Año 7 - Vol. II • 2010 - intramed.net · cuenta con el auspicio de los laboratorios Siegfried...

Año 7 - Vol. II • 2010

Publicación del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor

C O

N T

E N

I D

O410

1416

La investigación traslacional en psicología del dolor Translational investigation in pain psychology

Evaluación de sobrevida en pacientes cirróticos por virus C mediante la escala de Child-Pugh e índice MeldSurvival evaluation in C-virus cirrhotic patients using Child-Pugh’s scale and Meld’s index Manejo bioético del dolor en niños Bioethical management of pain in children

Ventilación hiperóxica controlada como terapéutica para el control del dolor postoperatorio de colecistectomía laparoscópicaControlled hiperoxic ventilation as therapeutics for postoperative pain control after laparoscopic cholecystectomy

CONSEJEROS ESTATALES • SECRETARIOS DE SALUD

1. Dr. Ventura Vilchis Huerta Director General del Instituto de Salud en Aguascalientes, Ags.2. Dr. Francisco Cardoza Macías Secretario de Salud en la Paz, BCS3. Dr. Álvaro Emilio Arceo Ortiz Secretario Estatal de Salud en Campeche, Camp.4. Dr. Adrián Pérez Vargas * Dr. Ángel René Estrada Arévalo Secretario de Salud en Tuxtla Gutiérrez, Chis.5. Dr. Octavio Rodrigo Martínez Pérez * Dr. Javier Lozano Herrera Director General de los Servicios de Salud en Chihuahua, Chih.6. Dr. José Salazar Aviña Secretario de Salud en Colima, Col.7. Dr. Armando Ahued Ortega * Dra. Asa Cristina Laurell Secretaria de Salud en México, DF8. Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutiérrez * Dr. José Ramón Enríquez Herrera Secretario de Salud en Durango, Dgo.9. Dr. Jorge Armando Aguirre Torres * Dr. Ector Jaime Ramírez Barba Secretario de Salud en Guanajuato, Gto.10. Dr. Luis Barrera Ríos Secretario de Salud en Chilpancingo, Gro.11. Dr. Alfonso Gutiérrez Carranza * Dr. José de Jesús Becerra Soto Secretario de Salud en Zapopan, Jal.12. Dr. Jorge Felipe Islas Fuentes * Dr. Alberto Longitud Falcón Director General de los Servicios de Salud en Pachuca, Hgo.13. M en SP Franklin Liberson Violante * Dra. María Elena Barrera Tapia Secretario de Salud en Toluca, Estado de México

14. Dr. Víctor Manuel Caballero Solano * Dr. Antonio Campos Rendón Secretario de Salud en Cuernavaca, Mor.15. Dr. Rafael Antonio Marín y López * Dr. Roberto Morales Flores Secretario de Salud en Puebla, Pue.16. Dr. Felipe Rafael Ascencio Ascencio Secretario de Salud en Querétaro, Qro.17. Quím. Juan Carlos Azueta Cárdenas * Dr. Amilcar Rosado Alabes Secretario de Salud en Chetumal, Q Roo18. Dr. Juan Sánchez Ramos * Dr. Fernando Toranzo Fernández Director General de los Servicios de Salud en San Luis Potosí, SLP19. Dr. Luis Felipe Graham Zapata * Dr. Raymundo López Vucovich Subsecretario de Servicios de Salud en Villahermosa, Tab.20. Dr. Raymundo López Vocovich * Dra Hilda Santos Padrón Secretaria de Salud Pública en Hermosillo, Son.21. Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola * Dr. Rodolfo Torre Cantú Secretario de Salud en Ciudad Victoria, Tamps.22. Dr. Daby Manuel Lila de Arce * Dr. Jon G Rementería Sempé Secretario de Salud en Xalapa, Ver.23. Dr. Álvaro Augusto Quijano Vivas * Dr. Jorge Luis Sosa Muñoz Secretario de Salud en Mérida, Yuc.24. Dra. Elsa Alicia Aguilar Díaz * Dra. Esperanza Ávalos Díaz Directora General de los Servicios de Salud en Zacatecas, Zac.* H ex-Secretarios estatales de Salud

Año 7 - Vol. II • 2010Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica

2

DIRECTORIO

COMITÉ CIENTÍFICODra. Alicia Kassian Rank

Directora del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor

Hospital General de México

Dr. José Luis Gutiérrez García

Subdirector del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor

Hospital General de México

Dr. Jimmy G Valencia Julio

Presidente de la Asociación Mexicana de Algología “Dr. Vicente García

Olivera”

Dr. José Carlos Gómez de la Cortina

Miembro del Consejo Mexicano de Anestesia

Dr. Sergio Guillermo Bautista Sánchez

Dr. Alfredo Ramírez Bermejo

Dra. Nora Godínez Cubillo

Dr. Manuel Murillo Ortiz

Dra. Ma. Antonieta Flores Muñoz

Médicos algólogos adscritos al Centro Nacional de Capacitación en

Terapia del Dolor, Hospital General de México

Dra. Virginia Gordillo Álvarez

Algología pediátrica del IMSS

Miembro honorarioDr. Vicente García Olivera

Fundador de la Clínica del Dolor en la República Mexicana

La Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica es un órgano de difusión del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor, Secretaría de Salud, para toda la comunidad de especialistas médicos, de distribución gratuita en toda la República Mexicana; cuenta con el auspicio de los laboratorios Siegfried Rhein y es editada por Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, SA de CV, miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana (CANIEM), bajo registro número 3558, Sistema de Información Empresarial folio número 6870.

Eduardo Aicardi Franssens, Director General de Siegfried Rhein; Miguel Zagal, Director de Mercadotecnia de Siegfried Rhein; Bernardo Rusakiewics, Director Administrativo de Siegfried Rhein; Giselle González Ney,

Gerente de línea de Siegfried Rhein; Dr. César A Erosa González, Editor Responsable en México, [email protected] miembro de World Association of Medical Editors (WAME)

Lic. Martha Aranda Pereyra, edición y corrección de estilo; DG Miguel Emilio Martínez Cárdenas, diseño y formación; Ing. Raúl Francisco Esquivel Díaz, traducción de editoriales y resúmenes; Lic. Carlos Javier Huerta Psihas y Lic. Carlos Javier Huerta Ochoa, bufete jurídico asociado, responsable de asuntos jurídicos y legales.

El contenido editorial es responsabilidad única y exclusivamente de los autores y no representa necesariamente el pensamiento de los editores y/o de los laboratorios Siegfried Rhein.

La presente revista es una aportación de comunicación científica nacional de carácter gratuito, consultada, asesorada y elaborada por y para médicos.

Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio audiovisual, electrónico o impreso sin autorización por escrito de los editores y del autor.

Titulo actual Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica. Reserva de derechos al uso exclusivo del título con folio 0143380 ante el Instituto Mexicano de la Propiedad Industrial. Registro ante el Instituto Nacional del Derecho de Autor número 04-2009-102612454300-102. Indizada en el Sistema Regional de Informacion en Linea Para Revistas Cientificas de America Latina, el Caribe, España y Portugal www.latindex.unam.mx, Index

latinoamericano número de folio 18682, Registro en línea 15920.

Evite la pirateria, revista hecha en México en plataforma original Adobe Creative Suite Premium NP 18040050.

Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, SA de CV, Calle Tierra, Mz 1, Lote 7, Oficina 102, Col. Media Luna, Delegación Coyoacán, 04737 México, DF, Tel: (55) 51716924 • E-mail: [email protected]

Impresa por: Litográfica Jamsa, SA de CV, Santa Anita núm. 372 Col. Evolución, Cd. Nezahualcóyotl, Estado de México • Tiraje: 25,000 ejemplares más sobrantes.

Producto Editorial Hecho en México

CONSEJO EDITORIALMédicos Especialistas enAlgología y Cuidados PaliativosDra. Lourdes Y Palmer MoralesBaja California Norte, Baja CaliforniaDra. Rosalía López RodríguezCancún, Quintana RooDr. Alfonso Neri JuárezChihuahua, Chihuahua

Dr. Maximiliano Arriaza AsturiasEl Salvador, San SalvadorDra. Alma Pancardo RamírezEstado de MéxicoDra. Gloria Luz Mestas HernándezFresnillo, ZacatecasDra. Claudia Gutiérrez HernándezGuadalajara, Jalisco

Dr. Román E Franco VerdínGuanajuato, GuanajuatoDr. Roberto Suárez SaldañaMonterrey, Nuevo LeónDra. Isabelle Torres RochaPhoenix, Arizona, EUADr. José Ubaldo Ramírez DelgadoRepresentante en el IMSS

Dra. Nora Alcázar ChavarríaSan José, Costa RicaDra. Beatriz Rivera VillegasTampico, TamaulipasDr. Ramón Monterrosas RodríguezVeracruz, Veracruz

CONSEJO MÉDICO ESPECIALISTADr. Adalberto Corral MedinaGastroenterologíaDr. Luis Padierna OlivosInmunologíaDra. Anabella Barragán SolísAntropología y Ciencias AfinesDr. Luis MolinaCardiologíaDra. Rocío Guerrero BustosDra. Leticia de Anda AguilarGineco-ObstetriciaDr. Luis Pérez TamayoAnestesiología

Dr. José Damián Carrillo RuizNeurología y NeurocirugíaDr. Fernando ParedesOdontologíaDr. Fernando Ángeles MedinaOdontología e InvestigaciónDr. Isaías Cervantes ZúñigaOncologíaDr. Dámazo Jesús Suazo AndradeDra. Jacqueline VázquezMedicina Física y RehabilitaciónDra. Elvira Aguilar MartínezHematología

Dr. Octavio Amancio ChassinFarmacología ClínicaDr. Fernando Castillo NájeraOftalmologíaDr. Fernando Pancardo RamírezElectrofisiologíaDra. Leonor Pedrero NietoDr. Armando Pichardo FusterDra. Lucina Blanco FernándezDr. Lorenzo GarcíaAsociación Mexicana de Gerontología y Geriatría, ACDr. Enrique Villalobos GarduñoDr. Benigno Zenteno Chávez

Dr. Julio Gómez VelázquezDr. Federico Cisneros DreinhoferSociedad Mexicana de OrtopediaDr. Armando Garduño EspinosaDr. Luis Carbajal RodríguezDr. Eduardo Barragán PadillaDr. Alfonso Copto GarcíaAsociación Mexicana de Pediatría, ACDr. Rolando Espinosa MoralesDr. Luis H Silveira TorreDr. Gerardo Bori SeguraDr. Manuel Robles SanrománColegio Mexicano de Reumatología, AC

CONSEJO ÉTICO ACADÉMICODra. Melanie De Boer (Presidenta)

Organización Panamericana de la Salud-Organización Mundial de la Salud (OPS-OMS)

Mtro. Javier de la Fuente Hernández

Facultad de Odontología de la UNAM

Dr. Federico Barceló Santana

División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad

de Odontología de la UNAM

Mtro. Enrique Navarro Bori

Secretario Académico de la División de Estudios de Posgrado e Investigación

de la Facultad de Odontología de la UNAM

Dra. Diana Vilar Compte

Instituto Nacional de Cancerología

Dra. Teresa Corona Vázquez

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía

Dr. Ricardo Colín Piana

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía

Dr. Javier Rodríguez Suárez

Hospital General “Dr. Manuel Gea González”

Dr. Miguel Ángel García García

Hospital General “Dr. Manuel Gea González”

Dra. Matilde Enríquez Sandoval

Instituto Nacional de Rehabilitación

Dr. Antonio León Pérez


Dr. Miguel Ángel Collado


Dr. Aquiles Ayala Ruiz

Hospital Juárez de México

Dr. Jorge Alberto del Castillo Medina


Dr. Jorge Meléndez Zagla


Dra. Blanca Estela Vargas

Instituto Nacional de Psiquiatría

Dra. Azucena Gómez Mendieta

Hospital de la Mujer

Dra. María de Lourdes Martínez Zúñiga

Hospital de la Mujer

Dr. Pedro A Sánchez Márquez

Instituto Nacional de Pediatría

Dra. Rosaura Rosas Vargas

Instituto Nacional de Pediatría

Dra. Yolanda Rocío Peña Alonso

Hospital Infantil de México

Dra. Celia Alpuche Aranda

Hospital Infantil de México

Dr. Rubén Bolaños Ancona

Instituto Nacional de Perinatología

Dr. Carlos Neri Méndez

Instituto Nacional de Perinatología

3

Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica

E

D

I T

O

R

I

A

LEl Instituto Nacional de Cardiología de México, fundado en 1944, fue el primero en su género a nivel mundial, creado con una visión integral de la cardiología: con un centro hospitalario para la atención de enfermos de escasos recursos, un gran laboratorio de investigación de ciencias básicas y clínica aplicada, así como una Escuela Superior en donde se enseña la cardiología en los diferentes grados. Desde entonces, participa de manera relevante en las actividades de la comunidad científica nacional e internacional mediante la generación, difusión y expansión del conocimiento, a través de investigación de vanguardia, así como de la enseñanza y formación de recursos humanos, nacionales y extranjeros –comprometidos con la excelencia académica— a nivel profesional y de posgrado, con énfasis en cardiología y ciencias médicas relacionadas. Los objetivos del Instituto Nacional de Cardiología se basan en los principios de asistencia, investigación y educación, delineados desde el inicio por el Dr. Ignacio Chávez, mismos que han servido como modelo a numerosos institutos en el mundo. La atención está enfocada a aquellos pacientes cuyo tratamiento requiere de recursos humanos y material altamente especializados. Este objetivo ha sido logrado gracias al excelente personal médico y de enfermería. El cumplimiento de estas funciones ha sido un instrumento de ayuda social y humana que pugna por la prevención de las cardiopatías y ayuda a la rehabilitación de los enfermos; asimismo, la visión de liderazgo nacional en el campo de la cardiología, con respeto y presencia internacional, lo ha posicionado como un modelo de organización pública que canaliza con oportunidad y eficiencia los recursos disponibles para garantizar la consecución de sus objetivos y evolucionar al ritmo vertiginoso del entorno internacional.

Dr. Marco A Martínez RíosDirector General del Instituto Nacional de Cardiología

The Instituto Nacional de Cardiología of Mexico, founded in 1944, was the first of its kind in the whole world; it was created with an integral vision of Cardiology: a hospital center to attend patients with limited resources; a major laboratory for research in basic sciences and applied clinical; and a higher learning school where Cardiology is taught in the various levels. Since its opening, it participates relevantly in the activities of the national and international scientific community through the development, dissemination and expansion of knowledge, by means of advanced research, and by teaching and training human resources, local and foreign –committed with academic excellence– at undergraduate and graduate levels, with special attention paid to cardiology and medical sciences.

The objectives of the National Institute of Cardiology are based on principles of welfare, research and education, whose guidelines delineated since the very beginning by its founder Dr. Ignacio Chávez, have served as a model for numerous parent institutes in the world. Attention is focused on those patients whose treatment demands highly specialized human and material resources. This objective has been achieved thanks to the excellent medical and nursing personnel.

While performing these functions, it has also been an instrument of social and human assistance struggling for the prevention of cardiopathy and fighting for the rehabilitation of the sick persons; in addition, its vision of national leadership in the field of cardiology, with due respect and international presence, has positioned the Institute as a model of public organization that channels with opportunity and efficiency the available resources to guarantee the achievement of its objectives and to evolve at the fast pace of the international community affairs.

Dr. Marco A Martínez RíosDirector General del Instituto Nacional de Cardiología

El Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor con gran orgullo anuncia que la Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica es el título de su órgano oficial de comunicación.

Con la intención de enlazar a nivel nacional e internacional a todos los expertos en Clínica del Dolor y con el propósito firme de fortalecer la academia y el proceso de actualización médica continua, nos congratula el inicio de esta nueva etapa.

Bienvenidos a esta su Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica


4

La investigación traslacional en

psicología del dolor Translational investigation

in pain psychology

Autores:

Dr. Benjamín Domínguez Trejo*

Facultad de Psicología, UNAM

M en C Yolanda Olvera López*

Profesora ESM, IPN

Dr. Rafael Hernández Santos*

Jefe de la Clínica del Dolor

*Adscritos a la Clínica del Dolor del Centro Médico

Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE, Ciudad de

México

Dra. Alejandra Cruz Martínez

Adscrita al Centro Interdisciplinario de Ciencias de

la Salud del IPN

ABSTRACT

Pain represents the main source of disability and of the use of health services around the world (Lavielle et al., 2008), but understanding of factors determining individual differences in pain sensitivity continues to be insufficient. Difficulties encountered when regulating emotions have been suggested as the central mechanism underlying mood and anxiety disorders.1

This paper is intended to offer a preliminary project for an in-depth assessment of progress achieved in the field of emotional and social performance of patients affected by chronic pain (DC) within the clinical framework of a country under development. Adoption has been made of an IT model focused on social behavior and on emotional regulation that positions bio-behavioral processes as objectives for participation in the IT network. The main objective of this study is to distill a set of key concepts collected from ever-increasing data related to affective neuroscience3, 4 that can be used to develop inquiries, to support ongoing clinical procedures and to reconstruct them in terms of mechanisms of outstanding symptoms related to emotional clinic disorders, among others.

El dolor es la principal causa de incapacidad y uso de servicios de salud alrededor del mundo (Lavielle et al., 2008), pero la comprensión de

los factores que determinan las diferencias individuales de la sensibilidad ante el dolor, continúa siendo pobre. Se ha postulado que las dificultades en la regulación de emociones constituyen el mecanismo central subyacente a los trastornos del humor y la ansiedad.1 Un objetivo esencial de la investigación en el campo de la neurociencia afectiva es entender cómo y por qué sucede esto. En los países con alto desarrollo tecnológico, la investigación de tipo traslacional (IT) puede describirse como “la colaboración entre científicos y clínicos para identificar objetivos novedosos y desarrollar marcadores biológicos que incrementen la confianza en su fundamentación y, por lo tanto, ayuden a seleccionar los mecanismos que tienen mayor potencial de generar avances terapéuticos”.2 La ciencia básica de la psicología clínica mexicana ha sido mayormente, en los últimos años, la teoría psicodinámica con un poco de neuroquímica y biología. A diferencia de otras áreas de investigación de la salud, en la de psicología no se ha establecido la tradición de enlazar los hallazgos clínicos con los biológicos, para tratar

*Con el apoyo de los Proyectos: PAPIIT-UNAM IN305508-3, PAPIME PE303407 y Proyecto Conacyt 89848. Una versión previa se presentó en: 12TH World Congress On Pain. IASP-Glasgow (August 21, 2008).

“Translational psychological study of cancer pain“

5


con los desórdenes emocionales. Una aproximación cada vez más influyente ha sido derivar descubrimientos de los modelos elementales de las neurociencias –provenientes en mayor porcentaje de países con alto desarrollo científico– para describir cómo y cuándo los síntomas del dolor clínico se presentan a raíz de una disfunción en los mecanismos nucleares de modulación emocional y/o en los procesos superiores cognitivos. El estudio del impacto diferencial de los distintos tipos de estrategias de regulación emocional, según la experiencia, así como de la conducta y las dinámicas neurales, puede enriquecer la práctica clínica y la investigación. Nuestro artículo pretende ofrecer un anteproyecto para el estudio del progreso en el campo del funcionamiento emocional y social de los pacientes con dolor crónico (DC), en el marco clínico de un país en desarrollo. Hemos adoptado un modelo para la IT que se concentra en la conducta social y la regulación emocional, que posiciona a los procesos bioconductuales como objetivos de la intervención en la cadena de la IT. La meta principal de este estudio es destilar un conjunto de constructos clave, provenientes de los crecientes datos de la neurociencia afectiva,3,4 que puedan usarse para generar preguntas, apoyar procedimientos clínicos actuales y reconstruirlos en relación con los mecanismos de los síntomas sobresalientes en desórdenes emocionales, por mencionar algunos. Las respuestas adaptativas a cualquier nuevo reto requieren de la inhibición –un freno vagal en pleno funcionamiento–5 de toda actividad en curso (emocional, cognitiva, conductual, etc.). Esta pausa es un requisito para permitir la transición de un estado emocional y la emergencia de otro distinto. El tono vagal ha sido hipotetizado como un correlato autonómico de la expresión emocional, de la reacción y de la autorregulación emotiva.7 Este tono se refleja al grado de que hay una influencia tónica vagal en el corazón, y puede medirse calculando la extensión de la variabilidad en la frecuencia cardiaca (VFC) que está sincronizada con la respiración. El decremento de la actividad vagal se refleja o

coincide con la inspiración respiratoria y el incremento, con la expiración. Personas con un mayor tono vagal, muestran mayor VFC.

Debido a este apareamiento de la frecuencia cardiaca con la respiración, un índice de la actividad vagal comúnmente usado es la llamada arritmia del seno respiratorio (ASR). Aquellos individuos con tono vagal alto, o alta ASR, presentan un mayor control vagal del corazón. Esta diferencia individual, hipotéticamente, permite mayor habilidad para responder al entorno y una mayor modulación fisiológica posterior al estrés.6 Como el dolor incluye un componente afectivomotivacional prominente (Melzack, 1999), las diferencias individuales en emocionalidad (la predisposición para presentar una respuesta afectiva/reactiva no regulada a las demandas ambientales) pueden ser relevantes para comprender la sensibilidad al dolor. Este estudio se enfocó en determinar si la VFC en la sensibilidad al dolor crónico en pacientes adultos presenta o no una conexión, basada en evidencia, con su estado emocional.

Método

Participantes:Partimos de considerar al dolor como una emoción homeostática; y debido a la evidencia del nexo entre VFC con la emocionalidad, este estudio clínico buscó identificar diferencias individuales en la sensibilidad al dolor (estilo de afrontamiento) y en mediciones de la VFC en reposo y pre/post intervención psicológica (seis sesiones) (fecha inicial: 18 agosto 2008). Hipotetizamos que una mayor VFC, parasimpáticamente mediada en reposo, (un índice emergente de predisposición con respecto a la respuesta regulada versus respuesta reactiva afectiva –emocionalidad–) podría predecir una sensibilidad reducida en ambos grupos; el grupo con DC por cáncer, comparado con grupos sanos reportados en referencias seleccionadas (por ejemplo: Agelink, Malessa, Baumann, Majewski, Akila, Zeit & Ziegler, 2001).


6

Participaron 35 pacientes adultos con DC, quienes fueron estudiados en el servicio externo de la Clínica del Dolor en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” del ISSSTE, en la Ciudad de México; distribuidos en dos grupos de acuerdo a su estilo reportado de afrontamiento dominante: adaptativo o no adaptativo. De todas las mediciones psicofisiológicas realizadas (temperatura periférica, EMG, frecuencia cardiaca, etc.) se seleccionó para el análisis el porcentaje de VFC del periodo de “Respuesta Natural de Relajación a Petición” del perfil psicofisiológico del estrés (PPE), en un periodo de dos minutos (en cuatro intervalos de 15 segundos cada uno), que refleja clínicamente el nivel de las habilidades de relajación de cada paciente con DC, con la finalidad de controlar/decrecer la actividad simpática (LF) e incrementar la actividad parasimpática (HF) en el espectro de poder. Todos los datos se obtuvieron de un software de bajo costo llamado Freeze-Framer del Instituto Heart-Math. No hubo diferencias demográficas, psicológicas o psicofisiológicas significativas entre los grupos de pacientes que mostraron estilos de afrontamiento adaptativo o no adaptativo, en respuesta al dolor asociado con cáncer. El presente reporte se enfoca sólo en los resultados de la VFC

de 15 pacientes (con estilos de afrontamiento adaptativo más bajo y con puntajes más altos en la misma categoría) y se comparan los datos pre/post tratamiento psicológico. La información descriptiva de los participantes, categorizada de acuerdo al grupo de estilo de afrontamiento, se puede observar en las tablas. No hubo diferencias entre los grupos en variables demográficas en la línea base. Los participantes fueron reclutados mediante procedimientos médicos normales dentro del hospital. Adicionalmente, cada paciente recibió un cuestionario estandarizado de autorreporte, anexado a su historial médico (como hábitos de salud, historia familiar, historial de medicamentos, etc.).

Resultados:Debido a que la investigación científica traslacional sobre las bases neurales de la regulación cognitiva

emocional se inició hace pocos años, no es de sorprender que el trabajo en esta área apenas comience en pacientes con DC. Hasta hoy, el mayor porcentaje del trabajo se ha concentrado en las modalidades cognitivas de la regulación; no obstante, existe un estudio que se encarga directamente del equilibrio emocional en individuos con DC, que examinó la habilidad de controlar conductualmente la expresión afectiva, la cual se ha relacionado con la actividad prefrontal.7 Este estudio conductual reportó que individuos con DC podrían estar impedidos en su habilidad de regular el incremento, pero no la disminución, de la expresión conductual de sentimientos positivos; –una capacidad que podría predecir problemas en su salud mental a largo plazo–. Otros grupos clínicos, como personas depresivas, han presentado una aparente disfunción en la dinámica prefrontalamígdala, asociada al éxito al utilizar estrategias cognitivas (Ochsner & Gross, 2008) para dominar las emociones.3,4 Queda pendiente, para futuros trabajos, determinar de qué manera las bases neurales de esas y otras formas de control permanecen intactas o resultan comprometidas en el DC y otros padecimientos.

7


Carmen, 40 años, cáncer de hueso nasal. IV etapa

Estilo de afrontamiento:

“No importa que me corten un ojo, un brazo y una pierna. Lo

único que necesito es mi corazón para amar a mis hijos,

a mi esposo y a Dios”

Clínica del Dolor, ISSSTE, Ciudad de México (2008)

Conclusiones:Una premisa conceptual y empírica que puede derivarse de estos datos es que el afecto negativo, resultado de factores primariamente situacionales o por predisposición,

está asociado con mayor sensibilidad al dolor. Resulta que la tendencia a generar afecto negativo de una manera reactiva no regulada, aquí referida como emocionalidad, pudiera asociarse con una mayor sensibilidad al dolor. Fisiológicamente, la VFC es la medición de la interacción de influencias autonómicas, humorales e intrínsecas, con la frecuencia cardiaca. Evidencia reciente, y nuestra propia experiencia a lo largo de siete años,8 también sugiere que la VFC puede funcionar como un índice objetivo de la emocionalidad.9 De esta forma, lograr un estado de activación afectiva, depende de la activación autonómica.6

Investigación convergente sugiere sólidamente que la incomodidad del dolor, que deriva en respuestas conductuales homeostáticas, está influida por características del sistema afectivo. Pese a la alta correlación con datos de frecuencias bajas LF, de acuerdo a nuestras observaciones clínicas: las frecuencias altas HF no funcionaron para deducir alguna medida de sensibilidad al dolor. Cuando nos ubicamos en el contexto de una literatura científica en rápido crecimiento, nuestros descubrimientos clínicos, sobre la vinculación de VFC con la emocionalidad, podrían apoyar la noción de que el dolor es una emoción homeostática, influenciada por características globales del sistema afectivo. Cuando se conduce parasimpáticamente, la VFC es considerada un índice de la capacidad regulatoria afectiva. En la actualidad, la VFC puede asociarse sólidamente con dolor, bajo condiciones donde éste puede ser modulado a través de varias estrategias (ejemplo: diseño de ambientes con menor estrés, incremento de interacciones caracara, incremento de la percepción de control, distracciones, revaloración de un estímulo nocivo). Puntualizamos varias limitaciones de nuestro estudio clínico: Primero, la muestra estuvo integrada por pacientes adultos con DC, altamente medicados, quienes demandaban alivio en un complejo hospitalario de un país en desarrollo; por lo tanto, estos hallazgos sólo pueden extenderse a otras poblaciones similares. Esto aplica particularmente, en lo general de los descubrimientos, a


8

Bibliografía

1. Campbell-Sills L. Barlow DH. Incorporating emotion regulation into conceptualizations and treatments of anxiety and mood disorders. En: Gross JJ, editor. Handbook of Emotion Regulation. New York: Guilford, 2007: 542-559.

2. Sultana S R, Toblin D, O´Connell D. Translational research in the pharmaceutical industry: from theory to reality. Drug Discovery Today, Volume 12, Number 9/10, May 2007: 419-425.

3. Critchley HD. Neural mechanisms of autonomic, affective, and cognitive integration. J. Comp Neural 2005; 493:154-166.

4. Goldin PR, McRae K, Rame, W. Gross JJ. The neural bases of emotion regulation: Reappraisal and suppression of negative emotion. Doi:10.1016. J Biopsych.2007.05.031 Biol Psychiatry.

5. Porges SW. Asserting the role of biobehavioral sciences in translational research: the behavioural neurobiology revolution. Developmental Psychopathology 2006;18: 923-933.

6. Porges S W. The polyvagal perspective. Biological Psychology 2007; 74: 116-143.

7. Fulbright RK, Troche CJ, Skudlarski P, Gore J.C, Wxler BE. Functional MR imaging of regional brain activation associated with the affective experience of pain. American Journal of Roentgenology 2001; 177: 1205-1210.

8. Domínguez TB, Olvera LY, Cruz MA. Modulación cognoscitiva del sufrimiento y dolor. Revista Mexicana del Dolor 2008; pp. 1-4.

9. Appelhans BM, Luecken LJ. Heart rate variability as an index of regulated emotional responding. Review of General Psychology 2006; 109: 229-249.

poblaciones más jóvenes; ya se encuentra documentado que la mayoría de las mediciones de VFC disminuyen con la edad (Agelink et al., 2001). Segundo, la medición del dolor en este estudio fue obtenida de la mano dominante, y es posible que la administración de dolor a la mano/oreja podría producir un patrón de resultados diferente. Compartimos la visión de un futuro cercano de la psicología de la salud en México, en el que será posible predecir la probabilidad (riesgo) de un evento clínico durante el curso de la vida de un individuo, diagnosticar oportunamente el evento en su manifestación más temprana y tratarlo de acuerdo al diagnóstico. Creemos que esto puede convertirse en realidad, a través de la combinación del trabajo de médicos expertos, imaginería cerebral y tecnología fisiológica periférica (que en general hemos caracterizado como retroalimentación biológica) actualmente más disponible. La investigación traslacional efectiva requiere una aproximación multidisciplinaria en equipo. Existen claramente enormes obstáculos bioéticos, políticos y fiscales que necesitan ser considerados en la medida que progresamos para alcanzar este objetivo, y no sólo aquellos concernientes a la privacidad del paciente; también existen asuntos regulatorios de políticas sanitarias y de posesión de la propiedad intelectual.

9



10

Evaluación de sobrevida en pacientes cirróticos por

virus C mediante la escala de Child-Pugh e índice Meld

Survival evaluation in C-virus cirrhotic patients using Child-Pugh’s scale and

Meld’s index

Autores:

Dr. Juan Francisco Buelna Solórzano

Residente de Medicina Familiar

Dr. Mauricio Alberto Cruz Ruiz

Coordinador de Educación e Investigación en Salud

Dra. Gloria Angélica Patiño López

Adscrita al Departamento de Gastroenterología

Dra. Ana Laura Muñoz Ledo Guzmán

Residente de Medicina Familiar

Todos adscritos al Hospital General de Zona 4 del

IMSS en Celaya, Guanajuato

ABSTRACT

Introduction. Factors affecting survival of patients with cirrhosis are: etiology, age, functional class and presence of complications. Scales developed by Meld (2002) and by Child-Pugh (1972) are two different indices to evaluate survival of patients in terms of such factors.

Objective: To evaluate the usefulness of Child-Pugh’s prognosis scale and Meld’s index on chronic hepatopathy.

Conclusions: Child-Pugh’s scale estimates a survival rate of two years and frequently this makes the assessment invalid for patients with longer diagnosis time; on the other hand, Meld’s index has been developed to provide a survival prognosis of three months and it is also therefore difficult to apply in the long term. With well-known mathematical survival models it is possible to evaluate this probability at longer times, and although Meld’s mortality rate is of three months and in Child B index is of 26%, we have found that in the model of Kaplan-Meier mortality is close to 30% but at seven years in Child B when using a ranking of Meld of 6, 8 and 10 points. Class A has a better survival rate of 100% after one year and of 85% after two years; it was not possible to analyze C-class patients because only one patient was available.

Resumen

Los factores que influyen en la sobrevida del paciente con cirrosis son la etiología, edad, clase funcional y presencia de complicaciones. El índice

Meld (2002) y el ChildPugh (1972) son dos escalas que sirven para hacer tal pronóstico. Para evaluar la utilidad de dichas medidas, en la hepatopatía crónica, se realizó un estudio en el que se incluyeron pacientes con cirrosis de diversos orígenes. Se extrajeron de los expedientes clínicos los niveles de albúmina, INR, bilirrubina total, presencia de ascitis y encefalopatía para calcular la escala de ChildPugh; y se determinó creatinina sérica, INR y bilirrubina total para obtener el índice Meld. Además, se tomaron variables demográficas, y se realizó el análisis de regresión de Cox y del modelo de KaplanMeier para la estimación de tiempo de vida. La gradación de Child prevé una sobrevida a dos años, esto hace que sea frecuentemente irreproducible en pacientes con mayor tiempo de diagnóstico. Asimismo, el índice de Meld ha sido desarrollado para dar un pronóstico de sobrevida a tres meses, por lo que también es poco aplicable en un plazo mayor. Los modelos

11


matemáticos ya conocidos nos permiten una extensión de esta probabilidad y aunque la mortalidad de Meld a tres meses, en el Child B es del 26%, nosotros encontramos que en el modelo de KaplanMeier la mortalidad es similar al 30%; pero a siete años en el Child B, cuando utilizamos un puntaje de Meld a 6, 8 y10 puntos. La clase A tiene mejores esperanzas al año, del 100%, y del 85% a los dos años; no fue posible analizar a los pacientes con clase C, ya que sólo tuvimos uno.

IntroducciónLa cirrosis es una enfermedad crónica del hígado que se caracteriza por ser progresiva, difusa, irreversible y de causa variada. Se identifica por la presencia de fibrosis en el parénquima hepático, acompañada de nódulos de regeneración. En muchos países la cirrosis hepática es considerada una de las principales causas de muerte, y se ha reportado un incremento estadístico constante en los últimos años. En México, durante 1997, la mortandad por cirrosis hepática (CH) ocupó el sexto lugar, con una tasa promedio de 24.1/100,000 habitantes. Durante el 2003, ocupó el quinto lugar (26,810 defunciones), con una tasa promedio de 25.8/100,000 habitantes; fue la tercera causa de fallecimiento en hombres y la octava en mujeres. Se considera un problema de salud pública ya que afecta a la población económicamente activa. La historia natural de la cirrosis se caracteriza por una fase compensada, generalmente asintomática, seguida por otra de rápida descompensación en la que se desarrollan las complicaciones. Durante la primera parte la presión portal es normal. Al progresar hacia la descompensación puede ir observándose la aparición de complicaciones como varices esofágicas, ascitis y peritonitis bacteriana espontánea; su advertencia es importante para la determinación de sobrevida: en pacientes compensados es de 12 años, en descompensados es de dos años. Existen múltiples factores que influyen en el pronóstico de tiempo de vida del paciente con CH; la etiología es el principal determinante; sin embargo, factores como la edad, clase funcional y la presencia de

complicaciones al momento del diagnóstico (ascitis, ictericia, encefalopatía, hemorragia, etcétera) influyen de manera definitiva. Es fundamental recordar la importancia de la valoración del grado de función hepática en los pacientes cirróticos mediante la clasificación de ChildPugh. La medición modificada ChildPugh, referente a la severidad de la enfermedad hepática, se realiza de acuerdo al grado de ascitis, las concentraciones plasmáticas de bilirrubina y albúmina, el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatía. Una puntuación total de 56 es considerada grado A (enfermedad bien compensada); 79 es grado B (compromiso funcional significativo); y 1015 es grado C (enfermedad descompensada). Estos grados se correlacionan con una sobrevida del paciente al año y a los dos años. La sobrevida al año en un grado A es de 100%, a los dos años es de 85%; en un grado B es de 80% al año, y de 60% a los dos años; en el grado C la sobrevida al año es de 45% y a los dos años, de 35%. Se trata de un modelo iniciado en el año 1964 por Child y Turcotte, con el objetivo de estratificar el riesgo quirúrgico en pacientes con descompensación portal. Posteriormente, fue modificado por Pugh, en el año 1972, al cambiar el parámetro de estatus nutricional por el tiempo de protrombina; en la actualidad esta escala sigue vigente y es el sistema más usado para clasificar el grado de disfunción hepática en hepatopatías, que ha sido validado como un buen predictor para las complicaciones de la hipertensión portal. El fácil manejo clínico es su ventaja principal, de ahí su elevado uso. Sin embargo, tiene algunas desventajas entre las que destacan el empleo de parámetros subjetivos (ascitis y encefalopatía hepática) que además son modificables con tratamiento médico; el efecto “ceiling-floor” se da al disponer sólo de tres categorías que resultan demasiado amplias (por ejemplo, el hecho de que corresponda a una misma puntuación un valor de bilirrubina de 4 mg/dl y uno de 30 mg/dl). También existen variaciones de los niveles de TP y albúmina en función del laboratorio que los determina.


12

El Meld (Model for End-stage Liver Disease) es un modelo matemático de predicción de la sobrevida de una persona con enfermedad hepática, basado en valores de laboratorio rutinarios (bilirrubina, INR y creatinina). Es más objetivo y preciso que la clasificación de ChildPugh; va de 6 a 40: a menor puntaje, mejor pronóstico. Actualmente, es usado en Estados Unidos de América para la prioridad en la lista de trasplantes hepáticos (pacientes con puntaje mayor tienen prioridad para recibir un órgano). Se calcula con la siguiente fórmula: Meld score= 0.957 x log (creat mg/dl) + 0.378 x log (bilirrubina mg/dl) + 1.120 x log (INR) + 0.643. Se multiplica el valor por 10 y se redondea al número entero más próximo. El rango de valores va de 6 a 40. El valor mínimo es uno para cada una de las variables; se usa para pacientes mayores de 12 años; si la persona ha sido sometida a diálisis (al menos dos veces durante la semana anterior) el valor de creatinina a considerar es 4mg/dl. A pesar de una puntuación baja, el hecho de presentar hiponatremia y ascitis persistente también implica aumento en el ratio de mortalidad. Nació con el objetivo de predecir la supervivencia a los tres meses tras la colocación de TIPS, que en un principio servía para conocer la causa de la hepatopatía aunque posteriormente se declinó ese parámetro. A diferencia de la escala de ChildPugh, ésta sí cumple las características de un buen score como son tener variables objetivas, ser aplicable a un heterogéneo grupo de pacientes con enfermedad hepática crónica y distinguir la severidad de la enfermedad en un continuum; además, está constatada y validada en múltiples estudios que incluyeron diversos subgrupos de pacientes con hepatopatía crónica. Entre los usos admitidos para el empleo de esta escala destacan lógicamente la colocación de TIPS (su objetivo original), localización y asignación de órganos para el trasplante hepático. Asimismo, mejora la predicción de mortalidad al no etiquetar en tres simples categorías como la escala de Child; y tiene otros usos, también validados, como son la hepatopatía alcohólica, el síndrome hepatorrenal, cirrosis y sepsis, y

riesgo de morbimortalidad quirúrgica en enfermedades hepáticas, entre otros. Como inconvenientes destaca su difícil y engañoso manejo –subsanado en parte por la facilidad de acceso vía Internet a calculadoras del índice en línea–, así como la invalidez para su empleo en pacientes con hepatocarcinoma, síndrome hepatopulmonar y enfermedades sistémicas. Diversos estudios han comparado Meld con ChildPugh, aunque los resultados han sido inconsistentes. A pesar de ello, los criterios y objetivos usados en el Meld han permitido su adopción como un predictor de mortalidad en pacientes en espera de un trasplante.

Planteamiento del problemaEvaluación de la sobrevida de pacientes cirróticos, mediante las clasificaciones clínicas de ChildPugh y de Meld.

HipótesisLas escalas clínicas de ChildPugh y de Meld son de utilidad y reproducibles para evaluar el pronóstico a largo plazo de los pacientes con cirrosis.

ObjetivoEvaluar la utilidad de la escala ChildPugh y del índice Meld como predictores en la hepatopatía crónica.

Material y métodosSe realizó un estudio tipo ambilectivo, observacional, descriptivo y transversal. Se incluyeron pacientes (de 2005 a 2009) que fueron diagnosticados con cirrosis de diversas etiologías: hepatitis C (HVC), alcoholismo, autoinmune, biliar, entre otras. Se extrajeron de los expedientes clínicos los niveles de albúmina, INR, bilirrubina total, presencia de ascitis y encefalopatía, para calcular la escala de ChildPugh; y se determinó creatinina sérica, INR y bilirrubina total para obtener el índice Meld. Además, se tomaron variables demográficas, y se realizó el análisis de regresión de Cox y del modelo de KaplanMeier para la estimación de la sobrevida.

13


ResultadosSe estudiaron 32 pacientes con edad media de 60 años (R4382)+9.5sd; n14 (43.8%) de género masculino y n18 (56.3%) de femenino. La etiología fue por VHC en n21 (65.6%); por alcohol en n5 (15.6%). Diagnóstico de siete años 31.3% (n10) y de nueve años 28.1%(n9).

Child-Pugh: clase A, 50% (n16); clase B, 46.9% (n15); y clase C, 3.1% (n1).

Índice Meld: 40.6% (n13) puntaje de 6; 12.5%(n4) puntaje de 7; y 9.4% (n3) puntajes de 8, 9,10 y 13. El 25%(n8) tenían ascitis leve; y 81.3%(n26) no habían presentado encefalopatía.

Al realizar el pronóstico de sobrevida con el modelo de regresión de Cox y el modelo de KaplanMeier se analizaron las variables: año de diagnóstico, puntaje de Meld, etiología y clase Child. Se estimó el puntaje de Meld en 6, 8 y 10 encontrando una sobrevida estimada para el Child A de 9 años (Meld 6), Child B de 7 años (Meld 6), Child B de 8 años (Meld 8) y 7 años (Meld 10). La prueba de Rho Spearman (p0.01) demostró significancia estadística con p 0.06 con relación a etiología y género de la encefalopatía y ascitis; p 0.03 en los niveles de creatinina y escala de Child; 0.09 y 0.04 para ascitis y encefalopatía cuando se aplica en la gradación de Child.

ConclusionesLa clasificación de Child estima una sobrevida a dos años; esto hace que frecuentemente sea irreproducible en pacientes con mayor tiempo de diagnóstico. Asimismo, el índice Meld ha sido desarrollado para pronosticar el final de la vida a tres meses; tampoco es aplicable a largo plazo. Los modelos matemáticos ya conocidos nos permiten extender esta probabilidad y aunque la mortalidad de Meld a tres meses, en el Child B, es de 26%; nosotros encontramos que en el modelo de Kaplan Meier esta mortalidad es similar al 30%, pero a siete años en el Child B, cuando utilizamos un puntaje de

Meld a 6, 8 y 10 puntos. La clase A tiene mejores esperanzas de vivir, al año de 100%, y de 85% a los dos años; a los pacientes con clase C no fue posible analizarlos ya que sólo tuvimos uno.

Bibliografía

1. Gayton A, Holl J. Tratado de Fisiología Médica. 9a Ed. MG.2. Joel J, Heidelbough, Bruderly M. Cirrhosis and chronic liver failure Part I.

Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 2006; 74:756-762, 781.3. Consenso Mexicano sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Cirrosis Hepá

tica, Asociación Mexicana de Hepatología, Informe preliminar 10 de junio 2007.4. Sherlock S. European livers. Lancet.5. Aspectos relevantes sobre la estadística de egresos hospitalarios del

Sistema Nacional de Salud.6. Nahum Méndez- Sánchez Juan R. Aguilar-Ramírez, et al. Etiology of liver

Cirrhosis in Mexico. Annals of Hepatology 2004; 3(1): 30-33.7. Broundwold E. Houser S, Fauci A. Cirrosis y sus complicaciones. Ed. Al Harrison.8. Gennaro D Amico, Guadalupe Garcia-Tsao, Luigi Pagliaro. Natural history and

prognostic indicators of survival in cirrhosis. A systematic review of 118 studies. Journal of Hepatology 2006; 44: 217-231.

9. Child, CG, Turcotte, SG. Surgery and portal hypertension. En: The Liver and Portal Hypertension, Child. CG Ed, Sounders, Philadelphia 1964; p. 50.

10. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Transaction of the esophagus for bleeding vesophogeal varices. BR J Surg 1973; 60:646.

11. Lucey MR, Brown KA, Everson GT, Fung JJ, Gish R, Keeffe EB, Kneteman NM, Lake JR, Martin P, McDiarmid SV, Rakela J, Shiffman ML, So SK, Wiesner RH. Minimal criteria for placement of adults on the liver transplant waiting list: a report of a national conference organized by the American Society of Transplant Physicians and the American Association for the Study of Liver Diseases. Liver Transpl Surg 1997; 3(6): 628-637.

12. Christensen E, Schlichting P, Fauerholdt L, et al. Prognostic value of Child- Turcotte criteria in medically treated cirrhosis. Hepatology 1984; 4:430.

13. Ziser A, Plevak DJ, Wiesner RH, et al. Morbidity and mortality in cirrhotic patients undergoing anesthesia and surgery. Anesthesiology. 1999; 90: 42-53.

14. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001; 33:464.

15. Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, et al. A model to predict survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology 2000; 31:464.

16. Wiesner R, Edwards E, Freeman R, et al. Model for end-stage liver disease and allocation of donor livers. Gastroenterology 2003; 124: 91.

17. Freeman RB Jr, Wiesner RH, Harper A, et al. The new liver allocation system: moving toward evidence-based transplantation policy. Liver Transpl 2002; 8:851.

18. Heunan DM, Abou-Assi SG, Habib A, et al. Persistent ascites and low serum sodium identify patients with cirrhosis and low MELD scores who are at high risk for early death. J Hepatology 2004; 40:802.

19. Institute of Medicine. Analysis of waiting times. In Comite on Organ Transplantation. Assesing current policies and the potential impact of the DHHS final rule. Washington DC. National Academy Press. 1999.

20. Said A, Williams J, Holden J, et al. Model for end stage liver disease score predicts mortality across a broad spectrum of liver disease. J Hepatology 2004; 40:897.

21. Alessandria C, Ozdogan O, Guevara M, et al. MELD score and clinical type predict prognosis in hepatorenal syndrome: Relevance to liver transplantation. J Hepatology 2005; 41: 1282.

22. Terra C, Guevara M, Torre A, Gilbert R. Renal failure in patients with cirrhosis and sepsis unrelated to spontaneous bacterial peritonitis: Value of MELD score. Gastroenterology 2005; 129:1944.

23. Swanson KL, Wiesner RH, Krowka MJ. Natural history of hepatopulmonary syndrome: impact of liver transplantation. Hepatology 2005; 41: 1122.

24. Kiran Bamba, Patrick S Kamath. Model for End-stage Liver Disease. Update 2006.25. Cholongitas E, Marelli L, Shusang V, et al. A systematic review of the performance

of the model for end-stage liver disease in the setting of liver transplantation. Liver Tanspl 2006; 12: 1049.

26. Freeman RB, Wiesner RH, Edwards E, et al. Results of the first year of the new liver allocation plan. Liver Transpl 2004; 10:4.

27. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001; 33:464.


14

Manejo bioético del dolor en niños

Bioethical management of pain in children

Autores:

Dra. Yazmín Chirino Barceló

Neonatóloga y pediatra, Jefa del Servicio de Clasificación

Dr. José Domingo Gamboa Marrufo

Pediatra y Subdirector Médico

Adscritos al Hospital Infantil de México

“Federico Gómez”

Existe la creencia de que los niños exageran el dolor y que los adultos son más aptos para determinarlo; esto puede hacer que la percepción sea modifi

cada por las condiciones físicas y psicológicas del adulto. El dolor no aliviado trae como consecuencia sufrimiento y secuelas. Cabe recordar que en el tratamiento del dolor contamos con terapias tanto psicológicas como farmacológicas, dependiendo de la intensidad. Posiblemente, no sólo la terapia psicológica provista por un profesional, sino por alguien a quien le importa el paciente (por ejemplo, con el tacto), pueda tener un efecto terapéutico. En cuanto a los fármacos, la decisión de la vía de administración es importante, ya que la aplicación intramuscular genera ansiedad y estrés, por lo que muchas veces los niños se resisten a su manejo. Los opioides deben suministrarse preferentemente por vía oral y, de ser necesario, por vía parenteral en una forma continua. Debe tomarse en cuenta la posibilidad de la analgesia controlada por el paciente a base de bombas (IV o subcutáneas y epidural), ésta puede ser considerada para niños a partir de los seis años, con alto grado de éxito. Otra de las preocupaciones se refiere a los efectos colaterales, particularmente la depresión respiratoria. Al respecto, se sabe que el riesgo en adultos es de 0.09%, mientras que en niños va de 0 a 1.3%, por lo que no debe ser un inconveniente para administrarlos; por otro lado, la respuesta pico está bien establecida. Se debe tener un monitoreo estricto, principalmente cuando la administración es continua. Conviene proveer medicamentos para revertir o controlar las complicaciones, así como mantener la terapia respiratoria como parte fundamental del manejo.

El riesgo de adicción es otro factor que impide el tratamiento adecuado. Es importante diferenciar entre la dependencia física (asociada a síndrome de abstinencia) y la adicción psicológica, que corresponde a la obsesión por la droga. Al respecto, se ha estudiado el efecto de los narcóticos, principalmente en niños con anemia de células falciformes y en pacientes en recuperación de cirugía; en esos casos se ha encontrado que no existe riesgo con la administración de narcóticos. Si los medicamentos están administrados adecuadamente, con dosis e intervalos establecidos, el riesgo de adicción es mínimo. Otra responsabilidad médica es la de proporcionar un tratamiento completo del dolor en cuanto sea posible, definiendo sus rutas terapéuticas en el caso de que el tratamiento deba ser prolongado. Si es necesario, es conveniente realizar estudios para apoyar el diagnóstico. Existen investigaciones que reportan que durante la autoevaluación del dolor, las niñas muestran una intensidad mayor respecto a los niños. Al mismo tiempo, se observa que niños con problemas crónicos (diabetes), que ameritan procedimientos frecuentes, tienden a tolerar más el dolor; esto puede ser secundario a que no presentan la ansiedad de lo desconocido. Todo esto puede explicarse porque las vivencias, la cultura y el entorno familiar juegan un papel importante en la expresión del dolor. Otro aspecto importante es la religiosidad del médico, ya que está estrechamente relacionada con el apoyo analgésico cerca de la muerte.

15



16

Ventilación hiperóxica controlada como terapéutica

para el control del dolor postoperatorio de

colecistectomía laparoscópicaControlled hiperoxic ventilation as

therapeutics for postoperative pain con-trol after laparoscopic cholecystectomy

Autores:

Dr. José Luis Carranza Cortés

Profesor investigador de tiempo completo

Dr. Genaro Hernández Hernández

Residente del 3er año de Anestesiología

Adscritos al Hospital Universitario de la

Benemérita Universidad Autónoma de Puebla

ABSTRACTThe laparoscopic cholecystectomy (LC) is a surgical procedure that is being increasingly used, but pain in shoulders has been reported as a consequence of CO

2

trapping in the diaphragm.

Objectives: To determine in the intermittent positive ventilation with FIO2: 1.0, upon completion of the LC, reduces pain in shoulders in the postoperative.Material and method: A cohort study with historic control was carried out and the gasometric reports were analyzed in two phases by using Paired “T” with p<0.05, whereas non-parametric variables were analyzed by means of Chi squared with p<0.05.

Results: A total number of 60 patients were studied divided into two groups. The reference group shows significant differences in the gasometric pattern for SatO2, pH and excess base conditions, during the hospitalization phase. It was observed in the pain analysis that 24 patients showed no pain in the postoperative, whereas only two of them evidenced it in the control group. These figures report no statistical significance with X2 = 29.932, for p<0.000.

Conclusions: The results suggest that the positive pressure ventilation regime established with FIO2 at 100%, after CO

2 removal, decreases shoulder pain; this

suggests that a large percentage of the postoperative shoulder pain can be prevented.

Keywords: Laparoscopic Cholecystectomy, pneumoperitoneum.

Resumen

La colecistectomía laparoscópica (CL) es un procedimiento quirúrgico que cada vez es más utilizado. Sin embargo, se ha reportado dolor en uno

o en ambos hombros, responsabilizando de este hecho al atrapamiento del CO2 en el espacio subdiafragmático, con la irritación subsiguiente del nervio frénico.

Objetivo: Determinar si la ventilación positiva intermitente con FIO2: 1.0, después de finalizada la CL, disminuye el dolor en hombros en el postoperatorio, así como el consumo de analgésicos.

Material y método: Se realizó un estudio cohorte con control histórico y se analizaron los reportes gasométricos en dos fases mediante “T” Pareada con p< 0.05. Las variables no paramétricas se analizaron mediante Chi Cuadrada p<0.05.

Resultados: Se estudió un total de 60 pacientes (N= 60), divididos en dos grupos. El grupo de estudio muestra diferencias significativas en el patrón gasométrico, para la SatO2, pH y los excesos de base, en la fase de

17


hospitalización. En el análisis del dolor se observa que 24 pacientes no presentaron dolor en el postoperatorio, mientras que en el grupo control, sólo dos. Estas cifras no reportan significación estadística con X2= 29.932, valor de la tabla: 10.83 p<0.000.

Conclusiones: Los resultados sugieren que el régimen establecido de ventilación a presión positiva con FIO2 al 100%, después de la extracción del CO2, disminuye el dolor en hombros; lo que sugiere que con este procedimiento se puede prevenir en gran porcentaje el neumoperitoneo residual y reducir el consumo de analgésicos.

Palabras clave: colecistectomía laparoscópica, neumoperitoneo.

IntroducciónLa colecistectomía laparoscópica (CL) es un procedimiento quirúrgico que cada vez es más utilizado; la decisión quirúrgica está apoyada en una serie de consideraciones como: penetración corporal mínima, es menos invasiva, de pronta recuperación, con un postoperatorio sin presencia de dolor y menos repercusiones sobre los volúmenes y capacidades pulmonares. Algunos autores1,2 reportan menos afección sobre la capacidad vital forzada y sobre el volumen respiratorio en un minuto, en aquellos casos en los cuales se realizó CL; y registraron mayores modificaciones en estas pruebas de función pulmonar en aquéllos a los que se les realizó colecistectomía abierta. Otros médicos3,4 han estudiado técnicas anestésicas para el manejo de los pacientes sometidos a CL, con la intención de brindar un adecuado plano anestésico y estabilidad hemodinámica durante todo el procedimiento. Los adeptos que ha ganado la técnica de CL, han propuesto terapéuticas de apoyo para que este método reporte beneficios. Naguib y colaboradores5 comentan en su estudio la necesidad de administrar bloqueadores de los receptores 5HT3, para disminuir los efectos se

cundarios de la intervención, como náusea y vómito, en el postoperatorio inmediato. Sin embargo, existen complicaciones hemodinámicas con la realización de la CL; existe el reporte6 de un paciente que presentó embolismo aéreo pulmonar en el transoperatorio, al difundirse el gas utilizado (que fue óxido nitroso) en el sistema venoso hepático. En otro,7 se informa una complicación más grave: el paciente presentó paro cardiaco en asistolia por depresión directa del CO2 sobre el miocardio. Se postula, de acuerdo a algunas opiniones,8 que el incremento en la titulación de PaCO2 estimula los quimiorreceptores en el cuerpo carotídeo y en la aorta, así como en centros subcorticales en el hipotálamo, en el cerebro medio, en la formación reticular y en la médula, lo que resulta en aumento de las concentraciones de epinefrina, norepinefrina y otros péptidos vasoactivos. Otros factores que pueden contribuir a alterar la estabilidad hemodinámica son la extensión retroperitoneal por la insuflación de gas en dirección cefálica, que puede causar neumoperitoneo o neumotórax.9 Existe un aumento de la presión intraabdominal con compromiso en el retorno venoso, por incremento de la resistencia venosa, así como de la presión arterial media y venosa central; este efecto mecánico modifica también los registros del gasto cardiaco.10

Cuando la insuflación de CO2 en la cavidad peritoneal se ha completado, el movimiento del gas dentro y fuera de ésta se determina por: a) la difusión de gas a través del revestimiento de los tejidos (limitación de la difusión); y b) el transporte en la perfusión sanguínea a los tejidos que están en la línea de absorción de la cavidad (limitación de la perfusión). La difusión del CO2 del peritoneo a la sangre es por lo general más grande que su perfusión; el gas tiene una alta solubilidad y se equilibra rápidamente dentro del tejido.11

El dolor postoperatorio en la CL es menor que el que se presenta con técnica abierta, aunque se han reportado casos en donde existe presencia importante de dolor.12 Joris y colaboradores13 comentan que el dolor en la CL


18

tiene diferente origen y tiempo de instalación, y tiene preferencia el dolor visceral y parietal en las primeras ocho horas. En las subsiguientes 24 a 48 horas el dolor se instala en el hombro derecho principalmente y puede tener características de dolor neuropático agudo. Existe otro tipo de técnica para CL sin la aplicación de gas, en la cual las características del dolor son diferentes; predomina el de la pared abdominal por el empleo de retractores y el de hombro es prácticamente nulo.14

Planteamiento del problemaPara realizar una colecistectomía laparoscópica se requiere de la infusión de bióxido de carbono en la cavidad peritoneal, que ejerce una presión en un rango de 15 a 20 mmHg y que debe mantenerse constante durante todo el procedimiento quirúrgico. El CO2 se difunde desde la cavidad peritoneal hacia la circulación sistémica, presentando repercusiones cardiopulmonares y de equilibrio ácido base como son extrasístoles ventriculares, taquicardia, hipertensión arterial, desaturación de oxígeno, hipercapnia, tendencia a la acidosis respiratoria y, posteriormente, acidosis de componente mixto ocasionado por compromiso en la ventilación/perfusión, por compresión mecánica sobre la vena cava inferior. En la fase del postoperatorio inmediato se presenta dolor irradiado hacia los hombros que sugiere irritación diafragmática por la permanencia continua del CO2 durante todo el procedimiento, y a la presencia de neumoperitoneo residual. Este tipo de dolor es de difícil control y requiere de administración constante de analgésicos. Por tal motivo, nos formulamos la siguiente pregunta:

¿Qué utilidad tiene la ventilación controlada a presión positiva intermitente con oxígeno al 100%, durante 30 minutos, posterior a la finalización de la cirugía lapa-roscópica, sobre el dolor postoperatorio?

El objetivo general del presente estudio fue el de determinar si con la ventilación positiva con FIO2 al 100%, después de finalizar la colecistectomía laparoscópica, disminuye el dolor irradiado hacia hombros durante el postoperatorio inmediato.

Material y métodoSe realizó un estudio que reúne los requisitos de cohorte con controles históricos, con el siguiente diseño: por su objetivo es comparativo (control histórico); por la maniobra, de impacto (causa efecto); por la asignación de la maniobra, experimental; por la temporalidad es transversal; por la obtención de la información es protectivo; por la ubicación del estudio es unicéntrico; por la aplicación del ejercicio es abierto; y por el tipo de población es homodémico.

Universo:El grupo control se formó mediante registros históricos, esto es, con los pacientes a los que se sometió a colecistectomía laparoscópica de los dos últimos años a la fecha. La maniobra comparativa fue entre aquellos a los que se sometió a CL con insuflación de CO2 y se les aplicó ventilación positiva intermitente con una FIO2 al 100%, durante 30 minutos, después de finalizado el procedimiento quirúrgico. Los pacientes del presente estudio cubrieron los siguientes criterios de inclusión: fueron programados para la cirugía de forma electiva; se manejaron bajo régimen de anestesia general con control de la narcosis; con estado físico (ASA) grado I II, sin sobrepeso (IMC <25 Kg/m2), con edades comprendidas entre 25 y 55 años, de ambos sexos, y que aceptaron por escrito el procedimiento. Se eliminaron los casos en los que por alguna circunstancia el procedimiento quirúrgico terminó con técnica abierta. El ingreso de los pacientes a los grupos, después de cubrir los criterios de inclusión, fue mediante un muestreo abierto. Se analizaron las variables no paramétricas con escalas dicotómicas (Escala Visual Análoga del dolor, y la

19


presencia o ausencia de dolor) mediante X2; con p<0.05 las variables paramétricas (SatO2, PaO2, PaCO2, pH, HCO3 y excesos de base) mediante “T” Pareada con una p<0.001, toda vez que es un estudio transversal; y las escalas dimensionales se midieron en un solo corte.

Método:El inicio del estudio, para el grupo al que se asignó la maniobra, fue en la evaluación preanestésica, en donde los pacientes fueron valorados y se les solicitó su consentimiento por escrito. Fueron manejados durante la intervención quirúrgica con técnica de anestesia general, con control de la narcosis y ventilación positiva intermitente, a base de Sevoflurano + Fentanyl + Bromuro de Vecuronio + Oxígeno al 100%. Después de finalizar el procedimiento anestésico/quirúrgico permanecieron intubados con ventilación positiva intermitente con una FIO2 al 100%, durante un lapso de 30 minutos. A continuación se procedió a desintubarlos y, en el área de recuperación, se les tomó una muestra de sangre arterial para gasometría, antes de ser enviados a su servicio tratante. En el momento que acusaron dolor, éste fue evaluado mediante la Escala Visual Análoga (EVA) y se procedió posteriormente a la aplicación de ketorolaco 30 mg iv. A las 24 horas del postoperatorio, se les tomó otra muestra arterial para el análisis de gases en sangre y se les interrogó sobre la presencia e intensidad del dolor.

ResultadosSe analizó un total de 60 pacientes (N= 60), 30 para el grupo de estudio y 30 del grupo de control histórico. En las variables antropométricas no existieron diferencias significativas entre los dos grupos, con los siguientes valores: X1= 32.13 años +/ DE 10.7; X2= 36.25 años +/ 8.94. Este procedimiento quirúrgico tuvo predominio del sexo femenino para ambos grupos, con 86.66%, y 13.33% del sexo masculino. Los reportes de las variables (intragrupo) del patrón gasométrico para el grupo de estudio, aportan diferen

cias estadísticamente significativas para la SatO2, el pH y exceso de base en la fase de hospitalización, las cuales se analizaron mediante “T” Pareada con una p<0.001. Desde el punto de vista estadístico existen diferencias significativas, sin embargo, no representaron repercusión clínica en los pacientes. Estas variables gasométricas del grupo de estudio se encuentran representadas en la Tabla 1, en valores de media aritmética y desviación estándar.

Las variables hemodinámicas no presentaron modificaciones que alcanzaran la significación estadística en este mismo grupo de estudio, con los siguientes valores:

Frecuencia cardiaca: recuperación X= 74.60 +/DE 5.72

Hospitalización X= 76.33 +/DE 3.70Tensión arterial sistólica: recuperación X= 108 mmHg

+/ SD 6.76Hospitalización X= 114.67 mmHg +/DE 7.43Tensión arterial diastólica: recuperación X= 69.63

mmHg +/DE 7.99Hospitalización X= 71.33 mmHg +/DE 5.16.

La Tabla 2 es un esquema de contingencia de 2 x 2, que muestra la presencia o ausencia de dolor en los dos grupos de estudio. Se reportan los siguientes resultados analizados mediante Chi Cuadrada: X2 = 29.932 con 1 grado de libertad, con un valor de tabla de 10.83 y una

Tabla 1. Patrón Gasométrico Intragrupo

(estudio) “T” Pareada p <0.05.

Valores en Media Aritmética y Desviación Estándar

Variable Recuperación Hospitalización p< 0.05

Sat02 98.67+/-DE 0.8 93.02+/-DE 2.82 S

Pa02 82.12+/-DE 8.58 72.99+/-DE 7.2 NS

PaCO2 26.96+/-DE 5.85 21.6+/-DE 2.69 NS

HCO3 20.51+/-DE 2.26 21.6+/-DE 2.69 NS

pH 7.49 +/-DE 0.06 7.44 +/-DE 0.05 S

Exceso de Base -1.70+/-DE 0.06 -1.57 +/-DE 0.61 S


20

p<0.000. Estos valores no representan significación estadística, es decir, que X2 se encuentra dentro de la zona de rechazo.

El dolor postoperatorio en los pacientes de ambos grupos se representa en la Gráfica 1. En el grupo de control histórico existió dolor en 28 de los 30 pacientes (93.3%); en el de estudio, en seis (20%).

El dolor referido por los integrantes del grupo de estudio se presentó a las 12 horas posteriores a la intervención quirúrgica, con una valoración de la Escala Visual Análoga de 20%. Sólo requirió una sola dosis de ketorolaco de 30 mg por vía endovenosa. A los pacientes que presentaron dolor en el grupo de control histórico (valoración de la EVA de 70%) se les administró ketorolaco 30 mg por vía endovenosa, para control del dolor en las primeras cuatro horas del post

Gráfica 1. Dolor Postoperatorio

Grupo Control: 28 pacientes (93.3%)

Grupo de Estudio: 6 pacientes (20%)

Estudio Control

operatorio y posteriormente cada seis horas. En cinco casos de este mismo grupo se requirió de la administración de 10 mg de nalbufina como dosis de rescate, en virtud de que el dolor no era controlado. A ambos grupos, por protocolo quirúrgico durante la colecistectomía laparoscópica, se les infundieron de cinco a siete litros de bióxido de carbono, con una presión de 15 mmHg.

DiscusiónSe ha postulado que la etiología del dolor en hombro derecho en la CL realizada con gas, es debido a la irritación que produce el CO2 sobre el nervio frénico. Este gas tiende a acumularse a nivel subdiafragmático del lado derecho, lo cual provoca una distensión e irritación constante del frénico.15 Esta teoría ha sido apoyada por Jackson,16 quien demostró, mediante rayos X, que las burbujas son mayores del lado derecho y que a mayor diámetro de burbuja aumenta la intensidad del dolor. En otro estudio descriptivo, en el cual se realizó CL con CO2 a presiones de entrada del gas de 15 a 20 mmHg, se encontró que en todos los pacientes existió dolor en ambos hombros, atribuyéndose a irritación diafragmática y de los nervios frénicos y a la presencia residual de bióxido de carbono en cavidad peritoneal.17

La CL sigue siendo un procedimiento intervencionista muy utilizado en nuestro medio. Se han realizado investigaciones en donde se ha demostrado el incremento en la titulación de vasopresina, así como de catecolaminas, lo que ha dado como resultado etapas de taquicardia e hipertensión durante el transoperatorio.8 Por otra parte, también se han determinado complicaciones quirúrgicas durante este procedimiento como son enfisema subcutáneo, neumotórax, neumomediastino, embolia grasa, hemorragia aguda y perforación intestinal. Dentro de las complicaciones postoperatorias se ha presentado dolor, náusea, vómito y hernia incisional.l5 La hemorragia del sitio quirúrgico en el postoperatorio

Tabla 2. Esquema de Contingencia

X2= 29.932 c/1 gl p= 0.000

Grupos Con Sin Total

Control histórico A 28 B 2 A+B 30

Estudio C 6 D 24 C+D 30

Total A+C 34 B+D 26 60

21



22

puede ser acompañada de dolor abdominal prolongado, distensión abdominal, disminución de los registros de hematocrito, inestabilidad hemodinámica y bajos volúmenes urinarios. Para el control del dolor en los pacientes sometidos a laparoscopía se ha sugerido la inyección de un anestésico local intraperitoneal en el área subdiafragmática, con lo que se ha reportado una reducción en el dolor en hombro hasta por 48 horas posteriores a esta intervención, sin modificarse la presencia del dolor abdominal.18 Otros autores también han utilizado la pulverización intraperitoneal de un anestésico local entre el hígado y el diafragma, lo cual redujo significativamente el dolor y las necesidades de administrar analgésicos después de la CL.19 Se logró un efecto moderado cuando se instalaron 20 ml de bupivacaína al 5% con adrenalina, al finalizar la intervención quirúrgica, aunque se refiere que el mejor efecto analgésico es cuando se instila antes y después de la CL. En este trabajo los investigadores no pudieron determinar si la analgesia mejoró por una dosis preventiva o es resultado de la doble dosis administrada del anestésico local.20

En otro estudio,20 los autores no pudieron demostrar algún efecto analgésico con la colocación similar de bupivacaína al 0.25%, en la misma cantidad. Un ensayo, en donde se realizó reparación de hernias, se instiló bupivacaína por vía intraperitoneal a razón de 3 mg/kg, y no presentó un efecto positivo demostrable.21 A la sazón, se propone22,23 la administración de ketorolaco en el perioperatorio temprano, reportando una disminución del dolor y en las necesidades de utilizar posteriores dosis de analgésicos en pacientes sometidos a laparoscopía pélvica, con un ahorro de opioides parenterales, pero sin modificación en la escala del dolor. Mouton y colaboradores24 demuestran en un artículo que existe dolor importante posterior a la cirugía laparoscópica y que a 80% de los pacientes intervenidos se les aplicó analgesia basada en opioides.

Los pacientes sometidos a CL, referidos por Corsale y colaboradores,25 presentaron dolor en un rango de 30 a 67%. Mencionan además, que el peritoneo inducido mediante CO2 causó una “relativa acidosis peritoneal”, directamente dependiente del porcentaje de CO2 empleado. Los autores agregan que el pH peritoneal disminuye a 6.9 después del neumoperitoneo con CO2 al 100%.Según Bisgaard y colaboradores26 este tipo de dolor es más intenso en los primeros tres días del postoperatorio y el tratamiento con analgésicos debe ser multinodal, incluyendo analgesia peridural, local, etcétera. Se ha demostrado que la causa del dolor en el postoperatorio inmediato es la presencia del neumoperitoneo residual, el cual permanece durante los primeros tres días después de la CL.27

Autores como Wang y colaboradores28 realizaron un trabajo interesante y bien estructurado metodológicamente. Mediante dos maniobras a los grupos de estudio y un grupo control sin maniobra, reportaron que en el grupo control se presentó dolor en 43.3% de los casos; el grupo al cual se le absorbió el CO2 de la cavidad, después de la CL, presentó dolor en 26.67% de los casos; y el grupo al que se le aplicó insuflación de O2 en tres tiempos, seguida después por aspiración del CO2 de cavidad peritoneal, presentó dolor en 70% de los casos. En nuestro estudio se demostró que el régimen aplicado a los pacientes de cirugía laparoscópica, que consistió en ventilación con presión positiva intermitente y con FIO2: 1:00, después de la CL, disminuyó el dolor. Aunque estos resultados no representaron significación estadística con el índice utilizado, sí pueden representar relevancia clínica, toda vez que las dosis que se administraron de analgésicos periféricos, en los seis pacientes que acusaron dolor, fueron de una sola dosis. Es decir, existió un ahorro en el consumo de medicamentos, inclusive mayor que el reportado por los autores mencionados. Por otra parte, los pacientes no presentaron dolor en los días posteriores a la intervención quirúrgica.

23


Estos factores determinan por qué el paciente de CL debe ser manejado con ventilación controlada: a) alteración de la respiración por elevación del diafragma a consecuencia del neumoperitoneo inducido; b) la absorción del CO2, el cual es eliminado solo a través de los pulmones; y c) a la inclinación de la cabeza hacia abajo y a la posición de litotomía. En una investigación realizada por nuestro grupo de trabajo17 se demostró que, pese a la ventilación controlada y la FIO2: 1.0 durante el transoperatorio, existió una alta titulación de CO2 con etapas de acidosis mixta, que sugiere que también lo presentaron los pacientes con compromiso en la perfusión, principalmente por el efecto mecánico sobre la vena cava inferior. También publicamos el caso de un niño en edad escolar que presentó acidosis mixta al realizarle una CL, lo que complementa lo ya comentado.29 Cuando el paciente es sometido a ventilación espontánea (técnica de anestesia regional) existen incrementos importantes del CO2, con una disminución del pH y, por consiguiente, acidosis respiratoria. Desde luego que estos incrementos del CO2 son mayores si la intervención quirúrgica se prolonga por más tiempo. De tal manera que es difícil movilizar este incremento de la PaCO2 si no es utilizada ventilación mecánica controlada con FIO2 de 70% o mayor. En el presente estudio se sospecha que en el grupo de control histórico existió presencia de CO2 residual en cavidad peritoneal por más de 12 horas, lo que ocasionó irritación diafragmática y, en consecuencia, dolor en hombro durante todo el periodo postoperatorio inmediato. Por esta razón se administraron analgésicos periféricos y opiáceos. Estos resultados apoyan lo descrito por otros autores,27 quienes refieren la presencia de neumoperitoneo residual, después de tres días del postoperatorio. En el grupo al que se le aplicó la maniobra se observó que la ventilación aplicada en el régimen de estudio fue suficiente para mantener el equilibrio ácidobase, aun en la fase se hospitalización, como lo demostraron las

variables gasométricas. Así, se demuestra que esta terapéutica aporta un buen margen de seguridad durante el postoperatorio. Concluimos mencionando que basados en los resultados obtenidos en este estudio, el cual fue catalogado como cohorte con un grupo de control histórico, el régimen propuesto es útil y eficaz, razón por la que se puede considerar una alternativa para disminuir el neumoperitoneo residual y, a la vez, para prevenir el dolor postoperatorio en los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, con el consiguiente ahorro en el consumo de analgésicos.

Limitantes del estudioEl presente estudio tiene como limitante principal que el tamaño de la muestra es pequeño. Se puede proponer, a un futuro próximo, realizar uno con un mayor rigor metodológico, tal vez un Ensayo Clínico Controlado, con un tamaño de la muestra más amplio.


24

Estimado médico: cualquier duda, comentario o sugerencia sobre esta publicación envíela al correo electrónico [email protected]

Visítenos en Internet en los sitios:www.imbiomed.com • www.intramed.net • www.latindex.unam.mx

Bibliografía

1. Wallasvaara MT, Paloheimo M. Ventilation and body temperatures during laparoscopic vs open cholecystectomy. Anesth Analg 1992;74 (suppl): 340.

2. Cano- Oliver F, Carballar-López AB. Colecistectomía laparoscópica y anes-tesia. Experiencia en el Hospital Español de México. Rev Mex Anest 1993; 16:143- 150.

3. Taylor E, Feirstein R, Whita PF, Soper N. Anesthesia for laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology 1992, 76: 541- 43.

4. Carballar-López AB, Cano-Oliver F. Anestesia para colecistectomía lapa-roscópica en una paciente con Situs Inversus Totalis. Rev Mex Anest 1993, 16:237- 241.

5. Naguib M, Bakry AK, Khosshim M, Channa AB. Prophylactic antiemetic therapy with ondansetron, tropisetron, granisetron and metoclopramide in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: A randomized double- blind comparison with placebo. Can J Anaesth 1996; 83:226- 31.

6. Greville AC, Clemens EAF, Erwin DC, Mc Millan DL, Wellwood JM. Pulmonary air embolism during laparoscopic laser cholecystectomy. Anaesthesia 1991; 46:113- 14.

7. Saenz- Larrache C. Falla hemodinámica aguda durante colecistectomía laparoscópica. Anestesia en México 1992; 4:123- 26.

8. Staszewska- Bareback J, Dusting GJ. Importance of circulating angiotensin II for elevation of arterial pressure during acute hypercapnia in anesthetized dogs. Clin Exp Pharmacol Physiol 1981; 8:189- 210.

9. Hodson C, Mc Cellan RMA, Newton JR. Some effects of the peritoneal insufflation of carbon dioxide at laparoscopic. Anesthesia 1970; 25:382-90.

10. Price HL. Effects of carbon dioxide on the cardiovascular system. Anesthesiology 1960; 21:652- 63.

11. Loring SH, Butler JP. Gas exchange in body cavities. In: Farhi LE, Tenney SM. Handbook of physiology. Section 3. The respiratory system Vol.4, Bethesda MD, 1987:283- 95.

12. Wiesel S, Grillas R. Patient controlled analgesia after laparoscopic and open cholecystectomy. Can J Anaesth 1995; 42:37- 40.

13. Joris J, Thiry E, Paris P, Weerts J, Lamy M. Pain after laparoscopy cholecystectomy and effect of intraperitoneal bupivacaine. Anesth Analg 1995; 81:379- 84.

14. Lindegren L, Koivusalo AM, Kellokumpu I. Conventional pneumoperitoneum compared with abdominal wall lift for laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 1995; 75:567- 72.

15. Freedman B, Jedeikin R, Olsfanger D, Flor P, Guzmán A. Residual pneumoperitoneum: A cause of postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1994; 79:152- 54.

16. Jackson SA, Laurence SA, Hill J. Is postlaparoscopy pain related to residual carbon dioxide? Br J Anaesth 1995; 74:477- 78.

17. Carranza- Cortés JL, Doger- Guerrero E. ¿Es realmente una técnica quirúrgica no invasiva la colecistectomía laparoscópica? Anestesia en México 2000; 12: 25- 28.

18. Narchi P, Benhamou D. Intraperitoneal local anaesthetic for shoulder pain after day-case laparoscopy. Lancet 1991; 338: 1569-73.

19. Pasqualucci A, Contardo R. The effects of intraperitoneal local anesthetic on analgesic requirements and endocrine response after laparoscopic cholecystectomy: A randomized double- blind controlled study. J Laparoendosc Surg 1994;4: 405- 9.

20. Rademaker BM, Kalkman CJ. Intraperitoneal local anesthetics after laparoscopic cholecystectomy: Effects on postoperative pain, metabolic responses and lung function. Br J Anaesth 1994; 72: 263- 68.

21. Deans GT, Wilson MS. Controlled trial of preperitoneal local anesthetic for reducing pain following laparoscopic hernia repair. Br J Surg 1998; 85: 1013-16.

22. Ding Y, White PF. Comparative effects of ketorolac, dezocine, and fentanyl as adjuvants during outpatient anesthesia. Anesth Analg 1992; 75: 566-70.

23. Liu J, Ding Y. Effects of ketorolac on postoperative analgesia and ventilatory function after laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1993; 76: 1061-66.

24. Mouton WG, Bessell JR, Otten KT, Maddern GJ. Pain after laparoscopy. Surg Endosc 1999; 13: 445- 48.

25. Corsale I, Fantini C, Gentili C, Sapere P, Garruto O, Conte R. Peritoneal inervation and postlaparoscopic course. Role of CO

2. Minerva Chir 2000;

55: 205- 10.26. Bisgaard T, Kehlet R, Rosemberg J. Pain and convalescence after

laparoscopic cholecystectomy. Eur j Surg 2001; 167: 84- 96.27. Gayer G, Jonas T, Apter S, Amitai M, Shabtai M, Hertz M. Postoperative

pneumoperitoneum as detected by CT: prevalence, duration, and relevant factors affecting posible significance. Abdom Imaging 2000; 25: 301- 5.

28. Wang Z, Cao Y, Chang Y. Shoulder pain after laparoscopic cholecystec-tomy. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2001; 39: 858- 60.

29. Carranza-Cortés JL, Rodríguez Arenas S. Acidosis mixta como complicación de colecistectomía laparoscópica pediátrica. Rev Anest Mex 1993; 16: 271- 272.

Año 7 - Vol. II • 2010 - intramed.net · cuenta con el auspicio de los laboratorios Siegfried...

Documents

Transcript of Año 7 - Vol. II • 2010 - intramed.net · cuenta con el auspicio de los laboratorios Siegfried...