ARRET CARDIAQUE: ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES CREUF 02/10/2014 Florence Dumas Service des Urgences,...
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ARRET CARDIAQUE:ASPECTS
EPIDEMIOLOGIQUES
CREUF 02/10/2014
Florence DumasService des Urgences, Cochin APHP
Centre d’Expertise Mort Subite, Inserm U970
Incidence ACEH
2/28
Mondial: 4-5 millions de cas/anChugh SS et al, Prog Cardiovasc Dis 2008
USA/Europe: 250000-350000 cas/anAmerican Heart Association 2002Lloyd-Jones D et al, Circulation 2010Nichol G et al, JAMA 2008Atwood C et al, Resuscitation 2005
France: environ 40000 cas/anJouven X et al, Circulation 1999
=> incidence entre 60 et 100/ 100 000 habitants
Caractéristiques de l’ACEH
Homme (60%) Age médian 60 ans ½ témoins
1/3 Massage cardiaque externe par le témoin Rythme choquable (40%) Lieu: domicile (72%) Origine cardiaque/coronarienne (60-70%)
ACEH
Arrêts cardiaques extra hospitalier
RACS
admis à l’hôpital
survivants
sans séquelles sévères à long-terme
Chaîn
e d
e s
urv
ie
ACEH
Arrêts cardiaques extra hospitalier
RACS
admis à l’hôpital
survivants
sans séquelles sévères à long-terme
Chaîn
e d
e s
urv
ie
Critères de jugement
ACR RACS Sortie réanimationSortie Hôpital
DevenirMoyen- LongTerme
IncidenceTentative de réanimation
Taux de RACS avec succès
SurvieCPC
SurvieCPCQoL
Survie
7/28
RACS avec admission à l’hôpital:10-41% des cas Stiell et al, NEJM 2004 Moore et al, Heart 2005 Hess et al, Resuscitation 2006 Herlirtz et al, Heart 2003
McNally et al, MMWR Surveill Summ 2011 Sasson et al, Circ Cardi Qual Outcomes 2010
A la sortie de l’hôpital: 4-8% Sasson et al, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010 Nichol et al, JAMA 2008 Stiell et al, NEJM 2004 Hasegawa et al, JAMA 2013
Variation selon les études entre 0,2% et 43% Dunne et al, Resuscitation 2007 Eckstein et al, Ann Emerg Med 2005 Lombardi et al, JAMA 1994 Fischer et al, Resuscitation 2007 Fredriksson et al, Am J Emerg Med 2003 Killien et al, Ann Emerg Med 1996
Incidence et survie
Données hétérogènes:
Systèmes d’organisation différents Collection des données différentes Environnement des régions disparates Problème d’exhaustivité La plupart des incidences sont calculées et/ou
standardisées Problèmatique pour l’interprétation des taux de survie
Critères d’Utstein Création des registres
Critères d’Utstein
ILCOR, Circulation 2004
CARES
Seattle
AllJapanRegist
ry
Eureka
ROC
Eureka
Réac
Données extra-hospitalièresDonnées intra-hospitalièresEn cours de constitution
Différence de Survie: registre CARES
Eisenberg MS, Resuscitate, 2011,UW press
Différence de Survie: Consortium ROC
Différence de Survie: Japon
Resuscitation 2013
Différence de Survie Intra-hospitalière: Suède
Resuscitation 2007; 73 (1):40-5
Facteurs environnementaux:-génétique
-socio-économique-système d’organisation
Facteurs de risque-âge
-cardio-vasculaires
Interventions-Epinéphrine/Amiodarone
-Coronarographie-Contrôle ciblé de
température
SURVIE
Circonstances-Lieu
-Rythme initial
-Témoin
Participation-Timing
-Massage par témoin
-Qualité du massage
-Défibrillation
Facteurs pronostiques
Sasson C et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3;63-81
Méta-analyse utilisant 79 études de cohortes Etude des variations du rôle pronostique de chaque
facteur en fonction de la survie Mise en évidence de facteurs constants et résultats
hétérogènes
Facteurs pronostiques: rythme choquable
Taux d
e S
urv
ie
Sasson C et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3;63-81
Facteurs pronostiques: massage par témoin
Taux d
e S
urv
ie
Sasson C et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3;63-81
Facteurs pronostiques: présence du témoin
Sasson C et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3;63-81
Taux d
e S
urv
ie
< 2%
>12%
Rôle
pro
nostiq
ue
OR= 4.42
OR= 0.34
Facteurs Environnementaux
Epidemiology of Sudden Cardiac Death: Clinical and Research Implications
Chugh SS, Reinier K, Teodorescu C, Evanado A, Kehr E, Al Samara M, Mariani R, Gunson K, Jui J.
Prog Cardiovasc Dis. 2008 Nov-Dec;51(3):213-28.
Niveau Socio-économique
Facteurs Environnementaux
N Engl J Med. 2012 Oct 25;367(17):1607-15
Pro
bab
ilité
de
bénéfici
er
d’u
ne R
CP
par
le t
ém
oin
Facteurs associés au pronostic
Association forteAssociation
IntermédiaireAssociation faible
Pas d'associa
tion Inconnue
Patient Comorbidité AgeMédicaments Sexe Nutrition
Facteurs Socio-Economique Ethnie GénétiqueEvenements Rythme Initial Lieu Horaire
Symptomes
Témoin Etiologie de l'ACREnvironnement
Massage par témoin DSA présent Activité
Organisation Timing intervention
Système pré-hospitalier
Qualité de défibrillation
Timing défibrillation DSAQualité du système
Interaction massage/défibrillation Feed-back
Massage assistéEntraînement
Thérapeutique Massage seul par le témoin
Contrôle Ciblé de la Température
Pharmacothérapie
Angioplastie (ST+)
Cardiac arrest center
Eisenberg MS, Resuscitate, 2011,UW press
Facteurs Pronostiques et critères de jugement
ACR RACS Sortie réanimationSortie Hôpital
DevenirMoyen-Terme
Facteurs cardio-vasculairesAgeRythme initialTempsTémoinMassage par le témoinType de massage par le témoinInterruption du massageEpinéphrineOxygénation
Angioplastie immédiateAcidose/Lactate
Choc post-resuscitation
GénétiqueEnvironnementSocio-économique
ErythropoietineCyclosporine
Contrôle de la Température Ciblée
Données sur le long terme
Peu nombreuses Focalisées sur des sous-groupes ou sur des populations
sélectionnées Evolution du devenir dynamique
Rôle crucial Santé publique Allocations des ressources Evaluation des interventions thérapeutiques
Difficultés Logistique Economique
Etude de survie sur le long terme: évolution dynamique
Roine RO, Kajaste S, Kaste M. Neuropsychological sequelae of cardiac arrest.
JAMA 1993;269(2):237-42.
Etude de survie sur le long terme
Bunch TJ, White RD, Gersh BJ, Meverden RA, Hodge DO, Ballman KV, et al. Long-term outcomes of out-of-hospital
cardiac arrest after successful early defibrillation.
NEJM 2003;348(26):2626-33
Recommandations AHA 2011
Although no single primary outcome is appropriate for all studies, the following general themes have emerged to guide researchers: a. For very early studies that are more likely to have fewer
patients, it is appropriate to use early end points, including ROSC, simple “alive versus dead,” hospital mortality, or a hemodynamic parameter as a primary outcome.
b. For larger studies, it is appropriate to use end points that are at a longer time point after the arrest. Because the patient’s neurological condition fluctuates widely during the first 90 days after arrest, stable neurological evaluations should consider a 90-day time point for assessment.
c. For very large randomized controlled trials that may have a major impact on public health policy, longer term end points such as 90 days coupled with neurocognitive and quality-of-life assessments should be considered. In these trials, some data may have to be excluded because of potential loss of patient follow-up, which must be considered during the design of the trial.
Becker L et al. Circulation 2011
Critères de jugement de 7 études de « high-impact »
Becker L et al. Circulation 2011
Evolution de la survie
Recommandations AHA/ERC 2005/2010 Education de la population Favoriser la défibrillation précoce
Implémentation des DSA RCP assistée Minimiser l’interruption des compressions Intégrer la prise en charge post-ACR:
coronarographie et hypothermie Instaurer des systèmes de surveillance:
création de registres
Evolution de la survie
Circulation. 2003;108:1196-1201;
Evolution de la survie
Circulation. 2012;126:546-550;
Evolution de la survie: méta-analyse
Amélioration de la prise en chargeModification
Profil du patient
Survie
DELICATE BALANCEVariation du profil des ACEH
Variation du profil des ACEH
Variation du profil des ACEH
Circulation 2003: 107: 2780-2785
Variation du profil des ACEH
La proportion des rythmes choquables diminue et ne représente actuellement qu’environ 25% des ACR
Augmentation des étiologies extra-cardiaques Vieillissement de la population
=> Pronostic médiocre mais population n’accédant pas aux interventions et peu étudiée
Conclusion
Efforts importants pour une meilleure information sur l’ACEH Amélioration de la qualité des données Collaboration (transversale, registre, consortium)
Evaluation de l’incidence et de la survie Meilleure compréhension des facteurs
pronostiques, de l’évolution et des stratégies de prise en charge
Perspectives: développement d’essais randomisés (interventions) et du suivi sur le long terme
Facteurs Pronostiques
39/28
Pré-Hospitaliers Hospitaliers
Rythme initial Choquable
Angioplastie
No-Flow Hypothermie Thérapeutique si Rythme Initial Choquable
Low-Flow Absence de convulsions
Présence d’un témoin Absence d’hyperthermie
Massage par le témoin NormoglycémieAhn et al, Resuscitation 2010Herlitz et al, Heart 2003Weston et al, Resuscitation 1997Kuisma et al, Heart 1996Holmberg et al, Resuscitation 2000Cummins et al, Circulation 2011Sasson et al, Circ Cardiovasc Qual
Outcomes 2010
Dumas et al, Circ Cardiovasc Interv 2010Dumas et al, J Am Coll Cardiol 2012Dumas et al, Circulation 2011Bernard et al, NEJM 2002Langhelle et al, Resuscitation 2002
AHA 2010
Facteurs de risque-êge
-cardio-vasculaires
Interventions-Epinéphrine/Amiodarone
-Coronarograhie-Hypothermie thérapeutique
Facteurs environnementa
ux:-génétique
-socio-économique
-système d’organisation
SURVIE
Circonstances-Lieu
-Rythme initial
-Témoin
Participation-Massage par
témoin-Qualité du massage-Timing
-Présence de DSA-Défibrillation
Facteurs de risque-êge
-cardio-vasculaires
Interventions-Epinéphrine/Amiodarone
-Coronarograhie-Hypothermie thérapeutique
Facteurs environnementa
ux:-génétique
-socio-économique
-système d’organisation
SURVIE
Circonstances-Lieu
-Rythme initial
-Témoin
Participation-Massage par
témoin-Qualité du massage-Timing
-Présence de DSA-Défibrillation
Facteurs de risque-êge
-cardio-vasculaires
Interventions
-CoronarograhieSTEMI
-Hypothermie thérapeutique
VF/VT
SURVIEA LONG TERME
Circonstances
-Rythme initial
Participation-Massage par
témoin-Qualité du massage-Timing
-Présence de DSA-Défibrillation
Arret cardiaque et épidémiologie:Nombre de publications
1985 2012
Population couverte par le système de soins préhospitalier
Arrêts cardiaques extra-hospitaliers
Réanimation spécialisée tentée
Cause présumée cardiaque
Transporté vivant à l’hôpital
Vivant en sortie d’hôpital
N = 6.630.370
N = 4264
N = 2526
N = 2125
N = 782
N = 126
N = 1738Pas de réanimation spécialisée tentée
Cause circonstantielle
Laissé sur place décédé
Décès hospitalier
N = 401
N = 1343
N = 497
Registre des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers de Paris et petite couronne15 mai 2011 au 15 septembre 2012
Cent
re d
'Exp
ertis
e M
ort S
ubite
9/
10/2
012
Les cardiologues ne sont amenés à
considérer dans leur pratique quotidienne
qu’une infime proportion des cas
de mort subite survenant chaque année (moins de
5%), et une majorité des informations
des cas « laissés sur place décédés » ou
décédés en réanimation ne sont
pas collectées.
Inherited causes of Sudden Cardiac Death
With structural abnormalities
Coronary Artery Disease
Cardiomyopathies(hypertrophic, dilated, ARVC)
Without structural abnormalit
iesLong QT
syndrome, short QT syndrome,
Brugada, catecholaminergic
polymorph VT (CPVT)
Diagnostic yield in sudden unexplained death and aborted cardiac arrest in the young: The experience of a tertiary referral center in The Netherlandsvan der Werf C, Hofman N, Tan HL, et al. Heart Rhythm 2010 Oct;7(10):1383-9
Ferraro-Miliani L et al. Fundamental & Clinical Pharmacology 24 (2010) 619–635
Victims Relatives
Based on traditional cardiac work-up as well as genetic testing, an inherited cardiac disease was identified in 15-50% of the families (on average, in 38% of the families)