Ayudas instrumentales en Fisioterapia Respiratoria

Current devices of respiratory physiotherapy.Hristara Papadopoulou A, Tsanakas J, Diomou G, Papadopoulou O.Hippokratia 2008: 12(4); 211-220)

Autores: Vanesa Gonzlez, Carmen Sanz, Inmaculada Moreno, Raquel Ruiz, Ana Laureano (3 Fisioterapia UFV )

INTRODUCCIN La Fisioterapia Respiratoria es el tratamiento estndar para la movilizacin y la retirada de secreciones de las vas areas en muchos tipos de disfuncin respiratoria especialmente en la patologa hipersecretora (enfermedad crnica pulmonar, fibrosis qustica, bronquiectasias, bronquitis, asma, sndrome de discinesia ciliar). La FR ha demostrado ser efectiva en el mantenimiento de la funcin pulmonar y en la reduccin o prevencin de las complicaciones respiratorias en pacientes con patologa respiratoria crnica. 1

El paciente con patologa bronquial crnica rechazan y abandonan los tratamientos de fisioterapia respiratoria diarios por ser muy laborintensive and time-consuming tanto para pacientes hospitalizados como no hospitalizados en la reciente literatura. Por eso nosotras aconsejamos a nuestros pacientes que adquieran las ayudas instrumentales que utilizamos en Fisiobronquial para optimizar la terapia a domicilio, por ejemplo en fibrosis qustica y bronquiectasias. 2 Segn estudios recientes, las ayudas instrumentales de Fisioterapia Respiratoria se presentan como mtodos de terapia alternativos para facilitar y mejorar la movilizacin de moco de las vas areas y as poder alcanzar la mejor ventilacin y funcin pulmonar.

Mientras los pacientes llevan a cabo la utilizacin de las ayudas instrumentales pueden continuar con su tratamiento habitual de aerosolterapia. Las ayudas instrumentales a las que nos referimos son: Presin espiratoria positiva, PEP. Sistemas de oscilacin de alta chalecos. Sistemas de percusin intrapulmonar. Espirometra incentivada Flutter Acapella frecuencia,

Presin espiratoria positiva (PEP)

Concepto La terapia comienza a desarrollarse en los aos 70 como anternativa a la fisioterapia respiratoria manual. La ayuda consiste en la aplicacin de frenos espiratorios por medio de una mascarilla o boquilla conectada a una vlvula y a un manmetro de tal forma que el paciente cuando realiza una espiracin sufre una resistencia a la salida del aire reflejado en el manmetro entre 10 a 20 cmH2O.

Uso El paciente coge aire despacio hasta el mximo de su capacidad vital y mantiene el aire. Exhala despacio por la boquilla para crear una resistencia. Se repetir de 10 a 20 veces. Perodos para la relajacin de 1-2 min. El tratamiento es realizado dos veces al da durante 15-20 min. La duracin de la terapia y frecuencia estn pautadas en funcin de las necesidades individuales del paciente.3 Utilizaremos flujos forzados cuando las secreciones estn en vas proximales.

Efectos Produce distensin/dilatacin de las vas areas que evita su cierre prematuro. Abre los canales de circulacin colateral (normalmente cerrados). En obstruccin estos canales se abren para que se de la ventilacin. Se busca abrir estos canales, haciendo que entre ms aire del que sale, para que haya presin de empuje y se abran: Poros de Khn (comunican alvolos entre s) Canales de Lambert (comunican sacos alveolares con bronquiolos terminales) Canales de Martin (comunican bronquiolos entre s) Obtencin: por resistencia a la espiracin Con estas tcnicas aumenta la superficie de intercambio (dilatacin del alveolo) mejorando el intercambio gaseoso. Mejora la ventilacin favoreciendo la apertura de la ventilacin colateral y permitiendo el acceso del aire a zonas perifricas obstruidas.

De forma secundaria la llegada de aire a la periferia permite generar mejores flujos espiratorios que ayudaran a la eliminacin de secreciones.Trabaja el fortalecimiento de la muscultura espiratoria.

Evidencia Cientfica Hay pocos estudios clnicos que comparen el beneficio de los sistemas PEP con la fisioterapia respiratoria manual.4 Si han mostrado que reduce la duracin de los cursos infecciosos pulmonares. Otros estudios muestran la efectividad de este tratamiento para mejorar la funcin pulmonar. Mejora la compliance pulmonar y reduce la estancia hospitalaria.5

Oscilacin de la caja Torcica de Alta Frecuencia (HFCWO)

CONCEPTO Es un sistema de dos partes: un generador de aire variable de pulsos y un chaleco inflable que cubre el torso entero del paciente. Produce presiones de unos 50 cm de H2O y una frecuencia de alrededor de 5- 25 Hz(a partir de 11 Hz resulta efectivo). El tratamiento comienza con frecuencias y presiones bajas que van aumentando segn la tolerancia del paciente. Sesiones de aproximadamente 30 minutos.

Efectos Los chalecos aplican impulsos de aire de presin positiva sobre la caja torcica. Facilita la eliminacin de secreciones debido a que aumenta el flujo de aire, produciendo tos y disminuye la viscoelasticidad del moco.6 No se debe usar en pacientes con hemoptisis.

Evidencia Cientfica Varios estudios chalecos:1,7,8

han mostrado que el uso de

Incrementa los volmenes y flujos de aire. Facilita la expectoracin. Contribuye a la estabilizacin o mejora de la funcin respiratoria.

Ensayos clnicos 9 muestran que los chalecos movilizan ms secreciones que la Fisioterapia Respiratoria convencional. Sin embargo, es necesaria ms investigacin para determinar su eficacia, la relacin coste-beneficio, y la optimizar las estrategias de tratamiento.

USO COMBINADO

DEL IMP2PERCURSIONARIE CON AUMENTOS DE FLUJO AREOEfectos: -Desprendimiento - Movilizacin -Evacuacin

Ventilacin por percusin Intrapulmonar (IPV)

CONCEPTO Y EFECTO IPV es un mtodo de terapia respiratoria para el tratamiento de enfermedades pulmonares restrictivas u obstructivas, en estado agudo o crnico. IPV suministra una frecuencia de flujo pulsatil continuo (percusiones), superpuesta al patron respiratorio del paciente para movilizar las secreciones distales y ayudar a propulsarlas hacia las grandes vias centrales, donde son expectoradas ms fcilmente. Las percusiones son sub-volmenes tidales de gas suministradas al paciente a baja presion, alto flujo y alta frecuencia ajustable, por medio de un circuito respiratorio abierto: Phasitron.

El Circuito Respiratorio El circuito respiratorio abierto combina un Phasitron con un generador de aerosol. Este montaje suministra IPV.Reutilizable Un solo paciente

Phasitron Phasitron es un convertidor flujo-presin, que transforma pequeos volumenes de gas a alta presion y bajo flujo, en volumenes mayores de gas a baja presion y alto flujo.

Generador de AerosolCircuito completo

Generador

Phasitron y Nebulizador El efecto Venturi introduce el flujo nebulizado

IMP 2: Parametros Ajustables

Relacin i/e

Presin Trabajo

Frecuencia Percusin

Montaje del Phasitron y el Generador de AerosolTapa, generador Aerosol Pieza bucal Diafragma Phasitron Venturi con muelle Camara Phasitron O-ring Muelle Tapa Blanca Generador Aerosol

Tubos Conexin

Linea de flujo continuo: generador aerosol Linea On/Off: activacin manual Linea de flujo pulsatil: Phasitron Linea de presin proximal

Evidencia cientfica De acuerdo a varias investigaciones el IPV es tan efectivo como la fisioterapia respiratoria estndar para la permeabilizacin de la va area y puede ser una alternativa para algunos pacientes 10. Aunque son necesarios ms estudios para determinar los resultados a corto y largo plazo en pacientes con enfermedades crnicas.

Incentivador Espiromtrico (Coach-DHD)

Concepto Consiste en la realizacin de inspiraciones lentas y profundas que obtienen una hiperinsuflacin pulmonar para asegurar la reapertura bronquial. Su objetivo fundamental es la prevencin y el tratamiento del sndrome restrictivo, atelectasias, especialmente en postquirrgicos. Este incentivador volumtrico esta diseado (biofeedback visual) para fomentar que el paciente tome lenta y profundamente aire.

Uso El fisioterapeuta programar su realizacin en uno o varios perodos segn tolerancia y capacidad de trabajo del paciente, y reevaluar al paciente con objeto de ir modificando el valor del volumen de trabajo en funcin de los objetivos a conseguir. Sostenindolo derecho, se le pide al paciente que tome aire lento y profundo y se le motiva con un efecto visual de biofeedback. Mantener el aire (APNEA) durante 2-3 segundos en la inspiracin completa es muy importante. La espiracin es suave y calmada. Despus de cada tanda de 10 respiraciones se debera animar al paciente a toser para expectorar.

Efectos Los Espirmetros incentivados que encontramos en el mercado son principalmente de flujo o de volumen, normalmente existe un mal uso de los mismos porque el paciente tiende a realizar inspiraciones rpidas sin control de volumen. En cambio con los de volumen tenemos un elemento de feedback al permitir la visualizacin del volumen de aire que debe inspirar y del tipo de flujo generado. Por lo que recomendamos el uso de E.I de volumen, espirometra acumulativa. Para un mejor control por parte del paciente. Las inhalaciones profundas promueven la movilizacin de secreciones y la apertura de reas pulmonares que pudieran estar colapsadas 11.

Evidencia Cientfica Diversos estudios confirman que incrementa o mantiene el volumen inspiratorio pulmonar, facilita la expectoracin y evita reinfecciones pulmonares, especialmente despus de cirugas 11.

Su uso parece mejorar la presencia de O2 en la sangre arterial y mejorar la calidad de vida en pacientes con EPOC, sobre todo durante sus exacerbaciones, aunque no altera los parmetros de la funcin pulmonar 12.

Flutter VRP1

Concepto Es un aparato que aplica frenos espiratorios rtmicos u oscilantes.

Dispositivo en forma de pipa que al espirar a travs del mismo produce una vibracin en la boca que se va a transmitir a la va area. Consta: externamente, de una boquilla y una cubierta e internamente, de un cono de plstico con un pequeo orificio, que estar obstruido por una pequea bola de acero Al soplar, acumula presin hasta que levanta la bola de alta densidad. Al subir, deja salir el aire, lo que hace que caiga la presin y la bola baje de nuevo a obstruir. Resistencia: accin de la gravedad, la angulacin que le damos hace que cambie la presin y la frecuencia de oscilacin. El freno espiratorio retarda el cierre bronquial y favorece la apertura de la ventilacin colateral. Adems la oscilacin de la bola produce una vibracin que se transmite al rbol bronquial y disminuye la adhesividad de las secreciones ayudando a su eliminacin.13

Uso El paciente inhala profundamente sin resistencia y mantiene de 2 a 3 seg. La espiracin debe ser lenta, aunque con un flujo suficiente para hacer vibrar la bola de acero dentro del cono del Flutter, y no mxima. Tres series de 15 espiraciones durante ms de 1220 minutos. Despus de cada serie de espiraciones los pacientes sern instruidos para toser, ayudando a la expectoracin 3. La frecuencia de las oscilaciones puede ser modulada cambiando la inclinacin del dispositivo ya que depende de la gravedad.

Efectos Combina la presin espiratoria positiva, entre 10 y 25 cm de H2O, con la vibracin de unos 15 Hz. Es un sistema de oscilacin de alta frecuencia que produce vibraciones en las vas respiratorias y una presin inspiratoria positiva, lo cual facilita la expectoracin. Son creados basndose en el principio de la ventilacin colateral.

Evidencia Cientfica Estudios prospectivos a largo plazo del uso de Flutter parecen justificar sus efectos en la funcin pulmonar14; Disminuye el colapso de las vas areas. Acelera el flujo de aire. Facilitando la movilizacin de las secreciones. Y, por tanto, mejorando la funcin pulmonar y la oxigenacin.

Y el beneficio del uso de Flutter para pacientes hospitalizados con fibrosis qustica15.

Acapella

ConceptoCombina la presin espiratoria positiva con la vibracin. Pero este dispositivo, al contrario que el anterior, NO DEPENDE DE LA GRAVEDAD. Existen tres modelos: 1. Flujo lento(15l/min) 3. Acapella ChoiceTiene un balancn con un metal en un lado. Hay un imn que atrae al metal para que bloquee el orificio de paso del aire. Esto genera una presin que empuja el metal. Resistencia: el mecanismo es por medio de un imn que mantiene el agujero tapado. Regulando la separacin del imn, se regula la fuerza que hace este sobre el balancn.

Uso Posicin del paciente: sedestacin y en los distintos decbitos. Fase 1: liberacin y movilizacin Inspiracin lenta en VRI. Apnea teleinspiratoria de 2-3 Espiracin activa, pero no forzada a travs del dispositivo de PEP oscilatorio. No llevar a VR. Buscar mxima sensacin de vibracin en los pulmones. Se puede poner la mano en el trax para valorar la vibracin, pero nuestra sensacin vara segn el trax. Realizar de 5-10 veces. Fase 2: eliminacin Inspiracin lenta a CPT, con apnea teleinspiratoria 2 3 Espiracin mxima y forzada a travs del sistema Repetir esto 1-2 veces. Finalizar la secuencia con TEF o tos a volumen alto, para eliminar las secreciones proximales. Repetir las fases 1 y 2 hasta haber aclarado las secreciones.

Funcin y Evidencia Cientfica Favorece la limpieza traqueobronquial y la broncodilatacin. Algunos estudios muestran ventajas de la Acapella (forma de onda ms estable y mayor rango de flujo de aire) sobre el Flutter pero no se han realizado ningn estudio en pacientes con fibrosis qustica16.

Amb

a) Magill.

b) Laerdal.

c) Air Viva

Concepto Las hiperinsuflaciones, o las tambin llamadas insuflaciones y exuflaciones, pueden ser manuales o mecnicas.

Este tipo de tcnicas surgen a partir de las enfermedadesneuromusculares, ya que son la primera causa de muerte, y tanto los propios enfermos como sus cuidadores son conscientes de su importancia. La mxima capacidad de insuflacin (MIC) es el mximo volumen de aire que puede ser mantenido con la glotis cerrada para despus ser expulsado. Puede obtenerse al

insuflar aire mediante un baln de Amb o un cough assist

Uso La tos es efectiva cuando se generan flujos elevados y para ello es necesario realizar previamente inspiraciones

profundas. Cuando esto no es posible, como en el caso de las

enfermedades neuromusculares, el fisioterapeuta, conun amb y un tubo conectado a la boca del paciente, realiza ejercicios de insuflacin pulmonar para evitar la rigidez y disminucin de la distensibilidad pulmonar.

Efectos Las atelectasias del lbulo muy frecuentes en pediatra pueden resolverse por completo radiolgicamente con Fisioterapia Respiratoria. El uso de amb en el primer da del programa de fisioterapia garantiza la entrada de aire en los espacios areos perifricos. Y una vez conseguido esa entrada de aire las secreciones migran hacia los bronquios y las tcnicas comienzan a ser de aumento de flujo areo.19 De esta forma, conseguimos una distensibilidad pulmonar de la regin pulmonar colapsada, y generamos flujos espiratorios elevados que ayudan al nio a expectorar con mayor eficacia.19

Evidencia CientficaEVOLUCIN DE N DE ESPUTOS DURANTE LA SESIN DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA30

*** ***

N ESPUTOS

25 20 15 10 5 0 1

***2 3 Tiempo (das) 4 5

La barra representa la media en el nmero de esputos ENM de n=8 t de Student de datos apareados, del D1 con respecto al D2, D3, D4, D5. (*** p< 0,001). La figura muestra la evolucin en el nmero de esputos que una atelectasia sufre durante las tcnicas de fisioterapia respiratoria. Nuestra primera intencin debe ser introducir aire en los espacios perifricos (D1), y una vez las secreciones migran hacia los bronquios distales y proximales (D2D3), eliminar todas esas secreciones mucopurulentas. Conclusin: Las tcnicas de fisioterapia respiratoria basadas en los aumentos del flujo areo resuelven las atelectasias infantiles de forma radiolgica y clnica.20

Insuflacin- exuflacin mecnica COUGH ASSIST

Aunque en el estudio al que nos referimos en esta presentacin no hace mencin a este instrumento de insuflacin/exsuflacin nosotras, el equipo de Fisiobronquial, si creemos que es importante hablar de l.

Concepto A principios de los 50 fueron utilizados para eliminar secreciones en pacientes con Polio. Recientemente ha sido introducido en la terapia de pacientes con enfermedad neuromuscular. El insuflador- exuflador (Cough AssistTM, J.H. Emerson Co., Cambridge, MA) produce una insuflacin profunda (a una presin positiva de 30 50 cmH2O) seguida, inmediatamente, por una exuflacin profunda (a una presin negativa de -30 50 cmH2O) generando picos de flujos y de CV

a mxima espiracin forzada.

Uso Las presiones y los tiempos de aplicacin se pueden ajustar de manera independiente. Con un tiempo inspiratorio de 2 segundos y el espiratorio de 3 segundos existe una buena correlacin entre la presin utilizada y el flujo obtenido. Uno de los programas consiste en 5 ciclos de insuflacin-exuflacin mecnica o tos asistida, seguidos de un corto perodo de respiracin normal o de uso del respirador para evitar la hiperventilacin.

FuncinEl Cough AssistTM puede ser de ciclo automtico o manual. El de ciclo manual facilita la coordinacin, entre el paciente (colaborador o no) y el profesional, de la inspiracin- espiracin con la insuflacin- exuflacin, pero son necesarias ms manos para hacer la compresin torcica, sujetar la mascarilla y regular la mquina. La tcnica debe repetirse hasta que dejen de salir secreciones y reviertan las desaturaciones provocadas por los tapones de moco, y es por ello por lo que en las UCIS se debe utilizar cada pocos minutos y a diario. Aunque no se suelen necesitar frmacos para que el insufladorexuflador mecnico sea eficaz, en pacientes con problemas neuromusculares, la fluidificacin del esputo mediante el tratamiento con aerosol puede mejorar la exuflacin cuando las secreciones son espesas.

Evidencia Cientfica Para pacientes con problemas graves restrictivos que no hayan realizado inspiraciones profundas, las presiones de insuflaccin deberan incrementarse gradualmente para evitar tensin en los msculos de la pared torcica. La distensin abdominal es infrecuente. No se han encontrados efectos adversos en pacientes neuromusculares crnicos 18. La efectividad en pacientes crticos no esta estudiada.

Conclusin Segn los estudios de investigacin los dispositivos actuales de la fisioterapia respiratoria son eficaces para mejorar la funcin pulmonar y la oxigenacin pulmonar, despejando el moco de los bronquios. Tambin aumenta el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes. Sin embargo, el nmero de artculos publicados es limitado y se necesita ms investigacin para definir el lugar de los dispositivos de la fisioterapia respiratoria entre las tcnicas disponibles actualmente.

68 son los estudios encontrados en PubMed en los ltimos 20 aos en funcin de la efectividad de las ayudas instrumentales en Fisioterapia Respiratoria: -58% son estudios comparativos entre la fisioterapia convencional y las ayudas instrumentales - 26% son estudios sobre la eficacia de cada ayuda instrumental por separado -12% son estudios comparativos entre las ayudas instrumentales --9% son estudios comparativos entre las ayudas instrumentales y otras tcnicas de fisioterapia respiratoria.

EFECTO- PATOLOGA 73% de estudios determinan los resultados de las ayudas instrumentales en los pacientes con fibrosis qustica. 24% se refieren a pacientes con EPOC

3% a pacientes con discinesia ciliar primaria.

Por esputosDiversos estudios han comparado la fisioterapia convencional con las ayudas instrumentales en relacin a la cantidad de esputo expectorado y la funcin pulmonar.

FUNCIN PULMONAR

La Fisioterapia Respiratoria manual es la base de todo tratamiento y las ayudas instrumentales son algo complementario a esta base, pero la Fisioterapia Respiratoria manual sin los dispositivos, y viceversa, no consigue un tratamiento completo.

BIBLIOGRAFA1.Phillips GE, Pike S, Jaff A, Bush A. Comparison of the active cycle of breathing techniques and external high frequency oscillation jacket for clearance of secretions in children with cystic fibrosis. Thorax 1998; 5 (suppl. 4): A61

2. Mcllwaine PM, Wong LT, Peacock D, Davidson AG. Long-term comparative trial of positive expiratory pressure versus oscillating positive expiratory pressure (flutter) physiotherapy in the treatment of cystic fibrosis. J Pediatr 2001; 138: 845-8493. Webber AB, Pryor AJ. Physiotherapy for respiratory and cardiac problems. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1993; pp.156-159 4. Steen HJ, Redmond AO, ONeill D, Beattie F. Evaluation of the PEP mask in cystic fibrosis. Acta Paediatr Scand 1991; 80:51-56 5. Oberwaldner B, Theissl B, Rucker A, Zach MS. Chest physiotherapy in hospitalized patients with cystic fibrosis: a study of lung function effects and sputum production. Eur Respir J 1991; 4: 152-158

6.Darbee JC. Kanga JF. Ohtake PJ. Physiologic evidence for highfrequency chest wall oscillation and positive expiratory pressure breathing in hospitalised subjects with cystic fibrosis. Phys Ther2005; 85: 1278-1289 7. Phillips GE, Pike SE, Jaffe A, Bush A. Comparison of active cycle of breathing and high-frequency oscillation jacket in children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2004; 37: 71-75 8. Oermann CM, Sockrider MM, Giles D, Sontag MK, Accurso FJ, Castile RG. Comparison of high-frequency chest wall oscillation and oscillating positive pressure in the home management of cystic fibrosis: a pilot study. Pediatr Pulmonol 2001; 32: 372-377 9. Majaestic C, Montgomery M, Jones R, King M. Reduction in sputum viscosity using high frequency chest compressions compared to conventional chest physiotherapy. Pediatr Pulmonol1996; (Suppl 13): A358 10. Varekojis SM, Douce FH, Flucke RL, et al. A comparison of the therapeutic effectiveness of and preference for postural drainage and percussion, intrapulmonary percussive ventilation, and highfrequency chest wall compression in hospitalized cystic fibrosis patients. Respir care 2003; 48: 2428. 11. Basoglu OK, Atasever A, Bacakoglu F. The efficacy of incentive spirometry in patients with COPD. Respirology 2005; 10:349353

12.Gosselink R, Schrever K, Cops P, et al. Incentive spirometry does not enhance recovery after thoracic surgery. Crit Care Med 2000; 28: 679-683. 13.Hardy KA. A review of airway clearance: new techniques indications and recommendations. Resp Care 1994; 39: 440

14.Mcllwaine PM, Wong LT, Peacock D, Davidson AG. Long-term comparative trial of positive expiratory pressure versus oscillating positive expiratory pressure (flutter) physiotherapy in the treatment of cystic fibrosis. J Pediatr 2001; 138: 845-84915.Homnick DN, Anderson K, Marks JH. Comparison of the flutter device to standard chest physiotherapy in hospitalized patients with cystic fibrosis: a pilot study. Chest 1998; 114: 993-997

16.Volsko TA, Difiore J, Chatburn RL. Performance comparison of two oscillating positive expiratory pressure devices: Acapella versus Flutter. Respir Care 2003; 48: 124-13017.Bach JR; Mechanical insufflation-exuflation. Comparison of peak expiratory flows with manually assisted and unassisted coughing techniques. Chest. 1993; 104:1553.

18.Dean S, Bach JR. The use of noninvasive respiratory muscle aids in the management of patients with progressive neuromuscular diseases. Respir Care Clin North Am. 1996; 2:22319. L. Denehy. The use of manual hyperinflation in airway clearance. Eur Respire J. 1999;14:958-965 20. Estudio sobre las tcnicas de fisioterapia respiratoria en nios con atelectasias pulmonares. Senp 2009 Jaen