Apostila Clinica Médica Seiton

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Apostila para enfermeiro para concursos

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  • *

    Enfermeiro

    Clnica Mdica

    2009

  • Sumrio pgina

    Gastroenterologia 01

    Cardiologia 0 3

    Anlise Gasomtrica 10

    Pneumologia 12

    Neurologia 19

    Nefrologia 24

    Endocrinologia 28

    Emergncias Clnicas 32

    Queimaduras 32

    Assistncia ao Paciente com Traumatismo Osteoarticular 35

    Choque e Insuficincia Multissistmica 39

    Parada Cardiorrespiratria 45

    Referncias Bibliogrficas 47

    Exerccios... 48

  • Seiton Cursos

    Mdulo I - GASTROENTEROLOGIA

    Semiologia e Semiotcnica do Sistema Digestrio.

    {y Queixas principais: clor, indigesto, nuseas e vmitos, hematmese e alteraes dos hbitos

    Inspeco: Forma: Plano, Escavado, Glpboso, Asctico (Abdome de Batrquio), GravdicoAusculta: Peristalse, Sopros., ^ n^Hi >AC>) f (S vU f ^ Ji^ ^sr^ HC U J 10^ DPalpao: Massas ou Vsceromegalias. ^Percusso: Timpnico (normal), Hipertimpnico (flatos), Macio (massas ou tumores).

    /c f O& ^

    TcnicasSinal de Rosving^ identificado pela palpao profunda e continua do quadrante inferior esquerdo queproduz dor intensa no quadrante inferior direito, mais especificamente, na fossa ilaca direita, sinal essetambm sugestivo de apendicite aguda.Sinal de Murphy deve ser pesquisado quando a dor ou a sensibilidade no quadrante superior direitosugerirem colecistite. Ao comprimir o ponto cstico, solicita-se ao paciente que inspire profundamente.Sinal de Jobert encontrado quando a percusso da linha axilar mdia sobre a rea heptica produzsons timpnicos ao invs de macios, indicando ar livre na cavidade abdominal por perfurao de vsceraoca.Teste de Piparote recomendado quando se h suspeita de lquido na cavidade peritoneal (ascite). Sonecessrios dois avaliadores para constatar o sinal de onda lquida.

    % \\^ Distrbios GastrointestinaisHemorragia Digestiva

    Classificao

    # Estomatorragia: sangramento na cavidade oral. Ex.: Leses de mucosa, leses na lngua, leses naarcada dentria. - -~# Hematmese: vmito com sangue^ Ex: rompimento de varizes esofageanas, lcera pptica.# Melenaj presena de sangue oculto nas fezes. Ex: Hemorragias do Intestino Delgado e IntestinoGrosso Proximal. .__. '# Hematoquezia fntrrragiaj[: Fezes com sangue vivo. Ex: Hemorragias de Intestino GrossoTerminal.

    OBS: Nos casos de hemorragia pela cavidade oral, devemos realizar um diagnstico diferencial, pois ascausas podem ser de vias areas, como - Epistaxe e/ou Hemoptise.

    1) Hemorragia Digestiva Alta A?|

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    Abordagem inicial em sangramento, macio

    # Reposio volmica --'# Sonda nasogstrica para lavagem do estmago# Sonda vesical ^# EDA (Endoscopia Digestiva Alta)Diagnstico

    Anamnesei

    # Tipo de sangramento - PfidjeJridicaxJternpo e local de sangramento# Dor epigstrica - lcera pptica -""# Uso de medicamentos que contm JuS_(cido Acetilsalisslico)# Procedncia - Esquistossomose# Etjjjsmo - LAMGD ou cirrose alcolica (cirrose de Laennec)# Stress intenso - Politraurrmtismos, queimaduras extensas, choque, etc.

    Exame Fsico: ^"'"# Intensidade da perda sangunea - sinais de choque e anemia'# Hipertenso portal - hepatoesplenomegalia, sinais de insuficincia heptica.# Na maioria das afeces no oferece subsdios ^

    Exames complementares __

    Endoscopia Digestiva Alta (EDA)Exame mais eficaz, determina o tipo de leso, localizao, persistncia ou no de sangramento epossibilidade de recidiva da hemorragia.Realizao logo que possvel - at 48hs aps o incio da hemorragia

    HemogramaBioqumica "" /Ureia e creatinina - fluxo renalProvas de funo heptica (TGO e TGP)Radiografias simples de trax e abdome - excluir perfurao ou obstruoAngiografia - hemorragia persistente e no localizada pela EDA.

    2) Hemorragia Digestiva BaixajoinguloTte-TmitzJQualquer sangramento distai a

    Eliminao de sangue vermelho vivo, escuro ou no exteriorizado (oculto)Geralmente o sangramento no^Tntenso80% cessam espontaneamente

    Causas mais frequentes:

    1. Hemorridas ^2. Fissura anal ^~3. Traumatismo anorretal ,^ -4. Doena inflamatria intestinal5. Doena diverticular -v --6. Plipos colnicos x.7. Tumores - "^^8. Angiodisplasia colnica , __

    Conduta em caso de enterorragia macia:Reposio volmica / /Monitorizao do dbito urinrioMonitorizao da PVC

    ti

    }fc^)t ye TM LEnfermeiro - Clnica Mdica e Emergncias Clnicas

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    Diagnstico:Anamnese e_exame_fs4e-

    > Caracterstica das fezes:Sangue no papel higinico ou gotejando - sangraroenta orificiajFezes normais cobertas com sangue - les~n^cTnaT anal

    # Sangue misturado com as fezes ou em "rajas" - tfoplsiouplipoFezes marrom - avermelhadas - Sangramento no nestlno^delgado ou clon direito.Evacuaes de grande quantidade de sangue vivo, praticamente sem fezes - doena divertcular ouangiodisplasia.

    > Exame proctolgico

    Exames complementares:> Hemograma -> Bioqumica . -r> Sangue oculto nas fezes^,> Retossigmoidoscopia r> Enerrrar5pc~poFduplo contraste - se o sangramento cessou> Colonoscopia /> Cintilografia com hemceas marcadas - sangramento ativo -> Angiografia - sangramento ativo --> Laparotomia com hemicolectomia direita se dvida persistir.

    Assistncia de Enfermagem# Ir depender do tipo de cada hemorragia, mas ser necessrio reverter a causa bsica do processohemorrgico.# Avaliar condies hematolgicas# Lavagem Gstrica /'"""'

    f \e d# Realizar Puno venosa " ~"# Realizar infuses venosas ^"# Administrar hemoderivados - conforme prescrio# Controle Hdrico

    ^' Mdulo II - CARDIOLOGIA^

    Distrbios Cardiovasculares

    Sndromes Coronrias Agudas*Constituem um grupo de patologias que possuem como etiologia uma isquemia, ou seja, um

    insuficiente suprimento de sangue e oxignio para o tecido. Incluem - se neste grupo a angina e oInfarto Agudo do Miocrdio.

    Fisiopatologia:# Todas as sndromes coronrias originam de ruptura de uma placa ateromatosa instvel em uma artriaepicrdica, exceto em viciados em cocana, onde ocorre espasmo coronrio;# Esta ruptura ativa a adeso de plaquetas, formao de cogulo de fibrina e trombose coronria;# As placas passveis de ruptura, frequentemente, no so limitantes de fluxo, e quando no restringemo fluxo, no h angina;

    Ocorreapos alguns segundos ocluso arterialGeralmente os pacientes sentem uma dor torcica ou desconforto ou angina, que pode ser

    rapidamente resolvida pela reduo da necessidade de 02 pelo corao (beta-bloqueadores) ou peloaumento do fluxo sanguneo miocrdico (nitroglicerina)ECfJ: Depresso do seamentQ_SJ e inverso da onda T

    A depresso do segmento ST somente significativa se tiver rebaixamento de l mm ou mais emrelao linha de base

    Pode haver ondas T gigantes, apiculadas e simtricas, como nicos achados.

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    /Y\ -J) O

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    2) Infarto definido como morte recente das clulas miocrdicas lesadas, ocorrendo minutos a horas aps

    o episdio isqumico, e com a necrose celular, havendo liberao de enzimas sricas.

    ECG: A alterao tpica a presena de ondas Q_anormais (durao maior que 0,04 segundo (> lmm) e profundidade maior que 25% da altura da onda R, (.na mesma derivao)O IAM obedece a um ritmo circadiano sendo que ocorre predominantemente de 6:00 s 12:00 e noperodo vespertino, devido, em parte pela maior liberao de catecolaminas neste horrio, alm doestresse fsico e mental (no final do expediente de trabalho).Clnica# Dor na regio retroesternal ou precordial, intensa, com sensao de peso ou aperto, com duraoacima de 30 minutos, podendo irradiar-se para pescoo, mandbula, membros superiores e dorso.(Presente em 70-80 % dos casos de IAM), podendo ter 3 componentes distintos: visceral (mal-localizado), somtico e psicolgico (sensao de morte iminente, etc)# Desconforto torcico com tonturas, sudorese, nuseas, vmitos, dispneia e desmaios# Sensao global de tenso, ansiedade ou morte iminente .# Nos diabticos, a dor incaracterstica ou ausente^^mfertcTsincioso'^ . /t/

    Exame Fsico \ PA elevada (precede o infarto) j,^ # PA baixa (aps o infarto)Ausculta # Rudos abafados e B4 frequente (reduo da complacncia na sstole atrial)# Pode haver B3 (sinal de gravidade da disfuno ventricular)# Sinais de atrito pericrdico (em 10% dos casos)# Sopro de insuficincia mitral aguda, devido ruptura de cordas tendneas.# B2 hiperfontica na rea pulmonar, traduz Hipertenso Pulmonar por disfuno de V# Desdobramento paradoxal de (62 traduz bloqueio de ramo esquerdo# Sinais de crepitaes pulmonares -

    Pacientes com dor torcica sugestiva de isquemia: risco de morte, baseados nos achados clnicos e no

    Alto RiscoDor prolongada que no cede norepousoEAP; B3 ou estertores

    Hipotenso com angina

    Alterao no ST > 1 mm

    Risco IntermedirioAngina prolongada, mas sem dor nomomento da avaliao.Angina de repouso > 20 min oualiviada com nitroglicerinaIdade acima de 65 anos

    Alterao na onda T e/ou presena deondaQ com ST maior ou -igual a 1 mm

    Baixo RiscoAngina

    Menor limiar de atividade dadorIncio recente de angina (at2 meses)ECG normais

    # Os pacientes com IAM silenciosos tm maior mortalidade e morbidade, j que seus eventos coronriosno apresentam sintomas ou sinais que possam ser reconhecidos e tratados, mesmo pelos melhoresclnicos;# Grande risco de IAM: dor ao esforo que no cede ao repouso e nem com 3 comprimidos denitroglicerina

    Diagnstico diferencial na dor: tromboembolismo pulmonar, pericardite, herpeszoster, doenasmsculo - esquelticas, pancreatite aguda, disseco aguda da aorta, ruptura de esfago, anginainstvel, etc.

    Diagnstico

    1) EletrocardiogramaOndas Q anormais, alteraes do segmento ST e na onda T - alguns pacientes no apresentamalteraes no traado ECG inicial da a necessidade de traados seriados durante alguns dias. No mostraa extenso da leso e consequentemente no indica a gravidade do problema.

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    ,C

    V

    "V

  • Seiton Cursos2) Enzimas SricasMarcadores Sricos

    MioglobinaTroponina T

    /Troponina I/ CK-MB/ CK total/ LDH

    Deteco Inicial1 a 3 horas2 a 4 horas4 a 6 horas3 a 5 horas4 a 8 horas

    24 horas

    Mxima Atividade6 a 9 horas

    12 horas12 horas24 horas

    12 a 24 horas24 a 48 horas

    Normalizao36 horas

    10 a 14 dias7 a 10 dias2 a 4 dias3 a 4 dias

    3 dias

    Pode ser inespecfico, mostrar aumento de(area cardaca,Congesto pulmonar ou diagnstico diferencial4) Cintilografia do Miocrdio

    Avaliao da perfuso miocrdica e marcao da rea de necrose

    5) EcocardiogramaAlteraes de contratilidade segmentar, infarto de VD, avaliao da funo ventricular global

    6) Gasometria arterial _Sinais de hipoxemia em quase todos os pacientes

    Classificao:

    a) De KillipGrupoI

    II

    IIIIV

    Aspectos ClnicosSem sinais de congesto

    pulmonarB3, estertores pulmonares

    L1^ 1^ ? bibasaisEdema Agudo de Pulmo

    Choque Cardiognico

    Freqiincia40-50 %

    30-40 %

    10-15 %5-10 %

    Mortalidade6%

    17 %

    38%81 %

    Condutas realizadas admisso:# Medida de sinais vitais, inclusive saturao de oxignio# Instalao de monitor cardaco " _# Obteno de um a dois acessos venosos# Coleta de amostras iniciais de sangue: enzimas sricas, eletrlitos, coagulograma# Raio X do trax# ECG de 12 derivaes

    Exames subsidirios:# ECG'dirio S ,# CK-MB de 6/6 hs nas primeiras 24 horas-"'# CPK, DHL, TGO na rotina da internao# Ecocardiograma nas primeiras 24 horas

    Frmacos Utilizados

    1) Aspirina^.Para IAM e angina instvel, a aspirina o agente com melhor relao custo - benefcio;Mecanismo de ao: bloqueio da formao de ^ ro"rnbxn~ff2^ que causa agregao plaquetria econstrio arteriolar; " ^~ ~~ Dose diria de 160-325 mg (Usa-se 2 comprimidos infantis, de 100 mg cada, podendo ser mastigvel epara engolir); ,Contra-indicada para pacientes comHjIcera ativa e asmticosi alm de hipersensibilidade mesma; 'Em caso de hipersensibilidade, pode-se usar a Tjclopidina J)

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    2) Oxignio:O objetivo teraputico aumentar a oferta de O2 para os tecidos isqumicos, sendo sua indicaosempre que houver suspeita de IAM (todos os pacientes com dor torcica isqumica);Geralmente utilizado a 2 - 4 litros/min por cateter nasofarngeo ou mscara (se a saturao mantiverbaixa)Importante a monitorizao do paciente com oximetria de pulso (manter saturao de O2 entre 97 a98%)Cuidado com DPOC, j que alto influxo de O2 pode levar a depresso respiratria;Nenhum estudo clnico mostrou, entretanto, reduo na morbidade e mortalidade com o uso desuplementao de oxignio de/naneira rotineira e com esquemas atuais de tratamento.

    3) Sulfato de Morfina:A dor torcica pode ser to intensa que h produo de altos nveis de catecolaminas, que aumentaro apresso arterial, frequncia cardaca e consumo de O2 no corao;Aes: reduo da dor isqumica, reduo da ansiedade, aumento da capacitncia venosa, diminuioda resistncia vascular sistmica; W/U r^ (*nIndicaes: dor persistente, evidncia oe congstc90 mmHg;Posologia: 2 a 4 mg EV a cada 5 minutos (mximo de 15 mg/hora em 3 horas);Evitar uso concomitante a outros vasodilatadores, como nitratos;Efeitos adversos:Hipotenso, especialmente em pacientes com depleo de volume, com aumento da resistncia vascularperifrica e em uso de beta-bloqueadores;Depresso respiratriaNuseas e vmitosBradicardiaAntdoto: Naloxone 0,4 a 0,8 mg EV de 3/3 minutosPara a dor, pode ser usado tambm Dolantina (Meperidina)4) Sedao

    esto pulmonar (edema agudo de pulmo), PS maior que

    Visa diminuir a ansiedade e, por conseguinte o consumo de O2;Utiliza-se Bromazepan 3 mg ou Diazepan 5 mg por VO a cada 8-12 horas como dose inicial;Em alguns de casos de agitao e delrios, usa-se o Haloperidol EV.

    5) NitratosTem a capacidade de diminuir a dor torcica e limitar a rea infartada.Aes:Diminui a dor dajgguemicDiminui a fe-^rgaJe o consumo de O2Aumenta a diltafo^enosaDilata as artrias coronriasDiminui o retorno venoso para coraoAumenta o fluxo arterial cardacoIndicaes: pacientes com IAM complicadas com ICC, infarto anterior extenso, isquemia persistente,hipertenso for maior que 100 mmHg), IAM, presso arterial elevada, juntamente com o IAMPosologia:Infuso EV: 10 a 20 microgotas/min, aumentando 5 a 10 microgotas/min a cada 5 a 10 minutos;Sublingual: comprimidos de 0,3 a 0,4 mg, repetindo 2 vezes a cada 5 minutos;Contra-indicaes: infarto de VD e na bradicardia sinusal (50 bpm);Cuidados:Utilizar com cautela se a presso sistlica estiver abaixo de 90 mmHg;Limitar a queda da presso arterial em 10 % se o paciente normotenso e em 30 % se hipertenso;Observar surgimento de cefalia, queda na presso arterial, sncope e taquicardia;Orientar o paciente quanto a sentar ou deitar;

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  • 6) Beta-Bloqueadores C' 3Seiton Cursos

    Na ausncia de contra-indicaes, deve ser administrado a todos os pacientes dentro das primeiras 12horas de incio do infarto, bern como aps o infarto estabelecido;Est- comprovado que a associao entre a reperfuso e o uso precoce de beta -bloqueadores reduz orisco de morte;Aes:Reduo do consumo de O2 pelo miocrdioReduo da descarga do n sinusal, levando a efeito cronotrpico negativoDiminuio da presso arterialEfeito inotrpico negativoDiminuio de arritmias por reduo dos nveis de catecolaminasObjetivo teraputico: reduo do tamanho do infarto

    /"Contra-indicaes:ICC com ou sem edema agudo de pulmonarBroncoespasmo ou histria de asmaBradicardia (FC menor que 60 bpm)Hipotenso (presso sistlica menor que 100 mmHg)Perfuso perifrica reduzidaDPOC grave ^Doena vascular perifrica importante /

    tiliza-se:Metroprolol 5 mg EV de infuso lenta a cada 5 min at dose total de 15 mgPropranolol l mg EV de infuso lenta a cada 5 min at dose total de 5 mgAtenolol 5 mg EV de infuso lenta (5 minutos), e depois de 10 minutos 5g EV (em 5 minutos)7) IECA (Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina)

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    Reduzem o estresse parietal ventricular, atuando na pr e ps-carga;Indicados para pacientes com IAM com supradesnivelamento de ST, frao de ejeo menor que 40 %,sinais clnicos de insuficincia cardaca por disfuno sistlico de bombaGeralmente prescritos nas primeiras 24 horas aps terapia de reperfuso e estabilizao da pressosangunea n /, f, , /},.-. _A---~~~~X-- t &

    l8) HeparinaAtua por ativao da antitrombina IIIIndicaes:Infarto anterior extenso, por maior risco de trombo mural ventricular e embolia cerebral;Infarto sem condies de se utilizarem trombolticos, com paciente mantendo dor;Pode-se usar ao mesmo tempo ou aps o agente trombolticoDose: boius 80 Ul/kg (5.000-10.000 U), seguida de infuso contnua de 18 Ul/kg/h (15.000-30.000U),da seguinte forma (l ml: 5.000 U): 234 ml de SF 0,9% + 6 ml de Heparina, correndo 10 ml/horaControle:Tempo Parcial de Tromboplastina (TTPa) 1,5 a 2 x valor normal (cerca de 75 segundos)Cuidados: respeitar as mesmas contra-indicaes para o uso de trombolticos

    9) Terapia TrdmboltiObjetivo teraputico: salvar a maior quantidade possvel de miocrdio lesado e prevenir a deterioraodo infarto e morte;A nfase na teraputica tromboltica utilizar os agentes trombolticos para dissolver os cogulos o maisrpido possvel, a fim de reabrir a artria ocluda e prevenir a progresso da isquemia para leso einfarto;Necessita apenas da disponibilidade da droga, de monitorizao cardaca adequada e de um desfibriladorpara eventual taquicardia ventricular sustentada ou fibrilao ventricular; importante seu uso precoce, o que determinar os melhores resultados quanto sobrevida a curto eem longo prazo;

    Assistncia de Enfermagem /"~# Evitar que o paciente faa movimentos desnecessrios. ^"# Controlar sinais vitais frequentemente, especialmente- seno houver monitores.# Administrar medicao para dor e correo do choque segundo a prescrio.# Antes da administrao dos narcticos verificar o pulso e tenso arterial e comunicar ao mdico.# Promover o repouso fsico e mental para o paciente at a recuperao (3 a 6 semanas).j

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    Insuficincia cardaca esquerda (insuficincia antergrada)Ocorre congesto principalmente nos pujrncies, por causa do retrocesso do sanguecapilares pulmonares. Essa congesto venosa pulmonar inclui sintomas como:

    # Dispnja aos esforos e que pode surgir at em repouso; ortopnia (dificuldade deest deitado); dispneia paroxstica noturna; edema pulmonar.# Tosse. s, Vv ""C,"-r-T# Fadiga. ' s- ^ *i.\ -XVA \ Insnia, agitao.

    # Taquicardia. -

    para as

    respirar

    veias e

    quando

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    b) Insuficincia cardaca direita (insuficincia retrgrada)# Edema dos tornozelos; aumento de peso inexplicvel. /# Congesto heptica. f# Veias cervicais distendidas.# Lquido anormal nas cavidades orgnicas (espao# Anorexia e nuseas.# Nictria (ocorre diurese noite com repouso).,# Astenia

    Dleural, cavidade abdominal).

    c) Achados cardiovasculares em ambos os tipos# Cardiomegalia.# Galope ventricular.# Frequncia cardaca rpida. *"# Desenvolvimento de pulso alternante. .

    Diagnstico# ECG pode mostrar hipertrofia ventricular. -""# Ecocardiografia. ^/# Radiografia torcica - para avaliar o tamanho do cora*o. :# Estudos de gasometria.# Estudos da funo heptica - podem estar alterados devido a congesto heptica.

    Complicaes ^# Arritmias. /# Insuficincia miocrdica.^# Intoxicao digitlica. /# Infarto pulmonar; pneumonia; embolia.# Insuficincia cardaca intratvel. '

    Tratamento Mdico dirigido para eliminar o acmulo excessivo de gua orgnica, aumentando a fora e eficincia

    da contrao miocrdica e reduzindo a carga do corao.

    a)V Diurtico^: promovem a excreo de sdio e de gua atravs dos rins.b) 'Agentes Inotrpicos Positivos: aumento da capacidade do corao para bombear com mais

    eficcia, por causa da melhoria da fora contrtil do msculo.> A Digoxina a mais prescrita, ele diminui os sintomas de ICC, aumenta a capacidade de realizar

    atividades dirias, aumenta a fora de contrao miocrdica e lentifica a conduo atravs do nodoAV. Aumenta o dbito ventricular esquerdo, aumenta a diurese. Uma preocupao com a terapiadigitlica a intoxicao digitlica.

    > Djpjiamma-tambm melhora o fluxo sanguneo renal em faixa posolgica baixa.> Dbotamrna administrado por via endovenosa, para aumentar a contratilidade cardaca, porm com

    doses altas pode levar ao aumento da FC e arritmias.

    Terapia vasodilatadora:_tem como objetivo diminuir o trabalho do corao, dilatando os vasosperifricos; relaxa os vasos de capacitncia, reduzem as presses e os volumes de enchimentoventricular (pr-carga).Nitratos como a nitroglicerina (Tridil).Hidralazina (Apresolina). ''"Prazosin (Minipress). r^-NitroprussiatoSulfato de Morfina - diminui o retorno venoso, reduz a dor e a ansiedade, consequentemente otrabalho cardaco. ^

    d) Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA):Inibem os efeitos da angiotensina II (poderoso vasoconstrictor).> Captopril (Capoten) e o Enalapril (Vasotec) - diminuem a ps-carga ventricular esquerda com

    subsequente diminuio na frequncia cardaca associada com insuficincia cardaca, reduzindo acarga do corao e aumentando o dbito cardaco.

    e) Transplante cardaco.

    c)

    >>>>>

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    Assistncia de Enfermagem:# Administrar e monitorar as medicaes prescritas. /"# Pesar diariamente o paciente no mesmo horrio, geralmente na manh aps urinar.# Auscultar os rudos pulmonares pelo menos uma vez ao dia-.# Identificar e avaliar a gravidade do edema gravitacional.# Monitorizar a frequncia de pulso e a presso arterial, examinar turgor cutneo e mucosas para sinaisde desidratao. S# Avaliar os sintomas de sobrecarga hdrica.# Monitorar e tratar as complicaes potenciais.*^ ^# Colocar o paciente em repouso. ,

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    A acidose metablica, de um modo geral, ocorre em quatro circunstncias:1. Aumento da produo de cidos no volteis, que supera a capacidade de neutralizao ou deeliminao do organismo;2. Ingesto de substncias cidas;3. Perdas excessivas de bases do organismo;4. Dificuldade de eliminao de cidos fixos.

    Alacalose MetablicaA alcalose metablica pode surgir em duas circunstncias principais:1. Ganho excessivo de bases. Em geral as bases em excesso so administradas aos pacientes, sob aforma de bicarbonato de sdio, com o intuito de tamponar acidose pr-existentes. Com o manuseioadequado dos demais distrbios do equilbrio cido-base, essa causa de alcalose metablica se tornacada vez mais rara.2. Perda de cidos ou ons hidrognio. A perda de on hidrognio mais comum ocorre na estenosepilrica, onde os vmitos produzidos pela dilatao do estmago eliminam grande quantidade de cidoclordrico. O uso imoderado de diurticos tambm acentua a eliminao de ons hidrognio pela urina epode produzir alcalose metablica.Nas alcaloses os ons hidrognio e potssio so trocados pelos ons sdio; pode, portanto, ocorrerhipopotassemia associada nas alcalose metablicas.

    GASOMETRIA ARTERIAL

    Exame laboratorial destinado avaliao das condies metablicas e respiratrias do paciente.Vantagens: Baixo custo / Fcil execuoDesvantagens: Risco de infeco / No oferece parmetros contnuos

    Fase de Preparo# Escolha do melhor acesso: geralmente artria radial# Realizar o Teste de Allen

    Fase de execuo# colher sangue da artria: ngulo de 90 / seringa heparinizada# levar imediatamente ao laboratrio

    # Interpretao

    Distrbios# Acidose (Metablica ou Respiratria)# Alcalose (Metablica ou Respiratria)# Distrbio misto

    Valores de refernciaPh sangue: 7,35 - 7,45HCO3: 22 - 26 mEq/lPCO2: 35 - 45 mmHgSat 02: 90 - 100%

    Relao: Ph = HCO3PCO2

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    Mdulo IV - PNEUMO_LQGIA

    RespiraoEntende-se por respirao o fenmeno pelo qual se transporta oxignio (Oa) s clulas dos

    organismos e se extrai o dixido de carbono para ser eliminado para o exterior. Consta de 3 fases:ventilao, difuso e perfuso.

    Ventilao: composta pelos fenmenos de inspirao e expirao.Na inspirao, o ar chega aos pulmes. uma fase ativa na qual participam fundamentalmente o

    diafragma e msculos intercostais externos, provocando o aumento da caixa torcica.Na expirao, o ar expulso para o exterior. uma fase passiva na qual se relaxa a musculatura

    da caixa torcica e os pulmes graas a sua elasticidade retornam a sua situao inicial.

    Difuso: Esta fase realiza-se nos alvolos pulmonares. Atravs da membrana alveolar, que semipermevel e est provida de rica vascularizao capilar, produz-se uma troca gasosa, cedendooxignio e captando dixido de carbono.

    Perfuso: Diz respeito ao transporte do oxignio dos capilares s clulas. A perfuso favorecida se osalvolos recebem uma adequada irrigao capilar e suas paredes endoteliais esto ntegras.

    Distrbios na Relao Ventilao Perfuso

    1) Shunt: H presena de perfuso, mas no h ventilao.2) Espao Morto: no h presena de perfuso, mas h3) Unidade Silenciosa: no h perfuso e no h ventilao.

    INFECES DO TRATO RESPIRATRIO SUPERIORAlgumas orientaes dadas pela equipe de enfermagem podem atuar como medidaspreventivas a essas infeces:# Evitar contaminao area: ps, poeiras, ambientes contaminados e produtos qumicos; ^^# Proteger-se sempre contra mudanas climticas bruscas;# Evitar friagem brusca no p;# Evitar lcool, fumo e drogas;# Ter uma dieta nutricional adequada, praticar exerccios e repouso apropriado.

    1) Resfriado Comum e Gripe ^

    DefinioE uma inflamao que acomete a membrana mucosa que reveste internamente as fossas nasais e

    faringe. O resfriado comum causado por aproximadamente 100 tipos de vrus. Est associadoprincipalmente a mudanas bruscas de temperatura. A invaso de microorganismos inflama a mucosanasal e provoca dilatao de pequenas artrias. A mucosa torna-se permevel e fina, deixando passaruma secreo aquosa chamada coriza, sendo este o sintoma mais caracterstico do resfriado.

    Principais sintomas# coriza# congesto das vias nasais# mal-estar geral# dor de garganta# espirros# temperatura elevada (febre) ou normal

    A gripe pode ser causada por um grupo de diferentes vrus, os quais tem um perodo de 48hs paraincubao. A cada ano so preparadas novas vacinas para imunizar o maior nmero de pessoal possvel.Os grupos mais visados so as crianas, os idosos e os debilitados.Mecanismo de transmisso: tosse, espirros, lenos, louas, copos, talheres e atravs do beijo.Sintomas: todos os do resfriado + calafrios, tosse, dores musculares.

    Tratamento: sintomtico, atravs do uso de medicamentos para alvio de sintomas, como aspirina edescongestionantes, alm de repouso.

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    S',^ -'

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    Assistncia de Enfermagem# incentivar ou realizar a boa higiene corporal e oral;# manter ambiente arejado e limpo;# incentivar ou realizar a ingesto de lquidos;# estimular e proporcionar a ingesto de uma dieta nutritiva

    No caso da gripe, alm dos cuidados acima# isolar o paciente ou diminuir o contato com outras pessoas durante as primeiras 24hs de infeco;# manusear com cuidado os objetos contaminados.

    2) Faringite e Amigdalite

    Definio uma inflamao que acomete o tecido linftico das amgdalas platinas e farngeas, causadas por

    vrios tipos de vrus e bactrias. A faringite e amigdalite apresentam os mesmos sintomas tais como: dorde garganta, faringe inflamada, com edemas e placas amareladas e amgdalas inflamadas, avermelhadase edemaciadas. Os linfonodos cervicais tornam-se aumentados e sensveis.

    As infeces virais no complicadas regridem prontamente com tratamento adequado em torno de5 a l O dias.

    As infeces bacterianas ocasionadas por Estreptococos, Betg^Hemg[ticos ou Staphylococcusaureus beta hemolticos so doenas graves na fase aguda e podem levar o orgaTttsma- srtascomplicaes. -&&-

    Sendo estas# sinusite f> -^-. t~1# otite# febre reumtica# glomerulonefrite difuso agudo# sndrome nefrtica

    Etiologia# infeco focal# resfriado ou gripe# alergias

    Sintomas# dor de garganta, prejudicando a deglutio e a fonao# hlito com odor ftido# febre, cefalia, calafrio, anorexia# mal-estar geral e dores generalizadas

    Tratamento: pode ser sintomtico ou cirrgico.

    Assistncia de enfermagem# manter o paciente no leito em perodo febril;# manter o ambiente arejado e limpo;# fazer gargarejo com gua morna e sal grosso;# fazer uso de um anti-sptico bucal;# incentivar a ingesto de lquidos;# oferecer uma dieta lquida ou pastosa;# higiene oral para conforto e preveno;# verificar temperatura pela manh e noite.

    Ateno!O retorno do paciente s suas atividades normais dever ser gradual e controlado;O paciente com um quadro de faringite crnica deve evitar as bebidas alcolicas e o fumo alm de

    dar repouso voz. A tosse pode estar relacionada com algum distrbio cardiorrespiratria.

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    3) Pneumonia

    DefinioConsiste em uma inflamao que acomete o tecido pulmonar (parnquima), causada por vrios tipos

    de microorganismos e agentes qumicos.

    Classifica-se em: bacteriana, virtica, sendo causada tambm por outros agentes como micoplasma.Pode ser ainda ocasionada por broncoaspirao e inalao de produtos txicos.

    Tipos:lobar ou alveolar: quando atinge um lobo ou pulmo.lobular ou broncopneumonia: atinge mais de um lobo dos pulmes ou ambos.

    O microorganismo atinge o pulmo atravs da:# inalao direta de partculas# aspirao de material infectado (boca e nasofaringe)# via hematognica -j># via exgena (aps a cirurgia ou broncoscopia)# abscesso heptico , .-y

    ^ y j i H/r '^ v AP >, vSintomas# febre (40 C)# dor torcica# dispneia, calafrios, cianose, tosse e escarro ferruginoso

    Diagnstico# exames clnicos e fsicos# RX do trax

    Tratamento# clnico e teraputico (antibiticos, analgsicos e sedativos da tosse)Assistncia de enfermagem:# manter o paciente em repouso, em quarto arejado, evitando corrente de ar;# manter o ambiente tranquilo, calmo, que proporcione conforto ao paciente;# estimular e/ou realizar higiene oral e corporal, mantendo o paciente limpo;# verificar e registrar sinais vitais (4/4hs);# estimular ingesto hdrica;# manter permeabilidade de vias areas e realizar adequadamente a oxigenoterapia.

    Complicaes: derrame pleural, abscesso, empiema, hipotenso, bronquite crnica, ICC

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    Principais Pneumonias e Achados Clnicos

    PneumoniaEstreptoccica

    Haemophilus influenzae

    Doena dos Legionrios

    Mycoplasma pneumoniae

    !

    Pneumonia virai

    Pneumonia porPseiidomonas

    Pneumonia estafiloccica

    Pneumonia por Klebsiella

    Pneumonia porPneumocystis carinii

    Pneumonia por fungos

    MicroorganismoStreptococcus pneumoniae

    Haemophilus influenzae

    Legionella pneumoph/la

    Mycoplasma pneumoniae

    Vrus influenza (A e B)Adenovrus

    ParainfluenzaCitomegalovrus

    CoronavmsPseudomonas aeruginosa

    Staphy/ococcus aureus

    Klebsiella pneumonie

    Pneumocystis carinii

    Aspergillus fumigatus

    Aspectos ClnicosDor torcica

    Envolve um ou mais lobosInfiltrado lobar

    FebreCalafrios

    FebreCalafrios

    Tosse produtivaSintomas semelhantes ao

    da gripeCefaliaMialgiaTosse

    HemoptiseConfuso mental

    LeucocitoseDor de gargantaCongesto nasal

    OtalgiaCefalia

    Febre baixaErupes eritematosas

    FaringitesInfiltrado em placaSintomas gerais de

    pneumonia

    FebreCalafrios

    Tosse produtivaBradicardia relativa

    LeucocitoseHipoxemia grave

    CianoseInfeco necrotizante

    Necrose tissularAspecto toxmico

    Tosse no produtivaFebre

    Dispneia

    TosseHemoptise

    Fungos na radiografia

    TratamentoPenicilina

    CefotaximCeftriaxonaAmpicilina

    Cefalosporina de 3agerao

    AzitromicinaClaritromicinaEritromicinaRifampina

    (imunodeprimidos)AzitromicinaOfloxacino

    Levofloxacino

    EritromicinaTetraciclina

    Fluoroquinolona

    AmantadinaRimantadina

    Ribavirina

    TicarcilinaPiperacilinaCeftazidima

    NafcilinaOxacilina

    GentamicinaVancomicina

    Cefalosporina de 3agerao

    AminoglicosdeoPenicilina

    SulfametoxazoltrimetropinPentamidinaClindamicinaFlucitosina

    Anfotericina BCetoconazol

    4) Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica o,

    DEFINIO

    A doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) pode ser considerada como uma combinao dedoenas pulmonares, como a bronquite, a asma e o enfisema pulmonar.

    o termo utilizado para um grupo de afeces caracterizadas pelo aumento contnuo da resistnciaao fluxo areo expirado, incluindo a bronquite crnica e o enfisema pulmonar.

    A asma por sua reversibilidade, no considerada por muitos autores como integrante da DPOC.A bronquite crnica a inflamao crnica do trato respiratrio inferior, caracterizada por secreo

    excessiva de muco, tosse e dispneia, associada a infeces recidivantes do trato respiratrio inferior.

    A bronquite se caracteriza pelo espasmo dos brnquicos, pela produo excessiva de mucoespesso e viscoso e se manifesta por tosse produtiva crnica, tendo possveis causas a alergia, osprocessos infecciosos e a tenso emocional. O excesso de muco e a hipertrofia das glndulas diminui oespao livre no lmen das vias areas. A

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    A

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    \ enfisema pulmonar uma pneumonia complexa caracterizada por {destruio de alvolos!

    aumento dos espaos areos distais e deteriorao das paredes alveolaresTTl uma deterioraoprogressiva e lenta da funo pulmonar at o aparecimento da doena. O enfisema o resultado dadestruio das paredes alveolares, com distenso dos alvolos, perda de estrutura e elasticidade alveolar,com o consequente aparecimento dos espaos mortos no pulmo onde a troca gasosa no acontece.

    Isso se d em decorrncia do hbito do fumo, principal causa de bronquites e enfisemas. A populaoarea, as infeces, a alergia e as deficincias genticas so fatores associados DPOC.

    ETIOLOGIA As causas podem incluir: /# Tabagismo _,- /# Poluio do ar / s*\ Exposio ocupacional / v

    # Alergia#. Auto-imunidade# Infeces# Predisposio gentica# Envelhecimento

    SINAIS E SINTOMAS# expirao forada '# sibilos# palidez# sudorese# cianose (casos graves)# expectorao branca e espessa

    A bronquite crnica que geralmente surge em um perodo de anos, ocorre presena de tosseprodutiva que dura pelo menos 3 meses a l ano por 2 anos sucessivos, sibilo e dispneia medida que adoena progride e produo de secreo gelatinosa espessa.

    J no enfisema, que de incio gradual e progresso constante, ocorre dispneia, com menortolerncia ao esforo, discreta expectorao de secreo, a tosse pode ser mnima a no ser que hajainfeco respiratria e aumento do djmetro antero - posterior do trax (trax em barril).Como complicaes possvel encontrar:# Insuficincia respiratria# Pneumonia, infeco respiratria grave# Depresso# Insuficincia cardaca direita# Arritmias

    TRATAMENTOO tratamento-indjcado para a bronquite inclui o uso de broncodilatadores, nebulizao, sedativos,

    tranquilizantes eWignioxdurante o ataque agudo.O tratamentcRnclui o uso de expectorantes, broncodilatadores, drenagem postural, antibiticos e

    oxignio.

    # Interrupo do tabagismo# Antibiticos para os episdios de infeco respiratria# Oxigenioterapia de=halxo,fjuxo para o paciente cornjiirjoxemia grave# Reabilitao pulmonar para Himinuir os sintomas que limitam atividade# Fisioterapia respiratria, incluindo a drenagem postural e a reeducao da respirao.# Os corticosterides usados nas situaes agudas para um efeito antiinflamatrio podem seradministrados por via oral, endovenosa ou atravs de inalador.# Uso de broncodilatadores: por via oral ou atravs de aerossol.

    ASSISTNCIA DE ENFERMAGEMOs cuidados de enfermagem incluem# Manter vias areas prveas, utilizando-se da limpeza e aspirao.# Melhorar o padro respiratrio.# Controlar a infeco.# Melhorar a troca gasosa.# Melhorar a nutrio.# Aumentar a tolerncia atividade.# Melhorar o padro de sono.

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    # Melhorar o aspecto social do paciente em relao a superao da doena.# Educar o paciente a conviver com a doena, com a falta de ar, a evitar a exposio a irritantesrespiratrios, a realizar os exerccios respiratrios, a manter a sade geral, a reduzir as secreesbrnquicas e a prevenir a infeco respiratria.

    5) Edema Agudo de PulmoDefinio:

    => o acmulo anormal de lquido nos pulmes. O lquido pode acumular-se nos espaos intersticiais ouno alvolos.

    um estado de intensa congesto pulmonar, acarretando hipoxemia severa, acompanhando, de viade regra, de sinais de baixo dbito cardaco.

    Etiopatogenia: ^ ., : K '^r ; " J1-*Pode ocorrer como complicao de:

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    # Aminofilina endovenosa (240 mg) aplicada lentamente, se houver broncoespasmo associado acongesto pulmonar.

    # Nifedipina sublingual, se estiver hipertenso.-^

    Assistncia de Enfermagem:Objetivo: Reduzir a congesto pulmonar.# Colocar o paciente em posio sentada, cabea e ombros levantados, ps e pernas para baixo - para

    favorecer a reteno do sangue nas pores de declives do corpo pelas foras gravitacionais; paradiminuir o retorno venoso.

    ^ Administrar morfina em pequenas doses intermitentes EV, caso esteja prescrito e ficar atento aossinais e sintomas indesejveis da morfina (depresso respiratria intensa, hipotenso). Deixarprximo ao leito o antagonista da morfina - Najoxone.

    ^ Fornecer oxignio em altas concentraes, cscTestej prescrito. ^ , ^v,,^s Administrar aminofilina de acordo com a prescrio mdica, na veia muito lentamente."^)V1 i ^ i./Vi-T

    A administrao muito rpida pode levar arritmias, sncope e morte sbita.s Administrar diurticos de acordo com a prescrio mdica.s Utilizar torniquetes alternados:

    colocar os 4 manguitos de presso nas extremidades e infle trs a uma presso menor que a pressoarterial sistlica ou coloque os torniquetes to altos quanto possvel em 3 extremidades.retirar um torniquete a cada 15 minutos. Coloque um torniquete na extremidade anteriormente livre.alternar os torniquetes em um padro definido, no sentido dos ponteiros do relgio.monitorizar a presso arterial com frequncia.medir o dbito urinrio.remover um torniquete de cada vez, de acordo com o intervalo determinado ao trmino do rodzio.

    ^ Demonstrar segurana ao paciente.^ Avaliar o estado renal e eletroltico do paciente.

    Administrar os medicamentos para hipertenso grave de acordo com a prescrio mdica.s Reppuso no leito.s iSs^ diariamente o paciente e registrar no grfico,v' Proporcionar suporte psicolgico.

    6) Embolia PulmonarDefinio:

    A embolia pulmonar consiste na obstruo de uma ou mais artrias pulmonares por um trombo (outrorrtos) geralmente originrio das veias profundas das pernas ou do lado direito do corao, que sesolta e levado para os pulmes. O mbolo pulmonar pode bloquear a circulao para uma parte dopulmo, produzindo uma rea de infarto pulmonar.

    Consequncias da embolia pulmonar:

    a) Respiratrias:Surgimento de um espao morto alveolarPneumoeonstrioHipoxemia e hiperventilaoMais tardiamente a perda regional desurfactantCje infarto pulmonar.b) Hemodinmicas:

    Aumento da resistncia vascular pulmonar;Aumento da presso da artria pulmonar;Aumento do trabalho do ventrculo direito para manter o fluxo sanguneo pulmonar;Ineficincia do ventrculo direito;Reduo do dbito cardaco;Queda da presso arterial;Choque

    Manifestaes clnicas:Dispniai(sbita com taquipniaDor pleuraf^desconforto torcico, apreenso sbitaCianose, taquirritmias, sncope, colapso circulatrio com hipotenso e morte

    Diagnstico: ( "---Gasometrias arteriais T PCO2 elevado lRadiografia de trax V._Cintilografia ou Arteriografia pulmonar

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    Tratamento: l ^ ,_ . -,f^3^ Estabelecera funo cardiorrespiratoria: \\.c ":->'"-'-

    Administrar oxignio >;; '^ QObter um acesso venoso % ^Monitorar continuamente o ECG ] ; 'VAliviar o desconforto torcico e a dor com administrao de morfina em pequenas doses EV

    s Anticoagulao - para a preveno do crescimento do trombo:Administrar Heoarina EVDepois usa - se a anticoagulao oral com WarfarinaUtilizao de trombolticos tais como Uroquinase (Aboquinase) e Estreptoquinase (Streptase) nospacientes com embolia pulmonar extensa. " ~*-.

    Complicaes: V W _ .7/>ft 7

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    Na decorticao, h rotao interna e flexo das extremidades superiores e flexo plantar dasextremidades inferiores.

    A descerebrao, a extenso e rotao externa das extremidades superiores e flexo das extremidadesinferiores, representa prejuzo para o mesencfalo de ponte.Tratamento:

    O tratamento imediato baseia-se na reduo do tamanho do crebro pela diminuio do edemacerebral, queda no volume liqurico, enquanto se mantm a perfuso cerebral. Utiliza-se diurticos

    -osmticos, corticosterides, restrio hdrica, drenagem do LCR, hiperventilao do paciente, controle dafebre e reduo das desmandas metablicas celulares.

    Complicaes do aumento da PICHerniao do tronco cerebralDiabetes insipidus ~_f: p1, ,\ :v {\, , * 'Sndrome da Inaproprao do Hormnio Antidiurtico (SIHAD)

    DISTRBIOS NEUROLGICOS' f

    1) MeningiteProcesso inflamatrio das meninges.

    Etiologia

    # Assptica# Sptica: principalmente causada pele Neisseria meningitidis

    Sinais e sintomas

    # rigidez na nuca# sinal de Kerning# sinal de Brudzinsk ^# fotofobia -""*'# exantema petequial com leses purpricas# desorientao e comprometimento da memria# aumento da PIC

    Diagnstico

    # Exame clnico# Anlise liqurica

    Tratamento

    # Antibioticoterapia: penicilinas, cefalosporinas# Dexametasona: 15 - 20 minutos antes da primeira dose do antibitico e nos 4 dias subsequentes comintervalos de 6-6 horas# controle hdrico# Fenitona - para evitar crises convulsivas

    2) Doena de Creutzfeldt Jacob ^-"Encefalopatia espongiform transicional

    Etiologia

    # atinge adultos entre 50 e 70 anos# causado por um prip_n - partcula proteica infecciosa# atinge a substncia cinzenta do crebro tornando - a com aspecto de esponjaSinais e sintomas

    # demncia# mutismo# alteraes visuais

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    # sinais cerebelares# contraes mioclnicas

    Diagnstico

    # anticorpo policlonal (protena 14 -3 -3 ) presente no LCR# Tomografia Computadorizada# Bipsia Cerebral - na necropsia

    Tratamento

    # paliativo# a doena no tem cura e dura aproximadamente 4 - 5 meses# manter precaues padro para o cuidado com o paciente

    3) Esclerose MltiplaDoena desmielinizante progressiva

    Etiologia

    # processo auto imune# afeta mais mulheres do que homens# faixa etria mais afetada: 20 - 40 anos

    Fisiopatologia

    # presena de clulas T no tecido cerebral e medula espinhal# destruio da bainha de mielina

    Sinais e sintomas

    # fadiga# depresso# fraqueza# dormncia# dificuldade de coordenao# diplopia# espasticidade

    Diagnstico

    # Tomografia computadorizada# IRM

    Tratamento

    # no existe cura# Interferon beta Ia - diminui a proliferao de clulas T - minimiza as leses# Mitoxantrona - antineoplsico - ao imunossupressora

    4) Miastenia GraveDistrbio auto imune da juno mioneural caracterizada por vrios graus de fraqueza.Etiologia

    # Auto anticorpos direcionados para bloquear os receptores da acetilcolina, resultando em fraqueza damusculatura voluntria.

    Sinais e sintomas

    # diplopia# ptose# disfonia# fraqueza

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    Diagnstico

    # teste da Anticolinesterase (Cloreto de Edefrnio) - aumenta a disponibilidade da acetilcolina# os sintomas desaparecem sem cerca de 5 minutos

    Tratamento

    # Brometo de Piridostigmina e Brometo de Neostigmina - anticolinestersicos# Corticides# Plasmaferse - aumentam a taxa de imunoglubulina IV (IglV) - ameniza os sintomas# cirurgia - Timectomia

    5) Ataque Vascular Enceflico - AVE uma perda repentina da funo cerebral resultante de um distrbio na circulao para uma parte docrebro. Vaso mais comum: Artria cartida interna.

    uma perda repentina da funo cerebral resultante de um distrbio na circulao para uma parte docrebro. Vaso mais comum: Artria cartida interna.

    Etiologia

    # Trombose - (cogulo de sangue dentro de um vaso sanguneo do crebro ou pescoo)Causa mais comum: aterosclerose cerebral. Os sinais incluem: cefaleia, sonolncia, alteraes cognitivas,convulses, hemiplegia e parestesia.

    # Embolia - (cogulo de sangue ou outro material proveniente de outra parte do corpo e levado aocrebro). Pode originar de placas de ateroma. O mbolo se aloca na artria cerebral mdia ou em seusramos interrompendo a circulao cerebral.

    # Hemorragia: Ruptura de um vaso dentro do tecido cerebral. Pode ser:Extradural - fora da dura-mterSubdural - abaixo da dura-mterSubaracnidea - espao subaracnideIntracerebral - dentro da substncia cerebral

    # Isquemia - (diminuio do fluxo para a rea cerebral)Sinais e sintomas

    # Perda Motora - Hemiplegia (mais comum) e Hemiparesia# Perda da Comunicao e Linguagem:

    Disariria (dificuldade no falar)Disfagia ou Afasia (fala defeituosa ou perda)Apraxia (incapacidade de realizar ao previamente aprendida)

    # Hemianopsia# Agnosia# Ataxia# Perda de memria# Instabilidade emocional# Incontinncia Urinria# Distrbios da Atividade Mental e Efeitos Psicolgicos:

    Depressolabilidade emocionalfrustraofalta de cooperaodficit da memriadificuldade de compreenso.

    TratamentoA fase aguda dura 48 a 72h - prioridades: VS permeveis e ventilaoMedicamentos:

    Drogas Antiedema - diminuem o edema cerebralDrogas Anticoagulantes - evitar a propagao da tromboseDrogas Antiplaquetrias - evitar a formao de trombos e embolias

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    CuidadosBoa oxigenao cerebral - diminuir a leso cerebral e hidratao.Posio lateral ou cabeceira ligeiramente elevada - diminui a Presso Venosa Cerebral.No permitir queda a abrupta da Presso arterial: Isquemia cerebral ou miocrdica.

    Posicionamento correto a fim de evitar contraturasMedidas de alvio de pressoUso de calha de apoio para os psPrevenir a aduo do ombro - colocar travesseiro abaixo da axila quando a rotao externa estlimitada, isto mantm o brao distante do trax.Prevenir a rotao do quadril - usa-se um coxim trocantrico, estendendo-se da crista ilaca ao teromdio da coxa.Manter integridade da pele.

    6) Doena de Parkinson iDistrbio neurolgico progressivo que afeta os centros cerebrais responsveis pelo controle e

    regulao do movimento.

    Caracterizado por Bradcinesia (lentido de movimentos), Tremor e Rigidez Muscular.Etiologia

    # Depleo de Dopamina, por destruio da rea nigra cerebral.

    Sinais e Sintomas

    # Bradicinesia, Tremor, Rigidez (principalmente articular), Fraqueza Muscular.# Expresso facial tipo mscara (olhos no piscam). Depresso. Demncia.# Perda dos reflexos posturais.# perda do reflexo postural# marcha atxica#' sialorria# movimento de rolagem de plulas entre os dedos

    TratamentoObjetivo: Estimular a transmisso de dopamina.

    Antihistamnicos - efeitos sedativos e anticolonrgicos - Diminuem os tremores.Anticolinrgicos - controle de tremor e rigidez (aumenta a resposta muscular e fora)Hidrocloreto de Amantadna - diminui a rigidez, tremor, bradicinesia, atua atravs da liberao dedopamina dos stios de armazenamento neuronal.Levodopa (mais eficaz) - provavelmente convertida em dopaminaAntidepressivos

    Ateno:O idoso tem tolerncia reduzida aos medicamentos antiparkinsonianos e exige doses menores. Observare registrar: reaes psiquitricas, ansiedade, confuso, efeitos cardacos com hipotenso ortosttica eblefaroespasmos (tremores das plpebras, sinais precoces de intoxicao).Intervenes de Enfermagem# Estimular mobilidade e garantir segurana# Atentar para estado nutricional# Propiciar comunicao# Prevenir constipao (fibras, aumento de lquidos)

    7) Doena de AlzheimerDistrbio cerebral deteriorativo, crnico e progressivomemria, cognio e capacidade de auto cuidado.

    Etiologia

    acompanhado de profundos efeitos sobre a

    Atrofia cortical, ventrculos aumentados e enfraquecidos dos gnglios basais.

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    Sinais e Sintomas

    # Esquecimento e deficincia da memria, distrbios da linguagem# Perda das capacidades cognitivas# Alteraes da personalidade e distrbio da marcha

    Tratamento

    # Clorpromazina e Haloperidol para controle da agitao e alucinaes# Tacrina (Cognx) para melhorar funo cognitiva e qualidade de vidaInterveno de Enfermagem

    # Avaliar estado nutricional, hidratao, peso, turgor cutneo.# Avaliar habilidade motora, fora, tnus muscular e flexibilidade.

    Mdulo VI - NEFROLOGIA

    1) Incontinncia UrinriaA incontinncia urinria pode atingir pessoas de todas as idades, porm particularmente comum

    em idosos.

    ClassificaoIncontinncia por estresse: Consiste na eliminao involuntria de urina atravs de uma uretra

    intacta em consequncia de um aumento sbito da presso intra - abdominal;Incontinncia por urgncia: consiste na eliminao involuntria de urina associada uma forte

    urgncia para urinar, a qual no pode ser suprimida.Incontinncia reflexa: a eliminao involuntria de urina devido hiperreflexia na ausncia de

    sensaes normais usualmente associadas mico.Incontinncia por hiperrefluxo: consiste na eliminao involuntria de urina associada a

    hiperdistenso da bexiga.

    Fatores de Risco# gravidez / parto vaginal / episiotomia# menopausa# cirurgia genitourinria# fraqueza de musculatura plvica# imobilidade# exerccios de alto impacto# AVE (Ataque Vascular Enceflico)# alteraes do trato urinrio relacionados com a idade# obesidade mrbida# distrbios cognitivos# medicamentos: diurticos, sedativos, opiides

    2) Reteno Urinria a incapacidade de esvaziar a bexiga por completo durante as tentativas de urinar. Com

    frequncia, a reteno urinria crnica leva a incontinncia por hiperrefluxo. A reteno urinria podeacontecer no perodo ps operatrio do paciente, sobretudo quando a cirurgia afetou a regio perineal ouanal.

    Fatores de Risco# Diabetes# hipertrofia de prstata# patologia uretral# traumas - leses plvicas#TRM# Distrbios neurolgicos# Terapia farmacolgica

    Complicaes# infeco crnica# hiperdistenso vesical# predisposio calculo renal

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    TratamentoConsiste em evitar a hiperdistenso da bexiga, tratar a infeco e corrigir a obstruo.

    # Terapia comportarnental: privacidade, estmulo para urinar,# Cateterismo Vesical

    Farmacologia nos casos de Reteno e Incontinncia Urinria

    a) Drogas que aumentam a contrao vesical:a.l) Colinrgicos: (Parassimpaticomimticos)Cloreto de Bethanecol (Urecholine)Pode ser usado por via subcutnea ou por via oral. Por via subcutnea, pode tambm ser usado emtestes de sensibilidade, podendo confirmar diagnstico de denervao vesical. Tem pouca ou nenhumaao em indivduos normais.Tem bastante ao vesical e menor ao intestinal.No deve ser usado em pacientes obstrudos.No se encontra no mercado farmacutico nacional.

    a.2) Brometo de Neostigmina (Prostigmine)Maior ao intestinal que vesical.Disponvel mercado nacional.

    Beta Bloqueadores (no tem importncia prtica)b) Drogas que diminuem a contrao vesicalb.l) Anticolinrgicos (Parassimpaticolticos)AtropinaBoa ao anticolinrgica, tendo ao vesical e perifrica. Os efeitos sistmicos limitam o seu usoBrometo de Propantelina(Probanthine)Brometo de Emeprnio (Cetiprim)Boa ao anticolinrgica vesical, com ao muscarnica e menor ao nicotnica

    Oxibutinym (Retemic)Maior eficcia como antiespasmdico de ao vesical (diretamente sobre a musculatura), com menorao anticolinrgica.

    b.2) Beta-estimulantes (adrenrgico com ao beta)EfedrinaAes alfa e beta-estimulantes, com muita ao sistmica. Ao alfa evidente ao beta no toevidente.

    Imipramina (Tofranil)Antidepressivo tricclico, com ao central antidepressiva e ao alfa e beta- estimulantes perifricas,principalmente vesical.Diminui a atividade vesical e aumenta resistncia do colo vesical. Muito utilizada inclusive em crianas,para as quais indicada no tratamento de enurese.

    Isoproterenol (Isuprel)Somente ao beta, porm com franca ao a nveis cardaco e pulmonar e pouco uso para disfunesvesicais.

    c) Drogas que aumentam a resistncia uretralc.l) Ao alfa adrenrgicasEfedrina, Imipramina.

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    d) Drogas que diminuem a resistncia uretrald.l) Ao alfa bloqueadorasPhentolamina (Regitina)Ao alfa bloqueadora de curta durao

    Prazozim (MiniPress)Ao alfa bloqueadora. Pode ter reao de Hipersensibilidade com hipotenso na primeira dose.

    Teraiozim (Hytrin) / Doxazosina (Cardura)Ao alfa bloqueadora (bloqueador alfa 1). Podem dar hipotenso postural nas primeiras doses.e) Ao Musculatura Esqueltica :Dantrolene (Dantrium)Relaxamento direto de musculatura estriada implicando relaxamento de musculatura esqueltica.

    Diazepam (Valium)Ao central ao nvel do Sistema Lmbico, do Tlamo e do Hipotlamo. Ao no muito eficiente sobreesfncter estriado, porm a droga mais utilizada para tratamento de atividade esfincteriana indesejvel.

    3) Insuficincia Renal AgudaA insuficincia renal aguda uma perda sbita e quase completa da funo renal, durante um perodo dhoras ou dias. A IRA geralmente manifesta - se com oligria, anria ou volume urinrio normal.

    A Oligria compreende menos de 400 ml ao dia e a Anria menos de 50 ml ao dia.

    Causas# depleo de volume: hemorragia, perdas renais, perdas intestinais.# eficincia cardaca prejudicada: IAM, ICC, Disritmias, Choque Cardiognico# Vasodilatao: Sepse, Anafilaxia, Medicamentos Antihipertensivos.# isquemia resultante de: nefropatia; Mioglobinria (trauma, leses por esmagamento, queimadura);Hemoglobinria (reao transfusional, anemia hemoltica).# agentes nefrotxicos: Antibiticos (Gentamicina, Tobramicina), Contrastes radiopacos, AINEs.# processos infecciosos: pielonefrite aguda, glomerulonefrite aguda.

    Manifestaes clnicas# letargia# nuseas persistentes# vmitos# diarreia# ressecamento de mucosas# hlito urmico# sonolncia# cefalia# contratura muscular# convulses# Azotemia

    - < . .,

    TratamentoInicialmente basta reverter a causa bsica.# manuteno do controle hdrico# Correo da Azotemia# tratar infeces se presentes# Monitorar o equilbrio hidroeletroltico# Reduzir a taxa metablica# estimular a funo pulmonar# preveno de infeces# fornecer cuidado cutneo

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    4) Insuficincia Renal CrnicaTrata - se de uma deteriorizao progressiva e irreversvel da funo renal, na qual fracassa a

    capacidade do corpo em manter o equilbrio metablico e eletroltico.

    Causas# Diabetes mellitus# hipertenso arterial# glomerulonefrite crnica# pielonefrite# obstrues de trato urinrio# leses hereditrias# distrbios vasculares# infeces# medicaes e. agentes txicos

    Estgios da Doena Renal

    1) Reserva Renal diminuda: perda de 45 - 70% da funo do nfron. Em geral so assintomaticos.2) Insuficincia Renal: 75 - 90% da funo do nfron. Nestes casos o paciente apresenta anemia,

    creatinina e ureia aumentadas, pode ter poliria e nictria.

    3) Doena Renal em Estgio Terminal (DRET). Ocorre quando menos de 10% dos nfrons estofuncionando. Nesta fase apresenta ureia e creatinina aumentadas, desequilbrios hidroeletroltricos.

    Sinais e Sintomas da Insuficincia Renal Crnica

    # Neurolgicos: fraqueza, fadiga, confuso, incapacidade de se concentrar, desorientao, tremores,inquietao com as pernas, queimao na sola dos ps, alteraes de comportamento.# Tegumentares: colorao cutnea cinza - acobreado, pele seca e descamativa, prurido, equimose,unhas finas e quebradias, cabelos finos e speros.# Cardiovasculares: hipertenso, edema depressvel, edema periorbitrio, hipercalemia, hiperlipidemia,tamponamento cardaco.# Pulmonares: estertores, escarro espesso, dispneia, Respirao de Kussmaul, dor pleurtica, reflexo detosse diminudo.# Gastrointestinais: hlito urmico, anorexia, vmitos, constipao ou diarreia, sangramentogastrointestinal.# Hematolgicos: Anemia, trombocitopenia# Reprodutivos: amenorria, atrofia testicular, infertilidade, libido diminuda# Musculoesquelticos: cimbras, perda da fora muscular, dor ssea, fraturas sseas.

    Tratamento1) Anticidos a base de alumnio que se ligam ao fsforo. So eficazes no controle da

    hiperfosfatemia e hipocalemia.2) Antihipertensivos3) Anticonvulsivantes4) Eritropoetina5) Terapia nutricional6) Dilise Peritoneal7) Hemodilise

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    VII - ENDOCRINOLOGIA

    DISTRBIOS ENDCRINOSVII. 1) Doena de AddisonForma mais comum de hipofuno da supra renal e ocorre quando mais de 90% da glndula estdestruda.

    Etiologia

    Causas primrias# Causas auto imunes# Tuberculose# Adrenalectomia bilateral# Hemorragia dentro da glndula supra renal# Neoplasias# Infeces fngicas

    Causas Secundrias# Hiposecreo de ACTH# Retirada subida do tratamento com corticides# Remoo de tumor secretor de corticotropina

    Sinais e sintomas

    # fraqueza# fadiga# nusea e vmito# constipao ou diarreia crnica# colorao bronzeada tnue da pele, principalmente em dobras palmares e sobre as articulaesmetacarpofalangeanas, cotovelos e joelhos# escurecimento de cicatrizes e reas de vitiligo# hipotenso ortosttica# pulso fraco e irregular# tolerncia diminuda ao estresse# coordenao deficiente# hipoglicemia em jejum# amenorria

    Diagnstico

    # baixa dosagem srica de cortisol# hiponatremia# alta dosagem de corticotropina# hipercalemia# azotemia

    Tratamento

    # Reposio de Corticide - Cortisona ou Hidrocortisona# Fludrocortisona - evitar desidratao e hipotenso# Manter equilbrio de sdio e potssio# Atentar para os efeitos txicos do uso de corticides.

    VII.2) Sndrome de CushingDistrbio da hiperfuno da supra renal, resultando em excesso de hormnios adrenocorticais,principalmente o cortisol.

    Etiologia

    # Hipersecreo hipofisaria de corticotropina (Doena de Cushing)# Tumor secretor de corticotropina# Uso de corticides sintticos# Tumor de supra renal

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    Sinais e sintomas

    # ganho de peso# fraqueza muscular# fadiga# corcova de bfalo# desgaste muscular em membros# pele fina e frgil# face em lua cheia# hirsutismo# obesidade de tronco# estria purprea ampla# escoriao# cicatrizao prejudicada de feridasDiagnstico

    # USG / TC / IRM de supra renal# TC ou IRM de cabea# Dosagem de cortisol plasmtico

    Tratamento

    # Resseco Transfenoidal de microadenoma hipofisrio# Adrenalectomia unilateral# Uso de Aminoglutetmida, Etomidato, Cetoconazol, Metirapona, Mitotano ou Trislotano.

    VII,3) HiperparatireoidismoResulta da atividade excessiva de uma ou mais das quatro glndulas paratireides.

    Etiologia

    # Adenoma# Distrbio gentico# Raquitismo# Deficincia de vitamina D# Insuficincia Renal Crnica

    No hiperparatireoidismo primrio, uma ou mais glndulas aumentam, gerando hipersecreo deParatormnio e nveis sricos aumentados de clcio.

    No hiperparatireoidismo secundrio, uma anormalidade produtora de hipocalcemia no responde a aometablica do Paratormnio

    Sinais e sintomas

    # SNC: distrbios psicomotores e da personalidade, perda de memria para eventos recentes,depresso, psicose, esturpor e possivelmente coma# TGI: anorexia, nusea, vmito, dispepsia, constipao# Neuromuscular: fadiga, fraqueza, atrofia muscular# Sistema Renal: nefrolitase recorrente# Sistema esqueltico e articular: dor lombar crnica e fratura ssea por degenerao# outros: prurido cutneo, comprometimento visual, calcificao subcutnea.

    Diagnstico

    # Dosagem srica de PTH elevada# Hipercatcemia# Hipofosfatemia# RX: desmineraizao ssea# aumento de clcio urinrio# aumento da Fosfatase Alcalina

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    Tratamento

    # forar ingesto de lquidos# limitar a ingesto de clcio# Furosemida# Fosfato de sdio ou Potssio oral# Calcitonina ou Plicamicina

    VII.4) HipoparatireoidismoResulta da deficincia de Paratormnio secretado pela Paratireide.

    Etiologia

    # infarto das paratireides# hipercalcemia# hipomagnessemia# radioterapia tireidea

    Sinais e sintomas

    # Irritabilidade neuromuscular# Reflexos tendinosos aumentados# Sinal de Chvostek e Trousseau positivos# psicose

    Diagnstico

    # Hipocalcemia# Hiperfosfatemia# nveis de PTH diminudos# KX.: densidade ssea aumentada# ECG: QT prolongado

    Tratamento

    # Vitamina D e clcio suplementar# Sedativos e anticonvulsivantes em casos de tetania para controle dos espasmos

    VII.4) HipertireoidismoDesequilbrio metablico que resulta do excesso do hormnio tireideo. A forma mais comum dehipertreoidismo a Doena de Graves (Tireotoxicose), onde h aumento da produo de T4. Valerelembrar que alguns pacientes podem apresentar crise tireidea, uma emergncia mdica que podelevar o paciente a apresentar insuficincia cardaca.

    Etiologia

    # Na Doena de Graves, os anticorpos estimuladores da tireide ativam os receptores de TSH.

    Sinais e sintomas da Doena de Graves

    # tireide difusamente aumentada# nervosismo# intolerncia ao calor# perda de peso# aumento do apetite# sudorese# diarreia# tremor# palpite. r;es# exoftalmia

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    Sinais e sintomas da crise tireidea

    # Sistema cardiovascular: taquicardia, cardiomegalia, sopro sistlico# SNC: dificuldade de concentrao, excitabilidade ou nervosismo, tremor fino, escrita disforme,oscilao do humor# Olhos: exoftalmia, diplopia, lacrimenjamento, retrao plpebra!# TGI: apetite aumentado, diarreia# Sistema musculoesqueltico: fraqueza, atrofia muscular, acropaquia (aumento dos tecidos moles)# Sistema reprodutor: oligomenorria ou amenorria em mulheres e ginecomastia em homens# Sistema respiratrio: dispneia# Sistema tegumentar. pele fina, lisa, quente e ruborizada, unhas de Plummer (unha distai separada doleito ungueal).Diagnstico

    # dosagem de T4 elevada# Cintilografia de Tireide - aumento da captao de Iodol31# USG supra orbitaria: oftalmopatia subclnica

    Tratamento

    # Medicamentos antitireideos: Propiltiouracil (PTU) e Metimazol - so drogas que bloqueiam a sntesedeT4.# Cirurgia: vai depender do tamanho do bcio# Uso de beta bloqueadores# Uso de Iodo 131

    VII.5) HipotireoidismoResulta de um estado de hipofuno da glndula tireide. Pode estar relacionada com insuficinciahipotalmica, hipofisria ou tireidea.

    Etiologia

    # tireoidectomia# radioterapia# titeoidite auto imune (Doena de Hashimoto)# insuficincia hipofisria# falncia hipotalmica# uso de drogas antitireoideanas

    Sinais e sintomas

    # fraqueza# fadiga# esquecimento# intolerncia ao frio# ganho de peso inexplicado# constipao# bcio# fala lenta# pele fria, seca, spera, descamativa# edema periorbitrio# unhas espessas e quebradias

    Diagnstico

    # T3 e T4 em baixa dosagem# aumento de TSH em hipotireodismo primrio# aumento de colesterol, fosfatase alcalina e triglicerdios aumentados

    tratamento# Levotiroxina# Avaliar funo cardaca, intestinal# Monitorar sinais vitais# Fornecer dieta hipocalrica

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    Mdulo VIII: Emergncias Clnicas

    SITUAES DE URGNCIA E EMERGNCIAQueimadurasDefinio

    Trata se de leso tecidual devido a traumas trmicos (calor, frio), eltrico (passagem de correnteeltrica pelo corpo do paciente), qumico ou radioativo (radiao nuclear). A gravidade e o prognsticodependem do agente causal, profundidade, extenso, local, idade, presena de doenas subjacentes.Classificao1. Quanto etiologia:

    Queimaduras trmicasQueimaduras qumicasQueimaduras eltricasQueimaduras por radiaoQueimaduras por atrito

    Lquidos superaquecidos so a causa mais frequente, seguido de exposio direta chama,combusto de material inflamvel e o contato com objetos aquecidos. Quando o agente eltrico, podemocorrer danos mais profundos. Ocorre alterao do equilbrio cido bsico, mioglobinria acarretandoleso renal. Leses ocasionadas por lcali so mais graves que as causadas por cidos.

    2. Quanto profundidade:Classificam-se em: 1. grau: atinge apenas epiderme, caracterizada por eritema local, sem flictenas. Nesse caso,

    indica se limpeza local com soro fisiolgico ou gua corrente, o uso de hidratantes corporais efiltro solar.

    2. grau: so divididas em superficiais (atingem epiderme e derme superficial, caracterizada pordor e flictenas, sendo reepitelizada em 15 a 20 dias.) e profundas (acomete toda epiderme ed^rme, restando folculos pilosos, glndulas sebceas e sudorparas que cicatrizaro a reatardiamente, dentro de 4 a 6 semanas. Pode haver formao de contraturas e cicatrizeshipertrficas. A rea apresenta-se esbranquiada e pouco dolorosa. Passa - se camadas desulfadiazina de prata pomada, coloca se gazes estreis e enfaixa se o local. necessrio trocar ocurativo todos os dias at a cicatrizao local.

    3. grau: acomete epiderme, derme e parte do subcutneo, caracterizando se por ausncia dedor, endurecida, esbranquiada ou vermelho amarelada. So necessrios desbridamento cirrgicoe enxertia.

    4. grau: acomete msculos, ossos, podendo chegar carbonizao (considerada de 5. grau).t Durante a evoluo da queimadura podem ocorrer infeco, alteraes hemodinmicas e

    ressecamento que aprofundam a leso. necessria a reavaliao diria do paciente.3. Quanto extenso:

    Regra dos NovePaciente AdultoCabea e pescoo: 9%MSD: 9%MSE: 9%Tronco Anterior: 18%Tronco Posterior: 18%Genitlia: 1%MID: 18%MIE: 18%

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  • Regra dos Nove

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    Adiic> Al 10 anos

    4. Quanto localizao: so consideradas graves quando envolvem orelhas, face, mos ps, perneo,articulaes e regio cervical anterior, vias areas superiores devido inalao de gases aquecidos.

    5. Quanto faixa etria: crianas menores de 2,5 anos e adultas acima de 65 anos (muitas vezesdesenvolvem complicaes letais em queimaduras moderadas) so consideradas graves.6. Quanto complexidade:

    # Pequeno queimadoConsidera-se como queimado de pequena gravidade o paciente com:# Queimaduras de 1. Grau em qualquer extenso, e/ou;# Queimaduras de 2. Grau com rea corporal atingida at 5% em crianas menores de 12 anos e 10%em maiores de 12 anos.

    # Mdio queimadoConsidera-se como queimado de mdia gravidade o paciente com:# Queimaduras de 2. Grau com rea corporal atingida entre 5% a 15% em menores de 12 anos e 10%e 20% em maiores de 12 anos, ou# Queimaduras de 3. Grau com at 10% da rea corporal atingida em adultos, quando no envolverface, mo, perneo ou p, e menor que 5% nos menores de 12 anos, ou# Qualquer queimadura de 2. Grau envolvendo mo, p, face, pescoo ou axila.

    # Grande queimadoConsidera-se como queimado de grande gravidade o paciente com:# Queimaduras de 2. Grau com rea corporal atingida maior do que 15% em menores de 12 anos oumaior de 20% em maiores de 12 anos, ou# Queimaduras de 3. Grau com mais de 10% da rea corporal atingida no adulto e maior que 5% nosmenores de 12 anos, ou# Queimaduras de perneo, ou# Queimaduras por corrente eltrica, ou# Queimaduras de mo, p, face, pescoo ou axila que tenha 3. Grau.

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    Observao: Ser igualmente considerado grande queimado o paciente que for vtima de queimadura dequalquer extenso que tenha associada a esta queimadura uma ou mais das seguintes situaes:

    # Leso inalatria,# Politrauma,# Trauma craniano,# Choque de qualquer origem,# Insuficincia renal,# Insuficincia cardaca,# Insuficincia heptica,# Diabetes,# Distrbios da coagulao hemostasia,# Embolia pulmonar,# Infarto agudo do miocrdio,# Quadros infecciosos graves decorrentes ou no da queimadura,# Sndrotne compartimentai,# Doenas consuptivas ou qualquer outra afeco que possa ser fator de complicao queimadura.

    C) Critrios de Internao:# Leso de terceiro grau atingindo mais de 2% de superfcie corporal na criana e mais de 5% de

    superfcie corporal no adulto;# Leso de segundo grau atingindo rea superior a 10% na criana e superior a 15% no adulto;# Queimaduras de face, p, mo ou pescoo;# Queimaduras de regio perineal ou genitlia;# Queimadura circunferncia! de extremidades;# Queimaduras por descarga eltrica;# Intoxicaes por fumaa ou leses das vias areas;# Queimaduras menores concomitantes a outros importantes traumas ou a doenas preexistentes que

    venham agravar o quadro.

    Obs 1: tambm devem ser encaminhados a um centro de tratamento de queimados, pacientes comnecrose epidrmica txica.

    Obs 2: a internao na UTI est indicada, entre outros, nos seguintes casos: pacientes na fase agudacom reas queimadas acima de 30% da superfcie corporal no adulto e acima de 20% na criana menorde 12 anos 2.

    D) Tratamento: Primeiro atendimento

    Exame bsicoA - Vias areas?B - Boa respirao?C - Circulao?D - Disfunes?E - Expor e ExaminarF - Fluidos: reposio hdrica

    Manuteno de via respiratria adequada: examinar boca, nariz, faringe a fim de buscar fuligem ehiperemia, fratura de mandbula ou obstruo por muco ou corpo estranho.

    A intubao orotraqueal est indicada em queimaduras de vias areas superiores, mantendo-aat a reduo do edema local por uma semana;

    Cuidados imediatos# Parar o processo de queimadura.# Lavar com gua corrente at a dor passar.

    Cuidados iniciais# Remoo de roupas queimadas ou intactas nas reas de queimadura.# Avaliao clnica completa e registro do agente causador, da extenso e da profundidade daqueimadura (se possvel, pesar o paciente).# Histria mdica pregressa, como alergias ou doenas prvias.# Pesquisar maus tratos nas crianas.# Pesquisar histria de queda ou trauma associado.# Profilaxia do ttano:

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    Se a imunizao for confirmada, a profilaxia desnecessria. Caso contrrio, aplica se 250unidades de gamaglobulin hiperimune.

    # Triagem - internao ou marcar retorno.# Analgesia oral ou venosa:

    Morfina (ou derivados) 0,lmg/ kg EV. A analgesia deve ser mantida com derivados menospotentes ou com solues diludas de morfina.

    # Hidratao oral ou venosa:As perdas dependem da superfcie corporal atingida, funo respiratria, temperatura ambiente,

    umidade relativa e temperatura corporal. A evoluo do paciente que monitoriza suas necessidades. Afrmula de Parkland consiste na hidratao com Ringer lactato nas primeiras 24 horas, sendo o volumecalculado pela frmula: ;

    [Volume (ml) = 2 a 4 ml/kg x Superfcie Corporal Queimada!A metade desse volume deve ser infundida nas primeiras 8 horas e a outra metade nas seguintes

    16 horas. No segundo dia, associa se albumina para restabelecer o nvel de 3 g/dl;Monitorizao do dbito urinrio (a cateterizao deve ser feita quando o paciente chega e o

    resduo deve ser medido. A presena de hematria pode evidenciar hemlise ou presena demioglobina);Tratamento da ferida:

    As flictemas rotas devero ser retiradas e as ntegras sero mantidas, dependendo do caso.Em queimaduras circulares de 3. Grau em membros e trax haver a necessidade de se fazer

    incises longitudinais para restabelecer circulao dos membros e expansibilidade do trax.Antibioticoterapia sistmica, quando indicada (seu uso deve ser precedido de cultura e

    antibiograma sendo indicativo de infeco a presena de IO5 bactrias/g de tecido. Antibioticoterapiaemprica deve ser evitada, mas quando necessrio, utilizar aminoglicosdeo + cefalosporina de primeiragerao).

    Aporte Nutricional

    Dieta zero at restabelecimento da peristalse. Utilizar a via enteral, sempre que possvel.

    Profilaxia da lcera de Curling (bloqueadores Histaminrgicos tipo Ranitidina, na dose de 50 mg de 8/8horas ou Omeprazol 40mg IV/ dia).

    Assistncia ao Paciente com Traumatismo Osteoarticular

    As leses sseas e articulares so leses comuns. Em geral, so bvias e podem ser de naturezagrave. Entretanto, raramente estas leses comportam risco de vida. As fraturas podem ser causadas portrauma direto (projteis, leses por esmagamento) ou ndireta (ossos sendo arrancados ou sob forasrotacionals).

    Alm disso, os ossos podem ser fraturados em decorrncia de processos infecciosos ou atmesmo na presena de tumores.

    Classificao de FraturasFratura consiste em quebra da continuidade do osso. Ocorre geralmente quando o estresse

    colocado sobre um osso maior que aquele que o osso consegue absorver.

    Tipos1)2)3)4)

    5)

    Completa: envolve todo o corte transversal do osso, geralmente com desvio;Incompleta: envolve parte do corte transversal ou pode ser longitudinal.Fechada (simples): a pele e mucosas no so rompidas;Aberta: quando ocorre rompimento da integridade da pele

    a) Grau I: leso mnima de tecidos moles;b) Grau II: lacerao maior que Icm sem retalhos extensos de tecidos moles;c) Grau III: leso extensa de tecidos moles, incluindo pele, msculos, estrutura

    neurovascular, com esmagamento.Patolgica: atravs de rea de osso enfermo (osteoporose, cisto sseo, metstase ssea).

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    Padres de Fraturas1) Galho Verde: um lado do osso rompido, e o outro lado fica encurvado;2) Transversa: em corte transversal ao osso;3) Oblqua: em sentido angular ao osso;4) Espiral: roda ao redor da difise dos ossos;5) Cominutiva: osso estilhaado em mais de trs fragmentos;6) Deprimida: os fragmentos so puxados para dentro (observado nas fraturas de crnio e dos

    ossos da face);7) Compressiva: o osso colaba - se sobre si mesmo (observado nas fraturas de vrtebras);8) Com avulso: o fragmento sseo tracionado para fora pelo ligamento ou insero ssea;9) Impactada: fragmento do osso encunhado dentro de outro fragmento sseo;10) Fratura com Luxao: fratura complicada com sada do osso da articulao;11) Outros padres: descritos de acordo com a localizao anatmica: epifisria, supracondilana,

    diafisria mdia.

    Manifestaes ClnicasAchados Fsicos# dor loca!# edema# deformidade# hipersensibilidade# movimentao falsa e crepitao# perda da funo# equimose# parestesia

    Estado Neurovascular alterado1) comprometimento do msculo, vasos sanguneos e nervos2) compresso de estruturas que resulta em isquemiaAchados# dor progressiva e incontrolvel# dor na movimentao passiva# sensaes alteradas (parestesia)# perda de movimento ativo# enchimento capilar diminudo# palidez

    OBS: sempre atentar para estado de Choque# quando o osso muito vascularizado# quando h fratura exposta# hemorragia oculta para dentro de tecidos moles ou cavidades

    Avaliao Diagnostica1) Radiografia e outros exames de imageamento, para determinar a integridade do osso;2) Exames sanguneos: hemograma completo, eletrlitos) com perda sangunea e leso muscular

    extensa);3) Artroscopia: para detectar envolvimento articular;4) Angiografia: quando associada a leso de vasos sanguneos;5) Exame de conduo nervosa e eletromiografia, a fim de detectar leso nervosa.

    TratamentoPrincpios Bsicos

    1) avaliar: tipo de fratura, localizao e gravidade2) se h leses de tecidos moles3) idade e estado de sade do paciente, incluindo tipo e extenso de outras leses.

    O processo de tratamento compreende trs etapas1) Reduo: engate do osso, refere - se a restaurao dos fragmentos da fratura posio ealinhamentos anatmicos;2) Imobilizao: mantm a reduo, at que ocorra a cicatrizao ssea; e3) Reabilitao: Recuperao da funo normal do osso.

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    Atendimento de Emergncia

    Avaliao Primria# garantir sempre a adequao das vias areas, respirao e circulao, ahtes de iniciar o tratamento.# a perda de sangue oculto para dentro de um espao fechado a partir de uma fratura pode sersuficientemente significativa para produzir choque hipovolmico. A morte por exsanguinao podeocorrer em decorrncia das fraturas de pelve e femorais. A perda sangunea em litros estimada, :

    a) tbia: 1,5 litrosb) fmur: 2,0 litrosc) pelve: 6,0 litrosd) mero: 2,0 litros

    # Fratura de coluna cervical - levar em considerao sempre. Pois podem levar o paciente a desenvolveruma paraplegia ou tetraplegia.

    Intervenes primrias# manter vias areas desobstrudas, respirao e circulao adequada.# iniciar acesso venoso e tratar o choque quando presente;# proteger a parte lesionada contra o movimento ou trauma adicional.

    Avaliaes Subsequentes# Procura levantar o histrico do paciente e do trauma;# Avaliar a presena de leses concomitantes;# Realizar avaliao neurovascular;# Testar a funo sensorial e motora;# examinar ossos e articulaes adjacentes a leso;# avaliar sinais e sintomas das fraturas

    Intervenes em casos graves# iniciar acesso venoso e infundir Ringer Lactato# imobilizar a leso para evitar leso adicional# preparar o paciente para a sala de cirurgia# iniciar antibioticoterapia

    PolitraumatismoO paciente com leses mltiplas requer intervenes rpidas e definidas durante a primeira hora

    depois do trauma, para aumentar a chance de sobrevida; durante este perodo, as mltiplas avaliaes eintervenes podem ser realizadas de forma simultnea pela equipe de sade.

    Avaliao e intervenes primrias

    Via Area# abrir a via area com a tcnica de impulso da mandbula, pois sempre vamos considerar a presena deleses cervicais e por isso no devemos inclinar a cabeo do paciente;# aspirao da traquia e arvore brnquica;# introduzir cnula de Guedel;# intubar o paciente quando a via area no puder ser mantida;# existindo trauma de face, realizar cricotireoideostomia.

    Respirao# Observar simetria e movimentao da caixa torcica, bem como o padro de respirao;# auscultar os pulmes;# perguntar presena de dor a inspirao, quando o paciente estiver consciente;# administrar O2 100%# suspeitar de leses intratorcicas

    Circulao# avaliar a funo cardaca e tratar parada cardaca se existente;# controlara hemorragia;# observar a presena ou ausncia de pulso nos membros fraturados.

    Neurolgico# avaliar o nvel de responsividade, tamanho e reatividade das pupilas, fora motora e reflexos;

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    Determinar o Escore da Escala de Coma de Glasgow;

    Abertura ocular (AO)Existem quatro nveis:4. Olhos se abrem espontaneamente.3. Olhos se abrem ao comando verbal. (No confundir com o despertar de uma pessoa adormecida; se

    assim for, marque 4, se no, 3)2. Olhos se abrem por estmulo doloroso.1. Olhos no se abrem.

    Melhor resposta verbal (MRV)Existem 5 nveis:5. Orientado. (O paciente responde coerentemente e apropriadamente s perguntas sobre seu nome e

    idade, onde est e porqu, a data etc.)4. Confuso. (O paciente responde s perguntas coerentemente mas h alguma desorientao e

    confuso.) :3. Palavras inapropriadas. (Fala aleatria, mas sem troca conversacional).2. Sons ininteligveis. (Gemendo, sem articular palavras)1. Ausente.

    Melhor resposta motora (MRM)Existem 6 nveis:6. Obedece ordens verbais. (O paciente faz coisas simples quando lhe ordenado).5. Localiza estmulo doloroso.4. Retirada inespecfica dor.3. Padro flexor dor (decorticao).2. Padro extensor dor (descerebrao).1. Sem resposta motora.

    Pontuao total: de 3 a 15

    Interpretao3 = Coma profundo (85% de probabilidade de morte; estado vegetativo);4 = Coma profundo;7 = Coma intermedirio;11 = Coma superficial;15 = Normalidade

    # avaliar sinais do aumento de presso intracraniana.

    Avaliaes Subsequentes# Monitorar ECG# Introduzir Sonda Vesical de demora# Preparar para interveno cirrgica# imobilizao das fraturas# preparar para lavagem peritoneal quando h sangramento na cavidade peritoneal# avaliao hematolgica do paciente# introduzir SNG# Avaliar eliminaes (hematria, oligria)# Avaliar imunizao Antitetnica

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    Choque e Insuficincia Multissistmica

    A palavra choque deriva do francs choc: parada e scoc: sacudida. um distrbio caracterizadopelo insuficiente suprimento sanguneo para os tecidos e clulas do corpo. Pode - se dizer que aperfuso e oxigenao inadequada dos rgos e tecidos.

    O estado de choque uma situao na qual existe uma desproporo entre a quantidade desangue circulante e a capacidade do sistema.

    Tem como causas: Falha no mecanismo que bombeia o sangue (corao); Problemas nos vasos sanguneos (alterao na resistncia da parede vascular); Baixo nvel de fluido no corpo (sangue ou lquidos corporais).

    classificado em:1. CHOQUE HIPOVOLMICO: tem como causa determinante a perda de sangue, plasma ou

    lquidos extracelulares;2. CHOQUE CARDIOGNICO: causado por uma insuficincia miocrdica e caracterizado por

    diminuio do dbito cardaco e aumento da resistncia vascular perifrica;3. CHOQUE DISTRIBUTIVO: causado por diminuio do tnus vascular e caracterizado por

    hipotenso, reduo do dbito cardaco e oligria. dividido erh: CHOQUE NEUROGNICO; CHOQUE ANAFILTICO; CHOQUE SPTICO.4. CHOQUE OBSTRUTIVO: causado por obstruo mecnica do fluxo sanguneo.

    Sintomas que antecedem o choque: Inquietude, s vezes ansiedade e temor; Nuseas, hipotenso postural; Astenia e sede intensa.

    Sinais e sintomas gerais do choque: hipotenso; taquicardia; pulso fino; pele fria e pegajosa; sudorese abundante; mucosas hipocoradas (hemorragia) e secas (desidratao); palidez; cianose; resfriamento das extremidades; hipotermia (s vezes hipertermia); respirao superficial, rpida e irregular; sede; nuseas e vmitos; alteraes neurossensoriais (perde noo de tempo e espao).

    CHOQUE HIPOVOLMICO:Definio:

    o tipo mais comum de choque, e deve-se a reduo absoluta e geralmente sbita do volumesanguneo circulante em relao a capacidade do sistema vascular.

    A hipovolemia pode ocorrer como resultado da perda sangunea secundria a hemorragia (interna ouexterna) ou pode advir da perda de lquidos e eletrlitos.Fisiopatologia:

    O corpo humano responde a hemorragia aguda ativando quatro sistemas fisiolgicos principais:sistema hematolgico, sistema cardiovascular, sistema renal e sistema neuroendcrino.

    O sistema hematolgico responde a uma perda de sangue severa, ativando a cascata de coagulaocontraindo os vasos da hemorragia e ativando as plaquetas.

    O sistema cardiovascular devido a diminuio do volume sanguneo e consequente diminuio dooxignio, estimular o SNC, liberando as catecolaminas que provocam o aumento da frequncia cardacae vasoconstrio perifrica.

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    Os rins respondem a hemorragia estimulando um aumento da secreo de renina, que converte oangioter>s,inognio em angiotensina I que convertida subsequentemente em angiotensina II pelospulmes e fgado. A angiotensina II promove secreo de aldosterona e esta responsvel pelareabsoro de sdio e conservao de gua.

    O sistema neuroendcrino aumenta o hormnio antidiurtico circulante (ADH), que promover umaumento de reabsoro de gua e sal (Nacl).

    Todos estes sistemas agem na tentativa de evitar uma maior perda de lquidos, tentando reverter oprocesso hipovolmico.

    Manifestaes clnicas:Mas pode ocorrer tambm:1. Psiquismo: o doente em geral fica imvel, aptico, mas consciente. A apatia precedida de

    angstia e agitao.2. Pele: fria, sobretudo nas extremidades, plida, com turgor cutneo diminudo.3. Circulao: pulso rpido, fraco e irregular, filiforme e s vezes imperceptvel. Hipotenso sistlica

    e diastlica. Presso venosa central (PVC) baixa, caracterizada pelo colapso das veias, o quedificulta a sua puno.

    4. Respirao: rpida, curta e irregular.

    O aspecto hemodinmico aos clssicos desse tipo de choque incluem, taquicardia, hipotenso, reduodas presses de enchimento cardaco e vasoconstrio perifrica. (CECIL, 2004).Tratamento: Visa restaurar o volume intravascular, redistribuir o volume hdrico e corrigir a causabsica.

    Tratamento da causa bsica: se o paciente estiver num processo de hemorragia, esta deve serinterrompida o mais rpido possvel, atravs da presso sobre o local do sangramento ou pode sernecessrio uma cirurgia para estancar o sangramento intenso. Se a causa da hipovolemia for diarreia ouvmito, devem ser administrados medicamentos.

    Reposio hdrica e sangunea: primeiramente, devem ser instalados dois acessos intravenosos quepermitem a administrao simultnea de lquidos e derivados do sangue. necessrio administrarlquidos que permaneam dentro do compartimento intravascular, evitando assim, criao dedeslocamento de lquidos do compartimento intravascular para o compartimento intracelular.

    Ringer lactato e cloreto de sdio: so lquidos cristalides, isotnicos, que se deslocamlivremente entre os compartimentos lquidos do corpo, no permanecendo no sistema vascular.

    Colides: albumina e dextran a 6 %. O dextran no indicado se a causa do choquehipovolmico for hemorragia, pois ele interfere com a agregao plaquetria.

    Derivados do sangue: s podem ser usados se a causa do choque for uma hemorragia. A papade hemcia dada para melhorar a capacidade de transporte de oxignio do paciente ejuntamente com outros lquidos que iro expandir o volume.

    Auto transfuso: coleta e retransfuso do prprio sangue do paciente, e pode ser realizadaquando o paciente est sangrando para dentro de uma cavidade fechada, como trax ou abdome.

    Redistribuio de lquidos: o posicionamento do paciente, corretamente, ajuda na redistribuiohdrica (posio de Trendelenburg - eleva-se as pernas do paciente e o retorno venoso favorecido pelagravidade.

    As calas militares anti-choque (CMAC) podem ser usadas nas situaes de extrema emergncia, quandoo sangramento no pode ser controlado, como nos casos de traumatismo ou sangramentoretroperitoneal.

    Medicamentos: Caso a administrao lquida falhar na reverso do choque, deve-se fazer uso dosmesmos medicamentos dados no choque cardiognico, porque o choque hipovolmico ao no revertidoevolui para o choque cardiognico (o "crculo vicioso").

    Se a causa clssica da hipovolemia tiver sido desidratao sero prescritos medicamentos comoinsulina que ser administrada aos pacientes com desidratao secundria a hiperglicemia,desmopressina (DDVP) para diabetes inspidus, agentes antidiarricos para diarreia e antiemticos paravmito.(BRUNNR, 2005).

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    CHOQUE CARDIOGNICODefinio:

    Trata-se de perfuso e oxigenao inadequadas dos rgos e tecidos, graas falncia da bombacardaca por uma disfuno miocrdica. Apresenta-se mais comumente como uma deteriorizao agudada perfuso cardaca, embora possa estar sobreposta a uma disfuno crnica (CECIL, 1998).Etiologia

    1. Infarto do miocrdio - causado por constrio arteriolar pulmonar ou sistmica excessiva oucontratilidade miocrdica prejudicada.

    2. Falncia miocrdica aguda.3. Arritmias - sstoles ineficientes.

    . 4. Eletrocusso - violenta descarga eltrica, causando paralisia ou contraes cardacas ineficientes.5. Miocardites - aparecem vrus que comprometem a fibras cardacas.6. Hipxia por insuficincia respiratria aguda de natureza clnica.7. Hipxia por leses traumticas sobre o aparelho respiratrio.8. Depresso dos centros nervosos ou circulatrios (ex.: AVC).9. Acidose - baixo PH provoca depresso miocrdica.10. Distrbios eletrolticos - ex.: hiperpotassemia.11. Intoxicaes ou envenenamento por produtos qumicos ou drogas depressoras cardacas.

    Fisiopatologia:O comprometimento miocrdico determina dbito cardaco insuficiente para atender as demandas

    metablicas perifricas, resultando em volume sistlico antergrado inadequado (CECIL, 2004).A deficincia da bomba cardaca leva a uma vasoconstrio (devido ao pequeno volume de ejeo

    sistlica) e aumento da dilatao venosa retrgrada e estase sangunea (pela incompetncia do coraoem bombear o sangue que a ele retorna).

    Com a vasoconstrio, a microcirculao torna-se vasoplgica, pelo acmulo de metablitoscelulares e "alagamento".

    Manifestaes clnicas:1. Hipotenso arterial;2. Queda rpida e acentuada do ndice cardaco (menor que 2,2 l/min/m2);3. Oligria;4. Sinais de estimulao simpatomimtica: taquicardia, vasoconstrio perifrica com palidez,

    sudorese, extremidades frias;5. Taquicardia;6. Hperpnia;7. Alterao no nvel de conscincia, com letargia, confuso e sonolncia;8. Dor anginosa e arritmias.

    Tratamento: depende do agente etiolgico presente.Quando ocorre por deficincia aguda do enchimento cardaco, por obstculo mecnico, o

    tratamento cirrgico. Em caso de choque