www.jpnim.com Open Access eISSN: 2281-0692Journal of Pediatric and Neonatal Individualized Medicine 2015; 4(1):e040101doi:0.7363/040101Received: 2014 Jul 13; revised: 2014 Aug 31; rerevised: 2014 Oct 02; accepted: 2014 Oct 19;published online: 2015 Mar 09.

RevisiónANQUILOGLOSIA, DE LA EMBRIOLOGÍA AL TRATAMIENTO: REVISIÓN DE LA LITERATURA

María Dezio1, Alessandra Piras2, Livio Gallottini3, Gloria Denotti4

1Escuela de Postgrado de Ortodoncia de la Facultad de Ortodoncia, Departamento de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cagliari, Cagliari, Cerdeña, Italia2Escuela de Ortodoncia, Departamento de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cagliari, Cagliari, Cerdeña, Italia3Profesional Independiente, Roma, Italia4Escuela de Odontología y la Escuela de Postgrado de Ortodoncia de la Universidad de Cagliari, Cagliari, Cerdeña, Italia

Resumen

El objetivo de esta revisión es realizar un análisis completo sobre la anquiloglosia (o frenillo lingual corto) de las más importantes publicaciones en la literatura mundial. El análisis nos permitió hacer una evaluación completa de este problema, desde la embriología hasta el abordaje terapéutico que podríamos usar hoy, centrando nuestra atención en la terapia asistida por láser. Esta opinión se basa en la investigación sobre la base de datos PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov) de los estudios sobre frenillo lingual escrito en inglés entre enero de 1980 y mayo de 2014. Las palabras clave insertadas eran "frenillo lingual", "frenectomía", "terapia con láser". Hemos analizado: series de casos, casos reportados, estudios clínicos, así como revisiones de la literatura en la que se describen la embriología, fisiología, diagnóstico y tratamiento de la anquiloglosia. Se excluyeron los estudios de laboratorio, estudios basados en pruebas con animales y estudios sobre pacientes con síndromes particulares en las que también podemos encontrar frenillo lingual corto. Los criterios de selección nos permitieron seleccionar 42 artículos. Las opciones de tratamiento quirúrgico son: la frenotomía (es decir, corte horizontal simple) y la frenectomía (es decir, la eliminación). En ambos casos, la intervención es simple, de corta duración, y sin complicaciones particulares. Además, este tipo de tratamiento puede llevarse a cabo con diferentes dispositivos: con la típica hoja de bisturí o con láser, un nuevo método que muestra más ventajas sobre la técnica anterior. La terapia asistida por láser permite intervenir recién nacidos (de 0 a 20 días, cuando hay problemas de lactancia) sin anestesia general y sin sutura. El láser Er:YAG, y el láser CO2 (de acuerdo con la literatura) y el láser de diodo (de acuerdo con nuestra experiencia) son ventajosas, seguras y eficaces en el tratamiento de la anquiloglosia.

Palabras clave: Frenillo corto, frenillo lingual corto, anquiloglosia, frenotomía, frenectomía, terapia con láser.

Autor correspondiente

Gloria Denotti, Profesora Asociada de Odontología Pediátrica de la Facultad de Odontología y la Escuela de Postgrado de Ortodoncia de la Universidad de Cagliari, Cagliari, Cerdeña, Italia; Departamento Cátedra de Odontología Pediátrica de la Universidad de Cagliari, Cagliari, Cerdeña, Italia; correo electrónico: gloriadenotti@gmail.com.

Como citar

Dezio M, Piras A, Gallottini L, Denotti G. Tongue-tie, from embriology to treatment: a literature review. J Pediatr Neonat Individual Med. 2015;4(1):e040101. doi: 10.7363/040101.

Introducción

El frenillo lingual es un pliegue fibro-mucoso que conecta la cara ventral de la lengua y el piso de la boca. Un proceso erróneo de muerte celular puede causar un acortamiento excesivo de esta estructura; en estos casos la lengua se adhiere al piso de la boca debido a que las células del frenillo, que une estas dos estructuras embrionarias, no sucumben a la muerte programada que normalmente ocurre. Cuando esta malformación se expresa, podemos hablar de frenillo lingual corto o anquiloglosia.El epitelio que recubre la cara ventral de la lengua es más fina y más delicada que la que cubre la cara dorsal. A lo largo de la línea media se encuentra el frenillo lingual, un pliegue delgado de membrana mucosa que conecta el cuerpo de la lengua al piso de la boca. Lateralmente al frenillo, son evidentes las venas sublinguales y, por encima de estos, y lateralmente a ellos, están los pliegues sublinguales de la membrana mucosa que fluye hasta el piso de la boca. A ambos lados del frenillo lingual, es visible la aparición de los conductos excretores de las glándulas salivales. El frenillo presenta una inserción alveolar y una lingual. La inserción puede estar en la punta de la lengua, y esta condición se llama anquiloglosia, a poca distancia (menos de 2 cm) o muy distante (más de 2 cm) de la punta. La inserción alveolar puede ser marginal, es decir, en el cuello del diente, o apical, es decir, en el ápice de la raíz del diente, o sub-apical, es decir, por debajo del ápice del diente. La presencia de un leve frenillo lingual corto puede ser responsable de una pobre movilidad de la lengua.Las anomalías del frenillo lingual pueden clasificarse de acuerdo a diferentes niveles de gravedad, por ejemplo se distinguen cuatro grados sobre la base del tipo de inserción lingual (Tab. 1).

Tabla 1. Diferentes niveles de gravedad de las anomalías del frenillo lingual, sobre la base del tipo de inserción lingual.

Nivel de gravedad Tipo de inserción lingualNivel F3 El frenillo tiene inserción alveolar marginal y conexión

lingual al rafe medio de la lengua de distancia lejos de la punta de la propia lengua.

Nivel F2 El frenillo va desde la carúncula sublingual a la mitad de la distancia entre el plano de los labios y el plano de la lengua, es decir, no muy lejos de la punta lingual

Nivel F1 El frenillo va de la carúncula sublingual a la parte inferior de la lengua, con una inserción en la punta lingual

Nivel F0 El frenillo está ausente

La cortedad del frenillo lingual puede afectar la postura fisiológica de la lengua y su comportamiento neuromuscular. Se pueden encontrar diferentes relaciones entre la postura lingual y la postura de la columna cervical, y las relaciones esqueléticas entre el maxilar y la mandíbula.Otra clasificación afirma que un rango clínicamente aceptable, normal de la lengua libre es superior a 16 mm. La anquiloglosia puede clasificarse en 4 clases basadas en la evaluación de Kotlow (Tab. 2). Se debe dar especial consideración a las categorías Clase III y IV de anquiloglosia porque restringen severamente el movimiento de la lengua. La lengua es un órgano fundamental para el crecimiento y desarrollo de las estructuras óseas que son influenciados por las fuerzas activadas durante estas etapas. La hipótesis de la matriz funcional afirma que el origen, el crecimiento y el mantenimiento de todos los tejidos y órganos esqueléticos son siempre necesariamente fenómenos secundarios y compensados por otros eventos anteriores que se producen en tejidos no esqueléticos, órganos o áreas funcionales (matriz funcional) a los que están específicamente ligados. Por lo tanto, la estructura ósea conjunta no está equipada con su propio esquema de crecimiento, pero aumenta secundariamente a los tejidos que los rodean (matrices funcionales), para lo cual el control genético se encuentra fuera del componente óseo.

Tabla 2. Cuatro clases de clasificación de anquiloglosia basado en la evaluación de Kotlow.

Tipo de anquiloglosia Movimiento de la lenguaClínicamente aceptable ˃16 mmClase I (leve) 12 a 16 mmClase II (moderada) 8 a 11 mmClase III (severa) 3 a 7 mmClase IV (completa) < 3 mm

La función es el principal factor de control para la teoría de la matriz funcional, que proporciona una base válida a la idea de que la función contribuye en la determinación de la morfología en el crecimiento normal y que su alteración resulta en una alteración de la morfología y de la función. La lengua, como matriz funcional, juega un rol plástico en el desarrollo del paladar duro y la mandíbula; su tamaño, durante el desarrollo fetal y más tarde en el desarrollo ontogenético, siempre es desproporcionadamente grande en comparación con la estructura que lo contiene. Como la lengua está desprovista de husos neuromusculares, su regulación espacial está condicionada por los receptores externos a la misma (en los dientes, las membranas mucosas de la boca y el lenguaje mismo) y por lo tanto tiene una dimensión topológica, es decir, su estructura plástica permite que quepa en el espacio libre. Por ejemplo, la lengua es capaz de adaptarse a un espacio confinado, compensando no solo la reducción de su diámetro en sección transversal con un aumento de la longitudinal, sino también para llenar los espacios desdentados, trabajando en torsión a lo largo de su eje mayor, adaptándose al desarrollo asimétrico del paladar como en la agenesia unilateral o la obstrucción asimétrica de las vías respiratorias superiores. Los factores relacionados con la definición de la forma y funcionalidad lingual son:

La postura de la columna cervical, especialmente en la articulación atlanto-occipital (control posterior);

El sellado de los labios y la respiración (control anterior); Las articulaciones temporomandibulares; Las relaciones con el hueso intermaxilar.

Por esta razón, es importante los factores funcionales en el control del crecimiento y desarrollo de la cabeza, como puede ocurrir en casos de aglosia o anquilosis de la articulación temporomandibular, así como la importancia de los factores disfuncionales, ahora se ha demostrado por ejemplo por numerosos estudios clínicos, los efectos de la respiración bucal sobre el crecimiento, la morfología y la postura. Incluso una disfunción lingual determinados por la propia lengua, por ejemplo, un impedimento anatómico como el frenillo lingual corto, es capaz de crear disarmonía en el sistema estomatognático alterando la relación entre las bases óseas e inestabilidad del control anterior y posterior, causando tensiones anormales en el hueso hioides y, secundariamente, problemas cervicales y posturales.Por ahora se establece que fuerzas ligeras son muy importantes en el desarrollo morfogenético y estas fuerzas aparecen cuando la lengua está en posición de reposo. La posición lingual es debido a las características de la musculatura interna y externa y ciertamente está condicionada por las alteraciones morfológicas de los arcos dentarios. En condiciones fisiológicas, la lengua llena toda la cavidad oral y la punta es el área más importante para una posición correcta. En la mayoría de los casos, después

de la erupción de los dientes deciduos, el vértice de la lengua está en contacto con la papila palatina, justo detrás de los dientes superiores, mientras que los bordes están soportados en estructuras más altas en la cavidad oral. En esta condición no hay contacto entre los dientes; la articulación atlanto-occipital tiene una buena postura, la competencia es normal y hay respiración nasal. Así que cuando la lengua está en la posición correcta, el control posterior, representado por la cifosis cervical, y el control anterior, que consiste en el sellado de los labios, no son deficientes. Cuando el frenillo es corto, es imposible o muy difícil de establecer buenas relaciones anatómicas normales, por lo que la deficiencia anatómica se convierte también en un problema funcional; este problema genera otros problemas anatómicos relacionadas con el frenillo corto en sí.

Objetivo

El objetivo de esta revisión es crear un análisis completo sobre anquiloglosia de acuerdo con las obras más importantes publicadas en la literatura. El análisis nos permitió hacer una evaluación completa de este problema, desde la embriología para el abordaje terapéutico que podríamos utilizar hoy (cirugía tradicional, terapia asistida por láser), centrando nuestra atención en la terapia asistida por láser.

Materiales y métodos

Esta opinión se basa en la investigación sobre la base de datos PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov) de los estudios sobre frenillo lingual escrito en inglés entre enero de 1980 y mayo de 2014. Las palabras clave insertadas eran "frenillo lingual", "frenectomía", "terapia con láser", centrando nuestra atención en nuevos enfoques terapéuticos. Se analizaron series de casos, reporte de casos, estudios clínicos, revisiones de la literatura en la que se describen los procedimientos quirúrgicos o asistidos por láser para frenectomía. Se excluyeron los estudios de laboratorio, los estudios con animales y estudios sobre pacientes con síndromes particulares en las que también podemos encontrar el frenillo corto. Los criterios de selección nos permitieron seleccionamos 42 artículos.

Embriología y fisiología

Embriología

Antes de iniciar el análisis de la literatura, hemos hecho un resumen sobre la embriología y la fisiología del frenillo lingual y la deglución. Luego centraremos nuestra atención en la patología (diagnóstico y tratamiento).Hacia las 4 semanas en el embrión humano hay cinco procesos que forman la futura cavidad oral. En ese momento el proceso más grande es el nasofrontal. La mandíbula se origina en el cartílago Mekel, que se une y forma un solo hueso. La sustitución completa del cartílago por hueso se produce después del nacimiento. La formación de la lengua se produce en la parte ventral de la orofaringe. Los primeros cuatro arcos braquiales contribuyen en diversos grados a su desarrollo. En la cuarta semana, desde el primer arco braquial tres proliferaciones mesenquimales aparecen: dos (tubérculos laterales) laterales y una proliferación medial (tubérculo impar) que constituyen el 66% anterior de la lengua. El segundo arco da una contribución insignificante. A continuación, las porciones ventro-medial del tercer y cuarto arcos proliferan y originan una formación medial e impar, llamado "cópula" o "eminencia hipobranquial", que forma la parte fija de la lengua (33% posterior de la lengua). Aproximadamente en la semana 10 y 11, la fusión de los diferentes componentes hace que permanezca una depresión, en otras palabras, el orificio del conducto tirogloso que, en adultos, evolucionará en agujero ciego y el surco terminal. La derivación compleja de la lengua es la causa de la compleja inervación de esta estructura que involucra al V, VII, IX, X y XII par craneal. Las formaciones que se derivan de los arcos braquiales originan solamente la mucosa superficial de la lengua. La parte interna, es decir, la porción muscular, se deriva de los somitas occipitales (mesodermo) que invaden la lengua con el nervio hipogloso; este nervio suministra la inervación motora de los músculos linguales. Es importante saber que la cavidad oral, la faringe y la laringe pueden ser consideradas como un área anatómica única no sólo por su única inervación, sino también por la misma derivación embriológica. Las numerosas conexiones musculares y nerviosas logran sinergias funcionales entre los diferentes sistemas de la cavidad oral, la faringe, la laringe, el paladar blando, la cara, las porciones antero-laterales del cuello y de los músculos posturales. El balance de este complejo sistema neuromuscular es fundamental para el desarrollo y organización de la cara y la postura corporal.

Deglución fisiológica

El mecanismo de la deglución se lleva a cabo a través de una serie de contracciones musculares coordinadas que tienen el propósito de llevar el bolo alimenticio, el líquido y la saliva desde la boca hasta el estómago. Está presente desde la octava semana de la gestación, siendo una función vital, pues es necesaria para garantizar la supervivencia del individuo. La

deglución madura es el resultado de la acción combinada de 30 músculos masticatorios y linguales y nunca involucra músculos mímicos; si los músculos faciales presentan contracciones visibles, es probable que esté presente un desequilibrio funcional.La ingestión del bolo alimenticio se produce alrededor de 150 veces en 24 horas, pero lo más importante (para fines de los músculos posturales) es la deglución inconsciente de saliva que se produce cada 30 segundos mientras está despierto y cada minuto durante el sueño, es decir, alrededor de 1600-2.000 veces en 24 horas.La punta de la lengua es capaz de realizar una fuerza impulsora en su punto de apoyo, que permanece fijo, con una presión de aproximadamente 100g/cm2; realizado por todos los elementos dentarios y sus músculos, esta fuerza es de unos 2 kg y se ejerce en cada acto de deglución. Sin embargo no se debe concluir que una enfermedad de la función de la deglución puede determinar una maloclusión dento-alveolar por su cuenta, porque las fuerzas que actúan, por muy fuertes que sean, no son suficientes para permitir el movimiento ortodóncico. El problema a menudo se produce cuando una deglución patológica se asocia con una postura no fisiológica de la lengua de reposo, y la lengua se comporta en este caso como un aparato de ortodoncia fija que actúa 24 horas/día para causar malaoclusion.La deglución en el recién nacido es diferente a la de un adulto típico: se define "deglución con empuje lingual" y se produce de acuerdo al esquema de succión-deglución-respiración; la dieta es líquida.El reflejo de deglución se produce cuando en la boca hay una cantidad suficiente de leche, después de 4-5 actos de succión. En la succión, la parte anterior de la boca realiza movimientos de ordeño y compresión del pezón, mientras que la parte posterior se encarga de la succión. Cuando el bebé comienza a alimentarse con comida sólida, hay modificaciones en el modelo de la deglución que le permite acostumbrarse a los nuevos hábitos alimenticios y las nuevas necesidades: la faringe se estira y se agranda, el paladar blando se vuelve más móvil y la epiglotis desciende. Aparecen los primeros dientes en los arcos dentarios y reducen el espacio libre obligando a la lengua a desplazarse hacia atrás y arriba según este esquema: la punta de la lengua se mueve desde el espacio interalveolar a una posición retroincisal más alta, con lo que cesa el empuje anterior de la lengua; y hace su aparición los contactos oclusales, apoyado por el aumento del tono los músculos masticatorios, por el desplazamiento de la lengua y por la disminución del tono de los músculos orofaciales (orbicular, bucinador, mentoniano).Cuando erupcionan los primeros molares permanentes (a los 6-7 años de edad), la masticación, la deglución, el equilibrio oclusal, marcha y la postura se desarrollan completamente. Sin embargo, en esta fase es aceptable cierta variabilidad en diferentes personas o también en la misma persona.

Control nervioso de la deglución

La parte del sistema nervioso que controla la deglución está muy relacionada con el Sistema Nervioso Central (SNC). El centro de la deglución se encuentra en el tronco cerebral, estimulada por la formación reticular, y gobernada por una función compleja donde intervienen muchos plexos sensitivos y motores. Los impulsos aferentes que se originan en la estimulación de la cavidad bucal y de la faringe y viajan a lo largo de las fibras del glosofaríngeo, trigémino y los nervios laríngeos superiores. Los aferentes del trigémino participan activamente en el suministro de información para conocer la relación exacta del cráneo con el tronco.Durante la preparación de la deglución oral, se producen contactos dentales fisiológicos y los receptores periodontales envían a través del trigémino la información relacionada con el sistema: maxilar, mandíbula, hueso hioides y columna cervical. En cada acto de deglución, el SNC está bien informado acerca de la relación cráneo-cérvico-mandibular, y esto hace hincapié en la importancia entre las funciones de deglución y postura.

Deglución atípica

Las fases de la deglución atípica son las siguientes: La punta de la lengua es empujada contra los dientes o interpuesta

(como sucede en la deglución infantil); La lengua está aplanada unilateral o bilateralmente; La parte posterior de la lengua es presionada contra el paladar duro y

blando; La contracción de los músculos maseteros está ausente; No hay elevación del piso de la boca; Se activan los músculos mentonianos y orbiculares.

El empuje de la lengua contra las superficies palatinas de los dientes anteriores superiores puede causar su protrusion.El empuje de la lengua entre los dientes superiores e inferiores puede causar una retrusión de los dientes inferiores.La interposición lingual entre las arcadas dentarias puede actuar como una fuerza de movimiento e impedimento: es el tipo más frecuente de la deglución atípica.La deglución atípica se puede dividir en simple (más frecuente) y compleja. En la deglución atípica simple, los arcos dentarios están en oclusión y podemos ver una mordida abierta anterior o lateral localizada; en la

deglución atípica compleja, los arcos dentarios no están en oclusión y hay una mordida abierta anterior o lateral total.

Deglutiendo con frenillo corto

La lengua es fundamental para una correcta deglución; anomalías estructurales tienen consecuencias ciertamente importantes en su función. Cuando la lengua está en posición de reposo, crea fuerzas como si fuera un músculo en contracción. En el caso de frenillo lingual corto, el músculo geniogloso modifica la posición correcta del músculo geniohioideo con la elevación consecuente y desplazamiento hacia delante del hueso hioides. En una situación dinámica, el frenillo corto provoca diferentes consecuencias, en particular:

El frenillo corto opera como una restricción anatómica anterior para los músculos estilogloso y digástrico que durante la contracción no pueden mover el hueso hioides de manera correcta;

La lengua no puede impactar contra el paladar duro, pero queda unido al piso de boca;

Los músculos infrahioideos no pueden realizar su acción (estabilización del hueso hioides) y este hecho provoca una reflexión incorrecta del raquis cervical y de la cabeza. Las conexiones del hueso hioides con la cintura escapular lleva a variaciones de la posición de los hombros y las vértebras cervicales.

El hueso hioides puede ser considerado como un divisor de fuerzas vectoriales multidireccionales y se convierte en un punto fijo, donde las fuerzas tridimensionales que actúan simultáneamente pueden anclar.Durante la deglución, el frenillo lingual corto provoca una transferencia anterior en bloque a través de los músculos suprahioideos a la cabeza y a través de los músculos infrahioideos al cuello y los hombros, por lo que el análisis postural muestra anteriorización de la cabeza y protrusión posterior del hombro.

Frenillo lingual corto y oclusión

El frenillo lingual corto provoca una disfunción lingual sobre todo en el plano sagital. En este caso se puede desarrollar diferentes tipos de maloclusión relacionada con la longitud del frenillo y la acción neuromuscular (diferente en cada persona). La oclusión y sus características se deben a las fuerzas centrífugas y centrípetas. En el caso de la anquiloglosia, la lengua tiene una posición baja y - si hay también una interposición dental anterior y un sello de labio hipertónico - veremos una mordida abierta porque la lengua, se interpone entre los dientes, evitando el contacto; sin embargo, si el sello de

labios es hipotónica y está presente el empuje lingual determinara una maloclusión clase II (división 1 ó 2), a veces asociado a un hipo-desarrollo mandibular. En otras situaciones, la posición baja de la lengua puede causar una maloclusion clase III debido al desarrollo excesivo del hueso mandibular y un hipo-desarrollo del hueso maxilar que no fue impulsado en su expansión por el empuje lingual.

Síndrome postural cráneo-deglutorio

Una distribución simétrica y uniforme del peso corporal y una posición estable de cada articulación asegura una posición de equilibrio del cuerpo alrededor de la línea de gravedad. Hay muchos sistemas sensoriales que permiten la programación y el mantenimiento de la postura correcta de los distintos segmentos del cuerpo: entre éstos están el aparato vestibular, el sistema visual, sistema auditivo y sistema somatosensorial, que recopila información de los receptores en la piel, los husos musculares y los órganos tendinosos de Golgi. Todos estos aferentes primero alcanzan el SNC y luego la formación reticular, de la cual la respuesta al estímulo se envían a los músculos que regulan la postura. El sistema estomatognático, que encaja de forma activa en el complejo sistema postural, es particularmente rica en propioceptores; los husos musculares son numerosos en los músculos de la mandíbula, por lo que sus actividades propioceptivas son tan importantes para el control de la posición y los movimientos de la mandíbula. La embriología recuerda la estrecha vinculación entre el nervio hipogloso, que regula la tracción de los músculos de la lengua, y los núcleos bulbares atlanto-occipital. El nervio hipogloso, de hecho, se origina a partir de la misma estructura de la que se desarrolla el hueso occipital y este enlace es el mismo que el nervio hipogloso tiene con las cuatro primeras raíces posteriores cervicales. Es decir, en la práctica, el plexo cervical muestra una unión íntima con el movimiento de la lengua y esto puede modificar el equilibrio postural. El sistema cabeza-columna cervical puede ser tratada como una palanca de primera clase, donde la cabeza es la resistencia, la musculatura cervical es la potencia y la columna es el punto de apoyo, debido a que el centro de gravedad no coincide con el centro de la base de cráneo, este fisiológicamente es movido hacia atrás y, si la cabeza esta mas adelante hacia la línea de gravedad, el brazo de palanca de la resistencia aumenta. Esto es lo que ocurre en los pacientes que tienen un frenillo lingual corto y, como ya se ha señalado anteriormente, a menudo resulta en el desplazamiento anterior de la cabeza y el omoplato hacia atrás. Sobre una base neuromuscular, esta postura resulta de una activación de los músculos de la cadena cinética anterior, que comienza desde la porción anterior de la lengua, en comparación con los músculos de la espalda en cadena cinética posterior, con un avance de la cabeza al

cuerpo y una flexión atlanto-occipital con enderezamiento de las vértebras cervicales. Este desequilibrio provoca un desplazamiento anterior excesivo del centro de gravedad de la persona, que, con el propósito de recuperar la centralidad, activa los músculos posteriores de las cadenas lumbares, dando lugar a una hiperlordosis y resulta en dolor bajo de la espalda. El aumento del tono postural anterior también se extiende a los flexores del pie que resulta en algunos casos en una acentuación de la altura del arco y la actitud de un pie hueco. Teniendo en cuenta todo esto, algunos autores hablan de un síndrome gloso-postural, que describe síntomas complejos en el que la morfoestructura y los movimientos linguales afectan su postura y viceversa. Otros creen que es más apropiado hablar de un síndrome postural cráneo-deglutorio, colocando así un mayor énfasis en la función de la deglución en su conjunto y en la interacción que existe entre esta función fundamental fisiológica, la postura del cuerpo y el cráneo de una manera muy especial. Es muy importante tener en cuenta que los estudios en curso en pacientes con deglución patológica debido a la un frenillo lingual corto se asocian a menudo a la calcificación y el alargamiento de la apófisis estiloides en un síndrome llamado "síndrome de Eagle". Esta enfermedad puede causar una variedad de síntomas como disfagia, otalgia, cefalea, odontalgia y dolor en los músculos faciales (comúnmente y erróneamente asociados con el envejecimiento). Algunos autores especulan que hoy en día que se trata de un síntoma patológico patognomónico de la deglución a veces relacionado con la presencia de un frenillo lingual corto y a menudo esto también está relacionado con disfunciones de las articulaciones temporomandibulares.

Discusión

Anquiloglosia: definición y epidemiología

La anquiloglosia (también conocida como lengua de corbata o frenillo lingual corto) es una anomalía oral congénita que puede disminuir la movilidad de la punta de la lengua y es causada por un inusual frenillo lingual corto y grueso (que es una membrana que conecta la parte inferior de la lengua al piso de la boca).Etimológicamente, el término "anquiloglosia" se origina de las palabras griegas "agkilos" (curva) y "glossa" (lengua). El primer uso del término "anquiloglosia" en la literatura médica se remonta a la década de 1960, cuando Wallace define frenillo corto como "una condición en la que la punta de la lengua no puede sobresalir más allá de los incisivos inferiores, debido a un frenillo lingual corto, a menudo contiene tejido cicatrizal". El mismo término se utiliza para muy diferentes situaciones clínicas: cuando la lengua se fusiona con el piso de la boca, pero también si el frenillo lingual es sólo

corto y grueso con un ligero deterioro de la movilidad lengua. La anquiloglosia varía en grado de severidad de los casos leves que se caracterizan por bandas de membranas mucosas, hasta anquiloglosias completas mediante el cual la lengua está fusionada al piso de la boca (Tab. 2).La presente revisión de la literatura muestra que el frenillo lingual corto es una condición común; de hecho, aparece en 3.4% o 5.4% de los niños (según los estudios) y, en Europa, hay una mayor manifestación de esta enfermedad en los recién nacidos en Inglaterra (alrededor del 10%). De todos estos niños, alrededor del 25% tiene una lactancia difícil. Además, este problema parece ocurrir sobre todo en varones, con diferentes relaciones (desde 1,5:1 a 3:1), dependiendo de los estudios analizados. La prevalencia también es mayor en recién nacidos que en niños, adolescentes o adultos (de 0,1% a 2,1%). Es posible que algunas formas más leves de anquiloglosia puedan resolverse con el crecimiento, lo que explica esta diferencia relacionada con la edad. El tema de la anquiloglosia es controvertida, con profesionales de muchas especialidades que tienen muy diferentes puntos de vista en cuanto a su significado y manejo. En muchos individuos, la anquiloglosia es asintomática; la condición puede resolverse espontáneamente o los individuos afectados pueden aprender a compensar adecuadamente su movilidad lingual disminuida. Algunas personas, sin embargo, se benefician de la intervención quirúrgica (frenotomía, frenectomía o frenuloplastia). Se sugiere que los pacientes y/o sus padres deben ser educados acerca de los posibles efectos a largo plazo de la anquiloglosia, para que puedan tomar una decisión informada acerca de la posible terapia. Hay alguna evidencia de que la anquiloglosia puede ser una patología genéticamente transmisible, aunque no se sabe qué componentes genéticos regulan el fenotipo y la penetrancia en los pacientes afectados. Se necesita más investigación básica para aclarar la etiopatogenia exacta de la anquiloglosia. La anquiloglosia también se encuentra asociada a algunos casos de síndromes raros, como el síndrome de paladar hendido ligado al cromosoma X, síndrome de Kindler, el síndrome de van der Woude, y el síndrome de Opitz. Sin embargo, la mayoría de anquiloglosias se observan en personas sin otras anomalías congénitas o enfermedades.

Diagnóstico

Para un diagnóstico correcto, la función merece más consideración que la apariencia (Tab. 3). Por esta razón, además de la observación directa del frenillo, también es fundamental observar al recién nacido durante la lactancia y preguntar a los padres sobre la ganancia de peso. En los niños o los adultos tenemos que evaluar la posibilidad de la lengua para tocar con la

punta la papila-retroincisal en el paladar, la forma del corazón durante la protrusión lingual, la reducción del espacio sublingual, dificultad en los movimientos linguales, el espacio entre los incisivos centrales inferiores debido a la fuerza de tracción ejercida por el frenillo lingual durante el habla y la deglución. Por otra parte, los niños afectados no pueden lamer sus labios o un helado o no pueden tocar un instrumento musical. La localización de la inserción frenillo en la encía pareciera ser muy importante para efectos gingivales debido a que la inserción del frenillo lingual en la zona de la papila tuvo mayor asociación con recesión gingival.

Tabla 3. Herramienta de evaluación de Hazelbaker considerando apariencia y función de la lengua (modificado por: Amir et al., 2006)

Edad y tratamiento

Una evaluación funcional del frenillo lingual es esencial para decidir la necesidad de terapia del lenguaje o de la intervención quirúrgica. Una terapia del lenguaje puede estar indicada para los niños que no tienen una excesiva cortedad del frenillo (es decir, permite una movilidad suficiente de la lengua); en estos casos los pacientes pueden presentarse a nosotros a los 4-5 años de edad, ya que ponen de relieve las dificultades en las características articulatorias, a veces asociadas con una deglución patológica y cambios posturales, pero en la historia no hay problemas

importantes durante la lactancia materna. La terapia del lenguaje se basa en un sistema de ejercicios específicos para el alargamiento del frenillo, que son esencialmente los mismos que para los pacientes quirúrgicos; el tratamiento debe continuar durante al menos tres meses con sesiones bi o tri-semanal y un entrenamiento diario personal. Si el progreso no es satisfactorio, los pacientes serán tratados por tratamiento quirúrgico que, de ser necesario, se debe realizar lo más pronto posible para evitar la aparición de hábitos compensatorios y las posibles consecuencias erróneas sobre todo el sistema postural auditivo-deglutorio. Las opciones de tratamiento, si se necesita liberar el frenillo, están representadas quirúrgicamente por frenotomía (es decir, un corte horizontal simple) y frenectomía (es decir, la eliminación). En ambos casos, la intervención sobre el frenillo lingual corto es simple, de corta duración, y no presenta complicaciones particulares. Además, la frenotomía puede llevarse a cabo con diferentes dispositivos: con la típica hoja de bisturí o por láser, un nuevo método que muestra más ventajas sobre la técnica anterior. Las ventajas que la hacen recomendable a la frenotomía clásica se reportan en la Tab. 4.

Tabla 4. Ventajas de la frenotomía con laser

Mínimamente invasiva, con una técnica microtraumática y reducción del sangrado y cicatrización

Posibilidad de una terapia de lenguaje postoperatoria inmediata En la mayoría de los casos se usa anestesia tópica, que a menudo es

suficiente, en lugar de la anestesia por infiltración La reducción del tiempo quirúrgico

Una intervención de frenotomía se puede realizar ambulatoriamente en el consultorio adecuadamente equipado. Nuestro análisis de la literatura, en la cirugía del frenillo lingual corto, muestra algunos datos y algunas indicaciones terapéuticas generales, con base en la edad del paciente, ya que están relacionados con problemas y necesidades funcionales. En los recién nacidos, el frenillo lingual corto se diagnostica cuando causa dificultades en la alimentación en lugar de la apariencia del frenillo. En todos los estudios los autores coinciden en que la frenotomía en los recién nacidos es un procedimiento de bajo riesgo, que puede realizarse sin anestesia y que es mucho más eficaz que el apoyo especializado intensivo de un asesor profesional en lactancia. La rápida mejoría, a menudo inmediata, después de la cirugía en pacientes con menos de 3 meses (en promedio de 0 a 20 días de vida) se observó en el 95% de los casos en un plazo de 24 horas: los bebés se alimentan de una mejor manera y desaparecen las dificultades de daño a la mama y lesiones en los pezones de las madres. Además, el movimiento de la lengua durante la succión (el bebé se entrenará a partir de este momento en cada comida y varias veces

al día de una manera natural y correcta) es la mejor técnica para estirar el frenillo y prevenir la retracción cicatrizal y posterior recurrencia. El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) publicó un informe completo sobre la cirugía de la anquiloglosia y la lactancia materna para promover esta intervención en el NHS (National Health Service) en Inglaterra, Gales, Escocia e Irlanda del Norte. Incluso en niños mayores debe llevarse a cabo un análisis funcional exhaustivo del frenillo lingual antes de decidir qué terapia es la mejor. Puede ocurrir que un niño con un frenillo nivel F2 (una forma más leve de malformación en el que la movilidad de la lengua se reduce sólo parcialmente, Tab. 1 ) no va a tener problemas relacionados con la enfermedad: el frenillo se estira con el crecimiento o el niño se adapta funcionalmente a los movimientos linguales reducidos. Por lo tanto, una evaluación especializada para la cirugía debe tener en cuenta también los fenómenos regresivos espontáneos que pueden ocurrir antes de los 6-7 años. El terapista de lenguaje puede descubrir la enfermedad antes de esta edad, especialmente si el niño presenta dislalia para fonemas específicos; si considera una probable regresión espontánea, puede apoyar al paciente con una terapia de lenguaje incluyendo ejercicios específicos de estiramiento del frenillo, de lo contrario, puede remitir al paciente para intervención quirúrgica. En varios estudios de casos, se ha observado una notable mejoría después de la cirugía, pero muchos niños han mostrado una mejora gradual y la necesidad de continuar con la terapia de lenguaje; este hecho se atribuye a la necesidad de corregir los errores de articulación inducido por las compensaciones establecidas. La observación de un especialista en terapia de lenguaje también puede ser necesaria en casos de hábitos, rasgos dismórficos faciales deglutorios o patológicos prolongados o problemas otorrinolaringológicos que requieran una terapia de reeducación de trompas; en estos casos se puede interceptar los pacientes con frenillo lingual corto, para lo cual es ciertamente útil intervenir.En los adultos, el diagnóstico de anquiloglosia se alcanza o se sospecha cuando hay maloclusión dental, que implica una postura lingual alterada y la deglución patológica o, en los ancianos portadores de prótesis removibles, por dolor o inestabilidad de la propia prótesis, que el frenillo corto puede crear. A veces los pacientes informan de la modificación en la calidad del sueño, o problemas posturales (dolor de cuello, etc.).La frenotomía consiste en la desinserción del frenillo en uno de sus lados para eliminar las fuerzas de tensión ejercidas por el propio frenillo cuando es demasiado corto. Por lo tanto, la frenotomía consiste en la sección horizontal del frenillo en la cara ventral de la lengua. Se puede realizar con diferentes métodos. La frenectomía, en cambio, consiste en la eliminación de todo el frenillo.

Consecuencias de la anquiloglosia no tratada

La apariencia de la lengua podría ser anormal en algunas personas. La masticación inadecuada y la deglución de los alimentos podría aumentar el malestar gástrico y el balonamiento abdominal, y los ronquidos y el orinarse en la cama durante el sueño son comunes en los niños con anquiloglosia. La caries dental podría ocurrir debido a los restos de comida que no se eliminan por la acción de la autoclisis lingual y la difusión de la saliva. Son problemas asociados la maloclusión como mordida abierta debido al impulso creado por la anquiloglosia, difusión de los incisivos inferiores con periodontitis, y la movilidad de los dientes debido al empuje de la lengua a largo plazo. También afecta la autoestima, ya que se ha observado clínicamente que los niños mayores o adultos, en ocasiones, son auto-conscientes o están avergonzados, ya que pueden haber sido objeto de burlas por parte de sus compañeros de clase. Puede presentarse problemas de amamantamiento en los bebés, dado que al prenderse al pezón, puede comprimirlo contra la encía causando dolor en los pezones y debido a esto, las madres a menudo pueden optar por realizar la transición al biberón.

Terapia de la anquiloglosia: uso de láser

La posibilidad de un medio para absorber la luz está relacionado con el material que constituye la propia media. Una parte del material que absorbe la luz es también llamada pigmento. Los tejidos biológicos interactúan con el láser (amplificación de luz por emisión estimulada de radiación) siguiendo las cuatro propiedades ópticas principales: la absorción, la reflexión, la difusión y transmisión. El láser emite un rayo monocromático de luz coherente y colimada. Hay diferentes tipos de láser, con diferentes medios activos (sólidos, líquidos y gaseosos), con diferente longitud de onda y así con diferentes campos de aplicación. La interacción entre el láser y el tejido está relacionado con la longitud de onda de la radiación y las propiedades del tejido. El efecto principal del láser para uso médico está representado por la transformación de la energía electromagnética absorbida en energía térmica. Este efecto también se llama "efecto fototérmico". Los efectos biológicos de la acción térmica se deben a las propiedades ópticas de los tejidos, la conductancia térmica de los tejidos y la acumulación del calor de los tejidos (Tab. 5). Si queremos aumentar o disminuir la acumulación térmica en los tejidos, podemos aumentar o disminuir la potencia de láser, cambiar el tiempo total de radiación y modificar la distancia de los tejidos. La acumulación térmica en los tejidos es también debido a la forma de la emisión, la duración de cada pulso y el tiempo de relajación térmica. De hecho, la emisión láser puede ser: continua, pulsada, superpulsada, hiperpulsada. Cuando se activa el impulso tendremos un efecto térmico en

el tejido diana, cuando el impulso no se aplica habrá un efecto de enfriamiento. La intensidad del láser está relacionada con la dimensión del propio láser; de hecho, puede ser focalizada, desfocalizada o no focalizada. Esta dimensión está relacionada con el efecto que el láser tiene sobre los tejidos. Dependiendo de la energía absorbida por unidad de tiempo y unidad de volumen podemos tener diferentes efectos en el tejido diana: corte, vaporización y coagulación.

Efectos térmicos en los tejidos blandos

Dado que el 75-95% de los tejidos orales están compuestos por agua, las longitudes de onda absorbidas por el agua también son absorbidas por los tejidos blandos. Cuando la energía absorbida excede el punto de ebullición del citoplasma, provoca la evaporación del agua intercelular y por lo tanto la destrucción de la membrana celular (Tab. 5).

Tabla 5. Efectos biológicos de la acción térmica.

oC Efecto40 Vasodilatación (hipertermia)45 Daño endotelial50 Bloqueo de la actividad enzimática60 Desnaturalización de proteínas: el colágeno es más resistente (tiene

enlaces covalentes), la viscosidad de la sangre se incrementa, la circulación se ralentiza, el calibre vascular disminuye. La activación de las plaquetas favorece la trombosis: efecto de coagulación

80 Retracción del colágeno: efecto hemostático100 Vaporización de los líquidos intersticiales e intracelulares, volatilización

de los constituyentes orgánicos

Algunos tejidos no pueden absorber el láser, por lo que podemos utilizar algunos cromóforos, introducidos en una molécula, que hacen posible la absorción del propio láser. De acuerdo con la regla de Lambert-Beer, la intensidad del láser y la concentración de cromóforos en los tejidos determinan la profundidad de penetración para una longitud de onda establecida. Para una misma energía dada a una superficie o el volumen de un tejido establecido, el tipo de efecto sobre el tejido estará relacionada sobre todo con el tiempo en el que se administrará esta energía. Largos períodos de aplicación causarán efectos fotoquímicos, períodos cortos producen sobre todo efectos mecánicos. El análisis del espectro de absorción muestra el potencial de penetración de la diferente longitud de onda. Es posible individuar una "ventana óptica" y así una gama de longitudes de onda capaces de profundizar. La profundidad de penetración, de acuerdo con la regla de Lambert-Beer, está relacionada con la

concentración de cromóforos y así a las sustancias capaces de absorber la radiación utilizada (densidad de potencia). El tiempo de aplicación no influye en la profundidad de penetración cuando hay las mismas condiciones tisulares. Otro factor que puede influir en la profundidad de penetración es la dispersión y por lo tanto las posibilidades de las partes de los tejidos para disipar la radiación, con o sin el mantenimiento de la energía original (dispersión elástica o no elástica). Una radiación difusa (diodos 810 nm, Nd:YAG) que tiene una fuerte absorción penetra más profundamente debido al fenómeno llamado "dispersión frontal" y pueden penetrar aún más profundo debido a los tipos de emisiones y la intensidad utilizada. El tiempo no influye en la profundidad de penetración, pero influye en la difusión térmica. Cada componente de tejido tiene una conducción térmica propia y capacidad térmica: estos parámetros deben corresponder a la TRT (Tiempo de Relajación Térmica) que indica el tiempo necesario para que un componente dado pueda dispersar el 50% del calor dado. La cantidad de agua es muy importante para determinar este parámetro. La primera consecuencia es que los pulsos más cortos que el tiempo de relajación del agua asegura que el calor causado por sí mismos permanece sólo en el tejido diana y no penetra los tejidos vecinos. Obviamente, la repetición de la frecuencia de los impulsos debe ser tal como para evitar la acumulación del calor. La forma del propio pulso es realmente importante, ya que alcanzar rápidamente el pico de energía y un rápido retorno reduce la eficiencia del pulso y contribuyen al calentamiento del tejido.

Ventajas del uso del láser

En los adultos, pero sobre todo en los niños, el uso del láser aporta grandes beneficios en terapias dentales. De hecho, el ruido desagradable y molesto y la vibración de la broca (por ejemplo, en la cirugía conservadora) o el temor del bisturí (en cirugía menor) y, en la mayoría de los casos, la anestesia local y el riesgo asociado a él se pueden evitar con el uso de este dispositivo. Los efectos hemostáticos, coagulantes y cicatrizantes son muy importantes; de hecho, la cirugía láser es menos invasiva, evita el sangrado y la sutura y elimina complicaciones y problemas de post operatorios. El láser tiene también un efecto anti-bacteriano importante que reduce el riesgo de infecciones y recurrencias, evitando la tumefacción y la inflamación que ocurre generalmente después de la cirugía.

Indicación

La capacidad de coagulación óptima del láser como el KTP, Diodos 810/960 nm, Nd:YAG y el dióxido de carbono (CO) permite intervenir en los tejidos blandos de una forma segura, sin necesidad de sutura o con menos o

ningún uso de drogas, también en pacientes con problemas de coagulación. También hay descontaminaciones que anulan el riesgo de infecciones iatrogénicas.

Tipo de láser para el tratamiento de anquiloglosia

La técnica de láser es una terapia innovadora, segura y eficaz para frenectomía en niños y adolescentes. La elección del mejor tipo de láser es, obviamente, debido al tipo de tejido que queremos tratar (en este caso, la mucosa) y también se debe a la finalidad para la que tenemos que usar este instrumento (de corte). El análisis de la literatura muestra que Er: YAG (2940 nm) puede ser útil para la odontología pediátrica: 1,5 W a 20 pps es una potencia media utilizada de manera fácil, segura y rápida para cortar el frenillo. Los resultados indican que sólo el láser de Er:YAG se puede utilizar para frenectomía lingual sin anestesia local. En conclusión, estos resultados indican que el láser de Er:YAG es más ventajoso que el láser de diodo en la cirugía de los tejidos blandos de menor importancia, ya que se puede realizar sin anestesia local y sólo con anestesia tópica. Para el mismo fin podemos utilizar otros tipos de láser como el láser de CO2, que es también es un instrumento óptimo para la frenectomía. Los resultados demostraron que esta técnica es segura, eficaz y simple para ser utilizado en niños pequeños y se puede realizar en una unidad de pacientes ambulatorios.Sin embargo, a pesar de datos de la literatura, en nuestra práctica el uso de un láser de diodo en la terapia de la anquiloglosia es seguro y eficaz y este tratamiento provoca una mejora inmediata en el lenguaje y la deglución (Fig. 1).

A B. C.

Figura 1. Laser de diodo en la terapia de anquiloglosia. Paciente antes del tratamiento (A), inmediatamente después del tratamiento (B) y dos meses después del tratamiento (C).

Conclusiones

Nuestro análisis de la literatura mostró que la anquiloglosia es un problema muy importante. Si no es bien tratada, de hecho, puede crear problemas no sólo relacionados con la alimentación y el lenguaje, sino también compromete el crecimiento y la postura. Puesto que está presente en un número relevante de recién nacidos, y dado que a veces es importante intervenir niños en edad preescolar, la terapia asistida por láser es la mejor opción para resolver este problema. Permite intervenir recién nacidos (de 0 a 20 días, cuando hay problemas de amamantamiento) sin anestesia general ni sutura. El láser Er:YAG y CO2 (según datos de la literatura) y el láser de diodo (según nuestra experiencia) son ventajosos, seguros y eficaces en el tratamiento de la anquiloglosia.

Declaración de interés

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

Bibliografíafile:///C:/Users/Usuario/Downloads/259-977-1-PB%20(1).pdf