólogo.

Consideraciones en pacientes con enfermedad articul ar previa

Las enfermedades articulares crónicas que más frecuentemente se complican

con AS son la artritis reumatoidea y el lupus eritematoso sistémico. Le siguen

con menor frecuencia: artritis reumatoidea juvenil, artritis psoriática, EMTC y

espondilitis anquilosante. Por otra parte, el 15 % de los pacientes con AS tienen

artritis reumatoidea como enfermedad predisponente (generalmente de larga

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duración, erosiva y seropositiva). Se estima además que 0,3 a 3% de los

pacientes con artritis reumatoidea, presentarán AS en algún momento de su

evolución. La localización múltiple, en sitios inusuales (codo, muñeca,

esternoclavicular), síntomas periarticulares previos (tenosinovitis, bursitis) o

concomitantes y la evolución tórpida, son características sobresalientes de las

AS en estos huéspedes. El tiempo promedio entre el comienzo de los síntomas y

la confirmación de la AS suele ser prolongado (15-51 días media; rango 2 a 240)

según lo reportado en la literatura. Esto se debe a la dificultad para realizar el

diagnóstico, especialmente para diferenciar entre AS y reactivación de la artritis

reumatoidea. Siempre debe estudiarse el físico-químico y citológico del

líquido articular además de enviar muestras para cultivo. Algunos estudios

que analizan la concentración de ácido .láctico en líquido articular, refieren

que esta es útil para diferenciar entre AS y reactivación de la enfermedad

articular previa ya que está elevado en las AS. Sin embargo lo que realmente

define el diagnóstico es el examen directo y el cultivo de líquido articular.

El TEI debe iniciarse con cefalosporinas de 3ra generación con adecuada

cobertura para el S. aureus (ej: cefotaxima, ceftriaxona, cefepima).

Existe mayor incidencia de secuelas funcionales (70 % en los pacientes con

artritis reumatoidea versus 35% en los sanos) y mortalidad (17-19% versus 5-

7%). En la infección por S. aureus o compromiso múltiple, aumenta la mortalidad

a cifras aún mayores (35% y 49% respectivamente). La mortalidad no ha variado

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sustancialmente en los últimos 35 años. Ambas situaciones se relacionan al

curso más tórpido y al diagnóstico tardío.

Bibliografía

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