Aproximación a la Anemia

Aproximación a la Anemia

Margarita Santa MaríaR1 GeriatríaUniversidad NacionalDiciembre 2009

Definición

Disminución de los eritrocitos circulantes.

Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 5th ed. 2008

Eritropoyesis

Eritropoyetina


Eritropoyesis


EritropoyesisHierro.Folato

Vitamina B12

Otros


Mecanismos de la anemia

• Hipoproliferativas

• Hemolítica (hiperproliferativas)


Anemia hipoproliferativa

• Definición: La incapacidad para producir un adecuado número de eritrocitos en respuesta a apropiado estímulo.

• 4% de mujeres en EU en edad fértil tienen anemia por deficiencia de hierro.

• Inflamación crónica.• Anemia de la enfermedad renal.


Causas de anemia

• Deficiencia de hierro.• Inflamación crónica o aguda. • Enfermedad renal.• Deficiencia de vitamina B12 o folatos.• Síndromes mielodisplásicos.• Procesos mieloptísicos.• Leucemia.• Aplasia adquirida o congénita de

células rojas


Hemolítico.

• Destrucción prematura de los eritrocitos.

• Causas congénitas;:• B- talasemias.• Anemia de células falciformes.• Deficiencia de glucosa 6 fosfato

deshidrogenasa.• Esferocitosis hereditaria.• Anemia hemolítica autoinmune.• Anemia hemolítica microangiopática.


Historia

• Fatiga.• Antecedentes

patológicos:• Diabetes mellitus

tipo 2 .• Medicamentos

incluyendo drogas homeopáticas.

• Exposicionales.• Historia social.• Tóxicos.• Dieta.• Antecedentes

familiares de anemia. Anemias congénitas.


Examen físico

Coiloniquia

www.imagenmed.com/especiales/ie1/img/0016tx.jpg

Examen físico

Examen físico.

• Esplenomegalia. Congénita o tardía.

• Soplo cardiaco sistólico.• Pérdida del sentido de la

vibración ó posición en las extremidades. Déficit de Vitamina B12.

• PRUEBAS DE LABORATORIO.


Conteo de reticulocitos

• Marcador de la producción de células rojas. Eritropoyesis.

• Método de citometría de flujo.• Método manual.• Reticulocitos corregidos.

Reticulocitos = % de Reticulocitos X Hto del paciente45 (Hto ideal)

• Número absoluto de reticulocitos.



Diagnóstico Valor

Anemias hipoproliferativas

Recuentos absolutos de reticulocitos < 75.000/u/LAnemia de las enfermedades crónicas.

Anemia de enfermedad renal.Anemias congénitas diseritropoyéticas.Efectos de drogas o toxinas.Anemias endocrinas.Deficiencia de hierro.Trasplante de médula ósea



Diagnóstico Valor

Anormalidades en la maduración

Recuento absolutos de reticulocitos < 75.000/uL

Deficiencia de Vitamina B12Deficiencia de folatos.Anemia sideroblástica.

Respuesta apropiada a pérdida de sangre o Suplementación nutricional.

Recuento absolutos de reticulocitos >100.000/uL



Diagnóstico Valor

Anemias hemolíticas Recuento absolutos de reticulocitos >100.000/uL

Hemoglobinopatías.Anemias inmunes hemolíticas.Hemólisis por causas infecciosas.Anormalidades de membranas.Anormalidades metabólicas.Hemolisis mecánicas.


VCM - RDW

• Refleja el promedio del tamaño celular.

• Reportado en femtolitros. 10–15 L.• RDW: Variación del tamaño en una

población de células rojas.• Importantes para determinar la causa

de la anemia.


VCM RDW Reticulocitos <75000 Reticulocitos >100000

Bajo Normal Anemia de enfermedad crónica

Normal Normal Anemia de enfermedad crónica

Alto Normal Quimioterapia/antivirales/alcohol anemia aplásica.

Enfermedad crónica del hígado

Bajo Alto Deficiencia de hierro. Enfermedad de células falciformes B talasemia.

Normal Alto Mielodisplasia.Deficiencia de micronutrientes temprana

Enfermedad de células falciformes.

Alto Alto Deficiencia de folato o Vitamina B12

Anemia hemolítica inmune


Extendido de sangre periférica.• Confirma los hallazgos del recuento

automático.• Hallazgos en otras líneas celulares.• Cambios morfológicos ocurridos en

varios desórdenes hemolíticos.• Cuando de sospechan holoparásitos.

Extendido de sangre periférica.Policromasia:• Rápida producción

y liberación de glóbulos rojos de la médula a la sangre.

• Anemia hemolítica.

Extendido de sangre periférica.

Punteado basófilo:• Envenenamiento

por plomo.• Quemaduras

severas• Septicemia.• Ribosomas

precipitados y mitocondrias

Extendido de sangre periférica.Cuerpos de Pappenheimer • Gránulos que

contienen hierro• Anemias

megaloblásticas.• Mal función de la

eritropoyesis• Hemoglobinopatias

Extendido de sangre periférica.Cuerpos de Heinz• Son agregaciones

de hemoglobina desnaturalizada.

• Deficiencia de G6PD

• Indica daño oxidativo del eritrocito.

Extendido de sangre periférica.Esquistocitos• Anemia hemolítica

microangiopática.• Hemolisis por

válvulas protésicas.• Uremia• CID• Fragmentos de los

glóbulos rojos

Extendido de sangre periférica.Esferocitos:• Pérdida de la

integridad del citoesqueleto

• Esferocitosis.• Anemia hemolítica

autoinmune.• Anemia hemolitica

microangiopática.

Extendido de sangre periférica.Dacriocitos.• Estrés mecánico

sobre el eritrocito.• Talasemias.• Anemias

megaloblásticas.• Mieloptisis.

Extendido de sangre periférica.Equinocitos• Uremia

Extendido de sangre periférica.

Acantocitos• Abetalipoproteinemia• Enfermedad hepática

severa.• Distribución anormal

de los lípidos en la membrana eritrocitaria.

Examen de médula ósea.

• Pruebas:• Análisis de la morfología y conteo

diferencial de células.• Citogenética.• Estudios moleculares.• Cultivos.• Inmunohistoquímica• Citometría de flujo.

Examen de médula ósea.

• Biopsia de médula ósea.• Aspirado de médula ósea.• Indicaciones:• Trastornos hematológicos.• Fiebre de origen desconocido.• Enfermedades de depósito.• PTI• Deficiencia de hierro, folatos o

Vitamina B12

ANEMIA FERROPÉNICA

20 mg día

Médula ósea

Sístema RE

Destrucción de GR

20 mg

Reserva corporal 100 mg

Mioglobina y enzimas

respiratorias 300 mg

Absorción 1 mg /dia Pérdida 1 mg /dia

Absorción de hierro

Fisiopatología.

• Disminución absorción de hierro:

• Sprue.• Enfermedad celiaca• Enteritis regional• Cirugía

gastrointestinal.

• Pérdida del hierro corporal.

• Hemorragia.• Hemoglobinuria por

hemolisis intravascular.

American Family Physician - Volume 75, Issue 5 (March 2007)

Frecuencia

• 4 – 8% mujeres premenopaúsicas.

• Países con baja ingesta de carne.

• Enfermedades parasitarias.

• Niños con bajo aporte dietario.


Mortalidad/morbilidad

• Muerte hipóxica. En los pacientes que rechazan las transfusiones.

• Anemia severa que interfiera con la función muscular.

• En niños


Historia clínica

• Dieta:• Vegetarianos.• Ancianos.• Pica.• Hemorragia: Cada mL pérdida de

sangre, representa pérdida de 0.5 mg de Fe.

• Hematuria, hematemesis, hemoptisis, TGI, menstruación.


Historia clínica

• Duración:• Asintomáticos.• Pagofagia. • Calambres.• Síntomas:• Fatiga.• Disminución en la concentración.


Examen físico

• Palidez de las mucosas. LR 4.5

• Coiloniquia• Glositis.• Queilitis• Atrofia gástrica.• Esplenomegalia.

Anemia severa y persistente


Causas

• Dieta:• Baja ingesta de carne.• Fitatos: Soya.• Cereales.• Alcohol.• Hemorragias.• Hemoglobinuria.• Malabsorción de hierro.


Laboratorios

• Hemograma:• Anemia microcítica hipocrómica.• Conteo de plaquetas elevado

>450000• Leucocitos normales.• Ferritina < 25 mcg/L• Hierro sérico < 100 mcg/mL


Tratamiento

• Sulfato ferroso 300 mg aporta 60 mg de hierro elemental.

• Gluconato de hierro 325 mg aporta 36mg de hierro elemental.

• Evitar: Te, cereales, pan, antiácidos.• Laxantes, líquidos.


ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Características

• Eritrocitos grandes, y relación núcleo citoplasma mayor que las células normoblásticas.

• Megaloblastosis es un desorden generalizado.

• Células uterinas, células gastrointestinales.

• Daño en la síntesis del ADN

Causas

• Deficiencia de Cobalamina – Vitamina B12:

• Falla en la absorción de cobalamina en el ileón terminal.

• Efecto de medicamentos• Deficiencia de Folatos:• Dieta pobre en folatos.• Sprue tropical.• Embarazadas.• Medicamentos

Carencia de cobalamina

• Ingesta inadecuada. Raro.• Mala absorción:• Disminución del factor intrínseco.• Aclorhidria.• Gastrectomia.• Insuficiencia pancreática.• Síndrome de ASA ciega.

Carencia de folatos.

• Ingesta inadecuada.• Malabsorción:• Enteritis regional.• Esclerodermia.• Lesiones diverticulares.• Incremento en los requerimientos.• Hemodiálisis.

Medicamentos

• Antifolatos: Metrotexate.• Análogos de la purina: -

mercaptopurina. 6- tioguanina, aciclovir.

• Analogos de la pirimidina: 5- fluoracilo, 5 azacitidina, zidovudina.

• Hidroxiúrea, citarabina arabinosido.• Anticonvulsivantes: fenitoína,

fenobarbital.• Otras: Omeprazol, ASA, metformina,

colchicina.

Historia clínica

• Asintomáticos.• Síntomas

gastrointestinales.• Aftas.• Síntomas

neurológicos:• Parestesias.• Alteraciones de la

marcha.• Pérdida de la

memoria.

Examen físico.

• Glositis.• Hiperpigmentación

de la piel y despigmentación del cabello.

• Alteraciones neurológicas.

Laboratorio

• Hemograma:• VCM 100 – 150 fL• Trombocitopenia.• Disminución del conteo de

reticulocitos.• Frotis de sangre periférica:• Macroovalocitos.• Neutrófilos hipersegmentados.

Laboratorios

• LDH alta, hiperbilirrubinemia indirecta, con disminución de reticulocitos, habla de eritropoyesis inefectiva.

• Hierro sérico.• Ferritina.

Laboratorios

• Test de Schilling:• Anemia perniciosa.• Prueba radiométrica de absorción

de cobalamina.• Niveles de folato en sangre:• Muy variables.• Niveles de folato en los eritrocitos.

Tratamiento

• Cobalamina: 1000 mcg dia por dos semanas.

• 1000 mcg semanal.• 1000 mcg mensual.• Acido fólico: 1 – 5 mg por día

ANEMIA HEMOLÍTICA

Definición

• Disminución de la vida de los eritrocitos por anticuerpos por autoantígenos contra la membrana eritrocitaria.

Epidemiología

• 1:100000 adultos.• Menos común que la trombocitopenia

autoinmune.• Más común en mujeres que en

hombres.• 50 - 70 % de los casos son

idiopáticos.• Asociado con LES y linfoma No

Hodking.

Anemia hemolítica autoinmune caliente

Historia y examen físico

• Disnea o fatiga.• Orina oscura.• Dolor lumbar.• Ictericia.• Taquicardia.• Linfadenopatía.• Hepatoesplenomegalia.

Laboratorios

• Reticulocitosis.• Anemia normocítica.• Puede haber aumento del VCM• Frotis de sangre periférica.• Hiperbilirrubinemia indirecta.• LDH elevada.• Hemosiderinuria.• Hemoglobinuria.

Anemia hemolítica microangiopática• Mecanismo:• Destrucción mecánica de los glóbulos

rojos en la circulación.• Asociación:• Pupara trombocitopénica idiopática.• Preeclampsia, eclampsia.• Hipertensión maligna.• Prótesis valvulares.• Síndrome hemolítico urémico.

Anemia hemolítica microangiopática• Diagnóstico:• Esquistocitos.• Tratamiento:• Tratar la causa de base.

Anemia hemolítica por infección• Etiología:• Malaria.• Babesiosis• Infecciones por clostridium.• Diagnóstico:• Cultivos.• Serología.• Holoparásitos.

Enzimopatías

• Etiología:• Deficiencia de G6PD• Asociaciones• Infecciones, drogas, habas.• Diagnóstico:• Baja actividad de G6PD.• Tratamiento:• Tratamiento de la infección.

Membranopatías.

• Etiología:• Esferocitosis hereditaria.• Diagnóstico:• Prueba directa de antiglobulina

negativa.• Tratamiento:• Esplenectomía, en casos moderados

y severos.

Hemoglobinopatías.

• Talasemia y enfermedad de células falciformes.

• Diagnósticos:• Estudios genéticos.• Electroforesis de hemoglobina.• Tratamiento:• Transfusiones.• Folatos.

Anemia hemolítica autoinmune.

• Hemolisis caliente: Autoanticuerpos IgG se unen a los eritrocitos en temperatura corporal 37 grados.

• Hemolisis fría: Autoanticuerpos IgM se unen a los eritrocitos 0 – 4 grados.

• Prueba Coombs directo.

Anemia hemolítica autoinmune• Etiología:• Anticuerpos contra antígenos de la

membrana celular.• Asociaciones:• Idiopática.• Malignidad.• Desordenes autoinmunes.• Infecciones. Transfusiones..

Anemia hemolítica autoinmune• Tratamiento:• Esplenectomía.• Esteroides.• Plasmaféresis.• Gamma globulina IV.• Agentes citotóxicos.• Danazol.• Evitar el frio.

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