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    Prescripción de opioides para el dolor crónico

    Los médicos tienen dudas acerca de cuáles analgésicos opioides debenprescribirse para el dolor crónico, en qué momento y de qué manera.

    Autor: Nora D. Volko, A. !"omas #cLellan Ne $ngland %ournal o& #edicine'()*+ -: )'/0)'*. 1pioid Abuse in 2"ronic 3ain 4#isconceptions and

    #itigation 5trategiesORIGEN DE LA EPIDEMIA DE OPIÁCEOS

    Más del 30% de los estadounidenses tiene alguna forma de dolor agudo o crónico. Entre los

    adultos mayores, la prevalencia de dolor crónico es >40% 0. Dada la prevalencia del dolor

    crónico y sus efectos a menudo discapacitantes no es de etra!ar "ue los analg#sicos

    opioides sean actualmente los medicamentos más com$nmente prescritos en EE. .

    &olamente en '0(4, las farmacias minoristas de ese pa)s dispensaron '4* millones de

    recetas con opioides para el alivio del dolor. De estas prescripciones, el +*% era para el

    tratamiento a corto plao -3 semanas/, pero 34% de la po1lación adulta -2.+00.000 a ((,*millones de personas/ se les prescri1ió tratamiento prolongado con analg#sicos opiáceos.

    un"ue los analg#sicos opioides alivian rápidamente mucos tipos de dolor agudo y

    me5oran la función, los 1eneficios de los opioides cuando son prescritos para el dolor

    crónico son muco más cuestiona1les. &in em1argo, dos ecos importantes ya no pueden

    ser cuestionados.

    En primer lugar, los analg#sicos opioides son ampliamente utiliados para otros fines y

    administrados inde1idamente, y el uso generaliado de los fármacos a dado lugar a una

    epidemia nacional de muertes por so1redosis de opiáceos y adicciones. Más de un tercio

    -36%/ de las 44.000 muertes por so1redosis de fármacos "ue se informaron en '0(3 -el a!o

    más reciente del "ue se disponen estimaciones/ fueron atri1ui1les a los fármacos opioides7

    la ero)na representó un (2% adicional. l mismo tiempo, a a1ido un aumento paralelo

    de la tasa de adicción a los opiáceos "ue afectó aproimadamente a ',* millones de adultos

    en '0(4.

    En segundo lugar, la principal fuente de opioides usados inde1idamente es la prescripción

    m#dica. 8or estas raones, los m#dicos y las asociaciones m#dicas an comenado a

    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1507771http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1507771http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1507771http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1507771http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1507771http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1507771

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    cuestionar las prácticas prescriptivas de los opioides, en particular en relación al

    tratamiento del dolor crónico. 8or otra parte, mucos m#dicos admiten "ue no están seguros

    de cómo prescri1ir los opioides en forma segura, cómo detectar el a1uso o la adicción

    emergente o incluso cómo discutir estos temas con sus pacientes.

    Esta opinión no pretende ser la ense!ana cl)nica del tratamiento del dolor crónico7 paraesto, los autores aca1an de desarrollar una gu)a. &ino "ue esta revisión se centra en las

     propiedades farmacológicas de los opiáceos "ue su1yacen en sus efectos terap#uticos y sus

    efectos productores de a1uso, y so1re las formas en "ue estas propiedades podr)an tenerse

    en cuenta para corregir los conceptos cl)nicos erróneos más comunes "ue interfieren con la

     prescripción y el seguimiento del tratamiento adecuado con opioides para el dolor crónico.

    ¿POR QUÉ OCURRE EL USO INDEBIDO Y EL ABUSO DE LOSMEDICAMENTOS OPIOIDES?

    9os medicamentos opioides e5ercen sus efectos analg#sicos predominantemente a trav#s de

    la unión a los receptores opioides mu o :. 9os receptores : se concentran densamente en

    las regiones del cere1ro "ue regulan la percepción del dolor -sustancia gris periacueducto,

    tálamo, cortea cingulada e )nsula/, incluyendo las respuestas emocionales inducidas por el

    dolor -am)gdala/m y en las regiones cere1rales de recompensa -área tegmental ventral y

    n$cleo accum1ens/ "ue intervienen en la percepción del placer y el 1ienestar . Esto eplica

     por"u# los medicamentos opioides pueden producir tanto analgesia como euforia. 9os

    receptores opioides : en otras regiones del cere1ro y en los órganos perif#ricos representan

    otros efectos comunes de los opioides. En particular, los receptores opioides : en el tronco

    cere1ral son los principales responsa1les de la depresión respiratoria asociada a los

    incidentes de so1redosis y muerte.

    9os opioides no solo activan directamente estas regiones cere1rales de analgesia y

    recompensa, sino "ue al mismo tiempo tam1i#n median la asociación entre una asociaciónap!n"i"a entre la recepción de la droga y sus efectos fisiológicos y perceptivos;un tipode acondicionamiento pavloviano. 9a recepción repetida de los opioides refuera estas

    asociaciones aprendidas y con el tiempo se convierten en parte del deseo -anelo/ de los

    efectos del fármaco;analgesia o placer.

    8ara un paciente con dolor crónico, incluso con niveles leves de dolor, puede desencadenar

    las asociaciones aprendidas entre el dolor y el alivio del fármaco, "ue se manifiestan como

    un impulso para el alivio.

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    com1inan, estas propiedades farmacológicas afectan la precocidad del inicio, la potencia y

    la duración de y los efectos analg#sicos y placenteros de los opioides.

    9os efectos de los opioides ;en particular sus efectos gratificantes; se acent$an cuando los

    fármacos alcanan rápidamente el cere1ro. Esta es la raón por la cual los opioides usados

    inde1idamente "ue se toman por sus efectos gratificantes, con frecuencia se administran por la v)a inyecta1le. Esto tam1i#n eplica por "u# la ?ood and Drug dministration a

    alentado y apro1ado formulaciones "ue están dise!adas para prevenir la v)a inyecta1le de

    los opioides.

    To#!ancia $ "!p!n"!ncia %&sica in"'ci"a po opioi"!s

    Entre algunos m#dicos persiste un malentendido acerca de las importantes diferencias entre

    la dependencia f)sica y la adicción. 9a administración repetida de cual"uier opioide, casi

    inevita1lemente da lugar al desarrollo de tolerancia y dependencia f)sica. Este fenómeno

     predeci1le refle5a la contra adaptación entre los receptores y su cascada de se!aliación

    intracelular.

    Estos resultados a corto plao de la administración repetida de opioides se resuelve

    rápidamente despu#s de interrumpir el opioide -es decir, en unos pocos d)as a un par de

    semanas, dependiendo de la duración de la eposición, el tipo de opioide y la dosis/. 8or el

    contrario, la adicción ocurrirá solo en un pe"ue!o porcenta5e de los pacientes epuestos a

    los opiáceos.

    9a adicción se desarrolla poco a poco, por lo general despu#s de solo unos meses de

    eposición, pero una ve "ue está instalada es una condición separada, a menudo una

    enfermedad m#dica crónica "ue normalmente no remitirá simplemente con la interrupcióndel opiáceo y, sin el tratamiento apropiado, llevará a un riesgo elevado de reca)das durante

    a!os. 9os procesos moleculares responsa1les de la adicción tam1i#n son distintos de los

    "ue su1yacen a la tolerancia y la dependencia f)sica, y tam1i#n lo son las consecuencias

    cl)nicas.

    on la administración repetida, la tolerancia conduce a una disminución de la potencia del

    opioide. 8or lo tanto, la prescripción prolongada de opioides por sus efectos analg#sicos

    normalmente re"uerirá cada ve mayor dosis, a fin de mantener el nivel inicial de

    analgesia; asta (0 veces la dosis original. Del mismo modo, la tolerancia con respecto a

    los efectos gratificantes de los opioides conduce al aumento progresivo de las dosis,o1servado en la adicción a los opiáceos, los cuales pueden resultar en dosis diarias de asta

    @00 mg, e"uivalentes de morfina -MME, factor de conversión utiliado para facilitar la

    comparación de la potencia entre opioides/.

    lgunos efectos opioides desencadenan tolerancia despu#s de una dosis $nica mientras "ue

     para otros, la tolerancia se produce más lentamente. En particular, la tolerancia a los efectos

    analg#sicos y eufóricos de los opioides se desarrolla rápidamente, mientras "ue la

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    tolerancia a la depresión de las v)as respiratorias ocurre más lentamente, lo "ue eplica por

    "u# los aumentos de las dosis para mantener la analgesia -o la recompensa/ pueden

    aumentar nota1lemente el riesgo de so1redosis.

    9a "!p!n"!ncia %&sica su1yace en las adaptaciones fisiológicas responsa1les de la

    aparición de los s)ntomas de a1stinencia cuando se interrumpen las adaptaciones a losopioides. 9os s)ntomas de a1stinencia -por e5., piloerección, escalofr)os, insomnio, diarrea,

    dolores, náuseas, vómitos y mialgias/ var)an muco de gravedad -desde impercepti1les

    asta 1astante incómodos/ y la duración -( a (4 d)as/, seg$n el tipo, la dosis y la duración

    de la prescripción.

    En el conteto del tratamiento del dolor crónico, la interrupción de los opioides re"uiere la

    reducción paulatina de la dosis con el fin de evitar la aparición de tales s)ntomas de

    a1stinencia. En algunos pacientes, el uso repetido de opioides tam1i#n puede conducir a la

    iperalgesia. En el conteto cl)nico, la iperalgesia puede conducir a aumentos inadecuados

    de las dosis, "ue además, en lugar de me5orar el dolor lo eacer1a. En el caso de laiperalgesia, la disminución de las dosis o la interrupción escalonada del medicamento es la

    me5or estrategia para aliviar el dolor.

    diferencia de la tolerancia y la dependencia f)sica, la a"icción no es un resultado predeci1le de la prescripción de opioides. 9a adicción se presenta solo en un pe"ue!o

     porcenta5e de las personas epuestas a los opioides ;incluso entre los "ue tienen

    vulnera1ilidades preeistentes. 9os tetos m#dicos más antiguos y varias versiones del

    Diagnostic and &tatistical Manual of Mental Disorders -D&M/, o 1ien eageran el papel de

    la tolerancia y la dependencia f)sica en el definición de la adicción o, e"uiparan estos

     procesos -D&MAAA y el D&MAB/. &in em1argo, otros estudios recientes an demostrado

    "ue los mecanismos moleculares "ue su1yacen en la adicción son distintos de a"uellos

    responsa1les de la tolerancia y la dependencia f)sica, en "ue evolucionan más lentamente,

     permanecen muco más tiempo y alteran mucos procesos cere1rales.

    9as caracter)sticas cardinales de la adicción incluyen un pronunciado deseo del fármaco, el

     pensamiento o1sesivo acerca del mismo, el desgaste del control ini1itorio so1re los

    esfueros para a1stenerse de su consumo y el consumo compulsivo de drogas -D&M*/.

    Estos cam1ios conductuales a su ve se asocian con cam1ios estructurales y funcionales en

    los circuitos ini1itorios de la recompensa y emociones del cere1ro. 9os estudios cl)nicos

    tam1i#n an demostrado "ue la capacidad de los opioides para producir adicción está

    modulada gen#ticamente, con tasas de ereda1ilidad similares a las de la dia1etes, el asmay la ipertensión.

    8or estas raones se desconoce la dosis total o la duración de la administración de los

    opioides "ue podrán causar la adicción. &in em1argo, lo "ue s) se sa1e es "ue el riesgo de

    adicción a los opioides var)a sustancialmente entre las personas "ue tienen una

    vulnera1ilidad gen#tica para tener al menos 3* a 40% del riesgo de adicción, y "ue los

    adolescentes tienen un mayor riesgo de1ido a la me5or neuroplasticidad del cere1ro y a su

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    cortea frontal poco desarrollada, necesaria para el autocontrol. 8or lo tanto, en los

    adolescentes, los riesgos y los 1eneficios de los opioides prescritos para el dolor necesitan

    a$n más cuidado "ue en los adultos.

    En una persona con adicción a los opiáceos, la interrupción del fármaco revertirá

    rápidamente la tolerancia y la dependencia f)sica en cuestión de d)as o un par de semanas.8or el contrario, los cam1ios "ue su1yacen en la adicción persistirán durante meses e

    incluso a!os despu#s de la interrupción del opiáceo. Este allago tiene gran relevancia

    cl)nica por"ue despu#s de la a1stinencia del opioide, los pacientes adictos son

     particularmente vulnera1les a una so1redosisC su intensa tendencia a tomar el fármaco

     persiste, pero la tolerancia "ue antes los proteg)a de la so1redosificación ya no está

     presente. Estos efectos eplican el alto riesgo de so1redosis en las personas con adicción a

    los opioides despu#s de "ue an sido li1erados de las eigencias de un programa de

    desintoicación.

    ESTRATEGIAS DE MITIGACI(N

     9os efectos de recompensa de los opioides desempe!an un papel importante en los riesgos

    de uso inde1ido de los opioides, so1redosis y adicción. &in em1argo, la pro1a1ilidad y

    gravedad de estos riesgos son en gran medida independientes y están go1ernados por

    diferentes factores.

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    9a forma más com$n del uso no m#dico de los opioides es la transferencia de los opioides

    analg#sicos prescritos leg)timamente a los pacientes "ue los necesitan a los familiares o

    amigos "ue se automedican por un dolor gen#rico. Este tipo de desviación de su uso se

    aplica a las prescripciones dadas para el mane5o de un dolor agudo o crónico y de1e ser

    mane5ada mediante la educación del paciente acerca de los peligros de compartir sus

    medicamentos y la importancia su almacenamiento y disposición segura.

    proimadamente el 6 al (0% de las desviaciones se producen en los pacientes "ue

    simulan el dolor para ad"uirir la prescripción de opioides, por lo general con el o15etivo de

    mantener su adicción7 este individuo a menudo intenta conseguir los opioides de varios

    m#dicos. 9os m#dicos an intentado identificar a los pacientes adictos o simuladores a

    trav#s de instrumentos de cri1ado para detectar los denominados comportamientos

    a1errantes "ue se cree son indicativos de adicción.

    &in em1argo, la revisión más reciente so1re los intentos de cri1ado de los pacientes no

    mostró evidencia de la eficacia de alguna escala o procedimiento para el riesgo del usoinde1ido. 9os riesgos de o1tener recetas visitando a varios m#dicos pueden mitigarse me5or 

    con la plena participación de todos los prescriptores en el 8rescription Drug Monitoring

    8rograms -8DM8s/. Este programa consta de 1ases de datos electrónicas de todo el estado

    "ue recogen información so1re la prescripción y entrega de los medicamentos con receta

    arcivada -incluyendo los opioides/ y fueron dise!ados para controlar la información

    relacionada con la sospeca de a1uso o desv)o.

    pesar de "ue se a demostrado "ue estos datos ayudan a los profesionales de atención de

    la salud a reducir las recetas m$ltiples y las so1redosis, su uso por los prestadores de

    atención de la salud es inconsistente. Esto refle5a en parte el eco de en mucos estados de

    EE. . 9os 8DM8s son programas voluntarios y no todos los utilian o aceptan de la

    misma manera.

    tro o1stáculo para su aplicación es "ue el acceso a los datos re"uiere una computadora

     para 8DM8 independiente de la utiliada para el acceso a los registros electrónicos de

    salud. o o1stante, la implementación y el uso constante se verá facilitado por los rápidos

    cam1ios en las leyes para eigir la consulta o1ligatoria a un 8DM8 antes de acer la

     prescripción, los avances en las tecnolog)as electrónicas para el uso de la información del

    8DM8 en tiempo real, una me5or integración de los 8DM8s con los registros electrónicos

    de salud y, el acceso al 8DM8 de los datos a trav#s de l)neas estatales.

    R!"'cción "!# i!s,o "! so-!"osis

    En EE. ., la tasa de muerte por so1redosis de opiáceos se a cuadruplicado durante los

    $ltimos (* a!os 9os investigadores de los enters for Disease ontrol and 8revention an

    estimado "ue durante '0(4, en EE. . se produ5eron '@.+46 muertes por so1redosis de

    drogas 0-+(%/, entre las "ue está implicado alg$n tipo de opioide, incluyendo la ero)na.

    $n más frecuentes son las so1redosis no fatales de opioides "ue re"uieren atención

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    m#dica en un ospital o departamento de emergencia. (00 MME se asocian desproporcionadamente a las

    ospitaliaciones y muertes por so1redosis. El uso de opiáceos de acción prolongada, como

    la metadona y la oicodona, tam1i#n se a asociado a un riesgo mayor de so1redosis.

    En los pacientes se pueden identificar varias caracter)sticas "ue se asocian a un riesgo

    elevado de so1redosis de opioides. Entre estos factores se allan el antecedente de

    so1redosis, una istoria de adicción a cual"uier sustancia -pero so1re todo al alcool, las

     1enodiacepinas o los opiáceos/ y los pro1lemas de salud asociados a las v)as respiratorias,

    la depresión o la prescripción concurrente de un medicamento con un efecto depresivo delsistema respiratorio, como las 1enodiaepinas y los sedantes ipnóticos.

    9a presencia de insuficiencia renal o disfunción epática tam1i#n aumenta el riesgo de

    so1redosis, ya "ue en los pacientes con cual"uiera de estas condiciones, la depuración de

    mucos fármacos opioides está deteriorada, lo "ue conduce a una mayor y prolongada

     permanencia de los niveles del fármaco en la sangre. 8or $ltimo, de1ido a "ue algunos

    casos de so1redosis pueden tener propósitos suicidas, el antecedente de pensamientos

    suicidas o de intentos de suicidio y un diagnóstico de depresión mayor tam1i#n son

    marcadores de un riesgo elevado de so1redosis.

    9as estrategias de mitigación recomendadas incluyen una evaluación del riesgo de

    so1redosis y la detección en la orina de drogas antes de la prescripción o la represcripción

    de opioides -para verificar la ausencia de a1uso de drogas/. 9a identificación de estos

    riesgos no descarta automáticamente a los opioides como parte del mane5o efectivo del

    dolor.

    &in em1argo, estos riesgos indican la necesidad de educar muco más al paciente -y su

    familia/ so1re los riesgos de la so1redosis, el uso de un contrato de tratamiento con

    opioides, mayores medidas de precaución en la prescripción de dosis elevadas de opioides u

    opiáceos de acción prolongada, un seguimiento cl)nico más frecuentes y, potencialmente, la

    receta acompa!ada de un instructivo para el uso de la naloona, un antagonista opioide "ue puede revertir una so1redosis de opioides. De eco, se a demostrado "ue la ampliación

    del acceso a la naloona reduce significativamente la tasa de mortalidad por so1redosis de

    opioides.

    Mini*i.ación "!# i!s,o "! a"icción

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    Durante mucos a!os se creyó "ue el dolor proteg)a contra el desarrollo de la adicción a los

    medicamentos opioides. &in em1argo, estudios epidemiológicos de la adicción a los

    opiáceos en pacientes con dolor, as) como estudios precl)nicos de la adicción en modelos

    animales de dolor crónico an refutado esta creencia. un"ue las estimaciones pu1licadas

    de la adicción iatrog#nica var)an sustancialmente desde menos del (% a más del '+% de los

    casos7 parte de esta varia1ilidad se de1e a una definición confusa.

    En los estudios pu1licados, las tasas promedio de adicciones cuidadosamente

    diagnosticadas son menores al @% mientras "ue las tasas de uso inde1ido o desviación,

    a1uso, y comportamientos a1errantes relacionados con la adicción an oscilado entre el

    (*% y el '+%. n pe"ue!o pero creciente porcenta5e -4%/ de personas son adictas a pasar

    de los opioides prescritos a la ero)na, principalmente por"ue la ero)na es t)picamente más

     1arata y en algunos casos más fácil de o1tener "ue los opioides. 9os esfueros cl)nicos para

     prevenir la aparición de adicción pueden iniciarse en atención primaria.

    omo estrategia de mitigación de la adicción se recomienda evaluar los riesgos de adicciónantes de prescri1ir los opiáceos. &e pueden identificar los signos emergentes de adicción y

    mane5arlos a trav#s del monitoreo regular, incluyendo los análisis farmacológicos de la

    orina antes de acer cada receta, para evaluar la presencia de otros opiáceos o drogas de

    a1uso. 9os m#dicos responsa1les de1en estar preparados para acer la derivación al

    especialista para el tratamiento de la adicción, cuando est# indicado.

    pesar de "ue la adicción es una enfermedad crónica grave, la recuperación es un resultado

     predeci1le de la atención integral y continuada y del monitoreo. En particular, la terapia

    asistida por medicamentos para el mane5o de la adicción a los opiáceos en los pacientes "ue

    tam1i#n sufren dolor me5ora significativamente los resultados.

    &o1re la 1ase de la investigación y la evidencia cl)nica, el Department of Fealt and

    Fuman &ervices, recientemente a lanado una iniciativa para reducir la so1redosis de

    opiáceos y la adicción, centrada en me5orar las prácticas prescriptivas de opiáceos, con el

    fin de reducir los trastornos del uso y la so1redosis de opioides, ampliando el uso de la

    naloona para evitar la so1redosis, y etendiendo el uso de las terapias asistidas por

    medicamentos para reducir los trastornos del uso de opioide y su so1redosis.

    CONCLUSIONES

    Ga no es posi1le simplemente continuar con las prácticas anteriores con respecto al mane5o

    del dolor crónico. 9os riesgos asociados al uso inde1ido de los opioides, la so1redosis y la

    adicción demandan cam1ios. un"ue no ay soluciones sencillas, se recomiendan 3

    cam1ios en la práctica y la pol)tica sanitaria "ue pueden reducir los riesgos relacionados

    con el a1uso de opioides y me5orar el tratamiento del dolor crónico.

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    Ma$o 'so "! p/c0icas p!scip0i)as $ "! *an!1o a)a#a"as ci!n0&%ica*!n0!

    9a prescripción prolongada de opioides ->@ semanas/ para el tratamiento del dolor crónico

    tiene 1eneficios cuestiona1les para los pacientes y presenta riesgos importantes para la

    salud p$1lica. 9os riesgos de so1redosis y adicción de esta práctica prescriptiva;tanto en

    los pacientes con dolor crónico como para el p$1lico en general;aumentan con las dosismás elevadas ->(00 MME/, la mayor duración de la prescripción y, tal ve, el uso de

    opioides de acción prolongada. pesar de estos ecos, un estudio de Medicaid mostró "ue

    más del *0% de las prescripciones de opioides eran de dosis > 20 MME y por per)odos "ue

    supera1an los + meses. &e pueden o1tener me5ores resultados mediante el uso de las gu)as

    más nuevas para el mane5o del dolor.

    Ma$o %o*ación !n "o#o $ a"icción !n #as !sc'!#as "! *!"icina

    Muy pocas escuelas de medicina ofrecen una formación adecuada para el mane5o del dolor

    y menos a$n ofrecen un curso so1re adicción. El resultado es "ue incluso los m#dicos

    eperimentados no están seguros acerca de cómo mane5ar los temas cl)nicos fundamentales

    y omnipresentes en sus prácticas. Mucos m#dicos motivados y 1ien intencionados no

    sa1en si prescri1ir opioides para el tratamiento del dolor y, de ser as), cuáles y por cuánto

    tiempo. Menos a$n entender las relaciones farmacológicas o cl)nicas entre la tolerancia, la

    dependencia f)sica y la adicción. Esta educación es particularmente cr)tica para los m#dicos

    de atención primaria, "ue prescri1en más del 60% de los analg#sicos opioides.

    M/s in)!s0i,ación so-! !# "o#o

    En un taller reciente de los ational Anstitutes of Fealt so1re el papel de los opioides en el

    tratamiento del dolor crónico, los asistentes recomendaron varias áreas de investigaciónnecesarias para me5orar las gu)as para la práctica cl)nica. Estas áreas incluyen cómo

    diferenciar las propiedades $nicas del dolor agudo y crónico y cómo descri1ir el proceso

     por el cual el dolor agudo se transforma en dolor crónico.

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    3. enters for Disease ontrol and 8revention. ?ast&tats.

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    considerations. & Drugs '0(*7'2C 4+*@+.3@. Lim &F, &toicea , &ogomonyan &, Kergese &D. Antraoperative use of remifentanil and opioid induced yperalgesiaPacute

    opioid toleranceC systematic revieO. ?ront 8armacol '0(47 *C ([email protected]. en 9, &ein M, Bo

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    60. ou H, ?anciullo RJ, ?ine 8R, et al. linical guidelines for te use of cronic opioid terapy in cronic noncancer pain. J8ain '0027 (0C ((330.6(. ROira Kaum1latt J, Iiedeman , Dunn JH, &caffner I, 8auloi 9J, Jones

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    (0'. Martell K, Uonnor 8R, Lerns HD, et al. &ystematic revieOC opioid treatment for cronic 1ac= painC prevalence, efficacy,and association Oit addiction. nn Antern Med '0067 (4+C ((+'6.(03. BoOles LE, McEntee M9, Julnes 8&, ?roe

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    utorC Baidya H, &cott ,

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    9os autores de este tra1a5o consideraron "ue se podr)a acer un me5or tra1a5o con la

    revisión cuidadosa de las istorias cl)nicas en su 1ase de datos y los reportes de autopsia,más "ue apoyándose en tra1a5os con datos acumulados de m$ltiples centros, dado "ue sus

     protocolos pueden ser variados, la po1lación de pacientes puede ser eterog#nea y los datos

     podr)an a1er sido recolectados durante d#cadas.

    8or lo tanto, decidieron limitar su recolección a un per)odo de (' a!os en el presente siglo,donde an usado los protocolos estandariados del dvanced

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    informes radiológicos/, y los reportes oficiales de autopsias del eaminador m#dico -4@P+2/

    o el consenso -'(/.

    9os datos demográficos evaluados incluyeron edad, m#todo de lesión, duración de la

    estad)a, causa de muerte, A&&, tipo de cirug)a realiada -cardiotorácica, general,

    neuro"uir$rgica, ortop#dica o vascular/, emoderivados empleados durante el cursoospitalario, medidas tomadas para la esta1iliación temporaria de la pelvis y evolución de

    los eventos "ue condu5eron a la muerte. 9as imágenes y los reportes radiográficos fueron

    evaluados y las fracturas fueron clasificadas de acuerdo con el sistema de clasificación de lar1eitgemeinscaft stosyntesefragenPrtopaedic

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    Despu#s de la evaluación del curso de los eventos en el ospital de admisión, todos los

     pacientes so1revivientes fueron evaluados para ser ingresados al "uirófano, a la unidad decuidados intensivos o al piso de internación.

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    El promedio de unidades de pa"uetes de gló1ulos ro5os -8RH/ dados a los pacientes durante

    su estad)a fue de (',(0 ^ (',2* -medianaC @7 rangoC 0 a 32/, para los pacientes "ue murieronen menos de + oras. El promedio de unidades de plasma fresco congelado -8?/ dados a

    los mismos pacientes fue de 3,@+ ^ 4,+4 -medianaC 07 rangoC 0 a ('/. El promedio de

    unidades de pla"uetas -8Q

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     p#lvica. En una situación com1inada, la laparotom)a y el empacado pelviano an sido

    recomendados con evaluación y tratamiento simultáneos de las lesiones a1dominales \'3].

    Entre los pacientes "ue tuvieron una lesión a1dominal asociada, la más com$n fue lalaceración epática seguida por la laceración espl#nica. En ' pacientes se encontró rotura

    de la ve5iga. 9a lesión vascular más com$n involucró la laceración de la arteria il)aca, conuna sección completa vista en ( paciente. 9as lesiones de las venas il)acasPcava inferior y laaorta fueron o1servadas en igual n$mero.

    lgunos estudios a reportado al 1ao como el órgano más frecuentemente lesionado en un

    traumatismo a1dominal cerrado \'6]. o o1stante, un reporte más reciente 1asado en

    autopsias indica las lesiones epáticas en el 3'% de los pacientes y lesión espl#nica en el(@%, despu#s de un trauma a1dominal ocasionado por accidentes de tránsito en ruta \'@].

    Entre los pacientes "ue fallecieron entre las + y '4 oras, una mayor)a a1)a sufridotraumatismo de cráneo "ue fue determinado como la causa de muerte. Eisten reportes

    indicando "ue las fracturas pelvianas con traumatismo de cráneo y lesiones torácicasconcomitantes contri1uyen significativamente a la mortalidad \',(*]. En un reporte

    reciente, los pacientes "ue sufrieron concomitantemente traumas de cráneo y tóra tuvieronmayor pro1a1ilidad de muerte. 9os autores se!alaron "ue las lesiones de cráneo aumentan

    la presión intracraneana y alteran el intento del cuerpo para acer frente a la ipoia e

    ipovolemia \'2].

    tro reporte o1servó "ue la presencia de una fractura p#lvica en un paciente de trauma ace presagiar una lesión grave, pero "ue no es necesariamente la causa de muerte \30]. o

    o1stante, ninguno de los estudios correlacionó el tiempo de mortalidad y su causa en

     pacientes con fracturas p#lvicas dentro de las primeras '4 oras. &urge claro en el presenteestudio "ue la muerte dentro de las primeras + oras del arri1o al departamento de

    emergencia ocurre com$nmente de1ido a inesta1ilidad emodinámica, ocasionada por

    sangrado de v)sceras a1dominales y fractura pelviana, y "ue las muertes en el lapso entrelas + y las '4 oras son generalmente provocadas por una lesión craneana asociada.

    9os pacientes "ue murieron despu#s de las '4 oras en este estudio se deterioraron a causade un &DM, con o sin la presencia de un &DH. Esos pacientes necesitaron cuidados

    intensivos y el momento de la muerte varió desde d)as a semanas. &e presentaron con da!o

    de órganos sólidos yPo lesiones vasculares además de las lesiones pelvianas, re"uiriendo un

    a1orda5e con m$ltiples especialistas para su mane5o. En esa po1lación, puede necesitarse"ue el e"uipo de cirug)a ortop#dica esta1ilice la pelvis mientras otras lesiones asociadas son

    evaluadas por ciru5anos generales y vasculares.

    El A&& tiene una relación directa con la mortalidad en pacientes con fractura p#lvica y

    9uns5o y col., \3] o1servaron "ue un punto de corte en '6 o '@ fue un 1uen indicador del

    riesgo de muerte. Ransslen y col. \(+], se!alaron "ue el +(,6% de los pacientes confractura p#lvica "ue murieron ten)an lesiones m$ltiples en al menos ' áreas diferentes del

    cuerpo. Ka=er y col. \(@], delinearon "ue con un A&& mayor a *0 no so1revivió ning$n

     paciente.

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    indeterminada, pero el re"uerimiento en el am1iente de cuidados intensivos se 1asa en un

    nivel de emoglo1ina de 6,0 gPdl, como el nivel cr)tico para la transfusión \3+].

    simismo, los datos so1re el uso de emoderivados en onas de com1ate an mostrado "uela mortalidad cae un *0% con la transfusión de 8RH, 8Q< y 8? en una relación (.(C(

    \36]. tros estudios reportan me5ora en la so1revida con transfusión de 8RH y 8? en unarelación menor a 'C( \34,3+]. 9a relación de 8RH, 8? y 8Q< en este tra1a5o fue de 3P(P0,3 para menos de + oras y de 'C(C( para los pacientes "ue murieron despu#s de + oras. Esto

    epone la ina1ilidad de los autores para 1rindar a sus pacientes de trauma suficiente 8? y

    algo de 8Q< dentro de las + oras.

    9as limitaciones de este estudio incluyen el pe"ue!o n$mero de pacientes disponi1les para

    el análisis y la naturalea retrospectiva de esta revisión. demás, el tiempo de transporte

    desde el sitio de la lesión al departamento de emergencia pudo ser varia1le. Eso puederesultar "ue pacientes con un tiempo de transporte más largo y lesiones más graves

    murieran en ruta. 9os tiempos de transporte más cortos pueden permitir "ue los pacientes

    so1revivan asta su arri1o al ospital.

    9as fortaleas de este estudio son el uso de un sistema de clasificación compreensivoestandariado para evaluar los patrones de fractura, "ue está 1asado en un sistema "ue

    mostró ser 1eneficioso para los especialistas en cirug)a pelviana7 la consistencia de los

     protocolos de atención del paciente, dado "ue todos ellos fueron tratados en la mismainstitución7 y el uso de la autopsia para esta1lecer la causa de muerte \3@].

    Conc#'sion!s

    9os autores de este tra1a5o allaron "ue, a pesar de los avances ecos en el mane5o agudo

    del paciente traumatiado en el departamento de emergencia, la mortalidad fue inevita1leen el @% de los pacientes con fracturas p#lvicas. 9a demostración de un tiempo más corto

    de so1revida entre las emorragias torácicas, a1dominales y pelvianas, cuando se comparó

    con el trauma de cráneo, fue estad)sticamente significativa7 el tiempo medio de so1revida

     para la emorragia fue de (*2 minutos vs el del traumatismo de cráneo "ue fue de (.(0(minutos -8 0,003*/.

    El tiempo de so1revida no fue significativamente diferente entre los grupos

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    omentario y resumen o15etivoC Dr. Hodolfo D. ltrudi

    Ki1liograf)a

    (. L.F. ong,

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    (2. merican ollege of &urgeons. dvanced

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    Kurgess and

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    no están scali8adas a>n a ni6el internacional, pero que suponen un riesgo potencialpara la salud p>blica. $n el concepto caben, asimismo, las nue6as &ormas y conte=tosde uso o los nue6os medios de distribución de drogas ya ilegali8adas [4].

    De la importancia epidemiológica de las nue6as drogas psicoacti6as en general, y delos coloquialmente conocidos como herbal highs en particular, dan cuenta multitud de

    trabaBos cientcos, as como in&ormes de organismos internacionales que apuntan"acia los 6egetales como una &uente en auge de nue6as drogas psicoacti6as entre lapoblación Bo6en [5],[6],[7],[8].

    Ayahuasca y sus constituyentes5e trata de un preparado 6egetal cocido a &uego, originario de poblaciones indgenasama8ónicas, que "a sido utili8ada tradicionalmente en rituales espirituales, depremonición y de sanación [1]. Desde principios del siglo CC su consumo &orma partetambién de las ceremonias de congregaciones religiosas como laUnião do Vegetal  oel Santo Daime en 7rasil, si bien en las >ltimas décadas se "an ido con&ormandogrupos adscritos a estos rituales por todo el mundo. La aya"uasca se consume tambiéndentro de colecti6os urbanos, con obBeti6os artsticos y de crecimiento personal,cercanos a la loso&a New Age [4]. La ingestión como sacramento religioso está

    contemplada en pases que dis&rutan de un cierto grado de libertad de culto. 5inembargo, el consumo y la distribución de plantas &uera de este conte=to particularestán penados por la ley a ni6el internacional.

    La aya"uasca se cocina a partir de al menos dos plantas di&erentes, que "abitualmenteson la lianaBanisteriopsis caapi  y el arbusto Psychotria viridis. 2on &recuencia sea@aden otros 6egetales, comoDiplopterys cabrerana, de la misma &amilia que laprimera [9]. Banisteriopsis caapi  contiene 0carbolinas E"armina, "armalina ytetra"idro"arminaF, con propiedad in"ibidora de la monoaminoo=idasa, mientras quelas "oBas de Psychotria y la liana Diplopterys contienen N,N0dimetiltriptamina, unalucinógeno serotoninérgico de corta duración, aislado por 6e8 primera en los a@oscincuenta del siglo pasado en las semillas de plantas del género Piptadenia [1]. $s

    inacti6o si se ingiere por 6a oral, a causa de la degradación intestinal y "epática de lamonoaminoo=idasa. No obstante, cuando se me8cla la N,N0dimetiltriptamina conin"ibidores de esta en8ima, como las 0carbolinas, logra alcan8ar el sistema ner6iosocentral y producir sus e&ectos, particularmente a tra6és de los receptores /0

    Tabla 1. Aspectos &armacológicos de la N,N0dimetiltriptamina .

    http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1

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    5e denomina ana"uasca Eanálogos de la aya"uascaF al brebaBe resultante de lacombinación entre plantas como di6ersas partes de Passiflora incarnata o las semillasde Peganum harmala, que contienen carbolinas, y los "ongos Psilocybe, las racesde Desmanthus illinoensis Emimosa de las praderasF, los &rutos de los árboles delgénero Virola o las "oBas de Acacia phlebophylla como &uentes de triptaminas[1],[10].$n la !abla ' se recogen otras &uentes 6egetales de triptaminas. 3or su parte, se

    conoce popularmente como &arma"uasca al uso concomitante de un in"ibidor de lamonoaminoo=idasa sintético Bunto con una triptamina, sintética o natural [11].

    Los primeros sntomas tras la ingestión de la pócima, de potente sabor amargo, son lasnáuseas y los 6ómitos cerca de una "ora después de la toma. De &orma progresi6a,aparecen 6isiones, de colores y de &ormas geométricas. $l indi6iduo puedee=perimentar una descone=ión total con el medio, con 6i6encias de distorsión delespacio, del tiempo, de la identidad, as como de los signicados de los recuerdos [10].La into=icación "a sido denida como una e=periencia onrica de plena conciencia. $laspecto a&ecti6o es muy notable: puede ocasionar desde eu&oria a intensa angustia. $nocasiones, el suBeto dis&ruta de Ge=periencias cumbreH, con un pro&undo sentido detrascendencia [11]. $n cualquier caso, como sucede con otros enteógenos, la 6i6enciadepende de las caractersticas del entorno, de la preparación y las e=pectati6as del

    suBeto, de la compa@a o de la actuación del gua.

    Aunque sin duda es el e&ecto 6isionario de las triptaminas el más buscado por los queconsumen aya"uasca, las carbolinas con acti6idad in"ibidora de la monoaminoo=idasa,son también psicoacti6as, pues tanto Peganum harmala como Passiflora incarnata se"an utili8ado en etnomedicina como tranquili8antes [10]. $n los &oros de usuariospsiconáuticos, Peganum harmala Econocida popularmente como 9uda 5iria o

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    Tabla 2. Iuentes 6egetales de triptaminas simples

    La aya"uasca "a sido estudiada por sus e&ectos beneciosos sobre el sue@o 9$# y de

    ondas lentas, as como en la terapia del párkinson e incluso como protector &rente aneoplasias [4],[14]. No obstante, es en el tratamiento de adicciones a sustanciasdonde "a acumulado mayor e6idencia clnica terapéutica.

    $l programa del centro !akiasi, en la ama8onia peruana, "a aportado durante más dedos décadas numerosos casos de é=ito en el tratamiento de adictos a cocana y otrasdrogas. $n dic"o programa se reconoce el 6alor sanador, no sólo del ritual tradicionalde toma de aya"uasca, sino también del entorno, la con6i6encia y las di6ersasinteracciones con un equipo multidisciplinar durante 6arios meses. 1tro grupo que "aincluido la perspecti6a c"amánica del uso de aya"uasca en la terapia de las adiccioneses el ?nstituto de $tnopsicologa Ama8ónica Aplicada E?D$AA, de sus siglas eninglés nstitute of Applied Ama!onian "thnopsychology F, cuyo programa se caracteri8apor la integración de técnicas occidentales de meditación o de psicologa transpersonalcon los rituales sincretistas de la iglesia del Santo Daime y ciertas prácticastradicionales. 3or otro lado, la participación en las ceremonias religiosas de la União doVegetal  "a se@alado la capacidad de la aya"uasca en estos conte=tos para lapre6ención del consumo de alco"ol y de la aparición de psicopatologa, entre otras6irtudes [15].

    Ololiuqui. Vegetales que contienen lisergamidas

    $l término ololiu#ui  Eliteralmente, cosa redondaF se reere a las semillas de $ivea

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    corymbosa, una enredadera le@osa, natural del continente americano. 5us races sonbrosas y delgadas, y sus semillas redondas y de color ca&é [1]. Ampliamente utili8adaen 1a=aca E#é=icoF, se le atribuyen m>ltiples capacidades medicinales.

    3or su parte, pomoea violacea, conocida como gloria de la ma@ana, dondiego de da,matacabras obadoh negro, es otra planta "erbácea de la &amilia de las con6ol6uláceas,

    natural de 2entroamérica, e=tendida por los pases tropicales e introducida en $uropacomo ornamental. 5us semillas son negras y angulosas [4].

     Argyreia nervosa, conocida popularmente como 9osa de #adera

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    $n altas dosis se pierde la conciencia de s mismo. 5e pueden dar desde estados deangustia psicótica a otros de &elicidad e=tática [4]. 2on respecto al consumo particularde Argyreia nervosa, los usuarios suelen relatar una e=periencia más con&usional conrespecto a la producida por la dietilamida de ácido lisérgico [12]. No es de e=tra@ar,pues las semillas de esta planta contienen también alcaloides tropanos de e&ectoanticolinérgico [4].

    Las complicaciones de la into=icación aguda se relacionan con los estados de angustia,paranoides o con las conductas de riesgo en situaciones de pérdida del contacto con larealidad. #uy raramente se 6inculan con la to=icidad intrnseca de la sustancia [1]. Noobstante, también "an sido relacionadas con trastornos a&ecti6os, trastornos psicóticosmantenidos y con comportamientos suicidas en población susceptible [4].

    Amapola$ntre las plantas mesegueras más e=tendidas se encuentra el ababol, amapolasil6estre o simplemente amapola, Papaver rhoeas, una especie de la&amilia Papaveraceae de la ra8 pap, G"inc"adoH, alusión a la &orma globosa del&ruto [17] 0 de amplia distribución y &áciles reconocimiento y adquisición. Acompa@antedel ser "umano Gen su conquista del mundo, me8clando sus semillas a las de loscerealesH [18], "a sido utili8ada desde "ace más de '((( a@os por sus supuestasacciones béquica, emoliente y ligeramente narcótica [19].

    5u uso se mantiene 6i6o a lo largo del tiempo, si bien con un giro en sus tendencias deconsumo. La into=icación "a sido descrita tras un consumo gastronómico ele6ado, deentre '/( y /(( gramos de planta cocinada, como un cuadro de molestiasgastrointestinales Enáuseas y 6ómitosF, ligera sensación disneica, miosis y le6eto=icidad neurológica Einquietud, con&usión, somnolencia, sacudidas y entumecimientode e=tremidadesF [19]. 1casionalmente se "a comunicado alg>n óbito por un consumoe=cesi6o no intencional[20], as como el potencial "epatotó=ico de la planta [21]. Noobstante, la principal causa de into=icación mortal radica en la con&usión con laamapola pluricolorida o adormidera EPapaver somniferumF, &uente original de los

    alcaloides opiáceos, potencialmente mortales, como morna, codena, tebana onoscapina, no presentes en la amapola EPapaver rhoeasF [18].

    La b>squeda de sus e&ectos psicotrópicos la "a situado en el punto de mira delrenamiento psiconáutico e=perimental, di&undido a tra6és de la Meb en los &oros dereducción del da@o asociado a consumo de drogas, en los que in&orman que la plantapuede ser consumida en &orma de in&usión, "oBas y Jores secas desmenu8adas para ser&umadas, o la concentrada decocción de partes secas del 6egetal entero en una suertede Grac"ac"aH despro6ista de morna, aunque con sucientes cualidades narcoti8antespara considerarlo un producto opiáceo [22],[23]. $l principal compuesto al que seatribuye dic"a sintomatologa es la readina, alcaloide particularmente com>n en lasespecies rhoeas del género Papaver [24], identicándose en menor medida otroscompuestos nitrogenados como reagenina o rearrubina. 5imilares composición y usos

    se aplican a las americanas california poppy  E"schschol!ia californicaF y al cardosanto oc"icalote E Argemone me'icanaF [25].

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    "o%er papa,er 3a" by Al,e%ga%par - w$ wor! i#e$%e& '$&er (( )*-+A 3!0 ,ia iime&ia (ommo$% &i%po$iblee$/

    p%/#ommo$%!wiime&ia!orgwiiile/o%er:papa,er:3a!;pgme&iaile/o%er:papa,er:3a!;pg

    Figura 2. Iruto y Jor de la amapola.

    Ephedra  sppLa e&edrina es el protoalcaloide &undamental de arbustos del género "phedra, llegandoal O(P del total de principios acti6os en las especies asiáticas, por eBemplo "phedrasinica Em( hu(ngF, no as en las europeas y americanas, cuya proporción puede sernula. $s debido a este alto contenido &armacológico en las 6ariedades orientales, por loque la medicina tradicional c"ina se "a 6alido del matorral desde "ace milenios parapaliar la constricción bronquial, cuadros alérgicos y, lo mismo que el ca&é, el )hat , el

    betel o la coca en otros lugares del planeta, como estimulante para mitigar el "ambre ycombatir la &atiga laboral.

    La molécula precedente natural de las an&etaminas, cuya producción industrialcomen8ó en $stados Knidos "acia )O( [25], el m( hu(ng e&edrina0 bien puede "abersido el primero de los remedios "erbales c"inos en utili8arse en medicina occidental, sibien la mayor parte de la e&edrina consumida "oy da es un &ármaco de sntesis [26].Qumicamente se trata de una an&etamina sustituida, actualmente incluida en la !abla ?de la Lista 9oBa de la %unta ?nternacional de Iiscali8ación de $stupe&acientes comoprecursor de sustancias ilcitas, por su 6asta utili8ación en la elaboración demetan&etamina Etambién de metcatinonaF [27].

    $n 1ccidente, los deri6ados de la e&edrina &ueron y son toda6a, en menor medida0

    e=tensamente consumidos sobre todo por el colecti6o de deportistas, comosuplementos dietéticos para baBar peso y meBorar el rendimiento atlético [28]. Desde"ace a@os, e&edrina y pseudoe&edrina &orman parte también de otra lista, la desustancias y métodos pro"ibidos por la Agencia #undial AntidopaBe [29]. $n todo caso,su ecacia como adelga8ante y potenciador muscular es muy moderada, y los largosperodos de tratamiento necesarios a tal n "an mostrado una to=icidad noadmisible [30].

    https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Poster_papaver_3a.jpg#/media/File:Poster_papaver_3a.jpghttps://commons.wikimedia.org/wiki/File:Poster_papaver_3a.jpg#/media/File:Poster_papaver_3a.jpghttp://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Poster_papaver_3a.jpg#/media/File:Poster_papaver_3a.jpghttps://commons.wikimedia.org/wiki/File:Poster_papaver_3a.jpg#/media/File:Poster_papaver_3a.jpghttp://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1http://www.medwave.cl/webactivo/editor.cgi?id=6183&num=1&web=1

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    $n diciembre de '((, la *ood and Drug Administration EIDAF declaró pro"ibidos todoslos suplementos dietéticos que contengan e&edrina. 5eg>n un reciente comunicadore&erido a $stados Knidos, desde '((' "asta '() se "a producido un descenso delORP en el n>mero de into=icaciones mayores o letales por consumo de e&edrina [31].

    5u mecanismo de acción como amina simpaticomimética es bien conocido: tiene e&ecto

    estimulante directo y básicamente indirecto S y 0adrenérgico, debido a la liberaciónde noradrenalina. Act>a como e=citante del sistema ner6ioso central, 6asoconstrictorperi&érico, "ipertensi6o, broncodilatador e impelente del centro respiratorio [28].

    $=isten numerosos preparados comerciali8ados a base de "idrocloruro de e&edrina,pseudoe&edrina "idrocloruro y pseudoe&edrina sul&ato, con indicaciones terapéuticasderi6adas de su acción simpaticotónica. 5u estrec"o margen terapéutico puede causarsntomas de into=icación con sólo doblar o triplicar la dosis terapéutica recomendadaE'/ a /( miligramos por toma, má=imo )/( al daF [28].

    KannaSceletium tortuosum +, o -esembryanthemum tortuosum N,",Br ., nombre binomial dela popular kanna, es la especie más conocida del género Sceletium, planta consumidatradicionalmente en el T&rica subsa"ariana por los .hoisan 0término colecti6o quedesigna a "otentotes y bosquimanos0. Al parecer estos grupos "umanos ancestrales6iaBaban grandes distancias e incluso comerciaban con la planta, buscando sus e&ectosembriagantes, &undamentalmente sedorrelaBación, eu&oria sua6e, analgesia, supresiónde la sed y el apetito [32],[33]. n la 6ariedad, edad y estado orgánico dela planta y la época del a@o, siendo la mesembrina el principal de todos ellos yresponsable en gran parte de los e&ectos sedantes [32],[33]. La kanna se puede

    aspirar, &umar, tomar en in&usión, masticar o tragar, dosicando, con&orme a la 6a deadministración y la calidad del producto, en rangos que oscilan entre '( miligramos derapé y / gramos de los elaborados orales. 5eg>n in&ormes de usuarios, se da unapotenciación mutua al consumir kanna con alco"ol yUo cannabis [12].

    A las dosis "abituales recomendadas no parecen producirse e&ectos secundariosgra6es, tanto en consumos agudos como crónicos, ni dependencia, considerándose lakanna un 6egetal psicoacti6o seguro. $s aconseBable no consumirlo a la 6e8 con&ármacos serotoninérgicos. Los e&ectos secundarios incluyen dolores de cabe8a, apata,"ipore=ia, depresión.

    5e "a atribuido la acti6idad ansioltica del e=tracto estandari8ado de la planta,comerciali8ado baBo el nombre de embrin W, a su acción dual como in"ibidor de la

    &os&odiesterasa y de la recaptación de serotonina [33],[34].

    Khat5e conoce baBo el nombre de k"at E#at/ tschat/ miraaF a las "oBas &rescas delarbusto 0atha edulis, cuyo consumo como estimulante es conocido desde "ace siglos,principalmente en 8onas del 2uerno de T&rica y de la 3ennsula Arábiga E$tiopa,5omalia, XemenF. $n el caso de este >ltimo pas es donde se "an registradopre6alencias de consumo más altas, "asta de un O(P en ciertas regiones en 6aronesadultos [35],[36].

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    A pesar del carácter tradicional in"erente al consumo de k"at, en 1ccidente su usocomo psicoestimulante podra incluirse dentro del ámbito de las nue6as drogas, puestoque no "a sido "asta las >ltimas décadas en que se "a obser6ado un incremento deluso de k"at asociado a la inmigración desde pases donde su consumo es "abitual.Además, se "an empe8ado a obser6ar patrones de consumo atpicos en personas más Bó6enes y con cierto desarraigo de su cultura de origen [37],[38]. 3or otra parte, lareciente aparición de las catinonas sintéticas como drogas de abuso "a "ec"o resurgirel interés de la comunidad cientca por el k"at, tanto por las similitudes a ni6elpsico&armacológico, como por las pistas sobre e&ectos clnicos y complicaciones quepodra aportar el G6ieBoH k"at al estudio de las no6edosas catinonas [4].

    Las principales moléculas psicoacti6as presentes en las "oBas de 0atha edulis son lacatinona y, en menor medida, la catina, que es deri6ada de la anterior y menos acti6aa ni6el &armacológico. De manera similar a las ya mencionadas catinonas sintéticasEme&edrona, Je&edronaF o a la an&etamina, la catinona act>a in"ibiendo la recaptaciónde dopamina y noradrenalina, dando lugar a una estimulación simpaticomimética tantocentral como peri&érica. 5in embargo, sus e&ectos sobre el sistema serotoninérgico sonescasos o ine=istentes[39].

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    se=ual e incremento del riesgo de aborto [39],[41]. Además, a ni6el psicopatológico, elconsumo de k"at podra empeorar el curso de una psicosis pre6iamente diagnosticadao dar lugar, de manera aguda, a reacciones paranoides [42]. 3or >ltimo, se "a sugeridoque el consumo crónico de k"at puede pro6ocar &enómenos de tolerancia ydependencia, as como conducir a un deterioro en los ámbitos social y laboral [43].

    Kratom$l término kratom Eo ketumF engloba una serie de productos de origen 6egetal,deri6ados de las "oBas del arbusto -ytragina speciosa, endémico del 5udeste Asiático.5e trata de una planta utili8ada desde "ace siglos en la medicina tradicional de !ailandia y #alasia y que a>n a da de "oy se consume en regiones rurales de estospases como remedio 6igori8ante, a&rodisaco y analgésico [44],[45]. $l consumo delkratom se reali8a &undamentalmente por 6a oral, in&undiendo las "oBas en agua"er6ida. $=isten in&ormes, no obstante, de consumo in"alado, &umando los e=tractossecos de kratom [46]. Durante los >ltimos )( a@os, se "a obser6ado una e=pansiónespectacular del consumo de kratom en 1ccidente, &acilitado por el comercio en lnea,"asta situarse como una de las sustancias psicoacti6as más presentes en?nternet. [16].

    Las "oBas de -ytragina speciosa contienen numerosas sustancias con potencialpsicoacti6idad. La más conocida es la mitraginina, que act>a como un agonista dereceptores delta y mu opioides. $n menor proporción también se encuentra la -0"idro=imitraginina, de la que se "a descrito una acti6idad agonista opiode unas (6eces más potente que la de la morna. Además, se "a sugerido que el kratomtambién podra tener e&ectos serotoninérgicos y dopaminérgicos [47].

    5e "an identicado dos tipos de consumidores de kratom. 3or un lado, aquellos que loutili8an para ali6iar sntomas de dolor crónico. 3or otro, pacientes con dependencia aotros opiáceos que, al no poder acceder a los mismos, utili8an el kratom para paliar lossntomas abstinenciales. As, el kratom podra estar rempla8ando a &ármacos opiáceosque se adquiran por ?nternet sin prescripción médica [48]. Los usuarios del kratomdescriben, con la into=icación, una relaBación placentera, similar a la que se obtienecon opiáceos clásicos como la morna [46]. 5e "a sugerido, no obstante, que a dosisbaBas o al inicio de la into=icación, los e&ectos estimulantes podran predominar sobrelos sedati6os [49]. Además, la into=icación puede acompa@arse de 6ómitos y náuseas,sudoración o miosis. 2omo posibles complicaciones, se "an rese@ado las con6ulsionesy la colestasis intra"epática [50].

    Aunque no se "an descrito muertes asociadas al uso e=clusi6o de kratom, s se "anobser6ado into=icaciones letales cuando se combinaba con otras sustancias depresorasdel sistema ner6ioso central, como ben8odiacepinas u opiáceos sintéticos [51]. $lconsumo de kratom continuado en el tiempo puede dar lugar a &enómenos detolerancia y dependencia. Asimismo, su interrupción brusca producira sntomas deabstinencia similares a los pro6ocados por otros opiáceos Eansiedad, mialgias, diarrea,

    rinorrea, etcéteraF [52].

    Salvia divinorum

    Salvia divinorum es una "ierba que crece en regiones reducidas del interior de #é=ico.9elati6amente desconocida "asta mediados del siglo CC, su uso tradicional se limitabaa ceremonias de adi6inación o sanación lle6adas a cabo por pueblos de la etniama8ateca [53]. No obstante, en las >ltimas décadas "a tenido lugar una importantee=pansión de su uso en todo el mundo, probablemente asociado a la 6enta por ?nternetdespro6ista de signicados rituales [54]. Aunque el consumo tradicional se reali8aba

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    mascando "oBas &rescas, actualmente Salvia divinorum se consume &umando e=tractossecos de la planta, de potencia 6ariable [4].

    "+al,ia &i,i$or'm - Cerba &e ?aria"! i#e$%e& '$&er (( )*-+A 3!0 ,ia iime&ia (ommo$% .i%po$ible e$/

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    Figura 4. 

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    en ritos iniciáticos [3]. $n $uropa y América su uso &ue incrementándose a partir de losa@os R( a ra8 de la obser6ación, por parte de grupos de autoayuda, de que suconsumo podra reducir los sntomas de abstinencia y craving a cocana y "erona[60].As, la ibogana, principal alcaloide presente en las races de 1abernanthe iboga, se "aencuadrado como sustancia dirigida al tratamiento de adicciones, tanto en conte=tosalternati6os como en estudios cientcos renombrados. A pesar de que su e&ecti6idad

    sigue siendo debatida al da de "oy [62],[63], algunos estudios sugieren que laibogana reduce el craving a opiáceos [64] y prolonga los periodos sin consumo endependientes a sustancias estimulantes como cocana o crack [65], lo que la podracolocar como una posible "erramienta terapéutica en este campo [64]. $l consumo"abitual es oral+ mientras que los usuarios tradicionales ingeran un preparado a basede races de 1abernanthe iboga, para sus aplicaciones modernas es más &ácil encontrarpol6o de clor"idrato de ibogana [66].

    La ibogana act>a &undamentalmente a tra6és de su metabolito noribogana, de mayor6ida media. 5endas sustancias poseen e&ectos antagonistas del receptorglutamatérgico N#DA y del receptor nicotnico S de acetilcolina [66].

    La into=icación da lugar a un estado oneroide, que se asemeBa a un Gsue@o 66idoH y enel que pueden ocurrir alteraciones sensopercepti6as auditi6as y 6isuales [66]. Además,la e=periencia del paciente baBo los e&ectos de ibogana suele incluir 6isiones quepromue6en la introspección psicológica respecto a su adicción. $sta sustancia &acilitaun estado de Gconsciencia cósmicaH que podra subyacer en su posible ecacia en eltratamiento de adicciones [15]. $l consumo de ibogana, incluso puntual, no estáe=ento de riesgo, puesto que se "an reportado 6arias decenas de muertes asociadas almismo [67]. $l mecanismo de producción podra ser una prolongación del inter6alo Q!que conducira a una taquiarritmia 6entricular intermitente en1orsade de pointes [68],[69]. 1tra complicación descrita recientemente es la aparición de sntomas de manatras el consumo de ibogana [70].

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    Tabla 3. 1tros 6egetales psicoacti6os usados como nue6as drogas psicoacti6as.

    Plantas de psicoactividad controvertida

    2oincidiendo con la constante rein6ención del uso global de nue6as drogas

    psicoacti6as, la comunidad de e0psiconautas "a mostrado su interés tanto en especiespsicótropas a&ricanas [71], como en 6egetales psicoacti6os menos conocidos en elresto de los continentes, tratando de seguir la estela de GredescubrimientosH como lakanna o las catinonas sintéticas deri6adas de 0atha edulis [4].

    5in embargo, "emos podido constatar que algunas recientes incorporaciones de estos6egetales al acer6o de conocimiento médico0psiconáutico se basan en tibias opinionespersonales de consumidores sobre e=periencias aisladas, de escaso 6alor cientco, obien en in&ormes obtenidos a su 6e8 en comunicaciones de campo, de 6alide8semeBante. $Bemplos de ello encontramos tanto en comunidades cibernéticas

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    dedicadas a compartir in&ormación sobre drogas [46], como en reciente literaturacientca especiali8ada [72] que se "a "ec"o eco de este mo6imiento consumista.$ntre éstos se cuentan la amerindia Gsinicuic"iH E%eimia salicifoliaF, arbusto utili8adotradicionalmente en etnomedicina como antiinJamatorio, publicitado por la comunidade0psiconáutica tras sesgadas e=periencias sobre su supuesta psicoacti6idad [12],[46]+la "ortensia E%ydrangea spF, cuyo consumo &umado con intención e=pansi6a de la

    conciencia "a sido noticado en Irancia y Alemania, in&ormando igualmente del riesgode producción de cianuro de "idrógeno Eácido cian"dricoF en la combustión de las"oBas, situando a esta planta ornamental en la lista de tó=icos 6egetalespotencialmente letales más que en la de psicótropos [73],[74]+ la corte8a del arbustooriundo de 2"ina, -agnolia officinalis, con acti6idad cientcamente reconocida comoantiestresante y como antio=idante, cuyos principios acti6os interesan a receptorescannabinoides y ;A7Aérgicos [75], lo que puede "aber ser6ido de reclamo para unconsumo recreacional de escasa rele6ancia [12]+ y por >ltimo el 6egetal prototipo deeste contro6ertido grupo, african  peach ENauclea latifoliaF, in&ormado inicialmente como&uente del principio acti6o tramadol, analgésico de sntesis utili8ado en la &armacopeaoccidental desde su descubrimiento y salida al mercado en los a@os -(.

    $&ecti6amente, en '() se encontró que cierta cantidad de la droga estaba presente

    de &orma natural en la ra8 del Gmelocotón a&ricanoH, árbol utili8ado por indgenascameruneses debido a sus propiedades analgésicas [76]. 5in embargo, en septiembrede '(), nue6as in6estigaciones postularon que se trataba de una contaminacióncru8ada antropogénica. $s decir, los granBeros de una 8ona de 2amer>n consumandiariamente tramadol para aumentar su resistencia durante la Bornada laboral, prácticaque "icieron e=tensi6a a sus animales de tiro y ganado. Después, las deyecciones de"ombres y sobre todo de animales, pasaran no sólo a las races de las plantascercanas entre las que encontraron Nauclea latifolia2, sino al agua de las acequias y ala de po8os que bebe la gente del lugar [77].

    $stos son algunos eBemplos de plantas a las que medios de comunicación de di&erentenaturale8a les "an otorgado una publicidad equ6oca respecto de su psicoacti6idad y,por e=tensión, de sus riesgos potenciales.

    Conclusiones

    $=iste un interés creciente en los 6egetales psicoacti6os, ilustrado por la proli&eraciónde publicaciones cientcas, de reportes de organismos ociales internacionales y dein&ormación poli&acética en la red. A pesar de que muc"as plantas son utili8adas desde"ace milenios, el mundo occidental se "ace eco de into=icaciones y no6edosospatrones de consumo, en el conte=to de las nue6as drogas psicoacti6as.

    Algunos 6egetales, como la pócima aya"uasca, resultante de 6arias plantas, o elarbusto 1abernanthe iboga "an demostrado ecacia en el tratamiento de adicciones asustancias. 1tros, como "phedra spp, o0atha edulis "an ser6ido de inspiración para la

    sntesis tanto de nue6as drogas como de sustancias ilegales. 2iertos 6egetales, comokratom, Salvia divinorum o las semillas de 9osa de #adera

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    abuso, al menos, contro6ertido. 5on necesarios más estudios &armacológicos parapoder determinar el rango de seguridad de cada una de estas plantas, as como susposibles cualidades terapéuticas.

    &o1re los efectos per5udiciales del aislamiento umano

    y su estudio cient)fico9a soledad per5udica gravemente la salud. Esta idea la suscri1en sin duda 1uena parte de los

    ciudadanos y profesionales sanitarios de las sociedades desarrolladas, en las "ue la cantidad

    y la calidad de las relaciones sociales se an ido reduciendo progresivamente. iertamente,

    vivir solo y sentirse solo se asocia con un riesgo !#!)a"o de sufrir enfermedades crónicas ymuerte prematura. umerosos estudios o1servacionales an respaldado esta asociación en

    las $ltimas d#cadas, desde "ue en (2@@ una revisión de cinco estudios prospectivosconcluyera "ue la falta de relaciones sociales predice una *a$o mortalidad y planteara laipótesis de "ue eist)a una !#ación ca'sa#. Foy, el mensa5e de "ue la salud se resiente por la soledad a calado ondo en las sociedades desarrolladas, aun"ue estamos le5os de

    entender su 1ase cient)fica y acometer eficamente la prevención y el tratamiento del

     pro1lema.

    Fasta aora, poco o casi nada se sa1)a so1re los mecanismos 1iológicos "ue eplicar)an por 

    "u# la gente sola enferma más y muere antes. na investigación pu1licada en 8rocedings of 

    te ational cademy of &ciences -8&/ aporta aora una plausi1le eplicación. Este

    tra1a5o viene a sugerir "ue la gente aislada podr)a tener un so-! !s0i*'#ación del sistemanervioso simpático -responsa1le de la respuesta instintiva de Xluca o uidaY codificada ennuestros genes/ 5unto con una mayor producción de c#lulas inflamatorias en la m#dula ósea

    y un descenso de producción de prote)nas antivirales.

    8ero esto es solo una ipótesis. El art)culo de 8& da cuenta de una sofisticada

    investigación eperimental realiada con parámetros 1iológicos de umanos "ue se sienten

    solos y de macacos Hesus sometidos a aislamiento. un"ue el estudio sugiere "ue los

    macacos aislados pueden ser más suscepti1les a las infecciones virales, no demuestra "ue

    las personas aisladas socialmente vayan a enfermar más o morir antes.

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    entrando de esta manera en un c)rculo vicioso. 8ero esto no de5a de ser tam1i#n una

    especulación.

    asi todo lo "ue la ciencia nos dice so1re la relación entre la soledad y la enfermedad yPo la

    muerte es producto de la mera o1servación -cient)fica, eso s)/. 9os estudios o1servacionales

    realiados an conseguido correlacionar claramente la soledad umana -la reduccióncuantitativa y cualitativa de las relaciones sociales/ no solo con una p!o sa#'" *!n0a# sinotam1i#n con una *a$o mor1ilidad y mortalidad. El estudio de 8& no es propiamenteun eperimento, pues no interviene so1re las varia1les, pero propone una eplicación

     parcial plausi1le y un modelo animal para seguir investigando y confirmar 1iológicamente

    "ue la soledad es una causa cierta de enfermedad y muerte prematura.

    De momento podemos afirmar "ue es un importante factor de riesgo. n metaanálisis

     pu1licado en '0(0 en 89o& Medicine y realiado con los datos de (4@ estudios

    o1servacionales llegó a la conclusión de "ue la influencia de las relaciones sociales so1re el

    riesgo de muerte es compara1le a la de otros factores de riesgo, como el ta1aco o elconsumo de alcool, y superior a la de la inactividad f)sica y la o1esidad. De modo "ue no

    ace falta muca más ciencia para intervenir. 9os profesionales de la salud de1er)an

    considerar las relaciones sociales tan en serio como otros factores de riesgo "ue elevan la

    mor1ilidad y la mortalidad. 9o "ue falta, eso s), es estudiar cómo se pueden XrecetarY

    relaciones sociales para reducir el riesgo de enfermar y morir prematuramente, más allá de

    todo el mundo puede pedir y ofrecer compa!)a para paliar esa agresión silenciosa "ue

    llamamos soledad. tro asunto todav)a más comple5o es cómo cam1iar el rum1o de esta

    sociedad nuestra, cada ve más individualista, "ue camina peligrosamente en una dirección

    "ue nos ale5a de nuestra naturalea social.

    &)ntomas neurológicos m#dicamente

    ineplica1les

    &)ntomas desconcertantes en su presentación "ue pueden poner a prue1a a los m#dicos más

    epertos. 8rincipios eur)sticos 1ásicos para su tratamiento.

    In0o"'cción

    Mucos m#dicos son consultados por pacientes con s)ntomas "ue  no son compati1les conlos principios anatómicos y fisiológicos conocidos. Estos s)ntomas tienden a ser

    desconcertantes en su presentación y pueden poner a prue1a a los m#dicos más epertos.

    lgunos informes estiman "ue la incidencia de s)ntomas sin eplicación m#dica seaproima al ''% de todos los s)ntomas "ue se reportan en el ám1ito de la atención primaria

    y asta casi el 30% en algunas cl)nicas del tercer nivel de atención neurológica

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    especialiada.

    un"ue mucos de estos

    s)ntomas sin eplicación

    m#dica tienden a ser de

    naturalea neurológica,se presentan en todas las

    especialidades m#dicas.

    lgunos e5emplosincluyen el síndrome del

    intestino irritable, la

     fibromialgia, el dolor pélvico crónico, el globo

    histérico, las

     seudoconvulsiones, cuadros que imitan al accidente cerebrovascular, algunos tipos de

    amnesia y los movimientos anormales, estos $ltimos son uno de los trastornos neurológicosmás prevalentes o1servados en las cl)nicas.

    &e estima "ue los gastos m#dicos anuales derivados de la atención de los diferentes tipos de

    trastornos funcionales del movimiento m#dicamente ineplica1les son cuantiosos, y soloson una pe"ue!a parte de los s)ntomas de causas neurológicas no orgánicas. En EE. . los

    gastos en salud por ellos generados representan el (0% de todos los costos m#dicos. En

    neurolog)a, por e5emplo, los trastornos de movimiento no orgánicos son tan comunes "ue

    actualmente se los considera la `crisis de la neurolog)a`.

    Si,ni%ica"o c#&nico

    En la práctica cl)nica son comunes los s)ntomas neurológicos de causa no orgánica, los"ue disminuyen muco la calidad de vida del paciente.

    9a istoria cl)nica y el eamen f)sico, con reconocimiento de los signos cl)nicos

    incongruentes son aspectos importantes para acer un diagnóstico positivo adecuado.

    9os principios eur)sticos en el tratamiento de estos pacientes sonC tener empat)a sin pre5uicios, evitar las prue1as innecesarias, utiliar metáforas para ayudar a las

    eplicaciones y, usar terapia cognitiva, ini1idores selectivos de la recaptación de

    serotonina y fisioterapia.

    ctualmente, poco se sa1e acerca de la fisiopatolog)a de los mecanismos de los s)ntomassin eplicación m#dica. ¿A qué se deben?  menudo, se supone "ue los pacientes con

    s)ntomas m#dicamente ineplica1les conforman sus s)ntomas para o1tener X1eneficios

    secundarios.` Esto conduce a la !s0i,*a0i.ación de mucos pacientes "ue leg)timamenteeperimentan este tipo de s)ntomas. En general, se cree "ue la evaluación y el mane5o deestos pacientes es frustrante y ay un imperativo, y es "ue se considera "ue `acen perder

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    un tiempo "ue puede estar destinado a los "ue realmente lo necesitanY. omo los s)ntomas

    m#dicamente ineplica1les suelen ocupar una ona gris entre las diversas especialidadesm#dicas -por e5., entre la neurolog)a y la psi"uiatr)a/, nadie está dispuesto a acerse cargo

    del paciente, dando lugar incluso a interacciones más comple5as y dif)ciles.

    De1ido a esto, los pacientes pueden reci1ir una atención inadecuada, inapropiada y sersometidos a prue1as diagnósticas ecesivas o peligrosas, o a terapias ineficaces y m$ltiples

    y derivaciones a menudo innecesarias. 8or e5emplo, estos casos generan mucos gastos en

    todo el mundo, incluidos los sistemas de atención m#dica en general. 8or otra parte, lostrastornos no orgánicos tienen efectos per5udiciales so1re la calidad de vida del paciente. Es

    importante "ue los m#dicos se interesen en los s)ntomas m#dicamente ineplica1les, no

    solo por la enorme cantidad de atención m#dica "ue re"uieren y los altos costos asociadossino tam1i#n por"ue estos pacientes suelen presentarse en los centros de atención primaria.

    El m#dico de atención primaria pasa a ser el centinela de estos pacientes y de1e sa1er

    cómo escucarlos y evaluarlos, so1re la 1ase de algunos principios esta1lecidos, para llegar a un diagnóstico positivo, y comunicar lo "ue a menudo es considerado un diagnóstico

    dif)cil. 8or otra parte, es importante sa1er cuándo derivar al especialista a estos pacientes

    con estos s)ntomas, ya "ue esta condición re"uiere un enfo"ue de e"uipo especialiado paraconstatar el #ito del tratamiento.

    Una #a,a 2is0oia "! s&n0o*as n!'o#ó,icos in!3p#ica-#!s

    9a enfermedad de s)ntomas m#dicos ineplica1les puede a1er sido reconocida acemilenios. 9a pala1ra histeria tiene ra)ces griegas, y proviene de `ysteron`, "ue significa

    uterus. De1ido a "ue originalmente fue identificada en las mu5eres, los griegos creyeron

    "ue la isteria ocurr)a cuando las mu5eres ten)an deseos seuales insatisfecos. Entre losremedios antiguos se allan la presión en la pelvis o los ovarios. En los antiguos escritos

    egipcios ay descritos s)ntomas similares. &in em1argo, se cre)a "ue este trastorno se

     produc)a cuando el $tero se a1)a desplaado de su posición p#lvica, provocando s)ntomasetra!os. &e utilia1an sustancias aromáticas "ue se coloca1an en las regiones genitales de

    la mu5er, creyendo "ue as) el $tero volver)a a su lugar.

    En el siglo NAN, los nuevos conceptos so1re la isteria la llevaron a un primer plano de la

    medicina, cuando arcot tam1i#n descri1ió cómo los om1res pod)an tam1i#neperimentar isteria, lo "ue #l atri1uyó a una disfunción del sistema nervioso central, la

    isteria no era el resultado f)sico del episodio traumático sino la respuesta emocional del

     paciente a ese episodio. Josep Kreuer descri1ió a la paciente nna , la "ue comenó a presentar s)ntomas inusuales mientras cuida1a a su padre enfermo. Ella desarrolló parálisis,

    cefaleas, sordera intermitente, alteraciones visuales y ra1ietas, durante y despu#s de la

    enfermedad de su padre. 8ara corregir sus s)ntomas, Kreuer solicitó a nna . "ue recreara

    sus recuerdos y `purgara` sus emociones, una conducta conocida como `catarsisemocional.` Esto se io con cada uno de los s)ntomas asta "ue la paciente se curó

    completamente, lo "ue aora es un concepto refutado. nos a!os más tarde, ?reud, "ue era

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    estudiante de Kreuer, decidió continuar sus estudios con arcot, "uien cre)a "ue la isteria

    era un s)ntoma de agitación inconsciente eterno.

    De1ido a "ue ?reud concluyó "ue estos s)ntomas eran el resultado de recuerdos dolorososreprimidos, siguió escucando y o1servando a sus pacientes para ayudarlos a sanar. De esta

    manera, ?reud sintetió los conceptos de eperiencia traumática de Kreuer y de arcot para crear lo "ue más tarde se convirtió en el psicoanálisis. Más tarde, Ka1ins=i contri1uyó postulando "ue la causa de la isteria era la lesión cere1ral cortical, lo "ue descu1rió

    definiendo ciertos signos neurológicos para diferenciar la disfunción orgánica del sistema

    nervioso central.

    pesar de esta larga istoria de descripciones, incluso oy en d)a, eiste el acuerdouniversal so1re la nosolog)a de estos s)ntomas. 8or e5emplo, mucos neurólogos consideran

    "ue los s)ntomas neurológicos ineplica1les son `funcionales` o son `trastornos

    neurológicos psicógenos` mientras "ue mucos psi"uiatras discuten la posi1ilidad de un`trastorno de conversión,` y ecluyen activamente la enfermedad orgánica cuando no se

    detecta el estresante psicológico, como lo re"uiere el Diagnostic and &tatistical Manual ofMental Disorders, en su 4b edición.

    Dado "ue solo una escasa proporción de pacientes informa episodios traumáticos f)sicos o psicológicos precipitantes, con frecuencia es dif)cil recordar "ue aun"ue la evaluación de

    los s)ntomas por traumas emocionales es importante