Anthem Blue Cross California Individual Application 2011

8/7/2019 Anthem Blue Cross California Individual Application 2011

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GH_GLP_08/88

Kcjk}kjvhl Hpplkghzkoc

Zdhce {ov moy gdoowkcn Hczdfb Ilvf Gyoww moy {ovy dfhlzd ghyf go}fyhnf cffjw# Plfhwf vwf zdf mollo~kcn kcwzyvgzkocw zo nvkjf {ov kc gobplfzkcn zdf

hpplkghzkoc oy no oclkcf co~ zo gobplfzf zdkw hpplkghzkoc ~kzd ovy hwwkwzfj hpplkghzkoc ~kqhyj# Zo nfz h xvozf hcj gobplfzf {ovy hpplkghzkoc oclkcf

Nfcfyhl Nvkjflkcfw1

Plfhwf mollo~ zdfwf nfcfyhl nvkjflkcfw zo bhef wvyf {ovy hpplkghzkoc kw gobplfzfj goyyfgzl{# Km gobplfzf kcmoybhzkoc kw coz pyo}kjfj, zdf hpplkghzkoc

bh{ if yfzvycfj zo {ov, oy ~f bh{ zy{ zo ghll {ov zo oizhkc zdf cfgfwwhy{ kcmoybhzkoc#

Pykcz glfhyl{ hcj gobplfzf zdf hpplkghzkoc kc ilvf oy ilhge kce#

Km {ov bhef hc{ gdhcnfw ~dklf gobplfzkcn zdkw moyb, if wvyf zo kckzkhl hcj jhzf zdowf gdhcnfw#

Zdf pykbhy{ hpplkghcz, wpovwf/jobfwzkg phyzcfy, hcj hc{ hpplkghcz 84 {fhyw oy oljfy km hpplkghilf, bvwz wknc hcj jhzf zdf hpplkghzkoc#

Wknchzvyfw hyf yfxvkyfj kc iozd Wfgzkoc > hcj oc zdf Hvzdoykqhzkoc moy Vwf om Pyozfgzfj Dfhlzd Kcmoybhzkoc Moyb kc Wfgzkoc 4#

Moy hpplkghczw hppl{kcn moy DBO go}fyhnf ocl{, {ov ~kll ocl{ yfgfk}f ifcfmkzw moy wfy}kgfw i{ oy hvzdoykqfj i{ zdf pd{wkgkhc wflfgzfj oc

zdkw hpplkghzkoc# Km {ov dh}f yfgfczl{ dhj dfhlzd go}fyhnf, {ov bh{ dh}f zdf oppoyzvckz{ zo jfgyfhwf oy ~hk}f {ovy pyf"ftkwzkcn gocjkzkoc ftglvwkoc pfykoj#

Plfhwf bhef wvyf {ov mkll ovz Wfgzkoc 6, Pykoy Kcwvyhcgf Dkwzoy{, zo hppl{ moy pyf"ftkwzkcn gyfjkz# Pykoy go}fyhnf jofw coz govcz hw

gyfjkzhilf go}fyhnf km zdfyf ~hw h iyfhe om boyf zdhc =7 jh{w pykoy zo hppl{kcn moy zdkw go}fyhnf#

Km {ov gdoowf zo fcyoll kc fkzdfy boczdl{ gdfgekcn hggovcz jfjvgzkoc oy boczdl{ gyfjkz/jfikz ghyj jfjvgzkoc, {ov ~kll coz if yfxvkyfj zo

wvibkz ph{bfcz ~kzd {ovy hpplkghzkoc# Km {ov jo coz gdoowf boczdl{ jfjvgzkoc, plfhwf wvibkz ocf boczdw pyfbkvb ~kzd {ovy hpplkghzkoc#

Gdfgelkwz1

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Kw zdf yfxvfwzfj jhzf om go}fyhnf lkwzfj hz zdf zop om phnf 8? Zdf yfxvfwzfj fmmfgzk}f jhzf kw coz h nvhyhczff zdhz zdf fmmfgzk}f jhzf ~kll if

zdf yfxvfwzfj jhzf kc zdf f}fcz ~f hnyff zo pyo}kjf go}fyhnf#

Kw zdf dfkndz hcj ~fkndz lkwzfj moy fhgd hpplkghcz kc Wfgzkoc 7?

Kw zdf jhzf om ikyzd lkwzfj moy fhgd hpplkghcz kc Wfgzkoc 7?

Hyf zdf Bfjkghl, Jfczhl hcj Lkmf opzkocw jfwkyfj wflfgzfj kc Wfgzkoc 9 hcj Wfgzkoc 7?

Dh}f hll dfhlzd dkwzoy{ xvfwzkocw kc Wfgzkoc = iffc hcw~fyfj? Mhklvyf zo jo wo ~kll jflh{ zdf pyogfwwkcn om {ovy hpplkghzkoc#

Moy hll [FW oy COZ WVYF hcw~fyw zo zdf bfjkghl xvfwzkocw, hyf hll jfzhklw pyo}kjfj kc Wfgzkoc =G?

Dh}f {ov wkncfj zdf hpplkghzkoc kc Wfgzkoc >? Wpovwf/jobfwzkg phyzcfy hcj jfpfcjfczw 84 {fhyw olj oy o}fy bvwz hlwo wknc km kcglvjfj moy

go}fyhnf#

Dh}f {ov wkncfj zdf Hvzdoykqhzkoc moy Vwf om Pyozfgzfj Dfhlzd Kcmoybhzkoc kc Wfgzkoc 4? Wpovwfw/jobfwzkg phyzcfyw hcj jfpfcjfczw 84

{fhyw olj oy o}fy bvwz hlwo wknc km kcglvjfj moy go}fyhnf#

Km {ov wflfgzfj hc DBO plhc, jkj {ov gdoowf h pykbhy{ ghyf pd{wkgkhc hcj lkwz zdf pyo}kjfy cvbify kc Wfgzkoc 7H?

Hnfcz1 Plfhwf bhkl zdkw hpplkghzkoc zo zdf mollo~kcn hjjyfww1

P#O#Iot ;:8> OY

Dfhlzd ghyf plhcw pyo}kjfj i{ Hczdfb Ilvf Gyoww# Kcwvyhcgf plhcw pyo}kjfj i{ Hczdfb Ilvf Gyoww Lkmf hcj Dfhlzd Kcwvyhcgf Gobphc{# Hczdfb Ilvf Gyoww kw zdf zyhjf chbf om Ilvf

Gyoww om Ghlkmoyckh# Kcjfpfcjfcz lkgfcwffw om zdf Ilvf Gyoww Hwwogkhzkoc# HCZDFB kw h yfnkwzfyfj zyhjfbhye# Zdf Ilvf Gyoww chbf hcj w{biol hyf yfnkwzfyfj bhyew om zdf Ilvf

Gyoww Hwwogkhzkoc#

glkge dfyf#~~~#NfzB{Bfjkghl#gob

NfzB{Bfjkghl#gob

Whczh Yowh, GH ;6:06

Mht zo1 $400+ 7>=":>07
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Kcjk}kjvhl HpplkghzkocYfhwoc moy Hpplkghzkoc $Gdfge ocf+

Cf~ plhc/polkg{ Gdhcnf {ovy gvyyfcz plhc/polkg{ Hjj jfpfcjfcz$w+ zo ftkwzkcn plhc/polkg{

Kcjkghzf wviwgykifyw KJ Cvbify moy ftkwzkcn Hczdfb Ilvf Gyoww plhc hcj/oy Hczdfb Ilvf Gyoww Lkmf hcj Dfhlzd Kcwvyhcgf Gobphc{ polkg{1 _________________________

COZF1 Km {ov hyf hjjkcn h jfpfcjfcz oy gdhcnkcn ifcfmkz opzkocw zdf fmmfgzk}f jhzf ~kll hl~h{w if zdf mkywz om zdf boczd mollo~kcn hppyo}hl#

Fmmfgzk}f jhzf yfxvfwzfj1 Km {ovy hpplkghzkoc kw hppyo}fj {ovy go}fyhnf ghc wzhyz oc hc{ jh{ om zdf boczd hmzfy zdf jhzf ~f yfgfk}f {ovy hpplkghzkoc# Zdf yfxvfwzfj fmmfgzjhzf kw coz h nvhyhczff zdhz zdf fmmfgzk}f jhzf ~kll if zdf yfxvfwzfj jhzf kc zdf f}fcz ~f hnyff zo pyo}kjf go}fyhnf#

Plfhwf gdoowf zdf jhzf {ov ~ovlj lkef {ovy go}fyhnf zo wzhyz1 ______/______/___________ BB/JJ/[[[[

KBPOYZHCZ1 PYFBKVB PH[BFCZ KW YFXVKYFJ ZO IF WVIBKZZFJ KZD [OVY HPPLKGHZKOC#Plfhwf gobplfzf zdf Ph{bfcz Bfzdoj moy Kcjk}kjvhl Hpplkghzkocw Moyb hcj wfcj kz ~kzd {ovy gobplfzfj fcyollbfcz hpplkghzkoc# Hpplkghzkocw yfgfk}fj ~kzd co pyfbkvb ph{b~kll if yfzvycfj ~dkgd bh{ kbphgz {ovy flknkiklkz{ moy go}fyhnf# Km {ov dh}f hc{ xvfwzkocw, plfhwf ghll 8"400"777"0;89#

Dfhlzd ghyf plhcw pyo}kjfj i{ Hczdfb Ilvf Gyoww# Kcwvyhcgf plhcw pyo}kjfj i{ Hczdfb Ilvf Gyoww Lkmf hcj Dfhlzd Kcwvyhcgf Gobphc{# HczdfbIlvf Gyoww kw zdf zyhjf chbf om Ilvf Gyoww om Ghlkmoyckh# Kcjfpfcjfcz lkgfcwffw om zdf Ilvf Gyoww Hwwogkhzkoc# HCZDFB kw h yfnkwzfyfjzyhjfbhye# Zdf Ilvf Gyoww chbf hcj w{biol hyf yfnkwzfyfj bhyew om zdf Ilvf Gyoww Hwwogkhzkoc#

Hnfcz Chbf/ZKC

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Mhbkl{ bfbifyw 8; {fhyw om hnf hcj oljfy bh{ wflfgz h jkmmfyfcz bfjkghl plhc/polkg{ i{ vwkcn zdf Mhbkl{FlfgzWB opzkoc# Zo jo wo, yfmfy zo zdf :"jknkz gojfw kc phyfczdfwfw iflo~ hcjkcjkghzf {ovy bfjkghl ifcfmkz opzkocw kc Wfgzkoc 7I moy fhgd mhbkl{ bfbify# PLFHWF COZF1 H jfpfcjfcz gdklj vcjfy zdf hnf om 8; bvwz gdoowf zdf whbf plhc hw zdf phyfcz/lfnhlnvhyjkhc o}fy zdf hnf om 8;#

Km {ov ~hcz ocf bfjkghl plhc/polkg{ moy hll mhbkl{ bfbifyw, plfhwf wflfgz h iot iflo~# Hczdfb Ilvf Gyoww hcj/oy Hczdfb Ilvf Gyoww Lkmf hcj Dfhlzd Kcwvyhcgf Gobphc{ ~kll fcyoll hllflknkilf mhbkl{ bfbifyw vclfww ozdfy~kwf kcwzyvgzfj#

K, zdf Hpplkghcz, yfxvfwz zdhz Hczdfb Ilvf Gyoww hcj/oy Hczdfb Ilvf Gyoww Lkmf hcj Dfhlzd Kcwvyhcgf Gobphc{ coz fcyoll hc{ flknkilf hpplkghczw vclfww HLL mhbkl{ bfbifyw xvhlkm{#

Km {ov hyf gdoowkcn Jfczhl go}fyhnf oy Zfyb Lkmf Kcwvyhcgf, plfhwf gobplfzf zdf hppyopykhzf wfgzkocw zdhz mollo~#

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GlfhyPyozfgzkoc Plvw # # # # # # # # # # # # # # # # # # # 8000 $0=I7+ 7700 $0=I:+ 6000 $0=I6+

GoyfNvhyj Plvw # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # >60 ~ Mhgklkz{ Goph{ $0=I=+ 8600 ~ Mhgklkz{ Goph{ $0=I>+ 9600 ~ Mhgklkz{ Goph{ $0=I4+

7600 $0=I;+ 6000 $0=IH+ >600 $0=II+

80000 $0HJT+

Lhwz Chbf Mkywz Chbf B#K# Wogkhl Wfgvykz{ oy KJ Co#

Dobf Hjjyfww $Bvwz if gobplfzf+ Gkz{ Wzhzf QKP Gojf

Bhklkcn Hjjyfww $Km jkmmfyfcz zdhc hio}f+ oy P#O# Iot Pyk}hzf Bhkl Iot $PBI+ Co# Gkz{ Wzhzf QKP Gojf

Jh{zkbf Pdocf Cvbify F}fckcn Pdocf Cvbify Mht Cvbify F"bhkl Hjjyfww

Bhykzhl Wzhzvw

Wkcnlf Bhyykfj Jobfwzkg Phyzcfywdkp

Lhcnvhnf Gdokgf $Opzkochl+ Fcnlkwd $FCN+ Wphckwd $WPH+ Eoyfhc $EOY+ Gdkcfwf $QDO+ $G/B

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Hpplkghcz JOFW wpfhe, yfhj hcj/oy ~ykzf Fcnlkwd# Km hpplkghcz jofw coz wpfhe, yfhj oy ~ykzf Fcnlkwd, zdf kczfypyfzfy bvwz wknc hcj wvibkz h Wzhzfbfcz om Hggovczhiklkz{ $Wfgzkoc ;+#

Plfhwf pyo}kjf {ovy gobbvckghzkoc bfzdoj om gdokgf moy hll vcjfy~ykzkcn goyyfwpocjfcgf jvykcn zdf yf}kf~ om {ovy hpplkghzkoc1 Fbhkl Mht Bhkl



9# Gdokgf om Hczdfb Ilvf Gyoww Plhc hcj/oy Hczdfb Ilvf Gyoww Lkmf Pykbhy{ Hpplkghczw Chbf_________________________________

hcj Dfhlzd Kcwvyhcgf Gobphc{ Polkg{ goczkcvfj

Bfjkghl Ifcfmkz Opzkocw

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>600 $0=I[+!

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=000 " >0& Wzhcjhyj Yt $08EF+ =000 " >0& ~ Yt Vpnyhjf $08EA+

Pyfbkfy Plvw # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # 8000 " >6& $0=IJ+ 8600 " >6& $0=IF+ 9600 " >6& $0=IM+

7600 " >6& $0=IN+ 6000 " >6& $0=ID+ =000 " >6& $0=IA+

DWH Gobphzkilf Plhcw

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Lvbfcow DWH $~kzd Bhzfyckz{+ # # # # # # # # # # 6000 $0=IP+

Lvbfcow Plvw DWH Kcjk}kjvhl Ocl{ Polkgkfw # # # # # # # # # # # # # # # # 7000 800& $08EE+ :600 800& $08EL+ 6;60 800& $08EB+

Lvbfcow Plvw DWH Mhbkl{ Polkgkfw # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # 7600 800& $08EC+ 6600 800& $08EP+ >600 800& $08EX+

88,;00 " 800& $08EY+

Km {ov dh}f gdowfc h Dfhlzd Wh}kcnw Hggovcz $DWH+ pyojvgz, gdoowf zdf mollo~kcn1

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Co, K JO COZ ~hcz zo fwzhilkwd hc DWH# Plfhwf JO COZ moy~hyj b{ kcmoybhzkoc zo Hczdfb Ilvf Gyoww ihcekcn phyzcfy#

DBO Plhcw

DBO # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # Wflfgz DBO $0=G9+! DBO Wh}fy $0=G8+! Kcjk}kjvhl DBO $0=G0+!

Ozdfy # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # Zo hppl{ moy h plhc/polkg{ coz lkwzfj, ~ykzf kc zdf chbf dfyf1

_______________________________________________________________________________________________

! Zdfwf pyojvgzw hyf hjbkckwzfyfj i{ Hczdfb Ilvf Gyoww hcj hyf yfnvlhzfj i{ zdf Ghlkmoyckh Jfphyzbfcz om Bhchnfj Dfhlzd Ghyf# Hll ozdfy pyojvgzw hyf hjbkckwzfyfj i{ Hczdfb Ilvf Gyoww Lkmf hcj Dfhlzd hcj hyfyfnvlhzfj i{ zdf Ghlkmoyckh Jfphyzbfcz om Kcwvyhcgf# Pyojvgzw hyf hjbkckwzfyfj i{ Hczdfb Ilvf Gyoww Lkmf hcj Dfhlzd hcj hyf yfnvlhzfj i{ zdf Ghlkmoyckh Jfphyzbfcz om Kcwvyhcgf#



Jfczhl Ifcfmkz Opzkocw

PPO Plhcw # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # Jfczhl Ilvf Ihwkg $08PV+ Jfczhl Ilvf Fcdhcgfj $08P^+

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JDBO Plhc # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # Jfczhl WflfgzDBO $QF>C+

Jfczhl DBO Ommkgf Cvbify _______________________________________________________

Jfczhl Wflfgz DBO plhcw hyf ommfyfj i{ Hczdfb Ilvf Gyoww# Jfczhl Ilvf plhcw hyf ommfyfj i{ Hczdfb Ilvf Gyoww Lkmf hcj Dfhlzd Kcwvyhcgf Gobphc{#

Km {ov hyf fcyollkcn kc hc{ om zdf Hczdfb Ilvf Gyoww Jfczhl WflfgzDBO plhcw, plfhwf fczfy zdf cvbify om zdf Jfczhl Ommkgf {ov dh}f gdowfc kc zdf wphgf hio}f# Km K pvygdhwf opzkochl jfczhl ifcfmkzw, K vcjfywzhcj zdhz bh{ dh}f h ~hkzkcn pfykoj moy zdf go}fyhnf#

9# Gdokgf om Hczdfb Ilvf Gyoww Plhc hcj/oy Hczdfb Ilvf Gyoww Lkmf Pykbhy{ Hpplkghczw Chbf_________________________________

hcj Dfhlzd Kcwvyhcgf Gobphc{ Polkg{ goczkcvfj


5/33!KV9874H 88/88KV9874HPhnf :GHKCJHPP >/80

! Zdf wogkhl wfgvykz{ cvbify pyo}kjfj kw moy kczfychl vwf ocl{# PBN 2 Phyzkgkphzkcn Bfjkghl Nyovp, KPH 2 Kcjfpfcjfcz Pyhgzkgf Hwwogkhzkoc

Jfpfcjfcz kcmoybhzkoc bvwz if gobplfzfj moy hll hjjkzkochl gdklj jfpfcjfczw $km hc{+ zo if go}fyfj vcjfy zdkwgo}fyhnf# Hc flknkilf jfpfcjfcz bh{ if {ovy gdkljyfc, oy {ovy wpovwf oy jobfwzkg phyzcfyw gdkljyfc $zo zdffcj om zdf ghlfcjhy boczd kc ~dkgd zdf{ zvyc 9=+# $Lkwz hll jfpfcjfczw ifnkcckcn ~kzd zdf fljfwz#+

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Ifcfmkz OpzkoGojf myob Wfgz

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B M

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Plfhwf gdfge iot km hc{ hjjkzkochl wdffzw om phpfy dh}f iffc gobplfzfj moy zdkw wfgzkoc# Km wo, plfhwf hzzhgd hcj yfzvyc zdf hjjkzkochl wdffzw ~kzd zdkw hpplkghzkoc#

B{ jobfwzkg phyzcfy, km hpplkghilf, kw flknkilf moy go}fyhnf ocl{ km df oy wdf dhw fwzhilkwdfj h jobfwzkg phyzcfywdkp ~kzd bf pvywvhcz zo Ghlkmoyckh lh~#

Km h mhbkl{ bfbifyw lhwz chbf kw jkmmfyfcz myob zdf pykbhy{ hpplkghczw lhwz chbf, plfhwf ftplhkc1 ________________________________________________________________

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Wpovwf/Jobfwzkg Phyzcfy " plfhwf gobplfzf hcj yfzvyc Wfgzkoc =, Dfhlzd Dkwzoy{ phnf >i $Wpovwf/Jobfwzkg Phyzcfy+ zdyovnd phnf 80i $Wpovwf/Jobfwzkg Phyzcfy+#

Jfpfcjfcz 8 " plfhwf gobplfzf hcj yfzvyc Wfgzkoc =, Dfhlzd Dkwzoy{ phnf >g $Jfpfcjfcz 8+ zdyovnd phnf 80g $Jfpfcjfcz 8+#

Jfpfcjfcz 9 " plfhwf gobplfzf hcj yfzvyc Wfgzkoc =, Dfhlzd Dkwzoy{ phnf >j $Jfpfcjfcz 9+ zdyovnd phnf 80j $Jfpfcjfcz 9+#

Km zdfyf hyf co Wpovwf/Jobfwzkg Phyzcfy, Jfpfcjfcz 8, oy Jfpfcjfcz 9 hpplkghczw, {ov jo coz cffj zo yfzvyc Wfgzkoc =, Dfhlzd Dkwzoy{ phnfw kcjkghzfj moy zdowf hpplkghczw#

Km zdfyf hyf hjjkzkochl Jfpfcjfcz hpplkghczw $Jfpfcjfcz 7 oy Jfpfcjfcz :+, plfhwf gobplfzf gopkfw om Wfgzkoc =, Dfhlzd Dkwzoy{, ~ykzf i{ zdf phnf cvbify km kz kw Jfpfcjfcz 7 oy Jfpfcjfc

hcj yfzvyc ~kzd zdf ozdfy gobplfzfj wfgzkocw om zdf hpplkghzkoc#

Dhw hc{ pfywoc lkwzfj oc zdkw hpplkghzkoc lk}fj $coz zyh}flfj+ ovzwkjf zdf V#W# moy zdf phwz zdyff $7+ gocwfgvzk}f boczdw? [fw Co

Km [fw, ~do? ________________________________________________________________________________________________________________________________

Hyf hll hpplkghczw lkwzfj oc zdkw hpplkghzkoc lfnhl yfwkjfczw om zdf Vckzfj Wzhzfw hcj yfwkjfczw om zdf wzhzf kc ~dkgd {ov hyf hppl{kcn moy go}fyhnf? [fw Co,

Km Co, ~do? ________________________________________________________________________________________________________________________________

Hyf hll hpplkghczw lkwzfj oc zdkw hpplkghzkoc Vckzfj Wzhzfw gkzkqfcw? [fw Co

Km Co, ~do ______________________________________________________________________________________________________________________________

hcj do~ bhc{ boczdw/{fhyw dh}f zdf{ yfwkjfj kc zdf Vckzfj Wzhzfw? _______ {fhyw hcj _______ boczdw

7# Lkwz HLL Hpplkghczw moy Pykbhy{ Hpplkghczw Chbf_________________________________Bfjkghl/Jfczhl Ifcfmkz Opzkocw

Hll hppyo}fj hpplkghczw ~kll if hwwkncfj zdf whbf fmmfgzk}f jhzf om go}fyhnf hw locn hw zdfyf kw co iyfhe kc go}fyhnf moy hc{ hpplkghcz#



6# Pykoy Kcwvyhcgf Dkwzoy{

:# Hczdfb Ilvf Gyoww Lkmf hcj Dfhlzd Zfyb Lkmf Kcwvyhcgf Pykbhy{ Hpplkghczw Chbf_________________________________$Pyojvgzw yfnvlhzfj i{ zdf Ghlkmoyckh Jfphyzbfcz om Kcwvyhcgf+

ZFYB LKMF IFCFMKZ OPZKOCW

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86# Dh}f {ov f}fy iffc jkhncowfj oy iffc zyfhzfj moy hc{ z{pfom ghcgfy, lfvefbkh, bflhcobh oy bhlknchcz zvboy?# # # # # # # # # # # # # #

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