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APPLICATION FORM FOR DOCTORAL THESIS UNDER COTUTELLE ESKAERA ORRIA DOKTOREGO TESIA TUTOREKIDETZAN EGITEKO IMPRESO DE SOLICITUD PARA TESIS DOCTORALES EN COTUTELA

The applicant PhD Candidate requests the execution of his/her doctoral thesis under cotutelle regime. Eskaria sinatzen duen doktoregaiak tesia nazioarteko tutorekidetzan egitea eskatzen du La doctoranda o doctorando firmante solicita la realización de su tesis en régimen de cotutela internacional.

PhD CANDIDATE DOKOTREGAIA DOCTORANDO/A

♂

♀ Surname(s) Abizena(k) Apellido(s) First Name(s) Izena(k) Nombre(s) Date of Birth Jaioteguna Fecha de Nacimiento Place of Birth (Town, Country) Jaioterria (Hiria, Herrialdea) Lugar de Nacimiento (Localidad, Estado) Nationality Nazionalitatea Nacionalidad

E-mail:

The PhD candidate is registered in the following doctoral programme of UPV/ EHU: UPV/EHUko doktorego programa honetan matrikulatuta dago: Está matriculada o matriculado en el siguiente programa de doctorado de la UPV/ EHU:

DOCTORAL PROGRAM DOKTOREGO PROGRAMA PROGRAMA DE DOCTORADO First Registration Date Lehenengo Matrikularen Data Fecha de Primera PhD Programme Responsible Person Doktorego programaren arduraduna Responsable del Programa de Doctorado

♂

♀

E-mail

Thesis Supervisor Tesi zuzendaria Director/a de Tesis:

♂

♀

E-mail

2

Aims to execute the doctoral thesis under cotutelle regime with the following institution: Erakunde honekin tutorekidetzan egin nahi du tesia Desea realizar la tesis en régimen de cotutela con la siguiente institución:

UNIVERSITY UNIBERTSITATEA UNIVERSIDAD Country Herrialdea País

www

Adscription (Doctoral School, Program, Laboratory) Atxikipena (Doktorego eskola, Programa, Laborategia) Adscripción (Escuela Doctorado,Programa,Laboratorio) First Registration Date Lehenengo Matrikularen Data Fecha de Primera Inscripción

Thesis Supervisor (non UPV/ EHU) Tesi zuzendaria (ez UPV/ EHUkoa) Director/a de tesis (no UPV/ EHU)

♂

♀ Date of Birth Jaioteguna Fecha de nacimiento

Place of Birth (Town, Country) Jaioterria (Hiria, Herrialdea) Lugar de nacimiento (Población, Estado)

Nationality Nazionalitatea Nacionalidad

ID (EU Nationals)/ Passport (Others) ID (EU Nationals)/ Passport (Others) ID (EU Nationals)/ Passport (Others)

E-mail

Area of Knowledge Jakintza arloa Área de Conocimiento Scale Eskala Escala Faculty/ Research Center Fakultatea/ Ikerketa Zentrua Facultad/ Centro de Investigación Department Saila Departamento Address Helbidea Dirección

Post Code Posta kodea Código Postal

Town Herria Población

Country Herrialdea País

Tel. Fax.

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INSTITUTIONS ERAKUNDEAK

INSTITUCIONES University Unibertsitatea Universidad

UNIVERSIDAD DEL PAÍS VASCO/ EUSKAL HERRIKO UNIBERTSITATEA

(UPV/ EHU) Address Helbidea Dirección

Edificio Rectorado Bº Sarriena s/n 48940 Leioa - Erandio (Bizkaia) Spain

President/Rector Errektorea Rector/a

♂ EvaFERREIRA GARCÍA

♂

♀ ♀ Faculty/ School Fakultatea/ Eskola Facultad/ Escuela

ESCUELA DE DOCTORADO/DOKTOREGO ESKOLA/DOCTORAL SCHOOL

Address Helbidea Dirección

Edificio Biblioteca Central, 1ª Planta Bº Sarriena s/n 48940 Leioa - Erandio (Bizkaia) Spain

Director Zuzendaria Directora

♂ Gotzone BARANDIKA ARGOITIA

♂

♀ ♀

Administrative Contacts for the Management of Cotutelle Agreements Tutorekidetza hitzarmenen gestioetarako administrazioko langileak Contactos Administrativos para la Gestión de Convenios de Cotutela Service Zerbitzua Servicio

ESCUELA DE DOCTORADO /DOKTOREGO ESKOLA/DOCTORAL SCHOOL

Responsible Person Arduraduna Persona Responsable

♂ Isabel URRUTIA SAMPER

♂

♀ ♀ Position Kargua Cargo

International Relations Officer Nazionarteko erlazioetarako teknikaria Técnica de Relaciones Internacionales

Address Helbidea Dirección

Liburutegi Eraikina, 1. solairua Ed. Biblioteca, 1ª planta Bº Sarriena s/n 48940 Leioa - Erandio (Bizkaia)

Tel + 34 94 601 8354

E-mail international.doke@ehu.eus

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Information about the thesis project under cotutelle: Tutorekidetzan egiteko tesi proiektuari buruzko informazioa Información sobre el proyecto de tesis en cotutela:

TITLE/BRIEF DESCRIPTION OF THE DOCTORAL THESIS DOKTOREGO TESIAREN IZENBURUA/ DESKRIPZIO LABURRA

TÍTULO/ BREVE DESCRIPCIÓN DE LA TESIS DOCTORAL

LANGUAGES HIZKUNTZAK

IDIOMAS

Writing/ Idazketa/ Redacción Abstract/ Laburpena/ Resumen Defence/ Defentsa/ Defensa

UNIVERSITY OF DEFENCE OF THE THESIS ZEIN UNIBERTSITATETAN DEFENDATUKO DA

UNIVERSIDAD DE DEFENSA DE LA TESIS

FORESEEN STAY PERIODS AURREIKUSITAKO IKERKETA EGONALDIAK ESTANCIAS DE INVESTIGACIÓN PREVISTAS

UPV/ EHU XI XII I II III IV V VI VII VIII IX X

1. (20 /20 )

2. (20 /20 )

3. (20 /20 )

Other/ Bestea/ Otra XI XII I II III IV V VI VII VIII IX X

1. (20 /20 )

2. (20 /20 )

3. (20 /20 )

TYPE OF FUNDING OF DOCTORAL PROGRAMME (INDICATE TYPE OF CONTRACT, GRANT, OWN FUNDING, ETC.) DOKTOREGO PROGRAMAREN FINANTZAZIOA (ADIERAZI KONTRATU MOTA, BEKA, FINANTZIAZIO PROPIOA ETA ABAR)

TIPO DE FINANCIACIÓN DEL DOCTORADO (INDICAR TIPO DE CONTRATO, BECA, FINANCIACIÓN PROPIA, ETC.)

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SIGNATURES SINADURAK

FIRMAS

PhD Candidate/ Doktoregaia/ Doctorando/a

Date/ Data/ Fecha: UNIVERSIDAD DEL PAÍS VASCO/

EUSKAL HERRIKO UNIBERTSITATEA (UPV/ EHU)

PARTNER UNIVERSITY

Thesis Supervisor/ Tesi zuzendaria/ Director/a de Tesis

Date/ Data/ Fecha:

Thesis Supervisor/ Tesi zuzendaria/ Director/a de Tesis

Date/ Data/ Fecha: UNIVERSIDAD DEL PAÍS VASCO/

EUSKAL HERRIKO UNIBERTSITATEA (UPV/ EHU)

Doctoral Program/ Doktorego programa/ Programa de Doctorado

Responsible Person/ arduraduna/ Responsable

Date/ Data/ Fecha:

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To be completed by Adminsitrative Services at UPV/ EHU UPV/EHUko administrazioak betetzeko A completar por los Servicios Administrativos de la UPV/EHU

Doctoral School/ Doktorego Eskola/ Escuela de DoctoradoThis application fulfills the management regulations for doctoral studies Eskari honek Doktorego Ikasketak Kudeatzeko Arautegia betetzen du La presente solicitud es conforme a normativa de gestión de doctorado Comments of the Administrative Office Zerbitzu Teknikoko iruzkinak Comentarios Servicio Técnico

Director/ zuzendaria/ Directora

Date/ Data/ Fecha:

Commission of Post Graduate Studies/ Graduondoko Ikasketen Batzordea/ Comisión de Estudios de Postgrado

Date/ Data/ Fecha: