REVISTA ARGENTINA DE MEDICINAISSN 1515-3460Buenos AiresGorosito D, Nieto G, Coronel L y col. Estudio comparativo de 2 puntuacio-nes de gravedad en trauma en estu-diantes de ciencias de la salud en la universidad Nacional de La Matanza. Rev Arg Med 2017;5(3):174-185

COMPARATIVE STUDY OF TWO SEVERITY SCORES IN TRAUMA IN HEALTH SCIENCES STUDENTS FROM UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA MATANZA

Daniela Mantella gorosito,1 gabriela giselle Nieto,1 Leandro Coronel,1 Sebastián Arias,1 Andrea Díaz,2 Adriana pose,3 pascual Valdez2

Los autores manifiestan no poseer conflictos de intereses.

AUTORES PARA CORRESPONDENCIADr. Pascual Valdez. Gascón 655 11° E (C1181ACK), CABA, Argentina. Tel.: 4862-5846. Correo electrónico: rpascual46@gmail.com

Resumen

Objetivos. Uno de los aspectos relacionados con la atención del trauma es el triage, la selección de víctimas para categorizarlas y establecer prioridades de atención. Existen 2 métodos de uso común para triage: el CRAMP (de los parámetros: circulación, respiración, abdomen y tórax, movimientos y sonidos) y el Simple Triage and Rapid Treatment (START). Objetivos. Comparar los tiempos de resolución de los casos clínicos mediante el método START frente al CRAMP, la variación de tiempo intragrupo para START y para CRAMP, la variación de tiempo intergrupo para START y para CRAMP, junto con la variación de tiempo y de jerarquización adecuada entre el primer y el último ejercicio. Material y métodos. Diseño prospectivo, cuasiexperimental, longitudinal y analítico. Se estudiaron 164 sujetos de una muestra consecutiva (estudiantes de primer año de medicina de la Universidad Nacional de la Matanza —UNLAM— en 2014) quienes se entrenaron en dos métodos de triage: el START y el CRAMP. Luego se dividieron en dos grupos (A-B) y realizaron 4 ejercicios de selección secuenciales (cada ejercicio con 5 casos a jerarquizar). Se tomó el tiempo de resolución de cada conjunto de ejercicios. Se usó mediana y Mann Whitney. Resultados. Al comparar globalmente los tiempos del triage del START frente al CRAMP se encuentra una franca ventaja a favor del START (160 vs 280” p <0,0001). Las diferencias se perciben ya en el momento 1 y se mantienen en el 2 (grupo A con START y grupo B con CRAMP: 240 vs 300” p 0,004 y 150 vs 270”, p 0,0001). Cuando se invierten los grupos (A con CRAMP vs B con START) los resultados vuelven a ser favorables al grupo start; en este caso el grupo B, en los momentos 3 y 4 (170 vs 290” p 0,0001 y 120 vs 270” p 0,00004). Con la característica que los tiempos del grupo B START son inferiores a los del grupo A START. Al realizar la comparación intragrupo A START vs. A CRAMP sigue habiendo ventajas para el START (150 vs 270” p 0,0001). Lo mismo ocurre para el grupo B, el B START usa menos tiempos que el B CRAMP (120 vs 270” p 0,00004). Cuando se compara el inicio con el fin de la ejercitación, se observan marcadas diferencias en el grupo B, que inicia con CRAMP (120 vs 300” p 0,00001) pero no hay diferencias en el grupo A que inició con START (240 vs 270” p 0,08). Los tiempos CRAMP de ambos grupos fueron similares en la comparación (270 vs 270” p 0,89). También se observa mejoría intragrupo de los momentos 1 y 2 en los tiempos intramétodo: el grupo A START usó menos tiempo en el momento 2 respecto al momento 1 (150 vs 240” p 0,0005) y el grupo B CRAMP usó menos tiempo en el momento 2 respecto del momento 1 (270 vs 300” p 0,04). Del inicio al fin del conjunto de casos, la clasificación mejoró del 54,37% al 92,50% (X2: 0,0000) como también el orden de jerarquía, de 51,87% a 96,87% (X2: 0,0000). Conclusiones. El método START permite tomar más rápidas decisiones que el CRAMP. Los sucesivos ejercicios aumentan la velocidad de resolución y la calidad del triage, aun con el intercambio de métodos. Palabras clave. Start, cramp, trauma, educación.

ESTUDIO COMPARATIVO DE DOS PUNTUACIONES DE GRAVEDAD EN El TRAUMA EN ESTUDIANTES DE CIENCIAS DE LA SALUD DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA MATANZA

ARTÍCULO ORIGINAL

Educación médica, emergencias

Recibido: 22 de febrero de 2017.Aceptado: 21 de abril de 2017.

1 Estudiantes de UNLaM.2 Médicos. Docentes de UNLaM.3 Médica. Miembro del Comité de Emer-

gencias del Hospital Vélez Sarsfield.

Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de La Matanza. Comité de Emergencias, Hospital Vélez Sarsfield

175

Abstract

Introduction. One of the aspects related to trauma care is triage, the selection of victims to cate-gorize them and establish care priorities. There are two commonly used methods for triage: CRAMP and START. Objectives. To compare the resolution times of clinical cases by following the START method versus the CRAMP method, intra-group time variation for START and for CRAMP, the in-ter-group time variation for START and for CRAMP, along with the variation in time and proper hie-rarchical arrangement between the first and the last exercise. Material and methods. Prospective, quasi-experimental, longitudinal and analytical design. Sixty-four subjects from a consecutive sample were studied (first-year medical students at UNLAM in 2014); they were trained in two triage methods: START and CRAMP. They were then divided into two groups (A-B), and performed 4 sequential selection exercises (each exercise with 5 cases to be arranged hierarchically). The resolution time for each set of exercises was recorded. Median and Mann-Whitney tests were used. Results. When comparing the triage times of START and CRAMP, as a whole, there is a clear advantage for START (160 vs. 280”, p <0.0001). The differences are already perceived at moment 1, and are maintained at moment 2 (group A with START, and group B with CRAMP: 240 vs. 300”, p = 0.004, and 150 vs. 270”, p = 0.0001). When groups are reversed (A with CRAMP vs. B with START), the results still favor the START group; in this case group B, at moments 3 and 4 (170 vs. 290”, p = 0.0001, and 120 vs. 270”, p = 0.00004), with the characteristic that the times of group B START are lower than those of group A START. When making the intra-group comparison, A START vs. A CRAMP, the advantage is still to START (150 vs. 270”, p = 0.0001). The same is true for group B; B START spends less time than B CRAMP (120 vs. 270”, p = 0.00004). When comparing the beginning with the end of the exercise, marked differences are observed in group B, whose members started with CRAMP (120 vs. 300”, p 0.00001), but there are no differences in group A, whose members began with START (240 vs. 270”, p = 0.08). CRAMP times of both groups were similar in the comparison (270 vs. 270”, p = 0.89). We also observed intra-group improvement of moments 1 and 2 in intra-method times: group A START spent less time at moment 2 than at moment 1 (150 vs. 240”, p = 0.0005), and group B CRAMP spent less time at moment 2 compared to moment 1 (270 vs. 300”, p = 0.04). From the beginning to the end of the set of cases, classification improved from 54.37% to 92.50% (X2 = 0.0000), and so did the hierarchy order, from 51.87% to 96.87% (X2: 0.0000). Conclusions. The START method allows faster decision-making than the CRAMP method. The successive exercises increase the speed of resolution and the triage quality, even with the exchange of methods. Key words. START, CRAMP, trauma, education.

PUNTUACIONES DE GRAVEDAD EN EL TRAUMA EN ESTUDIANTES DE CIENCIAS DE LA SALUD x Gorosito y col.

Introducción

En la actualidad, el trauma es una de las principales causas de morbimortalidad en quienes llegan a los servicios de ur-gencias y se traduce en un costo muy alto por concepto de hospitalización. La lesión traumática es la primera causa de muerte en indivi-duos de 1 a 34 años y la principal causa de pérdida de años de vida útil por incapacidad, así como uno de los mayores contri-buyentes en cuanto a los costos en salud, como pasaba hace 10 años, con un costo para la sociedad estadounidense cer-cano a 100 mil millones de dólares al año (1). A principios de la década de 1960, murieron más ciudadanos estadounidenses cada año en las carreteras, víctimas de accidentes vehiculares, que durante todo el conflicto de Vietnam. En nuestro país, con cerca de 10.000 defunciones anuales por «causas externas», se pierden alrededor de 300 a 400 mil años de vida laboral por año. A fin de tener una visión más clara de la magnitud del problema, si se considera que en el atentado a la Embajada de Israel, en 1992, fallecieron 23 personas y en el de la AMIA, en 1994, 89 y que durante 74 días de conflicto en Malvinas,

en 1982, hubo alrededor de 700 muertos, la lesión traumática, que cobra cerca de 30 víctimas por día, supera diariamente a los muertos de la Embajada de Israel, supera cada 3 días a los muertos en AMIA, cada 7 días a los muertos en Cromañón y cada 24 días a los muertos en Malvinas.Se considera que el uso del cinturón de seguridad puede dis-minuir un alto porcentaje de las lesiones, como también otras medidas (educación vial, respeto a las leyes de tránsito, mejoría en las condiciones del automotor, señalización, mejora de los caminos, colocación de semáforos en ciertos sitios, no con-ducir alcoholizado, uso del apoyacabeza, cascos, etc.). Sin embargo, desde el punto de vista asistencial, también puede mejorarse la atención con la educación médica. Desde el punto de vista histórico, y presente, la educación en trauma en los estudios de grado tuvo escasa significación; por lo general, el trauma no se le presenta al estudiante como una enfermedad sino como múltiples patologías que considera aisladamente (2). Y en los estudios de posgrado, las falencias sobre educación en trauma no escapan a las falencias de educación de posgra-do en general, ya sea por las escasas vacantes en residencias de emergentología y terapia intensiva o por la dificultad general

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de lograr buenos sistemas de aprendizaje en las concurrencias. A esto se suma la dificultad de acceso al hospital público de especialistas formados, que emigran hacia la medicina priva-da; en las guardias no siempre se cuenta con personal idóneo y a veces ni siquiera con especialistas. Todo lo mencionado contribuye a que la atención de la emergencia en general y del trauma en particular no sea la óptima. Es paradójico que una de las puertas de entrada al hospital para el recién graduado sea la guardia. El propio sistema de la guardia externa, con la ausencia de personal de planta, y los cambios de profesionales cada 24 horas hacen que ese sector no sea un lugar adecuado para la tercera fase de la educación médica (luego del grado y el posgrado inmediato): la educación continua. Un relevamiento en 52 hospitales de EE.UU., cuyo propó-sito fue verificar cumplimiento de las pautas del American College of Surgeons, mostró que sólo 16 de ellos (31%) rea-lizaba educación continua en trauma (3).Ya sea en el escenario prehospitalario o en el departamento de urgencia, uno de los aspectos que se relacionan con la atención del trauma es el triage, la selección de víctimas para categorizarlas y establecer prioridades de atención.De los varios métodos publicados, se hará hincapié en dos que son los abordados en la presente experiencia: el CRAMP (derivado de la escala CRAMS de Gormican) y el Simple Triage and Rapid Treatment (START).Para categorizar víctimas adultas existen varias herramien-tas de triage donde el CRAMP y el START, del Presbyterian Memorial Hospital South California, son las utilizadas con más frecuencia (4, 5).Desde hace ya algunos años, en nuestro país se propuso el CRAMP como herramienta de clasificación para víctimas adultas en masa por resolución biministerial (Ministerio de Salud del GCABA y Ministerio de Defensa de la Nación).Considerando los aspectos educativos en trauma por un lado y la ejercitación en métodos de triage por el otro, se realiza la presente experiencia para comparar los resultados de la aplicación de dos métodos de triage.

Objetivos

1. Comparar los tiempos de resolución de los casos clí-nicos mediante el START y el CRAMP.

2. Comparar la variación de tiempo intragrupo para el START y para el CRAMP.

3. Comparar la variación de tiempo intergrupo para el START y para el CRAMP.

4. Comparar la variación de tiempo y de jerarquización adecuada entre el primer y el último ejercicio.

Material y métodos

El diseño del estudio fue prospectivo, cuasiexperimental, longitudinal y analítico. Los criterios de inclusión para la po-

blación fueron los estudiantes de medicina de primer año de la UNLAM, cohorte 2014. El tipo de muestra fue consecuti-va; se incluyeron 164 estudiantes.

MetodologíaSe impartió una instrucción en métodos de triage (START y CRAMP). A continuación se dividió a los cursistas en dos grupos: A y B. Se realizaron 4 conjuntos de ejercicios, cada ejercicio consistía en el ordenamiento según la gra-vedad de 5 casos clínicos. Total: 20 casos.

Evaluación del instrumentoEn un test anterior, se observaron índices de dificultad del 52% (relativamente fácil) y de discriminación del 42% (dis-criminación muy buena). La comparación de dichos índices entre los 4 conjuntos arrojó diferencias no significativas.Se utilizó la siguiente tabla:

EstadísticaDescriptiva: media, error estándar, intervalo de confianza del 95%, mediana, MAD. Inferencial: prueba de Mann-Whitney, prueba T.

Instrumento y definicionesSe observan en el anexo los puntajes, el conjunto de casos y la clave de corrección.

ResultadosLos mismos se construyeron a partir de 16 grupos de entre 10 y 11 participantes por grupo, a su vez subdivi-didos en los subgrupos A y B. Cada subgrupo, en cada momento, debía tomar una decisión de valoración o co-lor según el puntaje (de 1 a 5) y un orden de salida (de 1 a 5); es decir que uno de los 16 grupos aportaba, en cada momento, 10 posibilidades de valoración y 10 jerarquías de salida.

Momento 1Momento 2Momento 3Momento 4

Grupo ASTARTSTARTCRAMPCRAMP

Grupo BCRAMPCRAMPSTARTSTART

DificultadMuy fácil: 85-100% de respuestas correctasRelativamente fácil: 50-84% de respuestas correctasRelativamente difícil: 15-49% de respuestas correctasMuy difícil: <15% de respuestas correctas

DiscriminaciónMuy buena: ≥40%Buena: 30-39%Regular: 20-29%Mala: <20%

177PUNTUACIONES DE GRAVEDAD EN EL TRAUMA EN ESTUDIANTES DE CIENCIAS DE LA SALUD x Gorosito y col.

TABLA 1. DESCRIPCIONES SEGÚN LOS MOMENTOS

Momento 1

Momento 2

Momento 3

Momento 4

(*) Las mediciones son en segundos.

Grupo A (*)START Mediana ± MAD 240,00 ± 60,00START Mediana ± MAD 150,00 ± 22,00CRAMP Mediana ± MAD 290,00 ± 110,00CRAMP Mediana ± MAD 270,00 ± 120,50

Grupo B (*)CRAMP Mediana ± MAD 300,00 ± 110,00CRAMP Mediana ± MAD 270,00 ± 100,00START Mediana ± MAD 170,00 ± 30,00START Mediana ± MAD 120,00 ± 20,00

TABLA 2. COMPARACIÓN GLOBAL

Mediana ± MAD

TABLA

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Aciertos globales

18

Grupo

START momento 1Mediana ± MAD 240,00 ± 60,00START momento 2Mediana ± MAD 150,00 ± 22,00CRAMP momento 3Mediana ± MAD 290,00 ± 110,00CRAMP momento 4Mediana ± MAD 270,00 ± 120,50START momento 2Mediana ± MAD 150,00 ± 22,00START momento 2Mediana ± MAD 150,00 ± 22,00START momento 4Mediana ± MAD 120,00 ± 20,00CRAMP momento 1Mediana ± MAD 300,00 ± 110,00START momento 1Mediana ± MAD 240,00 ± 60,00CRAMP momento 2Mediana ± MAD 270,00 ± 100,00CRAMP momento 1Mediana ± MAD 300,00 ± 110,00START momento 1Mediana ± MAD 240,00 ± 60,00CRAMP momento 1Mediana ± MAD 300,00 ± 110,00START momento 3Mediana ± MAD 170,00 ± 30,00CRAMP momento 3Mediana ± MAD 290,00 ± 110,00

Grupo

CRAMP momento 1Mediana ± MAD 300,00 ± 110,00CRAMP momento 2Mediana ± MAD 270,00 ± 100,00START momento 3Mediana ± MAD 170,00 ± 30,00START momento 4Mediana ± MAD 120,00 ± 20,00START momento 4Mediana ± MAD 120,00 ± 20,00CRAMP momento 4Mediana ± MAD 270,00 ± 120,50CRAMP momento 2Mediana ± MAD 270,00 ± 100,00START momento 4Mediana ± MAD 120,00 ± 20,00CRAMP momento 4Mediana ± MAD 270,00 ± 120,50CRAMP momento 4Mediana ± MAD 270,00 ± 120,50CRAMP momento 4Mediana ± MAD 270,00 ± 120,50START momento 2Mediana ± MAD 150,00 ± 22,00CRAMP momento 2Mediana ± MAD 270,00 ± 100,00START momento 4Mediana ± MAD 120,00 ± 20,00CRAMP momento 4Mediana ± MAD 270,00 ± 120,50

Valor p(test de Mann Whitney)0,004

0,0001

0,0001

0,00004

0,04

0,0001

0,00004

0,00001

0,08

0,89

0,04

0,0005

0,04

0,0008

0,04

START160,00 ± 75,00

CRAMP280,00 ± 120,00

Valor pMann Whitney <0,0001

Valoración/color

Orden de salida

Momento 187/16054,37%(IC 95: 46,32; 62,25)83/16051,87%(IC del 95: 43,84; 59,83)

Momento 4148/16092,50%(IC del 95: 87,26; 96,06)155/16096,87%(IC del 95: 93,21; 98,84)

Test X2

0,00000,0000

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La tabla 1 muestra los resultados medianos del tiempo en segundos en cada uno de los momentos en que se desa-rrolló el estudio.Al comparar globalmente los tiempos del triage del START frente al CRAMP, se encuentra una franca ventaja a favor del primero, con diferencias estadísticamente significativas (tabla 2). Las diferencias aparecen ya en el momento 1 y se mantienen en el 2 (grupo A con START y grupo B con CRAMP) (tablas 3 y 4). Al invertir los grupos (A con CRAMP contra B con START), los resultados vuelven a ser favora-bles al grupo START —en este caso, el grupo B— en los momentos 3 y 4 (tablas 5 y 6), con la característica de que los tiempos del grupo B START son inferiores a los del gru-po A START (tabla 7).Al realizar la comparación intragrupo A START vs. A CRAMP, sigue habiendo ventajas para el START (tabla 8). Lo mismo ocurre para el grupo B: el B START usa menos tiempos que el B CRAMP (tabla 9).Al comparar el inicio con el fin de la ejercitación, se observan marcadas diferencias en el grupo B, que inicia con CRAMP (tabla 10), pero no hay diferencias en el grupo A que inició con START (tabla 11).Al comparar los tiempos CRAMP de ambos grupos, los mismos son similares (tabla 12) pero cuando se compara el CRAMP del primer momento (grupo B) con el CRAMP del último momento (grupo A), hay diferencias significativas a favor de este último (tabla 13).También se observa mejoría intragrupo de los momentos 1 y 2 en los tiempos intramétodo: el grupo A START usó me-nos tiempo en el momento 2 respecto al momento 1 (tabla 14) y el grupo B CRAMP usó menos tiempo en el momento 2 respecto al momento 1 (tabla 15). Lo mismo ocurrió al invertir los grupos (tabla 16 y 17).Cuando se compara la categorización (por color o valora-ción) y el orden asignado a la salida entre los momentos 1 y 4, surgen claras ventajas (medidas en porcentaje de acier-tos) para el momento 4 (tabla 18).

Discusión

Al dividir los Grupos A y B en subgrupos con dos méto-dos de triage, se observó mayor rapidez para solucionar los problemas mediante el método START, con las siguientes particularidades:- El uso de START se asoció a menor tiempo frente al

CRAMP cuando fue comparado A contra B y cuando se cruzaron los grupos, como al interior de cada uno de los 2 grupos (siendo en este último caso la diferencia más mar-cada en el grupo B, lo que puede explicarse por el entrena-miento previo, dado que el grupo B finalizó el ejercicio con el START luego de haber tenido un entrenamiento previo más dificultoso como representa el CRAMP).

- Los tiempos del grupo B START (momentos 3 y 4) son inferiores al del grupo A START (momentos 1 y 2), algo

que puede atribuirse al mismo motivo que el punto anterior.

- Hicieron más rápido el CRAMP aquellos que realizaron previamente el START, en relación a quienes iniciaron el ejercicio en forma directa con el CRAMP (aunque tras el entrenamiento desaparecieron las diferencias). A pesar de que el CRAMP es más lento para su realización, el en-trenamiento previo en ejercicios de esta índole, aunque sea con otro método, mejora el desempeño posterior.

- En casi todos los casos, al interior de cada grupo, el segundo ejercicio con el mismo método se realizó en forma más rápida que el primero; cobra importancia entonces el entrenamiento previo.

- Al comparar el inicio con el fin de la ejercitación, se ob-servan marcadas diferencias en el grupo B, que inicia con CRAMP, pero no hay diferencias en el grupo A que inició con START. Eso significa que ambos grupos aprendieron pero el B aprendió más.

- La velocidad en la resolución se asoció a una mejor je-rarquización del orden de salida comparando (en cuan-to a todos los participantes) el momento inicial con el final del ejercicio.

El triage es un término de origen francés, adoptado y em-pleado universalmente en medicina de catástrofes para la asignación de prioridades en función de las necesidades de asistencia en situaciones especiales. Como convención se refiere a la necesidad de optimizar recursos frente a un des-equilibrio entre la capacidad de respuesta y la cantidad de víctimas que la demandan (6). Consiste en un conjunto de procedimientos sencillos y rápidos efectuados en cada una de las víctimas para la toma de decisiones sobre la prioridad de tratamiento. Esto se realiza generalmente con información incomple-ta, en un medio a veces hostil y dramático, bajo presión emocional, ante un número indeterminado de víctimas y con medios limitados.Mediante un ensayo de búsqueda de una definición de tria-ge, se obtuvieron resultados similares en cuanto a criterios generales. Entre los resultados se encontraron sinónimos como «seleccionar», «elegir», «evaluar», «clasificar», «cate-gorizar» y «priorizar» (7). La búsqueda de una definición entre organismos oficiales y sus cursos de referencia arroja también resultados si-milares. Por ejemplo, la Organización Panamericana para la Salud (OPS) define al Triage como un «Procedimiento médico que consiste en la evaluación rápida de víctimas para determinar prioridades de atención». Mientras que el curso Advanced trauma life support (ATLS®) del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos lo indica como un «método de selección y clasificación de pacien-tes basados en sus necesidades terapéuticas y los recur-sos disponibles» (8).Otro concepto sería: «Un método breve y sistemático, que se emplea para asignar prioridades de asistencia cuando

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existe una desproporción entre el número de víctimas y los recursos disponibles».Una vez más se cumple la paradoja de que eventos genera-dores de grandes cantidades de heridos, como los bélicos, se convierten en lecciones para su aplicación en el trata-miento de heridos en situaciones civiles. Es así que el triage, método selectivo para la asistencia de lesionados, tiene su origen en las campañas napoleónicas, atribuyéndosele al cirujano en jefe del ejército de Bonaparte, el barón Domini-que Jean Larrey, ser el pionero en establecer un método de selección en el campo de batalla que evaluaba las posibili-dades de recuperación del herido para su retorno a la línea de combate. Tradicionalmente se esperaba al cese de las hostilidades para la asistencia de los caídos en batalla.A él se debe no sólo desarrollar el método de selección de las víctimas sino también ser el precursor de lo que hoy co-nocemos como ambulancia (9). Un carro tirado por caballos recogía y evacuaba del frente a todos aquellos soldados que tenían heridas recuperables con primeros auxilios y per-mitía restituirlos en el menor tiempo posible al campo de batalla. Durante la Primera Guerra Mundial los ingleses es-tablecieron la «estación de depuración de los heridos» don-de los soldados se categorizaban en virtud de su gravedad lesional y sus posibilidades de sobrevida (9).Larrey revolucionó esa práctica al formar e instruir un cuer-po de asistentes en técnicas de selección de heridos recu-perables para su traslado inmediato hacia un lugar seguro detrás de la línea de fuego donde recibían el tratamiento oportuno correspondiente (6).Los sistemas de triage en etapas con médicos en el campo y unidades de apoyo Mobile Army Surgical Hospital (MASH) se implementaron en la Segunda Guerra Mundial y en la guerra de Corea. Cada puesto de atención aplicaba técni-cas de reanimación y estabilización para luego transferir al herido hasta el lugar definitivo de tratamiento (9).Vietnam reemplazó la atención en campo por una evacua-ción aérea rápida, algo que permitía el transporte de los he-ridos del campo de batalla a los hospitales de campaña.El triage civil se organizó desde la década de 1970, a partir de la incorporación del concepto de atención regionalizada y el desarrollo de los centros de trauma (9). El Colegio Ame-ricano de Cirujanos instituye las directrices para la catego-rización de estos centros por niveles y estableció criterios de transferencia por gravedad, en función de los recursos disponibles para su tratamiento (7). De esa manera el triage comienza a aplicarse para la cate-gorización de víctimas únicas o escasas, fuera del ámbito bélico.La selección es un proceso individualizado, dirigido a ob-tener una evaluación rápida de cada víctima. Se trata de valorar su pronóstico vital y establecer una prioridad en su transporte o tratamiento. El objetivo general del procedi-miento se encuentra regido por dos principios fundamenta-les: salvar el mayor número de vidas y optimizar los recursos disponibles.

Existen diversas maneras de clasificar al triage que varían en función de su interpretación o concepto, del lugar o momento en que se aplique y de sus circunstancias. Si se considera la línea histórica respecto de su creación hasta la actualidad, una clasificación sería: situaciones de conflicto militar o civil (6). Otra forma surge del ámbito, espacio o lugar de aplicación. Se define así triage de campo como aquel que se realiza en el terreno, en un área segura inmediatamente próxima al foco o área de peligro (área caliente o roja). Mientras que triage hospitalario es aquel que se realiza en el área de ingreso al centro de salud, inmediatamente posterior al área de transferencia o noria. Se pone en práctica como sistema de doble reaseguro frente a cambios que pudie-ran surgir desde la primera clasificación y cuando se carece de clasificación extrahospitalaria. La siguiente categoría se encuentra muy vinculada con la anterior, dado que está re-lacionada con el orden en que se realiza: triage primario y triage secundario. El primario es aquel que se efectúa en el campo o terreno, mientras que el secundario es el que se realiza cuando se llega al hospital. Pero surge otra acepción que suele generar confusión. Durante la actividad prehospi-talaria existen dos instancias clasificatorias: una en el primer contacto con las víctimas, en el área roja durante el rescate, realizada por el personal entrenado y otra, también llamada secundaria, luego del traslado de las víctimas hacia un área segura, el área de clasificación, realizado por personal sani-tario siempre dentro del terreno. Otra forma de clasificar al triage es si se efectúa en víctima única o en víctimas múltiples. En el primer caso, el triage de-termina la institución donde se trasladará a la víctima según la patología y gravedad que presente, acción que realizan habitualmente los servicios de emergencias prehospitalarios dentro de un sistema regionalizado para la atención de los traumatizados, donde las instituciones o centros se cate-gorizan según los recursos con que cuentan para atender situaciones de mayor o menor complejidad (7). El triage aplicado sobre víctimas múltiples es aquel que tam-bién realizan los servicios prehospitalarios frente a situacio-nes con varias víctimas, a las que clasifican para establecer la prioridad de traslado y asistencia en función de la grave-dad. Una particularidad dentro de esta clasificación se da en las situaciones con víctimas en masa, donde la respues-ta de la comunidad afectada demanda una organización especial, ya que el número de víctimas supera la capacidad de respuesta, dados los recursos disponibles localmente. El triage en este tipo de situaciones tiene como objetivo salvar la mayor cantidad de víctimas, por ello se prioriza a aquellas recuperables con los recursos locales disponibles en el mo-mento de la ocurrencia del evento.Los sistemas de clasificación del triage varían según qué criterios se tomen para evaluar la gravedad y por ende la ne-cesidad de atención. El criterio anatómico toma en cuenta la localización anatómica de las lesiones. El fisiológico, uno de los más utilizados para la categorización de las víctimas de

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catástrofes, se centra en la alteración de ciertas funciones. Debe cumplir con dos premisas fundamentales: sensibili-dad (detecta gravedad) y especificidad (detecta el grado de gravedad).Ejemplo de estos son:S.T.A.R.T: sensibilidad 84%, especificidad 91% (10).C.R.A.M.P: sensibilidad 80-85%, especificidad 45–50%.Revised Trauma Score (RTS): sensibilidad 60–80%, especi-ficidad 70–75% (11-13).Para que un método de calificación de triage sea acepta-ble y pueda usarse en el lugar del hecho debe satisfacer ciertos criterios. Sus componentes deben ser creíbles, lo que significa que deben guardar correlación con las lesiones que se están describiendo y debe correlacionarse con los resultados. Mientras mejor sea la correlación de estas califi-caciones con los resultados, menores serán los porcentajes de subtriage y sobretriage. El sobretriage o falso positivo es catalogar como graves a víctimas con traumas meno-res. Las consecuencias son la utilización extra de recursos materiales, humanos y financieros limitados. El subtriage o falso negativo es catalogar como en buenas condiciones a víctimas graves. Las consecuencias son secuelas y muertes potencialmente evitables.El programa de calificación debe tener confiabilidad intra e interobservador; es decir, que pueda aplicarse de manera consistente entre diferentes observadores y por el obser-vador mismo en otro momento con los mismos resultados. Debe ser práctico y de fácil aplicación en las víctimas y por cualquier miembro del personal sin requerir medios espe-cializados.La Escala CRAMP, publicada por Gormican en 1982, se propuso como método simplificado para realizar el triage en el lugar del hecho. Se trata de un instrumento combinado entre los mecanismos de la calificación fisiológica y los de calificación anatómica. Utiliza las variables circulación, res-piración, área abdominal-torácica, función motriz y palabra. Se evalúan estos parámetros individualmente y se les asig-nan valores, en una escala de 0 a 10. Estudios tanto retros-pectivos como prospectivos arrojaron que este método es preciso, con una especificidad y sensibilidad relativamente altas y, a la vez, es sencillo de usar. Es el método oficial para la clasificación en la Ciudad de Buenos Aires. Tiene la des-ventaja de ser engorroso, requerir varios parámetros con puntuaciones no tan sencillas de recordar, requiere control de presión arterial y es relativamente lento.El Simple Triage and Rapid Treatment (START) es un método simple, desarrollado en 1983 por el Newport Beach Fire and Marine Department y el Hoag Memorial Hospital Presbyte-rian de California para permitirles a los primeros responde-dores, el personal de rescate y los paramédicos seleccionar víctimas múltiples en no más de 30 segundos. Con gran aceptación global, es el método de selección más utilizado para el triage primario. Este método emplea el sistema algo-rítmico de «esquema de decisiones» y se centra en cuatro variables principales: deambulación, respiración, perfusión y

conciencia. Es un método sencillo, de rápida ejecución y con alta sensibilidad en la detección de víctimas graves. Tiende a sobreclasificar la gravedad de los lesionados, algo acep-tado en aras de la rápida clasificación y atención de los más graves. El START permite a los primeros respondedores permeabilizar la vía aérea y detener sangrados significativos después de clasificar a una víctima como crítica. Respecto al sobre y subtriage, en 2003 una experiencia lo-cal (14), que se llevó a cabo mediante un simulacro de vícti-mas múltiples en el estadio de All Boys, mostró:

START aplicado en 10 víctimas:- 9 víctimas clasificadas correctamente (6 amarillos y 3

rojos).- 1 sobretriage de amarillo a rojo.

CRAMP aplicado en 13 víctimas:- 8 víctimas clasificadas correctamente (4 rojos, 2 ama-

rillos, 2 verdes).- 1 sobretriage de amarillo a rojo.- 2 sobretriage de verde a amarillo.- 2 subtriage de amarillo a verde.

En 1995 la bomba colocada en un edificio federal de la ciu-dad de Oklahoma provocó la muerte de 167 personas (19 niños) y 719 lesionados, con 40 víctimas pediátricas. Se es-pecifica que la herramienta de triage para los adultos fue el START (15).Para cualquiera de los métodos, el reconocimiento sencillo, completo y rápido en cada una de las víctimas determina la severidad lesional y la posibilidad de supervivencia, lo que establece un criterio de prioridades de atención. Cada ca-tegoría o etiqueta resultante determinará el tiempo que la víctima puede esperar para su transporte y acceso al tra-tamiento. Como se describió anteriormente, existen tantas formas de categorizar los resultados como tipos de triage. La de mayor aceptación, que podría llegar a considerarse universal, es la propuesta por la OPS/OMS, basada en cua-tro categorías (16):VERDE: víctimas ilesas o con lesiones que no revisten gravedadAMARILLO: víctimas con lesiones de consideración pero que no revisten severidad o por patrón de sospe-cha elevadoROJO: aquellas que presentan un patrón de lesión o complicaciones pasibles de ser resueltas con tratamien-to acorde y oportuno. Son las que revisten gravedad re-versibleNEGRO: es la que plantea controversia pese a ser el modelo más aceptado internacionalmente. Serían aque-llas que presentan un patrón de lesión o gravedad de dudosa reversibilidad. Son aquellas que por su severi-dad insumen gran cantidad de recursos, los cuales no garantizan su supervivencia. El punto de controversia es que incluye tanto a estas víctimas como a las fallecidas.

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Los críticos de esta categoría han implementado una modificación, y les asignaron a las víctimas fatales el co-lor BLANCO, GRIS o AZUL.El color determina la prioridad de atención/evacuación. En orden descendente, son: rojo, amarillo, negro, verde, blanco (17).Es de vital importancia planificar previamente las acciones ante un evento con víctimas múltiples (18). Se debe determi-nar el método de selección e identificación de las víctimas, además del establecimiento y localización de las áreas tanto de selección como de tratamiento. Luego debe procederse a su difusión, capacitación y reentrenamiento. Es convenien-te seleccionar el recurso humano, capacitarlo e instruirlo de forma continua. Una forma es a través de simulaciones de escritorio y ejercicios de respuestas con despliegue de los recursos que se dispondrían en una situación real, con quie-nes potencialmente podrían integrarlo en diferentes momen-tos de la organización hospitalaria (19).Existen diversos métodos docentes para facilitar el aprendi-zaje de los estudiantes. Aun cuando cada método presenta ventajas e inconvenientes potenciales, y determinados ob-jetivos específicos para los que es más adecuado, la ca-racterística común a todos ellos es la necesidad de que el docente planifique su empleo de manera que se facilite el aprendizaje del estudiante (20).Un óptimo modelo operativo para aprender es el «apren-dizaje innovador», que caracteriza el aprendizaje como el «instrumento necesario para salvar la distancia que media entre la creciente complejidad del mundo y la capacidad del que aprende para hacerle frente».Los cambios en el ejercicio profesional de la última década han influido en los cambios de las estrategias educativas y el uso de la las simulaciones cobró mucho valor (21).Varios estudios han demostrado la eficacia de la simula-ción. Las simulaciones informatizadas en anestesia (22) fueron un elemento evaluador discriminante adecuado entre residentes de mayor y menor experiencia. Se han descripto ventajas para el entrenamiento en trauma con simulaciones (23). Una revisión de 109 estudios acerca de calidad de las simulaciones en la educación indica que las situaciones que más favorecen el aprendizaje en este contexto son: la retroalimentación educacional, la repeti-ción de la práctica, la integración curricular y el estableci-miento de niveles de dificultad, entre otras (24). Las simu-laciones pueden mitigar el estrés desarrollado durante el aprendizaje con relación al mismo cuando se realiza sobre pacientes (25).Los ejercicios de simulación, como ejemplo de técnica de enseñanza, permiten la intervención activa de los estudian-tes y que estos experimenten sensaciones, examinen acti-tudes y perciban su desarrollo personal (26).A pesar de las ventajas relatadas en varios estudios, otros autores opinan que los costos, recursos humanos y dificul-tad para evaluar la efectividad del entrenamiento son limi-tantes de este recurso (27).

Respecto de la incorporación de conocimientos, deben te-nerse en cuenta los siguientes datos de porcentajes de in-corporación, según estudios realizados por la UNESCO (28):

- 30% de los oídos (por ejemplo: clases magistrales)- 40% de los vistos (por ejemplo: diapositivas)- 50% de los vistos y oídos (por ejemplo: audiovisual)- 70% si hubo participación activa- 80% a partir de la preparación de clases

El experimento informático del presente trabajo se sitúa en el cuarto ejemplo (70% de recordación).El triage a través del START es un sistema algorítmico. Se define algoritmo como un conjunto específico de normas bien definidas para solucionar un problema con un número determinado de pasos (29). El término es conocido desde la antigüedad, ya que los matemáticos reconocen el algoritmo de Euclides, que data del año 300 a. C. (30). Sin embargo la palabra algoritmo es de origen persa, se registró en un tra-tado de aritmética del año 825 d. C. (31). En la actualidad, la teoría de los algoritmos se utiliza ampliamente en el área de la informática.La formulación de los algoritmos se aplica principalmente a la estandarización de procedimientos que un grupo debe seguir como guía para el desarrollo de las acciones y para evitar la dispersión basada en criterios personales. Son al-goritmos, por ejemplo, las instrucciones para resolver una operación matemática, las recetas de cocina, las partituras musicales o las instrucciones para llevar adelante un pro-cedimiento técnico. El ejecutor de las instrucciones de un algoritmo se llama procesador y puede ser una persona o una máquina.En medicina, se define como la evolución del proceso diag-nóstico a lo largo de varias ramas posibles, de manera que la respuesta a cada pregunta determina la conducta que debe seguirse hasta llegar al diagnóstico final. En lo que respecta a los algoritmos clínicos, estos tienen la ventaja de ser muy predictivos y proponer los caminos más cortos para llegar a un resultado. Pero en la práctica, están limitados al sector explorado y la economía de pruebas no siempre es real, puesto que cada resultado, al ser incierto por naturaleza, puede ser poco fiable y requerir controles para evitar errores (32).A pesar de su posición central en la práctica médica, la edu-cación médica clásica rara vez incluyó un enfoque formal para tomar decisiones dentro de este marco incierto.Desde el punto de vista cognitivo, el sistema algorítmico favorece la construcción de «esquemas mentales», ha-biéndose demostrado que la comprensión, y por lo tanto el aprendizaje y la memoria, dependen del aprovechamiento adecuado de dichos «esquemas» (33,34). Esos procesos capacitan a los seres humanos para pensar de un modo deductivo, inductivo, analógico y algorítmico. El sistema al-gorítmico del método START favorece la construcción de dichos «esquemas cognitivos».

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La unificación de criterios en los grupos de trabajo per-mite que los pacientes reciban un tratamiento uniforme más allá de las personas que los atiendan, algo que re-duce las variaciones entre observadores y sirve de guía para quien se incorpora a un grupo de trabajo ya activo; ayuda en la enseñanza, promueve el trabajo grupal, es marco para las evaluaciones y hace que el trabajo tenga

continuidad independientemente de la continuidad del personal (35).La debilidad que surge de la lectura de este estudio es que este es un ejercicio de escritorio y para la extrapolación a la vida real falta contextualizarlo en un escenario. Pero aparte del estudio, el grupo investigador realiza simulacros en el terreno de manera regular con la aplicación de estos puntajes (14). RAM

En tablaDolor, defensa o lesiónNormalDescerebración/ausencia de dolorDecorticación/lesión de miembrosResponde órdenesNo pronuncia palabraConfuso/incoherentePalabra normal

Circulación

Respiración

Abdomen

Motor

Palabra

CirculaciónLeves (verde)Moderados (amarillo)Crítico recuperables (rojo)Críticos no recuperables (negro)Óbitos (blanco)

Simple Triage and Rapid Treatment. (S. T. A. R. T.)Hoag Memorial Hospital Presbyterian de California. 1984

Puntaje9 - 107 - 82 - 60 - 1

-

PulsoSin pulso>100/<6060-100x’FrecuenciaApnea>35/<10x’10-35x’

• Score CRAMP• Score START• Conjunto de casos con la clave de corrección

CRAMPGormicam. 1982

TAS85 mmhg85-100100TipoEstertorosaDisnea/paradojalNormal

RellenoAusente>4 seg3-4 segLesiónPresente/AusentePresenteAusente

Puntos012

Puntos012012012012

183PUNTUACIONES DE GRAVEDAD EN EL TRAUMA EN ESTUDIANTES DE CIENCIAS DE LA SALUD x Gorosito y col.

Figura 1. Esquema flujo del triage.

MORGUE

MENOR

Herido que camina

PERMEABILIZAR VÍA AÉREA

VENTILA

RESPIRACIÓN

NO SÍ

INMEDIATA

NO SÍ

Sobre 30/min

INMEDIATA

PERFUSIÓN

Bajo 30/min

Relleno capilar

Control sangramiento

INMEDIATA

Sobre 2 seg.

STATUS MENTAL

No sigue órdenessimples

Sigue órdenessimples

DIFERIDAINMEDIATA

Bajo 2 seg.

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N°

1

2

3

4

5

Caso

Varón de 26 años con fractura de índice derecho.TS 130 Pulso 90 Fr 18 RC 2”Presenta hematoma y tumefacción en el índice derecho. Hay dolor en ese dedo. No lo mueve. Camina.Mujer de 20 años con trauma de tórax del lado derecho. Lúcida, con dificultad respiratoria. Sin alteraciones hemodinámicas.TS 95 Pulso 100 Fr 28 RC 2”Tiene ropa sucia poco desgarrada en el hemitórax derecho.Se queja de dolor torácico derecho. La falta el aire. Moviliza los 4 miembros pero no camina. Mujer de 16 años con escoriaciones en brazo izquierdo y cara.TS 110 Pulso 100 Fr 22 RC 2”Ropa rasgada en brazo izquierdo. Escoriaciones en la cara.Se queja de dolor en brazo izquierdo. Moviliza los 4 miembros. Camina. Nerviosa, no encuentra al hermano que estaba con ella.Varón de 15 años con fuerte dolor en hemitórax derecho, excitado, incoherente, se aprecia hundimiento en zona costal derecha. Sudoroso, con dificultad respiratoria y heridas en ambas piernas.TS 90 Pulso 128 Fr 38 RC > 4”Se observa mancha de sangre en el hemitórax derecho, pantalón desgarrado, sangre en ambas piernas.Se lo ve nervioso, habla de manera incoherente, agrede. Se queja de dolor en el lado derecho del tórax. Dificultad para respirar.Varón de 18 años con herida cortante en pierna derecha con manchas de sangre.TS 120 Pulso 110 Fr 18 RC 2”Tiene el pantalón rasgado en la pierna derecha con manchas de sangre.Relata dolor en la pierna derecha. La mueve. Camina con ayuda de un socorrista.

CRAMP

10

8• Tórax• TS1 c/u

10

6• Cardio• Piernas • Fr • Incoherente1 c/u

8• Pulso• Miembros1 c/u

Orden de salida y comentario

Quinto

Segundo

Cuarto Si bien es verde como en el caso 5, tiene 10 de CRAMP, y el 5 tiene 8.Y si bien tiene igual color y puntaje que el caso 1, sale antes por daño psicológico.

Primero

TerceroSTART y CRAMP no coinciden. Puede generarse controversia sobre si caminar con ayuda le quita puntos en START.Ver el contexto y n° de víctimas.

START

VERDE

AMARILLONo camina

VERDE

ROJO TaquipneaRC > 4”

VERDE

Referencias bibliográficas

1. Shackford S. Evolución de la asistencia traumatológica moderna. En Shackford S. Cirugía Traumatológica. Interamericana 1995;129-138

2. Valdez P, Pose A, Albornoz M y col. Aspectos educativos en trauma: utilidad de los videos como herramienta docente. Revista digital de la Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma 2001;2(2). Consultado en www.samct.com.ar

3. Mitchell FL, Thal ER, Wolferth CC. Analysis of American College of Surgeons trauma consultation program. Arch Surg 1995;130(6):578-584

4. Muro MR, Brunet M, Cascardo S y col. Manual del Curso de Emergentología Pediátri-ca S.A.M.E. Revista Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez 1998;1

5. Gormican SP. CRAMS Scale field triage of trauma victims. Ann Emerg Med 1982;11:132

6. Álvarez Leiva C, Macías Seda J. El Triage en los sistemas de emergencia de las áreas metropolitanas. Puesta al día en Urgencias, Emergencias y Catástrofes 2001;2(1):5-12

7. Álvarez Leiva C, Macías Seda J. Triage: generalidades. Puesta al día en Urgencias, Emergencias y Catástrofes 2001;2(3):125-133

8. Colegio Americano de Cirujanos, Comité de Trauma, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. 1997

9. Eastman A. Field Triage. En: Mattox KL, Feliciano DV, Moore E. Trauma. 3ra ed. Connecticut: Appleton & Lange; 1995, p 69-85

10. Garner A, Lee A, Harrison K, et. al. Comparative analysis of multiple-casualty incident triage algorithms. Ann Emerg Med 2001;38:541–548

11. Champion H, Sacco W, Hannan D, et. al. Assessment of injury severity: The Triage index. Crit Care Med 1980;8:201

12. Champion H, Sacco W, Carnazzo A, et. al. Trauma Score. Crit Care Med 1981;9:67213. Champion H, Sacco W, Copes W, et. al. A revision of the Trauma Score. J Trauma

1989;29:62314. Valdez P, Elisabe D, Tejo F y col. Primer simulacro en un estadio de fútbol en Argentina.

185

Primeros socorristas formados en enseñanza media. Revista 107 Emergencia 2004;2:20-23

15. Neira PO, Sheehan G. Clasificación de las víctimas pediátricas en masa. Revista SAME, Secretaría de Salud 2000;8(2):54-56

16. Noto R, Huguenard P, Larcan A. Selección y clasificación de las víctimas. En: Médicine de Catastrophe. Ed. MASSON; 1989

17. Hoyt D, Mikulaschek A, Winchell R. Triage y transferencia interhospitalaria de los traumatizados. En Mattox KL, Feliciano DV, Moore E. Trauma. 4a ed. Ed. McGraw-Hill Interamericana; 2000

18. Organización Panamericana de la Salud, área de Preparativos para Situaciones de Emergencia y Socorro en Casos de Desastres. Curso de Planeamiento Hospitalario para Desastres. 2005

19. Van Natta T, Morris J (h). Calificación de lesiones y resultados de los traumas. En Mattox K; Feliciano D, Moore E. Trauma. 4a ed. Ed. McGraw-Hill Interameri-cana; 2000

20. Cox K, Ewan C. Métodos de enseñanza. En Cox K, Ewan C. La Docencia en Medicina. Ed. Doyma; 1990

21. Scalese RJ, Obeso VT, Issenberg SB. Simulation technology for skills training and competency assessment in medical education. J Gen Intern Med 2008;23 (Suppl1):46-49

22. Murray DJ, Boulet JR, Avidan M, et. al. Performance of residents and anesthesiolo-gists in a simulation-based skill assessment. Anesthesiology 2007;107:705-713

23. Berkenstadt H, Erez D, Munz Y, et. al. Training and assessment of trauma management: the role of simulation-based medical education. Anesthesiol Clin 2007;25:65-74

24. Issenberg SB, McGaghie WC, Petrusa ER, et. al. Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning: a BEME systematic review. Med Teach 2005;27:10-28

25. Ziv A, Wolpe PR, Small SD, et. al. Simulation-based medical education: an ethical imperative. Acad Med 2003;78:783-788

26. Scanell E, Newstrom J. More games trainers play-experiential learning exercises. Mc Graw Hill; 1983

27. Quesada Suescun A, Burón Mediavilla FJ, Castellanos Ortega A, et. al. Training in the care of the critical and multiple-injured patient: role of clinical simulation. Medicina Intensiva 2007;31:187-193

28. Ferrante, A. y col. Recursos Instruccionales. Módulo para Docentes de la Facultad de Medicina. Impresos centro 1989

29. Organización Panamericana de la salud. La Informática y la Telemática en el campo de la Salud. Publicación Científica de la OPS 1990;523

30. Abellanas M, Loardes D. Análisis de algoritmos y teoría de grafos. México: Macrobit, Ra-Ma; 1991

31. Knuth D. Algoritmos. Sci Am 1979;6:4232. Scandellari C. La forma del racionamiento clínico. En: Cobelli C y col. La struturazione

del sapere bionmedico. Bologna: Patron Editore; 198833. Anderson R, Reynols R, Schaller D, et. al. Frameworks for comprehending. American

Educational Research Journal 1977;14(4):36734. Bransford J, Johnson M. Consideration of some problems of comprehension. In:

Chase W. Visual Information Processing. New York: Academis Press; 197335. Lifshitz A. Esquemas diagnósticos. En: Lifshitz A. Problemas del diagnóstico. México:

McGraw-Hill; 1994

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