Arterioesclerosis sintomas y diagnostico
-
Upload
cesar-morcillo-serra -
Category
Health & Medicine
-
view
394 -
download
2
Transcript of Arterioesclerosis sintomas y diagnostico
Clínica CIMA
Arterioesclerosis: Síntomas, diagnóstico y tratamiento
Dr Cèsar Morcillo Serra
Medicina Interna
Hospital Cima
Barcelona
Placa de ateroma de arteria coronaria
Arterioesclerosis
Arterioesclerosis
Placa de ateroma de arteria coronaria
Abrams J. N Engl J Med 2005;352:2524-2533
Arterioesclerosis
Arterioesclerosis
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
ENFERMEDAD CORONARIA
ENFERMEDAD RENAL
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
Lesión inicial
Tiempo
Asintomática ± Síntomas Evento agudo
Arterioesclerosis
Arterioesclerosis
Enfermedad coronaria
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad Arterial Periférica
24.7%
3.8% 11.8%
29.9%
3.3%
7.4%
19.2% Un total del ~26% de los pacientes tienen manifestaciones de aterotrombosis en más de un lecho arterial.
26.2%
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329-39.
Arterioesclerosis
Arterioesclerosis
Per què és important la seva detecció precoç?
!• Prevalença de cardiopatia isquèmica assimptomàtica en homes de 50 anys: 15-20% (dones 5%).
• 50% de morts coronaries no tenien antecedents de cardiopatia isquèmica simptomàtica.
Arterioesclerosis
1 de cada 5 persones >65 anys té arterioesclerosis.
Només 1 de cada 10 té simptomes.
Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.
Arterioesclerosis
MALALTIA INFRADIAGNOSTICADA1/3 PACIENTS CONSULTEN
1/3 ASIMPTOMÀTICS 1/3 SIMPTOMÀTIOS QUE NO CONSULTEN
2/3
Brevetti G et al. Atherosclerosis 2004; 175:131-138
Letouzey JP et al. Cardiologie 2000; 1996
Arterioesclerosis
Iceberg de les malalties cardiovasculars ateroscleròtiques entre els 40 i 74 anys a Espanya l’any 2002.
Rev Esp Cardiol 2007; 60:470
Arterioesclerosis
Iceberg de les malalties cardiovasculars ateroscleròtiques entre els 40 i 74 anys a Espanya l’any 2002.
Rev Esp Cardiol 2007; 60:470
Arterioesclerosis
Tablas de riesgo cardiovascular
Arterioesclerosis
Arterioesclerosis
ESCALA TIPO RIESGO
AGENCIA FACTORES
ANDERSON 91
SOFT 10 PAPPS; SEMFYC
Edad, sexo, HDL, Col, TAS, Tabaco, DM, HVI
WILSON 98 SOFT 10 GEDAPS Edad, HDL, DM, TAS, Sexo, Tabaco, TAD, LDL, Col.
SOC EUR 98 SOFT 10 SOC EUR (2 JTF);
Edad, sexo, Tabaco, TAS, Col T (NO HDL)
REGICOR 03 SOFT 10 Edad, sexo, Tabaco, TAS, TAD, Col T (NO HDL)
SOC BRIT 98 HARD SOC BRIT Edad, sexo, DM, TAS, ColT/HDL, Tabaco
AHA/ACC 99 HARD AHA/ACC
ATP III 01 HARD 10
ATP III; NCEP; IAS
Edad, sexo, ColT, TAS-TTX, Tabaco, HDL (NO DM)
NZ 00 RCV 5 NHFNZ Edad, sexo, DM, Tabaco, TAS, TAD, Col T/HDL (NNT)
OMS/SIH 99 RCV OMS/SIH TAS, TAD, FR, LOD, DM, Clinica
SCORE 03 RMCV 10
SOC EUR (3 JTF)
Edad, sexo, Tabaco, TAS, Col T (NO HDL)
GRUNDY 99 SOFT 10 Edad, sexo, DM, Tabaco, Col T, HDL, TAS, TAD (RA/RR Eventos duros)
AGOSTINO RCV 2 Edad, sexo, Col T/HDL, DM, Tabaco, TAS-TTX, OH, Menopausia, TAG (PREVENCIÓN SECUNDARIA)
SHEFFIELD SOFT 10 Edad, sexo, HTA, Tabaco, DM, Col T/HDL
PROCAM 02 HARD Edad, DM, Tabaco, TAS, Antec IAM, LDL, HDL, TAG (solo H)
Càlcul del Risc cardiovascular en persones sense arterioesclerosi coneguda
Arterioesclerosis Càlcul del Risc cardiovascular
en persones sense arterioesclerosi coneguda
Dona de 63 anys que ve a urgències per dolor precordial de ½ hora de durada. !L’ ECG mostra: ascens anterolateral i descens
inferior del ST !A l’anàlisi de sang podrem veure: a) Elevació de la troponina T b) Elevació de la CPK mb c) Elevació de la GOT d) Elevació de la LDH
Cas pràctic
s’eleven pic màx. es normalitzen CK 4-6h. 12-24h. 2-3 dia LDH 24-48h. 3-6 dia. 8-14 dia GOT són poc específiques Tropo T 6h 2 setmanes
A l’anàlisi de sang podrem veure: enzims normals
Cas pràctic
!Amb el diagnòstic de síndrome coronari agut !Quin tractament és el més indicat? !• Aspirina • Clopidogrel • Heparina • Estatina • Fibrinolític • Inhibidor de la GP IIb-IIIa • Angioplastia
Cas pràctic
Ingressa i es fa un cateterisme per angioplàstia primària. La coronariografia mostra:
Cas pràctic
La coronariografia mostra: a) Lesió del 85% a la coronària dreta. b) Coronàries normals. c) Obstrucció de més del 90% de la Descendent anterior. d) Estenosi del tronc comú.
Cas pràctic
Angioplàstia primària Col·locació d’STENT
Cas pràctic
Cas pràctic
La senyora resta ingressada 1 setmana assimptomàtica i se’n va d’alta de l’hospital amb aspirina, clopidogrel i estatina.
Al mes següent torna a tenir dolors a l’espatlla i al braç esquerre quan puja escales i que cedeix amb el repós.
!Què li està passant?
Cas pràctic
Angor a moderats esforços.
Cas pràctic
Angor a moderats esforços. !Quina prova hem de fer?
a) Cap
b) Prova d’esforç
c) SPECT
d) Ecocardiograma d’estrés
e) Coronariografia
Cas pràctic
Prova d’esforç
Prova d’esforç
Prova d’esforç
Prova d’esforç
Prova d’esforç
La prova d’esforç que resulta:
!a) elèctricament negativa
b) elèctricament positiva
Prova d’esforç
Com que la prova d’esforç és positiva !Quina prova hem de fer a continuació? !a) Cap b) SPECT c) Coronariografia
Prova d’esforç
Spect miocàrdic
L’SPECT mostra: a) Hipoperfusió tant en repòs com en estrés. b) Normalitat en repòs i en estrés. c) Hipoperfusió amb l’estrés que millora amb el repòs. d) Hipoperfusió amb el repòs que millora amb l’estrés.
Spect miocàrdicEstrés Repós
L’SPECT mostra: hipoperfusió amb l’estrés que millora amb el repòs. Això indica: a) Un cert grau d’isquèmia b) Infart c) Normalitat
Spect miocàrdicEstrés Repós
L’SPECT mostra: a) Hipoperfusió tant en repòs com en estrés. Infart b) Normalitat en repòs i en estrés. Normal c) Hipoperfusió amb l’estrés que millora amb el repòs. Isquèmia d) Hipoperfusió amb el repòs que millora amb l’estrés. Impossible
Spect miocàrdicEstrés Repós
Estrés Repós
Ecocardiograma d’estrés
Donat que la prova d’esforç i l’SPECT ens confirmen isquèmia
Què faries a continuació?
!a) Estil de vida saludable: dieta, exercici i deixar de fumar
b) Optimitzaria el tractament mèdic
c) Coronariografia convencional
d) Coronariografia per TC
e) Ressonància magnètica cardiaca
Cas pràctic
Clínica CIMA
Stampfer MJ, et al. N Engl J Med. 2000;343:16-22.
✦ La combinación de 3 (dieta + ejercicio + no fumar)
reduce 51% accidentes cardiovasculares. ✦ La combinación de 4: (3 + IMC<25) reduce 60%
accidentes cardiovasculares. ✦ La combinación de 5: (4 + poco alcohol) reduce
82% accidentes cardiovasculares.
Estil de vida saludable
Beneficios:
Clínica CIMA
Alimentació
Clínica CIMA
Alimentació
Cintura abdominal: Alto riesgo: > 80cm mujeres y > 94cm hombres.
Clínica CIMA
Activitat física
Clínica CIMA
Evitar el tabac
Donat que la prova d’esforç i l’SPECT ens confirmen isquèmia
Què faries a continuació?
!a) Estil de vida saludable: dieta, exercici i deixar de fumar
b) Optimitzaria el tractament mèdic
c) Coronariografia convencional
d) Coronariografia per TC
e) Ressonància magnètica cardiaca
Cas pràctic
Coronariografia per TC multidetector
Cuantificar Calcio Coronario Coronariografía por TAC
Coronariografia per TC multidetector
Modificar hábitos de vida y tratar factores de riesgo. Repetir en 1 a ñ o . D e s c a r t a r isquemia miocárdica. V a l o r a r A A S y estatinas.
4.8% al añoProbableArterioesclerosis importante
> 400
4.1% al añoImprobable101-400
Modificar hábitos de vida y tratar factores de r iesgo. Repet i r estudio en 1 año
2.1% al añoMuy improbableArterioesclerosis leve-moderada
11-100
Prevención primaria Repetir estudio en 2-5 años
0.11% al año< 1%, excepcionalSin arterioesclerosis valorable
0-10
RecomendacionesRiesgo de incidencias cardiacas
Riesgo de coronariopatía significativa
Grado de arterioesclerosis
Índice de calcio
coronario
Coronariografia per TC multidetector
CD
Coronariografia per TC multidetector
CD 85%
Coronariografia per TC multidetector
Coronariografia per TC multidetector
Coronariografia per TC multidetector
IAM infrapical i lat
CORONARIOGRAFIA PER TC:
Valor predictiu positiu del 70-80% per detectar estenosis coronaries > 50%
Valor predictiu negatiu casi del 100% per descartar estenosis coronaries.
!Indicacions: 1. Quantificar el calç coronari. 2. Comprovar permeabilitat d´empelts coronaris. 3. Valorar les característiques de les lesions arterioscleròtiques:
plaques fibrolipídiques o calcificades. 4. Estudi de malalties congènites: naixements o trajectes. anòmals o
fístules coronàries i ponts intramiocàrdics.
Coronariografia per TC multidetector
CORONARIOGRAFIA PER TC: !Limitacions: Dificultat per valorar la llum en stents coronaris o en parets arterials molt calcificades. !Contraindicacions: • Al.lèrgia al contrast iodat. • Insuficiència renal greu. • Obesitat mòrbida (imatges deficients). • Malalt no cooperador o amb claustrofòbia. • Incapacitat per fer una apnea en inspiració > 20 segons. • Arítmies del tipus fibril·lació auricular o extrasistòlia molt freqüent (dificulten molt la detecció i adquisició d’imatges).
Coronariografia per TC multidetector
Coronariografia per TC multidetector
DA subocluida
Coronariografia per TC multidetector
DA 90%
Coronariografia per TC multidetector
Indicacions en coronariopatia:
• Detecció i quantificació de l’infart i detecció de seqüeles
• Detecció de malaltia coronària:
• Perfusió miocàrdica
• Angiografía
Ressonància magnètica cardiaca
a) Contracció del ventricle normal sense captació de contrast.
b) Contracció del ventricle anormal sense captació de contrast.
c) Manca de contracció de la paret del ventricle, que es veu hiperintens amb contrast.
Ressonància magnètica cardiaca
IAM
VÀLVULA AÒRTICA NORMAL
Ressonància magnètica cardiaca
Dona de 63 anys:
1º amb infart que es tracta amb angioplastia,
2º símptomes d’angor per reestenosi de la coronària dreta,
!Què hem de fer?
Cas pràctic
Bypass aortocoronari
Cas pràctic
Cas pràctic
Bypass aortocoronari
Un cop fet bypass se’n va a casa amb aspirina.
Hem d’optimitzar el tractament dels factors de risc cardiovasculars, com ara la seva hipertensió arterial.
Per tal de veure si la seva hipertensió està ben controlada, quina prova faries?
Cas pràctic
Per tal de veure si la seva hipertensió està ben controlada, quina prova faries?
!a) mirar-li la pressió a la consulta
b) que es miri la pressió a casa (AMPA)
c) fer-li un Holter de pressió arterial (MAPA)
Cas pràctic
Holter de pressió arterial
Holter de pressió arterial
Donada la hipertensió iniciaríem tractament amb:
!a) Betabloquejants
b) Diltiazem
c) Nitrats
d) IECAs o ARA II
e) Diurètic
Cas pràctic
Donada la hipertensió iniciariem tractament amb:
!a) Betabloquejants o IECA – ARA II, si no té
contraindicació
Cas pràctic
Al cap d’uns mesos presenta palpitacions:
Què li faríem?
!a) ECG
b) Prova d’esforç
c) Holter cardíac
Cas pràctic
c) Holter cardíac Holter cardíac
Torna a la consulta per explicar-nos que quan camina ràpid durant 15 minuts seguits, li fa mal al panxell de les cames.
Què pensaries?
Cas pràctic
Torna a la consulta per explicar-nos que quan camina ràpid durant 15 minuts seguits, li fa mal al panxell de les cames.
Què pensaries?
Cas pràctic
!a) és una pesada
b) té artrosi
c) té claudicació intermitent
d) té una trombosi venosa
Med Cin (Barc) 2007; 128(7): 241-6.
Cuestionario de Edimburgo para claudicación vascular intermitente
Arteriopatia perifèrica
Per tal de diagnosticar-la, quines proves faries?
!1. Exploració física
2. Càlcul de l’index turmell-braç
3. Oscilometria
4. Doppler de les extremitats inferiors
5. Arteriografia per cateterisme
6. Arteriografía per TAC o RM
Cas pràcticArteriopatia perifèrica
Exploración física• La ausencia del pulso tibial posterior es el mejor discriminador aislado
de la isquemia crónica (dado que falta muy raramente en personas normales).
– Sensibilidad: 71% – Especificidad: 91% – Valor predictivo negativo: 96,5% – Valor predictivo positivo: 49%
!!
• El pulso pedio puede estar ausente de forma congénita en un 10-40% de pacientes.
Arteriopatia perifèrica
• Quocient de presió sistòlica entre turmell i braç
• Sensibilitat 90-95%
• Especificitat 99%
• Reproduible
• Aprentatge senzill
• Cost reduït
Index turmell - braç
Dificultoso (requiere entrenamiento)
Fácil
Consume tiempo Menos tiempo
Precisa calcular el ITB Da directamente el ITB
Mediciones no simultáneas Simultáneas
Método auscultatorio Oscilométrico
DOPPLER Dispositivo WatchBP
Arteriopatia perifèricaIndex turmell - braç
!!
! En presencia de estenosis arterial, hay una reducción de la PA distal a la lesión.
! ITB=
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and management of peripheral arterial disease. A national clinical guideline. October 2006. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007
PAS brazo izquierdo
PAS brazo derecho
PAS tibial o pedia derecha
PAS tibial o pedia izquierda
PRESIÓN ARTERIAL MÁS ALTA DETECTADA EN EL MMII
PAS MÁS ELEVADA OBTENIDA ENTRE AMBOS BRAZOS
Index turmell - braç
PAS MÁS ALTA ENTRE AMBOS BRAZOS
PAS MÁS ALTA PIE
160
160
100
1601
PAS MÁS ALTA PIE
PAS MÁS ALTA ENTRE AMBOS BRAZOS
0,63
ITB DERECHO ITB IZQUIERDO
ITB DEL PACIENTE = 0,63
PAS tibial: 154 PAS pedia: 160
PAS brazo derecho 156
PAS brazo izquierdo 160
PAS tibial: 100 PAS pedia: 96
Index turmell - braç
VALOR ITB INTERPRETACIÓN
1,00-1,29 NORMAL
0,91-0,99 BORDER LINE
0,41-0,90 LEVE-MODERADA
< 0,40 GRAVE
< 0,3 CRÍTICA
> 1,30 NO COMPRESIBLE
ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007.
Index turmell - braç
Arteriografia
Eco doppler arterial
Arteriografia por TAC
Arteriografia por TAC
Un bon dia, quan semblava que ja estava curada, la senyora de forma sobtada nota com no pot moure ni té sensibilitat en el braç ni en la cama dretes i tampoc pot parlar gens.
Què ha passat?
Cas pràctic
Davant la sospita d’un accident vascular cerebral cortical esquerre,
Quina prova cal fer en primer lloc?
Cas pràctic
TAC craneal
Cas pràctic
Quines proves cal fer per esbrinar l’etiologia de l’ictus?
Cas pràctic
Quines proves cal fer per esbrinar l’etiologia de l’ictus?
Cas pràctic
!a) Anàlisi de sang
b) Eco-doppler TSA, AngioRM TSA o AngioTAC TSA: per descartar aterotrombosi.
d) Electrocardiograma i ecocardiograma:
per descartar cardioembolisme.
Eco doppler arterial
Eco doppler arterial!• Permet:
– Medir gruix de l’íntima. – Determinar grau d’estenosi. – Definir tipus de placa. – Sensibilitat: 92-100%. – Especificitat: 93-100%. !
RM de troncs supraòrtics
Arteriografia
Clínica CIMAClínica CIMA
Ecocardiograma
Clínica CIMAClínica CIMA
Ecocardiograma
Ecocardiograma
ARTERIA CORONARIA
Eco intravascular: IVUS
Eco intravascularEco intravascular: IVUS
Eco intravascularEco intravascular: IVUS
Eco intravascularEco intravascular: IVUS
Eco intravascular: IVUS