APPORT DE LA TOMODENSITOMETRIE DANS LA PRISE

EN CHARGE DES OCCLUSIONS DU GRELE SUR BRIDE

OU ADHERENCE A L’HOPITAL ARISTIDE LE DANTEC

MYRIAM E. P. YIL I , GÉRAUD AKPO, HAMIDOU DEME, NFALLY BADJI , MARLÈNE A. O.BIAO, MOUHAMADOU H. TOURE, EL HADJI NIANG

PLAN

INTRODUCTION

MATERIELS ET METHODE

RESULTATS

DISCUSSION

CONCLUSION

INTRODUCTIONBrides et adhérences = 1ère cause d’OIA du grêle [1]

Enjeu PEC = juger de sa sévérité / Traitement adapté (médical ou chirurgical?)

Décision thérapeutique : étroitement liée aux résultats du

scanner abdominal = gold standard [15, 16]

Absence de signes de gravité = 1er tps traitement médical.

Efficacité de PDC oral hypertonique (GastrografineR 370mg/ml ou Télébrix GastroR)

rapportée par de nombreuses études [23-32].

Peu d’études en Afrique / Etude préliminaire au Sénégal.

OBJECTIFS

Déterminer la valeur diagnostique de la TDM dans les OIA sur bride ou adhérence

Evaluer la réponse du test à la GastrografineR

MATERIELS ET METHODE Type d’étude : 2volets : rétrospectif 13 mois : (Aout 2014 – Septembre 2015)

prospectif 11 mois : (Octobre 2015 – Aout 2016)

Période d’étude: 2 ans

Cadre d’étude: Services d’Imagerie Médicale / Chirurgie Générale Aristide Le Dantec.

Critères d’inclusion: Patients avec une suspicion clinique d’OIA

Dg d’OIA sur bride ou adhérence retenu au scanner

Au total : 32 patients (rétrospectif=15 / prospectif=17)

CARACTERISTIQUES POPULATION

Age moyen : 42,2 ans [16 , 81 ans] Ecart type : 17, 4 ans

Sex-ratio : 1,1 [17 Hommes (53,1%) , 15 Femmes (46,9%)]

26 patients (81,2%) avaient au moins un ATCD chirurgical.

31,2%

25%

18,7%

9,4%6,3% 6,3%

3,1%

Gynéco-obstétrique Appendicectomie Aucun ATCD colique Herniorraphie oesogastrique Grelique

Figure 1 : répartition des patients selon les antécédents chirurgicaux.

METHODOLOGIE

Protocole d’examen

Scanner de marque Siemens SOMATOM définition AS 64 barrettes

Acquisition sans et avec injection IV de PDC iodé (Télébrix 350mg/ml:2ml/kg)

temps portal centrée sur l’abdomen /Coupes natives/reconstructions 3 plans

Protocole Test à la GastrografineR (370mg/ml)

100 ml par la SNG / H6 (et H24 si besoin): Scanner low-dose (50mAS 80kV) :

Test positif = Passage PDC dans le colon à H6 ou H24 (CAT : ttt méd + surveillance)

Test négatif = Pas de passage du PDC dans le colon à H24 (CAT: chir immédiate)

METHODOLOGIEParamètres étudiés

Signes du diagnostic positif de l’OIA sur bride ou adhérence :

diamètre maximal des anses / zone de transition (nbre, topographie) / NHA

signe du bec / signe du feces / signe du collier de perles

Signes du diagnostic de gravité :

épaisseur pariétale / rehaussement pariétal / pneumatose pariétale / hyperdensité

pariétale spontanée / signe du halo / infiltration du mésentère / épanchement

péritonéal / aéromésentérie / aéroportie / signe du tourbillon

Valeur diagnostique de la TDM

Réponse du test à la GastrografineR

METHODOLOGIE

Traitement des données et analyse statistique

Données traitées à l’aide des logiciels SPSS 19.0 et Microsoft Office Excel 2013.

Tests de STUDENT et de FISCHER: validité de notre étude, p-values respectives de 0,02 et

0,03 marge d’erreur fixée à 5% (seuil).

Sensibilité et Spécificité du scanner : Méthode de WALD ajustée (selon AGRESTI et COUL).

Intervalle de confiance de 95%.

RESULTATS 1/41. Valeur diagnostique de la TDM

TTT définitif chirurgical : 29 patients (90,62%).

Délai moyen entre TDM et chirurgie : 19,2 heures [2, 72 heures]

1.1 Valeur diagnostique de la TDM pour la nature de la lésion

Tableau I : Valeur diagnostique de la TDM pour les brides

Données

chirurgie: bride

oui non Total

Données TDM : bride

probable

oui 25 1 26

non 1 2 3

Total 26 3 29

Sensibilité: 96,1%

Spécificité: 66,7%

RESULTATS 2/4

Tableau II : Valeur diagnostique de la TDM pour les adhérences

Données chirurgie:

adhérence

oui non Total

Données TDM :

adhérence probable

oui 3 0 3

non 14 12 26

Total 17 12 29 Sensibilité : 17,6%

Spécificité : ~ 99%

RESULTATS 3/41.2 Valeur diagnostique de la TDM pour l’ischémie digestive

Tableau III : Valeur diagnostique pour l’ischémie digestive

Données chirurgie :

ischémie

oui non Total

Données TDM :

signes d’ischémie

oui 2 1 3

non 6 20 26

Total 8 21 29Sensibilité: 25%

Spécificité : 95,2%

RESULTATS 4/4

2. REPONSE DU TEST A LA GASTROGRAFINER

TTT médical initial (test à la Gastrografine) : 5 patients

Délai moyen entre réalisation TDM et test : 4,6 heures [2 , 12 heures].

Test positif : 3 patients

-Délai moyen reprise du transit : 6 heures [3 , 10 heures].

-Durée moyenne d’hospitalisation : 4,67 jours [2, 8 jours] / Suivi à M3 : RAS

Test négatif : 2 patients / Recours chirurgie

ICONOGRAPHIES

Figure 2 :TDM abd tps portal. Reconstructionaxiale. Signe du bec. Patiente de 42 ansATCD kystectomie (3ans)

Figure 3 :TDM abd tps portal. Reconstructioncoronale. Défaut rehaussement

pariétal ( )

ICONOGRAPHIES

Figure 4 : TDM abd low-dose H6. Reconstructions axiale (A) et coronale (B). Test à la Gastrografine positif.

A B

DISCUSSION 1/7

1. VALEUR DIAGNOSTIQUE DE LA TDM

1.1 Valeur diagnostique de la TDM pour la nature de la lésion

Dg de bride : Se bonne (96,15%) et Sp moyenne (66,66%)

Dg d’adhérence : Se faible (17,67%) et forte Sp (~ 99%)

BALTHAZAR [5] : Se 85% et Sp 95% pour diagnostic de bride.

MANCHEC [44]: - Accolement anses grêles paroi abdo ant = signe le + évocateur

d'adhérences (Se =90 %, Sp =70 %).

DISCUSSION 2/7

Distinction OIA sur bride unique et adhérences multifocales= objectif fixé aux radiologues

Elément important pour chirurgien car conditionne choix thérapeutiques :

(coeliochirurgie / laparotomie).

Mauvais dg de bride unique contraignant à conversion d’une coeliochirurgie

en laparotomie a une incidence péjorative sur la morbidité postopératoire [45]

DISCUSSION 3/7

1.2 Valeur diagnostic de la TDM pour l’ischémie digestive

Se et Sp TDM pour dg d’ischémie digestive : 25% et 95,24%

Différentes études : corrélation signes scanographiques d’ischémie et confirmation

souffrance grêle peropératoire (Se entre 76 et 100 % et Sp entre 61 et 93 %) [12, 39, 43].

CATEL [17] : étude rétro (43 cas d’OIA sur bride) : absence de rehaussement, amincissement

et épaississement pariétaux Se : 57%, 35%, 57% et Sp : 100%, 95% et 100%.

DISCUSSION 4/7

Depuis plusieurs années, le scanner s’est imposé comme un outil performant

pour le diagnostic d’ischémie dans l’OIA du grêle.

Faible Se dans notre étude : délai scanner et intervention chirurgicale (moyen= 19,2 h)

Absence d’ischémie TDM peut paraitre évidente si chirurgie réalisée quelques h plus tard.

Ce délai devra être impérativement plus court pour déterminer avec précision

la réelle valeur de la TDM pour ce diagnostic.

DISCUSSION 5/7

2 REPONSE DU TEST A LA GASTROGRAFINER

Inconvénient traitement chirurgical = générer nouvelles brides et/ou adhérences

et donc d’exposer au risque de récidive occlusive.

Conférence de Consensus Word Society of Emergency Surgery (Bologne, 2013) [45] :

absence signes de gravité : PDC iodé oral hyperosmolaire / arguments objectifs

complémentaires pour décision geste chirurgical ou PEC médicale.

-Positif = 3 patients (reprise transit 6h et suivi à M3 sans particularités).

-Négatif = 2 patients : Recours chirurgie : brides serrées.

DISCUSSION 6/7

Résultats similaires dans la littérature:

DALAL [49] : test GastrografineR chez 26 patients :

-Test positif 88% ayant tous eu levée de l’occlusion et reprise du transit.

-Test négatif (3 patients)/ chir: brides serrées.

HAULE [24] : étude prospective 2014 à Kampala (Ouganda)

Efficacité GastrografineR dans la réduction du délai de résolution de l’occlusion,

du délai d’hospitalisation et du recours à la chirurgie.

DISCUSSION 7/7

Radiologues et chirurgiens doivent donc se familiariser avec ces notions actuelles pour

pouvoir dialoguer et coopérer efficacement pour la PEC des patients.

Même si nous ne pouvons à ce stade tirer de conclusion,

le profil des résultats dans notre étude semble être en faveur d’une efficacité

du test à la GastrografineR dans la PEC des OIA sur bride ou adhérence

CONCLUSION

Scanner : diagnostic positif mais surtout diagnostic de gravité des OIA sur

bride , orientant la décision thérapeutique

Absence signes de gravité : Efficacité du Test GastrografineR dans démarche diagnostique

mais également pour son effet thérapeutique potentiel [23-32].

PERSPECTIVES : Poursuite de l’étude sur un échantillon plus grand / tirer des conclusions

concrètes sur l’efficacité de ce test dans notre contexte.

Mise en place protocole standard bien codifié dans les services de chirurgie générale

et de radiologie / amélioration PEC OIA sur bride ou adhérence.

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MERCI POUR VOTRE ATTENTION