APPLICATION FOR TOP-UP / SWITCHING / PREMIUM/CONTRIBUTION REDIRECTION / WITHDRAWAL / SURRENDER (INVESTMENT-LINKED PRODUCT) / PERMOHONAN UNTUK PENAMBAHAN / PERTUKARAN / ALIH ARAH PREMIUM/SUMBANGAN / PENGELUARAN / PENYERAHAN (PRODUK BERKAITAN-PELABURAN)

SECTION A: POLICY/CONTRACT/CERTIFICATE INFORMATION / SEKSYEN A: MAKLUMAT POLISI/KONTRAK/SIJIL

Vers

ion

1.2 D

ecem

ber 2

014

Policy/Contract/Certificate number / Nombor polisi/kontrak/sijil

Policy/Contract/Certificate owner/holder’s name / Nama pemilik/pemegang polisi/kontrak/sijil

New NRIC number / Nombor kad pengenalan baru

– –

Address / Alamat

Postcode / Poskod

Life assured/Person covered’s name / Nama orang yang diinsuranskan/dilindungi

Other identification number / Nombor pengenalan lain

Sun Life Malaysia Assurance Berhad* (197499-U)Sun Life Malaysia Takaful Berhad* (689263-M)Level 11, 338 Jalan Tuanku Abdul Rahman, 50100 Kuala LumpurTelephone (603) 2612 3600 Facsimile (603) 2698 7035 Customer Careline 1300-88-5055 sunlifemalaysia.com

SECTION B: TYPE OF SERVICE REQUEST / SEKSYEN B: JENIS PEMOHONAN PERKHIDMATAN

Please tick [] where appropriate / Sila tandakan [] pada kotak yang berkenaan.

Single Investment Top-Up / Tambahan Pelaburan Sekali

Fund Type / Jenis Dana Percentage (%) / Peratusan (%) Amount (RM) / Amaun (RM)

Cancellation of Regular Top-Up / Pembatalan Tambahan Pelaburan Berkala

Regular Investment Top-Up (Top-Up only during anniversary date) / Tambahan Pelaburan Berkala (Penambahan hanya pada tarikh ulang tahun)

1. The minimum amount of Top-Up is RM500.00. / Jumlah penambahan minima ialah RM500.00.2. Top-Up will be used to buy unit at the next pricing date of receipt of payment. / Penambahan akan digunakan untuk membeli unit pada harga tarikh hadapan

selepas tarikh bayaran diterima.3. Full payment must be submitted together with this application. / Bayaran penuh mestilah dihantar bersama-sama dengan permohonan ini.4. No Single Premium/Contribution top-up is allowed during premium/contribution holiday. / Penambahan Premium/Sumbangan Tunggal tidak dibenarkan pada

waktu premium/sumbangan cuti.

Investment Top-Up / Tambahan Pelaburan

This bank account number is used for payout purposes (if any). The account number must belong to the policy/contract/certificate owner/holder. Please provide a copy of the bank passbook/statement for our verification purposes. / Nombor akaun bank ini akan digunakan untuk tujuan bayaran (jika ada). Akaun bank ini mestilah akaun bank pemilik/pemegang polisi/kontrak/sijil sendiri. Sila sertakan satu salinan buku akaun bank atau penyataan bank untuk tujuan pengesahan.

Bank name / Nama bank Bank account number / Nombor akaun bank

Telephone number / Nombor telefonMobile phone / Telefon bimbit*

– – –

Home / Rumah Office / Pejabat

Email / Emel*Compulsory for SMS notifications / Wajib untuk mendapat pemberitahuan melalui SMS

1/5* A joint venture between Sun Life Assurance Company of Canada and Renggis Ventures Sdn Bhd P S C G 1 0 0 0 4 0 2 9

2/5

Fund Switch / Penukaran Dana

From Fund Type / Daripada Jenis Dana To Fund Type / Ke Jenis Dana Percentage (%) / Peratusan (%)

Change of Premium/Contribution Redirection / Penukaran Arah Premium/Sumbangan

Fund Type / Jenis Dana Percentage (%) / Peratusan (%)

Partial Withdrawal / Pengeluaran Separa

Fund Type / Jenis Dana Total (RM) / Jumlah (RM)

Full Surrender / Penyerahan Keseluruhan

/ Bayaran Nilai Serahan dengan discaj daripada liabiliti sepenuhnya kepada Sun Life Malaysia di bawah polisi/kontrak/sijil.

1. to: / Pemilik/Pemegang polisi/kontrak/sijil boleh memohon untuk pengeluaran separa pada bila-bila masa selagi polisi/kontrak/sijil berkuatkuasa tertakluk pada:

a) Please refer to your policy/contract/certificate terms for the minimum withdrawal amount per transaction allowed, and the minimum required aggregate value of the remainingunits in all funds. / Sila rujuk kepada terma polisi/kontrak/sijil anda untuk kadar pengeluaran minima bagi setiap transaksi dan nilai terkumpul minima yang mesti dikekalkan bagi semua baki dana.

b) Withdrawal value will be the value of the units withdrawn at the single price on the next valuation date immediately following the receipt of request to withdraw. / Nilai pengeluaran adalah nilai unit-unit yang dikeluarkan ketika harga tunggal pada tarikh pernilaian seterusnya serta-merta berikutan tarikh penerimaan permintaan pengeluaran.

c) A withdrawal charge of RM50.00 will be deducted from the amount withdrawn. / Caj pengeluaran RM50.00 akan ditolak daripada pengeluaran amaun.2. Withdrawal of top-up is upon clearance of the top-up cheque. / Pengeluaran penambahan boleh dibuat apabila cek penambahan dijelaskan.3. No reinstatement of withdrawal is allowed. / Pengembalian semula pengeluaran tidak dibenarkan.4.

account value/value of the investment account. / Untuk polisi/kontrak/sijil premium/sumbangan tunggal, jumlah yang diinsuranskan/dilindungi akan dikurangkan oleh nilai pengeluaran separa apabila pembayaran dibuat dari nilai akaun/nilai akaun pelaburan.

Partial Withdrawal / Pengeluaran Separa

1. Life Malaysia to prove title of the person claiming payment. / Nilai serahan akan ditentukan menurut peruntukan polisi/kontrak/sijil tersebut dan dokumen yang dikehendaki oleh Sun Life Malaysia bagi mengesahkan hak milik individu yang menuntut bayaran.

2. Dokumen polisi/kontrak/sijil yang asal mesti dilampirkan.3. Jika polisi/kontrak/sijil sudah diserahkan hak, Surat Ikatan

Serah Hak mestilah dilampirkan.4. No reinstatement of surrender is allowed. / Pengembalian semula serahan tidak dibenarkan.5. Polisi/Kontrak/Sijil akan tamat setelah serahan dilakukan.

Full Surrender / Penyerahan Keseluruhan

1. The premium/contribution redirection for regular premium/contribution investment (must be in multiple of 5%). /Alih arah premium/sumbangan untuk premium/sumbangan tetap pelaburan (mestilah dalam gandaan 5%).

2. The premium/contribution redirection will supersede any previous instruction and will apply for the total premium/contribution paid on this policy/contract/Alih arah premium/sumbangan akan menggantikan mana-mana arahan sebelumnya dan akan diaplikasikan untuk jumlah

penuh premium/sumbangan yang dibayar terhadap polisi/kontrak/sijil, bagi pembelian unit.

Change of Premium/Contribution Redirection / Penukaran Arah Premium/Sumbangan

1. Penukaran dana juga tertakluk kepada

jumlah minima iaitu RM1,000.00. Pemilik/Pemegang polisi/kontrak/sijil adalah layak untuk membuat tiga penukaran secara percuma untuk tahun polisi/kontrak/sijil dan penukaran seterusnya adalah dikenakan yuran sebanyak RM50.00 setiap satu, di mana yuran ini akan ditolak daripada jumlah penukaran.

Fund Switch / Pertukaran Dana

3/5

Which is / Iaitu:

Details: / Nyatakan dengan terperinci:Other reasons. / Sebab-sebab lain.

To replace with new policy/contract/certificate from - / Diganti dengan polisi/kontrak/sijil baru daripada -

Sun Life Malaysia

Other company/operator / syarikat/operator lain

Others / Lain-lain

SECTION C: SURRENDER QUESTIONNAIRE / SEKSYEN C: SOAL SEILIDIK SERAHAN

Poor service from the company/operator. / Tidak puas hati dengan perkhidmatan daripada syarikat/operator.

Poor service from our authorised representative. / Tidak puas hati dengan perkhidmatan daripada wakil yang diberi kuasa kami.

Financial difficulties. / Masalah kewangan.

Please tick [] where appropriate. / Sila tandakan [] pada kotak yang berkenaan.

Not satisfied with the existing policy/contact/certificate’s benefit / Tidak puas hati dengan kemudahan polisi/kontrak/sijil sekarang

IMPORTANT NOTE: / NOTA PENTING:Payment for withdrawal or surrender requests shall be subject to the clearance of the last top-up/or premium/contribution payments made prior to such withdrawal or surrender requests. The company/operator reserves the right to defer such payment until receipt of confirmation from the customer’s banker on the clearance of such top-up and/or premium/contribution payment. / Bayaran untuk permohonan pengeluaran atau penyerahan adalah tertakluk kepada penjelasan bayaran penambahan dan/atau bayaran premium/sumbangan terakhir yang dibuat sebelum permohonan untuk pengeluaran atau penyerahan tersebut. Syarikat/Operator juga berhak untuk menangguhkan pembayaran tersebut sehingga menerima pengesahan daripada pihak bank bahawa bayaran untuk penambahan dan/atau bayaran premium/sumbangan telah dijelaskan.

4/5

Signature of assignee/trustee (if applicable) /Tandatangan pemegang serah hak/pemegang amanah (jika berkenaan)Tandatangan pemilik/pemegang polisi/kontrak/sijil

Signature of witness / Tandatangan saksi

Date / Tarikh D D – M M – Y Y Y Y

New NRIC number /

Nombor kad pengenalan baru / Nombor pengenalan lain

Name / Nama

Date / Tarikh D D – M M – Y Y Y Y

New NRIC number /

Nombor kad pengenalan baru / Nombor pengenalan lain

Name / Nama

Date / Tarikh D D – M M – Y Y Y Y

New NRIC number /

Nombor kad pengenalan baru / Nombor pengenalan lain

Name / Nama

I/We hereby declare that I/we fully and clearly understand that: / Saya/Kami dengan ini mengaku bahawa saya/kami telah memahami secara keseluruhan dengan jelas bahawa:

1.

Saya/Kami telah mendapat penerangan jelas terhadap kerugian dalam manfaat yang terdapat dalam polisi/kontrak/sijil pada masa penyerahan polisi/kontrak/sijil. Saya/Kami juga memahami pada masa menandatangani borang ini, polisi/kontrak/sijil berkenaan dengan ini dihantarkan untuk penyerahan dan hendaklah melepaskan syarikat/operator sepenuhnya daripada liabiliti dan kewajipannya di bawah polisi/kontrak/sijil ini pada masa menerima cek penyerahan.

2. Permohonan saya/kami tidak akan berkuatkuasa sehingga permohonan saya/kami diterima dan dimaklumkan kepada saya/kami oleh syarikat/operator.

3.

4. I/We further declare that I/we have not been adjudged a bankrupt nor have I/we been presented with a bankruptcy petition. / Saya/Kami seterusnya mengaku

5.

SECTION D: DECLARATION / SEKSYEN D: PENGAKUAN

My/Our application must reach to the company at its Principal Office in Kuala Lumpur by 3:30pm on the day before a Valuation Date as described in the policy/ contract/certificate document. / Permohonan saya/kami mestilah sampai ke syarikat di Ibu Pejabat pada jam 3:30 petang sebelum Tarikh Penilaian seperti yang dinyatakan dalam dokumen polisi/kontrak/sijil.

Location at / Bertempat di Date / Tarikh D D – M M – Y Y Y Y

6. I/We hereby declare that the information given is true and accurate to the best of my/our knowledge and record. I/We shall indemnify the Company for any loss arising from the reliance on the above information. / Saya/Kami dengan ini mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar dan tepat sepanjang pengetahuan dan rekod saya/kami. Saya/Kami akan menanggung rugi Syarikat bagi apa-apa kerugian yang timbul daripada pergantungan pada maklumat di atas.

I/We understand and agree that any of my/our personal information collected or held by the Company (whether contained in this application or otherwiseobtained) may be held, used, and disclosed by the Company to individuals or organisations related to or associated with the Company or any selected thirdparty (within or outside of Malaysia, including reinsurance/retakaful and claims investigation companies and industry associations/federations) for thepurpose of processing this application and providing subsequent service for this and to communicate with me/us for such purposes. I/We understand that I/we am/are entitled to obtain access to and to request correction of any personal information held by the Company and that such request can be made to theCompany’s Customer Careline at 1300-88-5055. I/We will keep the Company updated of any change to such personal information as soon as possible. / Saya/Kami memahami dan bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi saya/kami yang diperolehi atau disimpan oleh Syarikat (sama ada terkandung dalampermohonan ini atau diperolehi dengan cara lain) boleh disimpan, digunakan dan didedahkan oleh Syarikat kepada individu atau organisasi yang berkaitandengan Syarikat atau mana-mana pihak ketiga yang terpilih (di dalam atau di luar Malaysia termasuk syarikat-syarikat insurans/takaful semula dan siasatantuntutan serta persatuan/persekutuan industri) untuk tujuan pemprosesan permohonan ini dan memberikan perkhidmatan seterusnya untuk ini serta berhubungdengan saya/kami bagi tujuan tersebut. Saya/Kami memahami bahawa saya/kami berhak mendapat akses kepada maklumat tersebut dan meminta sebarangpembetulan dibuat ke atas mana-mana maklumat peribadi yang disimpan oleh Syarikat dan permintaan tersebut boleh dibuat kepada talian Khidmat PelangganCareline Syarikat di 1300-88-5055. Saya/Kami akan memaklumkan Syarikat mengenai sebarang perubahan kepada maklumat peribadi secepat mungkin.

A. To tick [] in the box provided. / Tandakan [] dalam ruang yang diberikan.B. The fund type where the withdrawal is to be initiated. / Jenis dana yang mahu dikeluarkan.C. The amount to be withdrawn. / Jumlah yang mahu dikeluarkan.Example: Withdraw RM2,000.00 from Sun Life Malaysia Conservative Fund and RM1,000.00 from Sun Life Malaysia Balanced Stable Fund. / Contohnya: Pengeluaran RM2,000.00 daripada Dana Sun Life Malaysia Conservative dan RM1,000.00 daripada Dana Sun Life Malaysia Balanced Stable.

In full discharge of the liability of Sun Life Malaysia under the said policy/contract/certificate. / Dengan memberikan discaj daripada liabiliti sepenuhnya kepada Sun Life Malaysia di bawah polisi/kontrak/sijil ini.

A. To tick [] in the box provided. / Tandakan [] dalam ruang yang diberikan.

Fund Type / Jenis Dana Total (RM) / Jumlah (RM)

A Partial Withdrawal / Pengeluaran Separa

A Full Surrender / Penyerahan Keseluruhan

B C

Sun Life Malaysia Conservative RM2,000.00

Sun Life Malaysia Balanced Stable RM1,000.00

5/5

A. To tick [] in the box provided. / Tandakan [] dalam ruang yang diberikan.B. The fund type of which the units are to be switched out from. / Jenis dana yang unitnya mahu dikeluarkan.C. The fund type of which the switched to. / Jenis dana yang unitnya mahu ditukarkan.D. The number of percentage to be allocated. / Bilangan peratusan yang mahu ditukarkan.Example: Switch RM5,000.00 from Sun Life Malaysia Conservative Fund to Sun Life Malaysia Balanced Stable Fund, 50% and Sun Life Malaysia Aggressive Fund, 50%. / Contohnya: Tukarkan RM5,000.00 daripada Dana Sun Life Malaysia Conservative kepada Dana Sun Life Malaysia Balanced Stable, 50% dan Dana Sun Life Malaysia Aggressive, 50%.

From Fund Type / Daripada Jenis Dana To Fund Type / Ke Jenis Dana Percentage (%) / Peratusan (%)

A Fund Switch / Penukaran Dana

B C D

Sun Life Malaysia Conservative Sun Life Malaysia Balanced Stable 50%

Sun Life Malaysia Aggressive 50%

SECTION E: GUIDELINE FOR FORM COMPLETION / SEKSYEN E: PANDUAN MELENGKAPKAN BORANG

A. To tick [] in the box provided. / Tandakan [] dalam ruang yang diberikan.B. To state the fund type where the top-up amount is to be directed. / Nyatakan jenis dana di mana jumlah penambahan mahu diarahkan.C. To state the percentage of the top-up to be directed. / Nyatakan peratusan penambahan yang mahu diarahkan.D. To state the amount for top-up. / Nyatakan jumlah penambahan.Note / Nota:If there is more than one fund where the top-up is directed to, please indicate each fund type and percentage of the top-up to be directed to that specified fund type. Example: top-up RM10,000.00 to Sun Life Malaysia Balanced Aggressive Fund 60%, and Sun Life Malaysia Conservative Fund 40%. / Jika terdapat lebih daripada satu dana di mana penambahan mahu diarahkan, sila nyatakan jenis dana dan peratusan penambahan yang mahu diarahkan kepada jenis dana yang tertentu. Contohnya: penambahan RM10,000.00 ke Dana Sun Life Malaysia Balanced Aggressive 60% dan Dana Sun Life Malaysia Conservative 40%.

Fund Type / Jenis Dana Percentage (%) / Peratusan (%) Amount (RM) / Amaun (RM)

A Investment Top-Up / Tambahan Pelaburan

B C D

Sun Life Malaysia Balanced Aggressive 60% RM 600.00

Sun Life Malaysia Conservative 40% RM 400.00

A. To tick [] in the box provided. / Tandakan [] dalam ruang yang diberikan.B. The fund type of which the subsequent premium/contribution payment to be re-directed. / Jenis dana yang mana bayaran premium/sumbangan berikutannya

mahu dialih arah.C. The percentage of the re-direction. / Peratusan alih arah.Example: Re-direction of premium/contribution from Sun Life Malaysia Balanced Aggressive Fund to Sun Life Malaysia Conservative Fund 60% and Sun Life Malaysia Balanced Stable Fund 40%. / Contohnya: Alih arah premium/sumbangan daripada Dana Sun Life Malaysia Balanced Aggressive ke Dana Sun Life Malaysia Conservative 60% dan Dana Sun Life Malaysia Balanced Stable 40%.

Fund Type / Jenis Dana Percentage (%) / Peratusan (%)

A Change of Premium/Contribution Redirection / Penukaran Arah Premium/Sumbangan

B C

Sun Life Malaysia Conservative 60%

Sun Life Malaysia Balanced Stable 40%