Ple ase sen d b ac k an e l ec t ro n ic v e rs io n b y em ai l t o : incomingmobility@ml.u-cergy.fr Ple ase sen d b ac k p r in t ed d o cu m en t t o : U n iv ers i t d e C e r g y - Po n t o is e S erv ic e R e la t io n s In t e rn a t io n a le s , 33 Bo u l ev ard d u Po r t 9 5 01 1 C ER G Y - P ON T OI S E C ED E X, F R AN C E - F a x . : + 33 1 34 25 62 93 - T l . : + 3 3 1 3 4 2 5 6 0 9 6 / 67 02 1

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EXCHANGE STUDENT APPLICATION FORM ACADEMIC YEAR 2015/2016

Cadre rserv l admin ist rat ion For o ff i ce use on ly

Dat e d a r ri ve Dat e de dpart

PHOTO

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS PERSONAL DATA

NOM / Surname : PRENOM / Firstname :

SEXE / Gender F M AGE :

DATE DE NAISSANCE : Date of Birth

(jj/mm/aaaa)

LIEU DE NAISSANCE : Place of Birth

ADRESSE / Home Address : CODE POSTAL / VILLE : Zip code / City

NATIONALITE : Nationality

TELEPHONE / Phone : E-MAIL :

UNIVERSITE DORIGINE HOME UNIVERSITY NOM DE LUNIVERSITE : Institution Name: NIVEAU DETUDE : Educational level:

CODE ERASMUS :

DOMAINE DETUDES A LUNIVERSITE DE CERGY-PONTOISE:

Field of study at Cergy-Pontoise University

Lettres modernes / French literature and language

Histoire et Gographie / History and Geography

Economie et Gestion / Economics and Management

Droit / Law

Exchange student Cursus franco-allemand VLS- Master 1 droit des affaires Dual LLM Dundee

ESPE (teacher training) 1st degree 2nd degree

IUT

Langues (prciser le dpartement) Languages (specify in which Department) LEA Anglais/Espagnol LEA Anglais/Allemand LEA Anglais/Japonais LCE Anglais LCE Espagnol

Sciences (prciser le dpartement) Sciences (specify in which Department) Biologie/ Biology Physique-Chimie / Physics Mathmatiques / Mathematics Gnie civil / Civil engineering Gnie lectrique / Electrical

engineering Informatique / Computer sciences Gosciences et environnement / Environmental and Earth sciences

Ple ase sen d b ac k an e l ec t ro n ic v e rs io n b y em ai l t o : incomingmobility@ml.u-cergy.fr Ple ase sen d b ac k p r in t ed d o cu m en t t o : U n iv ers i t d e C e r g y - Po n t o is e S erv ic e R e la t io n s In t e rn a t io n a le s , 33 Bo u l ev ard d u Po r t 9 5 01 1 C ER G Y - P ON T OI S E C ED E X, F R AN C E - F a x . : + 33 1 34 25 62 93 - T l . : + 3 3 1 3 4 2 5 6 0 9 6 / 67 02 2

CONTRAT DTUDES ENVISAG Provisional learning agreement : http://www.u-cergy.fr/fr/formations.html Facult de droit : http://www.droitucp.fr/pg/international/etudier.php / School of Law: http://www.droitucp.fr/pg/international/study_at_ucp.php

Titre du cours Course unit title

UFR Department

Niveau du cours (Licence 1, 2, 3 ou Master 1)

Crdits ECTS ECTS credits

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Pour remplir le contrat dtude, pour pouvez contacter votre rfrent : To fill the Learning agreement, you may contact your referee: Droit / Law elia.gombert@u-cergy.fr Sciences : Economie et Gestion Economics and Management

eric.delattre@u-cergy.fr paul.mareek@u-cergy.fr

Biologie Biology

michel.boissiere@u-cergy.fr

ESPE (Teacher training)

isabelle.leroy@u-cergy.fr pascale.boissonnet@u-cergy.fr maud.kerforne@u-cergy.fr

Physique-Chimie Physics

flora.koukiou@u-cergy.fr

Histoire et Gographie History and Geography

claire.huguet@u-cergy.fr Mathmatiques Mathematics

thierry.jecko@u-cergy.fr

Langues Languages

stephane.guy@u-cergy.fr marguerite.idzkowski@u-cergy.fr

Gnie civil Civil engineering

anne-lise.beaucour@u-cergy.fr

IUT isabelle.boyer@u-cergy.fr Gnie lectrique Electrical engineering

eric.monmasson@u-cergy.fr

Lettres modernes French literature and language

florence.ferran@u-cergy.fr pierre-henri.kleiber@u-cergy.fr

Informatique Computer sciences

dominique.laurent@u-cergy.fr

Gosciences et environnement Environmental and Earth sciences

beatriz.menendez@u-cergy.fr

ETABLISSEMENT DORIGINE nous confirmons que ce contrat dtudes est approuv SENDING INSTITUTION We confirm that the proposed learning agreement is approved

Nom et signature du coordinateur de dpartement/facult Departmental coordinators signature

Nom et signature du coordinateur dtablissement Institutional coordinators signature

Nom :...

Signature:

Nom :...

Signature:

Date : (jj/mm/aaaa) Date : (jj/mm/aaaa) ETABLISSEMENT DACCUEIL nous confirmons que ce contrat dtudes est approuv RECEIVING INSTITUTION We confirm that the proposed learning agreement is approved

Nom et signature du coordinateur de dpartement/facult Departmental coordinators signature

Nom et signature du coordinateur administratif Administrative coordinators signature

Nom :...

Signature:

Nom :...

Signature:

Date : (jj/mm/aaaa) Date : (jj/mm/aaaa)

Ple ase sen d b ac k an e l ec t ro n ic v e rs io n b y em ai l t o : incomingmobility@ml.u-cergy.fr Ple ase sen d b ac k p r in t ed d o cu m en t t o : U n iv ers i t d e C e r g y - Po n t o is e S erv ic e R e la t io n s In t e rn a t io n a le s , 33 Bo u l ev ard d u Po r t 9 5 01 1 C ER G Y - P ON T OI S E C ED E X, F R AN C E - F a x . : + 33 1 34 25 62 93 - T l . : + 3 3 1 3 4 2 5 6 0 9 6 / 67 02 3

DUREE DU SEJOUR PERIOD OF STAY

Voir le calendrier de votre UFR See the schedule of your department

Arrive prvue le : Expected arrival (jj/mm/aaaa)

Dpart prvu le : Expected departure (jj/mm/aaaa)

1er SEMESTRE / 1st SEMESTER 2nd SEMESTRE / 2nd SEMESTER ANNEE COMPLETE / FULL YEAR COURS DE LANGUE FRANCAISE : CILFAC FRENCH COURSES: CILFAC http://www.u-cergy.fr/fr/international/centre-international-de-langue-francaise--cilfac.html

Oui / Yes

Non / No Tarifs tudiant en change / Exchange student rate : Anne / year : 80 euros ou/or Semestre / semester : 40 euros

Niveau de franais / French level Bon / Good Intermdiaire / Fair Faible / Low HANDICAP http://www.u-cergy.fr/fr/vie-etudiante/mission-handicap.html

Oui / Yes Non / No

LOGEMENT ACCOMMODATION http://www.u-cergy.fr/fr/international/etudier-a-l-ucp/en-echange-international/logement.html

Logement priv / Private housing Rsidence universitaire tudiante / Student University Residence

DOCUMENTS REQUIS POUR LE DOSSIER DINSCRIPTION Requested documents to complete your application

Lettre de motivation et CV dans la langue des cours que vous allez suivre en France. A cover letter and curriculum vitae (rsum) in the language of courses you will attend in France.

Le prsent formulaire de candidature sign. This application duly completed and signed

Un contrat dtudes complet, approuv et sign par les coordinateurs de votre universit dorigine. The learning agreement completed, approved and signed by your University coordinators.

Vos derniers relevs de notes afin de connatre votre niveau dtudes dans votre universit. The latest University transcript to assess your level of studies

Une attestation de votre niveau de franais, dlivre par un professeur de franais ou tout autre certificat officiel (DELF, DALF, TCF, CEFP) ETUDIANTS EN DROIT : LE NIVEAU B2 EN FRANCAIS EST OBLIGATOIRE POUR SUIVRE LES COURS DE DROIT EN LANGUE FRANCAISE.

A certificate to attest your level in French delivered by a French teacher or an official exam certificate (DELF, DALF, TCF, CEFP) LAW STUDENTS: THE FRENCH LEVEL B2 IS COMPULSORY FOR THOSE WHO WANT TO ATTEND COURSES TAUGHT IN FRENCH.

Une copie de votre carte didentit (pour les tudiants europens) ou du passeport (pour les tudiants non-europens) The copy of your identity card (for EU students) or passport (for non-EU students).

DEPOT DE CANDIDATURE EXCLUSIVEMENT ENTRE: Appl icat ion submission dates

LE 1E R MAI 2015 ET LE 31 MAI 2015 (1e r SEMESTRE) From 1s t of May 2015 to 31s t of May 2015 (1s t semester)

OU / OR LE 1E R OCTOBRE 2015 ET LE 30 OCTOBRE (2n d SEMESTRE)

From 1s t of October to 31s t of October 2015 (2n d semester)

SIGNATURE DE LETUDIANT / Students signature

Signature :

Date : (jj/mm/aaaa)