Prof. Dr. Jorge Gregoret Director Acadmico de Gnathos Centro de Estudios de Ortodoncia. Madrid. Espaa. Doctor en Odontologa. Exprofesor visitante en el Mster de Ortodoncia de la Universidad de Barcelona. Espaa. Director del Curso de Especializacin en Ortodoncia de la Universidad de Belgrano. Buenos Aires. Argentina / Dr. Patricio Soto Payva. Dictante de Gnathos Centro de Estudios de Ortodoncia. Madrid. Espaa. Dictante de cursos en Amrica. Ortodoncista de prctica exclusiva en Santa Fe. ArgentinaEl trmino arco recto creado por Andrews est referido a una prescripcin de brackets y tubos que tienen en su estructura una informacin tridimensional destinada a colocar las piezas dentarias en una posicin ptima en los tres sentidos del espacio, cuando se instale en ellos un arco full-size con el objeto de provocar la expresin total de esa informacin.

REFLEXIONES SOBRE EL MANEJO CLINICO DEL ARCO RECTOLa prescripcin original de Andrews dio lugar a la aparicin de diversas prescripciones, con informaciones diferentes. Los autores las modificaron segn su criterio, basado, sin duda, en requisitos de terminacin, en la metodologa mecnica utilizada y en sus propios objetivos de tratamiento. En nuestra prctica adoptamos la prescripcin de Roth, motivados por los conceptos que involucra la filosofa del autor, que se sustenta en varios aspectos:1. El diagnstico: introduce por primera vez en la historia de la ortodoncia el estudio gnatolgico del paciente.2. El estudio cefalomtrico y la planificacin: estn basados en Ricketts y la prediccin de patrones anormales de crecimiento en el anlisis de Bjrk-Jarabak, que consideramos sumamente eficaces.3. La informacin de la aparatoga: contempla posiciones ptimas para alcanzar objetivos de una correcta oclusin funcional, para un mejor control del anclaje y la sobrecorreccin de la posicin de algunas piezas con el objetivo de alcanzar mejores niveles de estabilidad4. La mecnica de tratamiento: es relativamente sencilla y est diseada racionalmente para alcanzar los objetivos de finalizacin mencionados.En el presente trabajo, haremos algunas reflexiones referidas a los puntos 3 y 4, porque en ellos encontramos dos vertientes diferentes: Una de ellas es la influencia de la informacin para el logro de los objetivos de finalizacin del caso. La otra, es el comportamiento de esa informacin en las etapas intermedias del tratamiento. Aqu debemos hacernos una pregunta: la informacin, que est destinada a lograr una finalizacin que respete los parmetros de posicionamiento segn su diseo, es siempre apropiada para la realizacin de los movimientos dentarios programados en el tratamiento? La utilizacin de esta prescripcin nos permiti observar que la informacin de algunos brackets y tubos se converta algunas veces en un verdadero obstculo para la realizacin del movimiento deseado. Ello provocaba alteraciones en el anclaje programado con sus secuelas de prdida de espacios y alteraciones en las posiciones sagitales finales de los dientes que impedan alcanzar una correcta oclusin funcional. En este trabajo, analizaremos cules son las dificultades debidas a esa informacin y la manera de evitarlas sin introducir en el tratamiento brackets o elementos auxiliares de otras tcnicas, porque esto aumentara la complejidad de la mecnica y restara calidad a la finalizacin del caso.Anlisis de la prescripcin RothEsta prescricin, como ya se ha sealado, introduce modificaciones a la prescripcin original de Andrews con el propsito de mejorar la finalizacin oclusal sobrecorrigiendo el caso y adems para facilitar determinadas maniobras mecnicas (Figuras 1a y b).

En la ortodoncia tradicional, el anclaje posterior demandaba mucho esfuerzo, se deba recurrir a aparatologa auxiliar y an as, en muchos casos se deba resignar un buen resultado final debido a la prdida del anclaje. En el sector posterior la prescripcin de Roth anula la inclinacin mesial de las coronas, lo cual aumenta el anclaje (Figuras 2 y 3).Para facilitar la eliminacin de posibles contactos prematuros del sector posterior, aumenta el torque negativo de los molares superiores. Como en los casos de extracciones realiza la retrusin en bloque de los 6 dientes anteriores y sta es una maniobra que tiende a verticalizar el canino, aumenta ligeramente el tip para mantener una inclinacin radicular adecuada (Figura 4).

Adems, aumenta el torque de los incisivos superiores y otorga menos torque negativo a los caninos superiores, para mejorar la finalizacin, ya que una de las maniobras ms dificultosas es lograr un buen torque anterosuperior, y tambin con el criterio de mejorar la funcionalidad oclusal. Si bien estos cambios cumplen los propsitos previstos, hemos observado dificultades puntuales, como son lgicas de encontrar en cualquier prescripcin estandarizada. Sera utpico pensar que una sola prescripcin, cualquiera de las que existen en el mercado, es ptima para realizar con eficiencia el 100% de la infinita variedad de maniobras mecnicas a la que se enfrenta un clnico diariamente. Podemos puntualizar algunas alternativas de planificacin donde hemos observado dificultades con esta prescripcin. En el presente artculo, nos referiremos al manejo de la informacin que presentan el bracket del canino y los tubos molares superiores cuando se planifica el distalamiento del sector anterior y una finalizacin molar de clase II.Modificaciones en el posicionamiento del bracket de canino superiorComo vimos anteriormente, el bracket del canino tiene una inclinacin distal de 13 y un torque de 2. Este torque no es desfavorable para el distalamiento, pero la gran inclinacin distal de 13, si bien es apropiada para la finalizacin del caso, crea dificultades en la retrusin al aumentar notablemente el anclaje del sector anterior y nos exige un cuidado adicional del anclaje posterior. El aumento del torque de los incisivos no llega por lo general a ofrecer dificultades, pero no es conveniente, por ejemplo, la utilizacin de brackets de supertorque que aumentan el anclaje del sector anterior.Para facilitar la retrusin del sector anterior, sobre todo en casos de retrusin con anclaje mximo, se puede disminuir el anclaje del canino para facilitar su distalamiento variando la posicin del bracket en lo referente a altura e inclinacin (Figura 5): Una colocacin del bracket ms hacia incisal, se expresar con un torque ms positivo, alejndolo de la cortical vestibular. Una mnima rotacin antihoraria del lado derecho y horaria del lado izquierdo, que tiende a horizontalizar la ranura del bracket, quitar inclinacin distal a la raz. En el sector posterior, la inclinacin de las races de 0, el torque negativo aumentado y la rotacin distal de 14 en los molares refuerza el anclaje, pero en los casos de anclaje mximo es aconsejable aumentarlo con barras palatinas. Al referirnos al sector posterior, debemos tener presente que se realizan ciertas maniobras en la instalacin de los tubos molares segn la clase molar que deberemos obtener en la finalizacin del tratamiento, y que esas variantes afectan la informacin de estos tubos y por consiguiente, al anclaje de estas piezas.

Ubicacin de tubos de primeros molares superiores. Variantes segn la finalizacin del caso en clase I o II molarEn los casos que finalizan en clase I, el molar debe tener una inclinacin mesial para lograr que el reborde marginal distal contacte con el reborde marginal mesial del segundo molar inferior. Es aconsejable desde la instalacin de la aparatologa colaborar con esa inclinacin, cementando una banda ligeramente ms alta por distal que por mesial. Dada la inclinacin que adoptar el molar, el resultado ser una disminucin del anclaje posterior (Figura 6).En los casos que finalizan en clase II molar los requisitos oclusales determinan que su posicin sea ms vertical. Para lograr esto la banda se introduce ligeramente ms hacia gingival por mesial que por distal, con esta variacin el tubo adquiere una inclinacin que tiende a retroinclinar al molar, aumentando el anclaje (Figura 7). Este mayor anclaje posterior lo consideramos favorable, dado que la estabilizacin sagital del sector posterior ante una mecnica de retrusin anterior es uno de los puntos ms crticos para cualquier tcnica ortodncica. Sin embargo, no resulta suficiente en los casos de anclaje mximo, donde se deber recurrir a la instalacin de barras palatinas en primer y segundo molar, o a mecnicas que eviten anclarse en los dientes del sector posterior y deriven este anclaje al hueso a travs de microtornillos.

Caso clnico Presentacin (Figuras 7 a 11)La paciente MBP, de 17 aos de edad, presenta un problema de clase II unilateral, con apiamientos dentarios superior e inferior, un patrn esqueletal de clase I, posiciones dentarias cefalomtricas en la norma y un buen perfil. En el examen facial de frente y en la radiografa frontal se detecta una leve asimetra mxilo-mandibular, acentuada en el mentn que muestra un notorio desvo hacia la derecha. La desprogramacin mandibular no reflej cambios oclusales significativos, siendo un paciente sin sntomas neuromusculares y articulares. Ante la presencia de clases molares diferentes del lado derecho e izquierdo, se hace necesario un estudio de la simetra de ambas arcadas, donde se diagnostica un desvo de la lnea media y una posicin asimtrica de las piezas dentarias del maxilar superior (Figura 9a). La arcada inferior presenta la lnea media centrada y posiciones dentarias simtricas, con un apiamiento de -4 mm (Figura 9b). El grfico de la Figura 10 resume el problema de asimetra dentaria.

Planificacin (Figuras 12 a 14)Se planifica un tratamiento ortodncico con leve protrusin inferior para solucionar el apiamiento y en la arcada superior, la extraccin del primer premolar izquierdo. Esto permitir corregir el desvo de la lnea media y el distalamiento del canino izquierdo hasta obtener la clase I, lo que lograr una posicin simtrica con el canino derecho. El molar deber mesializarse hasta una completa clase II del mismo lado, mientras que del lado derecho, permanecer la clase I. Esta planificacin asimtrica puede reflejarse mediante dos VTO, como observamos en la Figura 12, y puede ser diagramada en un oclusograma como el de las Figuras 13 y 14, realizado con Nemoceph.En ambos, VTO y oclusograma, se pone de manifiesto un anclaje moderado del molar en la hemiarcada de la extraccin.

Tratamiento (Figuras 15 a 20)Se utiliz aparatologa de arco recto, versin Roth, con una instalacin apropiada para la diferente mecnica a realizar del lado derecho e izquierdo. El canino del lado izquierdo deber ser distalado, no as el del lado derecho. Para facilitar esta maniobra, se coloca el bracket de manera de facilitar este movimiento. Tambin ser diferente el posicionamiento de la banda del primer molar, por la diferente clase molar a la que se arribar al finalizar el tratamiento, con un molar superior izquierdo ms vertical para favorecer la oclusin. La correccin de lnea media y la clase I canina se obtuvo rpidamente, al estar facilitada la maniobra de distalamiento del canino. Se instalaron cada 40 das arcos NiTI .014 y .016, luego .016 x .022 y .017 x .025. Sobre este ltimo arco se comienza con la mesializacin posterior por resorte de presin, hasta migrar completamente el segundo premolar hacia mesial cerrando el espacio remanente, con la misma mecnica se mesializa el primer molar y por ltimo, para mesializar el segundo molar se utiliza resorte de traccin. Una vez realizado el cierre del espacio, se recoloca el bracket del canino superior, respetando las indicaciones habituales para su ubicacin, permitiendo una correcta funcionalidad del canino en la finalizacin del tratamiento, que se realiza con arcos multifibras rectangulares de mayor calibre. . Las imgenes 21 a 24 muestran el resultado final del tratamiento.