Angina Pektoris

A. Pendahuluan

Menurut WHO pada survey tahun 2012, 10 penyebab kematian utama didunia 2 diantaranya merupakan manifestasi dari penyakit jantung koroner yaitu stroke dan penyakit jantung iskemik, sekitar 70 juta mengalami penyakit jantung iskemik sebagai penyebab kematian pasien tersebut dan angka tersebut meningkat jika di bandingkan dengan 2010[6]. Dan Angina (nyeri dada) termasuk dalam penyakit jantung iskemik yaitu penyakit yang disebabkan kurangnya asupan oksigen pada jantung[4]. Di Indonesia masalah tenteng jantung koroner kian diperhatikan terbukti dengan meningkatnya angka diagnosis para penderita jantung koroner yang berhasil terdiagnosis oleh dokter maupun melalui gejala, dimana deteksi terbesar atau terbaik terjadi di provinsi NTT, 4,4% penderita penyakit jantung terdeteksi oleh dokter dengan adanya gejala[7].

B. Definisi

Angina Pektoris merupakan manifestasi dari penyakut jantung koroner yang sudah dalam stadium kronis [2]. Angina pektoris terjadi akibat otot jantung yang kurang tersuplai osigen karena adanya hambatan pada arteri koroner [4][8], hambaatan pad alumen arteri koroner biasanya berupa lemak [1]. Ketika sumbatan tersebut terjadi biasanya pasien akan merasakan nyeri dada pada bagian kiri seperti tertekan dan sangat berat dan, gejala yang terjadi biasanya berlangsung kurang dari 20 menit dan tidak dipengaruhi oleh posisi dada, nyeri dapat hilang ketika berisirahat dan pemberian nitrogrliserin. Jika gejala yang terjadi berlangsung selama lebih 20 menit dapat dicurigai menjadi Angina Pektoris tidak stabil [1].

Menurut Canadian Cardiovascular Society Gradasi berat nyeri pada Angina dikategorikan menjadi empat kelas [1].

Kelas I. Aktivitas sehari hari tidka menyimbulkan nyeri seperti berkebun, naik tangga 1- 2 lantai dan lain lain. Nyeri dada baru timbul pada saat latihan yang lebih berat, seperti berjalan cepat ketika terburu buru

Kelas II. Aktivitas sehari hari terbatas, misalnya nyeri timbul apabila melakukan aktifitas yang lebih dari biasanya, seperti jalan 2 blok, naik tangga lebih dari 1 lantai atau terburu buru, dan lain lain.

Kelas III. Aktivitas sehari hari lebih terbatas. Nyeri dada akan timbul ketika kegiatan yang lebih berat seperti berjalan dua blok naik tangga 1 lantai dengan kecepatan biasa.

Kelas IV. Apabila pad asaat istirahat sekalipun nyeri dada tetap dirasakan oleh pasien seperti aktivitas mandi dan menyapu dan lain lain.

Dalam penentuan diagnosis, yang membedakan angina stabil dengan nyeri dada yang lain adalah nyeri dada yang dirasakan dan waktu selama terjadinya nyeri terbsebut. Pada pasien angina pasien merasakan nyeri sepeti tertekan dan tertindih batu dan durasi 2 - 10 menit paling lama 20 menit. Dengan loaksi retrosternal, kadang menjalar ke leher, hingga rahang bawah, bahu dan lengan kiri. Dalam pemeriksaaan EKG akan ditemukan perubahan segmen ST-T (Depresi atau elevasi). Akan tetapi 50% pasien tidka terdeteksi abnormalitas, maka dilakukan EKG trademil. untuk lebih lanjut tentang nyeri dada dapat melihat tabel 1 [1][4].

Kondisi

Durasi

Kualitas

Lokasi

Angina Stabil

2 10 menit

Tertekan, tertindih benda berat

Retro Sipnal, kadang menjalar ke leher, rahang awah, bahu, lengan kiri

Angina Tidak Stabil

10 20 menit

Seperti angina tetapi lebih berat

Seperti Angina

Infark Miokard Akut

Bervariasai >30 menit

Seperti angina namun lebih berat

Seperti Angina

Sternosis Aorta

Seperti Angina, episodik dan berulang

Seperti Angina

Seperti Angina

Perikarditis

Hitungan jam dan bersifat episodik

Tajam

Retrospinal atau di apeks jantung dan dapat menjalar ke bahu kiri

Direksi Aorta

Muncul Mendadak, nyeri sangat hebat

Sensai dirobek atau diiris pisau

Dada anterior, menjalar kepunggung, antara tulang selangka

Emboli Pulmonal

Muncul Mendadak. Beberapa menit dan jam

Pleuritik

Kadang Lateral, tergantung lokasi emboli

Hipertensi Pulmonal

Variasai

Tertekan

Substernal

Penumonia atau Pleuritis

Variasi

Pleuritik

Unilateral

Pneumotoraks spontan

Mendadak. Beberapa jam

Pleuritik

Sisi lateral sesuai pneumotoraks

Refluks Esofageal

10 60 menit

Terbakar

Substernal, epigastrum

Spasme Esofageal

2 30 menit

Tertekan, Terbakar

Retrospinal

Ulkus peptikum

Berkepanjangan

Terbakar

Epigastrium, substernal

Peyakit kandung empedu

berkepanjangan

Terbakar, Tertekan

Epgastrium, kuadran kanan atas, substernal

Kelainan muskuloskeletal

Variasi

Terasa Pegal

Variasi

Herpes Zooster

Variasi

Tajam atau terbakar

Distribusi dermatomal

Kondisi psikis dan emosional

Variasi

Variasi

Variasi

Tabel 1: Menunukan beberapa Diagnosis Banding tentang nyeri dada[1][4].

C. Etiologi

Etiologi Angina pectoris biasanya berkaitan dengan penyakit jantung seperti penyakit jantung koroner, Aterosklerosis akan tetapi dalam beberapa kasus dapat merupakan lanjutan dari sternosis aorta berat, insufisiensi atau hipertropi kardiomiopati tanpa obstruksi, peningkatan kebutuhan metabolik. Anemia yang jelas, takikardia, emboli atau spasme koroner. Selain itu konsumsi lemak junuh, rokok dan alkohol merupakan salah faktor yan dapat mengakibatkan angina pectoris[2][1]

Hipertensi , umur, perokok, jenis kelamin, diabetes melitus, penyakit ginjal, premature merupakan beberapa golongan yang termasuk dalan beresiko tinggi dalam menderita Angina Pectoris. Beberapa faktor tersebut langsung berpengaruh pada pembuluh darah contohnya seperti jenis kelamin. Dalam beberapa penyakit seperti yang sudah disebutkan diatas seperti hipertensi dan DM meningkatkan resiko terkena angina [5].

D. Epidemiologi

Gambar 1: 10 penyebab kematian di dunia[6].

Didunia peringkat pertama penyebab kematian adalah penyakit jantung iskemik dan stroke. Angka tersebut bahkan sangat amat jauh dari HIV/AID. 7.4 juta merupakan angka representatif dari penyakit iskemik jantung yang menduduki peringkat pertama yaitu dengan 13.2% pesentasi dan merupakan persentase tertinggi penyebab kematian. 6,7 juta angka representetatif Stroke yang berkisar pada 11,9% yang merupakan peringkat kedua. Dimana kedua peringkat tersebut merupakan penyebab kematian yang tidak menular [6].

Gambar 2: perbandingan dengan 2002[6].

Pada gambar 2 Jika dibandingkan dengan 1 dekade sebelumnya yaitu 2002 Dengan selisih hampir menyentuh 2 juta orang, angka tersebut jelas terlihat penigkatan yang signifikan. Dan terlihat juga pada tabel, Stroke juga mengalami peningkatan. Dengan peningkatan yang signifikan selama 10 tahun, hendaknya kta lebih waspada dan mawas diri terhadap penyakit iskemik jantung [6] .

Dilihat dari gambar 3. Penderota penyakit jantung iskemik lebih sering terjadi pada negara negara yang memiliki pendapatan menengah hingga pendapatan atas. Dari sini dapat terlihat bahwa penyakit jantung iskemik ada kaitannya dengan gaya hidup. Gaya hidup yang tidak sehat, konsumsi rokok, hipertensi dan DM merupakan penyebab angina [6].

Gambar 3: Penyebab Kematian Berdasarkan pendapatan [6].

Di indonesia sendiri, penyakit jantung iskemik kian diperhatikan oleh pemerintah. Berdasarkan survei riset kesehatan dasar [7]. terdapat peningkatan dalam mendiagnosa pasien dengan penyakit jantung iskemik. Privinsi dengan deteksi tertingi dipegang oleh provisi Nusa Tenggara Timur (4,4%) diikuti oleh Sulawesi Tengah (3,8%), sulawesi selatan (2,9%), dan Sulawesi Barat (2,6%) [7].

E. Patofisiologi

Angina pektoris merupakan suatu gejala klinik yang disebabkan oleh iskemia miokard yang sementara. Angina Pektoris akibat dari tidak adanya keseimbangan antara kebutuhan oksigen miokard dan kemampuan pembuluh darah koroner menyediakan oksigen secukupnya untuk kontraksi miokard. [4].

Diketahui bahwa sel endotel pembuluh darah mampu melepaskan endothelial derived relaxing factor (FDRF) yang menyebabkan relaksasi pembuluh darah, dan endothelial derived constricting factor (EDCF) yang menyebabkan kontraksi pembuluh darah. Pada keadaan normal, penglepasan EDRF terutama diatur oleh asetilkolin melalui perangsangan reseptor muskarinik yang mungkin terletak di sel endotel. Berbagai substansi lain seperti trombin, Adenosin Difosfat (ADP), adrenalin, serotonin, vasopresin, histamin dan noradrenalin juga mampu merangsang penglepasan EDRF, selain memiliki efek tersendiri terhadap pembuluh darah [8].

Gambar 4: Pelepasan Katekolamin [8].

Terdapat setidaknya tiga komponen penyebab Angina Pectoris. Yang dimana ketika salah satu dari tiga komponen ini tidak terpenuhi maka Angina dapat terjadi. Ketiga faktor tersebut adalah [8].

tingkat konsentris atau eksentrik dari ateroma koroner akan menyebabkan paling tidak sekitar 70 % penyebab stenosis ;

plak konsentris yang diamati pada pasien dengan angina stabil dan memiliki kencenderungan untuk berubah menjadi eksentrik, dan ini biasanya terjadi pada pasien dengan nyeri.

Peningkatan kebutuhan oksigen miokard . kebutuhan oksigenasi miokardium merupakan penyebab utama dari angina, ketika kebutuhan oksigen meningkat akan tetapi suplai oksigen tidak cukup adekuat maka hal ini akan menjadi masalah utama angia pektoris

Pelepasan katekolamin yang terjadi pada awal angina dan selama rentang waktunya pasien dengan angina stabil . mengalami pelepasan katekolamin yang sebenarnya memulai iskemia ,dan merangsang pelepasan katekolamin berlanjut , dan akibat dari pelepasan katekolamin maka akan menjadi sebuah lingkaran setan yang mengakibatkan kekurangan oksigen

F. Diagnosis

Anamnesis

Penegakan diagnosis untuk penyakit Angina Pektorisis dimulai dari anamnesis. Dari anam nesis biasanya didapatkan keluahn seperti tertindih dalam kurun waktu yang sebentar yang dirasakan dari dalam atau bawah diafragma [1]. Selain hal tersebut beberapa cara diagnosis untuk mendapatkan karakteristik khas dari Angina pektoris adalah [8].

Diagnosis yang didasarkan pada riwayat penyakit dan keluhan lain. Rasa sakit angina memiliki tertentu yang khas yaitu seperti tertekan.

Rasa tidaknyaman pada daerah retrosternal dipicu oleh aktivitas tertentu, berjalan dengan waktu yang cepat

Nyeri atau rasa tidak nyaman yang ghilang dalam waktu 1 sampai 5 menit dari waktu dia berhenti aktivitas. Ini didasarkan pada teori suplai oksigen.

Rasa tidak nyaman mungkin dimulai dari bawah, ketengah, atau daerah substernal bagian atas, rahang bawah, atau lengan (Gambar. 5.).

Rasa tidaknyaman dapat berupa sesak, terhimpit, terrtekan benda berat waktu onset bertahap yang menghilang seiring dengan waktu istirahat,

Sindrom angina tidak stabil. Kadang-kadang, rasa sakit digambarkan sebagai tajam, dan dengan seiring waktu digantikan oleh sesak napas saat beraktivitas.

Intensitas nyeri berubah dari 1 dari 10 menjadi 5 dari 10.

ketidaknyamanan ringan sering digambarkan oleh pasien digambarkan dengan rasa tidak nyaman bukan sakit di dada.

Daerah nyeri biasanya berkisar sekepalan tangan, sering menempati sebagian besar daerah dada pusat. Pasien menggunakan dua atau lebih jari, seluruh telapak tangan, atau tangan mengepal untuk menunjukkan lokasi nyeri.

Ada wilayah kecil sebesar titik yang disebabkan oleh infark miokard.

Rasa nyeri pada pasien dengan angina stabil selalu hilang dalam beberapa menit sejak penghentian aktivitas atau emosional.

Terasa lega dengan pemberian nitrogliserin sublingual yang terjadi segera dalam waktu 1-2 menit.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik. penderita angina pektoris tidak memiliki tanda spesifik atau hal hal yang khusus yanag menunjukan bahwa dia adalah penderita. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan ketika terasa nyeri dada pada pasien. Kemungkinan dapat ditemukan adanya aritmia, gallop bahkan murmur, Split S2 paradoksal, ronki basah,dibagian basal paru, yang akan menghilang seiring dengan menghilangya rasa nyeri [1].

Tidak menutup kemungkinan pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda tanda aterosklerosis seperti slerosis A. Carotis, Aneurisma abdominal, nadi dorsum paedis/tibialis posterior tidak teraba, penyakit valvular karena sklerosis, adanya hipertensi, LVH, xantoma kelainana fundus mata dan lain lain yang tentu sangat membantu dalam penegakan diagnosis. [1].

Gambar 5: Daerah rasa nyeri [8].

Pemeriksaan Lanjutan

Pada pemeriksaan lanjutan ada beberapa teknik yang membantu penegakan diagnosis. Salah satunya dengan melihat gambaran denyut jantung. Memperhatikan gelombang seperti ST T merupakan salah satu kunci dalam penegakan diagnosis [1].

EKG waktu istirahat.

50% oasien menunjukan EKG normal, untuk mengetahui abnormalitas bisa dilakukan EKG trademil

EKG Trademil

Pada EKG trademil dapat ditemukan abnormalitas terutama pada perubahan ST T (depresi atau elevasi)

Foto Thoraks

Dapat dilihat adanya klasifikasi koroner atapu katup jantung

Ekokardiograf

Bermanfaat pada pasien dengan murmur sistolikuntuk memperlihatkan ada tidaknya stenosis aorta yang signifikan atau kardiomiopati hipertrofik. Penentuan luas iskemi bila dilakukan waktu nyeri dada berlasung

Stress Imaging, dengan Ekokardiografi atau Radionuklir

Pemeriksaan Stress ekokardiografi bermanfaat pada pasien menderita APS sedangkan istirahatnya menunjukan ST depresi 1mm atau lebih atau adanya sindrom WPW. Kedua tes berguna pada pasien preresvakularisasi atau pasien dengan pacu jantung.

G. Tatalaksana

Farmakologis [1] [2] [3] [4].

1. Golongan nitrat

Nitrogliserin merupakan obat pilihan utama pada serangan angina akut, mekanisme venanya sebagai dilatasi vena perifer dan pembuluh darah koroner, eveknya langsung terhadap relaksasi otot polos vaskular. Nitrogliserin juga dapat meningkatkan toleransi exercise pada penderita angina sebelum terjadi hipoktesia miokard.

Nitrogliserin adalah bahan vasoaktif yang berfungsi melebarkan baik vena maupun arteria sehingga mempengaruhi sirkulasi perifer. Dengan pelebaran vena terjadi pengumpulan darah vena diseluruh tubuh. Akibatnya hanya sedikit darah yang kembali ke jantung dan terjadilah penurunan tekanan pengisian (preload). Nitrat juga melemaskan anter terjadi pengumpulan darah vena diseluruh tubuh. Akibatnya hanya sedikit darah yang kembali ke jantung dan terjadilah penurunan tekanan pengisian (preload). Nitrat juga melemaskan anteriol sistemik dan menyababkan penurunan tekanan darah (afterload). Semuanya itu berakibat pada penurunan kebutuhan oksigen jantung,menciptakan suatu keadaan yang lebih seimbang antara suplai dan kebutuhan.

Nitrogliserin biasanya diletakkan dibawah lidah (sublingual) atau di pipi (kantong bukal) dan akan menghilangkan nyeri iskemia dalam 3 menit.

2. Penyekat beta-adrenergik

Tujuan pemberian penyekat beta adalah memperbaiki keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen miokard, mengurangi nyeri, mengurangi luasnya infark dan menurunkan risiko kejadian aritmia vebtrikel yang serius.

Obat ini merupakan terapi utama pada angina. Penyekat beta dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan frekwensi denyut jantung, kontraktilitas , tekanan di arteri dan peregangan pada dinding ventrikel kiri. Efek samping biasanya muncul bradikardi dan timbul blok atrioventrikuler. Obat penyekat beta antara lain : atenolol, metoprolol, propranolol, nadolol.

3. Ca- antagonis

Dipakai pada pengobatan jangka panjang untuk mengurangi frekuensi serangan pada beberapa bentuk angina, cara kerjanya memperbaiki spasme koroner dengan cara menghambat tonus vasometer.

Obat ini bekerja dengan cara menghambat masuknya kalsium melalui saluran kalsium, yang akan menyebabkan relaksasi otot polos pembulu darah sehingga terjadi vasodilatasi pada pembuluh darah epikardial dan sistemik. Golongan obat kalsium antagonis adalah amlodipin, bepridil, diltiazem, felodipin, isradipin, nikardipin, nifedipin, nimodipin, verapamil.

4. Nitrat dan Nitrit

Merupakan vasodilator endothelium yang sangat bermanfaat untuk mengurangi symptom angina pectoris, disamping juga mempunyai efek antitrombotik dan antiplatelet. Nitrat menurunkan kebutuhan oksigen miokard melalui pengurangan preload sehingga terjadi pengurangan volume ventrikel dan tekanan arterial. Salah satu masalah penggunaan nitrat jangka panjang adalah terjadinya toleransi terhadap nitrat. Untuk mencegah terjadinya toleransi dianjurkan memakai nitrat dengan periode bebas nitrat yang cukup yaitu 8 12jam. Obat golongan nitrat dan nitrit adalah : amil nitrit, ISDN, isosorbid mononitrat, nitrogliserin.

5. Ranolazine

Pada saat ini ronaline di terima sebagai sumber pengobatan dalan angina pektoris. Dimana ranolazine menghambat oksidasi asam lemak, terdapat dugaan bahwa agen penghambat kalsium yang berlebihan di sel miokardial menyebabkan penuruan tensi diastolik.

6. Terapi Anti oksidan

Terdapat hipotesis bahwa oksidasi LDL kolestrol menjadi penyebab utama dalam proses arterosklerosis. Terdapat penelitian bahwa dalam keadaan normal bahwa penghambatanantioksidan dapat memperlambat proses tersebut.

Non Farmakologis [1] [2].

Ada berbagai cara lain yang diperlukan untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung antara lain : pasien harus berhenti merokok, karena merokok mengakibatkan takikardia dan naiknya tekanan darah, sehingga memaksa jantung bekerja keras. Orang obesitas dianjurkan menurunkan berat badan untuk mengurangi kerja jantung. Mengurangi stress untuk menurunkan kadar adrenalin yang dapat menimbulkan vasokontriksi pembuluhdarah. Pengontrolan gula darah. Penggunaan kontra sepsi dan kepribadian seperti sangat kompetitif, agresif atau ambisius.

H. Prognosis

Umumnya pasien dengan angina pektoris dapat hidup bertahun-tahun dengan hanya sedikit pembatasan dalam kegiatan sehari-hari. Mortalitas bervariasi dari 2% - 8% setahun. Faktor yang mempengaruhi prognosis adalah beratnyan kelainan pembuluh koroner. Pasien dengan penyempitan di pangkal pembuluh koroner kiri mempunyai mortalitas 50% dalam lima tahun. Hal ini jauh lebih tinggi dibandingkan pasien dengan penyempitan hanya pada salah satu pembuluh darah lainnya. Juga faal ventrikel kiri yang buruk akan memperburuk prognosis. Dengan pengobatan yang maksimal dan dengan bertambah majunya tindakan intervensi dibidang kardiologi dan bedah pintas koroner, harapan hidup pasien angina pektoris menjadi jauh lebih baik.[4][8].

I. Perujukan

1. Sudoyo, Aru W. et. al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi: V. Jakarta Pusat: InternaPublishing; 2009.

2. Tanato, Christ. et. al. 2 Selekta Kedokteran. Edisi: IV. Jakarta Pusat: Media Aesculapius; 2014.

3. Papadakis, Maixne A., McPhee, Stephen J., Rabow, Michael W., 2015 Current Medical Diagnosis & Treatment. 54th Edition. [E-Books], McGraw Hill Education; 2014

4. Rosendorff, C., Essential Cardiology Principle And Practice. [E-Books], New Yorks: Springers Science + Media Business Media; 2013

5. Chobanian, Aram V. et. al. Seventh Report Of The Joint National Comitee On Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blod. VII. [Online] Joint National Comitee. 2003. available at: http://hyper.ahajournals.org/content/42/6/1206.full.pdf

6. WHO. The Top 10 Cause of Death, [Online] WHO. 2014. available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/

7. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). Riset Kesehatan Dasar Riskesdas 2013. Jakarta: Badan Litbangkes, Depkes RI, 2013 [Online] avaliable at: https://doc-0g-40-docs.googleusercontent.com/docs/securesc/ha0ro937gcuc7l7deffksulhg5h7mbp1/okl55imjtcrtk0q815p4tuofacagi6fc/1424808000000/07611214313670842411/*/0BxMqKGS9XxLqWHN3VFdPdEgtUmc?e=download

8. Khan, Gabriel M. Heat Disease Diagnosis and Theraphy Apractical Approach. 2nd Edition. [E-Books]. New Jersey: Human Press; 2005.

J. KESIMPULAN

Angina Pektoris merupakan nyeri dada sementara atau perasaan tertekan didaerah jantung. nyeri dada yang timbul disebabkan oleh tidak adekuatnya aliran oksigen terhadap miokardium. Angina Pektoris merupakan suatu penyakit berbahaya yang timbul karena penyempitan arteri yang menyalurkan darah ke otot-otot jantung. Angina pektoris merupakan manifestasi klinis dari penyumbatan arteri koronen yang sudah kronik. Dalam rasa nyeri yang ditimbulkan oleh angina, maka dapat dikategorikan menjadi empat kelas rasa nyeri yang didasarkan pada keterbatasan aktifitas.

Dalam pengobatannya dapat dilakukan dengan Nitrat, beta blocker, Ca Antagonis. Tidak hanya terbatas pada pengobatan farmakologis. Pada penderita Angina pengobotan dapat dilakukan dengan mengubah pola gaya hidup (non-farmakologis). Perubahan gaya hidup yang tidak sehat seperti merokok, dan obesias merupakan penyebab dari terjadinya angina pektoris karena jantung dituntut untuk bekerja lebih akan tetapi suplai darah tidak adekuat karena menyempitnya pembuluh akibat arterosklerosis.

15