Revista Latino-Americana de EnfermagemversionISSN 0104-1169Rev. Latino-Am. Enfermagemvol.18no.2Ribeiro PretoMar./Apr.2010doi: 10.1590/S0104-11692010000200018 ARTCULO ORIGINALEMtodo madre canguro: vivencias maternas y contribuciones para la enfermeraJoo Carlos ArivabeneI; Maria Antonieta Rubio TyrrellIIIMaestra en Enfermera, e-mail: jcarivabene@yahoo.com.brIIDoctor en Enfermera, Profesor Titular, Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ, Brasil, e-mail: direcao@eean.ufrj.brCorrespondenciaRESUMENEl objetivo de este estudio fue describir vivencias de las madres, analizndolas bajo los principios del Mtodo de la Madre Canguro (MMC) y discutir las contribuciones de las madres a partir de los significados de esas vivencias para las acciones de enfermera. En la recoleccin de los datos, se emple un cuestionario que caracteriz el perfil socioeconmico de las madres y, por medio de la tcnica grupo focal, se obtuvieron relatos de los beneficios de esas vivencias que subsidiaron la construccin de las categoras: sobrevivencia y recuperacin del beb; el da a da de las madres modificado por el MMC; y, valorizacin de los lazos afectivos familiares en el MMC. Se constat que las vivencias estn relacionadas al aumento del vnculo entre la madre y el beb, a la disminucin del tiempo de separacin del recin nacido de la familia, adems de proporcionar mayor competencia y confianza a los padres en los cuidados con su hijo, inclusive antes del alta hospitalaria, mejorando las relaciones de la madre con la familia, entre ellos y con el equipo que cuida del beb.Descriptores: Cuidado Madre Canguru; Vivencias Maternas; Atencin de Enfermera; Enfermera.

Consideraciones inicialesEn todo el mundo nacen anualmente 20 millones de nios prematuros y/o con bajo peso (inferior a 2.500g al nacimiento, sin considerar la edad de gestacin). De estos, un tercio muere antes de completar un ao de vida(1). La condicin de prematuro (recin nacido que no complet 37 semanas de gestacin, a pesar del peso de nacimiento clasificada en: prematuro limtrofe de 35 a 37 semanas incompletas; prematuro moderado gestacin de 31 a 34 semanas; prematuro extremo gravidez inferior a 30 semanas)(2), en el recin nacido (RN) se constituye en un gran problema de salud infantil.Amparado en el proceso epidemiolgico del prematuro, principalmente en las cuestiones neonatales, desde 1979, en el Instituto Materno-Infantil de Bogot (Colombia), los mdicos Edgar Rey Sanabria y Hctor Martinez Gmez se preocuparon con la normalizacin del Mtodo Madre Canguro (MMC) que, en aquel momento, tena como objetivo reducir la mortalidad neonatal.En el transcurso de esas tres dcadas, el MMC ha siendo utilizado en varios pases, principalmente en aquellos que no disponen de un nmero suficiente de incubadoras y de recursos humanos para celar por la alta calidad de cuidados a los recin nacidos de bajo peso (RNBP). En esos pases, el propsito bsico fue el de dar alta precoz a los RNBPs frente a la situacin crtica experimentada(3).En Brasil, los primeros servicios que desarrollaron el MMC fueron los del Hospital Guilherme lvaro en Santos, SP (1992) y los del Instituto Materno-Infantil en Recife, PE (1993). A partir de esas bien sucedidas experiencias, hubo una considerable expansin del mtodo en el pas, como consecuencia de las ventajas, tanto para la madre como para el beb, a pesar de que, en las polticas brasileas, el nfasis est vinculado ms para los beneficios relacionados al beb: disminucin del tiempo de separacin del recin nacido de la familia, evitando largos perodos sin estimulacin sensorial; proporciona mayor competencia y confianza a los padres en el manoseo de su hijo, mismo antes del alta hospitalaria; facilita el control trmico del nio; y disminuyen las enfermedades e infecciones hospitalarias, propiciando un perodo de permanencia menor del beb en el hospital, entre otros, conforme definido en la Norma de Atencin Humanizada al Recin Nacido de Bajo Peso Mtodo Canguro Portera n. 693, de 5 de julio de 2000(4).Partiendo de la primicia que el nacimiento de un nio, sobretodo prematuro (edad de gestacin inferior a 38 semanas - muchas veces dependientes de cuidados profesionales y/o cuidados maternos) transforma la organizacin familiar, necesitando adaptaciones en la vida cotidiana, envolviendo las relaciones internas y externas de esos seres familiares, se considera, aqu, que la enfermera tiene papel fundamental en el MMC, donde deben existir esclarecimientos y cambios de concepciones y prcticas de cuidados con el RNBP, proporcionando, as, conocimientos, entre otros, sobre derechos y deberes paternos y maternos y por qu no, fraternos y solidarios.En ese contexto, la madre, el padre, el beb y los familiares viven momentos de crisis en sus vidas, dentro en un medio social, econmico, espiritual y cultural. De esa forma, las madres y sus familiares deben ser escuchados sobre sus dudas y dificultades, deseos y preocupaciones, siendo eso posible solamente a partir del reconocimiento de la realidad familiar, alcanzando, as, el entendimiento del proceso salud-enfermedad-salud y su (re)integracin familiar, atendiendo las necesidades biopsicosociales de los participantes.Como es previsto en el MMC, slo sern considerados como Mtodos Canguro los sistemas que permitan el contacto precoz entre el beb y su madre/familiares, realizado de manera orientada y supervisada, por libre eleccin de la familia, de forma creciente y segura(3). Esos seres participantes debern ser acompaados por un equipo de salud adecuadamente entrenado, dando a ellos soporte asistencial y educacional digno y propiciando que ejerzan el derecho de ciudadano, permitiendo, as, atender los principios del MMC que se basan en el alta precoz, independientemente del peso, desde que el beb presente condiciones clnicas estables, el incentivo al contacto precoz entre la madre y el beb, siendo el mismo colocado entre las mamas, y la manutencin del beb en la posicin vertical.A pesar de que la asistencia al MMC naci y, tambin se desarroll basada en las necesidades del beb, la norma brasilea contempla la atencin humanizada a los integrantes del mtodo, esto es, la madre, hijo, familia y profesionales participantes(4).En ese proceso de asistir a la madre y a la familia, los cuidados mdicos, de enfermera y de otros terapeutas, casi siempre son muy valorizados, tendiendo a ser considerados poderosos, as, la estructura institucional se vuelve autoritaria, en la cual el equipo de salud ejerce poder dominante sobre la realidad cultural de la mujer/madre y de la familia, con serio perjuicio a la calidad de la asistencia. As, esos profesionales desarrollan acciones educativas y asistenciales que sustituyen las creencias y prcticas populares, ya que estas son tenidas como no cientficas y pueden causar perjuicio a los cuidados requeridos por el nio(5).Con base en lo expuesto, se seleccion, como objeto de estudio, las vivencias de las madres en el MMC implantado en un hospital pblico de la Grande Vitria, en el Estado de Esprito Santo. Para esto, fueron trazados como objetivos: describir las vivencias de las madres en el MMC, analizar las vivencias de las madres bajo la luz de los principios del MMC, y discutir las contribuciones de las madres, a partir de los significados de sus vivencias en el MMC, para las acciones de enfermera.Recorrido terico metodolgicoLa investigacin es de naturaleza cualitativa, ya que ese abordaje posibilita la incorporacin de los significados, de los motivos, de las inspiraciones y creencias, de los valores y actitudes, comprendidos, aqu, como fenmenos humanos que hace parte de la realidad social de los participantes(6). Y, tambin, que ese abordaje parte del presupuesto de que existe una relacin dinmica construida entre el mundo real y el sujeto que en el acta, dando al mundo objetivo una visin subjetiva del sujeto.Adecuando el mtodo a la investigacin y al escenario, fue utilizado el estudio de caso de naturaleza reveladora, ya que esta es utilizada cuando el investigador tiene la oportunidad de observar y analizar un fenmeno, previamente inaccesible a la investigacin cientfica, esto es, pretende desvendar algunos fenmenos predominantes previamente inaccesibles a los cientficos, hasta entonces. Ese mtodo posibilita estudiar como es el da a da de esos actores sociales. Todava ms, el estudio de caso como mtodo permite obtener un conocimiento amplio y detallado del objeto, adems de poseer gran flexibilidad, y se refiere a la capacidad de lidiar con amplia variedad de evidencias presenciadas en el desarrollo de la investigacin(7).Los actores de la investigacin fueron 13 madres de bebs prematuros de bajo peso, asistidos en las tres etapas (primera etapa: Unidad de Tratamiento Intensivo Neonatal (UTIN) y Unidad Intermediaria; segunda etapa: Alojamiento Conjunto Canguro; tercera etapa: Follow-Up Canguro Domiciliar) del MMC, en el perodo de 2000 a 2005, considerndose que, en ese perodo, el mtodo se desarroll de forma plena y completa en el escenario escogido, tanto en la organizacin estructural como en recursos humanos.La operacionalizacin de la recoleccin de los datos, que se realiz de noviembre de 2006 a marzo de 2007, los actores tuvieron libre arbitrio para participar. Fueron esclarecidos en cuanto al proyecto y cuidados ticos del proceso de investigacin, para esto, hubo aproximacin previa con esos actores. La recoleccin de datos abarc dos fases, en la primera, se aplic un cuestionario, lo que fue hecho a travs de entrevistas individuales constando de preguntas con datos sociodemogrficos y con el objetivo de caracterizar los actores de la investigacin y tambin el escenario.Despus de ese momento individual, consecutivamente, las madres fueron reunidas para las entrevistas colectivas (segunda fase), donde fue aplicada la estrategia del grupo focal, que es una forma de recolectar datos directamente de las declaraciones de un grupo, que relata sus experiencias y percepciones en torno de un tema de inters colectivo(8). Tambin, es adecuada para las relaciones familiares, de equipos de trabajo y de redes interpersonales, y posibilita el favorecimiento de la elaboracin dialctica del pensamiento grupal(9).En el desarrollo del grupo focal, se reuni cada grupo investigado en una sesin, que tuvo en promedio una hora y media de duracin, ocurriendo en local neutro auditorio del hospital investigado, ambiente fuera de la convivencia de los participantes y de fcil acceso, libre de ruidos - lo que posibilit el registro de las declaraciones sin interferencias. Inicialmente, se pretenda formar esos grupos con seis a ocho entrevistados, para atender las necesidades de obtencin de datos de inters colectivo que contribuyen para la construccin de las categoras empricas y analticas.Debido a las dificultades climticas (lluvia en exceso) e falta de tiempo de algunos entrevistados, estos se resumieron a dos grupos compuestos de cuatro entrevistadas y a un grupo con cinco participantes, totalizando las 13 madres de bebs atendidos por el MMC que participaron de este estudio.La investigacin est de acuerdo con la Resolucin n. 196/96 de la Comisin Nacional Comit de tica en Investigacin (CONEP) con seres humanos(10). Cont con la aprobacin del CEP/EEAN/HESFA/UFRJ y de la institucin escenario de la investigacin. Las madres, al concordar en participar del estudio, firmaron el trmino de consentimiento libre y esclarecido (TCLE).La investigacin fue realizada en un hospital pblico estatal, localizado en el municipio de Serra, perteneciente a la Grande Vitria, en el Estado de Esprito Santo. Esa institucin es integrante del Sistema nico de Salud (SUS). Es tambin hospital de referencia, por su habilitacin, en nivel terciario, para la atencin a la gestante, a la parturienta, a la purpera y al recin nacido de alto riesgo.A partir de los resultados preliminares, fueron construidas las siguientes categoras temticas: a) beneficios de las vivencias en el MMC: sobrevivencia y recuperacin del beb; b) el da a da de las madres, modificado por el MMC; c) valorizacin de la afectividad entre familiares; d) dificultades experimentadas en el MMC; e) beneficios de las vivencias relacionadas al equipo de enfermera y f) comentarios y sugerencias de las madres. En este artculo, sern tratadas las tres primeras categoras expuestas.Anlisis y discusin de los resultadosPerfil sociodemogrfico de las madresSe verific las siguientes caractersticas: el intervalo de edad vari entre 18 y 40 aos, siendo que prevaleci, entre las madres, el intervalo de edad de 33 aos o ms; en cuanto al estado civil, diez de las entrevistadas eran casadas (76,9%, siendo que la mayora (69,2%) se ocupaba de los quehaceres domsticos, disponiendo, tambin, en su mayora (69,2%, de renta familiar insuficiente (1 a 3 salarios mnimos), dificultando la progresin del desarrollo social, econmico, cultural, familiar y, tambin, la adquisicin teraputica de su beb (consultas, terapias, medicamentos, otros), cuando estos no son proporcionados por el SUS; en cuanto a la escolaridad, 92,3% presentaban 1 o 2 grado completo, se observa que el proceso educacional todava presenta niveles insatisfactorios en esa poblacin; la mayora de ellas se declar evanglica (61,5%) y, en esa perspectiva, se entiende, aqu, que los individuos en situacin de riesgo valorizan las creencias y sus valores religiosos.Categoras temticasBeneficios de las vivencias en el mtodo madre canguro: sobrevivencia y recuperacin del bebLas madres destacaron, explicitaron y afirmaron que la adhesin al mtodo se debi a la sobrevivencia y recuperacin del beb. Esas madres tienen como primera preocupacin la sobrevivencia de su hijo prematuro. Se destaca que la adhesin materna al MMC est acompaada de miedo, ansiedad y sentimiento de culpa, sentimientos estos que pueden dificultar el proceso del mtodo, as como las relaciones sociales de esa madre con otros participantes en el MMC(11). Esa situacin es confirmada en las afirmaciones colectivas que siguen.[...] el beb se desarrolla mejor y recupera peso ms rpido.[...] l tiene la necesidad de amor, afecto, contacto conmigo.Segn las madres, la adhesin al mtodo fue una sugerencia de los profesionales del equipo de salud (asistente social, enfermera, mdico) y para una de las madres la sugerencia parti del esposo. En ese proceso, se observa que no existe una declaracin nica sobre la participacin del equipo de salud esto es, las declaraciones de las madres se refieren a los profesionales de forma aislada, y no pertenece a un equipo interdisciplinar. Se destaca que no todas las madres participaron del MMC de forma consensual, a pesar de que adhirieron por causa de los beneficios al beb; cinco madres afirmaron haber muchas dificultades, sin embargo adhirieron al mtodo tambin por el beneficio de sobrevivencia del RN. Otra situacin que debe ser considerada es el abordaje del profesional/equipo sobre la adhesin al mtodo, justificando la necesidad de la adhesin por las ventajas para el beb, como identificadas a seguir.[...] desarrollar, crecer, ganar peso, cuando agarramos al beb, lo que ms queremos es que l recupere el peso, porque si no recupera el peso, no puede salir.[...] ah, usted lo tiene que hacer por causa de su hija, para que ella tenga ms peso, protege ms [...] dijeron as: use el mtodo que su hija se va a desarrollar ms rpido, engordar, crecer. Entonces yo lo hice.El da a da de las madres modificado por el MMCLas madres explicaron no medir esfuerzos para atender las necesidades de los bebs. Se entiende la afliccin experimentada por muchas de esas mujeres/madres al abandonar los otros hijos, el marido, el empleo o el estudio, para dedicarse casi exclusivamente a los cuidados del beb prematuro, pudiendo, as, abandonar su papel de mujer, trabajadora o esposa. Esa situacin podr propiciar el aparecimiento de un estado de vulnerabilidad para las madres y familiares y la ocurrencia de disturbios sociales, culturales, econmicos, entre otros, como se evidencia a seguir.[...] fue muy difcil, sin embargo vali la pena. Llegue a abandonar la casa y los otros hijos.[...] yo viva exclusivamente para l (bebe, justificando que eso necesitaba ms de su atencin).Pertinente a la convivencia familiar, tres madres explicaron que los esposos u otro familiar (suegra, hermanos, madres) no incorporaron el MMC, dificultando la relacin entre la madre y otros seres sociales, como es observado en las siguientes declaraciones.[...] mi hija adolescente, entonces fue el mayor sufrimiento, ya que yo acumulaba la preocupacin con el beb y el mi marido creaba problemas, traa todo para mi cabeza.En las relaciones en que los familiares eran comprensivos y colaboradores, se not que estos ayudan mucho en el desarrollo del MMC, dando una visin de ciudadana en el proceso salud-enfermedad-salud, como se identifica en las declaraciones a seguir.[...] una pareja de pastores nos adopt, a m, a mi marido y a mi hija, la esposa del pastor mandaba a mi otra hija para la escuela, haca los deberes de casa con ella, lavaba las ropitas del beb, yo realmente estaba precisando, fue muy bueno.[...] mi madre fue muy especial, estaba siempre presente, fue ella que me aconsej, ella vena siempre aqu (hospital) conmigo. [...] mi familia fue primordial, fue todo.Se reconoce la dura realidad de las mujeres/madres, ya que estas, adems de ejercer el papel de madres/cuidadoras, desempean otros papeles en la sociedad. Inclusive en 2007, despus de transcurridos 13 aos de la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo(12), los avances, en la prctica, no atienden a las necesidades experimentadas por la mujer, la que no se percibe bajo el riesgo de enfermarse y de morir.Otro hecho que debe ser resaltado es que las madres prestan cuidados profesionales (formales), esto es, los profesionales de la salud, que las asisten, exigen de esas madres actividades/cuidados que deberan ser prestados por ellos (dar bao tcnicamente, sostener al beb para puncin de la vena, otros), y, tambin, los cuidados maternos (informales) a sus bebs, esos s, cuidados de aproximacin afectiva con el beb (cambiar paales, acariciar, otros), que son propsitos y no tareas maternas de madre. En el desarrollo de esas actividades, algunas complejas, las madres se sienten sobrecargadas, lo que, la mayora de las veces, les es impuesto sin ser discutido y propuesta esa asistencia, como descrito a seguir.[...] Cuando tena que agarrar una vena, mi Dios que cosa triste, yo tena que estar al lado y a veces sostener el beb para pincharlo.[...] yo vena aqu (hospital) a cuidar del beb y despus llegaba en casa para ayudar a mi nia de 7 aos a hacer la comida. [...] despus que llegaba en casa, llegaba cansada, iba a lavar las ropitas de l (beb) para en el otro da tener que volver al hospital y cuidar de mi bebecito.Adems, algunas madres relataron que, en su ausencia, los bebs no eran bien atendidos y ellas no reciban las informaciones de forma completa y correcta, lo que dificultaba la relacin entre ellas y el equipo profesional, como se constata en las declaraciones a seguir.[...] cuando yo la vi estaba con la cabeza raspada, caramba, fue psimo, ellos me explicaron que era porque estaba sin vena, ah yo me qued con rabia mismo.[...] pensaba, mi Dios del cielo, la chiquitita no cambiaba ni los paales, ella quedaba toda encharcada, as yo llegaba en casa, yo no quera hacer nada, yo slo quera llorar.Valorizacin de la afectividad entre familiaresSe caracteriz por la mejora de la convivencia, afectividad y comprensin, lo que sucede cuando hay participacin efectiva de los familiares en el MMC. En ese sentido, se concuerda, aqu, con algunos autores, cuando consideran que la familia tiene en el amor y en el apoyo mutuo de la pareja el principal determinante de la educacin de los hijos, a fin de poder desempear la importante tarea de formar hbitos, actitudes y valores(5). Con esa base terica, se fundamenta la mejora en la calidad de vida de los participantes, en que las acciones de las familias estn centradas en el individuo integral, considerando las transformaciones sociales, econmicas y culturales.[...] a familia y los vecinos, el apoyo que ellos nos dieron, ayud mucho.[...] todos estaban muy felices, rezando, pidiendo a Dios, orando, haciendo campaa y todo.[...] tuve la colaboracin de toda la familia, de l (marido), de mi madre, de mi familia, mucha fuerza, mucho apoyo, mucha caricia, mucho cario fue lo que me ayud mucho.La relacin directa entre madre e hijo evidencia que el contacto ntimo con el beb prematuro puede interferir positivamente en la relacin de ese beb con el mundo. Esos hechos son constatados en las declaraciones a seguir.[...] ellos se quedan bien agarraditos con nosotros [...] nosotros acabamos creando una superproteccin [...] hoy l es muy agarradito conmigo. [...] ellos no quieren ms perder aquel vnculo, quedar agarrado, son nios que no quieren quedarse dentro de la cuna, no quieren quedarse dentro del cochecito, slo quieren estar con nosotros, dormir con nosotros.En la perspectiva de las contribuciones, en trminos asistenciales, se enfatiza la dimensin educativa y sociocultural de los cuidados ofrecidos a los familiares del RNBP, asegurando a esa clientela el derecho constitucional a la salud del ciudadano. Esa contribucin es extensiva a los profesionales de la salud y en especial a los de enfermera, garantizando la calidad en la relacin del profesional cuidador con la persona cuidada.Consideraciones finalesSi se reflexiona sobre los resultados considerando las ventajas contenidas en la norma de 2000, sobre el MMC, se constata que, de acuerdo con las declaraciones de las madres, son evidentes las vivencias relacionadas, de un lado, con: a) el aumento del vnculo entre la madre y el beb; b) la disminucin del tiempo de separacin entre el recin nacido y la familia, evitando largos perodos sin la vigilancia de los cuidados de la madre y c) la mejora de la relacin de la madre y la familia y, de ellos con el equipo que cuida del beb.Si se relacionan los resultados del MMC con el Programa de Humanizacin en la Atencin al Recin Nacido Pretrmino, se puede inferir que este todava presenta una gran fragilidad relacionada a la seguridad tcnica de los profesionales y a los recursos adecuados al xito del mtodo.A travs de los resultados obtenidos, se entiende que la participacin familiar se torna esencial para el suceso del mtodo. Esa participacin debe acontecer de forma harmoniosa en el ambiente hospitalario (primera y segunda etapa) y en el ambiente domiciliar (tercera etapa), asegurando a esas mujeres/madres apoyo, confort, confianza y sociedad en los cuidados profesionales (formales), y tambin en los cuidados maternos (informales), cuando as propuestos por el equipo de salud. En ese sentido, hay necesidad de trabajar mejor el entendimiento de la indicacin del MMC y la adhesin espontnea por parte de la madre, evitando, as, situaciones de crisis familiar y de estrs, inclusive de prdida de trabajo o abandono del estudio.En ese sentido, el equipo de enfermera deber conocer el perfil socioeconmico de los clientes y reconocer la realidad de la vivencia de la madre-familia en su contexto social, valorizando la incorporacin de esos individuos en el proceso de cuidar y de asistir al recin nacido prematuro y la madre prematura. Para esa propuesta, es necesario que la enfermera conozca, comprenda y transforme su asistencia, en la cual madre-bebe-familia deben ser comprendidos dentro de su cultura propia, entendiendo la necesidad de promover cuidados de enfermera en la perspectiva transcultural.Y, tambin, considerando que en el MMC, segn la poltica de salud, el protagonista es el beb prematuro, se observa que la enfermera responsabiliza excesivamente a la mujer-madre, no ayudando a la madre a transformarse o adecuarse a la situacin de ser madre prematura, causando desarmona relacional, debido a la falta de habilidad profesional en reconocer las dificultades de adaptacin por parte de la madre y familia al beb prematuro.Para tanto, se entiende que este estudio podr servir como punto de referencia para otras investigaciones y/o estudios a ser desarrollados, fortaleciendo la lnea de investigacin sobre Polticas y Modelos de Enseanza y Asistencia en Enfermera y Salud de la Mujer y del Recin Nacido, favoreciendo el desarrollo de acciones educativas y asistenciales que promuevan el fortalecimiento del papel ciudadano de los participantes en el MMC.Referencias1. 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ICTERICIA NEONATAL: RevisinJuliana Carmen Parodi, Jos Lucio Meana Ibarra, Jos Horacio Ramos CosimiDra. Olga Arce. Mdica Neonatloga Servicio Neonatologa Hospital JR Vidal.RESUMENINTRODUCCION: La ictericia en el Recin Nacido, la mayor parte de las veces es un hecho fisiolgico, causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez heptica e hiper produccin de bilirrubina, cuadro benigno y autolimitado, que desaparece generalmente antes del mes de edad.OBJETIVO: La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la prctica diaria nos motiv a realizar una revisin actualizada de la misma.MATERIALES Y METODOS: Para la realizacin del presente trabajo nos basamos en la bsqueda de artculos cientficos en revistas mdicas a travs de la base de datos: Medline, Cochrane. Tambin utilizamos Tratados de Pediatra: Ceriani Cernadas, Morano y Nelson.CONCLUSIONES: 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacin profilctica de inmunoglobulina Anti-D. 2) La administracin de fototerapia ha disminuido la prctica de exanguinotransfusin. 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusin siguen siendo los pilares del tratamiento, aunque no estn exentas de riesgos. 4) El egreso precoz del hospital de los RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectada.PALABRAS CLAVES: Ictericia Neonatal, Hiperbilirrubinemia Neonatal, Kernicterus, Fototerapia, Exanguinotransfusin.SUMMARYINTRODUCTION: The jaundice in the Newborn child, most of the times is a physiological fact, caused by a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproduction of bilirrubina, Benign and autolimited picture, which disappears generally before the month of age.AIM: The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a review updated of the same one.MATERIALS AND METHODS: For the accomplishment of the present work we base on the search of scientific articles on medical magazines across the base of information: Medline, Cochrane. Also we use books of Pediatrics: Ceriani Cernadas, Morano and Nelson.CONCLUSIONS: 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophylactic utilization of immunoglobulin Anti-D. 2) The administration of phototherapy has diminished the practice of exanguinotransfusin. 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusin continue being the props of the treatment, though they are not exempt from risks. 4) The precocious exit of the hospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosed in early form.KEY WORDS: Jaundice Neonatal, Hiperbilirrubinemia Neonatal, Kernicterus, Phototherapy, Exanguinotransfusin.INTRODUCCION La ictericia en el Recin Nacido (RN), la mayor parte de las veces es un hecho fisiolgico, causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez heptica e hiperproduccin de bilirrubina (Bb), cuadro benigno y autolimitado, que desaparece generalmente antes del mes de edad (1). Constituye uno de los fenmenos clnicos ms frecuente durante el periodo neonatal y es la causa ms comn de reinternacin en salas de cuidados de RN durante las primeras dos semanas de vida, para fototerapia y, en no pocas oportunidades, para exanguinotransfusin (2). Aproximadamente el 60 a 70% de los neonatos maduros y 80% y ms de los neonatos inmaduros se muestran clnicamente ictricos (3), su temprano reconocimiento y la instauracin de una teraputica adecuada, son tareas habituales para el Neonatlogo y el Pediatra. Los procedimientos diagnsticos tienden a diferenciar las Ictericias Fisiolgicas de las Ictericias No Fisiolgicas. Este enfoque incluye recabar correctamente los antecedentes familiares, los del embarazo y parto, el estado y caractersticas del RN, las horas de aparicin de la Ictericia, el ritmo de ascenso, la edad gestacional y la patologa agregada. Todo esto nos dar una mayor definicin del riesgo a fin de actuar correctamente (4). Existe controversia sobre las posibles consecuencias de la ictericia neonatal y sobre el momento en que se debe iniciar su tratamiento, el dilema est en definir los niveles de Bb para intervenir, la decisin est influenciada por la edad gestacional del nio, presencia de patologas o factores hematolgicos predisponentes. En todo caso la de toma de decisiones en la conduccin de un paciente neonatal con ictericia sern ms acertadas si cada situacin se considerase individualmente, valorando en profundidad toda la informacin disponible y canalizando la paraclnica adecuadamente (3). OBJETIVO La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la prctica diaria nos motiv a realizar una revisin actualizada de la misma.MATERIALES Y METODOS Para la realizacin del presente trabajo nos basamos en dos tipos de fuentes: material escrito y material on-line. Material Escrito: se ha utilizado bibliografa clsica de libros de Pediatra como ser: Ceriani Cernadas, Morano, Nelson. Adems de diversas revistas cientficas nacionales y extranjeras que tengan publicados trabajos y estudios clsicos sobre el tema tales como: New England Journal of Medicine, SAP. Tambin utilizamos artculos de la hemeroteca de la Facultad de Medicina de la UNNE. Internet: para acceder a estudios y publicaciones actualizadas se recurrieron a los buscadores Medline, Cochrane (trabajos y estudios cientficos) y Google (para acceder a sitios de organismos oficiales). Las palabras claves utilizadas fueron: Jaundice Neonatal, Hyperbilirubinemia Neonatal, Kernicterus, Phototherapy, Exchange tansfusion. Los textos en ingles se leyeron con traductores on-line: www.reverso.com, y fueron analizados y corregidos por traductor de ingles tcnico. La bsqueda se restringi a artculos publicados en el periodo 2000-2005.DESARROLLODefiniciones Ictericia: es un signo clnico caracterizado por la pigmentacin amarilla de la piel, mucosas y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina en sangre(5). Hiperbilirrubinemia(6) No conjugada: es la elevacin de la bilirrubina srica no conjugada a niveles superiores a 1,3 1,5 mg/dl. Conjugada: es la elevacin de la bilirrubina srica mayor de 1,5 mg/dl y ms del 10 % de la concentracin srica total. Ictericia Fisiolgica: es la que aparece despus de las 24 horas de vida y que se resuelve antes de los diez das (7). Ictericia fisiolgica La mayora de los RN desarrollan niveles de bilirrubina srica no conjugada superiores a 2 mg/dl durante la primera semana de vida. Este valor crece normalmente en los RN a trmino hasta un promedio de 6-8 mg/dl a los tres das de vida y disminuye a menos de 1,5 mg/dl al dcimo da en RN normales (2). Esta ictericia fisiolgica, monosintomtica, benigna y autolimitada, tiene unos lmites tanto temporales como en valores absolutos, que se resumen en el cuadro 1 (6).Cuadro 1. Criterios de ictericia neonatal fisiolgicaAparicin a partir del 2 da.Cifras mximas de bilirrubina inferiores a:13 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche de frmula. 17 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche materna. 15 mg/dl en RN pretrmino alimentados con leche de frmula.Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina indirecta (B. directa de 15 mg/dl. Hay gran variabilidad en la apreciacin subjetiva de la ictericia.Adaptado de Kramer: AJDC 1069;118:454 y Finn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975; 54:329.

Cuadro 2. Zonas de Kramer Si hay hemlisis se puede acompaar de otros signos como palidez de piel y mucosas, hepatoesplenomegalia, edema generalizado (Hidrops Fetalis) etc. Otro sntoma frecuentemente asociado a la hemlisis es la hipoglucemia, como resultado de la hiperplasia pancretica. Se debe buscar la presencia de cefalohematomas y otras hemorragias internas, como causa de hiperbilirrubinemia. La presencia de petequias y prpuras sugieren la posibilidad de infeccin connatal.Laboratorio: Existen exmenes bsicos que contribuirn a realizar el diagnstico fisiopatolgico:- Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa.- Reaccin de Coombs Directa e Indirecta.- Hematocrito y Hemoglobina: para valorar la presencia de Anemia asociada.- Recuentos de Reticulocitos. El cuadro 3 detalla el algoritmo de manejo para la Hiperbilirrubinemia(9).

Cuadro 3. Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RN.Tratamiento (4, 6, 12-15)Las alternativas para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia son las siguientes: Fototerapia Exanguinotransfusin Terapia Farmacolgica Fototerapia: es la teraputica de eleccin y la ms difundida para el tratamiento de la ictericia neonatal. Su administracin redujo en gran medida el uso de la exanguinotransfusin y no se demostraron efectos adversos en la evolucin alejada de los nios tratados.Mecanismo de accin: Fotooxidacin: destruccin fsica de la bilirrubina, en productos ms pequeos y polares para ser excretados. Fotoisomerizacin: es la va principal de excrecin, en la que la bilirrubina permanece igual pero con distinta conformacin espacial (Lumibilirrubina). Indicaciones: se detallan ms adelante en los Cuadros 4 y 5.Recomendaciones:- El RN debe estar desnudo, exponiendo toda su piel a la luz (Figura 1).- No se debe interrumpir la lactancia. Se recomienda poner al pecho al RN cada 2 horas para compensar el aumento de las prdida insensible de agua, que se produce al estar expuesto a la fototerapia. - Cubrir los Ojos, la luz continua puede tener efectos deletreos sobre el nio (Figura 1).- Control trmico cada 6 horas, ya que es comn que los nios hagan sobrecalentamiento.

Figura 1. RN con Ictericia sometido a Fototerapia.Modo de Administracin: tanto la administracin en forma continua como intermitente demostraron tener la misma eficacia teraputica. En la actualidad existe la fototerapia de fibra ptica, es una nueva manera de fototerapia la cual tiene lugar en el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal. Probablemente sea una alternativa segura a la fototerapia convencional en nios a trmino con ictericia fisiolgica. Exanguinotransfusin: este procedimiento ha sido reemplazado por la utilizacin adecuada de la fototerapia y el seguimiento cuidadoso clnico del RN.Mecanismo de accin: se basa en la remocin mecnica de sangre del RN por sangre de un dador. Principales efectos: - Remover Anticuerpos.- Corregir la Anemia en las Enfermedades Hemolticas (especialmente en la Incompatibilidad Rh).- Sustraer Bilirrubina del compartimiento intravascular. Indicaciones: se muestran en los Cuadros 4 y 5. Se reserva en especial para el tratamiento de las Enfermedades Hemolticas Severas, cuando la administracin intensiva de la Fototerapia no ha resultado eficaz para evitar que la bilirrubina srica ascienda a valores que actualmente se consideran de riesgo de encefalopata bilirrubnica.En los RN severamente afectados por enfermedad hemoltica, el Criterio Clnico debe prevalecer sobre datos de laboratorio para decidir si el nio requiere o no exanguinotransfusin inmediata al nacer para ser compensado hemodinmicamente. Los Cuadros 4 y 5 detallan en qu situaciones se hallan indicadas la fototerapia y exanguinotransfusin.Edad (hs)ConsiderarFototerapiaFototerapiaExanguino-tranfusin

24---------

25 48 12* 15* 20*

49 72 15* 18* 25*

> 72 17* 20* 25*

Cuadro 4. RN sano de Trmino.*Bilirrubina srica en mg/dl.Ictericia en las primeras 24 horas de vida: de presentarse, el nio no debe ser considerado como sano (sale de estas indicaciones). Edad (hs)ConsiderarFototerapiaFototerapiaExanguino-Tranfusin

< 24---------

25 48 10* 12* 20*

49 72 12* 15* 20*

> 72 15* 17* 20*

Cuadro 5. RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacional.*Bilirrubina srica en mg/dl.Terapia Farmacolgica: - Mesoporfirina: inhibe el catabolismo del hemo, y por lo tanto, la produccin de bilirrubina, disminuyendo as sus niveles plasmticos. Es esencialmente inocua, ya que puede por un lado, moderar los ndices de incremento de bilirrubina, y por el otro, disminuir significativamente los requerimientos de Fototerapia en los RN prematuros.Tambin, cuando se administra en un tiempo apropiado despus del nacimiento puede: suplantar enteramente la necesidad de Fototerapia en los RN de trminos y cercanos al trmino ictricos, y en consecuencia, disminuir su tiempo de internacin. - Fenobarbital: es un inductor enzimtico, que estimula las etapas de captacin, conjugacin y excrecin de la bilirrubina. Por estar asociado a un: potencial desarrollo de adiccin, sedacin excesiva y efectos metablicos adversos, han limitado su aplicacin a los RN con dficit de G-6-PD. Tambin puede ser til para diferenciar el Sndrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo I. La administracin a la madre durante el embarazo en el ltimo trimestre se asoci con una disminucin: en los niveles de bilirrubina srica en el RN, y el riesgo de Kernicterus.- Administracin Oral de sustancias No absorbibles: estos al captar bilirrubina en la luz intestinal, reducen la absorcin enteral de sta y, as se puede disminuir los niveles de bilirrubina srica. Deben ser administrados en las primeras 24 hs de vida. Ej: de ellos son: Agar, Carbn, Colestiramina.Toxicidad de la Bilirrubina (2,4,8,16,17) Si bien no se conoce el mecanismo interno por el cual la bilirrubina es txica para el organismo humano, s se sabe que es txica tanto in-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solo se reduce al Sistema Nervioso Central (SNC). Hay dos fases en la Neurotoxicidad de la bilirrubina, una Temprana y Aguda que es reversible si el pigmento es removido, y una Lenta y Tarda cuyos efectos son irreversibles. Los signos clnicos de toxicidad aguda: son apata, somnolencia o insomnio, junto con la alteracin de los potenciales evocados auditivos, pero que luego revierten, una vez que los valores de bilirrubina descienden.Kernicterus Se denomina Kernicterus a la coloracin amarilla de los ganglios basales producida por impregnacin con bilirrubina, descrita en autopsias de RN fallecidos con severa ictericia. Constituye la complicacin ms grave de la ictericia neonatal. Si bien es relativamente infrecuente, su incidencia aument con las nuevas polticas sanitarias de alta prematura, esto causa un mayor riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectada, ya que un porcentaje importante de nios no ictricos al momento del alta, posterior a esta, pueden presentarla en niveles que justificaran considerar un tratamiento o an iniciarlo; y que en ltima instancia no se realiza porque los padres no cumplen los controles programados.Manifestaciones clnica del Kernicterus. El Kernicterus puede ser asintomtico en prematuros pequeos. En la forma clsica de presentacin se reconocen tres estadios:- Primera fase: caracterizada por inicio con vmitos, letargia, hipotona, rechazo al alimento, succin dbil y llanto agudo.- Segunda fase: se caracteriza por irritabilidad, hipertona y opisttonos.- Tercera fase: observada en sobrevivientes de las dos anteriores y caracterizada por la triada de hipertona, atetosis u otros movimientos extrapiramidales y retardo psicomotor. Pueden quedar secuelas alejadas siendo las ms frecuentes la sordera, los trastornos motores y los problemas de conducta.Factores de riesgo. Hay varias situaciones que alteran la Barrera Hematoenceflica y facilitan la entrada de bilirrubina al SNC, aumentando notablemente el riesgo de Kernicterus, como ser: - Bajo peso al nacimiento- Hipoglucemia- Asfixia perinatal- Acidosis metablica- Infecciones- Hemlisis- Hipotermia- Fro- Hipoalbuminemia- Drogas que compiten por la unin a albmina- Distrs respiratorio Es necesario anotar que se desconocen en forma exacta los niveles de bilirrubina txicos para el SNC. Siempre se haban aceptado valores de 20 mg % o ms para RN a trmino y sanos. Pero revisiones recientes han sugerido que 25 mg % y an unos puntos ms seran los dainos en este grupo de pacientes. Estos valores pueden ser sustancialmente inferiores en RN prematuros y/o enfermos.CONCLUSIONES- Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacin profilctica de inmunoglobulina Anti-D.- La administracin de fototerapia ha disminuido la prctica de exanguinotransfusin.- Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusin siguen siendo los pilares del tratamiento, aunque no estn exentas de riesgos.- El egreso precoz del hospital de los RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectada.BIBLIOGRAFIA 1.Ros GM. Sndrome ictrico del primer trimestre. Revista Chilena de Pediatra 2002, 73 (4); 399-401. 2.Vsquez de Kartzow R, Martnez Orozco MX, Acosta Argoti F, Velasco Lpez D. Ictericia Neonatal. Guas de Prctica Clnica Basada en la Evidencia. Postgraduate Medicine 1999, 38 (5): 233-250. 3.Failache O. Ictericia Neonatal. Arch Pediatr Urug 2002, 73(3): 143-145. 4.Ceriani Cernadas JM. Neonatologa Prctica. 2da Ed. 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