Antimicrobial stewardship(asp)and mdr
Transcript of Antimicrobial stewardship(asp)and mdr
เรอง หนา Antimicrobial Stewardship (ASP) and MDR 1 Epidemiology of Important MDRPathogens in Thailand 72 Outbreak of Multi-drug Resistant Organisms : An Overview 120 การจดการดานหองปฏบตการ 154 การเฝาระวงเชอดอยาตานจลชพ สาหรบแพทย และพยาบาล 198 การเฝาระวงเชอดอยาตานจลชพ หลกการและเหตผล 237 Prevention and Control of MDROs in Healthcare Settings 275 การปองกนการแพรกระจายเชอดอยา 321 การเฝาระวงเชอดอยาตานจลชพ 334
Antimicrobial Stewardship (ASP) and MDR
ผ.ศ. น.พ. กาธร มาลาธรรมประธานคณะกรรมการควบคมและปองกนโรคตดเชอในโรงพยาบาล
คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบดEmail: [email protected]
1
Outline of the Talk
• Basic concept• Strategies• Administrative issue, collaboration between
clinician, pharmacist, microbiologist• Outcome
2
Definitions of ASP• An ongoing effort to optimize
antimicrobial use in order to – Improve patient outcomes– Ensure cost-effective therapy– Reduce adverse sequelae of
antimicrobial use (including antimicrobial resistance)
MacDougall C. & Polk RE Clin Microbiol Rev. 2005; 18 (4):638–656
Goals of ASP• Optimize clinical outcomes while
minimizing unintended consequences of antimicrobial use– Toxicity– Selection of pathogenic organisms (such as
Clostridium difficile)– Emergence of resistance
• Reduce health care costs without adversely impacting quality of care
Dellit TH et al. Clin Infect Dis 2007; 44:159–77
Antimicrobial Resistance:Key Prevention Strategies
Antimicrobial Resistance
Antimicrobial Use
Infection
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
5
Pathogen
Antimicrobial Resistance:Key Prevention Strategies
Optimize Use
PreventTransmission
PreventInfection
EffectiveDiagnosis& Treatment
Antimicrobial Resistance
Antimicrobial Use
Infection
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
6
Antimicrobial-Resistant Pathogen
7
CFP CPS CAZ IMP PTZ CPX AMK GEN
IPD 2010 17 37 22 20 16 17 32 29
ICU 2010 11 35 13 12 10 13 23 21
Total 2010 (1411) 19 39 22 21 18 19 32 29
Total 2011(1630) 15 20 16 15 13 13 22 21
Jan-Jun 2012 (772) 19 20 19 19 18 17 27 21
Ramathibodi Microbiology Lab Data CFP, cefepime; CPS, cefoperazone/sulbactam; CAZ, ceftazidime; IMP, imipenem; PTZ, piperacillin/tazobactam; CPX, ciprofloxacin; AMK, amikacin; GEN, gentamicin
Percent susceptibility of A. baumannii
8
Ceftazidime- (CAZ) & ceftriaxone- (CRO) resistant E. coli and rate of ATB use
0
10
20
30
40
50
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
% resistanceD
DD
/100
0 pt
day
3rd ceph Ceftriaxone Ceftazidime CAZ-R CRO-R
Microbiology Lab Data, Department of Pathology
อตราการดอยาของเชอ A. baumannii และอตราการใชยากลม carbapenem
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0
10
20
30
40
50
60
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
% resistance
DD
D/1
000
pt d
ay
Carbapenem use A. baumannii
Microbiology Lab Data, Department of PathologyThe Antimicrobial Committee
10Das I et al J Hosp Infect 2002; 50:110-114
Reasons for antimicrobial stewardship programs
• Increasing healthcare cost: antibiotic accounts for ≥ 30% of hospital pharmacy budget– DRG, Health assurance
• Increasing incidence of MDR
MacDougall C. & Polk RE Clin Microbiol Rev. 2005; 18 (4):638–656
Are these measures ATB stewardship?
• Substitution among antimicrobials in the same class for cost-saving purposes
• Intravenous-to-oral switching programs for highly bioavailable drugs
• Pharmacokinetic consultation services
MacDougall C. & Polk RE Clin Microbiol Rev. 2005; 18 (4):638–656
Affect antimicrobial use, but less likely to have an impact on overall antimicrobial use or antimicrobial resistance
Scope of ATB stewardship
• Antimicrobial stewardship includes – Limiting inappropriate use– Optimizing antimicrobial selection, dosing, route,
& duration of therapy – Limiting the unintended consequences,
(emergence of resistance, adverse drug events, and cost)
Dellit TH et al. Clin Infect Dis 2007; 44:159–77
Short-course Empiric Antibiotic Therapy for Patients with Pulmonary Infiltrates in the
Intensive Care Unit: A Proposed Solution for Indiscriminate Antibiotic Prescription
NINA SINGH, PAUL ROGERS, CHARLES W. ATWOOD, MARILYN M. WAGENER, and VICTOR L. YU
Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 505–511, 2000
NINA SINGH, et al Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 505–511, 2000
NINA SINGH, et al Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 505–511, 2000
NINA SINGH, et al Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 505–511, 2000
NINA SINGH, et al Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 505–511, 2000
Which of the following is the most common inappropriate use?
A. Use antibiotics without evidence of bacterial infections
B. Inappropriate surgical prophylaxisC. Redundant spectrumD. Bacterial resistanceE. Narrow spectrum was available
19
Effectiveness of Education and an Antibiotic-Control Program in a Tertiary Care Hospital in Thailand
Apisarnthanarak A et al Clin Infect Dis 2006; 42:768–75
Reasons for inappropriatenessVariables Number (%)Inappropriate surgical prophylaxisb 452 (25)Use of antibiotic without any evidence of infection
723 (0)
Redundant spectrum 217 (12)Bacterial resistance 235 (13)Narrow spectrum was available 181 (10)
bIncludes dose, interval, and duration of treatment before and after surgery.
Apisarnthanarak A et al Clin Infect Dis 2006; 42:768–75
Where does ASP start?
22
Simple ASP
• Limit the use of antibiotics– Fever of “unknown” origin– Upper respiratory tract infections– Acute diarrhea in normal host– Chronic diarrhea– Asymptomatic bacteriuria
• Appropriate surgical prophylaxis23
Fever of Unknown Origin
• Various cause, both ID and non-ID• ยงนาน ยงมโอกาสเปน Pyogenic infection
นอย
24
Fever of Unknown Origin
• ตวอยาง bacterial infection with prolonged fever– Melioidosis– Infective endocarditis– Partially treated occult infection– Brucellosis/Tb
25
Fever of Unknown Origin
• Assess ประวต ตรวจรางกาย – hidden areas
• Vital signs, sick?• CBC: leucocytosis, leucopenia• LFT• UA• CXR
26
Example
• ชายอาย 40 ป ภมลาเนานครศรธรรมราช เคยไดรบการวนจฉย rheumatoid arthritis ประมาณ 3 ปกอน ไดรบยา cyclophosphamide, methotrexate low dose
• มารพ.ครงนดวยอาการไข ปวดขอมา 2 เดอน
27
Example
• เรมปวด บวมทขอมอซาย ตอมาไมกวนกปวดทขอมอขวาและเขาขวา โดยขอเดมกยงปวด รวมกบมไขสงหนาวสนตอนกลางคน พอไขลงกสบายด ไมมอาการระบบอน
28
Example• ตรวจรางกายพบวามไข 38oC, not pale,
no oral lesion, no lymphadenopathy, swollen and tender right knee and both wrist joints
• CBC: WBC 12,800 with 80% PMN• Joint fluid: WBC 45,000 with 78% PMN• X-ray: narrowing of interphalangeal
joint space29
30http://stillsdiseaseblog.com/aosd-photo-gallery/#jp-carousel-445
Example• Dx?
• Treatment?
31
Example 2
• เดก 3 ขวบ มารพ.ดวยเรองเจบปากมา 5 วน ไมมผนทเทาและมอ
• Dx?
• Rx?
32
What antibiotic would you give?
33
Upper Respiratory Tract Infection
• >80% caused by virus• Symptomatic treatment only• Centor criteria
34
Modified Centor CriteriaFeature ScoreHistory of fever +1Tonsillar exudates +1Tender anterior cervical adenopathy +1Absence of cough +1Age <15 add 1 point +1Age >44 subtract 1 point -1
35
Modified Centor Criteria
• <2 points - No antibiotic or throat culture necessary
• 2-3 points - throat culture, antibiotic if culture is positive
• >3 points – Empiric antibiotic
36
• + 4 variables 40 - 60% PPV for Group A Streptococcus infection
• The absence of all four variables PPV> 80%
What antibiotic would you give?
37
What antibiotic would you give?
38
Acute rhinosinusitis
39European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012 Fokkens WJ
Acute rhinosinusitis
40Chow AW Clinical Infectious Diseases 2012;54(8):1041–5
Acute rhinosinusitis: Treat for how long?
41
Chow AW Clinical Infectious Diseases 2012;54(8):1041–5
Antibiotics in Out-patient Settings
42Boonyasiri A and Thamlikitkul V 2012
Antibiotics in Out-patient Settings
43Boonyasiri A and Thamlikitkul V 2012
44Clinical Infectious Diseases 2012;55(6):771–7
Clinical and Microbiological Data at Each Follow-up
Baseline (Enrollment) First (3 months) Group A Group B Group A Group BSymptomatic 0 0 11 32Asymptomatic 312 361 301 329QoL score (±SD) 0.82 ± 0.03 0.81 ± 0.06 0.79 ± 0.07 0.50 ± 0.01No bacterial growth 0 0 15 (4.9) 27 (8.2)Escherichia coli 120 (38.4) 142 (39.3) 107 (35.7) 131 (39.8)Enterococcus faecalis 102 (32.7) 120 (33.2) 101 (33.7) 92 (27.9)Enteroccocus faecium 38 (12.2) 47 (13.1) 30 (10.0) 45 (13.6)Klebsiella spp 19 (6.1) 22 (6.1) 18 (6.0) 19 (5.8)Streptococcus agalactiae
17 (5.5) 16 (4.5) 15 (4.9) 8 (2.4)
45Clinical Infectious Diseases 2012;55(6):771–7
Clinical and Microbiological Data at Each Follow-up
Second (6 months) Third (12 months) Group A Group B Group A Group BSymptomatic 23 98 41 169Asymptomatic 278 231 237 62QoL score (±SD) 0.81 ± 0.06 0.52 ± 0.01 0.82 ± 0.03 0.51 ± 0.02No bacterial growth 27 (9.7) 21 (9.0) 31 (13.1) 19 (30.7)Escherichia coli 68 (24.4) 142 (61.5) 26 (11.0) 17 (27.5)Enterococcus faecalis 149 (53.5) 36 (15.6) 177 (74.7) 11 (17.8)Enteroccocus faecium 10 (3.5) 10 (4.3) 1 (0.4) 3 (4.8)Klebsiella spp 9 (3.4) 6 (2.7) … …Streptococcus agalactiae
7 (2.6) 5 (2.2) … …
46Clinical Infectious Diseases 2012;55(6):771–7
47Clinical Infectious Diseases 2012;55(6):771–7
Surgical Prophylaxis
• การใหยาเพอปองกนการตดเชอของแผลผาตด– ไมมการตดเชอมากอน– หลงผาตด แผลอาจจะตดเชอได และมผลกระทบมาก
• ใชยาทครอบคลมเชอไดพอสมควร– Skin: staph cefazolin– GI/GU: GNR cefuroxime
48
Itani K.M.F., et al N Engl J Med 2006;355:2640-51
Itani K.M.F., et al N Engl J Med 2006;355:2640-51
NNIS index category 3 SSI rate 13.3% during 2002-2004
Risk factors for the acquisition of carbapenem-resistant E. coli among hospitalized patients
Variables Odds ratio 95% C.I. PCarbapenem use 6.50 2.33–18.16 <.001Metronidazole use 4.25 1.56–11.59 0.005Presence of biliary drainage catheter
4.59 1.18–17.78 0.028
Prior hospital stay (<1 year)
1.02 1.00–1.03 0.012
M.-H. Jeon et al. / Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 62 (2008) 402–406
Example 3
• ชายอาย 82 ป admit ดวยปญหา heart failure• ทา cardiac cath พบวาม triple vessel disease;
plan ทา CABG• ผปวยปสสาวะไมออกระหวางการทา cath จงคา
สายสวนปสสาวะไว• หลงจากนน 1 วน ผปวยมอาการไขหนาวสน UA ม
WBC 50-100/HPF
Example 3
• สง blood, urine culture• Start antibiotic
– ????• ผปวยได meropenem 3 วน หองปฏบตการ
รายงานผลการเพาะเชอ พบ “simple” E. coli จงเปลยน Antibiotic เปน ceftriaxone อก 10 วน ไขลงด UA ปกต
• ทา CABG หลงจากนนอก 2 วน
Example 3
• Which antibiotic for surgical prophylaxis?• What else could, and should we do?
Example 3
• Nasal swab (and perianal swab) for MRSA• Standard precautions: Hand hygiene, etc.• Pre-op bath with chlorhexidine soap BID X 3
days• Cefazolin 2 g IV 30 min prior to incision, then
2 g IV q 8 h for 48 h• No SSI, VAP, UTI, etc. afterward
Key Principles of AMP in Surgery
• Use narrow spectrum, preserve agents used for treatment for further needs
• Optimal time of administration: 30-60 min before incision
• Adequate dose, additional dose intra-op for prolonged procedure or massive bleeding
• Do not give beyond 24 hours post op (the feast is over!!!!)
56
AMP: จะเรมอยางไร
57
Which antimicrobial agents should be included in ASP?
A. High costB. Narrow therapeutic indexC. Availability of generic preparationD. Broad-spectrum agents that are risks for
difficult-to-treat MDR
58
Component of ASPActive strategies
• Prospective audit with intervention and feedback
• Formulary restriction and preauthorization
Additional strategies
• Education• Guideline and clinical
pathways• Antimicrobial order form• Streamlining or de-
escalation
59
Who should initiate the program?
A. Hospital directorB. Infection control chairC. Infection control nurseD. PharmacistE. MicrobiologistF. Financial Manager
60
Core members of a multidisciplinary antimicrobial stewardship team• Infectious diseases physicians• Clinical pharmacist with infectious
diseases training• Clinical microbiologist• Information system specialist• Infection control professional• Hospital epidemiologist
Dellit TH et al. Clin Infect Dis 2007; 44:159–77
Core members of a multidisciplinary antimicrobial stewardship team• Any MD who are interested in AMR/ASP• Pharmacist with infectious diseases
interest• Lab tech• Information system specialist• Infection control team• Hospital epidemiologist
Dellit TH et al. Clin Infect Dis 2007; 44:159–77
Roles of each member
• The clinical microbiology laboratory– Providing patient-specific culture and
susceptibility data to optimize individual antimicrobial management
– Surveillance of resistant organisms– Molecular epidemiologic investigation of
outbreaks
Dellit TH et al. Clin Infect Dis 2007; 44:159–77
Roles of each member
• Clinical and Hospital Pharmacists– Processing medication orders– Dispensing drugs– Notify the prescriber that authorization is required– Flag orders for review by infectious diseases
specialists
MacDougall C. & Polk RE Clin Microbiol Rev. 2005; 18 (4):638–656
Organization of ASP
65
ASP TeamATB Users
LAB IT IC Team
Pharmacist
CEO/Admin
Evaluation
• Process measures– Did the intervention result in the desired change
in antimicrobial use?• Outcome measures
– Did the process implemented reduce or prevent resistance or other unintended consequences of antimicrobial use?
Rate of use over time
2005 2006 2007 2008 2009 2010
รวมมลคา Carbapenems (ลานบาท)
30.46 69.44 33.21 42.73 44.74 35.85
รวม DDD/1000 pt-day 37.29 83.58 40.02 50.05 54.82 44.93
67
Challenges for Antimicrobial Stewardship Programs
• Cooperation of stakeholders– Internist– Surgeon– Intensivist– General Practitioners
• Collaboration– Microbiology Lab– Pharmacist– MD– IC
68
ครง / 1000 วนนอนโรงพยาบาล
0.260.55
0.42
1.02
0.62
1.721.51
1.14
0.52
1.66
0.89 0.99 0.89
0.69
0.00 0.14
0.56 0.73
2.04
0.41
0.27
0.49
0.48
1.110.87
0.67
0.00
0.50
1.00
1.50
2.00
2.50
ม.ค
.-52
ก.พ
.-52
ม.ค
.-52
เม.ย
.-52
พ.ค
.-52
ม.ย
.-52
ก.ค
.-52
ส.ค
.-52
ก.ย
.-52
ต.ค
.-52
พ.ย
.-52
ธ.ค
.-52
ม.ค
.-53
ก.พ
.-53
ม.ค
.-53
เม.ย
.-53
พ.ค
.-53
ม.ย
.-53
ก.ค
.-53
ส.ค
.-53
ก.ย
.-53
ต.ค
.-53
พ.ย
.-53
ธ.ค
.-53
ม.ค
.-54
ก.พ
.-54
เกดการระบาดจากการรบ Refer รพ.กบนทรบร
กราฟเปรยบเทยบอตราการตดเชอดอยา Acinetobacter baumannii (MDR)รพ.ศนยการแพทย ม.ค.52 – ก.พ..54
วรพจน ตนตศรวฒน 2554, personal communication69
กราฟเปรยบเทยบอตราการตดเชอดอยา Pseudomonas aeruginosa (MDR)รพ.ศนยการแพทย ม.ค.52 – ต.ค.53
ครง / 1000 วนนอนโรงพยาบาล
0.47
0.16
0.41
0.43
0.78
1.38
0.52
0.25
0.28 0.38
0.14
0.28
0.00
0.280.42
0.58
0.27
0.41
0.14
0.000.12
0.49
0.13
0.14
0.000.200.400.600.801.001.201.401.60
ม.ค.-5
2ก.พ
.-52
ม.ค.-5
2
เม.ย.-
52พ.ค
.-52
ม.ย.-5
2
ก.ค.-
52ส.ค
.-52
ก.ย.-5
2ต.ค
.-52
พ.ย.-
52ธ.ค
.-52
ม.ค.-5
3
ก.พ.-
53ม.ค
.-53
เม.ย.-
53พ.ค
.-53
ม.ย.-5
3ก.ค
.-53
ส.ค.-
53
ก.ย.-5
3ต.ค
.-53
พ.ย.-
53
ธ.ค.-
53
Pseudomanas aeruginosa(MDR)
วรพจน ตนตศรวฒน 2554, personal communication70
71
Epidemiology of Important MDR-Pathogens in Thailand
ผ.ศ. น.พ. กาธร มาลาธรรมสาขาวชาโรคตดเชอภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด
1
Outline
• Definitions of MDR• Emerging Resistance
▫ International▫ Domestic▫ Evolving epidemiology of MDR
• Prevalence of MDR in Thailand• Adaptation to the new challenges
2
General definition of MDRMDR XDRThe isolate is non-susceptible to ≥1 agent in ≥3 antimicrobial categories
The isolate is non-susceptible to ≥1 agent in all but 2 or fewer antimicrobial categories
A.-P Magiorakos et al Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–2813
Antimicrobial categories for Enterobacteriaceae• Penicillins
▫ Penicillins + b-lactamase inhibitors▫ Antipseudomonal penicillins + b-lactamase
inhibitors• 1st, 2nd generation cephalosporins,
cephamycins• Extended-spectrum cephalosporins; 3rd-
4th generation cephalosporins
A.-P Magiorakos et al Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–2814
Antimicrobial categories for Pseudomonas aeruginosa
A.-P Magiorakos et al Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–2815
Antipseudomonal penicillins+ b-lactamase inhibitors
Ticarcillin-clavulanic acidPiperacillin-tazobactam
Antipseudomonalcephalosporins
Ceftazidime, cefepime
Antipseudomonalcarbapenems
Imipenem, meropenemDoripenem
Antimicrobial categories for Pseudomonas aeruginosaAminoglycosides Gentamicin, tobramycin,
amikacin, netilmicinAntipseudomonalfluoroquinolones
Ciprofloxacin, levofloxacin
Polymyxins ColistinPolymyxin B
A.-P Magiorakos et al Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–2816
Antimicrobial categories for Acinetobacter spp.Penicillins + b-lactamase inhibitors
Ampicillin-sulbactam
Antipseudomonalpenicillins+ b-lactamase inhibitors
Piperacillin-tazobactam, Ticarcillin-clavulanic acid
Antipseudomonalcarbapenems
Imipenem, Meropenem, Doripenem
Extended-spectrum cephalosporins
Ceftriaxone, Cefotaxime, Ceftazidime, Cefepime
A.-P Magiorakos et al Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281 7
Antimicrobial categories for Acinetobacter spp.Aminoglycosides Gentamicin, Tobramycin,
Amikacin, Netilmicin
Antipseudomonalfluoroquinolones
Ciprofloxacin, Levofloxacin
Folate pathway inhibitors Trimethoprim-sulphamethoxazole
Polymyxins Colistin, Polymyxin B
A.-P Magiorakos et al Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281 8
Emerging resistance
• Community-onset/acquired ESBL producers
• Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae▫ Combined mechanism▫ Carbapenemase KPC (class A carbapenemase) NDM-1 Other enzymes
9
ESBL-Positive Enterobacteria Isolates inDrinking Water• Aim of study: assess the presence of
ESBL-producing Enterobacteriaceae isolates in sachet packaged water bags sold as drinking water in the streets of Kinshasa, the capital of Democratic Republic of the Congo.
10De Boeck H et al. Emerg Infect Dis 2012; 18(6):1019-20
ESBL-Positive Enterobacteria Isolates inDrinking Water• 101 sachet-packaged water bags were
bought from street vendors• 150 non-duplicate Enterobacteriaceae
identified• Eight isolates (5.3 %) were confirmed
as ESBL producers• Five isolates carried blaCTX-M1
11De Boeck H et al. Emerg Infect Dis 2012; 18(6):1019-20
Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae
• Production of ESBL + modification of cell membrane protein
• Production of new b-lactamases▫ OXA-type (Acinetobacter baumannii)▫ KPC (K. pneumoniae)▫ NDM-1 (Enterobactericeae)▫ VIM, SIM, etc.
12
Key features of organisms that produce KPC enzymesFeature DetailsAffectedantibiotics
Direct: β−lactam; Indirect: fluoroquinolones, aminoglycosides, TMP/SMX
Bacterialspecies
K. pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter, Citrobacter and Salmonellaspecies
Risk factors Similar to other R traitsMechanismof resistance
Plasmid-encoded gene (blaKPC ) enableshydrolysis of β-lactam antibiotics
13Toye B et al CMAJ 2009; 180:1225-6
Global distribution of KPC b-lactamases
Walsh TR Intern J Antimicrob Agents 2010: 36S3; S8–S14
Global distribution of mobile metallo-b-lactamases
Walsh TR Intern J Antimicrob Agents 2010: 36S3; S8–S14
16
ลกษณะสาคญของเชอ superbug NDM-1 ในเอเซยใต
Kumarasamy KK et al Published Online August 11, 2010 DOI:10.1016/S1473-3099(10)70143-217
• เปนเชอกอโรคในคนทไมไดเขารบการรกษาในโรงพยาบาล (เชอกอโรคจากชมชน)
ทมาของเชอ superbug NDM-1 ในเอเซยใต• เชอทอาศยในทางเดนอาหารของคนใน
ชมชนอนเดยหลายแหง (บางครงสามารถกอโรคได) มการดอยาถงรอยละ 70–901
• มการใชยาปฏชวนะทออกฤทธกวาง (ยาแรง) อยางกวางขวาง ขาดการควบคมทดในชมชนในเอเซยใต2
1. Hawkey PM. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (suppl 1): 159–652. Ghafur AK. J Assoc Physician India 2010; 58: 143–44.
18
Hawser S P. et al (SMART 2007) Antimicrob Agents Chemother 2009; 53:3280–328419
Intra-abdominal isolates
Hsueh PR et al International Journal of Antimicrobial Agents 36 (2010) 408–414
20
Region ESBL-pos (n) Proportion positive p-Value compared to Europe
World 58 (58/242)=0.24 Europe excl. Sweden 2 (2/63)=0.03 Egypt 19 (19/38)=0.50 <0.0001 Thailand 8 (8/36)=0.22 0.0042India 11 (11/14)=0.79 <0.0001 Middle East 4 (4/10)=0.40 0.0025Southeast Asia incl. Australia 5 (5/13)=0.38 0.0012
Africa excl. Egypt 2 (2/17)=0.12 0.1965 (NS) America incl. West Indies 1 (1/10)=0.10 0.3615 (NS)
Unspecified 6 (6/42)=0.15 0.0550 (NS)
ESBL producing GNR in travelers diarrhea
Tham J et al Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2010; 42: 275–280
21
Features of NDM-1: Concerns
• Plasmids carrying the gene for this carbapenemase, blaNDM-1, can have up to 14 other antibiotic resistance determinants
• Transferrable to other bacteria
22Walsh T R et al Lancet Infect Dis 2011; 11:355–62
23/58
ผลการศกษา
• การสารวจในเดอนตลาคม – พฤศจกายน 2551 โดยเพาะเชอจากอจจาระของคนในชมชนแหงหนง ทไมเคยไดรบยาปฏชวนะในชวง 3 เดอนกอนหนาน จานวน 160 คน
• กลมตวอยางมอายระหวาง 25–86 ป
24
ผลการศกษา
• พบเชอดอยา 87 ราย (รอยละ 57.4)• สนนษฐานวาเชอดอยาอาจมสวนเกยวของ
กบ“ “อาหาร” ทรบประทาน
25
ESBL producers among ER patients
• Rectal swab cultures from ER patients• 125 +ve screen for ESBL, of these, 79
+ve by confirmatory test (74 were E. coli)
• 80% did not take ATB in the past three months and never been admitted
• Many were regular patients of hospitals (OPD)
MDR in Community Hospitals
• Referred from provincial/regional hospitals with known MDR
• Referred from provincial/regional hospitals with occult MDR
• Broad-spectrum antibiotics are also supplied further increased selective pressure
27
CRE in Thailand
• Case reported from hospitals in NE, E, central, and Bangkok region
• Most commonly found in NE• Number of isolates range 1-15/hospital• Variety of resistance genes
▫ VIM, SIM, etc.▫ Plus NDM (number to be assigned)
28
29Walsh T R et al Lancet Infect Dis 2011; 11:355–62
Key findings
• Bacteria with blaNDM-1 were grown from 12 of 171 seepage samples and two of 50 water samples
• 11 species has not been known to carry NDM-1 (Shigella boydii and Vibrio cholerae)
30Walsh T R et al Lancet Infect Dis 2011; 11:355–62
Key findings
• Carriage by enterobacteria, aeromonads, and V. cholerae was stable, generally transmissible, and associated with resistance patterns typical for NDM-1
31Walsh T R et al Lancet Infect Dis 2011; 11:355–62
Global distribution of mobile metallo-b-lactamases
Walsh TR Intern J Antimicrob Agents 2010: 36S3; S8–S14
(Slides จากอ.วนทนา ปวณกตตพร –NARST)
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Basic information
• 1,023 hospitals• 6,830,843 admissions• NI rates: 2.07-7.60 %• Infections: 268,628 episodes• Caused by MDR 87,751 episodes
43
Key findings
• Total extra LOS: 3.2 million days• 38,481 death• ATB cost 2,539-6,084 million Bht• Indirect cost (morbidity, premature
death) 40,000 million Bht.
44
แหลงทมการใชยาปฏชวนะ45
แหลงทมการใชยาปฏชวนะ46
How should we adapt our selves?
• More stringent antimicrobial stewardship program to encompass all healthcare sectors, including in farms
• Stronger IC▫ Surveillance▫ Isolation precautions
48
1
Outbreak of Multi-drug Resistant Organisms : An Overview
Y. Rongrungruang, MDDepartment of Medicine
Faculty of Medicine Siriraj HospitalMahidol University
Emerging Antimicrobial resistanceAmari airport Hotel
9 Jan 2013
Focus Overview of MDR agents
Outbreak vs endemic MDR agents
From evidence to practice strategies
Conclusions
Emerging MDR Gram Negative organisms in health-care facilities
• ESBL-producing Enterobacteriaceae
• Carbapenem-resistant A. baumannii & P. aeruginosa
• Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae
• Colistin-resistant A. baumannii & P. aeruginosa
Emerging MDR Gram Positive organisms in health-care facilities
• Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) with reduced susceptibility to glycopepetide
• Ampicillin & high level gentamicin-resistant Enterococci
• Vancomycin-resistant Enterococci (VRE)
Epidemic vs Endemic
Epidemic
• Occurrence of more cases of a disease than expected among a given group of people over a specific time period
Endemic
• Usual or expected number of cases within a specific geographic location or population
Epidemic rate
AverageAverage
TimeTime
Attack
Rate
Attack
Rate
Endemic rate
Is there an outbreak? • Usually occurs over short time period
• Affects specific population with commonexposure/risk factor
• Caused by single strain of organism
Is there an Outbreak? • One case of an uncommon disease
– Group A Strep SSI • A “cluster” of unusual pathogen
– Pseudomonas cepacia BSI– Carbapenem-R Acinetobacter baumannii
(new strain)• Increase of incidence in specific ward
– Pneumonia in psychiatric unit
Epidemic curve: transmission mode
Category Possible Modes
Point (common) source
Gastroenteric illness
Person-to-person (propagated) source
Respiratory illness
Continuous source* (endemic)
Vector-borne, zoonotic,
nosocomial, etc.
Common SourceSingle Exposure
0
2
4
6
8
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
DaysDays
No. of
Cases
No. of
Cases
Curve: Normal distribution ifCurve: Normal distribution ifadequate # cases & short incubationadequate # cases & short incubation
Index
case
Index
case
Common SourceIntermittent Exposure
0
2
4
6
8
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
DaysDays
No. of
Cases
No. of
Cases
Curve: irregularly spaced peaksCurve: irregularly spaced peaks
Epidemic Curve: Outbreak of Pseudomonas pickettiBacteremia and Contaminated Infusate Traced to
Contaminated Fentanyl
0
1
2
3
4
6 13 20 27 3 10 17 24 3 10 17 24 31 7 14 21
Week of Surgery, Week of Surgery, 20012001
No. of
Cases
No. of
Cases
JanuaryJanuary FebruaryFebruary MarchMarch AprilApril
PP
DD PP
PP
PP
BB
BBBB
DD
Probable CaseProbable CaseDefinite CaseDefinite CaseDefinite Case with BacteremiaDefinite Case with Bacteremia
PP
DDBB
Propogated SourceSingle Exposure with Secondary & Tertiary Cases
0
2
4
6
8
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14WeekWeek
No. of
Cases
No. of
Cases
Curve: irregular peaks over long period of timeCurve: irregular peaks over long period of time
Intervention to reduce KPC-III
• Efficacy assessment during 2006-2010 using quasi-experimental study
• Intervention included – patient isolation, cohorting– environment cleaning– education of staff, hand hygiene– computerized notification system that flags
CRKP carriers and provides instructions
Cleaning/disinfecting CRKP
• During hosp stay & after discharge• Use of hypochlorite 1,000 ppm provided
to all housekeeping staff• Vacated rooms had to be certified for
reuse by the infection control nurse• Same procedure applied to station that
had been used by CRKP cases/carriers
Outbreak of Imipenem-Resistant Acinetobacter baumannii at SongklanagarindSilom Jamulitrat, Somchit Thongpiyapoom , Nonglak SuwalakJ Med Assoc Thai 2007; 90 (10): 2181-91
19
Incidence of colonized or infectedwith CR or CSA. baumannii & carbapenemconsumption 1997 to 1998
Corbella X. J Clin Microb2000:38;4086–95
20
A B B C D D D D D D E E Patterns obtained by PFGE for A. baumannii after digestion with SmaI
Corbella X. J Clin Microb2000:38;4086–95
21
Temporal trends in environmental contamination with A. baumanniiclones before and after interventions
Corbella X. J Clin Microb2000:38;4086–95
Endemic MRSA & intervention
• MRSA bundle” was implemented in 2007 in acute care VA hospitals nationwide in an effort to decrease MRSA HAI.
• Bundle consisted of universal nasal surveillance for MRSA, contact precautions, hand hygiene, and a change in the institutional culture during October 2007 through June 2010
Endemic MRSA & intervention
• 1,934,598 admissions and 8,318,675 patient-days
• Screening at admission 82% to 96%, transfer/discharge 72% to 93%
• Mean colonization/infection = 13.6 ± 3.7% • MRSA HAI declined from 1.64 to 0.62
per 1000 pt-days (62%, P<0.001)
Rates of Health Care–Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Veterans Affairs (VA) Facilities & MRSA bundle
Jain R, et al. N Engl J Med 2011;364:1419-30.
ICU MRSA 1.64 to 0.62 per 1000 patient-days in October 2007 to June 2010, a decrease of 62% (P<0.001)non-ICUs fell from 0.47 per 1000 patient-daysto 0.26 per 1000 patient-days, a decrease of 45% (P<0.001)
Skin bath with 4% chlorhexidine & VRE, MRSA colonization, blood stream infections Climo MW. Crit Care Med 2009; 37:1858–65
Skin bath with 4% chlorhexidine & VRE, MRSA colonization, blood stream infections Climo MW. Crit Care Med 2009; 37:1858–65
Outbreak vs endemic MDR organisms in health-care facilities
• New strain, single clone, small cluster , specific unit favor outbreak > endemic & success of eradicate/control
• Oligoclonal/polyclonal strains, late, prolonged outbreak or endemic MDR associated with higher rate of failure to eradicate/control
28
Control & Prevention Strategy
in MDRo
multifaceted, evidence-basedapproach on MDRo guideline 2006
Infection prevention
Accurate/prompt diagnosis and treatment
Prudent use of antimicrobials
Prevention of transmission
Intervention on MDRo transmission 2006
Category Grade
Hand hygiene Recommended
Contact precaution Recommended
Environment cleaning Recommended
Communication between unit/hospitals
Recommended
Intervention on MDRo transmission 2006
Category Grade Single room or cohorting Preferred
Intensified precaution in uncontrolled transmission
Considered
Active culture surveillance Considered
Decolonization Considered
32
Category Rationale & Comments
Standardand contact precautions
Essential, especially handhygiene compliance. behavioral aspects of compliance warranted
Active surveillance
Indicated, but be tailored to at-risk groups and resources, esp laboratory, isolation facilities, incidence fell after enhanced screening, isolation/cohort in studies
Khan AS, et al. J Hosp Infect 82 (2012:82;85-93.
Priority on MDR Enterobacteriaceaeprevention & control
33
Priority on MDR Enterobacteriaceaeprevention & control
Category Rationale & Comments
Environment cleaning
Reduced susceptibility tochlorhexidine among XDR KP
Decolonization No recognized methods, antibiotic stewardship vs GI decolonization with antibiotics
Antimicrobial stewardship
Effective control of antibiotic use inside and outside hospital
Khan AS, et al. J Hosp Infect 82 (2012:82;85-93.
New strain, single clone, small cluster , early intervention favor outbreak > endemic & success of eradicate/controlOligoclonal/polyclonal strains, late intervention, prolonged outbreak or endemic MDR associated with higher rate of failure to eradicate/controlEnhanced & sustained implementation of MDR bundles in certain settings
Conclusion
20/12/55
การอบรม การบรหารจดการเมอพบเชอดอยา 9 มกราคม 2556
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด
การจดการดานหองปฏบตการ
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด
การจดการดานหองปฏบตการ
รศ. โชตชนะ วไลลกขณา
คณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลยขอนแกน
บทบาทหองปฏบตการกบการสอบสวนเชอดอยา
สถานการณปรกต
สถานการณการระบาด
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 1
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 2
สถานการณปรกต
ตวอยางสงตรวจ
กระบวนการ การบรหารจดการการบรหารจดการ
บรหารจดการใหไดตวอยางสงตรวจทมคณภาพ, จดทาคมอ
การเกบ รกษา นาสงตวอยาง และจดการตวอยางให
เปนไปตามขอกาหนดมาตรฐาน
พสจนชนด
แบคทเรย
พสจนชนดตามวธมาตรฐาน, พฒนา จดหาการตรวจ
วเคราะหทเพมประสทธภาพ เชน ระบบอตโนมต
ทดสอบความไว
ตอสารตานจลชพ
ทดสอบความไว
ตอสารตานจลชพคดเลอกชนดยาทดสอบ กาหนดวธการทดสอบ และการคด
กรองตามมาตรฐาน (CLSI)
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 3
สถานการณปรกต
ระบบสาร
สนเทศ
กระบวนการ การบรหารจดการการบรหารจดการ
สารสนเทศตาง ๆ เชน ชนดของแบคทเรยทแยกได อตรา
การดอยา แบคทเรยเฝาระวง
ระบบบรหาร
ความเสยง
Infection control: ระบบเฝาระวงเชอดอยา, ระบบ
สนบสนนงาน IC (Surveillance system, typing
system)
ระบบประกนและ
ควบคมคณภาพ
ระบบประกนและ
ควบคมคณภาพ
คณภาพตวอยางสงตรวจ, ระบบควบคมคณภาพภายในและ
ภายนอก, ระบบบรหารความเสยงดานการบรการ... ฯลฯ
ระบบเฝาระวงจลชพเปาหมาย: ตวอยางเชอดอยาเฝาระวง
Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae
Extended Spectrum -lactamase producing
Enterobacteriaceae
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
Vancomycin-intermediate resistant S. aureus
Vancomycin-reistant Enterococcus
Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae
Stenotrophomonas maltophilia
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 4
สถานการณปรกต
บทบาทหองปฏบตการจลชววทยาคลนกConventional cultivation
Conventional identification
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 5
บทบาทหองปฏบตการจลชววทยาคลนกAntimicrobial sensitivityand screening method
Automated antimicrobialsusceptibility test
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 6
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 7
สถานการณปรกต
Infection Control team
Laboratory
Infection Control NurseInfection Control Nurse
InformationInformation
InformationInformationAntimicrobial susceptibility reports:
Pathogen-specific prevalence of
resistance among clinical isolates
Prevalence and Incidence of multidrug
resistance isolates in specific populations
or patient care locations
เชอดอยาเฝาระวง
Escherichia coli,Escherichia coli, KlebsiellaKlebsiella pneumoniaepneumoniae
Gram-negative bacilli
แบคทเรยประจาถนในระบบทางเดนอาหาร การตดเชอเหลานอาจเปน endogenous pathogens หรอ exogenous
pathogensปจจบนเชอกลมนดอยาหลายขนาน: extended-spectrum
-lactamase (ESBL) producer กลมนเปนเชอกอโรคตดเชอในโรงพยาบาลทสาคญ ผปวยมโอกาสเสยชวตสง
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 8
Escherichia coli,Escherichia coli, KlebsiellaKlebsiella pneumoniaepneumoniae
Gram-negative bacilli
E.coliE.coli K. pneumoniaeK. pneumoniae
เชอดอยาเฝาระวง
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 9
แบคทเรยกอโรคตดเชอในโรงพยาบาล
Enterobacter spp. Serratia Enterobacter spp. Serratia
GramGram--negative bacillinegative bacilli
Enterobacter พบเปนแบคทเรยประจาถนในระบบทางเดนอาหาร และพบในสงแวดลอมในธรรมชาต ปนเปอนในสบลางมอ ดอยาหลายชนดSerratia พบในธรรมชาต การตรวจพบเชอในตวอยางสงตรวจของผปวย ตองใหความสนใจ อาจมการปนเปอนจากสงแวดลอม
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 10
แบคทเรยกอโรคตดเชอในโรงพยาบาล
Enterobacter spp. Serratia Enterobacter spp. Serratia
GramGram--negative bacillinegative bacilli
SerratiaEnterobacter
แบคทเรยกอโรคตดเชอในโรงพยาบาล
Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
GramGram--negative bacillinegative bacilli
แบคทเรยทพบในธรรมชาต พบเปนแบคทเรยประจาถนในระบบทางเดนอาหารของคนได ทนทานตอนายาฆาเชอและดอยาหลายชนดปนเปอนในนา นายา สารเคม วสดการแพทย เปนเชอฉวยโอกาสทกอโรครนแรง เชน ตดเชอในเลอด แผลผาตด แผลไฟไหม และตาแหนงอน ๆ ของรางกาย
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 12
แบคทเรยกอโรคตดเชอในโรงพยาบาล
Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
GramGram--negative bacillinegative bacilli
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 13
แบคทเรยกอโรคตดเชอในโรงพยาบาล
Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii
GramGram--negative bacillinegative bacilli
แบคทเรยทพบในธรรมชาตและสงแวดลอมในโรงพยาบาล พบเปนแบคทเรยประจาถนในคนปกตปนเปอนในนา นายา สารเคม วสดการแพทย เปนเชอฉวยโอกาสปจจบนพบดอยากลม carbapenem
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 14
แบคทเรยกอโรคตดเชอในโรงพยาบาล
MethicillinMethicillin--resistant Staphylococcus aureusresistant Staphylococcus aureus
GramGram--positive bacillipositive bacilli
แบคทเรยแกรมบวกอนดบ 1 ทกอโรคตดเชอในโรงพยาบาล ดอตอยากลม penicillin, cloxacillin
อาศยอยในโพรงจมก ผวหนง และทางเดนอาหารของคนปจจบนพบวาไวตอยา vancomycin ลดลงมาก
แบคทเรยกอโรคตดเชอในโรงพยาบาล
Enterococcus Enterococcus sppspp
GramGram--positive bacillipositive bacilli
อาศยอยในทางเดนอาหารของคนและระบบสบพนธเพศหญงพบวาดอยา vancomycin มากขนการควบคม Enterococcus ทาไดยากเนองจากมกพบในทางเดนอาหาร ซงอจจาระผปวยมกปนเปอนทวไปรอบเตยงผปวย และทนทานตอสงแวดลอมภายนอกไดนาน
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 16
Habitat of antibiotic resistant bacteriaOrganism Clinical specimen Environmental Sources
Gram-negative bacilli
Escherichia coli All sites, feces most common contaminated food, water
Citrobacter freundii All sites, feces most common water, soil, fish, animals, food
Citrobacter diversus All sites, CSF Unknown
Enterobacter aerogenes All sites Water, soil, sewage, animals, dairy products
Enterobacter cloacae All sites Water, soil, sewage, meat
Klebsiella pneumoniae All sites, respiratory tract/urinary Ubiquitous, include foods and water
tract most common
Serratia marcescens All sites, respiratory tract common Water, soil, plants, vegetables, animals, insects
Proteus mirabilis Urinary tract, blood, CSF Animals, birds, fresh- and saltwater fish
Proteus vulgaris Urinary tract, wound, stool, similar to P. mirabilis
respiratory tract
Gram-positive bacteria
Methicillin-resistant All sites, skin and soft tissue Foods
Staphylococcus aureus common
Enterococcus All sites, feces most common soil, water, food, plants, animals
Organism Clinical specimen Environmental Sources
Gram-negative bacilli
Escherichia coli All sites, feces most common contaminated food, water
Citrobacter freundii All sites, feces most common water, soil, fish, animals, food
Citrobacter diversus All sites, CSF Unknown
Enterobacter aerogenes All sites Water, soil, sewage, animals, dairy products
Enterobacter cloacae All sites Water, soil, sewage, meat
Klebsiella pneumoniae All sites, respiratory tract/urinary Ubiquitous, include foods and water
tract most common
Serratia marcescens All sites, respiratory tract common Water, soil, plants, vegetables, animals, insects
Proteus mirabilis Urinary tract, blood, CSF Animals, birds, fresh- and saltwater fish
Proteus vulgaris Urinary tract, wound, stool, similar to P. mirabilis
respiratory tract
Gram-positive bacteria
Methicillin-resistant All sites, skin and soft tissue Foods
Staphylococcus aureus common
Enterococcus All sites, feces most common soil, water, food, plants, animals
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 17
บทบาทหองปฏบตการกบการสอบสวนเชอดอยา
สถานการณการระบาด
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 18
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 19
สถานการณระบาด
Case definition
Specific agent
Environmental factorsLiterature
reviews
Nature of microorganismNature of microorganism
CultivationCultivation
Supportive lab diagnosisSupportive lab diagnosis
Surveillance system Surveillance system
Typing techniqueTyping technique
General backgroundGeneral background
Storage of isolates Storage of isolates
OthersOthers
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 20
สถานการณระบาด
1. Surveillance and early warning system
(clusters of infections, resistance patterns)
2. Establish case definition including lab diagnosis
3. Characterize isolates; store all sterile site
isolates and epidemiologically important
isolatesDiekema DJ, Pfaller MA. Infection control and clinical microbiology.
Manual of Clinical Microbiology. 8th eds, ASM press 2003
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 21
สถานการณระบาด
4. Perform typing of involved strains
. Perform supplementary studies or culture as 5. Perform supplementary studies or culture as
need (only if justified by epidemiologic link to
transmission)
6. Adjust lab procedure as necessary
7. Maintain surveillance and early-warning system
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 22
สถานการณระบาด
Source methodBlood products Broth culture incubated aerobically and
anaerobically at 30-32 C for 10 daysEnvironmental surface Swab-rinse
Disinfectants and antiseptics Plating of serial dilutions of the product with and without specific neutralizers
Air Mechanical air sampler; settling platesWater Membrane filter for water samples, swab of
faucets and showerheadsHands of personnel Broth-bag; 10-20 ml nutrient broth in sterile
plastic bag; wash hands in broth, and plate semiquantitatively
Anterior nares of personnel Swab culture
Table Active surveillance culture method
Diekema DJ, Pfaller MA. Infection control and clinical microbiology.
Manual of Clinical Microbiology. 8th eds, ASM press 2003
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 23
สถานการณระบาด
CDC 2006
Microbiology
Isolation system: conventional methods
selective/enrichment media
commercial screening media
Identification system/: conventional methods
Antimicrobial commercial/automated method
Susceptibility including antibiogram as typing
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 24
สถานการณระบาดDetection of MRSA
Cefoxitin disk (30 g/disk): <21 mm inhibition zone
Cefoxitin MIC: < 4 g/mLSelective media: BBL™ CHROMagar™ MRSA
: Oxacillin Resistant Screening Agar (ORSA)
Selective broth : Oxacillin-Mueller Hinton broth
Rapid Identification: Latex agglutination kit for S. aureus
Latex MRSA screen
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 25
สถานการณระบาด
Detection of carbapenem resistant GNB
Class A penicillinase: KPC (K. pneumoniae)
Class B Metallo--lactamase (NDM-1, IMP, VIM) Class C Cephalosporinase or AmpC
Class D Oxacillinase (Oxa-23, Oxa-48)
Carbapenemase
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 26
สถานการณระบาด
Carbapenemase
Livermore DM. Int J Antimicrob Agents 2012;39:283-294.
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 27
สถานการณระบาดDetection of NDM-1
Routine detection Screening of Carrier/outbreakScreening of Carrier/outbreak
Susceptibility testing
(<21 mm ETP; <20 mm IMP)
Susceptibility testing
(<21 mm ETP; <20 mm IMP)
ETP/ETP + EDTA
(IMP/IMP + EDTA)
ETP/ETP + EDTA
(IMP/IMP + EDTA)
Molecular identification of carbapenemase genesModified from Nordmann P. J Clin Microbiol 2011; 49:718-21Modified from Nordmann P. J Clin Microbiol 2011; 49:718-21
CHROMagar KPCCHROMagar KPCMacConkey agarMacConkey agar
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 28
สถานการณระบาด
Carbapenemase104 positive screening Enterobacteriaceae isolates in
Khon Kaen
พบ blaNDM-1 6 isolates (Escherichia coli, 2; K. pneumo-
niae, 2; Citrobacter freundii, 2)
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 29
สถานการณระบาดDetection of ESBL
Disk diffusion
Ceftazidime (30 g) zone < 22 mm
Cefotaxime zone (30 g) < 27 mm
Ceftriaxone zone (30 g) < 25 mm
Double disk diffusion
Ceftazidime (30g) + Ceftazidime-clavulanic acid(10g)
Cefotaxime (30g) + Ceftazidime-clavulanic acid(10g)
> 5 mm increase in a zone diameter
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 30
สถานการณระบาดDetection of ESBL
ESBL positive
ESBL negative
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 31
Fact
1. Literature review เปนเรองสาคญมาก Outbreak อาจ
terminate ไดดวยวธควบคมปองกน โดยไมจาเปนตองทราบ
สาเหต
2. Outbreak มกมเชอมากกวา 1 สายพนธ การทา molecular
typing มความสาคญทสามารถระบสายพนธทชดเจน
3. การแลกเปลยนสารสนเทศระหวาง ICT กบหองปฏบตการ
ในการเรยนร พฒนากลไก กระบวนการควบคมโรค ทงระหวาง
ทเกด outbreak และการควบคมปองกน
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 5
สถานการณระบาดDetection of ESBL
Brilliant ESBL Agar (Oxoid)
Selective commercial culture medium
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 29
Appendix B. Intrinsic resistance-Enterobacteriaceae (CLSI 2012)
บทบาทหองปฏบตการจลชววทยาคลนกConventional cultivation
Automated cultivation
บรหารจดการเกบตวอยางสงตรวจทเหมาะสมสาหรบการวนจฉย
ทางจลชววทยา
จดทาคมอเกบ รกษา และนาสงตวอยางสงตรวจ
บรหารจดการหองปฏบตการใหเปนไปตามขอกาหนดมาตรฐาน
กาหนดมาตรการปองกนการตดเชอในหองปฏบตการ
ทดสอบความไว รวบรวมและวเคราะหขอมลอยางเปนระบบ
ใหการสนบสนนงาน IC
ตดตาม พฒนาการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 2
บทบาทหองปฏบตการกบโรคตดเชอในโรงพยาบาล
บรหารจดการเกบตวอยางสงตรวจทเหมาะสมสาหรบการวนจฉย
ทางจลชววทยา
จดทาคมอเกบ รกษา และนาสงตวอยางสงตรวจ
บรหารจดการหองปฏบตการใหเปนไปตามขอกาหนดมาตรฐาน
กาหนดมาตรการปองกนการตดเชอในหองปฏบตการ
ทดสอบความไว รวบรวมและวเคราะหขอมลอยางเปนระบบ
ใหการสนบสนนงาน IC
ตดตาม พฒนาการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 1
บทบาทหองปฏบตการกบโรคตดเชอในโรงพยาบาล
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 1
บทบาทหองปฏบตการกบโรคตดเชอในโรงพยาบาล
บรหารจดการเกบตวอยางสงตรวจทเหมาะสมสาหรบการวนจฉย
ทางจลชววทยา
จดทาคมอเกบ รกษา และนาสงตวอยางสงตรวจ
บรหารจดการหองปฏบตการใหเปนไปตามขอกาหนดมาตรฐาน
กาหนดมาตรการปองกนการตดเชอในหองปฏบตการ
ทดสอบความไว รวบรวมและวเคราะหขอมลอยางเปนระบบ
ใหการสนบสนนงาน IC
ตดตาม พฒนาการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 1
บรหารจดการเกบตวอยางสงตรวจทเหมาะสมสาหรบการวนจฉย
ทางจลชววทยา
จดทาคมอเกบ รกษา และนาสงตวอยางสงตรวจ
บรหารจดการหองปฏบตการใหเปนไปตามขอกาหนดมาตรฐาน
กาหนดมาตรการปองกนการตดเชอในหองปฏบตการ
ทดสอบความไว รวบรวมและวเคราะหขอมลอยางเปนระบบ
ใหการสนบสนนงาน IC
ตดตาม พฒนาการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ
โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 5
สถานการณระบาดDetection of NDM-1
Table
MHT PBA OXA EDTA blaNDM bla IMP
Enterobacter spp. 59 (56.7) 17 31 21 - - -K. pneumoniae 12 (11.5) 4 1 - 4 2 2Klebsiella spp. 12 (11.5) - 3 1 - - -E. coli 11 (10.6) 3 1 1 2 2 -M. morganii 6 (5.8) - - - - - -C. freundii 2 (1.9) 2 - - 2 2 -C. koseri 1 (1.0) - - - - - -P. rettgeri 1 (1.0) 1 - - - - -
Total 104 (100) 27 36 23 8 6 2
MHT, modified Hodge test;OX, oxacillin-carbapenem combined disc test.
aPBA, phenylboronic acid-carbapenem combined disc test; EDTA, EDTA-carbapenem combined disc test;
bTwo sets of multiplex PCR, one for blaIMP, blaVIM, blaSPM-1, blaGIM-1 blaSIM-1 and the other for blaNDM, blaKPC and bla OXA-48.
positive withPhenotypic testsaOrganisms No. isolates tested (%)
No. isolates positive byMultiplex PCRb
Detection of carbapenemases by phenotypic and genotypic tests in the 104 positive screening Enterobacteriaceae isolates
บทบาทหองปฏบตการจลชววทยาคลนก
Conventional identification
Automated identification
บทบาทหองปฏบตการจลชววทยาคลนกAntimicrobial sensitivity
Validation and data storage
การเฝาระวงเชอดอยาตานจลชพสาหรบแพทย และพยาบาล
สรางค เดชศรเลศ[email protected]
ทปรกษาโครงการ Thai – IBIS
สถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสขกรมวทยาศาสตรการแพทย
โครงการอบรมแพทย พยาบาลดานการปองกนและควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาล เรอง “การบรหารจดการเมอพบเชอดอยา”วนท 9 มกราคม 2556 ณ โรงแรมอมาร แอรพอรท
Topics
• Strategy on Prevention and Containment of Antimicrobial Resistance
• Surveillance Activities
• Monitor resistance in microorganisms (lab data)– Ensure performance of lab testings
– Recognize emerging microorganisms and mechanisms of resistance
WHO Strategy on Prevention and Containment of Antimicrobial Resistance
2001 2010 2011
Global Regional National
Strategy on Prevention and Containment of Antimicrobial Resistance
Strategy on Prevention and Containment of Antimicrobial Resistance
OBJECTIVES:1. To establish a national alliance for the prevention and
control of antimicrobial resistance2. To institute a surveillance system that captures the
emergence of resistance, trends in its spread and utilization of antimicrobial agents in different settings
3. To promote rational use of antimicrobial agents at all levels of health-care and veterinary settings
4. To strenghten infection prevention and control measures to reduce the disease burden
5. To promote research in the area of antimicrobial resistance
Surveillance
Surveillance of antimicrobial resistance is fundamental to understanding trends in resistance, to developing treatment guidelines accurately and to assessing the effectiveness of interventions appropriately.
Without adequate surveillance, the majority of efforts to contain emerging antimicrobial resistance will be difficult.
1. Monitor resistance in microorganisms
2. Monitor use of antimicrobials
3. Monitor disease and economic burden due to resistant organisms
ACTIVITIES:
Activity of monitor resistance pattern in microorganisms
Establish a national and regional surveillance system on AM use, resistance and information dissemination mechanisms
Support standardization of laboratory methodologies (develop SOP), quality assurance techniques and improve availability and reliability of microbiology laboratory facilities
Support and conduct culture and sensitivity tests on targeted microorganisms and AMs Support and conduct series of population-based, real time surveillance systems to
monitor resistance patterns to demonstrate the extent of the problem in both human and animal health
Ensure the establishment of surveillance network to develop linkages between human and veterinary sectors at national and regional levels
Quantify resistance patterns of clinically important microorganisms through networks of laboratories equipped with the capacity to perform quality assured AM susceptibility testing
Disseminate data to users, national and regional focal points and stakeholders Encourage healthcare providers to utilize resistance data efficiently
Lab data
1. Ensure performance and quality assurance of appropriate diagnostic tests, microbial identification, antimicrobial susceptibility tests of key pathogens, and timely and relevant reporting of results.
Detection / Identification /antimirobial susceptibility test of bacterial pathogens
Report
• For therapeutic purpose• For surveillance purpose
Always use up-to-date standard guideline
Surang (NARST )
มาตรฐานการหาความไวตอยาตานจลชพของเชอแบคทเรยกอโรค
Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI)M02-A11 (2012) M100-S23 (2013)
Mem
ber:
9
0$N
onm
embe
r: 2
25 $
Surang (NARST )
M39-A3 : Analysis and Presentation of Cumulative Antimicrobial Susceptility Test
Data; Approved Guideline – Third Edition (2009)
Member: 60$Nonmember: 120 $ Surang (NARST )
NARST data
Staphylococcus spp.Staphylococcus spp.
MethicillinMethicillin resistantresistant S. S. aureusaureus((MRSA)MRSA)
MethicillinMethicillin resistantresistant Staphylococcus Staphylococcus coagulasecoagulase negative negative (MRSCN)(MRSCN)
Oxacillin disk : S ≥ 13, I =11-12, R ≤ 10 mm
Cefoxitin disk: S ≥ 22, I = - , R ≤ 21 mm
Cefoxitin disk: S ≥ 25, I = - , R ≤ 24 mm
If oxacillin – intermediate results are obtained for S. aureus, perform testing for mec A, or PBP 2a,the , the cefoxitin MIC or cefoxitin disk test, an oxacillin MIC test or the oxacillin-salt agar screening Test, Report the result of the alternative test rather than the oxacillin intermediate result.
Staphylococcus spp.Staphylococcus spp.
Vancomycin: Zone >= 7 mm. การแปลผลอาจไมนาเชอถอ
ตองทดสอบและรายงานผลดวยคา MIC เทานน
MIC Breakpoint (ug/mL) S I R
Staphylococcus spp. ≤ 2 4-8 ≥16Staphylococcus coagulase negative ≤ 4 8-16 ≥32
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
2003 2004 2005 2006 2007
oxa
cefox
CLSI 2006 : เรมแนะนาใหใช cefoxitin แทน oxacillin
หา MRSA & MRSCN เพราะอานผลงายกวา
จานวนเชอ Staphylococcus ทรพ.เครอขาย NARST ทดสอบตอยา oxacillin และ cefoxitin
(data from NARST 28 hospitals) Surang (NARST )
17
EnterobacteriaceaeRevised… Carbapenem Zone Diameters Breakpoints (mm)
AgentCLSI M100-S19 (2009)CLSI M100-S20 (2010)
CLSI M100-S20U (2010)CLSI M100-S21 (2011) CLSI M100-S22 (2012)
S I R S I RDoripenem - - - ≥23 20-22 ≤19Ertapenem ≥19 16-18 ≤15 ≥23 20-22 ≤19Imipenem ≥16 14-15 ≤13 ≥23 20-22 ≤19Meropenem ≥16 14-15 ≤13 ≥23 20-22 ≤19
MHT-positive R R RMHT-negative IReport as appear
Report as appear
Report as appear
Surang (NARST )
18
EnterobacteriaceaeRevised… Carbapenem MIC Breakpoints (ug/mL)
AgentCLSI M100-S19 (2009)CLSI M100-S20 (2010)
CLSI M100-S20U (2010)CLSI M100-S21 (2011) CLSI M100-S22 (2012)
S I R S I RDoripenem - - - ≤1 2 ≥4Ertapenem ≤2 4 ≥8 ≤0.5 1 ≥2Imipenem ≤4 8 ≥16 ≤1 2 ≥4Meropenem ≤4 8 ≥16 ≤1 2 ≥4
MHT-positive R R R
MHT-negative IReport as appear
Report as appear
Report as appear
Surang (NARST )
Streptococcus pneumoniae
Penicillin ไมมรายงาน “I” หรอ “R” โดย disk diffusion(เมอทดสอบดวย oxacillin disk 1 ug)
สาหรบเชอทแยกไดจาก CSF (meningitis)
ตองรายงานคา MIC ตอยา Penicillin และ Cefotaxime หรอ Ceftriaxone หรอ Meropenem
Zone(mm) การแปลผล≥ 20 S
< 20 อาจเปน S/I/R ตองวดคา MIC
เชอทตองทดสอบดวยวธหา MIC เทานนOrganisms MIC determinationAcinetobacter Colistin
EnterococcusVancomcin 15-16 mm (I)
Vancomycin
Staphylococcus Vancomycin
S. pneumoniae(Penicillin <20mm)
penicillin
S. pneumoniae cefotaxime, cetriaxone, cefuroxime, cefipime, amoxicillin, amoxicillin/clavulinic acid
Streptococcus viridans group Vancomycin
Burkholderia pseudomallei
Lab data2. The lab should be able to recognize emerging microorganisms
and mechanisms of resistance.
NDM-positive by hospital in each region21 of 48 hosp. NDM-positive, Jan-Sep 201239
33
2 2 1 1
11
3 2 1 1
7
2 2 1 2 1 1 1 1 10
5
10
15
20
25
30
35
40
NE 1
NE 2
NE 3
NE 4
NE 5
NE 6
C 1
C 2
C 3
C 4
C 5
E BKK 1
BKK 2
BKK 3
N 1
N 2
N 3
N 4
N 5
S
North East Central East Bangkok North South
NDM-positive(by isolates)
SpeciesNDM pos %
Klebsiella pneumoniae 88 63.3Enterobacter cloacae 17 12.2Escherichia coli 14 10.1Citrobacter freundii 3 2.2Escherichia hermannii 1 0.7
species to be confirmed 16 11.5
Total 139 100.0
SpecimensNDM pos %
Urine 71 51.1Sputum 33 23.7Throat swab 5 3.6NP suction 2 1.4Pleural fluid 1 0.7Pus 13 9.4Hemoculture 10 7.2unknown 4 2.9Total 139 100.0
4129.5%
Lab data3. Ensure that laboratory data are recorded, preferably on a
database, and are used to produce clinically- and epidemiologically-useful surveillance reports of resistance patterns among common pathogens and infections in a timely manner with feedback to prescribers and to the infection control programme.
Consensus on Minimal Data Set• Patient ID (HN no.) • Specimen no. (lab no)• Location (ward)• Location type (IN, OPD, ICU, COM etc.)• Specimen type (site of infection)• name of all isolates (genus species, no growth, normal flora, mix)
• Quantitative susceptibilty data (diameter or MIC)•• AgeAge•• SexSex•• Diagnosis (CI or NI)Diagnosis (CI or NI)•• Underlying DiseaseUnderlying Disease
Surang (NARST )
Surang (NARST )
Clinical information
Infection control
Data Fields in WHONET
Standard
Microbiology
Patient information
Surang (NARST )
AntibiogramAntibiogram
National Antibiogram
Magnitude of resistance to a given drug ใหทราบสถานการณเชอดอยาระดบประเทศ เปรยบเทยบระหวาง จงหวด/ภาค แนวทางการรกษาโรคตดเชอในชมชน, แนวทางการควบคมเชอดอยาระดบประเทศ, แนวทางจดทาบญชยาหลกแหงชาต, แนวทางการทา clinical guideline
Hospital Antibiogram
More valuable to clinicians when managing the patients
เพอใชเปนแนวทางในการเลอกยารกษาผปวยตดเชอแบคทเรยทเหมาะกบทองถน
NARST1998
ARI1993
Thai IBIS2004
Organism All organism (from routine isolation)
S. pneumoniaeH. influenzae
S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, Salmonella spp., Streptococcus spp., Listeria monocytogenes
Specimen All specimens Nasopharyngeal swab
Sterile site
Patient All age 5 year old ARI and healthy
All age with invasive infection
Hospital network
60 hospitals 6 hospitals (6 provinces)
57 hospitals
Time Frame
Continuously One year period (every 2-5 year)93 / 94 / 97 / 00 / 05 /10
Continuously
Purpose Resistance situation Resistance TrendEtiologic incidence
Resistance situationCarrier rate
Clinical + Lab data Bacterial characteristics Resistance patterns
National Surveillance National Surveillance Network Network
Sample size estimates for prevalence of antimicrobial resistance in a large population
National Antibiogram
NARST data-- LactamLactamAminoglycosideAminoglycoside QuinoloneQuinolone
% R% R
CeftazidimeGentamicin
Amikacin Cefepime
Ciprofloxacin
Cefeperazone/Sulbatam
Piperacillin/Tazobactam
Meropenem
Imipenem
Ampicillin/Sulbactam
-- LactamLactam, , --LactamaseLactamase inhibitor inhibitor
CarbapenemCarbapenem
61
57
67
62
66 63
52
41
63
64
Percent resistant of Percent resistant of A. A. calcoaceticuscalcoaceticus--baumanniibaumannii complexcomplex((28 28 hospitals, hospitals, 20002000--20112011))
NARST data
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
10020
0020
0120
0220
0320
0420
0520
0620
0720
08
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Imipenem Cefoperazone/Sulbactam
%R
A B C D E F
N S1 S2 NE1 NE2 E
Percent Resistance ofPercent Resistance of AcinetobacterAcinetobacter spp. In spp. In 6 6 hospitals (hospitals (20082008))
NARST data
Isolation Rate of MRSA & VRE Isolation Rate of MRSA & VRE from from 6 6 hospitals hospitals
((20002000--20082008) )
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
10020
0020
0120
0220
0320
0420
0520
0620
0720
08
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
MRSA tested by Oxacillin
MRSA tested by Cefoxitin
A B C D E F
NARST data
Rate of vancomycin resistance enterococci((28 28 hospitals, hospitals, 19981998--20072007))
0.1
1.5
8.1
1.5
0.60.51.41
1.42
0.31.2
1.6
0.60.4
1.9
0.51.1
7.1
1.1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
E.faecalis E.faecium
Aug 1999:
Use of Avoparcin as
growth promotor
was banned in Thailand
% R
AntibiogramAntibiogram
National Antibiogram
Magnitude of resistance to a given drug ใหทราบสถานการณเชอดอยาระดบประเทศ เปรยบเทยบระหวาง จงหวด/ภาค แนวทางการรกษาโรคตดเชอในชมชน, แนวทางการควบคมเชอดอยาระดบประเทศ, แนวทางจดทาบญชยาหลกแหงชาต, แนวทางการทา clinical guideline
Hospital Antibiogram
More valuable to clinicians when managing the patients
เพอใชเปนแนวทางในการเลอกยารกษาผปวยตดเชอแบคทเรยทเหมาะกบทองถน
• Include only antimicrobial agents routinely tested and clinical useful
• do not report supplemental agents selectively tested on resistant isolates only
•
• Include only diagnostic isolates (not surveillance)• Eliminate duplicate by including only the first isolate
of a species/patient/analysis period, irrespective of body site or antimicrobial profile.
• Not aim for emergence of resistance during therapy, empirical for later infection
• Include only species with testing data for ≥30 isolates.
Hospital antibiogram• Primary aim: prepare a report to guide clinicians in the selection of
“empirical antimicrobial therapy” for initial infection.
•
Whether the isolates were from
Health care associated infection
or
Community infection
National/Hospital antibiogram
AntibiogramsAntibiograms diversity diversity from from different hospitalsdifferent hospitals
National guideline for National guideline for antibiogramantibiogram ??
นพ. สสณห อาศนะเสน
สาขาววาโรคตดเชอและอายรศาสตรเขตรอน ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
๙ มกราคม ๒๕๕๖
การเฝาระวงเชอดอยาตานจลชพการเฝาระวงเชอดอยาตานจลชพ
หลกการและเหตผลหลกการและเหตผล
1
2
•• Natural resistance Natural resistance •• New mutationNew mutation•• Genetic transfer of Genetic transfer of
resistance generesistance gene
ATB exposureATB exposure• Selective pressure• Resistance gene
expression• Transfer of multiple
resistant gene
HCWsPts.
Visitors
Clinical Infectious Diseases 2008; 46:686–8
3
Epidemiology of Endemic Nosocomial infectionsEpidemiology of Endemic Nosocomial infections
Factor Relative Contribution (%)Gram + Gram -
• “Community” acquired 5-10 5-20• Antibiotic pressure 10-20 30-40• Cross-transmission 60-100 50-60
- hands 60-80 30-40- other sources:environment, food, etc
0-20 20
Weinstein RA, IC measures : Challenges of compliance & containment
MDR bacteria StrategiesMDR bacteria Strategies1. Develop newer antibiotics2. Minimize drug resistance • ATB stewardship (healthcare & agriculture industry)3. Prevent cross-transmission • New design of hospital equipment & environment• Hand hygiene & Contact precautions• Active surveillance & Rapid alert system • Decolonization & Decontamination4. Prevent infections • Good clinical practice • Device-associated bundle
MRSA in the Netherlands MRSA in the Netherlands
• 0.03- 0.06 % asymptomatic MRSA-nasal carriage• 1-2% of all hospital S.aureus is MRSA• 1% of blood isolations of S.aureus is MRSA
Low prevalence due to• Low use of human antibiotics (Lowest in Europe)• Search-and-destroy policy (since end 80th):
measures for patients and staff based on risk categories
1. Isolation of patients proven and at risk2. Screening of asymptomatic carriers3. Cohorting of patients and personnel4. Eradication of carriership5. Education of personnel6. Disinfection
http://www.infection-prevention.eu/Nutzerdaten/File/meetings/2010_April_Berlin_MrsaInTheNetherlands.pdfhttp://www.wip.nl/UK/free_content/Richtlijnen/MRSA%20hospital.pdf
Patients risk category of the presence of MRSA Patients risk category of the presence of MRSA
Category 1: proven MRSA carrier
Category 2 : high risk of being a carrier • Patients who were cared for in a foreign hospital for more than 24 hours less
than 2 months ago • Foreign patients in the dialysis department • Patients who have stayed in the same room with an unexpected MRSA carrier
Category 3 : moderately elevated risk of being a carrier • Patients during the first year following treatment for carrying MRSA, with
negative control cultures • Patients cared for in a foreign hospital more than 2 months ago, who still have
persistent skin lesions and/or risk factors, such as chronic respiratory or urinary tract infections
Category 4 : no elevated risk of being a carrier • Patients cared for in a foreign hospital more than 2 months ago, who have no
persistent skin lesions and/or risk factors, such as chronic respiratory or urinary tract infections
Procedure for (potentially) Procedure for (potentially) contaminated staff contaminated staff
Category 1 staff
• Staff with MRSA
Category 2 staff: e.g.
• staff member who was admitted to a foreign hospital < 2 months
• unprotected contact with an MRSA-positive patient.
Category 3 staff : e.g.
• regularly work in foreign hospitals
Category 4 staff: e.g.• Cultures remain negative for > 1 year
http://www.wip.nl/UK/free_content/Richtlijnen/MRSA%20hospital.pdf
Common Habitat of Common Habitat of BacteriaBacteria
OrganismsOrganisms Common Common HabitatHabitat
ScreeningScreening
MRSAVISA
VRSA
Anterior nare> pharynx > skin > GI tract
Swab culture from • anterior vestibule of the nose
throat • areas of skin breakdown• Perirectal/perineal area
VREC. Difficile
Enterobacteriaceae
Rectum > perineum
Stool samplesSwab samples from • the rectum or • perirectal area
A. baumannii Skin>Sputum
Sponge/swab culture from 3 skin sites
Sputum culture
Surveillance of Surveillance of MultidrugMultidrug--Resistant Organisms Resistant Organisms
1. Management• treatment• infection control
2. Benchmarking
VAP (n=110)
HAP (n=36)
A. baumannii 50.9 25.0 80% resistant to Carbapenems
K. pneumoniae 24.5 47.2 66% ESBL +
P. aeruginosa 34.5 11.1 7% resistant to Carbapenems
S. aureus 12.7 22.2 50% MRSA
E. coli 6.4 13.9 58% ESBL +
S. maltophilia 0.9 11.1
J Med Assoc Thai 2010; 93 (Suppl. 1): S126-138
HAP&VAP Medicine, HAP&VAP Medicine, SirirajSiriraj Hospital Hospital 20072007--20092009
Surveillance of Surveillance of MultidrugMultidrug--Resistant Organisms Resistant Organisms
1. Management• treatment• infection control
2. Benchmarking
Contact Precautions Strategies for MDR BacteriaContact Precautions Strategies for MDR Bacteria
Strategies Appropriate Situations1. Passive
surveillance • Very low prevalence of MDR bacteria• Lack of effective active surveillance• Good compliance with IC practices
Adherence rates on room entry and exit:
• Hand hygiene 19 and 48 % • Gloves 68 and 64 % • Gowns 68 and 77 %
Am J Infect Control 2010;38:105-11
Risk Probabilityof occurence
Severity Potential change
Preparedness Score
Colistin-resistant A. baumannii
+++ +++ +++ ++ 11
Carbapenem-resistant Enterobactereceae
+++ ++ +++ ++ 10
VRE, VRSA ++ ++ +++ ++ 9Colistin-resistant P.aeruginosa
+ +++ +++ ++ 9
Pan-resistant S.maltophilia
+ +++ +++ ++ 9
Imipenem-resistant A. baumannii
++++ ++ + + 8
MRSA +++ + + + 6ESBL organisms +++ + + + 6
Risk Assessment Risk Assessment Grid for MDR bacteriaGrid for MDR bacteria
หองปฏบตการแบคทเรย ตรวจพบเชอแบคทเรยดอยารนแรงหองปฏบตการแบคทเรย ตรวจพบเชอแบคทเรยดอยารนแรง
โทรศพทแจงอาจารยสาขาโรคตดเชอ
แจงแพทยทดแลผปวย และอาจารยแพทยเจาของไขผปวย
1. ใหขอมลบคลากรทเกยวของ, ผปวยและญาต ตามความเหมาะสม 2. เพมมาตรการในการปองกนการแพรกระจายเชอทนทอยางเครงครด
ประสานงานกบฝายการพยาบาล ไดแกหวหนาพยาบาล ward, ผตรวจการ, หรอ หวหนาเวร (นอกเวลาราชการ)
แจงฝายบรการผปวยในของภาควชานนๆ
ประเมนความเสยงของแพรกระจายของเชอประเมนความเสยงของแพรกระจายของเชอ
แจงพยาบาลควบคมโรคตดเชอแจงพยาบาลควบคมโรคตดเชอ
ความเสยงตาในการแพรกระจายดาเนนมาตรการContact Precaution
เฉพาะผปวยทตรวจพบเชอดอยาเทานนความเสยงสงในการแพรกระจาย เชน หอผปวยรวม• Pre-emptive Universal Contact Precautions ผปวยรายอนทมความเสยงในการ
ไดรบเชอทกคน• Universal Contact Precautions หากพบการระบาดในหอผปวย• อาจพจารณางดรบผปวย ถาอปกรณในการดแลผปวยไมเพยงพอสาหรบการแยก
ผปวย หรอ ไมสามารถควบคมการระบาดได
ดาเนนการตามปกต ถาดาเนนการตามปกต ถา- ไมมผปวยทตรวจพบ หรอ สงสยเชอดอยา ในหอผปวยนน นานมากกวา 4 สปดาห
Passive Surveillance
Potential Unintended Consequences of Potential Unintended Consequences of Single Patient Room for IsolationSingle Patient Room for Isolation
• Complexity for the management of beds• Reduction in contacts between HCWs and
patients ~ 50%• Increase in feelings of isolation and loss of
control anxiety and depression• Prolong duration of stay • Increase in noninfectious adverse events • Patient dissatisfaction
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:1101–7
Contact Precautions Strategies for MDR BacteriaContact Precautions Strategies for MDR Bacteria
Strategies Appropriate Situations2. Active
surveillance • Low prevalence of MDR bacteria• Rapid & sensitive surveillance culture e.g.
MRSA, VRE• Good compliance with IC practices
Elements of an Effective Active Surveillance ProgramElements of an Effective Active Surveillance Program
Screening test:• Must be timely, affordable, and reliable
Clinical efficacy:• Should reduce transmission rate to patients and HCW• Should reduce infection rate by preventing acquisition
Implementation:• Hospital and administrative financial support• Systems and staff to screen patients• Systems and staff to monitor effectiveness and compliance• Education of patients, staff, and families• Adequate physical plant and supplies (eg. private rooms, gloves,
gowns, and antimicrobial agents)• Plan to manage social isolation and safety of patients under
contact precautionsInfect Control Hosp Epidemiol. 2007 Mar;28(3):249-60.
Potential Unintended Consequences of Potential Unintended Consequences of Active Surveillance for MDR bacteriaActive Surveillance for MDR bacteria
• Increase risk for lawsuits • Incapacity of the hospital for expanding contact
precautions to many more patients• Laboratory workload (conventional & rapid test)• Extra charge (patient vs. hospital)• Conflict (patient refusal for active surveillance)
Contact Precautions Strategies for MDR BacteriaContact Precautions Strategies for MDR Bacteria
Strategies Appropriate Situations3. Pre-emptive • High prevalence of multiple MDR bacteria
• High risk patients for developing HAIse.g. intubated patients in the ICU
• Adequate staff & PPE• Limited laboratory diagnosis• Good compliance with IC practices
“Our surveillance data in the ICU revealed that intubatedpatients were at 8 times higher risk of acquiring MRSA than non-intubated patients, so we hypothesised that pre-emptive contact precautions for all intubated patients would prevent
healthcare-associated infection by MRSA in the ICU.”
Journal of Hospital Infection 78 (2011) 97
• Quasi-experimental study• A medical, surgical and trauma ICU at Osaka
University Graduate School of Medicine, Japan• 2 private rooms and a 17-bed main area• The distance from bed centre to bed centre in
the main area was 5 meters• January 2004 - December 2007
415 patients 1280 patients Journal of Hospital Infection 78 (2011) 97
23.7
16.1
12.2
5.6
1.1
Journal of Hospital Infection 78 (2011) 97
Contact Precautions Strategies for MDR BacteriaContact Precautions Strategies for MDR Bacteria
Strategies Appropriate Situations4. Universal • Outbreak management w/o ward closure
• Lack of effective active surveillance• Good teamwork• Adequate staff & PPE• Good compliance with IC practices
5. Reverse isolation • Initial low risk of MDR colonization in selected patients
• Very high prevalence of multiple MDR bacteria in the unit
• Very high risk patients for developing HAIs & mortality
Surveillance of Surveillance of MultidrugMultidrug--Resistant Organisms Resistant Organisms
1. Management2. Benchmarking
• definitions• method• reporting
MultidrugMultidrug--Resistant Organism Surveillance Resistant Organism Surveillance and Monitoring in Hospital Settingand Monitoring in Hospital Setting
1. Core Reporting • Laboratory-Identified Event Reporting • Infection Surveillance Reporting
2. Supplemental Reporting • Prevention Process Measures Surveillance• Active Surveillance Testing Outcome Measures
http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/12pscMDRO_CDADcurrent.pdf
Prevention Process Measures Surveillance
−monitoring adherence to hand hygiene
−monitoring adherence to gown and gloves use as part of
contact precautions
−monitoring adherence to active surveillance testing
−monitoring environmental cleaning
http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/12pscMDRO_CDADcurrent.pdf
MultidrugMultidrug--Resistant Organism Surveillance Resistant Organism Surveillance and Monitoring in Hospital Settingand Monitoring in Hospital Setting
MDRO DefinitionsMDRO Definitions
http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/12pscMDRO_CDADcurrent.pdf
MDRO DefinitionsMDRO Definitions
CephR-Klebsiella: Any Klebsiella spp. testing non-susceptible (i.e., resistant or intermediate) to ceftazidime, cefotaxime, ceftriaxone, or cefepime.
CRE-Klebsiella: Any Klebsiella spp. testing non-susceptible (i.e., resistant or intermediate) to imipenem, meropenem, or doripenem, by standard susceptibility testing methods or by a positive result for any method FDA-approved for carbapenemasedetection from specific specimen sources.
http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/12pscMDRO_CDADcurrent.pdf
Categorizing MDRO Categorizing MDRO LabIDLabID Events Events
Community-Onset (CO): LabID Event specimen collected as an outpatient or an inpatient ≤3 days after admission to the facility (i.e., days 1, 2, or 3 of admission).
Healthcare Facility-Onset (HO): LabID Event specimen collected >3 days after admission to the facility (i.e., on or after day 4).
http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/12pscMDRO_CDADcurrent.pdf
A: Facility-wide by location B: Selected locations within the facility (1 or more)C: Overall facility-wide D: Overall facility-wide: Blood Specimens Only
http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/12pscMDRO_CDADcurrent.pdf
Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:996-1011
Antimicrobial Resistance Percentages for Pathogenic Isolates Antimicrobial Resistance Percentages for Pathogenic Isolates Associated With Cases of DeviceAssociated With Cases of Device--Associated HAI Reported to the Associated HAI Reported to the
NHSN, January NHSN, January 20062006––October October 2007 2007
Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:996-1011
Rates of CLABSI Caused by Selected AntimicrobialRates of CLABSI Caused by Selected Antimicrobial--Resistant Resistant Pathogens Reported to the National Healthcare Safety Network, Pathogens Reported to the National Healthcare Safety Network,
January 2006January 2006––October 2007October 2007
Important Structure to Control the Important Structure to Control the Spread of MDR Bacteria in HospitalSpread of MDR Bacteria in Hospital
• Adequate and good staff• IC team: Physicians & IC nurses• Knowledgeable leadership• Microbiologists• Pharmacists• Database support• Grant support
Prevention and Control of MDROs
in Healthcare Settings
วราภรณ พมสวรรณ งานโรคตดเชอ รพ.ศรราช
09/01/2556
• Administrative Measures/Adherence Monitoring
• MDROs Education
• Judicious Antimicrobial Use
• Surveillance
• Infection Control Precautions to Prevent
Transmission
• Environmental Measures
• Decolonization
Prevention and Control of MDROs
• Standard precautions
• Contact precautions
– All patients with infections or previously
identified as colonized
• Cohorting, in order of preference:
– Single patient room
– Cohort with patient with same MDRO
– Cohort with low-risk patient
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf
Infection Control Precautions to
Prevent Transmission
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf
Infection Control Precautions to
Prevent Transmission
• Perform hand hygiene:
– After touching blood, body fluids,
secretions, excretions, etc.
• whether or not gloves were worn
– Immediately after removing gloves
– Between patient contacts
• Antimicrobial soap and water / friction
• Alcohol-based hand rubs
• Environmental measures
– Increased cleaning of:
• Items in close proximity to patient, e.g., bed rails, over-bed
tables
• Frequently touched surfaces
– Monitoring
• Decolonization
Role of Environmental Contamination
Percent of Surfaces Positive for MRSA
Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622-627
0 20 40 60 80 100
Room Door Handle
IV Pump Button
Bath Door Handle
Side Rails
BP Cuff
Overbed Table
Patient Gown
Bed Linen
Prevention and Control of MDROs
“MDRO Bundle”
• Hand Hygiene
• Contact precautions
• Minimize shared equipment
• Environmental cleaning
• Healthcare-Associated Infections Preventive Bundles – Catheter-associated BSI
– Ventilator-associated pneumonia
– Catheter-associated UTI
• Active surveillance cultures
• Chlorhexidine baths
• Antimicrobial stewardship
Increased Hand Hygiene Associated with
Decreased MRSA Transmission
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1994 1998
Hand H
ygie
ne A
dhera
nce
0
0.5
1
1.5
2
2.5
Tra
nsm
issio
n p
er
10,0
00 p
atient-
daysHand hygiene
MRSA Transmission rate
Lancet 2000;356:1307-12
High Alert Organisms & Hospital: What Can We Manage ?
• เชอดอยาทพบไดบอยในโรงพยาบาล – MRSA
– VRE
– MDR-Pseudomonas aeruginosa
– MDR-Acinetobacter baumannii
– ESBL-Escherichia coli/Klebsiella pneumoniae
– Stenotrophomonas maltophilia
Pseudomonas.aeruginosa ทดอตอยา Colistin
Acinetobacter baumannii ทดอตอยา Colistin
Stenotrophomonas maltophilia ทดอตอยา
Co-trimoxazole และLevofloxacin
Carbapenem-Resistant Enterobactereceae เชน เชอ E. coli,Klebsiella pneumoniae ทดอตอยา Imipenem, Meropenem, หรอ Doripenem
Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE) เชน เชอ Enterococcus faecium ทด อตอยา Vancomycin
เชอดอยาทควบคมเปนกรณพเศษ
จะท า
อยางไรด
มเชอดอยาแลว
ชวยดวย !
ประชม PCT / IC ใหบคลากรแพทย-พยาบาลทราบ
และปฏบตในทางเดยวกน
ผปวยใน
ตด sticker MDR(Multiple Drugs Resistance) ลงบน sticker CP (Contact Precautions) ทหนาแฟมรายงานผปวยใน
MDR วนท _/_/
_
ใสโปสเตอรขอปฏบตไว
หนาแฟมรายงานผปวยใน
1. การสอสารใหบคลากรตางๆ ทราบ
sticker MDR
sticker CP
Alert system
MDR วนท _/_/
_
+
2. การแยกผปวย
จดสถานทและอปกรณทางการแพทยเครองใชตางๆ เพอปองกนการแพรกระจายเชอดอยา ไดแก Stethoscope เครองวดความดน BP cuff ปรอทวดอณหภม
ชดอปกรณ Bed bath bed pan ขวดปสสาวะ /Urinal ใหใชอปกรณเฉพาะกบผปวยรายน นๆ
การแยกผปวย: สถานท หองแยก
19 20 21 22
18 17 16 15
11 13 14
10 9
4
3 2 โซน 1
โซน 3
โซน 2
ประต
5
8
ยาย 12 ไป 6
ยาย 7 ไป 1
การแยกผปวย: สถานท เตยงสามญแยก
ยายมาอยในโซนเดยวกน
การใชฉากพลาสตกใสเพอสอสารให ทราบวาเปน Isolation zone
ในหอผปวยสามญ(สามารถมองเหนผปวยและอากาศถายเทสะดวก)
มานแกว
เครองวดความดน
BP cuff
อปกรณทางการแพทยเครองใชตางๆ ทมใชเฉพาะรายตอราย
ปรอทวดอณหภม
bedpan อางน าส าหรบเชดตวผปวย
stethoscope
สบผสมน ายาท าลายเชอ 4% chlorhexidine gluconate หรอ กรณทมอไมเปอนใชแอลกอฮอลเจล (Alcohol hand rub) ประมาณ 3-5 มล.ถมอสองขางใหทวและรอจนน ายาแหง
3. การท าความสะอาดมอกอนและหลงสมผสผปวย
www.who.int/gpsc/5may/en/
สวมถงมอทกครงทดแลผปวยและสวมเสอคลม(Gown) เมอตองอย
ใกลชดผปวยหรอคาดวาจะตองสมผสกบสงแวดลอม และสารคดหลงจากผปวย
4. การใชเครองปองกนรางกาย
สวมถงมอทกครงทดแลผปวย สวมเสอคลม(Gown) เมอตองอยใกลชดผปวยหรอคาดวาจะตองสมผสกบสงแวดลอม
เครองปองกนรางกาย
เมอเสรจกจกรรมแลวใหถอดถงมอและเสอคลมทนท ท าความสะอาดมอ
เครองใชทสมผสไดโดยตรง ผาเชดตว เสอ ผาถง ผาป ผาขวางแยกทงใน
ถงผาตดเชอ
เพอขจดแหลงของเชอ/รงโรคใหหมดไปหรอใหลดนอยลง เพอปองกนไมใหเชอโรคกอโรคตดเชอขนมาใหม ลดการแพรกระจายของเชอไปสผอ น/สงแวดลอม ลดอตราการตดเชอของโรคตดเชอในโรงพยาบาล
5. การลดปรมาณเชอดอยาทปนเปอนบนรางกายผปวย
จดมงหมาย
หากสงสยวาจะมอาการ
แพสบผสมน ายาท าลาย
เชอ เชน ผน บวม แดงรอน
ใหหยดใชทนท
ใชน ายาท าลายเชอ 4% chlorhexidine ฟอก บรเวณตงแตคอลงไปแทน สบ วนละ 1 ครง
การปฏบต
ข นตอนการปฏบตในการฟอกผวหนงดวย Chlorhexidine gluconate
1 ใสถงมอ 2 ลบน าใหทว
3 เทน ายา 3-5 ซซ
4 ทาน ายาใหทว
5 ผาชบน าเชดออก 6 เชดใหแหง
Siriraj CHG Cloth (1 % Chlorhexidine Gluconate in water)
ส าหรบ paint ผปวยทมเชอดอยาทตองควบคมเปนกรณพเศษ
6. อาหารและน าดมจดใสในภาชนะบรรจชนดใชคร งเดยวแลวทง
• ประสานงานและขอเบกน าดมส าหรบผปวยขนาด 600 cc จากหนวยจายน าดม • บนทกขอความเรยนผอ านวยการ
• ประสานงานและขอเบกจากฝายโภชนาการ เบกอาหารกลองส าหรบรบประทาน Set สายตออาหารทางสายยาง
ใชแลวทงเปนมลฝอยตดเชอ
ลดการปนเปอนในสงแวดลอม
7. การเคลอนยายผปวย
• การเคลอนยายผปวย
• ลดการปนเปอนโดยใชผาผาสะอาดปรอง
• แจงผเกยวของทราบ
• ใชแลวท าลายเชอดวย 70 % alcohol
ถามความจ าเปนตองสงผปวยไปตรวจรกษาทหนวยงานอนๆ ใหแจงหนวยงานทเกยวของทราบกอนเสมอ เพอวางมาตรการปองกนการแพรกระจายของเชอดอยารวมกน
8.การท าลายเชออปกรณการแพทยเครองใช
ประเภทของอปกรณ การปฏบต
•ใชเฉพาะรายกบผปวย
อยางนอยวนละ 1 ครง
• ใชรวมกบผปวยอน ปฏบตทนทภายหลงการใชงาน
เชดดวย70% alcohol
ลางท าความสะอาดและ
แชดวย 0.5% hypochlorite
พน/เชดดวย 70 % alcohol ถอดผาหม cuff แช 0.5% hypochlorite
• แยกใชรายตอราย • แยกลางท าความสะอาด • ท าลายเชอดวย 70 % alcohol • เกบไวบรเวณเตยงของผปวยรายนนๆ
อางเชดตว
• แยกใชรายตอราย • แยกลางท าความสะอาด • ท าลายเชอดวย 2% Lysol • เกบไวบรเวณเตยงของผปวย รายนนๆ
Bed pan
อปกรณอเลกทรอนกส อปกรณทอาจเกดไฟฟาลดวงจร ไมเคลอบแลกเกอรและ ป มปรบจอ monitor ใขแลวเขดท าลายเชอดวย 70 % alcohol หรอน ายาท าลายเชอกลม ammonium compound
เครองเตมลม ไฟฉาย
O2 sat
เครองตรวจน าตาล
อปกรณทางการแพทยเครองใชตางๆรวมกบผปวยอน
O2 Sat ใชรวมกบสวมถงมอทนว ท าลายเชอดวย 70 % alcohol
9. การท าความสะอาดอปกรณเครองใชและสงแวดลอม
น ายาท าลายเชอตามความเหมาะสมของวสดอยางนอยวนละ 1 ครง
พนในหองแยกหรอเตยงแยก เชด 2% lysol หรอ 0.5% hypochlorite อยางนอยวนละ 1 ครง
ลกบดประต
ท าลายเชอท าลายเชอดวย 70% alcohol
ภายหลงจ าหนายหรอยายผปวย
ผามาน ฉากกน ปลดซกเปลยนใหมทกครง
สอนการท าความสะอาดมอแกผปวยและญาต และการใช Alcohol Hand Rub
ผศ. คคนางค นาคสวสดสถาบนบาราศนราดร
09/01/56
ยาตานจลชพ (antimicrobial drugs) ประกอบดวย-ยาปฏชวนะ (antibiotics)
ไดจากสงมชวต เชน penicillin- ยาเคมบาบด (chemotherapy)
ไดจากการสงเคราะหสารเคม
09/01/56
กลไกการออกฤทธของยาตานจลชพ- ฆาเชอโรค- ยบยงการเจรญแบงตวของเชอโรค จะทาใหกลไกของรางกาย เชน เมดเลอดขาว (immunoglobulin) สามารถทาลายไปได
09/01/56
การดอยา- เชอโรคมการเปลยนแปลง ทาใหรางกายไมสามารถฆาหรอยบยงเชอโรคได
09/01/56
ผลของเชอดอยา- ทาใหเชอโรคไมตาย แพรระบาด
- รกษายาก สนเปลอง
09/01/56
การปองกนการเกดเชอดอยา1.ใชยาตานจลชพอยางเหมาะสม2.ปองกนการแพรกระจายของเชอดอยา
09/01/56
การใชยาตานจลชพอยางถกตอง ประกอบดวย(antibiotic stewardship)- นโยบาย- คมอการใชยา- การประสานความรวมมอ ของแพทย, เภสชกร และพยาบาล- การตรวจสอบ และประเมนผล
09/01/56
การปองกนการแพรกระจายเชอดอยา ใช contact precaution ประกอบดวย
- Isolation room- PPE- Hand hygiene
09/01/56
Hand hygiene ประกอบดวย
- Normal hand washing- hygienic hand washing- alcohol hand rub
09/01/56
Indication for Hand Hygiene5 moments for Indication for Hand Hygiene
09/01/56
Alcohol-based- gels- foams
Conc. 60-70 %
09/01/56
C H G (conc. C H G (conc. 00..55--44%)%)- ออกฤทธชากวา alcohol เลกนอย- แตมฤทธอยไดนานกวา alcohol
09/01/56
09/01/56
Any questions ?
การเฝาระวงเชอดอยาตานจลชพ
9 มกราคม 2556
ดวงพร จนตโนทยถาวร
งานโรคตดเชอ โรงพยาบาลศรราช
Surveillance
Policyการออกนโยบายและระเบยบปฏบตงาน 1. Strict contact precautions
2. Hand hygiene3. Decontamination of the environment or
equipment4. Decolonization therapy/
Decontamination of patients
Prevent cross-transmission
การเฝาระวงโรคตดเชอประเภท Hospital-wide surveillance การศกษาอตราชก 109 หอผปวยใน
การเฝาระวงโรคตดเชอประเภท Focused surveillance การเฝาระวงเฉพาะตาแหนง(CAUTI VAP CABSI) 17-37หอผปวยใน
Surgical Site Infection (SSI) 5 procedures
เชอดอยาทจาเปนตองควบคมเปนกรณพเศษ (5 ชนด)Nosocomial Rotavirus Diarrhea ภาควชาสตฯ กมารฯ
และศลยฯ
Investigation for epidemics (Chicken Pox, Measles, Mump) ทงโรงพยาบาลSurveillance for newly emerged agent (Influenza A 2009 H1N1) ทงโรงพยาบาล
การเฝาระวงโรคตดเชอประเภท comprehensive surveillance การเฝาระวงทกตาแหนงการตดเชอในหอผปวยทมความเสยงสง(หออภบาล) 17+4 หอผปวยใน
All Surveillances
เชอดอยาทจาเปนตองควบคมเปนกรณพเศษ (5 ชนด) 109 หอผปวยใน
Categorizing MDRO Categorizing MDRO LabIDLabID Events Events
Community-Onset (CO): LabID Event specimen collected as an outpatient or an inpatient ≤3 days after admission to the facility (i.e., days 1, 2, or 3 of admission).
Healthcare Facility-Onset (HO): LabID Event specimen collected >3 days after admission to the facility (i.e., on or after day 4).
http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/12pscMDRO_CDADcurrent.pdf
นพ. สสณห อาศนะเสน
ผลการตรวจทางหองปฎบตการขอมลทางคลนค Clinical data
อาการและอาการแสดงผลการตรวจวนจฉย
ตดเชอInfection
ตดเชอจากร.พ.Nosocomial infection
ไมตดเชอNo infection
ตดเชอจากชมชนCommunity infection
Inflammationcolonizationcontamination
ตาแหนงการตดเชอ
การวนจฉยการตดเชอในโรงพยาบาล(Diagnosis of Nosocomial Infection)
ขณะทผปวยรบการรกษาในโรงพยาบาล ผปวยไมมอาการและอาการแสดงของการตดเชอ และไมไดอยในระยะฟกตวของเชอ
การตดเชอซงเปนผลจากการทผปวยไดรบเชอจลชพขณะรบการรกษาในโรงพยาบาล
โดยทวไปการตดเชอในโรงพยาบาล มกจะปรากฏอาการของการตดเชอตงแต 48-72 ชวโมงขนไปหลงเขารบการรกษาในโรงพยาบาล
Nosocomial Infections
ชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย
Contaminationการทเชออยบนรางกาย โดยทเชอไมไดเขาสรางกายและไมไดกอใหเกดปฏกรยาตอบสนองของรางกาย เชน การมเชออยบนผวหนง บนมอ การปนเปอนของเชออาจเกดกบอปกรณ เครองมอทางการแพทย อาหาร นาหรอยา
ขอควรระวงในการวนจฉยการตดเชอในโรงพยาบาลม 3 กรณ ทไมถอวาเปน การตดเชอในโรงพยาบาล
Colonizationการทมเชอจลชพอยบนผวหนง หรออยในเนอเยอของรางกายและเชอสามารถเจรญแบงตวได แตไมทาใหเกดอาการและไมพบวารางกายสรางภมคมกนตอเชอ
Inflammationปฏกรยาทเกดขนทเนอเยอของรางกาย เมอรางกายไดรบบาดเจบ หรอถกกระตนจากสงกระตนทางกายภาพ ทางเคม หรอทางชวภาพ ไดแก การอกเสบจากการถกความรอน ความเยน การไดรบยาบางชนดเขาหลอดเลอด เปนตน
Pseudomonas.aeruginosa ทดอตอยา Colistin
Acinetobacter baumannii ทดอตอยา Colistin
Stenotrophomonas maltophilia ทดอตอยา Co-trimoxazole และLevofloxacin
Carbapenem-Resistant Enterobactereceae เชน เชอ E. coli,Klebsiella pneumoniae ทดอตอยา Imipenem, Meropenem, หรอ Doripenem
Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE) เชน เชอ Enterococcus faecium ทดอตอยา Vancomycin
“ เชอดอยาทควบคมเปนกรณพเศษ”
การเฝาระวงตามชนดของเชอ
1 st report
ActiveProspectivePatient & Laboratory-based Incidence
surveillance design
Nosocomial Infection Data Collection Form 1
Centre for Nosocomial Infection Control,Siriraj Hospital
Department……..…………….Ward………..…...………. Admit __,___,__ Discharge __,___,__ Alive DeadName………………………………………………………………………………...Sex…………………Age………….……... HN………...………… AN………………...…..
Diagnosis………..…………….………………………………………………………..…..……………………………………………………………………...…..
Predisposing Factor Steroid Chemotherapy RadiationCI:Date Site Specimen Organism Urinary Tract Start Off
Foley's cath
CystosNI:Date Site Specimen Organism
Nephros
Ureteros
Respiratory Tract E.T.
T.T.
Respirator
ICD
Central Line
Hyperalimentation
Demographic
Infection
Laboratory
Risk factors
Other NG
Gastros
ระบ
Operation 01 02 03 04 Date1
2
3
Procedures
แบบบนทกขอมลผปวยในโรงพยาบาลศรราช หอผปวย ........................................ เดอน ..................................... 254.......
วนท จานวนผปวย ใน 24 ชม.
จานวนผปวยทใส Urinary cath.
จานวนผปวยทใส Central line
จานวนผปวยทใส Respirator
จานวนผปวยทใส Tracheaostomy tube
1 2 3
27 28 29 30 31
รวมทกสนเดอน
Device
severity index = APACHE II scoreประวตการใช ATB 3 เดอนหอผปวย/ICU.....หองเดยว/สามญpatient-daysdevice-days
หอผปวยทตดเชอ/พบเชอ......................................ชอ – สกล...................................... อาย...........ป HN……………………
1. Pseudomonas.aeruginosa ทดอตอยา Colistin2. Acinetobacter baumannii ทดอตอยา Colistin3. Stenotrophomonas maltophilia ทดอตอยา Co-trimoxazole และ Levofloxacin4. Carbapenem-Resistant Enterobactereceae เชน เชอ E. coli,
Klebsiella pneumoniae ทดอตอยา Imipenem, Meropenem, หรอ Doripenem5. Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE) เชน เชอ Enterococcus faecium ทดอตอยา Vancomycin
วนทรบใหม.............. วนทรบยาย......................
“ เชอดอยาทควบคมเปนกรณพเศษ”วนทตดเชอ/พบเชอ....................................
วนทรายงานผล..........................................
Specimen
Urine H/C sputum Pus……………
Site of Infection /Colonization
CAUTI/UTIVAP/HAPCLABSI/Primary bacteremia SSI…………Secondary bacteremia Colonization
การรกษา................... วนท...............ถง วนท.................. Satus Dead วนท.............. Still วนท................. ไปหอผปวย....................... วนท..............
Dead วนท.............. Still วนท.............. Refer วนท..............
ไปหอผปวย .................วนท.............. Refer ไปโรงพยาบาล.................. วนท..............
ผลการเพาะเชอตดตามภายหลง:Specimen วนท.................................... Urine H/C sputum Pus……………
อตราการเกดโรค
1. อตราสวนการตดเชอ (Infection ratio) คอ อตราตาแหนงของการตดเชอทเกดขนใหม ในระยะเวลาทกาหนดตอจานวนผปวยทงหมดในกลมนน
Infection ratio = No of infections x 100
No. patients at risk
2. อตราสวนการตดเชอ (Infection proportion) คอ อตราของผปวยทตดเชอท เกดขนใหม ในระยะเวลาทกาหนดตอจานวนผปวยทงหมดในกลมนน
Infection proportion = No. patients with N.I. (MDR) x 100
No. patients at risk
= No of infections (MDR) x 100
3 ปจจยเสยงตอการตดเชอมาเปรยบเทยบความหนาแนนของอบตการ (Incidence density)
Incidence Density = No. N.I. (MDR) X 1000
Sum(patient x admission day)
= No. N.I. (MDR) X 1000
Sum (patient x device - days)
Device-associated infection Rate
ภาควชาจลชววทยา
สาขาโรคตดเชอ ฯ ภาควชาอายรศาสตร
งานโรคตดเชอ
หอผปวย
การแยกผปวย
โครงการ Siriraj Isolation Unit ตกนรเวช ชน 4มานแกว
การปรบปรงพฒนา
Siriraj CHG Cloth(1 % Chlorhexidine Gluconatein water) สาหรบ paint ผปวย