dr Hayu Lestari Haryono SpOGDIVISI FETO MATERNAL FK USU /RS HAM

Antiphospholipid Syndrome (APS)APS is characterized by Recurrent venous or arterial thrombosis Recurrent fetal loss Thrombocytopenia Presence of antibodies to phospholipid

such as anticardiolipin antibody (aCL) and lupus anticoagulant (LA)

APS - Epidemiology Prevalence of antiphospholipid

antibodies in healthy population is 2% ~ 5%

For all the patient with APS – female : male = 2 : 1 Mean and median ages of patients in

most reports is 35 to 45 years old

Pathophysiology of APS in Pregnancy

(1) Activated throphoblastic cells(2) The role of Annexin-V in pregnancy(3) The role of cytokines(4) The role endothelial cells and adhesion molecules(5) The role of eicosanoid metabolisms

Antiphospholipid antibodies reduce the tissue (throphoblast) anticogulant (annexin-V) leading to the formation of thrombosis

Augmented release of adhesion melocules at intact endothelial cells responsible to thrombosis formation without any vessels injury

Direct effect of thrombosis plug reducing vessel blood flow including oxygen and macro-micronutrient for the conception

Increased release of cytokines and PG’s induce vessel vasoconstriction leading to higher blood vessel resistance

Pathogenesis of APS

APS leading factors affecting the conception survivals

Antiphospholipid Syndrome in Pregnancy

Pregnancy wastagePregnancy wastageFailure of embryo implantationFailure of embryo implantation

(Reccurrent) miscarriage(Reccurrent) miscarriageIntrauterine growth retardationIntrauterine growth retardation

Preeclampsia – Hellp SyndromePreeclampsia – Hellp SyndromeIntrauterine hypoxiaIntrauterine hypoxia

Intrauterine fetal death – Still birthIntrauterine fetal death – Still birthPreterm labour – PrematurityPreterm labour – Prematurity

Asphyxia neonatorumAsphyxia neonatorumCatasthropic APS puerpuriumCatasthropic APS puerpuriumMaternal – Perinatal mortalityMaternal – Perinatal mortality

Higher caesarean-section rateHigher caesarean-section rate

Pathogenesis of APS

Thrombosis formation in APS complicated pregnancy

Thrombosis occurs as an immunological (antigen-antibody) reaction of :

Presenting of antiphospholipid antibodies

Membrane cell of anionic phospholipid receptors

Phospholipid binding protein of β2-glycoprotein-I (β2GPI)

J Witjaksono – PIT XIV Bandung 2004

Antiphospholipid Syndrome, Thrombosis & Fetal welfare

J Witjaksono, 2002

Increase ratio tbx/pgi VasoconstrictionIncrease vascular resistance

Thrombus deposit Decrease blood flowDecrease oxygen supply Fetal hypoxia, congenital anomalies

Decrease micro & macro nutrients Fetal malnutrition, congenital anomalies

• 1 serangan trombosis arterial/vena pada jaringan/organ dengan doppler/MRI Pemeriksan histopatologi tidak ada peradarangan vaskuler

A >1 kematian janin usia >10 mgg dimana USG tanpa kelainan morfologik janinB >1 persalinan preterm usia < 34 minggu karena PEB/eklampsia/IPB/PJTC >3 abortus spontan berturutan pada usia <10 mgg tanpa kelainan anatomik/

hormonal/kromosom

Kadar ACA IgG/IgM positif sedang/tinggi pada 2 pemeriksaan selang >6 minggu menggunakan standar Elisa 2-glikoprotein I-dependent ACA

Ditemukan antikoagulan lupus >2 pemeriksaan selang 6 minggu berdasarkan panduan ISTH melalui tahapan pemeriksaan

A Uji penyaring koagulasi dependent fosfolipid (APTT, dll)B Pemanjangan waktu kogulasi tidak dapat diperbaiki oleh plasma rendah trombositC Pemanjangan waktu koagulasi dapat dikoreksi dengan terapi fosfolipidD Tidak dijumpai penyebab koagulopati lainnya

1. Pemeriksaan antibodi antikardiolipin

2. Pemeriksaan antikoagulan lupus

KRITERIA LABORATORIUM

KRITERIA KLINIK

2. Morbiditas kehamilan

1. Trombosis vaskuler

KriteriaKriteria KlasifikasiKlasifikasi SindromaSindroma AntibodiAntibodi AntifosfolipidAntifosfolipidKONSENSUS SAPPORO 1998KONSENSUS SAPPORO 1998

APS – Diagnosis 1

APS – Diagnosis 2

APS – Clinical Manisfestation

APS DAN INFERTILITAS

• Terjadi disfungsi imunologis• Disfungsi ini diduga menghambat pembuahan,

mengganggu pertumbuhan embrio serta menghambat implantasi

• Belum diketahui stimulus yang menyebabkan aktifasi sel B poliklonal

• Beberapa stimulus yang diduga : penyakit radang panggul, proses IVF-ET sendiri, endometriosis dll

• Bukti yang mendukung : pemeriksaan aAP terhadap isotip IgG, IgM, IgA untuk 8 aAP

GAMBARAN KLINIS

Tidak ada gambaran klinis khas untuk SAF

Trombosis tidak diketahui penyebabnya dan faktor genetik dapat disingkirkan dapat dipertimbangkan SAF

Paling sering lesi iskemik pada arteri serebral (TIA)

Arteri abdomen (angina intestinal) nyeri abdomen yang terjadi terutama setelah makan

KLASIFIKASI SAFTipe Manifestasi I Trombosis vena dalam dengan atau

tanpa emboli paru II Trombosis a.coronaria, a.perifer,

aorta dan a.carotis III Trombosis a.retina, v.retina,

serebrovaskular, TIA IV Trombosis a.plasenta, kematian janin

trimester I, II, III. V aAP (+) tanpa manifestasi klinis

DIAGNOSISA. KRITERIA KLINIK

Trombosis VaskulerDitemukan satu atau lebih serangan trombosis arterial, vena atau pembuluh darah kecil

Kecuali untuk trombosis vena, diagnosis harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan Dopler

B. KRITERIA LABORATORIUM(The International Society on Thrombosis and Hemostatis)

Pemeriksaan ACADitemukan ACA isotip IgG dan atau IgM dengan kadar sedang atau tinggi pada >2 pemeriksaan dengan interval waktu 6 minggu

Pemeriksaan LADitemukan LA pada > pemeriksaan dengan interval waktu >6 minggu

DIAGNOSIS LABORATORIUM Fosfatidilserin, fosfatidilinositol,

fosfatidiletanolamin dan lipid-lipid lain

Diagnosis SAF ditegakkan atas dasar pemeriksaan ACA dan LA

Isotip IgG lebih spesifik dari IgMGPL, MPL unit, dimana kadar rendah bila <20, kadar sedang 20-80 dan kadar tinggi >80

Uji positif palsu : sipilis, infeksi lain, pengaruh obat-obatan, defisiensi faktor pembekuan herediter dll

PENATALAKSANAAN

Konseling Prakonsepsi

Medikamentosa

PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA

Preventif dan kuratif dengan pemberian antikoagulan dan antiagregasi trombosit

Heparin, aspirin dosis rendah, glukokortikoid atau IVIG. Keberhasilan 50%

Birkenfirld dkk aspirin dosis rendah (81mg) dan prednison 10mg dimulai 2 minggu sebelum awal siklus. Keberhasilan 46%

Sher dkk heparin dan aspirin secara selektif dan IVIG sebesar 500mg/kgBB selama 5 hari setiap bulan. Keberhasilan 62-79%

Rekomendasi pengobatan pada APSKarakteristik pasien Rekomendasi

Kadar IgG/IgM sedang tinggiPrimipara Aspirin oral 81mg/hari terutama

bila trombosit <50.000/mL

Multipara, dengan kriteria Aspirin oral 81mg/hari terutamaseluruh kehamilan normal bila trombosit <50.000/mL

Multipara, dengan satuAspirinKegagalan persalinan padaUsia gestasi <15 minggu

Multipara, >1 kegagalan Aspirin sejak masa prakonsepsikehamilan terakhir pada dan ditambahkan injeksi heparinusia gestasi <15 minggu 1x5000U/hari atau LMWH 0,3 – tanpa penyebab jelas. 0,6 mL/hari selama kehamilan.

Kadar IgG/IgM rendah

Primipara Tidak diberikan terapi

Multipara, dengan kriteria Tidak diberikan terapitanpa riwayat KJDK

Multipara, dengan kriteria Aspirin dosis rendahsatu kegagalan kehamilanterakhir pada usia gestasi<15 minggu

Multipara, dengan kriteria Aspirin sejak masasatu kegagalan kehamilan prakonsepsi ditambah injeksiterakhir pada usia gestasi heparin 2 x 5000 U / hari atau<15 minggu, tanpa LMWH 0,3-0,6 mL / hari selama penyebab yang jelas kehamilan

Multipara, riwayat PEB, PJT, Aspirin mulai trimester pertamahipertensi, peny.ginjal

PENGOBATAN LAIN Bertujuan untuk meningkatkan efek terapetik

antikoagulan dan antiagregasi

Ciprofloksasin berkhasiat antikoagulan melalui penurunan konsentrasi 2-GP1, penurunan aPTT dan meningkatkan jumlah trombosit, juga meningkatkan IL-3 dan GM-CSF

Kalsium karbonat 2000mg/hari serta Vit D.

Asam Folat 5-10mg/hari mencegah defek tubulus neural pada janin

RINGKASAN APS meningkatkan insidens abortus dan kematian

janin Diakibatkan proses imunopatogenik pada plasenta Etiologi belum jelas Diagnosa ditegakkan berdasarkan kriterian klinik

dan kriteria laboratorium Pemeriksaan aAP saat ini adalah ACA dan LA Perlu konseling prakonsepsi yang adekwat Pemberian antikoagulan dan antitrombosit dapat

meningkatkan keberhasilan kehamilan

For Your kind attention