Predictive value of oral colonization by Candida yeasts for the onset of a nosocomial infection in elderly hospitalized patients

S. Fanello 1 , J. P. Bouchara 2 , M. Sauteron 1 , V. Delbos 1 , E. Parot 1 , A. Marot-Leblond 2 ,

E. Moalic 3 , A. M. Le Flohicc 3 and B. Brangerd 4

+ Author Affiliations

1. 1Department of Public Health, Faculty of Medicine, 49045 Angers Cedex 01, France 2. 2Host–parasite Interactions Study Group (UPRES-EA 3142), Laboratory of Parasitology

and Mycology, Angers University Hospital, 49933 Angers Cedex 9, France 3. 3Department of Microbiology, Morvan University Hospital, 29609 Brest Cedex, France 4. 4CCLIN OUEST, Pontchaillou University Hospital, 35033 Rennes Cedex, France

1. CorrespondenceS. Fanello

sefanello@chu-angers.fr

Received 12 May 2005. Accepted 29 September 2005.

 

Abstract

The incidence of nosocomial yeast infections has increased markedly in recent decades, especially among the elderly. The present study was therefore initiated not only to determine the predictive value of oral colonization by yeasts for the onset of a nosocomial Candida infection in elderly hospitalized patients (>65 years), but also to clarify the factors that promote infection and to establish a relationship between the intensity of oral carriage and the onset of yeast infection. During this prospective cohort study, 256 patients (156 women and 100 men with a mean age of 83±8 years) were surveyed for yeast colonization or infection. Samples were collected every 4 days from day 0 to day 16 from four sites in the mouth, and intrinsic and extrinsic factors that might promote infection were recorded for each patient. Pulsed field gel electrophoresis was performed on Candida albicans isolates from all infected patients. Poor nutritional status was observed in 81 % of the patients and hyposalivation in 41  %. The colonization level was 67  % on day 0 (59 % C. albicans) and a heavy carriage of yeasts (>50 c.f.u.) was observed for 51 % of the patients. The incidence of nosocomial colonization reached 6·9  % on day 4 (6·1 % on day 8 and 2·7 % on day 12), and that of nosocomial infection was 3·7  % on day 4 (6·8 % on day 8, 11·3 % on day 12 and 19·2 % on day 16). Of the 35 patients infected, 57  % were suffering from oral candidiasis. The principal risk factors for colonization were a dental prosthesis, poor oral hygiene and the use of antibiotics. The risk factors for infection, in addition to those already mentioned for colonization, were endocrine disease, poor nutritional status, prolonged

1

hospitalization and high colony counts. Genotyping revealed person-to-person transmission in two patients. Thus, this study demonstrates a significant association between oral colonization and the onset of yeast infections in elderly hospitalized patients. Therefore, oral samples should be collected at admission and antifungal treatment should be administered in cases of colonization, especially in patients presenting a heavy carriage of yeasts. Genotyping of the strains confirmed the possibility of person-to-person transmission.

INTRODUCTION

Candidiasis, which accounts for 66–80 % of fungal infections, is a superficial or deep-seated infection caused by opportunistic yeasts belonging to the genus Candida (Jarvis, 1995; Fridkin & Jarvis, 1996). Among all Candida species, Candida albicans is by far the most common in all clinical forms of candidiasis, representing 70–80  % of all yeast isolates (Taylor et al ., 1994 ; Jarvis, 1995; Wenzel, 1995). Since Candida is usually a commensal of the digestive tract, candidiasis mainly originates endogenously, but exogenous contamination may also occur, for example due to transmission from patient to patient or from healthcare staff to patient (Fanello et al ., 2001 ). Many scientific investigations have dealt with nosocomial yeast infections, the frequency of which has increased steadily in recent decades from 6  % to more than 10 % (Beck-Sague & Jarvis, 1993). Moreover, community-acquired infections have also been described in hospitalized patients, where similar colonization levels of about 35  % have been reported in two studies, regardless of the hospital department (Aly et al ., 1991 ; Vazquez et al ., 1993 ).

Despite this extensive literature, little is known about candidiasis in the elderly. In our geriatric department, we found that Candida yeasts were responsible for a third of nosocomial infections with an exclusively oral localization (Boussarie et al ., 1996 ). Further studies confirmed these data, showing colonization in 64 % of patients and a level of nosocomial contamination of 40  %, with oral infections predominating (Fanello et al ., 2001 ). Oral candidiasis is therefore a frequent disease in the elderly (Vazquez et al ., 1993 ; Odds, 1979; Fanello et al ., 2001 ) and may exacerbate an already precarious nutritional status in hospitalized patients (Fanello et al ., 2000 ).

However, whether these high levels reflect only colonization or whether they also predict the onset of a superficial or disseminated infection is still a matter of debate. The present study was therefore conducted in order to determine the predictive value of oral colonization by Candida yeasts for the onset of candidiasis in elderly hospitalized patients. Given the possibility of exogenous contamination and person-to-person transmission, it was necessary to check the genotype homology of the isolates recovered from the same patient, both during infection and before the onset of the infection. The secondary objectives were to determine the intrinsic or extrinsic promoting factors and to establish a relationship between the intensity of yeast carriage and the onset of infection.

METHODS

Study design.

This was a prospective cohort study, which received the approval of the Ethical Committee of our University Hospital, conducted over a 16 month period (from November 2001 to February

2

2003) in 330 elderly patients hospitalized in an internal medicine ward orientated towards geriatrics.

All patients over the age of 65 years hospitalized during the study period, who were free of any clinical signs of fungal infection at admission and who agreed to the collection of samples, were included in this study.

The patients were informed about the methods for sample collection and signed an informed consent form. Oral samples were taken on day 0 and then every 4 days until day 12, after which they were collected once a week. In order to avoid swallowing dysfunctions due to oral rinses, samples were obtained by swabbing the anterior and exterior surfaces of the tongue, the gingivolingual groove and the palate. In addition, a fourth sample was acquired from the dental prosthesis of denture wearers. A heavy carriage of yeasts was defined by the detection of more than 50 c.f.u. from these samples, as described previously (Fanello et al ., 2001 ).

In the case of a clinical suspicion of candidiasis, additional samples were examined: swabbing of inguinal folds, urine (spontaneous specimen collected after local cleansing, sampling from urinary catheter if present or sterile minute specimen when required for medical reasons), stools (fresh stools or anal swabbing), bronchial aspirations and blood in the case of fever.

The criteria for exclusion were: patients aged less than 65 years, clinical signs of candidiasis at admission, patient refusal or the impossibility of systematic sampling.

The diagnosis of oral or urinary infection was based on the criteria proposed by Bodey (1993). A digestive candidiasis was suspected from the presence of diarrhoea, the exclusive detection of yeasts in the microbiological examination of faeces samples and a cure resulting from antifungal treatment.

All patient characteristics considered as risk factors for Candida infection were recorded. Nutritional status was evaluated on the basis of anthropometric criteria, such as body mass index, triceps skin fold and brachial perimeter, and from biological data, i.e. serum albumin, serum pre-albumin and C-reactive protein (Fanello et al ., 2000 ). Physiological factors, such as the age of the patient, the presence of a dental prosthesis and its efficiency, maceration and salivary flow (assessed as satisfactory, poor or uncertain), as well as underlying diseases including diabetes, hypothyroidism, hypoparathyroidism, adrenal insufficiency and malignant disorders, were noted. Iatrogenic factors were also recorded: systemic antibiotic therapy, atropine therapy (responsible for oral dryness), psychotropic agents (neuroleptics) and, in particular, chlorpromazine, phenothiazine and imipramine, catheters and peripheral or central venous lines, urinary catheters, radiotherapy of the ear, nose and throat area and corticosteroid therapy.

Statistical analysis of the data.

Univariate analysis was performed in the first instance using Pearson's χ2 test and odds ratio (OR) for qualitative variables, Fisher's exact test when theoretical populations were less than five, Student's t-test for quantitative variables and the Mann–Whitney test if the distribution of variables did not follow a normal law or if the populations were less than 30.

3

Multivariate analysis was performed in the second instance. The logistic regression model was used as a variable to explain the presence of an oral Candida infection. Variables statistically significant at a 20 % threshold in the univariate analysis were introduced into the model to select predictive factors independent of Candida infection.

Considering a percentage of passage from colonization to infection of about 20  % (OR=2) and a colonization level of 60 %, the recruitment of about 180 colonized patients was necessary and therefore 256 patients were included in this study, with an 80  % probability (α=0·005; bilateral test).

Biological study.

Clinical samples were cultured on CHROMagar Candida agar plates (Becton Dickinson), which facilitate the detection of mixed populations of yeasts. For green colonies, which correspond to C. albicans or Candida dubliniensis, differentiation between these two species was performed using a Bichro-Dubli latex kit (Fumouze Laboratory). This latex co-agglutination card test, available for the direct identification of C. dubliniensis from colonies, is based on the agglutination of blastospores with coloured latex particles coated with a monoclonal antibody specific to the cell-surface antigen of C. dubliniensis. For colonies of another colour, biochemical identification was performed using ID32C strips (bioMérieux).

Isolates from patients infected by C. albicans were compared with those obtained from the same patient before the onset of the infection. To do this, isolates were typed by pulsed field gel electrophoresis with the transverse alternating field electrophoresis technique, which has shown its validity and discriminatory power for various yeast species (Defontaine et al ., 1996 ).

Previous Section Next Section

RESULTS AND DISCUSSION

Study population

This study involved 256 patients over a period of 16 months. Of these, 195 patients were colonized, representing 97·5 % of the expected number of colonized patients. Twenty dossiers could not be analysed because of the lack of some clinical samples.

The cohort comprised 100 men and 156 women. Of these, 99  % were admitted via the Emergency Room. Two-thirds came from their homes, whilst 31  % came from an institution. The body mass index was significantly lower among the women. The level of malnutrition or poor nutritional status, mainly due to exogenous undernourishment (85  %), was identical in the two sexes (about 80 %). All social and anthropometric data are summarized in Table 1⇓.

View this table:Table 1.

Anthropometric data

4

Percentages are expressed relative to the total number of patients examined.

The dominant pathologies encountered were cardiac, pneumonological and neurological diseases, which accounted for more than 60  % of diagnoses. Antibiotic therapy was being received by 35·2 % of patients (70 % amoxicillin alone or associated with clavulanic acid, and 20  % quinolones). Their medical histories revealed cancer (21·5  %) or diabetes (12 %), and 15 % of patients were being treated with psychotropic agents. Invasive procedures included peripheral lines (36 % of patients), central lines (2 %) and urinary catheters (5·5 %).

Frequency of oral colonization or infection by Candida yeasts

Because of the variable duration of hospitalization, second samples were obtained from 178 of the original 256 patients (69·5 %), third samples from 45 % of patients and fourth samples from 24 % of patients. A colonization level of 67  % was observed at admission and analysis of the subsequent samples revealed similar colonization levels of 71–72  %. Thus, the incidence of nosocomial colonization (newly colonized cases) reached 6·9  % for days 0–4, 6·14 % for days 4–8 and 2·7 % for days 8–12 (Fig. 1⇓). The distribution of Candida isolates as a function of species is shown in Table 2⇓. Candida albicans, which accounted for 59 % of all yeast isolates, was by far the most common yeast isolated, whilst C. dubliniensis was recovered from only four patients.

View larger version:Fig. 1.

Risk of oral colonization by yeast (open circles) and yeast infection (closed circles) according to the duration of hospitalization.

View this table:Table 2.

Characteristics of oral colonization observed from the four samples

During the study period, 35 patients presented with a nosocomial yeast infection. Twenty of these had an oral infection diagnosed from the following clinical signs: perleche (60  %), smooth glossal atrophy (30 %) and thrush (10 %). Two of them also presented an inguinal skin fold infection or pressure sores. Seventy-five per cent of the patients were treated orally with

5

amphotericin B, whilst fluconazole was used for the other patients. There was no systemic complication. The time to the onset of the infection was 8±5 days (Fig. 1⇑).

Other infected patients (15) mainly presented an inguinal (six patients) or digestive (two patients) yeast infection. These patients were treated with fluconazole and a cure was achieved in 76·5 % of cases. Two deaths occurred in the cohort, due to a Candida lung infection and to Candida pyelonephritis. The time to the onset of the infection was 9±5 days. The incidence level of nosocomial infection was 3·7 % for the first period, 6·8 % for the second period, 11·3 % for the third period and 19·2 % for the fourth period.

Of the 35 infected patients, 23 were infected by C. albicans (66 %) and no C. dubliniensis was recovered from these patients. Genotype analysis of these isolates revealed homologies between two patients, demonstrating person-to-person transmission. For all patients but one, the same genotype was found from clinical samples obtained during the infection and before the onset of the infection, thus attesting the endogenous origin of the infection.

Two previous studies carried out in our University Hospital revealed the importance of yeasts in nosocomial infections (Boussarie et al ., 1996 ; Fanello et al ., 2001 ). The level of nosocomial infections reached about 20 %, with an oral localization in 80  % of the cases, as also noticed in other studies (Eggimann et al ., 2003 ; Grimoud et al ., 2003 ; Lizioli et al ., 2003 ). Moreover, in agreement with other studies (Boccia et al ., 2002 ; Khan et al ., 2003 ; Vazquez et al ., 1993 ), we confirmed the possibility of person-to-person transmission of C. albicans and the high level (64 %) of oral colonization by yeasts at admission of the patients. Here, we have provided additional information, since we not only established a link between oral colonization and the onset of candidiasis, but also specified the risk factors for colonization and for infection.

During the present study, we found that colonization affected two-thirds of the patients, as previously reported in long-term geriatric care units (Grimoud et al ., 2003 ). As for the incidence of yeast infections, this exceeded that found in an intensive care unit (7·7  %) by Lupetti et al . (2002). However, this survey focused on deep-seated infections. More importantly, half of the colonized patients were heavy carriers (higher than 50 c.f.u.), thus confirming the previous findings of Akpan & Morgan (2002), and we found a significant link between the intensity of carriage and the onset of yeast infections. The predominance of C. albicans was regular (54–60 %), as in most previous studies performed on hospitalized patients (Ellis et al ., 2000 ) or on healthcare workers (Bonassoli & Svidzinski, 2002).

Risk factors

Table 3⇓ shows the different links observed in colonized patients. Nutritional status, salivation or underlying disease was not linked to colonization by yeasts. After logistic regression, three factors were still statistically linked to colonization: poor oral hygiene, the wearing of a dental prosthesis and the presence of a peripheral line, as previously reported (Shay et al ., 1997 ). However, although the presence of a peripheral line could not alone explain colonization, it is conceivable that patients requiring a line presented with an acute pathology at admission and required antibiotic therapy (a factor that disappeared after regression). Similarly, there was a significant link between colonization of the palate and the wearing of a dental prosthesis.

6

View this table:Table 3.

Risk factors linked statistically to yeast colonization

CI, Confidence interval; nd, not determined; ns, not significant.

Among the main variables statistically linked to the onset of nosocomial yeast infection (Table 4⇓), only two factors remained statistically linked to nosocomial yeast infections after logistic regression: the existence of endocrine disease and a heavy carriage of yeasts. As for diabetes, this factor appeared at the limit of significance retained.

View this table:Table 4.

Risk factors linked statistically to the onset of a nosocomial yeast infection

See Table 3 for abbreviations.

In patients harbouring at least two yeast species, the main risk factors were, after logistic regression, the presence of a dental prosthesis and a heavy carriage of yeasts. In addition, the risk factors statistically linked to a heavy carriage of yeasts are shown in Table 5⇓. After logistic regression, these were found to be the use of psychotropic agents and a hospitalization time longer than 3 weeks.

View this table:Table 5.

Risk factors linked statistically to a heavy carriage of yeasts

See Table 3 for abbreviations.

In conclusion, the results of the present study confirmed the high prevalence of oral colonization by yeasts in patients hospitalized for an acute pathology in an internal medicine ward. The levels of nosocomial yeast infections rose steadily during hospitalization. A link was established between colonization and fungal infection, as well as with the intensity of carriage. In addition, this study enabled the definition of an elderly population at high risk of colonization and of subsequent nosocomial yeast infection. This population is made up of elderly patients hospitalized for a community-acquired infection and receiving probabilistic antibiotic therapy. They also often wear dental prostheses. Faced with these elements, swabbing of the mouth should be performed to detect any yeast colonization. If the results are positive, and particularly in the case of a heavy oral carriage of yeasts (>50 c.f.u.), such elderly patients could benefit from antifungal therapy. Some therapeutic regimens have been proposed, depending on the identified yeast (Shay et al ., 1997 ) and on the endogenous or exogenous origin of colonization (Pfaller, 1996). A clinical study showed that prophylactic treatment with fluconazole reduced the risk of nosocomial infection by 55 % in a surgical intensive care unit (Pelz et al ., 2001 ). However, the

7

risks and benefits of prophylactic treatment in elderly patients remain to be determined and the possibility of the development of resistance to antifungal agents among yeasts in the genus Candida needs to be considered.

Acknowledgments

This work was supported by a grant from the Programme Hospitalier de Recherche Clinique du Ministère des Solidarités de la Santé et de la Famille (PHRC 2001) and from CCLIN Ouest.

 

References

1. Akpan, A. & Morgan, R. (2002). Oral candidiasis. Postgrad Med J 78, 455–459.

Abstract/FREE Full Text

2. Aly, F. Z., Blackwell, C. C., MacKenzie, D. A., Weir, D. M., Elton, R. A., Cumming, C. G., Sofaer, J. A. & Clarke, B. F. (1991). Chronic atrophic oral candidiasis among patients with diabetes mellitus – role of secretor status. Epidemiol Infect 106, 355–363.

Medline

3. ↵ Beck-Sague, C. & Jarvis, W. R. (1993). Secular trends in the epidemiological fungal infections in the United States, 1980–1990. National Nosocomial Infections Surveillance System. J Infect Dis 167, 1247–1251.

CrossRef Medline

4. ↵ Boccia, S., Posteraro, B., La Sorda, M., Vento, G., Matassa, P. G., Tempera, A., Petrucci, S. & Fadda, G. (2002). Genotypic analysis by 27A DNA fingerprinting of Candida albicans strains isolated during an outbreak in a neonatal intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 23, 281–284.

CrossRef Medline

5. ↵ Bodey, J. P. (editor) (1993). Candidiasis: Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. New York: Raven Press.

6. ↵ Bonassoli, L. A. & Svidzinski, T. I. (2002). Influence of the hospital environment on yeast colonization in nursing students. Med Mycol 40, 311–313.

Medline

7. ↵ Boussarie, M., Fanello, S., Foucault, J. P., Roquelaure, Y. & Morel Cardinal, S. (1996). Nosocomial and community infections incidence survey among elderly patients. Santé Publique 2, 105–116 (in French).

8

8.9. ↵ Defontaine, A., Coarer, M. & Bouchara, J.-P. (1996). Contribution of various

techniques of molecular analysis to strain identification of Candida glabrata. Microb Ecol Health Dis 9, 27–33.

CrossRef

10. ↵ Eggimann, P., Garbino, J. & Pittet, D. (2003). Epidemiology of Candida species infections in critically ill non-immunosuppressed patients. Lancet Infect Dis 3, 685–702.

CrossRef Medline

11. ↵ Ellis, M., Richardson, M. & de Pauw, B. (2000). Epidemiology. Hosp Med 61, 605–609.

Medline

12. ↵ Fanello, S., Foucault, S., Delbos, V. & Jousset, N. (2000). Assessment of nutritional state of elderly patients in hospital. Santé Publique 12, 83–90 (in French).

Medline

13. ↵ Fanello, S., Bouchara, J.-P., Jousset, N., Delbos, V. & LeFlohic, A.-M. (2001). Nosocomial Candida albicans acquisition in a geriatric unit: epidemiology and evidence for person-to-person transmission. J Hosp Infect 47, 46–52.

CrossRef Medline

14. ↵ Fridkin, S. K. & Jarvis, W. R. (1996). Epidemiology of nosocomial fungal infections. Clin Microbiol Rev 9, 499–511.

Abstract/FREE Full Text

15. ↵ Grimoud, A. M., Marty, N., Bocquet, H., Andrieu, S., Lodter, J. P. & Chabanon, G. (2003). Colonization of the oral cavity by Candida species: risk factors in long-term geriatric care. J Oral Sci 45, 51–55.

Medline

16. ↵ Jarvis, W. R. (1995). Epidemiology of nosocomial fungal infections, with emphasis on Candida species. Clin Infect Dis 20, 1526–1530.

Abstract/FREE Full Text

9

17. ↵ Khan, Z. U., Chandy, R. & Metwali, K. F. (2003). Candida albicans strain carriage in patients and nursing staff of an intensive care unit: a study of morphotypes and resistotypes. Mycoses 46, 479–486.

Medline

18. ↵ Lizioli, A., Privitera, G., Alliata, E. & 7 other authors (2003). Prevalence of nosocomial infections in Italy: result from the Lombardy survey in 2000. J Hosp Infect 54, 141–148.

CrossRef Medline

19. ↵ Lupetti, A., Tavanti, A., Davini, P., Ghelardi, E., Corsini, V., Merusi, I., Boldrini, A., Campa, M. & Senesi, S. (2002). Horizontal transmission of Candida parapsilosis candidemia in a neonatal intensive care unit. J Clin Microbiol 40, 2363–2369.

Abstract/FREE Full Text

20. ↵ Odds, F. C. (1979). Candida and Candidosis. Leicester: Leicester University Press.

21. ↵ Pelz, R. K., Hendrix, C. W., Swoboda, S. M., Diener-West, M., Merz, W. G., Hammond, J. & Lipsett, P. A. (2001). Double-blind placebo-controlled trial of fluconazole to prevent candidal infections in critically ill surgical patients. Ann Surg 233, 542–548.

CrossRef Medline

22. ↵ Pfaller, M. A. (1996). Nosocomial candidiasis: emerging species, reservoirs, and modes of transmission. Clin Infect Dis 22 (Suppl. 2), S89–S94.

23. ↵ Shay, K., Truhlar, M. R. & Renner, R. P. (1997). Oropharyngeal candidosis in the older patient. J Am Geriatr Soc 45, 863–870.

Medline

24. ↵ Taylor, G. D., Buchanan-Chell, M., Kirkland, T., McKenzie, M. & Wiens, R. (1994). Trends and sources of nosocomial fungaemia. Mycoses 37, 187–190.

CrossRef Medline

10

25. ↵ Vazquez, J. A., Sanchez, V., Dmuchowski, C., Dembry, L. M., Sobel, J. D. & Zervos, M. J. (1993). Nosocomial acquisition of Candida albicans: an epidemiologic study. J Infect Dis 168, 195–201.

Abstract/FREE Full Text

26. ↵ Wenzel, R. P. (1995). Nosocomial candidemia: risk factors and attributable mortality. Clin Infect Dis 20, 1531–1534.

Abstract/FREE Full Text

11

abstrak

Kejadian infeksi nosokomial ragi telah meningkat tajam dalam beberapa dekade terakhir, terutama di kalangan orang tua. Oleh karena itu, penelitian ini dimulai tidak hanya untuk menentukan nilai prediktif kolonisasi lisan oleh ragi untuk timbulnya infeksi Candida nosokomial pada pasien rawat inap lanjut usia (> 65 tahun), tetapi juga untuk memperjelas faktor-faktor yang mendorong infeksi dan untuk membangun hubungan antara intensitas kereta lisan dan timbulnya infeksi jamur. Selama studi kohort prospektif, 256 pasien (156 wanita dan 100 pria dengan usia rata-rata 83 ± 8 tahun) yang disurvei untuk kolonisasi ragi atau infeksi. Sampel dikumpulkan setiap 4 hari dari hari 0 sampai hari ke-16 dari empat lokasi di mulut, dan faktor-faktor intrinsik dan ekstrinsik yang mungkin mempromosikan infeksi direkam untuk setiap pasien. Berdenyut gel elektroforesis lapangan dilakukan pada Candida albicans isolat dari semua pasien yang terinfeksi. Status gizi buruk diamati pada 81% pasien dan hiposalivasi di 41%. Tingkat kolonisasi adalah 67% pada hari 0 (59% C. albicans) dan kereta berat ragi (> 50 cfu) diamati untuk 51% dari pasien. Insiden kolonisasi nosokomial mencapai 6 • 9% pada hari ke-4 (6 • 1% pada hari ke-8 dan 2 • 7% pada hari ke 12), dan bahwa infeksi nosokomial adalah 3 • 7% pada hari ke-4 (6 • 8% pada hari ke-8, 11 • 3% pada hari ke 12 dan 19 • 2% pada hari 16). Dari 35 pasien yang terinfeksi, 57% menderita candidiasis oral. Faktor risiko utama untuk kolonisasi adalah prostesis gigi, kebersihan mulut yang buruk dan penggunaan antibiotik. Faktor risiko untuk infeksi, selain yang telah disebutkan untuk kolonisasi, adalah penyakit endokrin, status gizi buruk, rumah sakit berkepanjangan dan jumlah koloni yang tinggi. Genotipe mengungkapkan penularan dari orang-ke-orang dalam dua pasien. Dengan demikian, studi ini menunjukkan hubungan yang signifikan antara kolonisasi lisan dan timbulnya infeksi jamur pada pasien rawat inap lansia. Oleh karena itu, sampel oral harus dikumpulkan saat masuk dan pengobatan antijamur harus diberikan dalam kasus penjajahan, terutama pada pasien kereta berat ragi. Genotip strain dikonfirmasi kemungkinan penularan orang-ke-orang. Sebelumnya Bagian Bagian PENDAHULUAN Candidiasis, yang menyumbang 66-80% dari infeksi jamur, adalah infeksi dangkal atau mendalam disebabkan oleh ragi oportunistik termasuk genus Candida (Jarvis, 1995; Fridkin & Jarvis, 1996). Di antara semua spesies Candida, Candida albicans adalah jauh yang paling umum dalam segala bentuk klinis candidiasis, yang mewakili 70-80% dari semua isolat ragi (Taylor et al, 1994;. Jarvis, 1995; Wenzel, 1995). Karena Candida biasanya komensal pada saluran pencernaan, kandidiasis terutama berasal endogen, tetapi kontaminasi eksogen juga dapat terjadi, misalnya karena penularan dari pasien ke pasien atau dari staf kesehatan kepada pasien (Fanello et al., 2001). Banyak penelitian ilmiah telah berurusan dengan infeksi jamur nosokomial, frekuensi yang terus meningkat dalam beberapa dekade terakhir dari 6% menjadi lebih dari 10% (Beck-Sague & Jarvis, 1993). Selain itu, infeksi diperoleh masyarakat juga telah dijelaskan pada

12

pasien rawat inap, di mana tingkat kolonisasi yang sama sekitar 35% telah dilaporkan dalam dua studi, terlepas dari rumah sakit departemen (Aly et al, 1991;.. Vazquez et al, 1993). Meskipun literatur yang luas ini, sedikit yang diketahui tentang kandidiasis pada orang tua. Di departemen geriatri kami, kami menemukan bahwa Candida ragi bertanggung jawab atas sepertiga dari infeksi nosokomial dengan lokalisasi eksklusif oral (Boussarie et al., 1996). Penelitian lebih lanjut mengkonfirmasi data ini, menunjukkan kolonisasi pada 64% pasien dan tingkat kontaminasi nosokomial dari 40%, dengan infeksi oral mendominasi (Fanello et al., 2001). Oleh karena itu, kandidiasis oral adalah penyakit yang sering pada orang tua (Vazquez et al, 1993;. Odds, 1979;. Fanello et al, 2001) dan dapat memperburuk status gizi yang sudah genting pada pasien rawat inap (Fanello et al, 2000.). Namun, apakah ini mencerminkan tingkat tinggi hanya kolonisasi atau apakah mereka juga memprediksi terjadinya infeksi dangkal atau disebarluaskan masih menjadi bahan perdebatan. Oleh karena itu, penelitian ini dilakukan dalam rangka untuk menentukan nilai prediktif kolonisasi lisan oleh Candida ragi untuk terjadinya kandidiasis pada pasien rawat inap lansia. Mengingat kemungkinan kontaminasi eksogen dan penularan dari orang-ke-orang, itu perlu untuk memeriksa homologi genotipe isolat pulih dari pasien yang sama, baik selama infeksi dan sebelum timbulnya infeksi. Tujuan sekunder adalah untuk menentukan faktor-faktor intrinsik atau ekstrinsik mempromosikan dan untuk membangun hubungan antara intensitas ragi kereta dan terjadinya infeksi.

METODE Desain penelitian.

Ini adalah studi kohort prospektif, yang mendapat persetujuan dari Komite Etik Rumah Sakit Universitas kami, dilakukan selama 16 bulan (dari bulan November 2001 sampai Februari 2003) 330 pasien lansia yang dirawat di bangsal penyakit dalam berorientasi pada geriatri. Semua pasien di atas usia 65 tahun dirawat di rumah sakit selama masa studi, yang bebas dari tanda-tanda klinis dari infeksi jamur saat masuk dan yang setuju untuk pengumpulan sampel, dilibatkan dalam penelitian ini.

Para pasien diberitahu tentang metode untuk pengumpulan sampel dan menandatangani formulir informed consent. Oral sampel diambil pada hari 0 dan kemudian setiap 4 hari sampai hari ke 12, setelah itu mereka dikumpulkan seminggu sekali. Untuk menghindari menelan disfungsi karena bilasan mulut, sampel diperoleh dengan swabbing anterior dan permukaan eksterior lidah, alur gingivolingual dan langit-langit. Selain itu, sampel keempat diperoleh dari prostesis gigi pemakai gigitiruan. Sebuah kereta berat ragi didefinisikan oleh deteksi lebih dari 50 cfu dari sampel tersebut, seperti yang dijelaskan sebelumnya (Fanello et al., 2001).

Dalam kasus kecurigaan klinis kandidiasis, sampel tambahan diperiksa: swabbing lipatan inguinal, urine (spesimen spontan dikumpulkan setelah pembersihan lokal, sampling dari kateter

13

urin jika spesimen menit hadir atau steril bila diperlukan untuk alasan medis), tinja (kotoran segar atau swabbing anal), aspirasi bronkial dan darah dalam kasus demam. Kriteria eksklusi adalah: pasien yang berusia kurang dari 65 tahun, tanda-tanda klinis candidiasis saat masuk, penolakan pasien atau ketidakmungkinan sampling sistematik. Diagnosis infeksi oral atau kemih didasarkan pada kriteria yang diusulkan oleh Bodey (1993). Sebuah kandidiasis pencernaan dicurigai dari adanya diare, deteksi eksklusif dari ragi dalam pemeriksaan mikrobiologis feses sampel dan obat yang dihasilkan dari pengobatan antijamur. Semua karakteristik pasien dianggap sebagai faktor risiko untuk infeksi Candida dicatat. Status gizi dievaluasi berdasarkan kriteria antropometri, seperti indeks massa tubuh, kulit trisep lipat dan brakialis perimeter, dan dari data biologis, yaitu serum albumin, serum protein pre-albumin dan C-reaktif (Fanello et al, 2000.) . Faktor fisiologis, seperti usia pasien, adanya gigi palsu dan efisiensi, maserasi dan aliran saliva (dinilai sebagai memuaskan, miskin atau tidak pasti), serta mendasari penyakit termasuk diabetes, hipotiroidisme, hipoparatiroidisme, insufisiensi adrenal dan gangguan ganas, dicatat. Faktor iatrogenik juga dicatat: terapi sistemik antibiotik, terapi atropin (bertanggung jawab untuk mulut kering), agen psikotropika (neuroleptik) dan, khususnya, klorpromazin, fenotiazin dan imipramine, kateter dan garis vena perifer atau sentral, kateter urin, radioterapi telinga , hidung dan tenggorokan dan terapi kortikosteroid. Analisis statistik data.

Analisis univariat dilakukan dalam contoh pertama menggunakan χ2 uji Pearson dan odds ratio (OR) untuk variabel kualitatif, uji eksak Fisher ketika populasi teoritis kurang dari lima, t-test Student untuk variabel kuantitatif dan uji Mann-Whitney jika distribusi variabel tidak mengikuti hukum normal atau jika populasi kurang dari 30.

Analisis multivariat dilakukan pada contoh kedua. Model regresi logistik digunakan sebagai variabel untuk menjelaskan adanya infeksi Candida oral. Variabel signifikan secara statistik pada ambang batas 20% dalam analisis univariat diperkenalkan ke dalam model untuk memilih faktor prediktif independen infeksi Candida.

Mengingat persentase bagian dari penjajahan terhadap infeksi sekitar 20% (OR = 2) dan tingkat kolonisasi 60%, perekrutan sekitar 180 pasien terjajah itu perlu dan karena itu 256 pasien dilibatkan dalam penelitian ini, dengan probabilitas 80% (α = 0 • 005, uji bilateral). Studi Biologi.

Sampel klinis dikultur pada CHROMagar Candida piring agar-agar (Becton Dickinson), yang memfasilitasi deteksi populasi campuran ragi. Untuk koloni hijau, yang sesuai dengan C. albicans atau Candida dubliniensis, perbedaan antara dua spesies ini dilakukan dengan menggunakan Bichro-Dubli lateks kit (Fumouze Laboratory). Tes ini lateks co-aglutinasi kartu, tersedia untuk identifikasi langsung C. dubliniensis dari koloni, didasarkan pada aglutinasi dari blastospores dengan partikel lateks berwarna dilapisi dengan antibodi monoklonal spesifik terhadap antigen permukaan sel dari C. dubliniensis. Untuk koloni warna lain, identifikasi biokimia dilakukan dengan menggunakan strip ID32C (bioMérieux).

14

Isolat dari pasien yang terinfeksi oleh C. albicans dibandingkan dengan yang diperoleh dari pasien yang sama sebelum terjadinya infeksi. Untuk melakukan hal ini, isolat diketik oleh berdenyut gel elektroforesis lapangan dengan teknik melintang bidang bolak elektroforesis, yang telah menunjukkan validitas dan kekuasaan diskriminatif untuk berbagai spesies ragi (Defontaine et al., 1996).

Sebelumnya Bagian Bagian

HASIL DAN PEMBAHASAN

populasi penelitian

Penelitian ini melibatkan 256 pasien selama periode 16 bulan. Dari jumlah tersebut, 195 pasien dijajah, yang mewakili 97 • 5% dari jumlah yang diharapkan dari pasien dijajah. Dua puluh berkas tidak dapat dianalisis karena kurangnya beberapa sampel klinis. Kohort ini terdiri 100 pria dan 156 wanita. Dari jumlah tersebut, 99% dirawat melalui Gawat Darurat. Dua pertiga berasal dari rumah-rumah mereka, sementara 31% berasal dari sebuah institusi. Indeks massa tubuh secara signifikan lebih rendah di antara para wanita. Tingkat malnutrisi atau miskin status gizi, terutama karena kekurangan gizi eksogen (85%), identik dalam dua jenis kelamin (sekitar 80%). Semua data sosial dan antropometrik dirangkum dalam

Tabel 1 ⇓.

Lihat tabel ini:

• Dalam jendela ini

• Di jendela baru

Tabel 1.

Data antropometri

Persentase yang dinyatakan relatif terhadap jumlah pasien yang diperiksa. Patologi dominan ditemui adalah penyakit jantung, pneumonological dan neurologis, yang menyumbang lebih dari 60% dari diagnosis. Terapi antibiotik sedang diterima oleh 35 • 2% dari pasien (70% amoksisilin sendiri atau berhubungan dengan asam klavulanat, dan 20% kuinolon). Sejarah medis mereka mengungkapkan kanker (21 • 5%) atau diabetes (12%), dan 15% dari pasien yang diobati dengan agen psikotropika. Prosedur invasif termasuk garis perifer (36% pasien), garis tengah (2%) dan kateter urin (5 • 5%).

Frekuensi kolonisasi lisan atau infeksi oleh Candida ragi

Karena durasi variabel rawat inap, sampel kedua diperoleh dari 178 asli 256 pasien (69 • 5%), sampel ketiga dari 45% pasien dan sampel keempat dari 24% pasien. Tingkat kolonisasi 67%

15

diamati pada penerimaan dan analisis sampel berikutnya mengungkapkan tingkat kolonisasi sama 71-72%. Dengan demikian, kejadian kolonisasi nosokomial (kasus baru dijajah) mencapai

6 • 9% untuk hari 0-4, 6 • 14% untuk hari 4-8 dan 2 • 7% untuk hari 8-12 (Gambar 1 ⇓).

Distribusi Candida isolat sebagai fungsi dari spesies dapat dilihat pada Tabel 2 ⇓. Candida albicans, yang menyumbang 59% dari semua isolat ragi, adalah jauh ragi yang paling umum terisolasi, sementara C. dubliniensis itu pulih dari hanya empat pasien.  Lihat versi yang lebih besar:

Gambar. 1.

Risiko kolonisasi lisan oleh ragi (lingkaran terbuka) dan infeksi jamur (lingkaran tertutup) sesuai dengan durasi rawat inap.

Lihat tabel ini:

Tabel 2.

Karakteristik dari kolonisasi lisan diamati dari empat sampel Selama masa penelitian, 35 pasien disajikan dengan infeksi jamur nosokomial. Dua puluh di antaranya mengalami infeksi mulut didiagnosis dari tanda-tanda klinis sebagai berikut: perleche (60%), yg berhubung dgn bahasa halus atrofi (30%) dan thrush (10%). Dua dari mereka juga disajikan infeksi lipatan kulit inguinal atau luka tekanan. Tujuh puluh lima persen dari pasien yang dirawat secara lisan dengan amfoterisin B, sementara flukonazol digunakan untuk pasien lain. Tidak ada komplikasi sistemik. Waktu untuk terjadinya infeksi adalah 8 ± 5 hari (Gambar 1 ⇑). Pasien yang terinfeksi Lainnya (15) terutama disajikan inguinal (enam pasien) atau pencernaan (dua pasien) infeksi jamur. Pasien-pasien ini diobati dengan flukonazol dan obat dicapai pada 76 • 5% dari kasus. Dua kematian terjadi dalam kelompok, karena infeksi paru-paru dan Candida Candida pielonefritis. Waktu untuk terjadinya infeksi adalah 9 ± 5 hari. Tingkat kejadian infeksi nosokomial adalah 3 • 7% untuk periode pertama, 6 • 8% untuk periode kedua, 11 • 3% untuk periode ketiga dan 19 • 2% untuk periode keempat. Dari pasien yang terinfeksi 35, 23 terinfeksi oleh C. albicans (66%) dan tidak ada C. dubliniensis itu pulih dari pasien ini. Analisis genotipe isolat tersebut menunjukkan homologi antara dua pasien, menunjukkan penularan dari orang-ke-orang. Untuk semua pasien kecuali satu, genotipe yang sama ditemukan dari sampel klinis yang diperoleh selama infeksi dan sebelum terjadinya infeksi, sehingga membuktikan asal endogen infeksi. Dua penelitian sebelumnya yang dilakukan di Rumah Sakit Universitas kami mengungkapkan pentingnya ragi infeksi nosokomial (Boussarie et al, 1996;. Fanello et al, 2001.). Tingkat infeksi nosokomial mencapai sekitar 20%, dengan lokalisasi oral dalam 80% kasus, seperti juga memperhatikan dalam penelitian lain (Eggimann et al, 2003;. Grimoud et al, 2003;. Lizioli et al, 2003.). Selain itu, dalam perjanjian dengan penelitian lain (Boccia et al, 2002;.. Khan et al,

16

2003;. Vazquez et al, 1993), kami mengkonfirmasi kemungkinan penularan orang-ke-orang dari C. albicans dan tingkat tinggi (64%) dari kolonisasi lisan oleh ragi saat masuk pasien. Di sini, kami telah menyediakan informasi tambahan, karena kita tidak hanya membentuk hubungan antara kolonisasi lisan dan terjadinya kandidiasis, tetapi juga ditentukan faktor risiko untuk kolonisasi dan infeksi.

Selama penelitian ini, kami menemukan bahwa kolonisasi yang terkena dua-pertiga dari pasien, seperti dilaporkan sebelumnya di unit perawatan geriatri jangka panjang (Grimoud et al., 2003). Adapun kejadian infeksi ragi, ini melebihi yang ditemukan dalam unit perawatan intensif (7 • 7%) oleh Lupetti et al. (2002). Namun, survei ini difokuskan pada infeksi mendalam. Lebih penting lagi, setengah dari pasien terjajah adalah pembawa berat (lebih tinggi dari 50 cfu), sehingga mengkonfirmasikan temuan sebelumnya Akpan & Morgan (2002), dan kami menemukan hubungan yang signifikan antara intensitas pengangkutan dan timbulnya infeksi ragi. Dominasi C. albicans adalah biasa (54-60%), seperti dalam studi-studi sebelumnya yang dilakukan pada pasien rawat inap (Ellis et al., 2000) atau pada petugas kesehatan (Bonassoli & Svidzinski, 2002).

faktor risiko

Tabel 3 ⇓ menunjukkan link yang berbeda diamati pada pasien terjajah. Status gizi, air liur atau penyakit yang mendasari itu tidak terkait dengan kolonisasi oleh ragi. Setelah regresi logistik, tiga faktor masih statistik terkait dengan kolonisasi: kebersihan mulut yang buruk, pemakaian protesa gigi dan adanya garis perifer, seperti dilaporkan sebelumnya (Shay et al, 1997.). Namun, meskipun kehadiran garis perifer tidak bisa sendirian menjelaskan kolonisasi, dapat dibayangkan bahwa pasien yang membutuhkan garis disajikan dengan patologi akut saat masuk dan terapi antibiotik yang dibutuhkan (faktor yang menghilang setelah regresi). Demikian pula, ada hubungan yang signifikan antara kolonisasi langit-langit dan pemakaian protesa gigi. Lihat tabel ini:

Tabel 3.

Faktor risiko terkait statistik kolonisasi ragi

CI, Interval Keyakinan; nd, tidak ditentukan; ns, tidak signifikan.

Diantara variabel utama statistik terkait dengan timbulnya infeksi jamur nosokomial (Tabel 4 ⇓), hanya dua faktor tetap statistik terkait dengan infeksi jamur nosokomial setelah regresi logistik: adanya penyakit endokrin dan kereta berat ragi. Adapun diabetes, faktor ini muncul di batas signifikansi dipertahankan. Lihat tabel ini:

Tabel 4.

17

Faktor risiko yang terkait secara statistik dengan terjadinya infeksi jamur nosokomial Lihat Tabel 3 untuk singkatan.

Pada pasien menyimpan setidaknya dua spesies ragi, faktor risiko utama adalah, setelah regresi logistik, kehadiran prostesis gigi dan kereta berat ragi. Selain itu, faktor-faktor risiko secara

statistik terkait dengan kereta berat ragi ditunjukkan pada Tabel 5 ⇓. Setelah regresi logistik, ini ditemukan untuk menjadi penggunaan agen psikotropika dan waktu rawat inap lebih dari 3 minggu. Lihat tabel ini:

Tabel 5.

Faktor risiko terkait secara statistik dengan kereta berat ragi Lihat Tabel 3 untuk singkatan.

Kesimpulannya, hasil penelitian ini menegaskan tingginya prevalensi kolonisasi lisan oleh ragi pada pasien rawat inap untuk patologi akut di bangsal penyakit dalam. Tingkat infeksi jamur nosokomial meningkat terus selama rawat inap. Sebuah link didirikan antara kolonisasi dan infeksi jamur, serta dengan intensitas kereta. Selain itu, penelitian ini memungkinkan definisi populasi lansia berisiko tinggi kolonisasi dan infeksi ragi nosokomial berikutnya. Populasi ini terdiri dari pasien lansia dirawat di rumah sakit untuk infeksi community-acquired dan menerima terapi antibiotik probabilistik. Mereka juga sering memakai protesa gigi. Dihadapkan dengan unsur-unsur ini, swabbing mulut harus dilakukan untuk mendeteksi adanya kolonisasi ragi. Jika hasilnya positif, khususnya dalam kasus kereta lisan berat ragi (> 50 cfu), pasien lanjut usia tersebut bisa mendapatkan manfaat dari terapi antijamur. Beberapa regimen terapi telah diusulkan, tergantung pada ragi diidentifikasi (Shay et al., 1997), dan tentang asal-usul endogen atau eksogen penjajahan (Pfaller, 1996). Sebuah studi klinis menunjukkan bahwa pengobatan profilaksis dengan flukonazol mengurangi risiko infeksi nosokomial sebesar 55% dalam unit perawatan intensif bedah (Pelz et al., 2001). Namun, risiko dan manfaat dari pengobatan profilaksis pada pasien usia lanjut tetap ditentukan dan kemungkinan perkembangan resistensi terhadap agen antijamur antara ragi dalam genus Candida perlu dipertimbangkan. Ucapan Terima Kasih

Karya ini didukung oleh hibah dari Program Hospitalier de Recherche Clinique du Ministère des Solidarités de la Sante et de la Famille (PHRC 2001) dan dari CCLIN Ouest.

18