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Pflegeforschung UKSH Campus Lübeck ANP konkret Implementierung eines Delirassessments auf ITS Susanne Krotsetis, Fachkrankenschwester für Intensivpflege, Praxisanleiterin, MSc in Critical Care Tagung: ANP konkret: Kontext, Kompetenzen, Strategien. 16.05.2014 Kaiserswerth

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ANP konkret

Implementierung eines

Delirassessments auf ITS

Susanne Krotsetis, Fachkrankenschwester für Intensivpflege, Praxisanleiterin, MSc in Critical Care

Tagung: ANP konkret: Kontext, Kompetenzen, Strategien. 16.05.2014 Kaiserswerth

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Pflegeforschung am UKSH

Zu meiner Person:

● Susanne Krotsetis, Fachkrankenschwester für

Intensivpflege, Praxisanleiterin, MSc in Critical

Care

● Seit April 2013, anteilig in der

Pflegeforschung/wissenschaft tätig

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The beginning…

► Auseinandersetzung mit einer Fallstudie während des

Moduls: Professional Practice and Management Issues im

Rahmen meines Studiums (Cardiff University/UK)

► Mein gewähltes Thema: Delir

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Die Evidenz belegt…

● 60-80% der beatmeten Patienten einer ITS

(Pun und Ely 2007)

● Bis zu 48% der nichtbeatmeten kritisch

Kranken (Thomason et al. 2005) durchlaufen ein Delir

● Bei stationären Patienten zeigt sich eine

Inzidenzrate von 3 – 29 % (Siddiqi et al. 2006)

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Konsequenzen eines Delirs

● Verlängerter Krankenhausaufenthalt (Thomason et al. 2005, Witlox et al. 2010)

● Erhöhte Mortalität → 3-10 fach (Lin et al. 2004, Pandharipande et al. 2013)

● Verminderte kognitive Rehabilitation (Girard et al. 2010, Witlox et al.2010)

● Häufig erschwertes oder kein Zurückkehren zu einem gewohnten Lebensstil

(MacLullich et al. 2009, Witlox et al.2010)

● Steigerung der Krankenhauskosten/ Kosten des Gesundheitssystem

(Millbrandt et al. 2004)

● Erhöhte Arbeitsbelastung für das therapeutische Team (Partridge et al. 2013)

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Pathophysiologie /Prädisponierende Faktoren

• Multiple Komponenten (sehr komplexes Krankheitsbild…)

• Sedativa und Analgetika:

-> erhöhtes Risiko der Entwicklung eines Delirs durch

Benzodiazepine, Morphin, Sedativa (Inouye et al. 1999, Pandharipande und

Ely 2006)

-> „Drug-induced delirium“

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Fragestellung aus der (meiner) Praxis generiert

→ Wie wird Delir auf einer chirurgischen Intensivstation von

der Pflege wahrgenommen?

→ Welche, auf dieser Einschätzung beruhende,

pharmakologische Intervention erfolgt darauf?

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Delir - Audit 2012 (Masterthesis)

• Klinisches [pflegezentriertes] Audit (angelehnt an: Principles for Best Practice in Clinical Audit NICE

2002)

→ systematische Literaturrecherche & kritische Analyse der eingeschlossenen Studien

→ Audit über einen Zeitraum von 14 Tagen

→ n= 54 Patienten ohne kontinuierliche Sedierung wurden eingeschlossen

• Daten wurden aus den Dokumentationskurven und den Pflegeberichten entnommen

→ dokumentierte subjektiv wahrgenommene Symptome eines Delir (n=89)

→ dokumentierte psychische Veränderung (Richmond Agitation and Sedation Scale/RASS) (n=212)

Agitiert [+] (n= 45)

Fluktuierend [+/-] (n= 19)

Ruhig [0] (n= 81)

Schläfrig/leichte Sedierung [-] (n= 67)

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RASS SYMPTOME PHARMAKOLOGISCHE INTERVENTION

p-value

0/-1/-2 Ruhig/Schläfrig/ Leichte Sedierung

Keine Pharmakologische Intervention

Nicht signifikant

0/-1 Ruhig/Schläfrig + gestörter

Wach/Schlaf Rhythmus

Keine Pharmakologische Intervention

Nicht signifikant

0/-1

Ruhig/Schläfrig

+ Desorientiertheit

Keine Pharmakologische Intervention

Nicht signifikant

+1/+2 Unruhig/Agitiert Lorazepam 1-3 mg (iv) Midazolam 2-5 mg (iv) Haloperidol 0,5-3 mg (iv) ->

p < 0,05 <- Nicht signifikant

+2 +1 0 bis +1 (fluktuierend)

Unruhig/Agitiert + gestörter

Wach/Schlaf Rhythmus

Lorazepam 0,5-2 mg (iv) Midazolam 1-5 mg (iv) Zopiclon 7,5 mg (oral)

p < 0,05

0 bis +1 (fluktuierend) +2

Ruhig/Unruhig/Agitiert

+ Desorientiertheit

Midazolam 2-5 mg (iv) Haloperidol 0,5-3 mg (iv) ->

p < 0,05 <- Nicht signifikant

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Entstehung eines Projektes „Delir“ (…und einer Pilotstelle)

● Projektauftrag - Vorstand: Implementierung eines validen (evidenzbasierten)

Delirassessments auf allen ITS (5) am UKSH Campus Lübeck

● Pilotstation chirurgische ITS:

▪ 74% aller MA theoretisch unterwiesen (Fortbildung zum Krankheitsbild Delir &

Delir Assessment + schriftl. Handout + „Kitteltaschenkarte“)

▪ Bilden einer Arbeitsgruppe „Key nurses“ zur Unterstützung des

Implementationsprozesses

▪ Praktische Einweisung des Delir Score

▪ Re-Audit = Erfassen der Dokumentation der Ausführung des

Delirassessments und der Gabe von Benzodiazepinen nach 3 Monaten

● Weiterführen des Projektes „Delir“ auf 4 weiteren ITS -> Fokus auf multidiziplinäre präventive und pflegerisch/therapeutische Maßnahmen

● Einige IMC Bereiche und periphere Stationen (Schulungen)

● Vernetzung mit der Akademie Krankenpflegeschule (Unterricht -> Delir)

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Re-Audit auf der chirurgischen ITS

→ Zeitraum: 14 Tage

→ Patienten (n= 46); mögliche Dokumentationen (n= 417)

→ Dokumentiert: RASS= 166 (39,8%); CAM-ICU= 19 (4,6%)

→ Mögliche Gründe der ungenügenden

Dokumentation/Ausführung:

- ZEIT (-> sehr frühes Re-Audit); ausreichende Schulungen?

- Unsicherheit in der Ausführung der Assessments

- interdisziplinäre Zusammenarbeit noch ausbaufähig

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…Re-Audit..

Eine Reduktion von 91%!

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Was gab es für Schwierigkeiten bei der Implementation?

• Zeit- Terminierung der Fortbildungen

• Zeitrahmen der Fortbildungen (30-40 min)

• Monitoring -> Aufgabe des mittleren Management?

-> ANP-Teams?!

• Rekrutierung von Key-nurses

• Bereitschaft unsere pflegerische Arbeit zu reflektieren

und Veränderungen einzuleiten (Sinn von evidenz-

basiertem Pflegeprozessen)

• Multidisziplinäre Zusammenarbeit?!

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Wie geht es weiter mit Delir?...Nachhaltigkeit

▪ Management „by walking about“ (Beil-Hildebrand, 2003)

regelmäßige Rundgänge auf den Intensivstationen

▪ ANP fungiert als „Akutansprechpartner“

▪ 3 monatige Treffen mit allen Delir Key-nurses

▪ Regelmäßige (von Teamleitungen angemeldete)

Fortbildungseinheiten

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Pflegewissenschaft in der Praxis am UKSH

Als „praktische Pflegewissenschaftlerin“ bilde ich eine Brücke zwischen Theorie und Praxis. Hierzu gehört die Kommunikation mit verschiedenen Stellen im Klinikum, höherem Management Teamleitungen und Pflegenden.

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Das bedeutet in „meiner“ Praxis

● Transfer Theorie ↔ Praxis

Zusammenarbeit und Vernetzung mit der Sektion

Pflegeforschung der Universität zu Lübeck

→ Unterstützen des Projektes „Neue Verfahrungsregelung

Dekubitusprophylaxe“ (Transfer von Schulungsinhalten, Neuerungen

und Änderungen)

→ Unterstützung der wissenschaftlichen Evaluation der Effizienz von

Kinästhetik Schulungen der Mitarbeiter der Intensivstationen Campus

Lübeck

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Das bedeutet…

● Lehre • Unterrichtseinheiten an der UKSH Akademie: - Fachweiterbildung Intensiv/Anästhesiepflege - Krankenpflegeausbildung • Kurzfortbildungen bei den Ärzten (Krankheitsbild Delir/Delirassessments/ Sedierungs- und Schmerzscores)

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Das bedeutet…

● Vorstellen von aktueller Evidenz in Bezug auf die pflegerische Praxis ▪ Monatlich erscheinender Newsletter beantwortet Fragen zu intensivmedizinischen relevanten Themen die unteranderem von den MA der ITS angeregt werden: → Offene Besuchszeiten, Katecholamine in der initialen Schockbehandlung, frühe Tracheotomie vs. späte Tracheotomie, Befeuchtung der Atemluft, Zusammenhang von Schlaf/Benzodiazepinen/Delir, Belastungsfaktoren in der Pflege, Hautpflege bei Neonaten etc… ▪ stellt neue/aktualisierte Leitlinien vor

▪ stellt laufende Projekte und Erhebungen am UKSH vor

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Kleines Pflegesymposium: 11. September 2014 Lübeck

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Das bedeutet… ● Beratung von Kollegen

- Bei Facharbeiten, Bachelor Abschlussarbeiten

(Themenwahl, Literaturrecherche , Aufbau, kritische

Beurteilung von Studien)

- In der Praxis (Konsil -> Pflegeexpertin -> Delir/ als Praxisanleiterin „am Bett“)

- Wissenschaftliche Beantwortung für Fragen aus dem Management (Literaturrecherchen: Skill-mix, Arbeitszeitmodelle, Sturzprophylaxe in der Notaufnahme)

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Das bedeutet…

● Networking mit nationalen und internationalen

Gruppen (ANP) -> Berufspolitik

● Wissenstransfer nach außen (Kongresse,

Vorträge/Abstracts)

● Publizieren (Delir Flyer/ Delir & Angehörige/

Pflegewissenschaft auf ITS)

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Das bedeutet…

● Planen & Durchführen wissenschaftlicher

Forschungsprojekte

- Schlaf auf ITS/Aromapflege (Quantitative Forschung/Lübeck)

▪ Übersetzung eines Schlafassessments ->

Evaluationsstudie geplant

- Stolz in der Pflege (Qualitative Methodik/ Kiel)

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Das bedeutet…

● Geplanter dualer Bachelor Studiengang Pflege

- Geplanter Beginn durch die Sektion Pflegeforschung der Universität Lübeck zum Wintersemester 2014

- Einbindung der „ANP“ Pilotstellen (Nydahl, Krotsetis -> Praxistransfer)

- Vision: Nachhaltige Einbindung von akademisierter Pflege in die Praxis (Stellenbeschreibungen -> ANP)

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Was braucht es für Strukturen?

- Stellenbeschreibung - „Manpower“ (Beispiel UKSH: 2 Stellen [1,5 VK] für 3600

Pflegekräfte bzw. 1000 Pflegekräfte auf 14 ITS) - Bereitschaft aller Beteiligten sich und bestehende Strukturen zu reflektieren und gegeben falls Veränderungen einzuleiten - Ansprechpartner auf Stationen um Nachhaltigkeit zu gewährleisten (ANP-Teams) - „Äußerlichkeiten“ (Büroplatz, PC, Telefon/Pieper, Zugang zu Datenbanken, Gehalt?)

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Die gute Nachricht…

• Das Konzept der ANP kann durch die Implementation

von evidenz- basiertem Wissen und somit einer

Generierung von hoch qualitativer und individualisierter

Pflege Morbidität und Mortalität in einem Setting der

Akut Pflege verringern (Aiken et al. 2014)

• ANP kann MA neue Facetten ihres Berufes aufzeigen und

sie in Arbeitsprozesse- und Gestaltung integrieren

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Die ernüchternde Nachricht…

• ANP kann nicht Auswirkungen einer erhöhten

Arbeitsbelastung und fehlender Personalressourcen

in der Pflege komplett auffangen (Aiken et al. 2014)

• Damit das Konzept ANP gelingt muss es einen Konsens aller

geben evidenzbasiertes Arbeiten in der Praxis umzusetzen

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Fazit

„ …and wards are healthy or unhealthy, mainly according the knowledge or ignorance oft the nurse …“

(F. Nightingale, Notes on Nursing (1860) S. 134)

Vielen Dank!

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Referenzliste ▪ Aiken, L. H. et al. 2014. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. The Lancet. [Online] Available at: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62631-8 [Accessed: 10 May 2014].

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