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Tomografa de coherencia ptica en alta miopa

83Annals dOftalmologia 2014;22(5)83-91

Tomografa de coherencia ptica en alta miopa

C. Mateo, M. Gmez-ResaDepartamento de Retina y Vtreo. Instituto de Microciruga Ocular (IMO). Barcelona.

Correspondencia:Carlos MateoE-mail: carlosmateo@me.com

Comunicacin Annals dOftalmologia 2014;22(5):83-91

IntroduccinLa miopa patolgica es una de las causas ms importantes de prdida de visin y ceguera en todo el mundo, debido principalmente al desarrollo de diversas maculopatas1. La alta miopa, definida como un error refractivo mayor de -6 dioptras o una longitud axial mayor de 26,5 mm, puede estar asociada a una gran variedad de cambios patolgicos en la mcula, debido a un adelgazamiento de la retina y la coroides, que gracias a la tomografa de coherencia ptica (OCT) pueden ser fcilmente evaluados.

Estafiloma posteriorEl estafiloma posterior es una lesin caracterstica de los ojos con alta miopa. Su prevalencia aumenta con el incremento de la longitud axial (ojos ms miopes por definicin) y con la edad avanzada. Est presente hasta en un 90% de los ojos con una miopa mayor de -28 dioptras2. Curtin3 realiz una clasificacin de los tipos de estafiloma posterior basada en la localizacin de la ectasia estudiada mediante oftalmoscopia indirecta. Describi diez tipos de estafilomas posteriores: cinco simples y cinco compuestos (Figura 1). Los ojos con estafiloma posterior tienen un riesgo mayor de presentar lesiones como neovascularizacin coroidea, atrofia coriorretiniana, foveosquisis o agujeros maculares con o sin desprendimiento de retina4. Henaine-Berra et al.5, en un estudio observacional, encontraron diferencias entre ojos con alta miopa, en los que estas anomalas aparecieron en un 22% de los casos, mientras que en ojos con estafiloma posterior se presentaban en un 54%. Aquellos estafilomas que afectan al centro del rea macular, como los tipos I, II y VI-X de Curtin, pueden desarrollar lo que se ha denominado maculopata mipica traccional.

Maculopata mipica traccionalEn 1999, Takano y Kishi6, estudiando mediante OCT la mcula de pacientes con alta miopa y estafiloma posterior que presentaban levantamiento reti-niano, describieron la existencia en algunos casos de desprendimiento foveal

y separacin de las capas de la retina (retinosquisis). Esta eventualidad ya haba sido descrita como posibilidad en 1958 por Phillips y Dobbie7 para explicar el aspecto biomicroscpico de desprendimiento de retina en algu-nos pacientes con alta miopa. La OCT de dominio espectral ha permitido el estudio detallado del segmento posterior, y ha ayudado a resolver ciertos casos de prdida de agudeza visual en pacientes con alta miopa sin cambios evidentes en el fondo de ojo (Figura 2).

La foveosquisis mipica es una alteracin presente en los ojos con alta miopa con estafiloma posterior en un 9-34% de los casos8,9, ocasionada por un entorno en el que coexisten diversos mecanismos traccionales, como son las anomalas de la interfase vitreomacular, como membranas epirreti-nianas, vitreosquisis, adherencias anmalas de la hialoides posterior, junto con una membrana limitante interna rgida y la inextensibilidad de los vasos retinianos en el rea macular10-12. Todo ello va a ocasionar una discordancia entre el crecimiento anteroposterior de las capas internas de la retina y el bloque formado por la esclera, la coroides y las capas externas. La rigidez de los vasos de la retina en relacin al crecimiento anteroposterior del globo

Figura 1. Clasificacin de los estafilomas segn Curtin3.

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Figura 2. Diferentes aspectos tomogrficos en pacientes con retinosquisis mipica. A) Foveosquisis externa sin signos de traccin vitreomacular visibles. B) Foveosquisis interna y externa. C) Foveosquisis con desprendimiento foveal y agujero lamelar externo. D) Foveosquisis externa con agujero lamelar interno y restos del crtex vtreo adheridos a la superficie interna de la retina.

Figura 3. A) Perfil tomogrfico de un corte vertical cercano a la papila donde se aprecia la traccin centrpeta ocasionada por la rigidez de los vasos retinianos. B) Imagen de fondo de ojo en la que se visualiza la zona de corte del scan B sobre la retina.

ocular fue descrita como posible causa de produccin de foveosquisis por Ikuno et al.13 en 2005. Como consecuencia, se producen micropliegues en la superficie del polo posterior que pueden observarse con OCT14 (Figura 3). Aunque inicialmente este hallazgo fue descrito en ojos vitrectomizados13, tambin aparece en no vitrectomizados14. Por otra parte, la rigidez de la membrana limitante interna podra deberse a los restos de crtex vtreo adheridos, difcilmente diferenciables por OCT15,16 (Figura 4).

En la biomicroscopia puede apreciarse, en algunos casos de foveosquisis, un aspecto microqustico de la mcula8. En la OCT aparece como un en-grosamiento de la retina en el polo posterior, secundario a la divisin de la retina neurosensorial en una capa interna, ms fina, y otra externa dentro del estafiloma posterior, separadas por un espacio hiporreflectivo con forma-ciones columnares que pueden corresponder a las clulas de Mller junto a fibras nerviosas estiradas (paquetes de los axones proximales de las clulas ganglionares). Posteriormente, la separacin de los fotorreceptores del epitelio pigmentario de la retina conlleva la formacin de un desprendimiento foveal, que finalmente puede ocasionar la aparicin de un agujero macular completo8 (Figura 5). Pueden aparecer agujeros lamelares internos, asociados o no al desprendimiento foveal17. En ocasiones es difcil diferenciar una foveosquisis de larga evolucin con agujero lamelar interno de un desprendimiento de retina por agujero macular (Figura 6).

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El grosor de la foveosquisis no se correlaciona con la agudeza visual del paciente17, por lo que, adems de los hallazgos en las pruebas de imagen, una anamnesis dirigida intentado detectar cambios subjetivos visuales, como la prdida de la capacidad de lectura o la percepcin de metamorfopsia, es fundamental para indicar la ciruga. Por otra parte, la OCT es til en la valoracin del pronstico funcional de los pacientes con foveosquisis mipica. El examen minucioso de la imagen de OCT puede indicar en algunos casos el pronstico visual, observando el estado de las asa de Henle y de las capas ms externas de la retina (Figura 7).

El componente traccional en la interfase vitreomacular tiene grados varia-bles de afectacin, siendo en ocasiones sutil, mientras que en otros casos puede evidenciarse de forma clara su presencia (Figura 8). Gaucher et al.17 encontraron esta asociacin en un 45% de sus pacientes con foveosquisis. Puede presentarse como una membrana limitante interna a tensin, una membrana epirretiniana hiperreflectiva densa como principal causa de traccin tangencial, o una hialoides posterior engrosada parcialmente des-prendida del polo posterior.

La evolucin de la maculopata mipica traccional es variable y, an hoy, impredecible. Ikuno et al.18 describieron varios subtipos de foveosquisis: progresiva, asociada a desprendimiento foveal o a agujero macular. La foveosquisis generalmente es el estadio inicial, precediendo al desarrollo de un desprendimiento foveal, que finalmente puede desembocar en un agujero macular de espesor completo. Segn Gaucher et al.19, ms de la mitad de los pacientes con foveosquisis progresan en un periodo de segui-miento de 3 aos. Shimada et al.20 describieron la evolucin natural de

Figura 5. Evolucin natural de una foveosquisis mipica. A) Foveosquisis externa. B) Formacin de desprendimiento foveal y rotura de las capas externas de la retina. C) Progresin a agujero macular de espesor completo.

Figura 4. Aspecto tomogrfico de una tpica retinosquisis mipica, en el que se observa cmo la estructura traccional est compuesta por dos capas, pro-bablemente la hialoides posterior aplicada junto con la membrana limitante interna. En el recuadro, aplicando filtros se distinguen ambas estructuras. B) Retinosquisis interna en la que se observan los axones proximales de las clulas junto al estiramiento de las clulas de Mller. C) Porcin externa de la retinosquisis, en la que se aprecia el estiramiento de las asas de Henle. D) Aspecto tpico de la coroides en la regin del estafiloma, que se encuentra claramente reducida en grosor en comparacin con los ojos emtropes.

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Figura 7. Pronstico de las foveosquisis mipicas segn los hallazgos en la OCT. A) Foveosquisis de larga evolucin. La desaparicin de las conexiones entre la retina interna y externa augura un pronstico ominoso. B) Retinosquisis con desprendimiento foveal; se observa irregularidad de las capas externas en los fotorreceptores y la membrana limitante externa. C) Los desprendimientos foveales con integridad anatmica de todas las capas externas de la retina tienen mejores resultados postoperatorios.

Figura 6. Utilidad de la OCT en el diagnstico diferencial entre dos imgenes funduscpicas de levantamiento macular en con alta miopa (A y B). C) Foveosquisis de larga evolucin, con formacin de un agujero macular interno y desaparicin de las estructuras columnares intrarretinianas que conectan la retina interna con la externa. D) Desprendimiento foveal con agujero macular de espesor completo. La capa de fotorreceptores aparece como una lnea hiperreflectiva separada del epitelio pigmentario de la retina.

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Figura 8. Alteraciones de la interfase vitreomacular. A) Foveosquisis con gran componente traccional visible con OCT. B) Foveosquisis con pseudoagujero macular donde no se observa estructura traccional evidente en la tomografa. C) Adhesin vitreomacular focal. Foveosquisis con desprendimiento foveal. D) Mismo paciente que en C tras el desprendimiento espontneo de la porcin interna de la esquisis de la hialoides posterior; no se observa cambio en el desprendimiento foveal.

Figura 9. Evolucin en 5 aos de una retinosquisis mipica. A) Foveosquisis de las capas externas de la retina (2009). B) Incremento progresivo del grosor macular debido al aumento de la longitud de las estructuras columnares (2012). C) Formacin de una discontinuidad foveal de las capas externas con ligero descenso de la agudeza visual (2013). D) Desprendimiento foveal progresivo con lenta disminucin de la visin central (2014).

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Figura 10. Evolucin natural. A) Foveosquisis mipica. B) Rotura de las capas externas de la retina. C) Signo del puente levadizo. Elevacin de las capas externas de la retina y aumento del desprendimiento foveal.

Figura 11. A, B y C) Evolucin progresiva de una retinosquisis en la que se observa la aparicin de desprendimiento foveal hasta la aparicin de desprendi-miento de retina por agujero macular. D y E) Evolucin aguda de una retinosquisis externa con buena visin a agujero macular completo con desprendimiento de retina y descenso brusco de la visin central.

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Figura 12. A) Retinografa de un paciente previamente intervenido de desprendimiento de retina por agujero macular, que presenta recidiva del desprendimiento cuando todava existe gas intraocular. B) OCT que muestra el agujero macular persistente. C) Retinografa tras la reintervencin con indentacin macular y vitrectoma; el gas ha desaparecido. D) OCT que demuestra el cierre completo del agujero macular, el perfil de la indentacin y la retina totalmente aplicada.

207 casos de foveosquisis mipica durante una media de 36 meses. En su serie, un 4% de los casos se resolvieron de forma parcial o total debido a la liberacin de la traccin, hecho tambin descrito por otros autores21. Un 12% progresaron, sobre todo aquellas foveosquisis ms extensas. En una serie de Gaucher et al.17, la progresin de la foveosquisis, definida como una prdida de agudeza visual y/o un engrosamiento de la retina, ocurri en un porcentaje mayor. Los factores de riesgo identificados por estos autores fueron la presencia de estructuras premaculares o de despren-dimiento foveal. Sin embargo, los estudios tienen seguimientos limitados en el tiempo y probablemente tiempos ms largos demuestren una clara progresin en este tipo de patologa mipica (Figura 9). En algunos de estos casos, tras muchos aos se observa inicialmente una rotura de las capas externas de la retina que va seguida de un levantamiento progresivo y circundante en forma de puente levadizo (Figura 10). Shimada et al.20 estudiaron este proceso y describieron cuatro estadios, comenzando con una irregularidad de las capas externas de la retina, posiblemente conse-cuencia del aumento de la traccin transmitida a travs de las estructuras columnares desde la retina interna. Este proceso puede producirse de forma progresiva o evolucionar rpidamente a un desprendimiento de retina por agujero macular (Figura 11).

En las foveosquisis mipicas, la vitrectoma pars plana combinada con in-dentacin macular obtiene una mejora de la agudeza visual en ms de un

80% de los pacientes con alta miopa y estafiloma posterior, con resolucin anatmica de la foveosquisis y del desprendimiento foveal en todos los casos, evitando el desarrollo de agujero macular con o sin desprendimiento de retina22. Recientemente, El Rayes23 ha obtenido buenos resultados con la tcnica de indentacin supracoroidea, mediante la inyeccin de material viscoelstico usando un catter de 450 micras, en casos de maculopata mipica traccional tanto como tcnica de primera eleccin como en casos de fracaso de una vitrectoma previa.

Agujero macular mipicoLa miopa es la causa ms frecuente de agujero macular antes de los 50 aos de edad, y la edad media de aparicin es menor que en la emetropa24. Jo et al.25 describieron dos tipos de agujeros maculares mipicos, con dife-rentes pronstico y caractersticas. Los agujeros maculares con retinosquisis presentan bordes elevados y rectilneos, que forman un ngulo agudo con el epitelio pigmentario de la retina, con un dimetro de apertura de la base mayor que el dimetro ms interno, lo cual podra sugerir que se trata de una fase previa al desprendimiento de retina. En su serie de pacientes tratados mediante vitrectoma pars plana, los agujeros maculares sin retinosquisis obtuvieron un xito anatmico en el 78% de los casos, en contraste con un

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Figura 13. Diferentes tipos de indentacin macular. A) Banda de silicona de 6 mm de ancho colocada desde nasal inferior a nasal superior pasando por el centro de la mcula. B) Indentador de Ando, fabricado en silicona y armazn de titanio para permitir ser doblado y obtener la indentacin deseada. Se inserta un fibra ptica en la plataforma terminal para ayudar en la colocacin bajo la mcula33. C) Indentador AJL, con una superficie de indentacin de 8 mm de dimetro, construido en metacrilato recubierto de material de silicona, con un surco en la plataforma terminal para introducir una fibra ptica y facilitar su correcta colocacin.

Figura 14. Diferentes perfiles obtenidos con OCT con diferentes tcnicas e instrumentos de indentacin. A) Banda de 4 mm de ancho cruzando el rea macular. Se aprecian los bordes redondeados B) Indentador de Ando; bordes en ngulo recto con superficie de indentacin plana, cuadrangular, de 5 mm. C) Borde redondeado y ligeramente convexo del indentador de AJL con dimetro de 8 mm.

50% de los pacientes con retinosquisis asociada al agujero macular25. La asociacin de retinosquisis con un agujero macular de espesor completo se asocia, pues, con peor pronstico anatmico cuando se emplea nicamente la vitrectoma, mientras que la asociacin de esta con indentacin macular ha reportado mejores resultados26. La persistencia de la apertura del agujero macular mantiene el riesgo de progresin a desprendimiento de retina por agujero macular en el postoperatorio27. Por ello, en los casos con agujero macular con foveosquisis asociada, la indentacin macular, adems de obte-ner una tasa de cierre del agujero macular excelente, evitara la progresin a desprendimiento de retina durante el postoperatorio en caso de fracaso26,27.

Desprendimiento de retina por agujero macularDesde los cuadros ms iniciales y en su evolucin, la maculopata mipica traccional puede desembocar en la aparicin de un desprendimiento de retina causado por el agujero macular, siendo la alta miopa la causa ms importante de este tipo de desprendimiento de retina. Desde la simple in-yeccin de gas expansible hasta las tcnicas ms complejas con inyeccin de aceite de silicona como taponador se han empleado para el tratamiento de este tipo de desprendimiento de retina. Tres son los factores que van a condicionar el pronstico visual de estos pacientes: por una parte, la reapli-cacin retiniana; por otra, el cierre anatmico del agujero macular evitando la realizacin de fotocoagulacin con lser alrededor; y en tercer lugar, evitar el uso de aceite de silicona como taponador, que no ha demostrado mejores resultados de cierre de los agujeros maculares y que produce, a largo plazo, tanto glaucoma como progresiva atrofia del nervio ptico en muchos casos. La vitrectoma pars plana es para muchos autores el tratamiento de eleccin de los desprendimientos de retina por agujero macular. Nadal et al.28, en una serie de 27 ojos con una longitud axial media de 32 mm, y empleando aceite de silicona como taponador, consiguieron el cierre del agujero macular en el 52% de los casos, y la reaplicacin final de la retina en el 85% de ellos. Sin embargo, cuando se asocia la vitrectoma a procedimientos de

indentacin macular, algunos autores29-32 han reportado tasas de cierre del agujero macular superiores al 80% (Figura 12). Se han utilizado diferentes tipos de indentadores maculares para conseguir contrarrestar la traccin centrfuga del estafiloma (Figura 13). Dependiendo del diseo de la superficie de indentacin, pueden observarse distintos perfiles en la OCT (Figura 14).

ConclusinLa OCT ha supuesto una revolucin en el conocimiento de la patologa del ojo con alta miopa, convirtindose en una prueba sistemtica necesaria para el diagnstico preciso y el control riguroso de la evolucin, que puede contribuir en muchos casos a establecer el pronstico de los tratamientos.

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