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Abstract: The article review the role of the Dopplerultrasound in the evaluation of patients with tissuetransfer or tissue transplantation surgical techniques.Key words: Doppler ultrasound, Tissue trans-plantation surgery.

Resumen: Se efectúa descripción de las técnicasde cirugías de colgajos, de las implicancias de lacirculación cutánea en el éxito de estas cirugías yapor te del ultrasonido Doppler color de altaresolución como método de estudio vascular noinvasivo, en la evaluación pre y postoperatoria.Palabras claves: Cirugía colgajo, UltrasonidoDoppler.

IntroducciónAlgunas lesiones traumáticas de alta energía

pueden causar pérdida de grandes superficies enlas partes blandas de extremidades y pueden serprovocadas, en forma directa, con pérdida inmediatade ellas o en forma indirecta y más tardía a travésde un compromiso vascular o infeccioso.

La cirugía de colgajos es la técnica usada parala cobertura de estas extensas soluciones decontinuidad, que comprometan piel, celular sub-cutáneo y planos musculares.

Cuando existe pérdida y amputacióntraumática de los dedos de la mano es posible sureimplante en forma inmediata o en formaprogramada para recuperar la función de laextremidad, realizando trasplante autólogo de undedo del pie a la mano, lo que es llamado cirugía detransposición.

El estudio preoperatorio de todas estascirugías es necesario para su planificación y la

evaluación del estado de los pedículos vasculares,tanto del sitio donante como del receptor, esfundamental. Se revisan el rol y aporte del ultrasonido(US) Doppler color de alta resolución como métodode estudio vascular no invasivo.

Anatomía vascular de piel y fasciasEs importante conocer adecuadamente la

anatomía vascular de la piel, fascia y músculo en lasregiones de interés. El defecto a reparar debe sercubierto con tejidos resistentes y duraderos, lo quedependerá de un aporte vascular adecuado.

Piel: La irrigación cutánea depende de gran-des troncos arteriales que perforan las aponeurosisy el celular subcutáneo formando una rica red arterial.Es necesario que se conserve al menos una pequeñafracción de la irrigación cutánea para mantener laviabilidad de la piel, siendo el factor más importantepara asegurar un colgajo viable.

La epidermis es un espacio avascular que senutre por imbibición de los vasos dérmicos que seproyectan a través de las papilas. La vascularizacióndérmica puede dividirse en forma esquemática endos grandes grupos, los vasos cutáneos directos ylos indirectos, formados a su vez por los vasosperforantes músculo-cutáneos del sistema fascio-cutáneo (Figura 1).

Celular subcutáneo: Tiene su propio sistemavascular. Los septos fibrosos conectan la dermis ala fascia profunda y a través de ellos pasan los vasoscutáneos que provienen de esta última y dan ramasa este tejido. En las zonas donde la capa grasa delcelular subcutáneo es delgada la irrigación se efectúaa través de ramas descendentes del plexosubdérmico.

Fascia profunda: En el tronco la vascula-rización es una red bien desarrollada sobre el planomuscular, es elástica y permite los movimientos entórax y abdomen.

En las extremidades los vasos circulan a travésde los septos fasciales entre los planos musculares.

APORTE DEL US DOPPLER COLOR DE ALTARESOLUCION EN LA EVALUACION PRE YPOSTOPERATORIA EN CIRUGIA DE COLGAJOS

Dr. Patricio Azócar G.

Servicio Imagenología Hospital del Trabajador. Santiago

Azócar P. Aporte del uso Doppler color de alta resoluciónen la evaluación pre y post operatoria en cirugía decolgajos. Rev Chil Radiol 2005; 11: 51-57.Correspondencia: Dr. Patricio Azócar G.E-mail: pazocar@tie.cl

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A2. Colgajo fascio-cutáneo: Compuesto por unplano cutáneo y aponeurótico. El aporte vascularconsiste en perforantes que suben a la superficiecutánea a través de los septos fasciales, entre losplanos musculares, y que forman un plexo en la fasciaprofunda para irrigar el tejido celular subcutáneo yla dermis.

A3. Colgajo músculo-cutáneo: Compuesto pormúsculo y por una porción cutánea, su irrigaciónes por ar terias perforantes musculares queatraviesan la fascia y se distribuyen en el celularsubcutáneo.

B. Colgajo perforante: Durante los últimos añosha surgido un interés especial por disminuir lamorbilidad de la zona donante, lo que sumado a losavances en las descripciones anatómicas de lavascularización de la piel y fascia ha hecho posibleel desarrollo de este tipo de colgajos.

Ellos se basan en arterias que atraviesan lafascia y/o el músculo como vía para alcanzar la piel.Representan una nueva alternativa en la escalareconstructiva, ya que ofrecen al paciente lacobertura requerida, junto con una disminuciónimportante en la morbilidad de la zona donante,debido a la preservación de la función muscular.

Estudio Doppler color en cirugía de colgajosSe debe contar con un equipo de US de alta

resolución y transductores de 5 a 15 MHz, paraevaluar el estado del pedículo vascular

Técnica: Previo al examen debemos revisarla anatomía vascular de la zona donante y receptora,como también conocer la técnica quirúrgica a utilizar.

Es ideal efectuar los estudios en presencia delcirujano, quien nos indicará los puntos de interés quedebemos chequear, además de efectuar marcas enla piel para identificar perforantes y otros reparosanatómicos fijos.

Si se detectan anomalías vasculares talescomo oclusión o hipoplasia de un segmento arterial,la técnica quirúrgica variará y se deben evaluar otrospedículos vasculares alternativos. Ante la presenciade variantes de recorrido debemos efectuar siempreestudios comparativos.

Durante el estudio se deben obtener re-gistros del calibre del vaso, características de susparedes, permeabilidad, ubicación, variantes derecorrido y dominancia de flujo, del vaso arterial yvenoso de la zona donante y del área receptora.También se determina la presencia y número deperforantes cutáneas, marcando en la piel suubicación.

En el control postquirúrgico se evalúa lapermeabil idad del vaso ar ter ial y venosoanastomosado en búsqueda de complicacionestales como trombosis, estenosis y presencia decolecciones.

Figura 1 a,b. a) Esquema representando la circulacióncutánea. b) Representación de los troncos arteriales queperforan la aponeurosis para alcanzar la piel. 1: Arteriacutánea indirecta. 2: Arteria cutánea directa. E: Epidermis.D: Dermis. SC: Tejido celular subcutáneo. M: Músculo. A:Aponeurosis.

Clasificación de los colgajosSe define como colgajo la técnica quirúrgica

en donde el segmento anatómico trasladado llevaconsigo aporte vascular, a diferencia del injerto, queno lo lleva. Se pueden clasificar en dos formas: A)Según composición del tejido transferido, y B) Segúnvascularización.

A1. Colgajo cutáneo: Compuesto por piel ytejido celular subcutáneo. Tiene un pedículo vascular,que lo mantiene unido a las estructuras profundas.El pedículo del colgajo es un puente cutáneo quevasculariza directamente la piel del colgajo.

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Anatomía particular de algunos vasos usados encirugía de colgajos

A continuación se describen detallesanatómicos de los vasos arteriales más frecuen-temente evaluados en cirugía de colgajos.

Colgajo de músculo recto abdominal: Estábasado en perforantes que atraviesan el músculorecto abdominal; son ramas de la arteria epigástricainferior profunda, que a la vez es rama de la ilíacaexterna (Figura 2).

La epigástrica después de su origen se dirigehacia el ombligo y penetra el músculo rectoabdominal en su borde lateral. Se divide en ramaslateral y medial, las que tienen aproximadamente elmismo calibre, aunque en algunos individuos lalateral tiene mayor diámetro y es la que seanastomosa con el sistema de la arteria epigástricasuperior(2).

La ar teria epigástrica inferior profundapresenta un pedículo arterial de 7 cm de longitud; sucalibre al igual que la vena acompañante es de 3mm.

Colgajo perforante de ar ter ia g lúteasuperior: Las arterias perforantes atraviesan elmúsculo glúteo mayor para alcanzar la piel yprovienen de la arteria glútea superior, rama dela i l íaca interna. Las perforantes músculo-cutáneas se localizan principalmente en la regiónsupero-lateral del músculo y sólo se deben incluirlas que se encuentran por encima del músculopiriforme(2).

Colgajo antero-lateral de muslo: Está basadoen las arterias que perforan el músculo vasto lateral(Figuras 3, 4). Las arterias perforantes puedenoriginarse en la rama descendente o en la ramatransversal de la arteria circunfleja lateral; comotambién en la arteria femoral profunda(1,2).

La arteria femoral circunfleja lateral presentaun pedículo arterial de 8-12 cm de longitud y sucalibre es de 2,1 mm, y el de la vena acompañante2,3 mm.

Colgajo homodigital invertido: Usado paracobertura de partes blandas de la falange distal,cuando existe exposición ósea, siendo una cirugíareconstructiva y una alternativa que evita laamputación. Requiere indemnidad del segundo arcoanastomótico de Edwards.

Se debe evaluar la permeabilidad de lasarterias intermetacarpianas dorsales, las arteriasdigitales y la del segundo arco anastomótico deEdwards(5).

La primera arteria intermetacarpiana dorsal,rama terminal de la arteria radial, puede efectuar surecorrido, por el plano superficial del primer espaciointeróseo, entre o por debajo de los planosmusculares. El diámetro de esta arteria es de 1 a1,5 mm y su longitud es de 4 a 8 mm.

Figura 2 a-e. a) Esquema que representa la ubicaciónanatómica de la arteria epigástrica inferior profunda(flecha). b) Ecografía modo B, vista longitudinal, de laarteria epigástrica inferior profunda con un calibre de 2,1mm (entre signos +). c) Vista longitudinal, de la arteriaepigástr ica inferior profunda, demostrando supermeabilidad. d) Ecografía Doppler color, vistatransversal, de las arterias (en rojo) y venas (en azul)epigástricas inferiores profundas, situadas hacia el bordelateral distal del músculo recto abdominal. e) Cirugía decolgajo del recto abdominal, en fase de cicatrización, concobertura exitosa de una extensa lesión de la parte distalde la pierna.

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Figura 3 a-c: a: Colgajo delterritorio ubicado entre unahorizontal que pasa por eltrocánter mayor y una líneaparalela a la anterior porencima de la rótula. El límitemedial es la línea media delmuslo y el lateral se en-cuentra sobre el tabiqueintermuscular, ubicación deperforantes septo-cutáneasen el cuadrante infero-externo de la zona de-marcada con el círculomenor. b,c: EcografíaDoppler color, de ramossepto-cutáneos de la arteriafemoral circunfleja lateralvista longitudinal (flecha enb) y vista transversal (rojo enc). VL: Vasto Lateral, RF:Recto Femoral, I: Tabiqueintermuscular.

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Figura 4 a-e. Desforramiento del antebrazo en su caraflexora. a) Extensa lesión de partes blandas con exposiciónde tendones y pérdida de los dedos anular y meñique.b,c) Colgajo anterolateral de muslo. Disección con marcaen la piel de la ubicación de ramas perforantes cutáneas(asterisco en b). Disección del pedículo vascular de ramasperforantes septo-cutáneas (flecha en c). d) Cobertura deantebrazo con colgajo antero lateral de muslo. e) Controlalejado, con excelente cobertura cutánea, conservaciónde la función del antebrazo y de gran parte de la funciónde la mano.

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Transferencia parcial de primer ortejo: En ella,a nivel de la zona dadora se debe evaluar la primeraarteria intermetatarsiana dorsal, que es ramaterminal de la arteria pedia y que puede efectuar surecorrido por el plano superficial del primer espaciointeróseo, entre los planos musculares o por debajode éstos(3). Su diámetro es de 1,2 a 1,5 mm y sulongitud de 4 a 12 mm (Figura 5).

Esta técnica es usada para la reconstrucciónde los dedos pulgares en casos de su amputación,permite recobrar gran parte de la función de la mano,recuperando la función de pinza (Figura 6).

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Figura 5 a-c. a) Esquema con la ubicación de la primeraarteria intermetatarsiana dorsal, rama terminal de la arteriapedia. b) Ecografía Doppler color, vista longitudinal, de laprimera arteria intermetatarsiana dorsal tipo I A (flecha),que efectúa su recorrido por el plano superficial al músculodel primer espacio interóseo dorsal del pie. c) Vistalongitudinal, Doppler Color de primera arteria inter-metatarsiana dorsal tipo I B (flecha), la cual efectúa surecorrido por el espesor del músculo del primer espaciointeróseo dorsal del pie.

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Figura 6 a-c. Transferencia parcial del primer ortejo del pie. a) Paciente de 38 años, con amputación del pulgar derecho.b) Cirugía y disección de transferencia parcial de primer ortejo. c) Control a los cuatro meses, el paciente ha recuperadototalmente la función de pinza de mano.

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Contraindicaciones en cirugía de colgajosExiste contraindicación absoluta de estas

cirugías al demostrarse oclusión arterial y/o venosa.Son contraindicaciones relativas la presencia decalcificaciones de las paredes arteriales, hipoplasiasarteriales y variantes anatómicas de recorrido de unvaso, las cuales el cirujano tendrá en cuenta duranteel acto quirúrgico, por lo que nuestro estudio ydescripción deben ser siempre extremadamenteacuciosos.

Complicaciones de cirugías de colgajosSe describen algunas complicaciones

eventuales de la cirugía de colgajos, que van desdepequeños hematomas y seromas residuales sinmayor importancia, hasta su pérdida total, gene-

ralmente provocada por oclusión del pedículovascular.

Dentro de las posibles complicacionespodemos citar: seromas, hematomas, necrosiscutánea superficial, dehiscencia de la heridaoperatoria, inadecuada cobertura del defecto,infecciones, pérdida parcial del colgajo y pérdidacompleta del colgajo.

ConclusionesEl estudio US Doppler color de alta resolución

es una técnica útil para el estudio de trayectosarteriales y venosos, superficiales y profundos, quepermite una adecuada evaluación y planificación prey postoperatoria de cirugía de colgajos,contribuyendo a su éxito.

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Es una técnica de bajo costo que proveeinformación detallada de las características de lasparedes, permeabilidad y flujo de un trayectoarterial o venoso. Permite evaluar con certeza elestado y la ubicación del pedículo vascular autilizar, controlar y efectuar seguimiento post-cirugía y detectar en forma precoz lascomplicaciones.

AgradecimientosA los Drs. Manuel Méndez, Alejandro Bifani

y Héctor Roco, cirujanos del Hospital del Traba-jador, de Santiago, por su apoyo y entrega devalioso material.

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