ANESTESIE E TECNICHE ANALGOSEDATIVE IN … · ANESTESIE E TECNICHE ANALGOSEDATIVE IN...

ANESTESIE E TECNICHEANALGOSEDATIVE

IN OFTALMOCHIRURGIA

E d i t o r e

Programma di Aggiornamento Continuo

ANESTESIE E TECNICHEANALGOSEDATIVE IN OFTALMOCHIRURGIACOORDINATORI

Costantino BianchiLucio Zeppa

AUTORI

Costantino BianchiMaria BorrelliGiuseppe CambriMelchiorre CandinoAldo CaporossiOrsola CaporossiGiuseppe DavìGiuseppe GalassoFrancesco GoliaMichele LanzaMaria MarraRiccardo MartiniCosimo Mazzotta

Antonio MocellinGiacomo NastriGiovanni PirazzoliAntonello RapisardaMaria Rosaria RolloNicola RosaSergio ScaliaMaria Lucia ScatàEdoardo StagniRaimondo TisboClaudio TraversiSandro VerganiLucio Zeppa

SEGRETERIA SCIENTIFICACoordinatoriAntonio MocellinGiuseppe Ravalico

STAFF EDITORIALECapo RedazioneAntonio Mocellin

PROGETTO GRAFICO - EDITING - IMPAGINAZIONE

I.N.C. Innovation-News-Communication s.r.l.Via Troilo il Grande, 11 - 00131 RomaTel. 0641405454 - Fax 0641405453E-mail: [email protected]

STAMPA

ARTI GRAFICHE s.r.l.Via Vaccareccia, 57 - 00040 Pomezia (RM)

Finito di stampare nel mese di Novembre 2006

CONSIGLIO DIRETTIVO

PresidenteCorrado Balacco Gabrieli

Vice Presidente VicarioAntonello Rapisarda

Vice PresidenteAntonio Mocellin

Segretario TesoriereMatteo Piovella

Vice SegretarioAlberto Montericcio

ConsiglieriMarco BorgioliClaudio CarbonaraRoberto DossiLeonardo MastropasquaMarco NardiGiuseppe RavalicoVincenzo SarnicolaGorgio TassinariCarlo Maria VillaniLucio Zeppa

Revisori dei Conti EffettiviRosario Giorgio CostaGian Primo QuaglianoLuca Capoano

Revisori dei Conti SupplentiDanilo MazzacanePaolo Nucci

Tutti i diritti sono riservati, in particolare il diritto di duplicazione e di diffusione, nonché il diritto di traduzione. Nessunaparte del periodico può essere riprodotta in alcuna forma (per fotocopia, microfilm o altri procedimenti) senza il consensoscritto dell’Editore e degli Autori. Dati, figure, opinioni ed affermazioni qui pubblicati sono di esclusiva responsabilitàdegli Autori e non riflettono necessariamente i punti di vista dell’Editore. Manoscritti e materiale iconografico inviati al-l’Editore per la pubblicazione non saranno restituiti. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con la schedatecnica fornita dalla ditta produttrice.

Programma di Aggiornamento Continuo

AUTORI

Costantino BianchiLibero Professionista - Studio Medico Dott. Bianchi - Milano

Maria BorrelliCentro Grandi Apparecchiature - Seconda Università degli Studi di Napoli

Giuseppe CambriLibero Professionista - Milano

Melchiorre CandinoCasa di Cura Igea - Milano

Aldo CaporossiDipartimento Universitario Scienze Oftalmologiche e Neurochirurgiche - Siena

Orsola CaporossiDipartimento Universitario Scienze Oftalmologiche e Neurochirurgiche - Siena

Giuseppe DavìLibero Professionista - Milano

Giuseppe GalassoU.O.C. Anestesia e RianimazioneA.O.R.N. «S.G. Moscati» - Avellino

Francesco GoliaU.O.C. Anestesia e RianimazioneA.O.R.N. «S.G. Moscati» - Avellino

Michele LanzaDipartimento di Oftalmologia - Seconda Università degli Studi di Napoli

Maria MarraU.O.C. Anestesia e RianimazioneA.O.R.N. «S. G. Moscati» - Avellino

Riccardo MartiniU.O. di OculisticaOspedale di Carrara

Cosimo MazzottaDipartimento Universitario Scienze Oftalmologiche e Neurochirurgiche - Siena

Antonio MocellinDivisione Oculistica Ospedale «Vito Fazzi» - AUSL LE/1Lecce

Giacomo NastriDipartimento di Oftalmologia - Seconda Università degli Studi di Napoli

Giovanni PirazzoliU.O. Oculistica - Azienda AUSL Cesena - Ospedale Bufalini

Antonello RapisardaOspedale «Nuovo Garibaldi» - Catania

Maria Rosaria RolloOspedale «Vito Fazzi» - AUSL LE/1Lecce

Nicola RosaDipartimento di Oftalmologia - Seconda Università degli Studi di Napoli

Sergio ScaliaOspedale «Nuovo Garibaldi» - Catania

Maria Lucia ScatàU.O. Oculistica - Azienda AUSL Cesena - Ospedale Bufalini

Edoardo StagniDipartimento di Neurofarmacologia - Università degli Studi di Catania

Raimondo TisboLibero Professionista - Milano

Claudio TraversiDipartimento Universitario Scienze Oftalmologiche e Neurochirurgiche - Siena

Sandro VerganiLibero Professionista - U.O. Casa di Cura Igea - Milano

Lucio ZeppaU.O.C. OculisticaA.O.R.N. «S.G. Moscati» - Avellino

6

La Società Oftalmologica Italiana è grata ai Major Sponsor S.O.I.

per il determinante contributo che ha consentito la realizzazione dei

QUADERNI DI OFTALMOLOGIAProgramma di Aggiornamento Continuo

7

INDICE

INTRODUZIONE Pag. 11

CAPITOLO 1 - ATTUALITÀ IN TEMA DI RACCOMANDAZIONI

CLINICO-ORGANIZZATIVE PER LA CHIRURGIA OFTALMICA

IN ANESTESIA LOCALE " 13

• Premessa " 13

• Obiettivi " 13

• Introduzione " 14

• Metodologia " 14

• Classificazione delle raccomandazioni in gradi " 14

• Organizzazione dei servizi di anestesia oftalmica " 15

• Criteri di selezione " 15

• Valutazione preoperatoria " 16

• Assetto preoperatorio " 16

• Disordini specifici " 16

• Il giorno della chirurgia " 18

• Sedazione " 18

• Complicanze " 19

CAPITOLO 2 - ANATOMIA ORBITARIA E PUNTI DI REPERE " 21

• Premessa " 21

• L’orbita " 21

• Gli annessi oculari " 25

• Il globo oculare " 28

• L’apparato motore " 32

• L’apparato innervativo " 35

• L’apparato vascolare " 42

8

CAPITOLO 3 - ANALGOSEDAZIONE IN CHIRURGIA OFTALMICA Pag. 45

• Premesse " 45


• Selezione del paziente " 46

• Gestione perioperatoria del paziente " 48

• Metodiche di esecuzione " 50

• Concetti di sedazione " 51

• Valutazione del grado di sedazione " 52

• Modelli di sedazione " 54

• Concetti di analgesia " 54

• Valutazione del grado di analgesia " 54

• Misurazione del grado di analgesia " 55

• Fattori di rischio nell’esecuzione di tecniche di analgosedazione " 56

• Caratteristiche peculiari del trattamento " 56

• Principi attivi " 58

• Protocolli operativi " 59

• Conclusioni " 61

CAPITOLO 4 - TECNICHE ANESTESIOLOGICHE IN CORSO

DI CHIRURGIA DEGLI ANNESSI " 63


• Preanestesia " 64

• Anestesia intraoperatoria " 64



DI CHIRURGIA DEL SEGMENTO ANTERIORE " 73

• Scelta dell’anestetico locale " 73

• Anestesia topica " 74

• Blocco retrobulbare " 76

• Blocco peribulbare " 76

• Le miscele di anestetici locali " 77

• Gli adiuvanti locali " 77

• Blocco sottotenoniano " 78

9


DI CHIRURGIA RIFRATTIVA Pag. 81

• Anestesia generale " 81

• Anestesia locale " 81

• Interventi corneali " 85

• Interventi intraoculari " 88


DI CHIRURGIA CORNEALE " 89


• Premedicazione " 92

• Anestesia topica e sedazione endovenosa " 93

• Anestesia retrobulbare e peribulbare " 95

• Assistenza monitorata " 96

• Anestesia generale " 96

CAPITOLO 8 - ANESTESIA IN CHIRURGIA VITREORETINICA " 99


• Ruolo dell’anestesia in chirurgia episclerale " 101

• Prevenzione e protezione " 103


CAPITOLO 9 - ANALGESIA CON AGOPUNTURA " 111


• Basi teoriche di funzione dell’agopuntura come analgesico e antidolorifico " 113

• Agopuntura e chirurgia oculare " 114

• Principi generali di scelta dei punti per l’agopuntura in chirurgia oftalmica " 121

• Scelta dei punti secondo la teoria dei canali " 122

• Scelta dei punti a seconda dell’esperienza " 122

• Preparazione preoperatoria " 122

• Conclusioni " 124

11

INTRODUZIONE

Questa produzione non è la prima e certamente non sarà l’ultima ad interessarsidi chirurgia oftalmica: quest’opera però si è posta l’obiettivo, certamente non fa-cile, di guardare ad essa come ad un diamante da ammirare da quante più ango-lazioni possibili, per coglierne tutte le sfumature e particolarità, senza peraltrovoler mostrare la presunzione di proporsi come il definitivo vademecum cui si dovràfar riferimento per il prossimo futuro.Certamente non ci si è resi conto solo oggi che la gestione del paziente chirurgico«sveglio» è complessa, ma con questo lavoro si è voluto dare, all’operatore che in-tende cimentarsi in queste tecniche, informazioni e stimoli per ulteriori approfon-dimenti, così da acquisire nuove capacità per trattare il paziente nel modo piùcompleto e confortevole possibile, durante tutto il suo contatto con il mondo sani-tario.L’opera, quindi, tratterà quali devono essere le conoscenze generali e specifiche,chirurgiche ed anestesiologiche, sia in termini puramente nozionali, sia in terminiesecutivi, sia circa la gestione complessiva del paziente.A margine di questa presentazione non si può non ringraziare il Consiglio Diret-tivo per la fiducia dimostrata nell’affidarmi l’incarico di curare questa monogra-fia.Un ringraziamento particolare è dovuto all’editore e a tutti gli Autori dei vari ca-pitoli ma, soprattutto, a tutti i colleghi anestesisti che, quotidianamente, svolgonoun lavoro per lo più oscuro, che ci consente performance chirurgiche in piena si-curezza e tranquillità.

Lucio Zeppa

Capitolo 1

Attualità in tema di raccomandazioni clinico-organizzative per la chirurgia oftalmica in anestesia localeG. Pirazzoli, M.L. Scatà

1.1 Premessa

La scena della chirurgia oftalmica inItalia come nel mondo è dominata dallachirurgia della cataratta e dal glaucomache rappresentano le più comuni proce-dure chirurgiche elettive in termini dicasi/anno.Risale al 1998 il rapporto finale delle«Raccomandazioni clinico-organizza-tive per la chirurgia della catarattanon in regime di ricovero ordinario»per il quale è stata utilizzata, per la pri-ma volta, una metodologia ancora at-tuale e corretta(1).Come tutte le linee guida queste racco-mandazioni dovrebbero essere tuttaviaaggiornate e adeguate.Era stato affrontato già allora il temadel team operatorio e della presenzadell’anestesista.Oggi sembra utile una rilettura di que-ste linee guida in quanto questi argo-menti hanno suscitato un rinnovato in-teresse.

In Inghilterra un gruppo di oftalmologie anestesisti del Royal College ha ela-borato (nel 2001 e aggiornate nel 2004)nuove linee guida a cui sembra utileispirarsi(2-6).Il team multiprofessionale che le haelaborate era formato da professionisticoinvolti nel management della chi-rurgia oftalmica a vari livelli del pro-cesso.Il gruppo di lavoro nella premessa allelinee guida sostiene che le raccoman-dazioni possono essere sottoposte adadattamenti alle situazioni locali, mache non si può prescindere da aspettigenerali non modificabili per la sicu-rezza del paziente.

1.2 Obiettivi

Gli obiettivi condivisi delle linee guidasono:• Rendere sicura ed efficace l’anestesia

locale per la chirurgia intraoculare

QUADERNI DI OFTALMOLOGIA 13

negli adulti.• Stabilire lo standard minimo accetta-

bile.• Formare tutti i membri del team oftal-

mico (anestesisti, oculisti, infermieridi Servizio di Oftalmologia [S.O.] e direparto ed assistenti di anestesia).

Le procedure chirurgiche consideratesono la cataratta ed il glaucoma.Tecniche di anestesia locale considera-te nelle linee guida sono:• Anestesia topica con e senza intraca-

merulare.• Anestesia sottocongiuntivale.• Anestesia subtenoniana.• Anestesia peribulbare (extraconica).• Anestesia retrobulbare (intraconica).

1.3 Introduzione

Nell’ultima decade c’è stato un dram-matico cambiamento della pratica ane-stesiologica per la chirurgia oftalmica:l’utilizzo dell’anestesia locale ha avutoun incremento dal 20% nel 1991(6)

all’86% nel 1997(7).Nel 1996 il National Survey of LocalAnestesia for Ocular Surgery ha ripor-tato che la comparsa di seri eventi av-versi sistemici con l’anestesia locale èrara (3,4:10.000)(8). D’altra parte si ri-corda che nessuna anestesia locale è to-talmente libera da rischi di gravi com-plicanze sistemiche.Cofattori possono essere condizionimediche preesistenti, ansietà, dolore ostress durante l’intervento(8,9).

1.4 Metodologia

La metodologia utilizzata si basa sulleclassificazione delle raccomandazioniin gradi che definiscono una correttalettura delle evidenze a supporto dellelinee guida.

1.5 Classificazione delle raccomandazioni in gradi

Grado A: supportate da almeno unostudio clinico controllato randomizzato(RCT).Grado B: supportate da studi clinici os-servazionali.Grado C: basate su raccomandazioniformulate da autorevoli organismi pro-fessionali.Grado V: basate su opinioni di buonapratica clinica, sull’esperienza e sulconsenso raggiunto dai componenti delgruppo di lavoro.

EVIDENZE

Un esempio definito di grado B è chequalunque sia la causa, gravi eventi av-versi sistemici possono verificarsi inassociazione con tutte le modalità dieffettuazione dell’anestesia locale(3,4:10.000)(8), eventi che hanno provo-cato il trasferimento in un reparto diTerapia Intensiva ed a volte hanno por-tato al decesso (si concorda in una sot-tostima del dato).

QUADERNI DI OFTALMOLOGIA14

Anestesie e tecniche analgosedative in oftalmochirurgia

1.6 Organizzazione dei servizi di anestesia oftalmica

• V. Un team di lavoro multi-professio-nale è la chiave per il successo di unreparto di Day Care Surgery ed è es-senziale ad ogni stadio del processo.

• V. Ogni istituzione dovrebbe identifi-care un anestesista al quale affidare laresponsabilità del S.O.

1.7 Criteri di selezione

• V. L’anestesia locale è il metodo pre-ferito in assenza di controindicazioni.

• C. Il massimo vantaggio economicosi raggiunge se la chirurgia della ca-taratta è effettuata senza ricovero or-dinario (Day care basis) utilizzandol’anestesia locale(10).

Nel nostro paese esistono diverse mo-dalità assistenziali organizzative utiliz-zabili. La prima è rappresentata dal dayhospital: l’assistenza a ciclo diurno co-me modalità di ricovero ospedaliero(day hospital) è identificata per la pri-ma volta nella normativa del nostropaese nel 1985, con la legge n. 595.L’assistenza in day hospital consiste inun ricovero o in un ciclo di ricoveriprogrammati, di durata inferiore a 12ore. Tale tipo di assistenza è riservata ainterventi diagnostico-terapeutici e ria-bilitativi che comportano un tempo dieffettuazione e di osservazione più lun-go rispetto alla prestazione ambulato-riale e richiedono, per la sicurezza del

malato e per la complessità delle tecni-che strumentali utilizzate, che venganosvolte in ospedale.

IL DAY SURGERY

Con il termine «Chirurgia di giorno»(day surgery) s’intende la possibilitàclinica, organizzativa ed amministrati-va delle strutture sanitarie private auto-rizzate/accreditate di effettuare inter-venti chirurgici, procedure diagnosti-che e/o terapeutiche invasive e semi-in-vasive in regime di ricovero limitato al-le sole ore di giorno praticabili in ane-stesia locale, loco-regionale, generalee/o analgesia. Il day surgery è finalizzato al ricove-ro, di norma della durata inferiore alle12 ore, di pazienti che necessitano diprestazioni multiple e/o complesse dicarattere diagnostico, terapeutico oriabilitativo, le quali per la loro naturanon possono essere eseguite a livelloambulatoriale, in quanto richiedonoun’osservazione medica e/o infermie-ristica protratta nell’arco della gior-nata. L’assistenza in regime di day surgerycomprende gli esami e le visite pre-operatorie, l’intervento chirurgico ed icontrolli postoperatori.

Day ServicePermette di effettuare interventi di ca-taratta con modalità organizzativa di ti-po ambulatoriale (Regione Emilia Ro-


Capitolo 1 Attualità in tema di raccomandazioni clinico-organizzative per la chirurgia oftalmica...

magna) e con specifiche modalità ap-plicative in rapporto a disposizioni re-gionali.Il gruppo di lavoro ha individuato neicriteri di selezione le controindicazionirelative all’anestesia locale (Tab. 1.I).

1.8 Valutazione preoperatoria

Deve essere svolta dallo specialista.• A. Per il paziente che non manifesta

significative malattie sistemiche enon presenta anomalie ad un esameobiettivo non sono indicati esami diroutine (ECG, RX torace, emocromoed esami ematochimici)(11,12).

Se si rendono necessari, devono esseresottoposti alla successiva attenta valu-tazione del medico.• V. Ogni cambiamento dello stato di

salute o della terapia deve essere co-municato al medico.

1.9 Assetto preoperatorio

L’anestesia oftalmica e la chirurgiastessa possono determinare complica-zioni oculari e generali.Alcune di queste possono essere evitatese vengono identificati fattori preope-ratori oftalmici e medici prima dell’at-to chirurgico(13).E’ doveroso avere un’attenzione parti-colare ad aspetti della storia del pazien-te (Tab. 1.II) ed all’esame fisico del pa-ziente stesso (Tab. 1.III).

1.10 Disordini specifici(1)

Devono essere indagati dal medico eannotati su cartella clinica disordinispecifici come:• L’ipertensione arteriosa; la presenza

o meno di un buon compenso presso-rio deve essere indagato: la PA dovrà



Tabella 1.I

CONTROINDICAZIONI RELATIVEALL’ANESTESIA LOCALE

• Non consenso all’anestesia locale.• Confusione o incapacità di

comunicare.• Tremore incontrollato.• Condizioni mediche che limitano il

posizionamento.• Pazienti giovani.• Pregresse allergie ad anestetici locali.• Chirurgia complicata.

Tabella 1.II

STORIA DEL PAZIENTE

• Età del paziente.• Medicinali assunti.• Allergie, idiosincrasie.• Patologie pregresse.• Pregresse chirurgie e anestesie ed

eventuali complicanze.• Patologie presenti: cardiovascolari,

respiratorie (ortopnea) e del sistemanervoso.

• Problematiche psicosociali: ansietà,attacchi di panico e claustrofobia.

essere controllata prima dell’inter-vento e deve essere nei limiti di 180-100 mmHg; il paziente non dovrebbesospendere le proprie medicine.

• Per quanto riguarda l’ischemia mio-cardica: lo stress può indurre modifi-cazioni del tracciato ECG; bisogne-rebbe evitare ogni esperienza di dolo-re in questi pazienti e fare portare consé il giorno dell’intervento i farmaciantianginosi che sono abituati a pren-dere nelle emergenze.

• Pazienti con pregresso IMA: non do-vrebbero essere sottoposti a chirur-gia prima di 3-6 mesi dall’eventomorboso.

• Per quanto concerne il diabete melli-to: il livello glicemico dovrebbe esse-re controllato, i pazienti devono con-tinuare ad assumere i farmaci usuali;in presenza di un diabete scompensa-

to è necessaria una consulenza diabe-tologica.

• Pazienti in terapia con anticoagulanti:è importante per pazienti da sottopor-re ad anestesia sottotenoniana cono-scere il livello INR; in tal caso l’INRdovrebbe essere vicino al range tera-peutico specifico per quel pazienteper la sua patologia.

MonitoraggioE’ opportuno per questi pazienti sce-gliere l’anestesia topica; il rischio distroke in caso di sospensione del war-farin si incrementa da 1 a 100(14).Il rischio di emorragia retrobulbare incaso di anestesia loco-regionale si in-crementa dallo 0,2 all’1%(15).In pazienti che assumono antiaggre-ganti (aspirina, ticlopidina) non è stati-sticamente aumentato il rischio alla so-spensione.

Patologie ostruttive broncopolmonariIn questi pazienti è possibile ipossie-mia anche solo con il decubito supino;in questo caso è indicata una supple-mentazione di O2 specie se si praticaanche una sedazione. L’accumulo di biossido di carbonio fre-quente sotto il telino può determinarecrisi ipertensive ed un incremento delflusso coroideale. E’ importante quindiaprire un varco nel draping in questipazienti a rischio(16).Patologie valvolari: non è necessariauna profilassi per chirurgia oftalmica inanestesia locale.



Tabella 1.III

ESAME DAL PAZIENTE

• Polso e ritmo cardiaco.• Pressione arteriosa.• Distress respiratorio.• Ortopnea, decubiti obbligati.• Ipoacusia, grado di collaborazione.• Tremori.• Anomalie muscolo-scheletriche che

condizionano la posizione.• Fattori oculari che condizionano

l’intervento o l’anestesia.• Spasmo orbicolare, proposi, occhio

infossato e lunghezza assiale estrema.


18 QUADERNI DI OFTALMOLOGIA

1.11 Il giorno della chirurgia

• V. La maggior parte degli anestesisticonsidera non necessario il digiunoprima dell’anestesia locale per la chi-rurgia oculare.

• V. La valutazione preoperatoria deveessere registrata in una check list cheva completata prima che il pazienteentri in sala operatoria.

• V. Solo l’anestesista o l’oculista pos-sono praticare l’iniezione retro-peri-bulbare.

• V. Le complicazioni delle iniezioniper l’anestesia locale diminuisconocon l’uso di un ago corto (da 25 a 31mm)(15).

La check list viene eseguita da persona-le infermieristico addestrato poco pri-ma che il paziente entri in S.O. e com-prende:

Controllo cartella clinica• Identificazione paziente.• Esami richiesti (ematici, ECG, RX

torace).• Lateralità.• Consenso.

Controllo preparazione operando• Preanestesia.• Assenza flogosi oculari.• Esecuzione corretta di una profilassi

antibiotica.• Profilassi antibiotici topici:

- antibiotici sistemici: in pazienti arischio endoftalmiti.

• Protocollo specifico:

- antibiotici protesi valvolari;- anticoagulanti INR;- insulina, glicemia.

• Controllo pressione arteriosa (ripetuto).• Stato delle condizioni respiratorie.• Ogni eventuale cambiamento dello

stato di salute e della terapia.E’ indispensabile il contatto continuocon il paziente da parte di personale ca-pace di comprendere ogni evento av-verso attraverso l’osservazione clinica(colorito, risposta agli stimoli, respiro,polso) e di intervenire in modo adegua-to e la presenza di un accesso venoso(IV via) e di una registrazione ossime-trica (pulse oximetry)(3).E’ genericamente preferibile il monito-raggio di ECG e di Breath Pulse.Ogni struttura deve essere provvista diadeguate apparecchiature per rianimareil paziente e per monitorarlo nel posto-peratorio.Tutto il personale di S.O. dovrebbeavere una formazione in BLS (BasicLife Support) ed almeno un operatore,una formazione in ALS (Advanced LifeSupport).

1.12 Sedazione

• V. Se l’anestesista non è presente l’a -nestesia locale con tecnica peri- o re-trobulbare non dovrebbe essere utiliz-zata.

• V. Non dovrebbero essere sommini-strati farmaci sedativi endovena conlo scopo di diminuire l’ansietà, se


19QUADERNI DI OFTALMOLOGIA

non sotto il controllo e la responsabi-lità di un anestesista.

• V. Non è considerata sicura per il pa-ziente la conversione in anestesia ge-nerale, ma è consigliabile posticiparela chirurgia fino al momento in cui ilpaziente sarà convenientemente pre-parato per l’anestesia generale(3,4).

1.13 Complicanze

Sono elencate di seguito le complican-ze locali e le complicanze sistemiche.

Locali• L’emorragia orbitaria è una compli-

canza rara se si usa un ago <25 mmdi lunghezza; la perforazione del glo-bo 1:850 1:12.000(17).

• Paralisi muscolari.• Paralisi del VII. • Il danno del nervo ottico (danno lega-

to alla perforazione dell’ago o dovutoall’occlusione dell’arteria centraledella retina)(18).

Sistemiche• Sedazione centrale, si manifesta con

confusione, afasia, depressione respi-ratoria, arresto cardiaco; l’esordio deisintomi va da 10 min a 2-3 ore ed èlegato alla paralisi bulbare indottadall’anestetico infiltrato attraverso leguaine del nervo (dopo iniezione ane-stetico).

• Allergia.• Riflesso oculocardiaco.Recentemente è stato segnalato episo-dio di stroke dopo anestesia topica(19).



1. Atti SOI. Chirurgia della cataratta. Raccomandazioniclinico organizzative per la chirurgia della cataratta nonin regime di ricovero ordinario. 1998.2. Royal College of Anaesthetists. Guidelines for theprovision of anaesthetic services. Royal College ofAnaesthetists, 1999.3. Royal College of Anaesthesists and Royal College ofOphthalmologists. Local anaesthesia for intraocularsurgery. 2001.4. Royal College of Ophthalmologists. CataractSurgery Guidelines. 2004.5. Royal College of Anaesthesists. Guidelines for theprovision of anaesthetic service. Royal College ofAnaesthesists, 1999.6. Hodgkins PR, Luff AJ, Morrell AJ, Teye BotchwayL, Featherston TJ, Fielder AR. Current practice ofcataract extraction and anaesthesia. Br J Ophthalmol1992;76:323-326.7. Desai P, Reidy A, Minassian DC. Profile of patientspresenting for cataract surgery: national data collec-tion. Br J Ophthalmol 1999;83:893-896.8. Eke T, Thompson JR. The National Survey of localanaesthesia for Ocular Surgery. I. Survey methodologyand current practice. Eye 1999a;13:189-195.9. Eke T, Thomson JR. The National Survey of localanaesthesia for ocular surgery. II. Safety profiles of lo-cal anaesthesia techniques. Eye 1999b;13:196-204.10. Lowe KJ, Gregory DA, Jeffrey RI, Easty DI. Suitabil-ity for day case cataract surgery. Eye 1992;6:506-509.

11. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperativetesting: a systematic review of the evidence. HealthTechnology Assessment 1997;1(12).12. Schein OD, Katz J, Bass EB, Tielsch JM, Luboms-ki LH, Feldman MA, Petty BG, Steinberg EP. The val-ue of routine preoperative medical testing beforecataract surgery. New Eng J Med 2000;342:168-175.13. Walters G, McKibbin M. The value of pre-opera-tive investigations in local anaesthetic ophthalmicsurgery. Eye 1997;11:847-849.14. Konstantatos A. Anticoagulation and cataractsurgery a review of the current literature. Anaesth In-tensive Care 2001;29:11-18.15. Hay A, Flynn HW Jr, Hoffman JI, Rivera AH. Needlepenetration of the globe during retrobulbar and peribul-bar injections. Ophthalmology 1991;98:1017-1024.16. Schlager A. Accumulation of carbon dioxide underophthalmic drapes during eye surgery: a comparison ofthree different drapes. Anaesthesia 1999;54:690-694.17. Vivian AJ, Canning CR. Scleral perforation withretrobulbar needles. Eur J Implant Ref Surgery 1993;5:39-41.18. Kraushar MF, Seelenfreund MH, Freilich DB. Cen-tral retinal artery closure during orbital hemorrhagefrom retrobulbar injection. Trans Am Acad OphthalmolOtolaryngol 1974;78:65-70.19. Hadden PW, Scott RC. Cardiac arrest during pha-coemulsification using topical anaesthesia in an unsedat-ed patients. Journal Cataract Refract Surg 2006;32:369.

BIBLIOGRAFIA

Capitolo 2

Anatomia orbitaria e punti di repereG. Nastri, M. Lanza, M. Borrelli, N. Rosa

2.1 Premessa

L’apparato visivo è un’organizzazionebiologica ibrida perché in essa coesi-stono elementi di pertinenza oftalmolo-gica (l’occhio) ed elementi di tipo neu-rologico (vie ottiche, centri corticali vi-sivi), supportati da una piccola corte diformazioni anatomiche accessorie divaria natura (orbita, muscoli, apparatolacrimale ecc.).Una precisa trattazione dell’anatomiaoculare ed orbitaria andrebbe oltre gliscopi di questo testo, per cui ci limite-remo a descrivere quelle nozioni indi-spensabili per poter eseguire e per po-ter comprendere come effettuare un’a-nestesia in caso di interventi sul bulboo sugli annessi oculari.

2.2 L’orbita

Le orbite, sedi dell’occhio e di quasitutti i suoi annessi, sono due formazio-ni cavitarie poste ai lati della linea me-diana del volto, al di sotto della fronte,costituite da un insieme di ossa dellafaccia e del cranio strettamente correla-

te fra loro.L’orbita è paragonabile ad una pirami-de coricata con l’apice indietro e la ba-se in avanti, ma ad asse notevolmentedivergente, in modo che i due vertici,situati posteriormente, sono più vicinifra loro di quanto non lo siano le duebasi divergenti e collocate in avanti(Fig. 2.1).La parete superiore della piramide (lavolta o tetto dell’orbita) confina con ilseno paranasale frontale e con la fossacranica anteriore. La parete mediale èin rapporto con le cavità nasali, le cel-lule etmoidali e con lo sfenoide. La pa-rete inferiore (il pavimento dell’orbita)confina con il seno mascellare e con lafossa pterigo-maxillo-palatina. La pa-rete laterale, infine, confina con la re-gione della tempia in avanti e con lafossa cranica media, indietro. Le paretiorbitarie presentano qua e là delle solu-zioni di continuo, sotto forma di orifizie aperture che mettono in comunica-zione lo spazio orbitario con le struttu-re adiacenti.Essi sono i seguenti:1. Canale ottico: orifizio dell’apice or-bitario, dà passaggio al nervo ottico e




all’arteria oftalmica. E’ caratterizzatoda un’ imboccatura anteriore orbitaria eda un foro di uscita posteriore endocra-nico e mette in comunicazione l’orbitacon la fossa cranica media.2. Fessura orbitaria superiore: dettaanche fessura sfeno-sfenoidale, è una

grande apertura situata appena lateral-mente e in basso al canale ottico; ha laforma di una virgola rovesciata, separa-ta da un anello tendineo (anello delloZinn) in due porzioni: intratendinea(compresa all’interno dell’anello) edextratendinea (all’esterno dell’anello).

Fig. 2.1Veduta di insieme dell’orbita in prospettiva antero-posteriore. Al davanti è l’ingresso, indietro il fondo. 1. ossofrontale; 2. piccola ala dello sfenoide; 3. grande ala dello sfenoide; 4. apofisi esterna dell’osso frontale; 5. fos-setta lacrimale; 6. apofisi osso zigomato; 7. tubercolo esterno; 8. fessura orbitaria superiore; 9. orifizio del con-dotto zigomatico; 10. faccia orbitale osso zigomatico; 11. osso zigomatico; 12. fessura orbitaria inferiore; 13. fo-ro grande rotondo; 14. foro infraorbitario; 15. faccia orbitaria osso mascellare; 16. apofisi osso mascellare; 17. loggia sacco-lacrimale; 18. osso lacrimale; 19. apofisi interna osso frontale; 20. faccia orbitaria etmoide;21. foro etmoidale; 22. fossetta troclea del grande obliquo; 23. incisura sovraorbitaria; 24. canale ottico.

(Da: L’occhio; iconografia anatomica, Vassura GW, Documenti Italseber, 1965).

La fessura orbitaria superiore offre iltransito a formazioni nervose impor-tanti per l’innervazione sensitiva e mo-toria dell’occhio (terzo, quarto, sestopaio dei nervi cranici, prima branca delquinto), alla vena oftalmica superiore eal ramo superiore della vena oftalmicainferiore; a fibre di natura simpatica e,infine, al ramo inferiore dell’arteriameningea media (arteria piccola me-ningea).3. Fessura orbitaria inferiore: detta an-che fessura sfeno-mascellare, è situataall’estremità posteriore del pavimentoorbitario e collega l’orbita con la fossapterigo-maxillo-palatina.Essa dà passaggio a due tronchi nervo-si (nervo zigomatico e nervo infraorbi-tario) appartenenti alla II branca del tri-gemino, al ramo inferiore della venaoftalmica inferiore e all’arteria infraor-bitaria (Fig. 2.2).Nell’angolo supero-esterno è scolpitauna doccia ogivale contenente la ghian-dola lacrimale principale dell’occhio,mentre a livello dell’angolo supero-in-terno, verso la radice del naso, è rico-noscibile una piccola fossetta doves’inserisce un anello fibro-cartilagineo,nel quale passa il tendine del muscoloobliquo superiore o grande obliquo. Alivello del terzo inferiore della paretemediale, appena posteriormente al bor-do d’ingresso, si disegna una profondadepressione compresa fra le due cresteossee (la cresta anteriore e la cresta po-steriore), nella quale alloggia il saccolacrimale. Sulle sommità della cresta

anteriore e posteriore, si attaccano ri-spettivamente il tendine anteriore o di-retto ed il tendine posteriore o riflessodel legamento interno del muscolo del-le palpebre, il muscolo orbicolare. Lafossa del sacco lacrimale si restringe inbasso, in corrispondenza dell’angoloinfero-interno e dà luogo al canale na-so-lacrimale il quale sbocca nella fossanasale a livello del meato inferiore.Lungo il bordo superiore dell’ingressoorbitario, corrispondente in superficieall’arco sopraccigliare, nel punto diunione dei due terzi laterali con il terzomediale, è reperibile l’incisura sovraor-bitaria attraversata dai vasi sovraorbita-ri e dal nervo sovraorbitario. I vasi so-vraorbitari sono rappresentati dall’arte-ria sovraorbitaria, ramo dell’arteria of-talmica e della vena sovraorbitaria, ve-na generatrice della vena oftalmica su-periore. Sia l’arteria che la vena decor-rono molto superficialmente ed è que-sto il motivo del copioso sanguinamen-to che può seguire ad un trauma lacero-contusivo del bordo superiore dell’or-bita. Lungo il bordo inferiore della ba-se o ingresso dell’orbita, si trova il foroinfraorbitario che ospita l’arteria in-fraorbitaria, la vena infraorbitaria, ra-mo della vena facciale, ed il nervo in-fraorbitario, ramo della II branca deltrigemino.

Curiosità e dettagli• Lunghezza dell’orbita: 40-42 mm

(asse longitudinale).• Volume medio: 29-30 cm3.


Capitolo 2 Anatomia orbitaria e punti di repere

Fig. 2.2Il fondo dell’orbita, rappresentato dal canale ottico e dalla fessura orbitaria superiore. Il primo è attraver-sato dal nervo ottico e dall’arteria oftalmica. La seconda dai tre nervi oculomotori, dalla prima branca deltrigemino, dalla vena oftalmica superiore e dal ramo superiore della vena oftalmica inferiore. 1. fessura or-bitaria superiore; 2. vena oftalmica superiore; 3. n. lacrimale; 4. n. frontale; 5. n. trocleare; 6. m. retto ester-no; 7. lacerto del m. retto esterno; 8. n. abducente; 9. n. oculomotore comune inferiore; 10. m. retto inferio-re; 11. ramo superiore della vena oftalmica inferiore; 12. nervo naso-ciliare; 13. anello dello Zinn; 14. n.oculomotore superiore; 15. arteria oftalmica; 16. m. grande obliquo; 17. nervo ottico; 18. m. retto superiore;19. m. elevatore palpebrale superiore.

(Da: L’occhio; iconografia anatomica, Vassura GW, Documenti Italseber, 1965).

La parete cavitaria dell’orbita è rivesti-ta dal periostio detto anche periorbita;tale membrana parte dai margini delforo ottico e si ispessisce in avanti, incorrispondenza dell’ingresso, dove of-

fre l’inserzione al setto orbitario, unaspecie di doppio sipario connettivaleche, fondendosi con le due palpebre, fada confine tra lo spazio intraorbitario elo spazio extraorbitario(1-3).



2.3 Gli annessi oculari

Sono organi con funzioni di supporto;non indispensabili all’esercizio dellavisione, ma necessarie alla motilità, al-la protezione e alla lubrificazione del-l’occhio.Essi sono rappresentati da: • Le sopracciglia.• Le palpebre.• La congiuntiva.• L’apparato lacrimale.• I muscoli estrinseci (oggetto di tratta-

zione nel paragrafo 2.5 dell’apparatomotore)(1-3).

LE SOPRACCIGLIA

Sono due rilievi lineari orizzontali si-tuati simmetricamente lungo la linea diconfine tra la fronte in alto e la palpe-bra superiore in basso. Proteggono lasuperficie oculare anteriore dalla lumi-nosità diretta proveniente dall’alto edal sudore proveniente dalla fronte(1-3).

LE PALPEBRE

Sono due pliche cutaneo-muscolo-fi-brose. La palpebra superiore confina inalto con il sopracciglio, da cui è separa-ta dal solco fronto-palpebrale; la palpe-bra inferiore si continua in basso con laregione dello zigomo, con una linea diseparazione meno evidente.I due margini liberi delimitano la rima

palpebrale e, nelle pause degli ammic-camenti, distano fra loro circa 15 mm;le giunzioni dei due margini palpebraliliberi costituiscono i canti palpebralimediale (o interno) e laterale (o ester-no). Il canto mediale delimita il cosid-detto lago lacrimale, piccolo bacino diraccolta pianeggiante, preparatorio del-le contigue vie lacrimali, nel quale si ri-conosce una plica semilunare ed unasporgenza rosea, carnosa, detta carun-cola, contenente ghiandole lacrimaliaccessorie e ghiandole sebacee. I duemargini liberi, lunghi circa 30 mm, han-no uno spessore di 2-3 mm; sul bordoanteriore si allineano, su due o tre file,delle formazioni pilifere particolari det-te ciglia. Il follicolo delle ciglia è prov-visto di ghiandole di tipo sebaceo(ghiandole di Zeiss) e di ghiandole su-doripare (ghiandole di Moll); sul bordoposteriore, appoggiato sulla superficieoculare, si allineano gli sbocchi di altreghiandole sebacee, produttrici di un se-bo particolare, dette ghiandole di Mei-bomio. I bordi palpebrali ospitano ipunticini lacrimali.Procedendo dalla superficie verso laprofondità, gli strati delle palpebre so-no i seguenti:• Cute.• Connettivo sotto cutaneo.• Strato muscolare composto dal mu-

scolo orbicolare delle palpebre.• Connettivo sottomuscolare.• Strato fibroso (tarso) su cui si inserisce

l’aponeurosi dell’elevatore palpebrale.• Strato congiuntivale(1-3).





LA CONGIUNTIVA

E’ una membrana che, partendo dal-l’orlo circolare della cornea, si portaindietro rivestendo la restante parte delsegmento anteriore fino all’equatoredell’occhio, dove ritorna in avanti a ri-coprire le facce posteriori delle duepalpebre.La porzione che ricopre il bulbo ocula-re è detta congiuntiva bulbare, mentrela porzione che riveste la superficie po-steriore delle palpebre è detta congiun-tiva palpebrale.Il ripiegamento del seno giunzionale,formatosi nella zona di passaggio tra ledue porzioni della congiuntiva, è dettofornice congiuntivale.Il fornice congiuntivale inferiore, menoesteso di quello superiore, è diretta-mente visibile all’ispezione, stirando inbasso il margine palpebrale inferiore.Strutturalmente la congiuntiva è unamembrana mucosa, elastica e traspa-rente, costituita da uno strato epitelialein superficie e da una sottile sostanzapropria connettivale in profondità di ti-po elastico e collagene(1-4).

L’APPARATO LACRIMALE

E’ un sistema ambivalente, di produzio-ne e di deflusso del liquido lacrimale.Il sistema produttore è composto dallaghiandola lacrimale principale, dalleghiandole lacrimali accessorie e dalleghiandole di Meibomio.

Il sistema di deflusso s’identifica conle vie lacrimali ed è composto dai pun-ticini lacrimali, dai canalicoli lacrimali,dal sacco lacrimale e dal condotto na-so-lacrimale.

Il sistema produttore

La ghiandola lacrimale principaleEssa è il maggiore elemento produtto-re del liquido lacrimale; il suo secretocostituisce l’intera componente ac-quosa (lo strato intermedio) del filmlacrimale. La struttura ghiandolare èd i t ipo tubulo- racemosa .L’innervazione è affidata al sistemaneurovegetativo (simpatico e parasim-patico); il simpatico presiede alla sti-molazione di base in condizioni nor-mali, mentre il parasimpatico è re-sponsabile della lacrimazione in ec-cesso o riflessa (abbagliamento, irrita-zioni della cornea, della congiuntiva odella mucosa nasale).

Le ghiandole lacrimali accessorieStrutturalmente sovrapponibili allaghiandola principale, esse sono disse-minate in numero variabile nella con-giuntiva bulbare anteriore (ghiandoledi Manz), nella congiuntiva palpebrale(ghiandole di Krause e di Henle), nellacongiuntiva dei fornici (ghiandole diWolfring); il prodotto delle ghiandoleaccessorie è prevalentemente mucoso ecostituisce lo strato più profondo delfilm lacrimale.



Le ghiandole di MeibomioSono ghiandole sebacee-tubulari ecce-zionalmente sviluppate che, situate nel-lo spessore del tarso in numero di 30-40 nella palpebra superiore e di 20-30in quella inferiore, riversano sulla su-perficie oculare un sebo ricco di cole-sterolo che costituisce lo strato lipidicosuperficiale della pellicola lacrimale(1-3).

Il sistema di deflusso

I punticini lacrimaliRappresentano il confine tra la porzio-ne ciliare (armata di ciglia) e la porzio-ne lacrimale (priva di ciglia) dei margi-ni liberi delle palpebre; sono situati allasommità di un piccolo rilievo detto pa-pilla lacrimale e si continuano con unpiccolo tratto verticale nello spessoredella palpebra che, a sua volta, rappre-senta la parte iniziale dei canalicoli.

I canalicoli lacrimaliSono costituiti dal tratto verticale, pro-secuzione diretta dei punticini, e da unsuccessivo tratto orizzontale più lungoche, confluendo in un canalicolo comu-ne a quello dell’altra palpebra, si aprenel sacco lacrimale.

Il sacco lacrimaleE’ un piccolo serbatoio a forma di sac-co, situato nella fossa lacrimale com-presa tra la cresta anteriore dell’ossomascellare e la cresta posteriore del-l’osso lacrimale.

Il condotto naso-lacrimaleDecorre nel lume del canale osseo (ca-nale naso-lacrimale), nella parete late-rale delle fosse nasali e, al termine diun percorso di 2-3 cm, sbocca nel mea-to inferiore della cavità nasale corri-spondente(1-3).

Il film lacrimaleE’ una sottile pellicola semiliquida incontinuo ricambio, che si distribuiscesu tutta la parte esposta dell’occhio; es-sa è costituita di due distinte porzioni:• Strato profondo: è uno strato semisoli-

do in stretta sovrapposizione anatomicacon l’epitelio corneale e congiuntivale;viene prodotto dalle cellule epitelialistesse ed è composto di glicocalice eglicoproteine; esso ha la funzione direndere idrofilo l’epitelio corneo-con-giuntivale, con conseguente maggioreadesione dei microvilli corneali allostrato semiliquido del film lacrimale.

• Strato superficiale: è uno strato semi-liquido che, a sua volta, si suddividein tre frazioni: frazione mucosa, fra-zione acquosa e frazione lipidica(1-3).

Dettagli• pH: 7,5.• Ritmo di produzione: 0,02-0,03 ml al

minuto.• Spessore: 8-9 µ.• H2O: 98%.• Altri composti: glucosio, elettroliti,

urea, proteine (lisozima, betalisina,immunoglobuline, latto-ferrina, com-plemento).



2.4 Il globo oculare

L’occhio è un organo sferoidale, bene al-loggiato nell’orbita e relativamente pro-tetto dalle palpebre, ad eccezione di unapiccola superficie anteriore extraorbita-ria, che resta esposta all’ambiente ester-no durante l’apertura della rima palpe-brale fra un ammiccamento e l’altro.L’occhio è un organo piuttosto piccolo:• Il suo asse maggiore longitudinale è

di circa 24,2 mm.• L’asse trasversale è pari a 23,6 mm.• L’asse verticale è pari a 23,2 mm.• il volume è compreso tra 6000-7000

mm3.• Il peso è di circa 7 gr.

LA CORNEA

La cornea costituisce il sesto anterioredella tunica fibrosa, è trasparente, relati-vamente inestensibile e notevolmenteconsistente. La forma convessa della suasuperficie le conferisce il potere rifratti-vo di una lente fortemente convergente.La perfetta trasparenza della cornea allaluce è dovuta ai seguenti fattori:• Perfetta regolarità, equidistanza e

uniformità dimensionale dei fasci difibre collagene che compongono ilsuo strato stromale.

• Costanza del suo tasso idrico che èdel 78%.

• Persistenza di una mucoproteina em-brionale omogeneizzante.

• Totale assenza di vasi.

Dettagli• L’epitelio del limbus superiore e in-

feriore è particolarmente ricco dicellule staminali; esse sono necessa-rie alla protezione dell’epitelio e alladifesa della cornea nei confronti del-la congiuntiva che, altrimenti, tende-rebbe a crescere sulla superficie cor-neale.

• Diametro traverso: 12 mm.• Diametro verticale: 11 mm.• La differenza dei due diametri confe-

risce al contorno corneale una formaellittica.

• Raggio orizzontale di curvatura: 7,8mm.

• Raggio verticale di curvatura: 7,7 mm.• La differenza del valore dei 2 raggi di

curvatura è causa dell’astigmatismofisiologico.

• Potere di convergenza: circa 42 diot-trie.

• Indice di refrazione: 1,376.

Schema sintetico della struttura• Epitelio (Fig. 2.3a, 2.3b).• Membrana di Bowman: detta anche

limitante esterna, ha una struttura fi-brillare, acellulare, ialina.

• Stroma: rappresenta da solo i 9/10dello spessore corneale, ha una strut-tura lamellare di natura collagene,dove ciascuna lamella è costituita difibre collagene parallele, equidistantie dello stesso diametro (Fig. 2.3c,2.3d).

• Membrana di Descemet: detta anchelimitante posteriore, ha una struttura



fibrillare, elastica, resistente.• Endotelio: è composto da circa mez-

zo milione di cellule di forma esago-nale molto appiattite, fortemente ade-renti fra loro e disposte in un unico

strato; nel corso della vita, il numerodelle cellule tende a diminuire, conparallela dilatazione delle superficicellulari quale fattore di compenso(Fig. 2.3e)(1-3,5).

Fig. 2.3

a b

c d

e



LA SCLERA

La sclera rappresenta i cinque sesti po-steriori dell’involucro più superficialedell’occhio; la linea di confine tra scle-ra e cornea costituisce l’anello circola-re del limbus. La trama del tessuto col-lagene che la caratterizza, a differenzadi quello corneale, è un fitto e compli-cato intreccio di fasci e fibre di variospessore e diversa direzione. Si formacosì una struttura opaca, compatta, re-sistente, scarsamente elastica, pococomprimibile e di colore bianco per lascarsa presenza di vasi. Lo spessoredella sclera è di 1 mm posteriormente,di 0,5 mm all’equatore e di 0,6-0,8 inavanti, in prossimità della cornea; nel-la miopia elevata, lo spessore dellasclera è fortemente diminuito e ciò sirisolve in un fattore di debolezza chepotrebbe facilitare lo sfiancamentodella sclera, tipico della miopia di altogrado. La membrana sclerale presentauna faccia profonda ed una faccia su-perficiale:• Faccia profonda: è di colore scuro

per la presenza di pigmento, circondale strutture della tunica vascolare sot-tostante e cioè la coroide più indietroe il corpo ciliare più avanti; detta an-che lamina fusca, essa delimita ri-spettivamente con le suddette struttu-re lo spazio sovracoroideale e lo spa-zio sovraciliare.

• Faccia superficiale: è la faccia rivol-ta verso lo spazio orbitario; è rivesti-ta di una membrana molto sottile e

trasparente (episclera) contenuta inuna grande capsula a forma di sacco,detta capsula di Tenone; la sclera, laepisclera e la capsula di Tenonegiacciono tutte al di sotto della con-giuntiva.

ParticolaritàLa sclera offre l’inserzione ai tendinidei muscoli estrinseci e, attraverso forie aperture, dà passaggio a vasi e nervi.L’orifizio maggiore, situato nasalmentee in basso rispetto al polo posteriore, èil punto d’innesto del nervo ottico; essonon è una vera e propria apertura, per-ché il suo fondo è costituito da una sot-tile lamina sclerale crivellata di piccolifori attraverso i quali passano le fibredel nervo ottico. In questa zona (laminacribrosa sclerale) la sclera, essendomolto sottile e per di più indebolita dal-la presenza di fori, si mostra particolar-mente sensibile ad eventuali aumentidel tono oculare.

NERVI CILIARI E ARTERIE CILIARI POSTERIORI

Immediatamente intorno al suddetto ori-fizio cribroso del nervo ottico, è ricono-scibile una corona di piccoli fori (in nu-mero di 16-20) attraverso cui passano irami delle arterie ciliari posteriori brevie i nervi ciliari brevi; le arterie ciliari po-steriori brevi derivano dall’arteria oftal-mica. I nervi ciliari lunghi raggiungonoil corpo ciliare, passando attraverso due



orifizi della sclera situati più in avanti ri-spetto all’orifizio cribroso del nervo ot-tico; attraverso questi due orifizi, di cali-bro maggiore di quello della corona dipiccoli fori periottici, transitano anche learterie ciliari posteriori lunghe, anch’es-se rami dell’arteria oftalmica, che rag-giungono i corpi ciliari, viaggiando frala sclera e la coroide in uno spazio dettosottosclerale o sovracoroideale; unavolta irrorato il corpo ciliare, proseguo-no verso l’iride, dove formano un gran-de cerchio arterioso, noto con il nome digrande cerchio arterioso dell’iride(2,6).

LA TUNICA VASCOLARE

Detta anche uvea, è una struttura preva-lentemente vascolare, relativamentepovera di connettivo e ricca di pigmen-to, contenuta all’interno della membra-na sclerale; essa è suddivisibile in treparti che, dal di dietro in avanti, sono lacoroide, il corpo ciliare e l’iride.

La coroideE’ la porzione posteriore, la più estesadella tunica vascolare, interposta tra lasclera e la retina.

Il corpo ciliareE’ un anello concentrico aderente allafaccia profonda della sclera e promi-nente all’interno del segmento anterio-re verso l’asse mediano dell’occhio;esso è la porzione intermedia della tu-nica vascolare e, nel contesto dell’u-

vea, è interposto tra la coroide indietroe l’iride in avanti.

L’irideE’ il terzo distretto, il più anteriore del-la tunica vascolare ed è la sola compo-nente dell’uvea ad essere visibile attra-verso la cornea.L’iride appare come un disco colorato,forato al centro, posto come un sottilediaframma al davanti del cristallino; ilforame centrale, ad apertura variabile,è noto come pupilla. Il comparto ante-riore dell’occhio, compreso tra la cor-nea in avanti ed il cristallino e il corpociliare indietro, viene diviso dall’iridein due spazi:• Una camera anteriore, tra la faccia

posteriore della cornea in avanti e lafaccia anteriore dell’iride e il poloanteriore del cristallino indietro.

• Una camera posteriore, tra la facciaposteriore dell’iride in avanti, l’e -quatore del cristallino e i processi ci-liari con le fibre zonulari indietro(1,7).

LA TUNICA NERVOSA

E’ la terza tunica, la più interna del con-tenente oculare; nota con il nome di reti-na, essa è una doppia membrana epite-lio-sensoriale e tappezza la superficieinterna di tutta la tunica vascolare. Piùprecisamente, è possibile distinguerenella retina due porzioni:• Una retina posteriore a contatto con la

coroide, di natura prevalentemente sen-

soriale e secondariamente epiteliale.• Una retina anteriore a contatto con il

corpo ciliare e l’iride, esclusivamenteepiteliale; in questa porzione della re-tina cilio-iridea, la rappresentazionesensoriale è completamente assente.

IL CRISTALLINO

Il cristallino è la versione biologicaflessibile di un doppio prisma a basicontrapposte che, per un arrotonda-mento degli apici, si è trasformato inuna lente biconvessa di forma variabi-le; posto al didietro dell’iride e del foropupillare, al davanti del corpo vitreo etenuto in sito dalle fibre zonulari, il cri-stallino è una lente biconvessa specialeperché capace di modificare la propriacurvatura, il proprio indice di rifrazio-ne e, quindi, il suo potere diottrico(1-3).

2.5 L’apparato motore

L’apparato motore comprende elementidinamici (il sistema muscolare) ed ele-menti statici (il sistema fasciale).

IL SISTEMA MUSCOLARE

E’ costituito dai cosiddetti muscoliestrinseci, per distinguerli dai muscoliintrinseci (muscolo ciliare, costrittoredella pupilla, dilatatore della pupilla)situati all’interno dell’occhio.

I muscoli estrinseci sono unità musco-lari volontarie, striate, collocate al difuori del globo e responsabili, nella lo-ro qualità di elementi dinamici, dellamotilità oculare.Ciascun globo oculare è dotato di seimuscoli estrinseci così suddivisi: quat-tro muscoli retti, e due muscoli obliqui(Fig. 2.3).

I rettiI quattro retti si dividono in due rettiorizzontali (uno per lato) detti retto me-diale e retto laterale, promotori di mo-vimenti rotatori esclusivamente oriz-zontali intorno all’asse verticale del-l’occhio, e in due retti verticali (rettosuperiore e retto inferiore), promotoridi movimenti prevalentemente verticaliintorno all’asse trasverso dell’occhio.Tutti e quattro i retti originano nel fon-do dell’orbita dall’anello comune delloZinn e decorrono in avanti per ancorar-si con un tendine terminale sulla pareteesterna dell’occhio mediante linee diinserzione ad una determinata distanzadal limbus.Questo punto di ancoraggio ocularenon è, però, equidistante dal limbusperché i due retti orizzontali, pur essen-do della stessa lunghezza (40 mm), acausa dell’obliquità dell’orbita rispettoall’asse mediano dell’occhio, partonoda un punto che è nasalmente decentra-to rispetto al vertice corneale. Nel loroinsieme le inserzioni perilimbari deiquattro retti formano una spirale, dettaspirale di Tillaux(1,8,9).



Gli obliquiL’obliquo superiore, detto anche gran-de obliquo, nasce come i 4 retti dal fon-do dell’orbita e, dirigendosi in avanti,raggiunge l’ingresso orbitario in corri-spondenza dell’angolo supero-nasaledove entra, sotto forma di tendine, nel-l’anello fibro-cartilagineo della troclea.All’uscita da questa, il tendine cambiabruscamente direzione e, portandosi in-dietro e lateralmente, scavalca l’equato -re per fissarsi sul quadrante postero-su-pero-laterale del globo. La contrazionedell’obliquo superiore provoca un tri-plice effetto: massima incicloduzione,notevole abduzione e rilevante infradu-zione. L’obliquo inferiore, detto anchepiccolo obliquo, è il solo muscolo chenasce dall’ingresso orbitario. La suacontrazione produce un triplice effetto:massima excicloduzione, notevole ab-duzione, rilevante sovraduzione(2,8,9).

Il muscolo elevatore della palpebra superioreIl muscolo elevatore ha origine nel fondodell’orbita dal tendine dello Zinn e, conun decorso postero-anteriore, raggiungela palpebra superiore dividendosi in duerami, di cui uno si porta nel sottocutaneopalpebrale a ridosso della cute, mentrel’altro si ancora al bordo superiore deltarso. Il ramo più superficiale sottocuta-neo presenta la struttura di un muscolostriato volontario, mentre il secondo ra-mo, più profondo tarsale, presenta inve-ce la struttura di un muscolo liscio invo-lontario e, come tale, è innervato dal si-

stema innervativo autonomo, più preci-samente dal simpatico; questo capo mu-scolare liscio del muscolo elevatore è daalcuni Autori considerato un muscolo asé stante, ed è denominato muscolo diMüller (Fig. 2.4)(1,2,8,9).

IL SISTEMA FASCIALE

Il sistema fasciale è un insieme di fa-sce, tendini, guaine e legamenti che,preposti alla stabilizzazione del globooculare nello spazio orbitario, costitui-scono gli elementi statici, inibitori del-la motilità oculare. Si tratta della ca-psula di Tenone, le guaine muscolotendinee, i tendini di arresto(8,9).

La capsula di TenoneE’ un sacco di natura fibro-elastica chedallo stelo del nervo ottico si porta inavanti, rivestendo il globo oculare finoa due millimetri dal limbus, dove sifonde con la congiuntiva.Data la sua collocazione, essa formacon la congiuntiva lo spazio sottocon-giuntivale e con la sclera spazio epi-sclerale(8,9).

Le guaineSono astucci di tessuto connettivale chefanno da custodia ai muscoli estrinsecinel loro tratto extracapsulare e sono inparte fuse tra loro.In alto, le guaine appartenenti al rettosuperiore e al grande obliquo si fondonocon quella dell’elevatore della palpebra



Fig. 2.4I muscoli estrinseci visti dal davanti. 1. apofisi esterna dell’osso frontale; 2. m. retto laterale; 3. apofisi del-l’osso zigomatico; 4. osso zigomatico; 5. m. retto inferiore; 6. m. obliquo inferiore; 7. osso mascellare; 8. im-boccatura del canale naso-lacrimale; 9. doccia per il sacco lacrimale; 10. m. retto mediale; 11. troclea o pu-leggia per il tendine del grande obliquo; 12. tendine del grande obliquo; 13. m. elevatore palpebra superioresezionato; 14. m. retto superiore. (Da: L’occhio; iconografia anatomica, Vassura GW, Documenti Italseber, 1965).

per formare il legamento di Whitnall.In basso, la fusione delle guaine delretto inferiore e del piccolo obliquoforma il legamento di Lockwood. Sia illegamento di Whitnall che quello diLockwood aderiscono mediante espan-sioni legamentose rispettivamente allaparete superiore ed inferiore dell’orbi-ta. La loro funzione è quella di inibire imovimenti verticali del globo(8,9).

I tendini di arrestoLe guaine del retto laterale e del rettomediale sono dotate di robustissimeespansioni legamentose che sono veree proprie formazioni tendinee e rag-giungono rispettivamente la parete la-terale e la parete mediale dell’orbita as-sumendo il nome di tendini di arresto.La loro funzione è quella di inibire glispostamenti orizzontali del globo(8,9).



2.6 L’apparato innervativo

Comprende un sistema innervativosensoriale, un sistema innervativo mo-tore, un sistema innervativo sensitivo,un sistema innervativo autonomo.

SISTEMA INNERVATIVOSENSORIALE

E’ composto dalla catena neuronale re-tinica e dalle vie ottiche.

Il nervo otticoIl nervo ottico, II paio dei nervi cranici,è la prosecuzione tronculare degli asso-ni del neurone gangliare retinico ed ilvisibile inizio delle vie ottiche.Al di là della parete sclerale ha origine iltratto orbitario del nervo ottico che è lasua porzione più lunga (circa 2,5 cm).All’unione dei due terzi anteriori con ilterzo posteriore del suo segmento orbita-rio la faccia laterale del nervo ottico en-tra in rapporto con il ganglio ciliare(10-12).

Il ganglio ciliareE’ un importantissimo snodo innervati-vo dell’occhio composto da tre radicinervose (simpatica, parasimpatica e sen-sitiva) e da un numero variabile di nerviciliari, detti brevi (plesso di Valentine).• La radice simpatica, afferente, entra

nel ganglio per proseguire al di là diesso sottoforma di nerviciliari brevisimpatici i quali, superata la paretesclerale, intorno al nervo ottico, en-

trano nello spazio sovracoroidealeper portare ai muscoli lisci del corpociliare (disaccomodazione) e al mu-scolo dilatatore della pupilla (midria-si) l’innervazione simpatica.

• La radice parasimpatica, afferente,entra nel ganglio per proseguire al dilà di esso, sottoforma di nervi ciliaribrevi parasimpatici che, entrati nel-l’occhio, allo stesso modo dei nerviciliari brevi simpatici, portano ai mu-scoli lisci del corpo ciliare (accomo-dazione) e al muscolo costrittore del-la pupilla (miosi) l’innervazione pa-rasimpatica.

• La radice sensitiva, efferente ricevutigli impulsi sensitivi provenienti dainervi ciliari brevi sensitivi, li trasmet-te ai nuclei sensitivi centrali del nervotrigemino (V paio dei nervi cranici).

Circa un centimetro più in là del puntodi contatto con il ganglio, il segmentoorbitario del nervo ottico, giunto inprossimità dell’apice orbitario, entra inrapporto con l’arteria oftalmica che loscavalca a ponte(10,11).

SISTEMA INNERVATIVO MOTORE

E’ rappresentato dai nervi cranici di ti-po motore o prevalentemente motoreche dal neuroencefalo raggiungono inperiferia il globo oculare ed i suoi an-nessi.

Nervo oculomotore comuneIl nervo oculomotore comune, III paio



dei nervi cranici, detto comune perchéoffre una comune innervazione motricealla quasi totalità dei muscoli estrinsecidell’occhio, trae la sua vera origine nelneuroencefalo alto (mesencefalo) dauna costellazione di nuclei di naturamotrice e da un nucleo di natura neuro-vegetativa parasimpatica, detto nucleodi Edinger-Westphall.Le fibre nervose emesse da questi nu-clei formano il tronco del nervo che,emergendo dalla superficie ventrale delmesencefalo, medialmente ai pedunco-li cerebrali (origine apparente), attra-versa il seno cavernoso nella fossa cra-nica media per dirigersi verso la pareteendocranica della fessura orbitaria su-periore.Imboccata la fessura orbitaria superio-re, a livello della parte larga intratendi-nea, si divide in due tronchi: il nervooculomotore superiore ed il nervo ocu-lomotore inferiore i quali, entrati giàdivisi nell’orbita, si sfioccano in tantirami nervosi secondari quanti sono imuscoli estrinseci da innervare e cioèl’elevatore della palpebra superiore, ilretto superiore, il retto mediale, il rettoinferiore e l’obliquo inferiore. Il ramonervoso destinato al piccolo obliquotrasporta con sé anche il contingenteparasimpatico proveniente dal nucleoneurovegetativo di Edinger-Westphall.Questo contingente, prima del musco-lo, si separa dal ramo motore e, sottoforma di una radice bene individuabile,detta radice breve o parasimpatica,raggiunge il ganglio ciliare per ivi in-

terrompersi sinapticamente e riemerge-re nei nervi ciliari brevi destinati almuscolo circolare del corpo ciliare e almuscolo costrittore della pupilla(10,11,13).

Nervo trocleareIl nervo trocleare, IV paio dei nervicranici, così detto dalla troclea delgrande obliquo che è il muscolo da es-so innervato, trae la sua vera originenel neuroencefalo alto da un singolonucleo motore del mesencefalo.Da qui, emergendo dorsalmente dallasuperficie neuroencefalica (origine ap-parente), attraversa il seno cavernosonella fossa cranica media e imbocca lafessura orbitaria superiore nella partestretta extratendinea.Una volta giunto nell’orbita, raggiungeil ventre muscolare dell’obliquo supe-riore dove disperde le sue fibre(10,11,13).

Nervo abducenteIl nervo abducente, VI paio dei nervicranici, innerva il retto laterale; nascenel neuroencefalo medio (ponte) daun singolo nucleo motore (origine ve-ra). Emerso dalla superficie ventraledel neuroencefalo in corrispondenzadel solco bulbo-pontino (origine ap-parente), si porta come l’oculomotorecomune ed il trocleare nel seno caver-noso ed entra nell’orbita attraverso laparte larga intratendinea della fessuraorbitaria superiore proprio lateral-mente ai due tronchi dell’oculomoto-re comune per distribuirsi al retto la-terale(10,11,13).



Nervo facialeIl nervo faciale, VII paio dei nervi cra-nici, è costituito da un tronco più volu-minoso che è il faciale vero e proprio eda un tronco più piccolo che è il nervointermediario di Wrisberg. Il troncoprincipale del faciale trae la sua origineda un nucleo situato nel ponte (originevera), emerge dal solco bulbo-pontinonella fossetta retrolivare e imbocca ilmeato acustico interno per attraversarel’osso temporale, dal quale spunta fuoridal foro stilo-mastoideo. Da qui pene-tra nella ghiandola parotidea dondefuoriesce con i suoi rami terminali fracui è il ramo nervoso destinato al mu-scolo orbicolare delle palpebre(10,11,13).

SISTEMA INNERVATIVO SENSITIVO

E’ compreso nella grande sfera di in-fluenza del nervo trigemino, V paio deinervi cranici, di natura prevalentemen-te sensitiva e secondariamente motrice(nervo misto). Il trigemino controllatutta la sensibilità del distretto cefalicoe l’innervazione motoria dei muscolimasticatori. Il nervo nasce da una co-lonna nucleare bulbo-ponto-mesence-falica (origine reale), emerge dalla fac-cia ventrale del ponte e si allarga a for-mare un ganglio di grandi dimensioni:il ganglio di Gasser, collocato nel cavodi Meckel sulla rocca petrosa. Da que-sto ganglio si dipartono tre branchenervose ben distinte tra loro.1. Branca inferiore o mandibolare (III

branca), di natura sensitiva e motrice(Fig. 2.5).

2. Branca media o mascellare (II branca),esclusivamente sensitiva (Fig. 2.6).

3. Branca superiore o oftalmica (I bran-ca), esclusivamente sensitiva; que-st’ultima branca è di gran lunga lapiù importante dal punto di vista of-talmologico. Essa, dopo aver lasciatoil ganglio di Gasser, percorre il senocavernoso, insieme agli oculo-moto-ri, dividendosi in tre nervi distinti: illacrimale, il frontale e il naso-ciliare.

Questi tre rami nervosi, derivati dallabranca oftalmica si affacciano, dunque,nella feritoia della fessura orbitaria supe-riore già ben separati tra loro (Fig. 2.7).• Il nervo lacrimale si affaccia nella

parte più laterale della porzione stret-ta extratendinea e si dirige in avantinello spazio orbitario verso la ghian-dola lacrimale, distribuendo le sue fi-bre anche alla palpebra superiore.

• Il nervo frontale transita nella partemediana della porzione extratendineae, giunto nell’orbita si sfiocca ulte-



Fig. 2.5

Fig. 2.7Fig. 2.6

riormente nei suoi rami terminali chesono il sovraorbitario, il frontale e ilsovratrocleare. Il sovraorbitario, usci-to dal foro sovraorbitario, innerva lapalpebra superiore, la fronte e il cuoiocapelluto. Il frontale, emergendo dallume della troclea, prende parte allainnervazione della congiuntiva. Il so-vratrocleare, emergendo dall’orbita aldi sopra della troclea, innerva la pal-pebra superiore e la radice del naso.

• Il nervo naso-ciliare entra nella partepiù mediale della parte larga intraten-dinea della fessura orbitaria superio-re, nasalmente ai due tronconi dell’o-culomotore comune. Fatto il suo in-gresso nell’orbita, emette due ramicollaterali e due rami terminali.

• I rami collaterali sono la radice lunga osensitiva del ganglio ciliare che racco-glie gli impulsi sensitivi derivati da tut-to il globo oculare, fatta eccezione perla cornea, e i nervi ciliari lunghi che,superata la parete sclerale del globo, siportano in avanti, insieme ai nervi ci-

liari brevi nello spazio sovracoroidea-le, per andare ad innervare il corpo ci-liare, l’iride e soprattutto la cornea.

• I rami terminali sono il nervo etmoidaleanteriore (privo di interesse oftalmolo-gico) che innerva le cavità nasali el’etmoide e l’infratrocleare che, passatoal di sotto della troclea, si distribuisceal distretto delle vie lacrimali, alla con-giuntiva e alla palpebra inferiore(10,11).

SISTEMA INNERVATIVOAUTONOMO

Il sistema autonomo oculare rappresen-ta l’innervazione di tipo neurovegetati-vo la quale è preposta al controllo auto-matico dei muscoli lisci dell’orbita, delmuscolo di Müller, dei muscoli intrin-seci dell’occhio e della ghiandola lacri-male. Il sistema autonomo comprende,sulla falsa riga del sistema neurovege-tativo sistemico, un settore parasimpa-tico ed un settore simpatico(10,11).



Settore parasimpaticoIl settore parasimpatico comprende duesezioni: sezione irido-ciliare e sezionelacrimale.

Sezione irido-ciliareNasce sottoforma di fibre parasimpati-che dal nucleo parasimpatico di Edin-ger-Westphall compreso nella costella-zione nucleare che dà origine all’oculo-motore.Le fibre parasimpatiche, giunte conl’oculomotore nella cavità orbitaria,viaggiano per breve tratto nel ramo vo-lontario motore diretto al muscolo pic-colo obliquo.Prima di giungere nel muscolo, il con-tingente parasimpatico si separa daquello volontario e costituisce da solo laradice breve o parasimpatica del gangliociliare.Entrate nel ganglio, le fibre parasimpati-che si interrompono in una zona di sina-psi per ricostituirsi sottoforma di nerviciliari brevi.Questi ultimi, superato il polo posterioredel globo attraverso la corona di piccolifori posti intorno al canale sclerale per ilnervo ottico, decorrono nello spazio so-vracoroideale e raggiungono il muscolocircolare del corpo ciliare e il muscolocostrittore della pupilla dove provocanorispettivamente la protrusione internadel corpo ciliare (accomodazione) e ilrestringimento del foro pupillare (rifles-so fotomotore miotico della pupilla).L’esistenza del nucleo parasimpaticodi Edinger-Westphall connesso all’or-

ganizzazione nucleare dell’oculomoto-re comune chiarisce il meccanismo delriflesso fotomotore. Le vie ottiche, in-fatti, al termine delle bandellette otti-che, si dicotomizzano: una prima via siporta nei corpi genicolati laterali perpoi raggiungere la corteccia visiva at-traverso le radiazioni ottiche; una se-conda via si porta, invece, nei corpiquadrigemini superiori, nuclei mesen-cefalici i quali, come i corpi genicolati,sono una stazione sinaptica interme-dia. I corpi quadrigemini danno inizioad un arco riflesso di ritorno perché lefibre post-sinaptiche che ne dipartono,invece di dirigersi verso la cortecciavisiva, ritornano in avanti per portarsinel nucleo parasimpatico di Edinger-Westphall. Da questo nucleo le fibreparasimpatiche, viaggiano con l’ocu -lomotore comune e raggiungono in pe-riferia la cavità orbitaria, nella qualeattraverso la radice parasimpatica delganglio ciliare ed i successivi nervi ci-liari brevi si distribuiscono al muscolocostrittore della pupilla (riflesso foto-motore)(10,11).

Sezione lacrimaleLa sezione lacrimale del sistema auto-nomo parasimpatico presiede all’in-nervazione neurovegetativa parasim-patica della ghiandola lacrimale. Traela sua origine dal nervo intermediariodi Wrisberg che è un nervo cranico sa-tellite del faciale. Il nervo di Wrisbergriceve il contingente parasimpatico daun nucleo neuroencefalico pontino,





detto nucleo salivatorio, perché da es-so partono anche fibre parasimpatichedestinate alle ghiandole salivari del ca-vo orale.Le fibre parasimpatiche, abbandonatodopo breve tratto il nervo di Wrisberg,si immettono in un ramo collaterale delnervo faciale, il grande petroso superfi-ciale.Il nervo grande petroso superficiale,unitosi al nervo petroso profondo, for-ma il nervo vidiano il quale, entratonella fossa pterigo-maxillo-palatina(vedi il paragrafo 2.2 dell’orbita) ter-mina in un ganglio in essa alloggiato: ilganglio sfeno-palatino.Da tale ganglio si diparte una serie di fi-luzzi nervosi verticali che si portano nelnervo zigomatico, ramo della II brancadel trigemino (branca mascellare).Il nervo zigomatico penetra nell’orbitaattraverso la fessura orbitaria inferio-re, scivola lungo la parete laterale del-l’orbita e si anastomizza, medianteun’ansa anastomotica, con il nervo la-crimale, ramo della I branca del trige-mino. Il nervo lacrimale, infine, rag-giunge la ghiandola lacrimale appor-tandole la sua innervazione parasim-patica.Il percorso del nervo zigomatico lungola parete laterale dell’orbita giustifica lacomparsa di iposecrezione lacrimale inseguito a frattura della regione lateraleorbitaria che, provocando una lesionedel nervo zigomatico, induce una de-nervazione parasimpatica della ghian-dola lacrimale(10,11).

Settore simpaticoIl settore simpatico comprende due se-zioni: sezione muscolare e sezione la-crimale.

Sezione muscolareLa via simpatica della sezione musco-lare origina da un nucleo ipotalamicodi natura neurovegetativa simpatica,noto con il nome di nucleo di Karpus-Kreidl. Da qui le fibre simpatiche di-scendono all’interno del midollo spina-le fino ad un livello corrispondente al-l’ottava vertebra cervicale o alla primavertebra dorsale, dove incontrano unastazione sinaptica chiamata centro ci-lio-spinale di Budge. Questo centronervoso conclude in basso il percorsodiscendente del simpatico oculare (Ineurone). Dal centro cilio-spinale diBudge ha infatti inizio il tratto ascen-dente che risale verso l’alto lungo lacatena laterale del simpatico.Questa, affiancando da ambo i lati lacolonna vertebrale, rappresenta in que-sto tratto il secondo neurone del simpa-tico che, nel corso della sua risalita, in-contra un ganglio cervicale inferiore,un ganglio cervicale medio e, più in al-to, un ganglio cervicale superiore, mol-to più grande dei primi due, detto gan-glio stellato. All’interno di quest’ulti-mo, il secondo neurone si interrompein una zona di sinapsi, dando inizio alterzo neurone.Il terzo neurone simpatico, appena do-po la sua origine dal ganglio stellato,avvolge il tronco dell’arteria carotide



interna con una rete avventiziale di fi-bre simpatiche dalla quale si dipartonoquattro precise emanazioni simpatichepost-carotidee:• Nervo carotido-gasseriano: così chia-

mato perché dalla tunica avventizialedella carotide si immette nel contestodel ganglio di Gasser trigeminale. Su-perato il ganglio il nervo carotido-gasseriano entra nella compagine del-la branca oftalmica del trigemino (Ibranca); quindi si inserisce nel nervonaso-ciliare e con questo si porta neinervi ciliari lunghi con i quali, pene-trato nel globo, raggiunge il muscolodilatatore della pupilla (dilatazionepupillare) e il muscolo radiale lisciodel corpo ciliare (disaccomodazione).

• Simpatico dell’arteria oftalmica: dal-la rete avventiziale pericarotidea,un’emanazione simpatica si porta in-torno all’arteria oftalmica. Con que-sta entra nell’orbita e forma la radicesimpatica del ganglio ciliare, la qualeal di là del ganglio entra nella compa-gine dei nervi ciliari brevi. Questi ul-timi raggiungono il polo posterioredell’occhio, superano la sclera e,viaggiando nello spazio sovracoroi-deale, giungono nell’iride dove pro-vocano fenomeni di vasocostrizine

• Simpatico del muscolo di Müller:dalla rete avventiziale simpatica peri-carotidea, un’altra emanazione sim-patica attraversa il seno cavernoso epassando attraverso la fessura orbita-ria superiore, si immette nel ramonervoso dell’oculomotore superiore

destinato al muscolo elevatore dellapalpebra superiore. Qui giunto si di-stribuisce nel muscolo liscio di Mül-ler al quale conferisce la carica inner-vativa autonoma (apertura della rimapalpebrale).

• Simpatico del pavimento orbitario:dalla rete pericarotidea un ramo sim-patico penetra nella fossa pterigo-maxillo-palatina e quindi passandoattraverso la fessura orbitaria inferio-re, entra nell’orbita; qui va ad inner-vare il muscolo liscio che riveste ilpavimento orbitario, il cui tono e ilcui spessore dipendono quindi dallacarica innervativa di questa emana-zione postcarotidea del terzo neuro-ne del simpatico (enoftalmo o esof-talmo)(10,11).

Sezione lacrimaleIl simpatico responsabile dell’innerva-zione autonoma della ghiandola lacri-male deriva dal ganglio stellato (gan-glio cervicale superiore); da qui le fibresimpatiche raggiungono la ghiandolalacrimale attraverso tre vie:• Nervo petroso profondo: che si uni-

sce al grande petroso superficiale performare il nervo vidiano. Quest’ulti-mo raggiunge il ganglio sfeno-palati-no nella fossa pterigo-maxillo-palati-na; dal ganglio, il simpatico entra nelnervo zigomatico, penetra nell’orbitaper la fessura orbitaria inferiore e,utilizzando la già accennata anasto-mosi zigomatico-lacrimale, entra conil nervo lacrimale nella ghiandola la-

crimale. Il nervo lacrimale, dunque,ramo nervoso della prima branca deltrigemino, è un nervo sensitivo, sim-patico e parasimpatico.

• Via vascolare: un contingente di fibresimpatiche provenienti dalla rete av-ventiziale pericarotidea si trasferiscesul tronco dell’arteria oftalmica e conquesta, passando sull’arteria lacrima-le, collaterale dell’oftalmica, rag-giunge la ghiandola lacrimale.

• Via carotido-gasseriana: fibre simpa-tiche provenienti dalla rete pericaroti-dea entrano nel ganglio di Gasser,nella prima branca del trigemino e,quindi, nel nervo lacrimale con ilquale raggiungono la ghiandola lacri-male(10,11).

2.7 L’apparato vascolare

Comprende un sistema vascolare arte-rioso e un sistema vascolare venoso.

SISTEMA ARTERIOSO

La circolazione arteriosa oculare è ri-conducibile, nella sua quasi totalità, al-l’arteria oftalmica, e quindi indiretta-mente alla carotide interna, fatta ecce-zione per l’arteria infraorbitaria el’arteria angolare, le quali derivano dallacarotide esterna e concorrono rispettiva-mente all’irrorazione della palpebra in-feriore e del sacco lacrimale. L’arteriaoftalmica nasce dalla carotide interna

nella fossa cranica media dove, con lecerebrali anteriori e la comunicante an-teriore, irrora il tratto endocranico delnervo ottico, entra nell’orbita passando,al di sotto del nervo ottico, attraverso ilcanale ottico e portandosi al di sopra delnervo ottico, si sfiocca nei suoi 11 ramicollaterali e nei suoi due rami terminali.

Rami collaterali• Arteria lacrimale: raggiunge la ghian -

dola lacrimale e, al di là di essa, inavanti, forma piccoli rami arteriosiper la parte esterna della palpebra su-periore.

• Arterie ciliari posteriori: in numerovariabile di 15-20 danno luogo, appe-na dopo la parete sclerale, all’intrica-to gomitolo vascolare della coroide.

• Arteria centrale della retina: penetranella superficie ventrale del nervo ot-tico a 10 mm di distanza dal polo po-steriore dell’occhio.

• Arterie ciliari posteriori lunghe: innumero di due, superata la sclera e at-traversato lo spazio sovracoroideale,raggiungono il corpo ciliare e l’iridenella quale formano la massima partedel grande cerchio arterioso dell’iridegeneratore, a sua volta del piccolocerchio arterioso dell’iride.

• Arteria sovraorbitaria: passa per ilforo sovraorbitario e concorre alla ir-rorazione della palpebra superiore.

• Arterie muscolari superiore ed infe-riore: irrorano i muscoli estrinseci e,in avanti emettono le arterie ciliarianteriori.





• Arterie palpebrali superiore ed infe-riore: provvedono all’irrorazione del-le palpebre e danno indirettamenteluogo, attraverso una rete arteriosatarsale, alle arterie congiuntivali po-steriori per la congiuntiva bulbare po-steriore, palpebrale e dei fornici.

• Arterie etmoidali anteriore e poste-riore: irrorano le cavità nasali.

Rami terminali• Arteria frontale: irrora la fronte, il

sopracciglio e il cuoio capelluto.• Arteria dorsale del naso: si continua

in basso con due arterie più piccole(una per lato) per l’irrorazione dellecartilagini delle pinne nasali(1,2,14).

SISTEMA VENOSO

E’ rappresentato da due grandi colletto-ri venosi: la vena oftalmica superiore ela vena oftalmica inferiore.

La vena oftalmica superioreOrigina dalla confluenza della vena so-vraorbitaria e della vena angolare nel-

l’angolo supero-mediale dell’orbita, inprossimità dell’ingresso. Nel corso delsuo viaggio verso il fondo dell’orbita siarricchisce dell’apporto ematico dellevene muscolari superiori, della vena la-crimale, delle due vene vorticose supe-riori, delle vene etmoidali, della venacentrale della retina e della vena delnervo ottico, per scaricarsi nel seno ca-vernoso, dopo aver attraversato la fes-sura orbitaria superiore.

La vena oftalmica inferioreSi forma nell’angolo infero-internodell’orbita da una rete venosa perisac-culare e, arricchendosi del contributodel sangue refluo dalla palpebra infe-riore, delle due vene vorticose inferiori,delle vene muscolari inferiori, di alcunirami venosi provenienti dal distrettofacciale e dalle fosse nasali, si dicoto-mizza verso il fondo dell’orbita in unramo superiore e in un ramo inferiore.Il ramo superiore attraversa al fessuraorbitaria superiore e si scarica nel senocavernoso; il ramo inferiore attraversala fessura orbitaria inferiore e sboccanella vena facciale(1-3,14).



1. Saraux H, Biais B. Manuale di Fisiologia Oculare.Ed. It. a cura di Brancato R. Masson Ed., Milano,1986. 2. Liuzzi L, Bartoli F. Manuale di Oftalmologia. IV Ed.Edisioni Minerva Medica, Torino, 2004.3. Sborgia C, Delle Noci N. Malattie dell’apparato Vi-sivo. Piccin, 2004.4. Montgomery TM. The Conjunctiva Anatomy. Physi-ology and Pathology of the Human Eye 2005. 5. Montgomery TM. The Conjunctiva Anatomy. Physi-ology and Pathology of the Human Eye 2004. 6. May CA. Morphology of the long and short uvealnerves. The Human Eye. J Anat 2004;205:113-120. 7. Montgomery TM. The iris anathomy. Physiology

and Pathology of the Human Eye 2004.8. Stidham B. Extraocular muscles. Anatomy Section3. Ofio Medicine 2005.9. Stidham DB. Extraocular muscles. Actions Section70 F 8. Medicine 2004.10. Carta F. Neuroftalmologia. Monduzzi Ed., 1992.11. Pettigrew Y. Neurofisiologia della visione binocula-re. Ed. It. di Scientific American, Novembre 1972.12. Toselli C, Miglior M. Oftamologia Clinica. Mon-duzzi Ed., 1979.13. Kanski SS. Oftalmologia Clinica. Ed. It. a cura diBrancato R, Azzolini C. Elsevier, 2004.14. Hon-Vu Q. Duong. Arterial Supply. Orbit Section60 F7. Medicine 2005.

BIBLIOGRAFIA


3.1 Premesse

La chirurgia oftalmica è una specialitàche ha bisogno di operatori altamenteaffinati nelle tecniche microchirurgichedi loro pertinenza e di buona esperien-za, specie quando impegnati nel tratta-mento delle urgenze.All’anestesista che pone in essere letecniche di analgosedazione vengonorichiesti: capacità di inquadramento edi gestione del paziente, dal suo primocontatto con il «mondo chirurgico» fi-no al momento della sua definitiva di-missione; conoscenza delle metodichedi valutazione del livello di ansia e didolore e di conseguenza dei livelli disedazione e di analgesia necessari; pa-dronanza delle varie peculiari tecnichedi esecuzione; precisa conoscenza deipossibili protocolli di esecuzione.Ad entrambi, chirurgo ed anestesista, èrichiesta poi la capacità di saper fine-mente interagire, comprendendo i ri-spettivi ruoli e necessità, integrando leloro azioni al fine di renderle un tutt’u-no operativo, senza soluzioni di conti-nuo e finalizzando le loro attività almassimo risultato possibile.

3.2 Introduzione

La sala operatoria e, in ogni modo,qualunque ambiente sanitario nel qualesi svolgono attività chirurgiche, inevi-tabilmente, sono vissuti dal pazientecome ambienti estranei, nei quali entra-no in contatto con persone sconosciutee dove si sottoporranno a metodichepoco note nella loro «invasività» e,spesso, anche riguardo la restitutio adintegrum postoperatoria.Tutto ciò genera ansia(1), ovvero quellostato emotivo caratterizzato da males-sere generalizzato ed agitazione, deri-vante da conflitto con se stessi e/o conl’ambiente che ci circonda.Poiché l’ansia, per le sue intrinseche ca-ratteristiche, ingenera tutta una serie disegni e sintomi clinici (Tab. 3.I) che,specie se sommati ad altri stati patologi-ci acuti o cronici intercorrenti, sono cau-sa di discomfort per il paziente e posso-no complicarne la sua gestione periope-ratoria, essa deve essere trattata in modocongruo inducendo sedazione, cioè rea-lizzando il controllo del conflitto inte-riore che pervade il paziente al fine dimigliorarne il rapporto con l’ambiente.

Capitolo 3

Analgosedazione in chirurgia oftalmicaF. Golia, M. Marra, G. Galasso, L. Zeppa



Vanno ricordati anche gli «eventi an-siogeni accessori», ovvero quegli avve-nimenti ordinari e/o della vita di rela-zione che si realizzano sul posto di la-voro e che, vissuti come «normali» da-gli operatori, divengono motivo di ten-sione emotiva per il paziente.Ad esempio, il personale di sala opera-toria, talvolta, può apparire distratto,per le ragioni più varie: perché interes-sato da discussione di casi clinici pre-gressi o futuri, oppure da conversazioniextraprofessionali o, ancora, impegnatoad organizzare il servizio (approvvigio-namento di farmaci e presidi, turnisticadel personale, funzionamento delle ap-parecchiature di sala).Altri eventi ansiogeni accessori sonoda riconoscersi nella «tempistica», nel-la «modalità» e nei «tipi» di domandeposte al paziente.Circa la tempistica, possiamo distin-guere domande poste nel preoperatorio(quesiti «relazionali» e descrizioni«cruente e particolareggiate» dell’atti-vità chirurgica), quelle poste in intrao-peratorio (senza ragioni apparenti ocon motivazioni evidenti, ma non noteal paziente) e quelle del postoperatorio(domande di commiato).Ansiogeno è anche il porre al pazientedomande con voce alterata, concitata oinsofferente.Per quel che riguarda i tipi di domandeposte al paziente, generano ansia sicura-mente il chiedere con insistenza se c’èpaura, stanchezza, fastidio o dolore.Bisogna rilevare che la sala operatoria

è anche l’ambiente nel quale, in questaspecifica branca, per definizione, sieseguono interventi chirurgici di solitoin anestesia loco-regionale o topica:può però accadere che il blocco aneste-tico sia incompleto e, di conseguenza,causa di dolore(1), ovvero di quell’espe-rienza soggettiva, sensoriale ed emoti-va, associata a danno tissutale, in atto opotenziale, o in ogni modo descritto intermini di danno; quando è acuto essoha un rapporto temporale e causale conuna lesione.In questi casi è necessario realizzareanalgesia, ovvero assenza di dolore inpresenza di stimoli normalmente dolo-rosi.

3.3 Selezione del paziente

In questa sezione sarà affrontato il«quando» ed il «chi» arruolare per iltrattamento analgosedativo, si analizze-ranno le varie possibili caratteristichegenerali dei pazienti selezionati ed iquadri clinici acuti o cronici intercor-renti che li possono caratterizzare.

«Quando» e «chi» arruolareIl paziente va arruolato al momentodella visita anestesiologica, che «deve»essere eseguita, in ogni caso, su tutti glioperandi; in tale occasione la sedazio-ne o l’analgosedazione può essere rite-nuta utile o necessaria e, talvolta, esse-re richiesta personalmente dal paziente.Sarà utile arruolare, per la loro fragilità

Capitolo 3 Analgosedazione in chirurgia oftalmica


psicologica o vulnerabilità clinica, i pa-zienti giovanissimi e gli anziani, i sog-getti notoriamente instabili dal punto divista emotivo, coloro che sono destinatia chirurgia demolitiva o con scarse atte-se «note» di recupero e comunque il pa-ziente trattato per trauma oftalmico.

Caratteristiche generali dei pazienti selezionatiArruolati i pazienti, sarà necessariostudiarne l’habitus emotivo algologico,l’età, il sesso, la razza, lo stato ponde-rale, l’eventuale esistenza di altri stati«fisiologici» intercorrenti e/o transitori(p.es. la gravidanza) e le abitudini «vo-luttuarie» intercorrenti o pregresse delpaziente (tabagismo, tossicodipenden-ze, alcoolismo).Infine, raccolta l’anamnesi fisiologica,sarà necessario raccogliere quella pato-logica remota e prossima, al fine di ac-quisire informazioni circa eventuali in-terferenze tra i trattamenti che si posso-no attuare e patologie acute o cronichee trattamenti farmacologici intercor-renti.Interesseranno le patologie cardiova-scolari (Tab. 3.II), quelle cerebrovasco-lari (Tab. 3.III), quelle metaboliche(Tab. 3.IV), quelle respiratorie (Tab.3.V), le renali (Tab. 3.VI), quelle epati-che (Tab. 3.VII), quelle genetiche (Tab.3.VIII) ed altri stati patologici non clas-sificabili (Tab. 3.IX).La visita anestesiologica deve rappre-sentare anche l’occasione per identifi-care pazienti «particolari» bisognevoli

Tabella 3.I

SEGNI E SINTOMI CLINICI DA ANSIA

• Aumento della frequenza cardiaca.• Aumento della pressione arteriosa.• Sudorazione.• Sensazione di nausea.• Vomito.• Iperattività motoria.• Logorrea.

Tabella 3.II

PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI

• Cardiopatia ischemica.• Insufficienza cardiaca.• Aritmie cardiache.• Ipertensione arteriosa.• Vasculopatie periferiche.

Tabella 3.III

PATOLOGIE CEREBROVASCOLARI

• Insufficienza cerebrovascolare.• Ridotta performance da patologia

genetica.• Ridotta performance da senilità.• Ridotta performance da patologia

acquisita.

Tabella 3.IV

PATOLOGIE METABOLICHE

• Obesità.• Diabete mellito.• Insufficienza cortico-surrenalica.• Patologie tiroidee.



di approfondimenti diagnostici pre-operatori (Tab. 3.X).

3.4 Gestione perioperatoria del paziente

All’operatore che gestisce il «pazientearruolato» spetta il compito di decidereil tipo di trattamento da somministraree, in base ad esso, di stabilire il tipo dimonitorizzazione, la modalità di gestio-ne delle vie aeree, i principi attivi dautilizzare e quelli da evitare, tutto te-nendo conto del tipo di chirurgia da af-frontare e della tempistica del ricovero.

MonitorizzazioneLa monitorizzazione intraoperatoriaclassica prevede il rilievo in continuodell’attività elettrica cardiaca, il con-trollo ciclico della pressione arteriosa equello continuo della saturazione par-ziale di ossigeno nel sangue arteriosoperiferico; deve essere adottata anchela monitorizzazione della capnometria

Tabella 3.V

PATOLOGIE RESPIRATORIE

• BPCO.• Patologie da iperreattività

respiratoria.• Asma.• Allergie ambientali.

Tabella 3.VI

PATOLOGIE RENALI

• Calcolosi delle vie renali.• Insufficienza renale acuta o cronica.

Tabella 3.VII

PATOLOGIE EPATICHE

• Epatopatie virali.• Epatopatie alcoliche.• Dismetabolismi epatici.• Epatopatie da alterata funzione biliare.

Tabella 3.VIII

PATOLOGIE GENETICHE

• Sindrome di Down.• Ipopituitarismi.

Tabella 3.IX

ALTRI STATI PATOLOGICI

• Stati infiammatori.• Stati infettivi.• Stati tossici.• Stati allergici e/o da intolleranza.

Tabella 3.X

APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI

• Ecocardiogramma M/B Mode color-doppler.

• Doppler TSA.• Visita cardiologica.• Emogasanalisi.• Spirometria.• Visita neurologica.



laddove si prevedono condizioni diipnosi «spinta».La profondità di sedazione intraopera-toria è anch’essa monitorizzabile utiliz-zando il sistema BIS (Bi Spectral In-dex): essa consiste in una valutazione,grafica e numerica, di tipo semplificato,dell’elettroencefalografia. Regolando ladose dei farmaci in relazione alla lorospecifica efficacia, alla loro interazionee alle specifiche necessità del momentointraoperatorio, si riesce a tenere il pa-ziente in un range di valori che garanti-scono il livello di sedazione desiderato,anche in relazione agli altri parametrivitali, soprattutto respiratori(2-5).Il controllo perioperatorio si modificain rapporto al tipo di paziente, al tipo ditrattamento anestesiologico, al tipo dichirurgia e alle modalità di ricovero.

Gestione delle vie aereeSecondo il tipo di trattamento aneste-siologico adottato e del tipo di paziente,si potrà decidere di assistere il pazientesolo con ossigeno a basso flusso attra-verso occhialini nasali o, meglio, me-diante maschera di Venturi o spingersi aposizionare un presidio sopraglottico digestione delle vie aeree (COPA, tubolaringeo, maschera laringea ecc.)(6).Nel posizionamento dei presidi sopra-glottici, l’uso di metodiche anestesiolo-giche totalmente endovenose (TIVA) eprincipi attivi quali il propofol ed il re-mifentanil, possono, specie in combi-nazione, consentire di evitare anchel’uso di curari(7).

Scelta dei principi attiviLa scelta dei principi attivi da utilizzaredeve essere fatta tenendo conto dell’o-biettivo analgosedativo prefissato, delleinterferenze, non solo tra i farmaci chesi decide di somministrare, ma anchetra questi ed altre sostanze assunte, inmodo temporaneo o cronicamente dalpaziente (interferenze chimiche), e deicondizionamenti che possono verificar-si tra i farmaci anestesiologici ed altrepatologie intercorrenti, acute o croni-che (interferenze cliniche).

Variabilità del trattamentoanestesiologicoAltri fattori condizionanti il trattamentoanestesiologico sono il tipo di chirurgiacui deve essere sottoposto il paziente ele modalità di ricovero dello stesso.Per quel che riguarda il tipo di tratta-mento chirurgico, senz’altro le neces-sità d’intervento analgosedativo saran-no meno importanti per la chirurgiaminore e per la chirurgia maggiore inpazienti selezionati, rispetto ad inter-venti chirurgici maggiori o in urgenza,che avranno bisogno di maggiore inci-sività in termini di sedazione ed even-tualmente di analgesia(8).Parimenti condizionante, soprattutto intermini di possibilità di monitorizza-zione postoperatoria, sono le modalitàdi ricovero del paziente: si va infattidalle dimissioni più o meno precocidella chirurgia ambulatoriale e del daysurgery alla dimissione a distanza delricovero ordinario.



Controlli clinici postoperatoriIn ogni modo è necessario provvederead una monitorizzazione postoperato-ria (Tab. 3.XI) secondo tempi ben pre-cisi (Tab. 3.XII), così da poter predi-sporre la possibilità di dimettere il pa-ziente (Tab. 3.XIII)(9).

3.5 Metodiche di esecuzione

La parte operativa dell’analgosedazio-ne prende in considerazione le possibilivie e le modalità di somministrazionedei farmaci.

Vie e tempi di somministrazioneLa via orale è presa in considerazioneogni qual volta bisogna trattare pazien-ti già abituati ad ansiolitici o, in ognicaso, a trattamenti neuropsichiatrici, enei pazienti pediatrici: quindi, ogniqualvolta è necessario «pretrattare» ilpaziente prima del suo ingresso in salaoperatoria o, addirittura, prima chegiunga in ambiente ospedaliero.Il trattamento ansiolitico, infatti, può co-minciare nelle ore che precedono l’in -tervento o perfino il giorno prima, aven-do cura di ben integrarlo con eventualialtri farmaci «neuropsichiatrici» già as-sunti dal paziente in forma cronica.La via intramuscolare è utilizzata pre-valentemente per la premedicazione,laddove è prevista una chirurgia mag-giore o, comunque, un trattamento ane-stesiologico più «incisivo»; per la suaimprevedibilità circa l’ottenimento de-

gli effetti clinici desiderati, essa è scon-sigliabile quale unica via per la sommi-nistrazione degli analgosedativi.La via endovenosa è quella sceltad’elezione in intraoperatorio, per la sua

Tabella 3.XI

TIPI DI CONTROLLI POSTOPERATORI

• Frequenza cardiaca.• Pressione arteriosa.• Saturazione arteriosa di ossigeno.• Livello di coscienza.• Stato di benessere.• Parametri bioumorali.

Tabella 3.XII

TEMPISTICA DEI CONTROLLIPOSTOPERATORI

• A 30 minuti.• A 2 ore.• A 6 ore.• Successivi controlli in caso di

necessità.

Tabella 3.XIII

PARAMETRI DI DIMISSIBILITA’

• Valutazione del tipo di trattamentoanestesiologico adottato.

• Valutazione del tipo di risposta clinicaal trattamento anestesiologico.

• Valutazione dei livelli di sedazione eanalgesia.

• Valutazione del livello di coscienza.• Spirometria.• Visita neurologica.



facile gestibilità e perché consente diprevedere, con sufficiente precisione,la comparsa degli effetti clinici attesidopo la somministrazione di uno speci-fico principio attivo.La via rettale è riservata all’esclusivouso pediatrico, specie quando non èutilizzabile quella orale.Qualunque sia la via prescelta, può es-sere prevista, o comunque utilizzata, lamono-somministrazione o la pluri-somministrazione.Inoltre, nell’infusione endovenosa, puòessere adoperata la modalità single-shot (mono-somministrazione), la som-ministrazione con boli «a demande» equella continua con modalità ml/h ocon modalità TCI.

Sistemi infusionaliLo strumentario utile all’infusione en-dovenosa continua è rappresentato dal-le pompe-siringa.Si riconoscono sistemi a singolo (Fig.3.1a) o plurimo infusore (Fig. 3.1b),programmabili in modalità ml/h e si -stemi a singolo infusore programmabilisia in modalità ml/h, sia in modalità perprincipio attivo (Fig. 3.1c), che in mo-dalità TCI (Fig. 3.1d) per l’esclusivouso (allo stato!) con il propofol.

3.6 Concetti di sedazione

All’operatore che intende cimentarsi intecniche di analgosedazione, per la chi-

Fig. 3.1

a b

c d



rurgia in anestesia loco-regionale, loca-le o topica, sono richieste competenzeo, quantomeno, approfondimenti co-gnitivi: è, infatti, necessario conoscerela farmacologia dei sedativi e deglianalgesici, sia in termini di efficaciache di effetti collaterali ed eventuali in-terferenze con altri principi attivi, co-noscere le metodiche di valutazione dellivello di sedazione e del livello dianalgesia ed avere capacità gestionaliperioperatorie.

3.7 Valutazione del grado di sedazione

Il livello di sedazione può essere valu-tato ricorrendo all’osservazione direttadel paziente, all’uso di sistemi di misu-razione o all’utilizzo di sistemi a pun-teggio.

Osservazione direttaL’osservazione diretta prevede la va-lutazione dei parametri cardiovasco-lari, quella dei parametri respiratori ela capacità di rispondere a stimoliesterni (magari avendo come indice etermine di paragone una precedentevalutazione).Talvolta può risultare necessario ese-guire queste valutazioni più volte nel-l’intra- e nel postoperatorio.Bisogna, in ogni caso, tener conto chel’osservazione diretta è una metodicaroutinariamente applicata, ma sensibilealla variabilità di valutazione soggetti-

va dei singoli operatori impegnati nellediverse fasi dell’osservazione; altro fat-tore di variabilità è rappresentato dallostato emotivo-algologico e di relazionedel paziente al momento della valuta-zione.

Sistemi di misurazionePer misurare il grado di sedazione oggisono disponibili varie metodiche:• Misurazione della concentrazione

plasmatica del sedativo.• EEG.• Elettromiografia del muscolo fron-

tale.• Misurazione della contrattilità della

parte inferiore dell’esofago.• Misurazione dei potenziali evocati

sensitivi.Tutte queste metodiche sono da ritener-si comunque di difficile esecuzioneroutinaria e sistematica e, spesso, sonoa bassa sensibilità specifica, tenendoconto anche di tutte le interferenze damanipolazione intraoperatoria.Non bisogna trascurare inoltre che, al-cune di esse, per la loro invasività, nonpossono, di fatto, essere utilizzate neipazienti sottoposti a chirurgia in aneste-sia topica, locale o loco-regionale, ameno di non venir meno ad uno deiprincipali obiettivi del trattamento anal-gosedativo: «Migliorare il comfortcomplessivo del paziente».

Sistemi a punteggioOggi il livello di sedazione è valutatopiù frequentemente utilizzando i siste-



mi a punteggio, che risultano essere piùfacili da usare, assolutamente non inva-sivi per il paziente e validi anche quan-do la valutazione è eseguita in più tem-pi e da diversi operatori.I sistemi a punteggio impiegati nellaroutine clinica sono l’Addenbroke Se-dation Score (Tab. 3.XIV), il Five PointsSedation Score (Tab. 3.XV) ed il Ram-sey Sedation Score che prevede una va-

lutazione pretrattamento (Tab. 3.XVI)ed altre fatte in corso di trattamento(Tab. 3.XVII), per tirare con la maggioreprecisione la possibile terapia.Nella pratica clinica, per praticità si uti-lizzano, generalmente, l’osservazione di-retta in combinazione con le scale di va-lutazione a punteggio e fra esse, più spes-so, la Five Points Sedation Score (FPSS)o la Ramsey Sedation Score (RSS).

Tabella 3.XIV

ADDENBROKE SEDATION SCORE(ASS)

Punteggio

• Agitato 0• Sveglio 1• Risvegliato dalla voce 2• Risvegliato

dall’aspirazione tracheale 3• Non risvegliabile 4• Paralizzato 5• Addormentato 6

Tabella 3.XV

FIVE POINTS SEDATION SCORE (FPSS)

Punteggio

• Sveglio 0• Sonnolento 1• Addormentato, risvegliato

da rumori ambientali 2• Addormentato, risvegliato

con chiamata verbale 3• Addormentato, risvegliato

da stimoli fisici 4• Paralizzato 5• Addormentato 6

Tabella 3.XVI

RAMSEY SEDATION SCORE (RSS) - 1

(da adottare in pazienti svegli) Punteggio

• Ansioso - Agitato - Irrequieto 1

• Collaborante - Orientato - Tranquillo 2

• Risponde solo ai comandi 3

Tabella 3.XVII

RAMSEY SEDATION SCORE (RSS) - 2

(da adottare in pazienti addormentati) Punteggio

• Risposta rapida alla stimolazione della glabella 4

• Risposta lenta alla stimolazione della glabella 5

• Nessuna risposta alla stimolazione della glabella 6



3.8 Modelli di sedazione

Si può realizzare sedazione con farma-ci, in modo non farmacologico o con«tecnica bilanciata».

Sedazione farmacologicaI farmaci utilizzati in questo caso sono lebenzodiazepine, i barbiturici, gli ipnoticie la morfina e gli oppiacei (si rimanda al-la sezione dedicata alla farmacologia perla trattazione specifica)(10).

Sedazione non farmacologicaQuesto tipo di sedazione riconoscel’utilizzo di tecniche di ipnosi, la musi-coterapia e le tecniche di conversazio-ne perioperatoria(4) (vedi Cap. 9).E’ questo, però, un modello che preten-de pazienti attentamente selezionati estrutture specificatamente dedicate.

Sedazione bilanciataQuesto è di fatto il modello di sedazio-ne più diffusamente utilizzato nellapratica clinica: essa si propone di uti-lizzare una combinazione di farmaci emetodiche tali da garantire ansiolisi,amnesia anterograda, ipnosi e, ove ne-cessaria, provvedere anche ad una buo-na analgesia(10).

3.9 Concetti di analgesia

Il dolore in chirurgia realizzata con tec-niche di anestesia topica, locale o loco-regionale è generalmente dovuto a

blocco anestetico incompleto.Le cause di anestesia incompleta sonovarie: varianti anatomiche, incompletadiffusione dell’anestetico, stati infiam-matori e/o infettivi o traumi loco-regio-nali, processi espansivi coesistenti o er-rore nell’esecuzione del blocco aneste-tico.La presenza di dolore è confermata, ol-tre che dall’ovvio lamento del paziente,anche dalla presenza di segni cliniciobiettivi di dolore (Tab. 3.XVIII)(11,12).

3.10 Valutazione del grado di analgesia

La valutazione del dolore e/o del gradodi analgesia deve tener conto di alcuniparametri fondamentali: tipo di pazien-te, scopo della valutazione e ambito diimpegno scientifico dell’operatore cheesegue la valutazione (poiché rispettoalle necessità di valutazione periopera-toria è diverso l’obiettivo che si pone

Tabella 3.XVIII

SEGNI E SINTOMI CLINICI DI DOLORE

• Aumento/riduzione della frequenzacardiaca.

• Aumento/riduzione della pressionearteriosa.

• Aumento della frequenza respiratoria.• Lacrimazione.• Tendenza alla midriasi.• Spasmi e/o contrazioni muscolari

loco-regionali e/o a distanza.



un neurologo o un oncologo nel valuta-re il dolore).Nella stima del dolore bisogna tenerconto che esso ha varie dimensioni(Tab. 3.XIX)(11-13).

3.11 Misurazione del grado di analgesia

La misurazione del grado di analgesiapuò avvenire ad opera di un operatoresanitario, per valutazione dei segni clini-ci e per intervista del paziente, oppurepuò essere valutata per autostima dal pa-ziente, utilizzando scale di misura unidi-mensionali o multidimensionali(14,15).

SCALE UNIDIMENSIONALI

SCALE MULTIDIMENSIONALI

I. Questionario del dolore di Mc Gill.II. Inventario multidimensionale del

dolore di West Haven-Yale.III. Inventario breve sul dolore.IV. Scheda mnemonica di valutazione

del dolore.V. Profilo di percezione del dolore.(Si rimanda a testi più specifici per latrattazione particolareggiata degli ar-gomenti citati).

Nella pratica clinica, la valutazione delgrado di analgesia si esegue intervi-stando il paziente, valutando i segniclinici e utilizzando le scale di valuta-zione unidimensionali.

0% 100%

IV. Scala del sollievo dal dolore

Totalesollievo

Nessunsollievo

Mite Disagevole Penoso Orribile Atroce

III. Scala delle categorie

II. Scala delle analogie visive (VAS)

Peggior doloreimmaginabile

Assenza didolore

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I. Scala di valutazione numerica

Peggior doloreimmaginabile

Assenza didolore

Tabella 3.XIX

DIMENSIONI DEL DOLORE

• Sensoriale.• Emotiva.• Cognitiva.• Motivazionale.• Comportamentale.



3.12 Fattori di rischio nell’esecuzionedi tecniche di analgosedazione

Prima di impegnarsi in tecniche di anal-gosedazione è opportuno ricordare qua-li sono le possibili cause di errore.Esse sono riconoscibili nella sottostimadei fattori di rischio e nella comparsa dieventi avversi più o meno prevedibili.Il primo fattore di rischio sta nel fattoche la sala operatoria è un ambientecomplesso e mobile: ciò perché essa èfrequentata da un numero variabile dioperatori sanitari, i quali devono gesti-re un notevole numero di apparecchia-ture, spesso funzionanti contempora-neamente e che, frequentemente, sonoimpegnati in diverse attività contempo-ranee; nel suo ambito è necessario ge-stire un elevato numero di farmaci, siain termini di preparazione che di som-ministrazione: essi sono, quasi tutti, adinfusione endovenosa e, potenzialmen-te, letali; la stessa sala operatoria, tal-volta, può diventare un fattore di ri-schio perché eccessivamente stretta oingombra di apparecchiature o di per-sonale presente a vario titolo.Altro fattore di rischio è rappresentatodall’atteggiamento eccessivamente in-dividualistico del trattamento sanitario:spesso si sente dire «il mio paziente»,«il mio protocollo», «la mia responsa-bilità», dimenticando che questo è ilpresupposto per il fallimento del tratta-mento che, spesso, è articolato su piùturni di servizio.Infine espone a rischio di errore anche

la comparsa di eventi avversi: da alte-rata risposta farmacologica, da interfe-renze farmacologiche più o meno pre-vedibili, da comparsa di effetti collate-rali prevedibili, ma ad estrinsecazioneamplificata, da interferenza con patolo-gie intercorrenti.

3.13 Caratteristiche peculiari del trattamento

L’operatore che si cimenta nell’esecu-zione di tecniche di analgosedazionedeve avere ben presente che tali meto-diche sono la più esplicita espressionedella farmacologia applicata: ovverosono attività cliniche che prevedono lasomministrazione ad un individuo «no-to» di uno o più principi attivi con ca-ratteristiche «note», che devono causa-re nel paziente ricevente risposte clini-che anch’esse «note», ottenute le qualideve realizzarsi la loro rimozione daisiti d’azione e la loro completa elimi-nazione dall’organismo.Tutto ciò è molto ben chiarito dalle de-finizioni di farmacocinetica e di farma-codinamica: ora, senza volerci spingerein ragionamenti puramente farmacolo-gici, che tra l’altro ci porterebbero lon-tano dall’argomento oggetto della no-stra trattazione, ci limiteremo a dire chela farmacocinetica spiega ciò chel’organismo fa ad un principio attivo,mentre la farmacodinamica spiega ciòche un principio attivo fa all’organismo.Bisogna inoltre ricordare che la farma-



cocinetica e la farmacodinamica nonsono concetti assoluti, ma processi chi-mico-clinici condizionati da vari fattori:età, sesso, razza, stato ponderale, tratta-menti farmacologici acuti o cronici inatto, patologie acute o croniche inter-correnti, stati fisiologici coesistenti(p.es. gravidanza), abitudini voluttuarieintercorrenti o pregresse (p.es. tabagi-smo, alcoolismo, tossicodipendenza).Fatta questa breve e necessaria digres-sione farmacologica introduttiva, de-scriviamo nello specifico le indicazioniall’ansiolisi, alla sedazione superficia-le, all’ipnosi profonda e all’analgose-dazione.Riteniamo che l’ansiolisi sia sempreutile e comunque consigliabile, poichémigliora il comfort complessivo del pa-ziente.La sedazione superficiale si concretizzaquando si pone il paziente in una condi-zione di sonno da cui può essere facil-mente risvegliato, lasciando lo stesso inrespiro spontaneo, eventualmente consemplice supporto di ossigeno (occhiali-ni nasali); in questo caso il limite oltre ilquale non andare è dato dal segno diVerril, ovvero dalla caduta della palpe-bra a metà del globo oculare, e da altrisegni clinici, quali la riduzione della fre-quenza cardiaca, della pressione arterio-sa e della frequenza respiratoria: ovvia-mente la scelta del tipo di segno clinicoda valutare avviene anche tenendo contodel tipo di chirurgia da affrontare.L’ipnosi profonda, invece, riconosce unpaziente addormentato, risvegliabile,

ma con un ottundimento del sensorio ta-le da permettergli di sopportare un pre-sidio sovraglottico di gestione delle vieaeree, p.es. la maschera laringea, consupporto di ossigeno e collegamento a«va e vieni» e capnometro per la moni-torizzazione della funzione respiratoria.Naturalmente ad ogni livello di seda-zione corrisponde un preciso punteggiodato dalle scale di valutazione del livel-lo di sedazione.Infine l’analgosedazione, ovvero la se-dazione integrata dall’analgesia: è que-sto un procedimento necessario quandosi realizza un blocco anestetico incom-pleto oppure quando il paziente si rive-la iperreattivo alla stimolazione tattileo ambientale.Ovviamente il raggiungimento dell’o-biettivo prefissato è confermato da suc-cessive valutazioni dei parametri vitalidi controllo e dall’utilizzo delle scale divalutazione del livello di sedazione, co-me dai dati riportati in Tabella 3.XX(16).

Tabella 3.XX

VALUTAZIONE DEL LIVELLO DISEDAZIONE IN BASE ALL’OBIETTIVO

CLINICO PREFISSATO

Ansiolisi ASS FPSS RSS1 - 2 0 - 1 2 - 3

Sedazione ASS FPSS RSSsuperificiale 2 - 3 2 - 3 4

Ipnosi ASS FPSS RSSprofonda 4 4 5



3.14 Principi attivi

La nostra trattazione evita intenzional-mente di descrivere le specifiche carat-teristiche farmacologiche, le indicazio-ni e la posologia di ogni principio atti-vo, per le quali si rinvia il lettore a testispecifici.Fra i principi attivi utilizzabili si anno-verano i sedativi, gli ipnotici, gli anal-gesici e principi attivi che noi descrive-remo come analgosedativi per il dupli-ce effetto, sedativo ed analgesico, spes-so ad insorgenza dose-dipendente, cheli caratterizza.Fra i sedativi ricordiamo, fra le benzo-diazepine, il diazepam, il midazolam, illorazepam, il bromazepam ed il fluma-zenil, anche se quest’ultimo, per le sueparticolari caratteristiche, è general-mente utilizzato come antagonista, e iltiopentone sodico quale barbiturico;nella pratica clinica, spesso, si limita lascelta al diazepam ed al midazolam,che possono essere somministrati pervia orale, per via intramuscolare o pervia endovenosa e al tiopentone sodicoche deve essere somministrato esclusi-vamente per endovena.Fra gli ipnotici si usa il propofol, an-ch’esso ad esclusiva somministrazioneendovenosa.Nell’ambito degli analgesici, annove-riamo i FANS, i corticosteroidi e glianestetici locali.I FANS sono principi attivi che agisco-no inibendo selettivamente la sintesidelle prostaglandine: l’OMS sancisce

che devono essere i farmaci di primascelta nel controllo del dolore acuto.Nella nostra pratica quotidiana utiliz-ziamo l’acido acetilsalicilico per viaorale o per via endovenosa o, più fre-quentemente, il ketorolac per via orale,intramuscolare o endovenosa ed il pa-racetamolo per via orale o per via retta-le, specie in età pediatrica.Dei corticosteroidi ci limiteremo a direche sono farmaci ad azione analgesicaindiretta ed hanno azione primitiva-mente antinfiammatoria; il loro massi-mo effetto lo esplicano quando il dolo-re è associato ad edema, infiltrazioneneoplastica o compressione nervosa.Quelli più frequentemente utilizzati so-no l’idrocortisone, il betametasone edil prednisolone, tutti somministrabilisia per os che per via intramuscolare oendovenosa.Fra gli analgesici bisogna ricordare glianestetici locali, anche se il loro uso, atale fine esclusivo, è associato all’uti-lizzo degli oppioidi.I principi attivi attualmente più usatisono la mepivacaina e la ropivacaina,sia per somministrazione topica checon metodiche di anestesia loco-regio-nale; ricordando che, specie per la me-pivacaina, risulta non facile dissociarel’effetto antalgico da quello paralizzan-te (dissociazione, tra l’altro, non ricer-cata sempre in chirurgia oftalmica).Gli analgosedativi, per definizione, so-no gli oppioidi, che hanno propri recet-tori specifici a livello del sistema ner-voso centrale e possono essere classifi-



cati per natura e per potenza.Quando classificati per natura, si divi-dono in oppioidi naturali (la morfina ela codeina), semisintetici (il tramadoloe la buprenorfina) e i derivati sinteticidella fenilpiperidina (la meperidina, ilfentanyl, il sufentanil, l’alfentanil ed ilremifentanil).Quando invece si classificano per poten-za, ed in realtà, nella pratica clinica, è laclassificazione più frequentemente uti-lizzata, si distinguono in oppioidi mino-ri (tramadolo, petidina, morfina e bupre-norfina) ed oppioidi maggiori (fentanyl,sufentanil, alfentanil e remifentanil).Nella pratica clinica, frequentemente, siusano il tramadolo, somministrabile peros, per via intramuscolare e per via en-dovenosa, il fentanyl ed il remifentanilsomministrabili solo per endovena.Spesso in associazione ai principi attividescritti si utilizzano farmaci definiti«adiuvanti», poiché migliorano o ampli-ficano in modo variabile gli effetti dei

sedativi e degli analgesici: così abbiamogli anestetici locali, buoni analgesici ecapaci di potenziare e di essere poten-ziati dagli oppioidi; la clonidina che,seppur con meccanismo non ancora bennoto, è capace di potenziare gli effettidegli analgosedativi o, comunque, di ri-durne i consumi; il flumazenil ed il na-loxone utilizzati, oggi, quasi esclusiva-mente con scopo antagonista rispettiva-mente per i sedativi e per gli oppiacei, incaso di sovradosaggio o comparsa di ef-fetti collaterali o avversi(1).

3.15 Protocolli operativi

Quelli che, in verità, un po’ impropria-mente, chiamiamo protocolli operativi,sono in realtà linee di orientamento cheabbiamo voluto indicare, ma che ognioperatore saprà certamente adattare al-le proprie necessità e al paziente chedeve trattare(17-21).

Protocollo 1

Premedicazione

Atropina IM EVClonidina IM EVMidazolam OS IM EVDiazepam OS IM EVLorazepam OS IM

(Chirurgia degli annessi - Cataratta)

Protocollo 2

PremedicazioneAtropina IM EVClonidina IM EV

SedazioneMidazolam OS IM EVDiazepam OS IM EV

(Cataratta complicata - Piccola traumatolo-gia - Glaucoma)



Protocollo 3

PremedicazioneAtropina IM EVClonidina IM EVMidazolam OS IM EV

SedazioneSingle Shot Boli a

demandePropofol Infusione continua con

modalità ml/hInfusione continua con modalità TCI

(Glaucoma - Cheratoplastica lamellareprofonda - Chirurgia maculare)

Protocollo 4


AnalgosedazioneSingle Shot Boli a

Fentanyl demande

(Glaucoma acuto - Chirurgia episclerale -Emovitreo - Tempo chirurgico previsto:30/45 minuti)

Protocollo 5



demandeRemifentanil Infusione continua con

modalità ml/h

(Come per protocollo 4 per tempi chirurgicisuperiori ai 45 minuti)

Protocollo 6



demandePropofol Infusione continua con + modalità TCIRemifentanil Infusione continua con

modalità ml/h

(Chirurgia traumatologica - Strabologianell’adulto - Patologia vitreoretinica particolarmente complessa)



3.16 Conclusioni

Ci piace concludere questa nostra pro-duzione ricordando che solo lo studioe la pratica costante può migliorare irisultati di un impegno e, ripetendo

una massima di Ippocrate, «ciò che de-ve essere messo al primo posto nellapratica medica è il benessere del pa-ziente; tra tutti i modi possibili perfarlo bene, dovrebbe essere scelto ilmeno fastidioso».



1. Passivanti MB, Pace MC, Golia F. Analgo-sedazionein terapia intensive. XXI Congresso AISD 1999; At-ti:325-334. 2. Overly FL, Wright RO, Connor FA Jr, et al. Bispec-tral analysis during pediatric procedural sedation. De-partmentof Pediatrics, Rhode Island Hospital, Provid-nce, USA. Pediatr Emerg Care 2005 Jan;21(1):6-11.3. Powers KS, Nazarian EB, Tapyrik SA, et al. Bispec-tral index as a guide for titration of propofol duringprocedural sedation among children. Pediatrics 2005Jun;115(6):1666-1674.4. Ganidagli S, Cengiz M, Yanik M, et al. The effect ofmusic on preoperative sedation and the bispectral in-dex. Anesth Analg 2005 Jul;101(1):103-106.5. Overly FL, Wright RO, Connor FA Jr, et al. Bispec-tral analysis during pediatric procedural sedation. Pedi-atr Emerg Care 2005 Jan;21(1):6-11.6. Grewal K, Samsoon G. Facilitation of laryngealmask airway insertion: effects of remifentanil adminis-tered before induction with target-controlled propofolinfusion. Anaesthesia 2001 Sep;56(9):897-901.7. Erhan E, Ugur G, Alper I, Gunusen I, Ozyar B. Tra-cheal intubation without muscle relaxants: remifentanilor alfentanil in combination with propofol. Eur JAnaesthesiol 2003 Jan; 20(1):37-43.8. Pershad J, Godambe SA. Propofol for procedural se-dation in the pediatric emergency department. J EmergMed 2004 Jul;27(1):11-14.9. Hachenberg T. Perioperative management withshort-acting intravenous anesthetics. Anaesthesiol Re-anim 2000;25(6):144-150.10. Tesniere A, Servin F. Intravenous technique in am-bulatory anesthesia. Anesthesiol Clin North America2003 Jun;21(2):273-288.

11. Bonica’s. Trattamento del Dolore. Terza edizione,Parte Prima, Cap. 9:222-240.12. Bonica’s. Trattamento del Dolore. Terza edizione,Parte Seconda, Cap. 12:267-278.13. Bonica’s. Trattamento del Dolore. Terza edizione,Parte Seconda, Cap. 16:310-328.14. Bonica’s. Trattamento del Dolore. Terza edizione,Parte Seconda, Cap. 15:310-328.15. Bonica’s. Trattamento del Dolore. Terza edizione,Parte Seconda, Cap. 18:363-367.16. Ramos-Zabala A, Perez-Mencia MT, Fernandez-Garcia R, Cascales-Nunez MR. Anesthesia techniquefor outpatient facial laser resurfacing. Lasers Surg Med2004;34(3):269-272.17. De Witte JL, Alegret C, Sessler DI, Cammu G.Preoperative alprazolam reduces anxiety in ambulatorysurgery patients: a comparison with oral midazolam.Anesth Analg 2002 Dec;95(6):10601-10606.18. Beers R, Camporesi E. Remifentanil update: clinicalscience and utility. CNS Drugs 2004;18(15):1085-1104.19. Mackey JJ, Parker SD, Nass CM, et al. Effective-ness of remifentanil versus traditional fentanyl-basedanesthetic in high-risk outpatient surgery. J Clin Anesth2000 Sep;12(6):427-432.20. Rudner R, Jalowiecki P, Kawecki P, Gonciarz M,Mularczyk A, Petelenz M. Conscious analge-sia/sedation with remifentanil and propofol versus totalintravenous anesthesia with fentanyl, midazolam, andpropofol for outpatient colonoscopy. Gastrointest En-dosc 2003 May;57(6):657-663.21. Alper I, Erhan E, Ugur G, Ozyar B. Remifentanilversus alfentanil in total intravenous anaesthesia forday case surgery. Eur J Anaesthesiol 2003 Jan; 20(1):61-64.

BIBLIOGRAFIA


La maggior parte degli interventi dichirurgia oftalmoplastica richiedeun’anestesia locale. Naturalmente que-sto vale per quelli più semplici, la cuidurata si avvicina ad un’ora, o perquelli in cui è necessaria una collabora-zione del paziente al fine di ottenere unmiglior risultato (ptosi palpebrale).Se però gli interventi dovessero esserepiù complessi oppure la durata dovessevenire prolungata è necessario sotto-porre il paziente ad una sedazione op-pure ad una vera e propria anestesia ge-nerale. Il paziente, infatti, mal sopportal’immobilizzazione prolungata, senzadisagio e naturalmente questo potrebbeinfluire negativamente sulle capacità diconcentrazione del chirurgo che in ta-luni casi vede insorgere un’ansia nega-tiva. Per ovviare a questi inconvenientil’obiettivo di un’anestesia oftalmopla-stica ottimale è quello di dare una tran-quillità assoluta al paziente e ridurre almassimo la sua ansietà, ma anche in-durre una serenità all’operatore mede-simo. Senz’altro l’avvalersi di un ane-stesista esperto e affiatato contribuiscedi molto al raggiungimento di questasituazione di tranquillità. Questo vale

anche per le sole anestesie locali.Molto spesso la somministrazione di«barbiturici» per via venosa, prima del-l’anestesia locale, evita al paziente lospiacevole ricordo di dolore e il disagiolegato alla semplice infiltrazione loca-le, che, per quanto sia ben fatta e la so-glia del dolore del paziente sia elevata,può essere negativa.Nei bambini in età pediatrica è sempree comunque consigliata un’anestesiagenerale.


Per gli interventi in anestesia localebrevi (durata inferiore ai 20 minuti) oper le persone che godono di buona sa-lute, un’attenta valutazione preoperato-ria da parte di un anestesista e la richie-sta di esami ematochimici e della coa-gulazione non è strettamente necessa-ria, ma è sempre consigliata.E’ invece raccomandata e necessaria,qualora il paziente dovesse eseguireun’anestesia locale più prolungata,un’anestesia generale o con sedazionesoprattutto se i pazienti sono anziani e

Capitolo 4

Tecniche anestesiologiche in corso di chirurgia degli annessiG. Davì, S. Vergani, E. Stagni, M. Candino, G. Cambri, R. Tisbo



defedati con problematiche cardiore-spiratorie, di collaborazione o con ma-lattie neurologiche.In questi casi specifici è necessarioprendere le informazioni più dettaglia-te e precise possibili riguardo ad ipote-tiche reazioni allergiche del paziente odi membri della stessa famiglia a far-maci anestetici, ad antibiotici o ad altrimedicamenti.E’ importante inoltre sapere, in mododettagliato, la lista dei farmaci cheeventualmente il paziente sta assumen-do. Da questo colloquio si può desume-re anche il livello di ansietà del pazien-te e pertanto pianificare, se l’interventoè in anestesia locale, tutte le procedurepossibili perché il paziente sia tranquil-lo e non agitato.

4.2 Preanestesia

Nei pazienti in cui si decida di eseguireuna sola anestesia locale, può essere in-dicata una leggera sedazione. I farmaciusati come premedicazione in un’ane-stesia non generale possono includerenarcotici, barbiturici e tranquillanti.Sono sufficienti 10 mg di temazepamper via orale, 1-2 ore prima dell’inter-vento. Nella preanestesia oggi è moltousato un farmaco molto versatile e chedà molti vantaggi anche per la sua pra-ticità. Il principio attivo di questo far-maco si chiama lorazepam e può esseresomministrato per via sublinguale eprecisamente una compressa 30 minuti

prima dell’intervento.Se questa preanestesia fosse più forte eil paziente non venisse successivamen-te ricoverato, è opportuno che il mede-simo sia avvisato di venire accompa-gnato in quanto non può tornare a casada solo né, tanto meno, guidare l’auto.

4.3 Anestesia intraoperatoria

ANESTESIA TOPICA

Quando il paziente viene accompagna-to nella saletta preoperatoria, e primadella detersione cutanea, è opportunofare instillare, dal personale paramedi-co, due gocce di anestetico locale inentrambi i fornici congiuntivali inferio-ri. Questa procedura va sempre e co-munque eseguita prima di qualsiasianestesia locale. E’ utile per ridurrel’ammiccamento del paziente e per-mettere una migliore e più accurata de-tersione cutanea.I farmaci più usati oggi sono la tetra-caina, la proparacaina e la ossibupro-caina. Se usati in dosi elevate possonoprovocare una cheratopatia. La proparacaina è generalmente piùtollerata, dà meno bruciore e soprattut-to l’effetto sulla cornea è più blando.Questi farmaci difficilmente possonodare reazioni allergiche classiche comerossore o prurito. In taluni rari casi pos-sono causare una blanda iperemia con-giuntivale che scompare da sola nel-l’arco di 60-90 minuti.

Capitolo 4 Tecniche anestesiologiche in corso di chirurgia degli annessi


ANESTESIA LOCALE

Dapprima viene tracciata sulla cute, conla matita dermografica, una linea di de-marcazione che sarà poi la sede di inci-sione. Successivamente va fatta l’ane -stesia locale della zona da operare. Perl’infiltrazione dell’anestetico è opportu-no usare siringhe da 2,5 ml; queste in-fatti sono più maneggevoli, rendono piùfacile l’esecuzione di un’infiltrazionelocale e possono essere orientate conpiù accuratezza verso la zona da aneste-tizzare. Unico inconveniente è rappre-sentato dal fatto che per interventi estesiservono più siringhe. Anche l’ago è im-portante, è consigliato un ago da 30 G.Durante interventi di oftalmoplastica èraccomandabile, onde evitare bruttesorprese o incidenti irreparabili, avva-lersi sempre di un anestesista anchequalora si esegua una semplice aneste-sia locale. Le reazioni tossiche all’in-filtrazione degli anestetici includonoconvulsioni, arresto respiratorio, col-lasso cardiocircolatorio; è pertanto im-perativo che il chirurgo abbia le cono-scenze adeguate per usare con profes-sionalità i materiali per trattare questecomplicazioni oppure si avvalga di unanestesista competente. Infatti è neces-sario applicare sempre un’infusionevenosa a tutti i pazienti prima dell’in-tervento, saper usare i medicinali dipronto intervento per via venosa e ave-re la capacità di eseguire una ventila-zione artificiale.Alcuni consigli pratici durante l’ese -

cuzione di un’anestesia locale in corsodi una chirurgia palpebrale consistononell’eseguire un campo operatorio ditutto il volto del paziente, senza teliche possono interferire con la normalerespirazione del paziente, anche quan-do viene operata una sola palpebra.Questo permette all’operando di sop-portare meglio il tempo di durata del-l’anestesia, soprattutto in pazienti chepossono soffrire di claustrofobia. Netrae vantaggio così pure il chirurgoche può operare con più tranquillità.Anche l’approccio e il modo di atteg-giarsi del medico anestesista è fonda-mentale per il buon decorso del tempooperatorio. In alcuni pazienti moltoansiosi o tesi o timorosi un sempliceavvicinamento del personale di salapuò aiutare il paziente a rimaneretranquillo e sereno (alcune volte il so-lo semplice gesto di stringere la manoè molto utile).I vantaggi dell’anestesia locale sonomolteplici ed elenchiamo quelli più im-portanti:• Il paziente mantiene sempre, durante

tutta la seduta chirurgica, il controllodi se stesso; spesso la perdita di co-scienza può spaventare molte personea tal punto da farle desistere dall’in-tervento se non indispensabile.

• Eseguito l’intervento, il paziente puòessere dimesso e da solo può rag-giungere la propria abitazione.

• Assenza completa di nausea, vomitopostoperatorio o eccessi di tosse, cau-sa di repentini rialzi della pressione



arteriosa con la comparsa di emorra-gie o la formazione di temibili emato-mi che possono pertanto complicare eprolungare il recupero postintervento.

• Il paziente è soprattutto capace dicollaborare durante l’intervento.

Ulteriore vantaggio dell’anestesia loca-le è la mancanza di inquinamento am-bientale, inevitabile invece durante leanestesie in narcosi in cui vengono usa-ti idrocarburi alogenati e N2O. Infattiquesto, se non controllato, può provo-care seri danni all’anestesista, ai chirur-ghi e al personale di sala operatoria.I principali anestetici usati nell’aneste-sia locale di una chirurgia degli annessisono:• Lidocaina (Xilocaina).• Mepivacaina (Carbocaina).• Bupivacaina (Marcaina).

Lidocaina (Xilocaina)E’ una fra le sostanze più comunementeusate per un’anestesia locale. I vantaggisono nella buona diffusione tissutalesenza o con poca irritazione. Può essereassociata ad epinefrina. La concentra-zione ideale è la lidocaina 2% con epi-nefrina; questa permette un’anestesiasufficientemente prolungata, anche sealcuni Autori considerano questa con-centrazione essere irritabile.

Mepivacaina (Carbocaina)E’ una sostanza che si usa con grandefrequenza e facilità, è sovrapponibilecome effetti alla lidocaina come durata,potenza, dosaggio e tossicità.

Bupivacaina (Marcaina)Il grosso vantaggio di questo anesteticoè quello di avere un effetto più prolun-gato rispetto ai precedenti e quindi nonnecessita solitamente di un rinforzodell’anestesia. Inoltre riduce il dolorepostoperatorio del paziente.Pertanto questo anestetico è consigliatonegli interventi di oftalmoplastica piùprolungati, cioè quelli che durano piùdi un’ora. Con questo anestetico si evi-ta una nuova inoculazione di sostanzaanestetica. In alcuni casi si esegue unamiscela di pari volume di mepivacainae di bupivacaina.

Bicarbonato di sodioQuesta sostanza può essere usata comeadditivo per regolare l’acidità del pHdella miscela anestetica contenenteepinefrina, in quanto potrebbe arrecaremaggior dolore e disagio all’atto del-l’infiltrazione.Qualunque sia il tipo di anestetico cheusiamo è importante eseguire l’aneste -sia locale molto lentamente, senza fret-ta. E’ possibile, inoltre, ridurre il nume-ro delle infiltrazioni nella cute facendoruotare l’ago senza estrarlo e indirizza-re l’anestetico nella zona desiderata.Questo permette al paziente di soppor-tare meglio il dolore intrinseco dell’a-nestesia e avere una maggiore collabo-razione nel prosieguo dell’intervento.Si può associare a questi farmaci l’epi -nefrina (adrenalina); questo è un vaso-costrittore ed ha un notevole effetto percontrollare l’emostasi e quindi riduce il



sanguinamento a livello tissutale.Naturalmente, prima di poter usarequesto farmaco, è indispensabile chie-dere al proprio anestesista se tale asso-ciazione è compatibile con la situazio-ne ematochimica, lo stato generale ecardiaco del paziente interessato.La concentrazione ideale è di usarel’anestetico con epinefrina 1:200.000.Molto spesso si può associare alla mi-scela anestetica usata la ialuronidasi,che permette di aumentare la permea-bilità tissutale e la diffusione dell’ane-stetico. Ciò è molto utile quando ven-gono operate strutture in prossimità delmargine palpebrale, punti dove il liqui-do fa più difficoltà a distribuirsi in mo-do adeguato per fornire un effetto ane-stetico efficace. Questo vale anche pergli interventi in sedi anatomiche moltovascolarizzate con poca componenteadiposa in cui è fondamentale reperirele strutture vascolari prima di poter dis-secare o incidere (esempio tipico la ra-dice del naso nell’approccio di una da-criocistorinostomia per via esterna).Gli anestetici locali hanno tutti il me-desimo meccanismo d’azione: a basseconcentrazioni ritardano, mentre a dosipiù elevate possono bloccare completa-mente il passaggio di ioni attraverso lamembrana nervosa. L’effetto dell’ane-stetico è determinato e proporzionalealla concentrazione raggiunta dall’ane-stetico a livello del nervo. La rapiditàd’azione dipende soprattutto dal tipo dianestetico usato. La durata può dipen-dere da molti fattori: in prima instanza,

dal tipo di anestetico, ma anche dallavelocità di assorbimento e dal tipo divascolarizzazione del tessuto interessa-to. Le fibre nervose più piccole sonopiù sensibili all’azione della sostanzaanestetica usata. Per tale motivo la sen-sibilità termica e dolorifica viene alte-rata per prima, mentre la sensibilità tat-tile e la funzione motoria si bloccanocon concentrazioni elevate di anesteti-co e in tempi più lunghi.A livello palpebrale i tipi di anestesiapiù usati sono due: anestesia subcuta-nea o terminale e anestesia subcon-giuntivale.

Anestesia subcutanea o terminaleL’anestetico in molte delle chirurgiedegli annessi (blefaroplastica superio-re, inferiore, ptosi palpebrale, entro-pion, ectropion) viene somministratocon la tecnica di infiltrazione diretta.Questa consiste nel praticare le infiltra-zioni in corrispondenza di tutte le zonecutanee da sottoporre successivamentea taglio, scollamento o a resezione.Per gli interventi di blefaroplastica su-periore, inferiore o ptosi palpebrale o al-tri interventi di oftalmoplastica si iniet-tano nel sottocute di ogni palpebra 4-5ml di anestetico prescelto con o senzal’uso di epinefrina (Figg. 4.1-4.3).

Anestesia subcongiuntivaleVi sono molti interventi a livello palpe-brale che richiedono un approccio po-steriore (ptosi, retrazione ecc.): in que-sti specifici casi la miscela anestetica



va iniettata lungo il bordo prossimaledel tarso, nel piano subcongiuntivale(Fig. 4.4).

ANESTESIA TRONCULARE

In alternativa all’anestesia locale perinfiltrazione è possibile eseguire deiblocchi selettivi dei nervi delle zone in-teressate da un intervento chirurgico.

Questa tecnica viene eseguita qualorasi debba eseguire un’anestesia di un’a-rea più ampia difficilmente anestetizza-bile con la sola infiltrazione locale.Inoltre la tecnica tronculare offre ilvantaggio di utilizzare dosaggi netta-mente inferiori di farmaco.Per interventi chirurgici di oftalmopla-stica delle palpebre superiori o inferiori(blefaroplastiche, ptosi palpebrali) sa-rebbero sufficienti il blocco del nervo

Fig. 4.2Anestesia locale per cisti sierosa della palpebra in-feriore.

Fig. 4.3Infiltrazione locale in corso di dacriocistorinosto-mia.

Fig. 4.4Anestesia locale a livello della congiuntiva inferioreper blefaroplastica transcongiuntivale.

Fig. 4.1Infiltrazione locale della palpebra superiore in cor-so di ptosi palpebrale.



sovraorbitario e dell’infraorbitario, macomunque è sempre indispensabile eutile procedere ad una completa infil-trazione dei tessuti da trattare con solu-zione anestetica molto diluita; ciò peravere una buona idrodissezione e faci-litare pertanto la separazione delle va-rie strutture palpebrali senza difficoltà.Per tale motivo in molti tipi di inter-venti è sufficiente un’infiltrazione loca-le abbondante e ben eseguita.I principali blocchi regionali nella chi-rurgia oftalmoplastica sono:• Blocco del nervo fronto-lacrimale.• Blocco del nervo infratrocleare.• Blocco del nervo infraorbitario.

Blocco del nervo fronto-lacrimaleL’anestesia viene eseguita inserendo unago al di sotto della rima orbitaria su-periore, nella porzione mediale e diri-gendolo verso il tetto dell’orbita fino asentire il periostio. Dopo averlo inseri-to, ritirarlo di poco e indirizzarlo piùposteriormente sempre verso il tettodell’orbita sino a che la punta dell’agonon si trovi a 4 cm dalla rima orbitaria.Solo allora si possono iniettare 0,5-0,8ml di anestetico. Questo tipo di bloccoserve per anestetizzare la palpebra su-periore e la fronte.

Blocco del nervo infratrocleareQuesta anestesia solitamente viene ese-guita per interventi della porzione me-diale della palpebra superiore, del latonasale, della congiuntiva mediale, dellacaruncola e del sacco lacrimale. La tec-

nica consiste nell’inserire l’ago, lungola parete orbitaria mediale, 1 cm circaal di sopra del canto mediale. A questopunto si avanza di circa 1-1,5 cm e siiniettano 2-3 ml di anestetico.

Blocco del nervo infraorbitario L’anestesia del nervo infraorbitario èeseguita per interventi che interessanola cute, la congiuntiva della palpebrainferiore, la porzione inferiore del latodel naso e parte del labbro superiore. Ilnervo infraorbitario emerge sulla guan-cia dal medesimo forame ed è situato acirca 0,5-1 cm sotto il margine orbita-rio dell’osso zigomatico e fra il terzomediale e i due terzi laterali della rimaorbitaria inferiore. Usualmente si ino-culano 2-3 ml di anestetico sotto cutein modo da infiltrare ed interessare lazona circostante al nervo. Questo me-todo ha senz’altro vantaggi di maggiorsicurezza rispetto al tentativo di entrarenel forame medesimo.

ANESTESIA GENERALE

L’anestesia generale è indicata per lachirurgia palpebrale invasiva o allargatae qualora vengano interessate struttureprofonde sino ad arrivare al periostio.Pertanto l’obiettivo di queste anestesiegenerali è quello di garantire la massi-ma sicurezza per il paziente, provocareminimi effetti collaterali e devono esse-re rapidamente e completamente elimi-nate nel periodo postoperatorio per con-



sentire un rapido risveglio e un ritornoveloce ad un’occupazione attiva.Oggi esistono farmaci in commercioche possono indurre un’anestesia idea-le. La somministrazione viene usual-mente praticata per via venosa conl’utilizzo di farmaci che possono avereuna rapidità d’azione, nulle reazionicollaterali e veloce recupero nel perio-do postoperatorio. Il mantenimentodell’anestesia viene ottenuto con boliripetuti in alcuni casi o infusione conti-nua in altri casi.In chirurgia oftalmoplastica solitamen-te è sufficiente un’anestesia generaleleggera, in quanto l’analgesia viene in-dotta dall’infiltrazione associata aun’anestesia locale.L’anestesia generale ha indubbi van-taggi rispetto all’anestesia locale:• Il chirurgo può concentrarsi maggior-

mente sull’intervento.• Soprattutto per il paziente ansioso, il

controllo è assoluto e non interferiscecon l’operato del medico.

• Per interventi molto lunghi ed estesisono richieste notevoli quantità di ane-stetico locale, con il rischio di superareil massimo dosaggio ritenuto sicuro.

• Durante un’anestesia generale, even-tuali complicazioni o intoppi che sipossono verificare durante l’interven -to possono essere gestiti con maggiorsicurezza e controllo.

• I pazienti in età pediatrica necessita-no di anestesia generale, per ovviarea pericolosi inconvenienti durantel’anestesia e l’operazione.

4.4 Complicanze

Per prevenire le eventuali complicanzeda anestesia locale, peraltro molto rare,è importante un’accurata anamnesi ese-guita o dal chirurgo medesimo o dall’a-nestesista. E’ importante farsi fornire dalpaziente elenchi di medicinali a cui puòessere allergico. Le complicanze posso-no essere distinte in locali e generali.

LocaliSono praticamente inesistenti, conside-rato che le sostanze usate non sono mo-lecole altamente reattive. Unica verapossibile evenienza sono gli effetti tos-sici locali nel punto di infiltrazione, inquanto in questa specifica sede la con-centrazione della sostanza usata po-trebbe raggiungere livelli anche 10.000volte maggiori rispetto al resto dell’or-ganismo. A carico del muscolo interes-sato potrebbe aversi un edema o un’in-fiammazione. In corso di anestesiatronculare potrebbero essere danneg-giati gli stessi nervi sensitivi. Tali alte-razioni sono reversibili.Queste manifestazioni si possono veri-ficare con più frequenza quando si usa-no anomale ed elevate concentrazionidel vasocostrittore associato all’aneste-tico: si possono avere rari casi di ische-mia con neurosi tissutale. Il trattamentomedico di queste complicanze consistenell’uso di vasodilatatori locali.Le complicanze locali quali infezioni osuppurazioni sono oramai rare. L’usodi siringhe, aghi e di materiale sterile e



monouso hanno ridotto di molto questaevenienza.

GeneraliMolti sono i fattori che possono de-terminare le rare complicanze gene-rali.Determinante è la concentrazione pla-smatica dell’anestetico e ciò dipendedall’ipotetica associazione con epine-frina, dalla sede di inoculazione e dallaveloci tà di somminis t razione.L’apparato cardiovascolare e il sistemanervoso sono gli organi bersaglio dieventuali complicanze sistemiche. Glianestetici locali possono provocare, aseconda del paziente interessato, un ef-fetto sedativo o eccitatorio.

I sintomi dell’effetto sedativo sono piùfrequentemente una dislalia con, in al-cuni casi, perdita di coscienza. Mentre,all’opposto, i sintomi eccitatori sono ir-requietezza, spasmi muscolari, crampi,tachicardia ed ipertensione arteriosa. Inalcuni pazienti l’effetto dell’anestesiapuò produrre frequentemente la cadutadella pressione arteriosa con conse-guente depressione miocardica diretta.Altre complicanze sistemiche, moltopiù rare delle precedenti, sono:• Reazioni psicogene, caratterizzate da

paura, pallore e nausea.• Reazioni allergiche rarissime caratte-

rizzate da eritema, orticaria, tachicar-dia, pallore, ipotensione, spasmobronchiale e dolori addominali.



1. Donlon JV Jr. Local anaesthesia for ophthalmicsurgery: patient preparation and management. AnnOphthalmol 1980;12(10):1183-1191.2. Baker TJ, Gordon HL. Midazolam (Versed) in am-bulatory surgery. Plast Reconstr Surg 1988;82(2):244-246.3. Tenzel RR, Hustead RF, Schietroma J, Hustead J.The best trick I learned this year. Presented at the 77th

Annual Scientific Symposium of the ASOPRS, NewOrleans, Nov 8, 1986.4. Epstein GA. Anesthesia in ophthalmic plasticsurgery. In: Hornblass A, Ed. Oculoplastic, Orbital, andReconstructive Surgery, Vol 1: Eyelids. Baltimore,William & Wilkins, 1988;42-51.5. Bloom LH, Scheie H, Yanoff M. The warming of lo-cal anesthetic agents to prevent discomfort. Oph-thalmic Surg 1984;15(7):603.6. Botti G. Chirurgia estetica dell’invecchiamento fac-ciale. Edizioni Piccin, 1995.7. Bertrand C, Chauchat PH, Scemama F, Vareile A,Baruc HJ. Anesthesie ambulatoire en chirurgie plas-tique et reconstructrice. Ann Chir Plast Esthet 1998;33(2):167-171.8. Favarger N, Chiolero R, Krupp S. L’anesthesie lo-cale supplementee en chirurgie plastique. Ann ChirPlast Esthet 1989;34(1):60-64.9. Reazioni indesiderate da farmaci. In: AA.VV. Ane-stesiologia clinica del Nord America. II serie, Vol. 2:3,Verduci Ed., Roma, 1985:125-152.10. Anestesia per via inalatoria. In: AA.VV. Anestesio-logia clinica del Nord America. II serie, Vol. 1:2, Ver-duci Ed., Roma, 1985:169-187.11. Putterman AM. Cosmetic oculoplastic surgery. 2nd

Edition Saunders, 1993.12. Fehs JA, Silver B. Anesthesia in lid surgery. In: Sil-ver B, Ed. Ophthalmic Plastic Surgery, ed 3. RochesterMN, American Academy of Ophthalmology 1977;53-62.13. Epstein GA. Anesthesia in ophthalmic plasticsurgery. In: Hornblass A. Oculoplastic, Orbital and Re-constructive Surgery. Vol 1: Eyelids. Baltimore,William & Wilkins. 1988;42-51.14. Tyers AG, Collin JRO. Atlante a colori di chirurgiaplastica oculare. Fogliazza Ed., 2002;59-66.15. Nasser RE. The ocular danger of Hibiclens(chlorhexidine). Plast Reconstr Surg 1992;89:164-165.16. Sedwick LA, Romano PE. Malignant hyperther-mia. Considerations for the ophthalmologist. SurvOphthalmol 1981;25:378-382.17. Standards and guidelines for cardiopulmonary re-suscitation and emergency cardiac care. JAMA1980;244:453-509.18. Waterman PM. Malignant hyperthermia syndrome.Am J Ophthalmol 1981;92:461-465.19. Covino BG. Clinical pharmacology of local anes-thetic agents. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, Eds.Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Manage-ment of Pain, 2nd ed. Philadelphia, J.B. Lippincott. 1988.20. Wilson CA, Ruiz RS. Respiratory obstruction fol-lowing the Nadbath facial nerve block. Arch Ophthal-mol 1985;103:1454-1456.21. Courtiss EH, Kanter MA. The prevention and man-agement of medical problems during office surgery.Plast Reconstr Surg 1990 Jan;Vol 85(1):127-136.22. Ray PP, Winnie AP. Reazioni immediate aglianestetici locali. Complicanze in anestesia. Libr. Sci-ent. Ghedini Milano, 1985:49-71.

BIBLIOGRAFIA


Gli anestetici locali sono farmaci utili eaffidabili, in grado di produrre un bloc-co nervoso efficace, rendendo la chirur-gia oftalmica accettabile e sicura per lamaggior parte dei pazienti.Si tratta di farmaci che bloccano reversi-bilmente la conduzione nervosa quandoapplicati direttamente in prossimità deinervi. Essi producono analgesia, vasodi-latazione, parestesia, perdita della sensi-bilità propriocettiva e debolezza musco-lare nel territorio fornito dalle fibrebloccate.L’anestesia locale nella chirurgia oftal-mica si è evoluta notevolmente negli ul-timi anni; la scelta della tecnica aneste-siologica appropriata dipenderà dal tipodi intervento, dalla tecnica chirurgica,dalla complessità della procedura e dal-la valutazione del paziente.La chirurgia della cataratta con facoe-mulsificazione rappresenta l’interventopiù diffuso nella popolazione geriatri-ca(1). Dall’analisi della letteratura emer-ge una grande attenzione alla sicurezzaed all’efficacia delle tecniche anestesio-logiche impiegate per le possibili e gravicomplicanze come perforazione del bul-bo oculare, occlusione vascolare retini-

ca, emorragia retrobulbare, danno alnervo ott ico, di cui sono gravatel’anestesia peri e retrobulbare(2,3).Al fine di evitare questi temibili incon-venienti negli ultimi anni si sono messea punto nuove molecole e differenti me-todiche anestesiologiche che ad oggi ri-scuotono ampi consensi(4,5).Molti Autori hanno infatti dimostratoche procedure meno invasive, comequella sottocongiuntivale e quella topi-ca, siano altrettanto efficaci e sicure nel-la chirurgia della cataratta(6,7).L’anestesia locale in oftalmologia puòessere classificata in anestesia topica,retrobulbare, peribulbare e sottoteno-niana.

5.1 Scelta dell’anestetico locale

Chi utilizza gli anestetici locali dovreb-be avere familiarità almeno con un far-maco rappresentativo per ognuno diquesti gruppi:• Anestetico locale di breve durata (20-

45 min): clorprocaina, procaina.• Anestetico locale a durata intermedia

(60-120 min, maggiore con adrenali-

Capitolo 5

Tecniche anestesiologiche in corso di chirurgia del segmento anterioreA. Mocellin, M.R. Rollo, R. Martini



na): lidocaina, mepivacaina.• Anestetico locale a lunga durata (400-

450 min): bupivacaina, ropivacaina.Sarà quindi possibile scegliere l’agenteanestetico della durata appropriata al-l’intervento chirurgico. Il tempo di insorgenza del blocco saràinvece determinato da:• Distanza del farmaco dal nervo da

bloccare.• Uso del vasocostrittore: esso ritarda il

tempo di insorgenza e limita la rimozio-ne del farmaco ad opera del flusso ema-tico, prolungando il blocco nervoso.

• Natura del farmaco• Concentrazione: concentrazioni più alte

producono blocco di maggiore durata.

5.2 Anestesia topica

L’anestesia topica ha l’obiettivo di bloc-care i nervi afferenti alla cornea a allacongiuntiva (nervi ciliari lunghi e brevi,nasociliari e lacrimali)(8,9).I vantaggi dell’anestesia topica rispettoa quella di tipo iniettivo sono fonda-mentalmente legati all’assenza dellepotenziali complicanze locali e siste-miche dell’iniezione orbitaria.Viene a mancare anche l’ansia del pa-ziente legata all’iniezione. Un altro aspetto psicologico importan-te è rappresentato dalla rapida riabilita-zione visiva, il riflesso di ammicca-mento è conservato e non è necessarioil bendaggio; compatibilmente alla mi-driasi farmacologia e all’abbagliamen-

to il paziente ha una buona visione inquanto non vi è amaurosi da anesteticiné diplopia o ptosi da disfunzione deimuscoli extraoculari(10,11). L’anestesiatopica rende possibile l’intervento neicasi in cui l’iniezione è controindicata,come in corso di terapie anticoagulanti,e rende più sicuri gli interventi in mio-pi elevati o in presenza di patologieematologiche. In ogni caso, alla basedel successo di questa tecnica vi sonoancora l’attenta selezione del pazientee la buona manualità del chirurgo. Gli svantaggi sono fondamentalmenteassociati ai movimenti oculari.L’anestetico topico ideale deve posse-dere le seguenti qualità:• Bassa tossicità corneale.• Efficacia sulle membrane mucose.• Rapida insorgenza d’azione.• Non irritante.• Assenza di tossicità sistemica.L’anestesia topica può, seppur rara-mente, non essere adeguata e non eli-minare completamente la sensazionedi pressione, specie per infusione trop-po elevata o al momento dell’inserzio-ne della lente. I pazienti possono pro-vare dolore durante alcune fasi dell’in-tervento per lo stiramento della zonu-la, per il trauma irideo, per il prolassoirideo. La sensibilità iridea durantel’intervento può anche condurre aduna fastidiosa miosi, in modo partico-lare nei soggetti diabetici; il dolore iri-deo si può avere quando l’anestesia to-pica non è riuscita a bloccare i nerviciliari(12).

Capitolo 5 Tecniche anestesiologiche in corso di chirurgia del segmento anteriore


TecnicaL’instillazione di anestetico viene ini-ziata 20 minuti prima dell’interventocon due gocce prima della disinfezionedell’occhio, quindi si prosegue con 1goccia ogni 30 secondi non più di 5 mi-nuti prima dell’incisione. L’instillazionedeve essere effettuata a bulbo chiuso,questi prodotti hanno infatti effetti tossi-ci sull’endotelio corneale e l’uvea. Lacongiuntiva è meno anestetizzata rispet-to al segmento anteriore in quanto la suainnervazione dipende dai fasci nervosiprovenienti dalle palpebre (Tab. 5.I).L’introduzione in camera anteriore dianestetico, determina concentrazioni su-periori a quelle che si ottengono conl’instillazione superficiale e quindi effi-caci nella soppressione del dolore a par-

tenza dalle strutture profonde (ha cioè loscopo di ridurre la sensibilità dell’iride,della zonula e del corpo ciliare)(13).L’anestetico utilizzato è la xilocaina 1%senza conservanti; tale concentrazionepuò essere ottenuta anche diluendo laxilocaina 4% senza conservanti.L’iniezione di anestetico locale (0,5-1ml) in camera anteriore viene praticatalentamente attraverso una paracentesi,ed è immediatamente seguita dall’inie-zione di viscoelastico che trattiene la so-luzione a contatto con le strutture intra-camerulari.L’efficacia delle gocce di anestetico puòessere aumentata utilizzando spugnetteimbevute di lidocaina al 4% posizionatenei fornici (deep-topical anestesia)(14). Ilgel anestetico viene applicato nel forni-

Tabella 5.I

ANESTETICI TOPICI

Agenti anestetici Nome Concentrazione Onset Duratacommerciale (min)

Oxibuprocaina Novesina, 0,4 10-20 sec 10Benoxinato

Bupivacaina Marcaina 0,25-0,75 5-11 480-720

Lidocaina Xilocaina 0,50-10 4-6 40-120

Mepivacaina Carbocaina 1-1,5-2-3 3-5 120

Ropivacaina Naropina 0,2-1 10-15 480-720

Levobupivacaina Chirocaina 0,25- 0,5 10-15 400-800



ce inferiore in singola somministrazio-ne, circa 15 min prima dell’intervento;la protezione corneale è assicurata dauna goccia di visco-materiale e dallachiusura palpebrale. La viscosità dellaidrossipropilmetilcellulosa consente lasingola somministrazione e il raggiungi-mento all’interno della camera anterioredi concentrazioni analgesiche di aneste-tico locale. Non sono stati osservati nédifetti epiteliali né effetti tossici allestrutture endoculari(15,16). Le spugnettevengono poi rimosse prima di procederealla disinfezione del campo.

5.3 Blocco retrobulbare

Anche se le moderne tecniche di facoe-mulsificazione permettono l’estrazionesicura della cataratta sotto anestesia to-pica, i blocchi retrobulbari e intraconicisono ancora utilizzati per la maggiorparte delle tecniche di chirurgia del seg-mento anteriore, tra le quali la cherato-plastica perforante, la trabeculectomia,la sclerectomia profonda, lo strabismo..Lo scopo è quello di bloccare i nervioculomotori prima che entrino nei quat-tro muscoli retti nello spazio intraconaleposteriore. L’iniezione retrobulbare pro-voca anestesia della congiuntiva, corneaed uvea bloccando i nervi ciliari.

TecnicaCon il bulbo in posizione primaria, l’a -go (di 25-27 gauge lungo circa 31 mmcon la parte terminale obliqua) è intro-

dotto nel quadrante infero laterale - IIIesterno III medio - della rima orbitariainferiore col becco di flauto della puntadell’ago orientato verso il bulbo. L’agoviene introdotto per via transpalpebrale,spinto posteriormente parallelo al pianodel pavimento dell’orbita, poi verrà in-clinato verso l’alto e medialmente perevitare l’osso dell’orbita. Quando la ba-se dell’ago raggiunge la base dell’iridela punta dovrebbe essere nello spazio in-traconale. Dopo aver aspirato per esclu-dere un posizionamento intravascolare,si iniettano lentamente 3,5-5 ml di solu-zione anestetica nell’arco di 60-90 se-condi per impedire che si verifichinobruschi innalzamenti della pressione in-traorbitaria(9,18). Al termine si impiegaun’oculopressione per far diffonderel’anestetico e ridurre la pressione del-l’occhio per 20-30 minuti.Le complicanza più temuta è la perfora-zione del bulbo. L’incidenza è variabilema generalmente è segnalata in misuraminore di 1 ogni 1000 anestesie(3,20). E’più probabile in occhi con lunghezza as-siale maggiore di 26 mm(21).Tra le altre complicanze ricordiamo ladepressione respiratoria, iniezione in-trarteriosa che può essere evitata daun’aspirazione precedente all’iniezio-ne, ptosi.

5.4 Blocco peribulbare

Le complicanze che si registrano conl’anestesia retrobulbare possono essere



ridotte al minimo con l’anestesia peri-bulbare poiché l’anestetico viene iniet-tato interamente al di fuori del conomuscolare. I muscoli stessi non vengo-no interessati e l’ago si mantiene lonta-no dal nervo ottico, dalle guaine duralie dal forame ottico.

TecnicaLa tecnica originale (peribulbareprofonda) prevede l’iniezione di 7-10ml di anestetico divise in due sommini-strazioni; nella prima (4-5 ml), con ilbulbo in posizione primaria, l’ago (di25-27 gauge) viene introdotto parallela-mente al piano del pavimento dell’orbi-ta e spinto ad una profondità di 2,5 mmdalla rima orbitaria inferiore (differiscedalla retrobulbare perché non si inclinal’ago e non lo si medializza una voltasuperati l’equatore del bulbo). La secon-da iniezione viene praticata superona-salmente 4-5 ml sul margine del musco-lo retto superiore. L’oculopressione vie-ne applicata per 20-30 minuti (ogni 5-10min si toglie la compressione per risto-rare l’arteria centrale della retina).L’altra variante è la perioculare anterio-re che utilizza un ago da 27 gauge cheviene diretto posteriormente e attraversocui sono iniettati in singola sommini-strazione 5-7 ml di anestetico(17,18).

5.5 Le miscele di anestetici locali

Queste miscele hanno lo scopo di assi-curare un’azione rapida e prolungata. Si

tenga infatti presente che gli anesteticilocali a effetto più rapido hanno una du-rata d’azione minore e viceversa. Le mi-scele, pertanto, permettono di realizzaredei blocchi con effetto rapido, duratalunga e, a seconda delle necessità, conpredominanza analgesica, acinetica omista(22) (Tab. 5.II).

5.6 Gli adiuvanti locali

L’epinefrina, largamente utilizzata negliUSA, è controindicata in caso di iperti-roidismo, aritmie, ipertensione arteriosa.Essa determina una vasocostrizione lo-cale che ha molti vantaggi:• Prolungamento dell’effetto anestetico

locale.• Riduzione del rischio tossico (ritardo

dell’assorbimento sistemico).• Diminuzione del sanguinamento pe-

rioperatorio.Tuttavia non è priva di inconvenienti:• Aumenta il rischio di ischemia quando

il nervo ottico presenta già deficit diirrorazione.

• Può accidentalmente essere iniettatanel circolo sistemico.

Tabella 5.II

MISCELE DI ANESTETICI UTILIZZATE

• Bupivacaina 0,5% + lidocaina 2% inrapporto 1:1.

• Lidocaina 1-2% da sola.• Bupivacaina 0,25-0,75% da sola.• Mepivacaina 1-2% + bupivacaina 0,5%.



• Può produrre danni cardiovascolari inpazienti con difetti di conduzione enegli anziani.

La ialuronidasi è largamente utilizzatanell’anestesia loco-regionale in oftalmo-logia.Essa viene spesso aggiunta alla miscelaper accelerare la diffusione della solu-zione anestetica nei tessuti orbitari, mapuò aumentarne la tossicità.Il blocco si instaura più rapidamente maè più fugace. Il dosaggio è variabile,normalmente si usano circa 150 UI(19).Il bicarbonato 8,4%: l’alcalinizzazionedelle soluzioni anestetiche aumental’effetto antalgico e diminuirebbe iltempo di latenza. La dose utilizzata è 1(di bicarbonato) per 10 (anestetico). Lapreparazione deve essere realizzata almomento dell’iniezione.

5.7 Blocco sottotenoniano

L’anestesia sottotenoniana è una tecnicaestremamente sicura ed efficace per in-terventi sul segmento anteriore, nonprovoca diplopia e ptosi postoperatoria ipazienti riferiscono minore ansia e dolo-re durante l’intervento.

TecnicaSi pratica prima un’anestesia congiun-tivale utilizzando 2-3 gocce di un ane-stetico topico; quindi si invita il pazien-te a guardare in basso e si passa unpunto di trazione attorno il muscoloretto superiore e si incide la capsula a

7-8 mm dal limbus tra le ore 1 e 2. Conun ago avente raggio di curvatura di 30mm, 26 mm di lunghezza e la punta ap-piattita si inizia ad iniettare l’anesteticonello spazio sottotenoniano (1 ml di li-docaina al 2% senza adrenalina). E’possibile incontrare qualche resistenzapoiché si attraversano le fibre della ca-psula di Tenone; un’iniezione lentapermette un avanzamento dell’ago per-ché si fanno arretrare i tessuti(23).Il risultato è un’anestesia rapida e com-pleta con un volume di anestetico moltopiccolo.

ANESTESIA TOPICA

Vantaggi• Non rischio di perforazione sclerale

e/o emorragie peribulbari.• Visus conservato durante l’intervento

(utile in pz monocoli).• Non diplopia e/o ptosi postoperatoria.

Svantaggi• Possibilità di complicanze intraope-

ratorie legate a movimenti improvvisied involontari.

• Anestesia potenzialmente inadeguatain caso di complicanze.

ANESTESIA SOTTOTENONIANA

Vantaggi• Assenza di aumento di pressione en-

doculare.



• Buona anestesia dell’iride e del SA.• Effetto anestetico immediato, durata

60 minuti.• Assenza di complicanze.• Basse dosi di anestetico (1-1,5 ml).

Svantaggi• Iniezione sotto la capsula (doppia

perforazione della congiuntiva riducel’effetto).

• Occhio mobile.

ANESTESIA RETROBULBARE

Vantaggi• Il blocco si ottiene in circa 5 min; pro-

duce anestesia e acinesia eccellenti.

Svantaggi• Le complicanze associate sono:

emorragia retrobulbare, perforazionebulbare, arresto o depressione respi-ratoria, contusione del nervo ottico,occlusione vascolare retinica, irrita-zione meningea.

ANESTESIA PERIBULBARE

Vantaggi• Rischio di complicanze minori ri-

spetto al blocco retrobulbare.

Svantaggi• Spesso sono richieste più iniezioni.• Qualità dell’acinesia può essere scar-

sa.• Blocco tardivo ( 30 minuti).• Chemosi nell’80% dei casi.• Nel 5,8% ptosi persistente per più di

90 giorni.



1. Schein OD, Katz J, Bass EB, Tielsch JM, et al. Thevalue of routine preoperative medical testing beforecataract surgery. N Engl J Med 2000;342:168-175.2. Quigley HA. Mortality associated with ophthalmicsurgery. A 20-year experience at the Wilmer Institute.Am J Ophthalmol 1974;77:517-524.3. Hamilton RC, Grizzard WS. Complications. In: GillsJP, Hustead RF, Sanders DR, Eds. Ophthalmic anesthe-sia. Thorofare, New Jersey: Slack, 1993:187-202.4. Smith R. Cataract extraction without retrobulbaranesthetic injection. Br J Ophthalmol 1990;74:205-207.5. Redmond RM, Dallas NL. Extracapsular cataract ex-traction under local anaesthesia without retrobulbar in-jection. Br J Ophthalmol 1990;74:203-204.6. Anderson CJ. Subconjunctival anesthesia in cataractsurgery. J Cataract Refract Surg 1995;21:103-105.7. Anderson CJ. Circumferential perilimbal anesthesia.J Cataract Refract Surg 1996;22:1009-1012.8. Goodman and Gilman’s. The pharmacological basisof therapautics. Ed. 9 New York, Mc Graw-Hill, 1996.9. Gills JP, Hustead RF, Sanders DR, Eds. Ophthalmicanesthesia. Thorofare, NJ: Slack, 1993.10. Fichman RA. Topical anesthesia. In: Fine IH,Fichaman RA, Grabow HB, Eds. Clear corneal cataractsurgery and topical anesthesia. Thorofare, NJ Slack, 1993.11. Griffiths JD, Pillai S, Lustbader JM. The effect ofretrobulbar anesthesia on optic nerve function. InvestOphthalmol Vis Sci 1994;35:1544.12. Fukasaku H, Marron JA. Pinpoint anesthesia: Anew approach to local ocular anesthesia. J CataractRefract Surg 1994;20:468-471.

13. Carino NS, et al. Topical tetracaine versus topicaltetracaine plus intracameral lidocaine for cataractsurgery. J Cataract Refract Surg 1998;24:1602-1608.14. Rosenthal KJ. Deep, topical, nerve-block anesthe-sia. J Cataract Refract Surg 1995;21:499-503. 15. Barequet IS, et al. Provision of anesthesia with sin-gle application of lidocaine 2% gel. J Cataract RefractSurg 1999;25:626-631. 16. Salmon JF, Mets B, James MF, et al. Intravenoussedation for ocular surgery under local anaesthesia. BrJ Ophthalmol 1992;76:598-601.17. Donna L. Greenhalgh. Anestesia nella Chirurgia del-la cataratta. In: Myron Yanoff, Ed. Trattato di Oftalmolo-gia. Vol. 1(4):21.1-21.6; Antonio Delfino Ed. 2003.18. Barboni P, et al. Anestesia nella chirurgia dellacataratta. In: Cataratta. Fabiano Ed. 1999;63-89.19. Dempsey GA, Barrett PJ, Kirby IJ. Hyaluronidaseand peribulbar block. Br J Anaesth 1997;78:671-674.20. Waller SG, Taboada J, O’Connor P. Retrobulbaranesthesia risk. Do sharp needles really perforate theeye more easily than blunt needles? Ophthalmology1993;100:506-510.21. Duker JS, Belmont JB, et al. Inadvertent globe per-foration during retrobulbar and peribulbar anesthesia.Ophthalmology 1991;98:519-526.22. Lebuisson D. L’anaesthesie locale pour la chirurgiede la cataracte de l’adulte. J Fr Ophtalmol 1995;18:502-509.23. Fukasaku H. Anestesia sottotenoniana circoscritta.Oftalmologia Clinica del Nord America. Vol. 10,3:131-134.

BIBLIOGRAFIA


Lo scopo dell’anestesia in corso di chi-rurgia rifrattiva è quello di assicurareuna completa anestesia e in alcuni casiacinesia del bulbo e/o delle palpebre.Le tecniche anestesiologiche in chirur-gia rifrattiva non differiscono da quelleutilizzate negli altri interventi sul bulbooculare e quindi potrebbero essere uti-lizzate sia l’anestesia generale che l’a -nestesia locale(1-3). Daremo solo alcuniaccenni e non ci dilungheremo nella de-scrizione di queste tecniche, che saran-no trattate in dettaglio in altro capitolo.

6.1 Anestesia generale

Anche se le moderne tecniche di ane-stesia generale permettono al pazientedi essere perfettamente deambulabile ilgiorno stesso dell’intervento, il tipo dianestesia ideale per questi tipi di inter-venti è quella locale, con il contributodell’anestesista che in alcuni casi spe-cifici potrà associare una sedazione delpaziente.

6.2 Anestesia locale

L’anestesia locale può essere effettuataper via topica o per infiltrazione.

ANESTESIA TOPICA

L’anestesia topica viene effettuata conl’instillazione di un collirio a base di os-sibuprocaina, tetracaina o proparacaina.

ANESTESIA PER INFILTRAZIONE

Sono descritte numerose tecniche perquesto tipo di anestesia: sottocutanea,sottocongiuntivale, locoregionale.Inoltre, possono essere utilizzati nu-merosi farmaci. La lidocaina e la me-pivacaina hanno una bassa latenza (mi-nore di 5 minuti) e una minore durata(circa 2 ore) rispetto ad altri farmaciquali la bupivacaina, che hanno unamaggiore latenza (circa 20 minuti) euna maggiore durata (fino a circa 20

Capitolo 6

Tecniche anestesiologiche in corso di chirurgia rifrattivaN. Rosa, M. Lanza, M. Borrelli



ore). Questo tipo di anestesia può pro-vocare dolore per cui alcuni Autoriconsigliano di scaldare il farmaco(senza fargli superare la temperatura di37 °C), iniettare lentamente e, magari,usare una soluzione tamponata con bi-carbonato, anche se non è stato dimo-strato con certezza l’efficacia di questemetodiche.

Infiltrazione sottocutaneaViene effettuata iniettando piccole quan-tità di anestetico nel tessuto sottocuta-neo; a nostro avviso non trova indicazio-ne negli interventi di chirurgia rifrattiva.

Infiltrazione sottocongiuntivaleSi inietta l’anestetico sotto la congiun-tiva con il duplice scopo di anestetizza-re e di creare un piano di clivaggio suitessuti sottostanti. Può essere usata an-che per cercare di evitare le complican-ze dell’iniezione retro- e peribulbare.In questo caso si esegue iniettando l’a -nestetico alle ore 12 a circa 5 mm dal

limbus e massaggiando per spingerel’anestetico verso i retti superiori, late-rali e mediale. Si può associare una se-dazione per via endovenosa e bloccodel faciale.

Infiltrazione loco-regionaleSi usa quando si vuole anestetizzareun’area piuttosto ampia e si vuole evi-tare la distorsione dei tessuti con infil-trazione sottocutanea.Sono descritte varie tecniche per pro-vocare acinesia ed anestesia del trige-mino, del faciale e del globo oculare.

TrigeminoIl blocco di questo nervo che viene uti-lizzato negli interventi sulle palpebre esulle vie lacrimali viene effettuato at-traverso il blocco della I e della II bran-ca. Il blocco della I branca del trigemi-no si esegue iniettando anestetico al disopra della troclea lateralmente all’in-cisura sovraorbitaria lungo la pareteesterna dell’orbita (Fig. 6.1).

Fig. 6.1 Fig. 6.2

Capitolo 6 Tecniche anestesiologiche in corso di chirurgia rifrattiva


Il blocco della II branca del trigeminosi ottiene con una iniezione in corri-spondenza del meato esterno del fora-me infraorbitario (Fig. 6.2).Il blocco di questo nervo in genere nonè ritenuto necessario negli interventi dichirurgia rifrattiva.

FacialeSi utilizzava molto in passato per otte-nere un’acinesia del m. orbicolare negliinterventi a bulbo aperto. Tra le varietecniche vanno ricordate le tecniche diVan Lint e di O’Brien, che sono state lepiù utilizzate.

Tecnica di Van LintSi penetra con un ago nella cute tempo-ralmente all’angolo laterale dell’orbitae lo si dirige sottocute sopra il soprac-ciglio, si inietta dell’anestetico, si diri-ge poi l’ago sotto il margine sotto orbi-tario facendo un’altra iniezione e quin-di verso l’orecchio esterno (Figg. 6.3,6.4).

Tecnica di O’BrienL’iniezione va effettuata anteriormenteal trago auricolare sulla testa del condi-lo mandibolare. Non sempre, però, siottiene un’acinesia completa. In generenon vengono utilizzate negli interventidi chirurgia rifrattiva, ma potrebbero ri-velarsi utili in caso di blefarospasmo.

Globo oculareL’anestesia ed acinesia del globo ocu-lare si può ottenere con l’iniezione re-trobulbare, parabulbare o peribulbare.

RetrobulbareUtilizzando questa tecnica il pazienteviene invitato a guardare in alto e na-salmente. Si inserisce un ago attraversola palpebra inferiore, tra il retto lateralee il retto inferiore e lo si dirige versol’apice orbitario. Si iniettano circa 2 mldi anestetico e si effettua una leggeracompressione sul bulbo. Altre tecnichesostitutive di queste sono l’anestesiaperibulbare e sottocongiuntivale.

Fig. 6.3 Fig. 6.4



ParabulbareQuesto tipo di anestesia può essere uti-lizzata per eseguire gli interventi di chi-rurgia rifrattiva. Alcuni Autori suggeri-scono l’utilizzo di una leggera sedazio-ne preoperatoria con una dose di 5 mgdi diazepam per os. Prima di procedereall’infiltrazione bisogna instillare sullasuperficie oculare alcune gocce di ane-stetico topico e al posizionamento di unblefarostato; successivamente si puòprocedere al posizionamento di unasciughino imbevuto di anestetico topi-co (tetracaina o pericaina) sulla con-giuntiva limbare nel quadrante superiorenasale o temporale. Si possono utilizza-re pinze congiuntivali e forbici congiun-tivali tipo Wescott per creare una via dipassaggio attraverso la congiuntiva e lacapsula di Tenone per poter raggiungerela sclera con l’anestetico. Per iniettare ilfarmaco si può utilizzare una cannulaflessibile da inserire sotto la capsula diTenone, a contatto con la sclera, indiriz-zando il getto verso la parte posterioredell’occhio. Si utilizza una soluzione dicirca 11 ml composta da 5 ml di lidocai-na al 2%, 5 ml di pericaina e 1 ml di 150unità di ialuronidasi.In occhi già sottoposti a questo tipo dianestesia si dovrebbe scegliere un sitodi ingresso diverso dal precedente perevitare che aree di fibrosi eventualmen-te presenti possano ostacolare la diffu-sione del farmaco.

PeribulbareScopo di questo tipo di anestesia è di

iniettare l’anestetico al di fuori del co-no muscolare per evitare eventuali dan-ni prodotti dall’anestesia retrobulbare.Esistono diverse modalità di sommini-strazione dell’anestetico in questa re-gione. L’ago può essere introdotto pervia cutanea nel quadrante infero-tem-porale indirizzandolo verso la paretelaterale dell’orbita dove vengono iniet-tati circa 8-10 ml di anestetico. Il pa-ziente viene invitato a guardare drittodavanti a sé, al contrario dell’anestesiaretrobulbare. Un’altra via di sommini-strazione può essere la supero-tempo-rale, lateralmente al margine temporaledel retto superiore. Si dirige l’ago ver-so il tetto dell’orbita fino a toccarlo allivello dell’equatore del bulbo quindi sidirige indietro, sempre al di fuori delcono muscolare. Un’altra via può essere l’introduzionedell’ago lungo il pavimento orbitarioinfero-temporalmente e infero-nasal-mente. Alcuni Autori suggeriscono, perdiminuire il fastidio da parte del pa-ziente, di eseguire un’iniezione super-ficiale di anestetico prima di iniettarloprofondamente. Un’altra via di sommi-nistrazione può essere attraverso il for-nice congiuntivale superiore o inferio-re, piegando l’ago a metà con un ango-lo di ca 70°.In chirurgia rifrattiva, come in tutte letecniche chirurgiche, la tecnica aneste-siologica assume un’importanza fonda-mentale nella riuscita di tale tipo di chi-rurgia ed ovviamente varierà a secondadel tipo di intervento da effettuare.



Gli interventi di chirurgia rifrattivapossono essere classificati in interventicorneali ed interventi intraoculari.

6.3 Interventi corneali

Fra gli interventi che modificano la su-perficie oculare vanno inclusi la LA-SIK, la PRK e le loro varianti EPI LA-SIK e LASEK (Figg. 6.1, 6.2). Nonprenderemo in considerazione altre tec-niche quali la cheratotomia radiale etrasversa, ormai desuete (Figg. 6.5-6.8). Questi interventi presentano necessitàanestesiologiche simili e inferiori ri-

spetto ad altre procedure di chirurgiarifrattiva, anche se in passato alcuniAutori suggerivano la necessità di im-mobilizzare l’occhio durante questo ti-po di interventi per evitare movimentidel bulbo durante il passaggio del la-ser(4). Oggi questo problema è assoluta-mente superato grazie anche alla possi-bilità di utilizzare attrezzature dotate dieye tracker che sono in grado di neutra-lizzare eventuali spostamenti volontario involontari del bulbo oculare.Oggi la tecnica anestesiologica più uti-lizzata per questo tipo di intervento èquella topica, che permette una buonaanestesia sia della cornea che della

Fig. 6.5Tomografia corneale di un occhio sottoposto a PRK miopica.



congiuntiva. Quest’ultima deve essereanestetizzata sia perché utilizziamo unblefarostato per mantenere le palpebreaperte, sia perché l’uso del microchera-tomo per effettuare la LASIK e La EPI-LASIK potrebbe provocare fastidio.L’unica precauzione da prendere èquella di non eccedere nella instillazio-ne di colliri anestetici se si deve effet-tuare un intervento di LASIK per evita-re un edema epiteliale che potrebbe in-terferire con il taglio e i processi diguarigione postintervento.Assolutamente da proscrivere l’usodell’anestesia sottocongiuntivale in ca-so di intervento di LASIK, perché con

questa tecnica si potrebbe provocare unsollevamento della congiuntiva conconseguente perdita della suzione daparte del microcheratomo.L’acinesia del bulbo in questi pazientinon è richiesta, anzi non è consigliabi-le, in quanto potrebbe inficiare la buo-na centratura del trattamento per laquale è necessaria la fissazione di unamira luminosa. Per una buona riuscita dell’intervento,è fondamentale la tranquillità del pa-ziente, per cui alcuni chirurghi suggeri-scono una sedazione preoperatoria condiazepam per os in quantitativo da 3 a15 mg per alcuni pazienti particolar-

Fig. 6.6Tomografia corneale di un occhio sottoposto a PRK ipermetropia.



mente ansiosi. Noi siamo contrari a questo tipo di ap-proccio, dato che questo tipo di inter-vento non è assolutamente indispensa-bile e necessario, per cui preferiamo ef-fettuare un dettagliato colloquio preo-peratorio in cui oltre a tranquillizzare ipazienti tendiamo a scartare coloro iquali riteniamo eccessivamente ansiosi,che potrebbero anche risultare spesso

insoddisfatti dei risultati postoperatori.Solo in casi eccezionali potrebbe essererichiesta la presenza di un’iniezione re-tro-, para- o peribulbare in pazienti par-ticolari in cui c’è mancanza di collabo-razione come ad esempio nei bambini(5).In quest’ultimo caso, in verità, non sia-mo d’accordo ad effettuare interventi dichirurgia rifrattiva in bambini dato chela correzione con occhiali è normalmen-

Fig. 6.7Immagini delle fibre nervose corneali stromali in individui non sottoposti a chirurgia rifrattiva corneale otte-nute con la microscopia confocale.

a b

Fig. 6.8Immagini delle fibre nervose corneali stromali in individui sottoposti a PRK ottenute con la microscopiaconfocale.

a b



te ben tollerata. Solo in rari casi di intol-leranza alle lenti a contatto e alla pena-lizzazione ottica si potrebbe prendere inconsiderazione la chirurgia rifrattiva. Sideve però tener presente che la mancan-za di collaborazione potrebbe indurre undecentramento del trattamento ed inol-tre, specialmente in caso di correzionemiopica, questa difficilmente sarà lacorrezione definitiva per cui spesso sarànecessario un reintervento.Un discorso a parte merita la riduzio-ne del dolore postoperatorio. Noi con-sigliamo di utilizzare dei FANS e dinon utilizzare colliri anestetici topiciche potrebbero ritardare la cicatrizza-zione.

6.4 Interventi intraoculari

Fra gli interventi intraoculari ricordia-mo gli impianti di lenti fachiche in ca-mera anteriore (Fig. 6.7), a fissazioneiridea e in camera posteriore, nonché lalensectomia con o senza impianto diIOL (Fig. 6.9).Per quel che riguarda gli interventi sulbulbo oculare le tecniche anestesiologi-che si sono uniformate a quelle utiliz-zate negli interventi di estrazione di ca-taratta; infatti all’inizio degli impiantidi lenti fachiche veniva addirittura con-sigliata l’anestesia generale, in seguitosostituita dall’anestesia retrobulbarecon la raccomandazione comunque dicercare una buona immobilizzazionedel bulbo, mentre oggi la maggior partedei chirurghi esegue questi interventiutilizzando anestesie parabulbari utiliz-zando 2-4 cc di lidocaina al 2%, addi-rittura l’anestesia topica anche se noiconsigliamo l’anestesia per infiltrazio-ne dato che i candidati a questo tipo diintervento sono giovani e di solito an-siosi che non tollerano bene l’anestesiatopica come i pazienti che si devonosottoporre agli interventi di cataratta.

Fig. 6.9

1. Rosa N, Cennamo G. Oftalmologia ambulatoriale.In: Mazzeo F, Ed. Trattato di Clinica e terapia chirurgi-ca. Piccin Nuova Libraria, Vol.1:1131-1152.2. Crandall AS. Anesthesia modalities for cataract sur-gery. Curr Opin Ophthalmol 2001;12:9-11.3. Naor J, Slomovic AR. Anesthesia modalities for ca-

taract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2000;11:7-11.

4. Bellucci R, Morselli S. L’anestesia per LASIK. Otti-

ca fisiopatologia, Gennaio 1998;29-33.

5. Hutchinson AK. Pediatric Refractive surgery. Curr

Opin Ophthalmol 2003;14:267-275.

BIBLIOGRAFIA


La chirurgia corneale si confronta conun’organizzazione neuro-anatomicadel tutto peculiare in quanto la cornearappresenta il tessuto dell’organismocon la maggiore densità di terminazio-ni nervose sensitive derivanti dai nerviciliari, rami oftalmici della I branca delnervo trigemino (Figg. 7.1, 7.2).Le fibre nervose all’interno della cor-nea si dispongono in un plesso che hala sua sede alla base dell’epitelio e, conuna disposizione meno ordinata, a li-vello dello stroma; l’epitelio, l’endote -lio, la membrana di Bowmann e la De-scemet al contrario non presentano in-nervazione.La chirurgia corneale, esclusa la chi-rurgia rifrattiva, è rappresentata soprat-tutto dalla cheratoplastica perforante olamellare, eseguite con varie metodi-che, manuali o con l’ausilio di micro-cheratomi o con i vari tipi di laser di-sponibili.Vengono comunque ad essere interrottele terminazioni nervose che vengono ri-mosse con l’asportazione del tessuto

corneale; solo in situazioni meno fre-quenti quali le ferite, la chirurgia si tro-va davanti ad un tessuto innervato men-tre in altre condizioni, quali ad esempioil trattamento delle ulcere con membra-na amniotica o con copertura congiunti-vale, il tessuto spesso presenta una ipoa-nestesia perché il processo patologico dipartenza ha generalmente già determi-nato una degenerazione neuro-fibrillare.Altri interventi quali asportazioni dipterigium o di neoformazioni corneali

Capitolo 7

Tecniche anestesiologiche in corso di chirurgia cornealeA. Caporossi, C. Traversi, C. Mazzotta, O. Caporossi

Fig. 7.1Microscopia confocale: plesso nervoso subepiteliale(ingrandimento 800 x).



si presentano solitamente con caratteri-stiche di traumatismo moderato e inquesti casi, a meno che non si program-mino asportazioni combinate di con-giuntiva o autotrapianti, l’anestesia to-pica eventualmente abbinata ad un’in-filtrazione con lidocaina della congiun-tiva e del tessuto che ha invaso la cor-nea, consente di effettuare in tranquil-lità l’intervento. L’esecuzione di una chirurgia dellacornea implica spesso manovre checoinvolgono anche la congiuntiva e sela chirurgia è combinata ad altri inter-venti con stimolazione di più tessutiquali ad esempio l’iride, anch’essa ric-camente innervata e quindi capace dievocare dolore, l’analgesia deve nonessere limitata alla sola cornea. La possibilità di anestetizzare la super-ficie oculare è iniziata nel 1884 con

Koller(1) che utilizzò la cocaina e resecosì meno cruenti per il paziente gli in-terventi che venivano allora eseguiti,contribuendo in modo fondamentale al-lo sviluppo delle tecniche chirurgiche ediagnostiche che fino ad allora, come èfacile immaginare, rappresentavanomanovre che implicavano una compo-nente algogena notevole. Nelle tavoledel ’700 che rappresentano gli inter-venti chirurgici, non a caso infatti,l’aiuto chirurgo aveva come funzionequella di bloccare la testa del pazienteed aiutare a tenere aperte le palpebre.Come per altri distretti, nella chirurgiacorneale scopo delle tecniche anestesio-logiche è quello di creare la condizioneottimale per paziente e chirurgo e quindiottenere il migliore dei risultati possibi-li. Per il paziente questo è rappresentatodall’assenza del dolore, la non necessitàdi dover garantire una collaborazione enaturalmente correre i minori rischi pos-sibili intra e postoperatori.Per il chirurgo, invece, l’esigenza èquella di avere un paziente che siaemotivamente annullato nelle sue rea-zioni, immobile e quindi con la possi-bilità di concentrarsi sull’atto chirurgi-co senza quindi dover richiamare l’at -tenzione e la collaborazione del pa-ziente, ma anche avere una fase del-l’immediato postoperatorio in cui pos-sano essere assenti stimolazioni, qualitosse, movimenti bruschi e non con-trollati della testa che mettono in ten-sione la sutura e la ferita, compromet-tendo l’intervento.

Fig. 7.2Microscopia confocale: fibre nervose stromali (in-grandimento 800 x).

Capitolo 7 Tecniche anestesiologiche in corso di chirurgia corneale


Non sempre queste esigenze sono con-ciliabili; nei pazienti giovani, ad esem-pio, la carica emotiva è spesso di taleentità da rendere non proponibile unintervento non solo in anestesia topicama nemmeno con blocco regionale, in-vece nei pazienti anziani spesso la con-comitanza di patologie generali rappre-senta una controindicazione all’aneste-sia generale.Inoltre oggi la scelta del tipo di aneste-sia è, purtroppo, sempre più condizio-nata anche dalla necessità di ridurre itempi totali di un intervento, cioè itempi chirurgici e i tempi del cambio dipaziente che con l’anestesia generalesaranno inevitabilmente più lunghi; lacollocazione della maggior parte degliinterventi oggi in regime ambulatorialecomporta inevitabilmente la necessitàdi un’anestesia minimamente invasiva.Altra funzione dell’anestesia, oltre aquella di annullare il dolore o renderlominimo e tollerabile, è anche quella dievitare che le manovre chirurgiche, perquanto correttamente eseguite, possanoessere vanificate da un comportamentointraoperatorio inappropriato del pa-ziente.A differenza di altre chirurgie oculariche sempre di più, con l’impiego dellemicroincisioni, si presentano con le ca-ratteristiche di un bulbo quasi chiuso,nella chirurgia corneale ed in particola-re nella cheratoplastica perforante esi-stono dei tempi operatori in cui il bulbooculare si trova ad essere aperto conuna superficie che presenta un diame-

tro di 8 mm e oltre, con strutture qualiiride e cristallino esposte all’ambienteesterno, le eventuali complicanze inqueste fasi dell’intervento, prima tratutte un’emorragia espulsiva, possonodiventare impossibili da affrontare, maanche movimenti involontari del bulbopossono portare la zona del campooperatorio a livello del blefarostato, adesempio e quindi, nella migliore delleipotesi, a deformazioni del letto opera-torio.La decisione sulla tecnica anestesiolo-gica da scegliere nasce:• Dalla valutazione da parte dell’ane-

stesista a cui compete la determina-zione del rischio anestesiologico.

• Dalla durata prevista dell’intervento.• Dalla complessità del quadro clinico. • Dalla personalità del paziente e dalle

sue richieste oggi sempre più pressanti.Altro elemento importante è l’espe -rienza del chirurgo che, se è nella curvadi apprendimento, oltre ad avere inevi-tabilmente tempi chirurgici più lunghi,con più difficoltà potrà risolvere lecomplicanze che si presentano se il pa-ziente non è opportunamente sedato.


Negli interventi programmati, quali lacheratoplastica, da parte del chirurgodeve essere fatta un’attenta valutazionedel quadro clinico per una pianificazio-ne del tipo di intervento da eseguire maanche delle possibili complicanze che



possano presentarsi, con una stima deitempi operatori.Nel paziente giovane ed in buona salu-te, non fumatore e senza storia anam-nestica di patologie sistemiche, ese-guiamo sempre i normali esami emato-chimici di routine ed un ECG se vieneprogrammata un’anestesia generale.Nel paziente anziano la valutazione de-ve essere più accurata(2,3) determinandole condizioni del sistema cardiovasco-lare, del sistema nervoso centrale, dellafunzionalità renale ed epatica; gli esa-mi non devono essere richiesti in modoindiscriminato ma devono scaturire daun’accurata valutazione della storia cli-nica del paziente, ad esempio valutan-do l’efficacia di una terapia generale seil paziente è diabetico.Un ECG recente è raccomandabile sianei pazienti che devono essere sottopo-sti ad anestesia generale o ad anestesialocale potenziata con sedazione, sianella programmazione di un’anestesialoco-regionale nei pazienti non cardio-patici con episodi recenti di dolore to-racico o anche nei soggetti asintomaticise diabetici.Nel 2000 Schein et al.(4) hanno eviden-ziato come in un numero rilevante dipazienti operati di cataratta in anestesialocale (19.557) non vi era stato alcunvantaggio nell’eseguire esami nel preo-peratorio ed un ECG.Circa la richiesta di routine dell’Rx to-racico si tende oggi a riservarlo solo aipazient i che abbiano precedent iananmnestici di malattie polmonari op-

pure che siano fumatori o lo siano statiper lungo tempo.

7.2 Premedicazione

Nei pazienti anziani che devono esseresottoposti ad anestesia generale la som-ministrazione di benzodiazepine è fre-quentemente utilizzata, talvolta abbina-ta all’uso di clonidina per le proprietàansiolitiche e sedative; queste possonoessere utilizzate anche in pazienti chevengono sottoposti all’intervento inanestesia locale poichè raramente si os-servano casi di ipotensione che può in-terferire con lo svolgimento dell’inter-vento.Circa la necessità di dover interrompe-re gli anticoagulanti prima dell’inter-vento non vi sono univoche vedute,Kallio nel 2000(5) non rileva un’aumen-tata incidenza di emorragie nei pazientiche continuano il trattamento con acidoacetilsalicilico o con warfarina e altrianticoagulanti.Al contrario Konstantatos(6) ha eviden-ziato che nei pazienti in cui questi far-maci non venivano sospesi nei giorniprecedenti all’intervento si osservavauna maggiore incidenza di emorragieorbitarie dopo iniezione di anesteticoperi- e parabulbare.La scelta nella chirurgia corneale, co-me per le altre chirurgie oculistiche, ètra anestesia topica, blocco regionale eanestesia generale; la programmazio-ne dell’intervento deve essere accura-



ta in quanto la modificazione dell’ane-stesia durante l’intervento è impossi-bile (Tab 7.I).

7.3 Anestesia topica e sedazione endovenosa

Questo tipo di anestesia, divenuta po-polare per la chirurgia della cataratta edel glaucoma, è stata proposta anchenella cheratoplastica perforante; Segevet al. nel 1994(7) hanno riportato una ca-sistica di 15 pazienti operati con questatecnica anestesiologica.Si trattava di reinterventi, ed il primointervento era stato eseguito con ane-stesia retrobulbare, questo nella pre-

sunzione che le fibre de trigemino fos-sero meno sensibili per la precedenteanestesia e per poter avere il confrontodelle due anestesie da parte dello stessopaziente.Venivano esclusi pazienti che non dava-no sufficienti garanzie di collaborazio-ne o con carica di ansia eccessiva. Altrocriterio di esclusione era rappresentatodalla presenza di un riflesso cornealeesuberante al momento della tonome-tria con tonometro di Goldmann.In tutti i casi la trapanazione effettuataera di 8 mm, in 12 pazienti su 15 veni-va effettuata solo la cheratoplastica. Laprocedura (Tab. 7.II) prevedeva instil-lazione di tetracaina 0,5% nel saccocongiuntivale 15 minuti prima dell’in-

Tabella 7.I

VANTAGGI E SVANTAGGI DELL’ANESTESIA LOCALE RISPETTO A QUELLA GENERALE

Vantaggi Svantaggi• Buona analgesia nel postoperatorio • Limitato controllo della pressione

endoculare

• Più rara l’ischemia cardiaca • Controindicazione se i tempi operatori sono lunghi

• Meno frequente il riflesso oculo-cardiaco • E’ necessaria la cooperazione del paziente

• Improbabili nausea e vomito • I movimenti del paziente non sempre sono evitabili

• Non necessaria l’osservazione • La ventilazione non è controllatapostoperatoria

• Il paziente può mangiare e bere • Controindicazioni degli anestetici locali

• Permanenza in ospedale breve

• Costi inferiori



tervento e di due gocce immediatamen-te prima dell’intervento, monitoraggiodei segni vitali da parte dell’anestesi-sta, sedazione endovenosa con 0,01-0,03 mg/kg di midazolam e di 0,5-2µg/kg di fentanyl; in tutti i pazienti ve-niva effettuata un’achinesia secondoVan Lint modificata con iniezione di 2ml di lidocaina al 2% senza epinefrina.Prima della trapanazione, attraversoun’apertura corneale fatta con un bistu-ri, veniva iniettata 0,3 ml di lidocaina1% senza conservanti in camera ante-riore e dopo una sostanza viscoelastica,successivamente veniva effettuata latrapanazione. In nessun caso si sonopresentate complicazioni. I pazientipresentavano un’età fra i 37 e gli 88 an-ni e tutti, ad eccezione di uno, riferiro-no di preferire l’anestesia locale allaretrobulbare con cui era stato effettuatoil primo intervento.

Gli Autori rilevano comunque chel’effetto analgesico si riduceva conl’aumento della durata dell’interventoe che la sensibilità del paziente nellefasi finali era ripristinata suggerendoper questo di sostituire la tetracaianacon la lidocaina in gel e la lidocainaall’1% con quella al 2%; altro elemen-to rilevato è che questo tipo di aneste-sia doveva comunque essere riservata achirurghi già esperti nella chirurgiadella cornea (Tab 7.I).In letteratura sono presenti altre segna-lazioni di cheratoplastiche eseguite inanestesia locale con protocolli diversi,tra queste quella di Ridde et al.(8) che inuna casistica di 8 pazienti con età tra44 e 97 anni utilizzava proparacainaidrocloride 0,5% e ketoralac trometa-mina per via topica e solo in alcuni casiabbinava un’acinesia, un’iniezione dilidocaina intracamerulare e una seda-zione endovenosa; anche in questa ca-sistica non si segnalavano complicanzeparticolari con pazienti che non aveva-no presentato una sintomatologia algi-ca particolare.In entrambe le casistiche gli Autori ri-levano comunque che tale metodica siada riservare a casi selezionati oltre cheper le caratteristiche caratteriali ancheper la concomitanza di condizioni cherendano pericolosa un’anestesia retro-bulbare: la terapia con anticoagulanti.Il limite di questa tecnica anestesiolo-gica nella cheratoplastica perforante èrappresentato dall’acinesia che, seppureffettuata, non arriverebbe ad essere di

Tabella 7.II

ANESTESIA TOPICA E SEDAZIONE ENDOVENOSA (Segev et al. 2004)

Anestetico da instillareTetracainaLidocaina 2% gel

Anestetico intracamerulare0,3 ml lidocaina 1-2% senza conservanti

Sedazione endovenosa0,01-0,03 mg/kg Midazolam0,5-2 µg/kg Fentanyl

Acinesia2 ml Lidocaina 2% senza epinefrina



entità tale da evitare una compressioneda parte delle palpebre sul bulbo ocula-re e quindi la possibile estrusione delcontenuto interno del bulbo con le con-seguenze disastrose del caso. Altro ele-mento critico è la possibilità che glianestetici locali utilizzati, una volta ef-fettuata la trapanazione, possano arri-vare in camera anteriore con i già notieffetti tossici e con complicazioni a ca-rico del segmento anteriore.L’utilizzo routinario non è quindi con-sigliabile; in casi di situazioni di emer-genza, quali una grave perforazioneche richieda l’esecuzione di una chera-toplastica di urgenza, in pazienti in cuiil rischio di un’anestesia generale o lo-co-regionale sia alto, l’anestesia topicacon sedazione può rappresentare unascelta obbligata solo per un chirurgocorneale già esperto e con tempi chi-rurgici che siano presumibilmente con-tenuti e per una chirurgia possibilmen-te non combinata.Altro elemento da non sottovalutare èla midriasi provocata dall’iniezione dilidocaina in camera anteriore che, sepuò essere utile per procedure combi-nate, può rappresentare invece un pro-blema in presenza di lassità zonulare;in questi casi si può ovviare con un’i-niezione di acetilcolina, che tuttaviapuò evocare una sintomatologia dolo-rosa per l’azione sui muscoli iridei,provocando agitazione e movimenti in-controllabili dell’occhio con conse-guenze che possono diventare anche ir-reparabili.

7.4 Anestesia retrobulbare e peribulbare

Riguardo alle metodiche anestesiologi-che loco-regionali, quelle retrobulbare,peri- e parabulbare rappresentano lemodalità senza dubbio più diffuse edimpiegate in chirurgia corneale. So-prattutto se la durata prevista dell’attochirurgico è entro 1 ora o più, gli ane-stetici che possono essere utilizzati so-no: la lidocaina al 2%, la levobupiva-caina 0,75%, la bupivacaina 0,75%, ela ropivacaina 1%; vengono frequente-mente unite alla ialuronidasi che facili-ta la diffusione dell’anestetico all’inter-no dell’orbita(9).L’adrenalina, che spesso è associata, èda evitare in quanto può determinareuna riduzione della perfusione retinicaper una vasocostrizione ed un aumentodella pressione intraorbitaria(10).I punti di iniezione sono di solito l’infe -ro-temporale e il supero-mediale; l’ocu -lo-pressione è importante dopo l’inie -zione in quanto aiuta anch’essa la diffu-sione del farmaco ed inoltre ha effettoipotonizzante, tuttavia non va prolunga-ta per il rischio di ipotonia marcata.Le iniezioni intraconiche sono di solitoeffettuate transcongiuntivalmente conun ago da 25 gauge, che riduce i rischidi lesioni dirette sui muscoli e sulle al-tre strutture orbitarie. Qualora ad inizio intervento l’anestesiaeffettuata ottenga un blocco solo parzialeè possibile effettuare un rinforzo con unaquantità inferiore di anestetico, rinforzo



che è inevitabile se il tempo chirurgicoprevisto è superiore ad un’ora. Testare il blocco della palpebra e lasensibilità sull’occhio è un altro mo-mento importante in quanto una pres-sione sul bulbo nella fase della suaapertura può avere conseguenze cata-strofiche. Nel caso sia stato inavvertita-mente lesionato l’elevatore della palpe-bra oppure un muscolo oculomotore,può presentarsi nel postoperatorio unadiplopia o una ptosi.In alternativa alla peribulbare è possi-bile effettuare un’iniezione direttamen-te subtenoniana che viene eseguita do-po aver instillato un anestetico locale(ossibuprocaina coll.), avere praticatouna piccola apertura sulla congiuntivae successivamente, tramite una cannulasmussa per evitare traumatismi, iniet-tando 4 ml di lidocaina 2% e 50-150 iudi ialuronidasi(11).Nell’indagine effettuata dalla S.I.TRA.C.nelle cheratoplastiche perforanti e la-mellari l’anestesia con blocco regionaleveniva utilizzata nel 20% dei casi.

7.5 Assistenza monitorata

Durante l’anestesia locale altro mo-mento importante è rappresentato dal-l’assistenza al paziente che consistenella valutazione dinamica dell’ECG,la misurazione continua non invasivadella pressione arteriosa, la pulso-ossi-metria e il mantenimento del contattoverbale con il paziente allo scopo di

evitare movimenti intraoperatori del-l’occhio, permettendo al chirurgo e alpaziente stesso un buon comfort.Se è necessaria una sedazione intra-operatoria si può utilizzare un’infusio-ne rapida di remefentanil 0,3 µg/kg su-periore ad un bolo di propofol di 0,5mg/kg; in alternativa possono essereutilizzati: fentanyl, alfentanyl, midazo-lam. Il contatto verbale dovrebbe esse-re sempre mantenuto per avere infor-mazioni sul dolore.Per i pazienti più anziani, soprattuttocon problemi polmonari, è necessariauna supplementazione di ossigeno chepuò essere ottenuta con una sonda na-sale soprattutto se si rilevano bassi va-lori di ossimetria. Una cannula che ga-rantisce l’arrivo dell’ossigeno sotto iltelo operatorio è comunque consiglia-bile per evitare l’effetto soffocamento,che viene speso provocato dalla coper-tura della faccia con il telo operatorio.

7.6 Anestesia generale

Nella chirurgia del trapianto corneale lanostra anestesia di scelta a cui dero-ghiamo solo quando le condizioni ge-nerali del paziente presentano dei rischioperatori. E’ necessaria un’anestesiaprofonda per prevenire qualsiasi movi-mento dell’occhio e della testa. Nell’in-dagine effettuata dalla S.I.TRA.C. nellecheratoplastiche perforanti e lamellaril’anestesia generale veniva utilizzatanell’80% dei casi.



Per ottenere un’analgesia si utilizzanodosi moderate di fentanyl (1-2 mg/kg),remifentanyl (induzione 1 µg/kg in 3minuti e mantenimento con 10-15µg/kg all’ora) oppure alfentanyl (10-20mg/kg). L’induzione all’anestesia ènormalmente effettuata con tiopentone,etomidato e propofol, quest’ultimo haevidenziato anche la capacità di ridurrela pressione intraoculare.In alternativa l’anestesia può esseremantenuta con degli anestetici volatiliquali isofluorano, sevofluorano o de-sfluorano, tuttavia al momento del ri-sveglio con l’uso di questi anestetici èpiù frequente la nausea.Il rilassamento muscolare può essereottenuto con varie sostanze quali antra-curium, rocuronium, vecuronium, suc-cinilcolina e mivacurium, quest’ultimoper le sue caratteristiche di breve dura-ta è quello più comunemente utilizzatoin chirurgia oculistica con dosaggi di 2mg/kg in infusione continua.Se invece è indicata un’induzione velo-ce le sostanze di scelta sono rocuro-nium e succinilcolina che però possonodeterminare un aumento della pressio-ne intraoculare.L’assistenza respiratoria ha come fun-zione quella di dare stabilità alla pres-sione intraoculare e ai parametri emo-dinamici. In tal senso la maschera la-ringea ha evidenziato vantaggi rispettoall’intubazione endo-tracheale deter-minando minori modificazioni dellaIOP(12) che compare dopo 20 secondidall’intubazione e scompare dopo 1-2

minuti; la premedicazione con clonidi-na può ridurre gli effetti negativi del-l’intubazione su cuore, pressione arte-riosa e IOP.La maschera laringea permette ancheuna buona stabilità cardiovascolareconsiderando il traumatismo decisa-mente inferiore rispetto all’intubazio-ne. Inoltre, al momento del risveglio,gli stimoli che possono provocare tossee vomito sono decisamente inferiori.Per quanto riguarda l’impiego di altrifarmaci, è stata segnalata l’espulsionedel cristallino in un bimbo di 2 mesi do-po la somministrazione di atropina pervia sistemica per la comparsa di unabradicardia durante un intervento dicheratoplastica per opacità corneale(13).Per le ferite corneali(15), il carattere diurgenza di questi interventi spesso nonconsente di poter scegliere il tipo dianestesia. Se si tratta di bambini natu-ralmente non vi è altra possibilità senon quella dell’anestesia generale,mentre negli altri casi la tecnica discelta può essere rappresentata da unacombinazione di anestesia topica conossibuprocaina coll. o lidocaina al 4%e una sedazione con midazolam o fen-tanyl che possono permettere di evitareuna peribulbare che, con un bulboaperto, può provocare l’espulsione del-le strutture endobulbari.Per quanto riguarda altre chirurgie cor-neali meno frequenti l’anestesia topicapuò essere sufficiente per atti chirurgiciche coinvolgono soltanto la superficie,come la lamellare tettonica, ma in que-



sti casi è preferibile un blocco regiona-le, lo stesso dicasi di chirurgie quali lalamellare profonda posteriore e quella

con laser a femtosecondi, proprio peravere il vantaggio dell’anestesia e delblocco della motilità.

1. Koller C. On the use of cocaina for producing aneste-sia on the eye. Lancet 1884;2:990-992.2. Kubitz JK, Motsch JC. Eye surgery in the elderly. Bestpractice & research clinical anaesthesiology2003;17:245-257.3. Eagle KA, Berger PB, Calkins H. ACC/AHA guide-line update for perioperative cardiovascular evaluationfor noncardiac surgery-executive summary. Circulation2002;105:1257-1262.4. Schein OD, Katz J, Bass JB. The value of routine pre-operative medical testing before cataract surgery. NewEngland Journal of Medicine 2000;342:168-175.5. Kallio H, Paloheimo M, Maunuksela EL. Haemorrageand risk factors associated with retrobulbar/peribulbarblock a prospective study in 1383 patient. British Jour-nal of Anaesthesia 2000;10:204-210.6. Konstatatos A. Anticoagulation and cataract surgery: areview of the current literature. Anaesthesia 2000;85:708-711.7. Segev F, Voineskos AN, Hui G, Law MSH, Paul R,Chung F, Slomovic AR. Combined topical and intracam-eral anaesthesia in penetrating keratoplasty. Cornea2004;23;372-376.

8. Riddle HK, Price MO, Price FW. Topical anaesthesiafor penetrating keratoplasty. Cornea 2004;23:712-714.9. Kallio H, Rosemberg PH. Advances in ophthalmic re-gional anaesthesia. Best practice & research clinicalanaesthesiology 2005;19(2):215-222.10. Hessemer V, Heinrich A, Jacobi KW. Ocular circola-tory changes caused by retrobulbar anesthesia with andwithout added adrenline. Klin Monatsbl Augenheilkd1990;197:470-479.11. Canavan KS, Dark A, Garrioch MA. Sub-Tenon’sadministration of local anaesthetic: a review of the tech-nique. British Journal of Anaesthesia 2003;90:787-793.12. Whitford AM, Hone SW, O’Hare B, Magner J, Eu-stace P. Intra-ocular pressure changes following laryn-geal mask airway insertion: a comparative study. Anaes-thesia 1997;52:794-796.13. Chhabra A, Mishra S, Kumar A, Titiyal JS. Atropine-induced lens extrusion in an open eye surgery. Paedi-atric Anaesth 2006;16:59-62.14. Boscia F, La Tegola MG, Columbo G, Alessio G,Sborgia C. Combined topical anesthesia and sedation foropen-globe injuries in selected patient. Ophthalmology2003;110:1555-1559.

BIBLIOGRAFIA


8.1 Introduzione

La moderna chirurgia vitreoretinica ciconsente di intervenire su patologie fi-no a pochi anni fa non suscettibili ditrattamento e le indicazioni chirurgichesono in continua espansione con il mi-gliorare della strumentazione e delleterapie farmacologiche. Un aumento diquesta chirurgia significa anche la ne-cessità per il chirurgo di abbreviare itempi di permanenza del paziente insala operatoria ed offrire la chirurgiaanche a pazienti in condizioni non ec-cellenti dal punto di vista generale enon sempre capaci di affrontare una opiù anestesie generali(1). Pertanto èestremamente importante per il chirur-go vitreoretinico la conoscenza delleproblematiche anestesiologiche dell’a-nestesia locale e generale in chirurgiavitreoretinica in modo da decidere divolta in volta per il singolo pazientequale sia la migliore tecnica da adotta-re. In base ai moderni criteri di ottimiz-zazione delle risorse l’anestesia locale

in oculistica per interventi sulla vitreo-retina dovrebbe essere la metodica dapreferire(2-5), tranne che esistano con-troindicazioni. Le controindicazioni re-lative includono:• Pazienti che rifiutano l’anestesia lo-

cale dopo spiegazione dei rischi con-nessi.

• Pazienti confusi ed incapaci di ese-guire istruzioni che vengono imparti-te o incapaci di comunicare.

• Pazienti con tremore incontrollabile.• Pazienti con patologie associate che

impediscano un adeguato posiziona-mento del capo.

• Pazienti con precedenti di reazioni al-lergiche, reazioni o complicanze conanestesia locale.

La raccomandazione sul tipo di aneste-sia da eseguire dovrebbe comprendereaspetti psicologici, la specifica tipolo-gia dell’orbita e del globo oculare e lapresupposta difficoltà della chirurgia.Durante la valutazione preoperatoriadovrebbe essere intrapresa la raccolta diinformazioni che ci consentano la mi-

Capitolo 8

Anestesia in chirurgia vitreoretinicaA. Rapisarda, S. Scalia



gliore condotta chirurgica. Devono es-sere riportate nella cartella clinica(6,7) leinformazioni riguardanti età, farmaciassunti, allergie, malattie ed interventichirurgici ed in particolare aspetti psi-cologici quali ansietà, confusione, at-tacchi di panico e claustrofobia, cosìcome eventuali difficoltà comunicative.Durante l’esame del paziente dovrebbe-ro essere inclusi almeno:• Misurazione della frequenza cardiaca

ed il ritmo.• La misurazione della pressione arte-

riosa.• Eventuali alterazioni respiratorie.• La capacità di giacere immobile per

una durata adeguata.• Problemi di udito, comprensione e

cooperazione.• Fattori locali quali presenza di spa-

smo orbicolare, proptosi, fessura pal-pebrale ridotta o cospicua lunghezzaassiale.

• Altre patologie richiedenti attenzionein funzione di una chirurgia.

L’ipertensione arteriosa deve esseremonitorizzata ed il paziente trattatoadeguatamente prima dell’intervento.Un’eventuale brusca riduzione presso-ria immediatamente prima della chirur-gia non è consigliata.L’ischemia miocardica rappresenta unacontroindicazione all’esecuzione di in-terventi chirurgici entro tre mesi da uninfarto.I pazienti diabetici devono regolarmen-te controllare i livelli glicemici e in ca-so di chirurgia programmata assumere

regolarmente le medicazioni ed ali-menti consigliati.I pazienti in terapia anticoagulante do-vrebbero monitorare la INR che do-vrebbe trovarsi entro il range terapeuti-co per la condizione cui il paziente èaffetto(8).I pazienti affetti da patologie polmona-ri croniche ostruttive sono soggetti adaccumulo di CO2 e conseguente iper-tensione ed aumentato flusso ematicocoroideale. Questi pazienti beneficianodi un telino di dimensioni ridotte od unflusso di aria arricchito di ossigeno sot-to il telino.Durante l’intervento vero e proprio dichirurgia vitreoretinica l’anestesistasvolge il ruolo fondamentale di moni-torare le condizioni generali del pa-ziente in una situazione che rivesteaspetti suoi propri, per motivi contin-genti a questa chirurgia delicata e didurata spesso variabile per l’insorgenzadi complicanze impreviste. Il capo de-ve poter essere posizionato in una posi-zione comoda per il paziente e possi-bilmente fissato con nastro adesivo.L’accesso alle vie aeree è per forza dicose estremamente limitato per non ri-schiare la conpromissione del campooperatorio e richiesto soltanto in emer-genza. E’ essenziale che la pervietàdelle vie aeree ed i sistemi di monito-raggio e le linee venose di infusionesiano ben posizionate sin dall’iniziodella chirurgia. La chirurgia endocula-re viene eseguita dalla maggior partedei chirurghi in assenza di illuminazio-

Capitolo 8 Anestesia in chirurgia vitreoretinica


ne esterna, pertanto l’anestesista do-vrebbe avere disponibile una sorgenteluminosa sufficiente a controllare il pa-ziente e le apparecchiature a cui è con-nesso per il monitoraggio dei parametrivitali. Deve essere possibile la letturadei farmaci ed il livello dei fluidi di in-fusione e idealmente lo stato di ossige-nazione del letto ungueale delle manidel paziente. Peraltro, la fonte lumino-sa deve essere schermata e parzializza-bile, in modo da non interferire con ilcampo di osservazione del chirurgo edei suoi assistenti.La strumentazione indispensabile per ilmonitoraggio del paziente in questecondizioni comprende:• Monitoraggio ECG con frequenza

cardiaca.• Ossimetria.• Pressione arteriosa non invasiva.• Capnografia.• Stimolatore nervoso periferico.• Concentrazione dell’ossigeno inspi-

rato.

8.2 Ruolo dell’anestesia in chirurgia episclerale

Il distacco di retina tradizionale, tratta-bile con tecnica ab esterno. Di solito ildistacco di retina è associato a fattoritraumatici, miopia elevata, sindromi ti-po Marfan, alterazioni vitreali ed etàavanzata. Particolarmente frequente èl’evenienza di distacco di retina in oc-chi grandi con sclera sottile e degene-

razioni retiniche. La formazione di unalacerazione retinica consente ai fluidiintraoculari un ingresso allo spazio sot-toretinico causando una progressiva se-parazione della retina dall’epitelio pig-mentato, percepita dal paziente comeuna diminuzione del campo visivo cor-rispondente alla porzione di retina sol-levata ed, in ultima analisi, quando lamacula viene coinvolta con una pro -fonda alterazione dell’acuità visivacentrale. La retina progressivamenteperde la sua funzione per degenerazio-ne dei fotorecettori. I casi in cui la ma-cula è ancora risparmiata ed è mante-nuta una buona acuità visiva sono datrattare con urgenza al fine di riaccolla-re la retina prima che la macula vengacoinvolta e al fine di mantenere il mi-glior visus possibile. I casi con maculagià coinvolta possono essere trattati inurgenza differita entro 7-10 giorni sen-za una sostanziale differenza in terminidi prognosi anatomica e funzionale. Lachirurgia tradizionale consiste nell’e-sercitare una pressione in corrispon-denza della sclera adiacente la rotturaretinica mediante i cosiddetti impiantiin silicone solido o in spugna di silico-ne al fine di ottenere il riaccollamentodella rottura e quindi l’interruzione delpassaggio di liquidi nello spazio sotto-retinico. Quando è presente una cospi-cua quantità di fluido sottoretinico lostesso viene drenato attraverso la scleramediante un’incisione sclerale che rag-giunge lo spazio sottoretinico, dettadrenaggio. Durante il drenaggio la



pressione endoculare diminuisce pro-gressivamente per deplezione di fluidiintraoculari, che possono venire sosti-tuiti mediante l’introduzione di aria omiscele gassose nella cavità vitrealeavendo quindi un effetto volume e nelcaso di rotture nei quadranti superioriincoraggiano la retina a distendersi incorrispondenza delle indentazioni pro-vocate dai piombaggi sclerali. Durantele fasi del drenaggio e dell’introduzio-ne di gas intraoculari è possibile lachiusura temporanea della circolazionevenosa, arteriosa e coroideale ed è divitale importanza il monitoraggio fre-quente delle condizioni circolatoriedella papilla ed il mantenimento daparte dell’anestesista di una pressionenormale durante interventi per distaccoin modo da evitare occlusioni circola-torie intraoperatorie(9). Per volumeematico intrabulbare si intende il volu-me ematico della coroide(10,11), perchérappresenta la quasi totalità del flussoematico intrabulbare, e la sua quantitàpuò aumentare in maniera molto rapi-da, con importanti conseguenze sullaIOP. La circolazione retinica, in quantodi tipo terminale sottoposta ad unapressione superiore a quella normaleper altri tessuti, possiede una propriaautoregolazione, necessaria per preser-vare la retina dall’ipossia; sappiamoche le cellule della retina, di originenervosa, sono molto sensibili all’ipos-sia: un arresto della circolazione retini-ca di durata superiore a 8 minuti causauna distruzione irreversibile della reti-

na. La coroide è un tessuto estrema-mente vascolarizzato, con estese ana-stomosi tra le arterie ciliari anteriori ele arterie ciliari posteriori lunghe e cor-te, con un flusso ematico di 12 ml/gr ditessuto che è il più elevato di tutti i tes-suti dell’organismo. In condizioni ba-sali la coroide ha uno spessore di circa500 micron, che può raddoppiare o tri-plicarsi in maniera molto rapida, diret-tamente proporzionale al suo contenutoematico(11,12). Un raddoppio dello spes-sore causa un aumento del volume delsegmento posteriore di più di 0,5 ml,cioè del 12% circa, e un analogo au-mento del tono oculare, a bulbo chiuso,o della pressione di «spinta» verso l’a -vanti, a bulbo aperto(13). L’apporto ema-tico coroideale dipende dalla pressionearteriosa sistemica e dal tono dei vasicoroideali che dipende da fattori qualila PCO2, la PaCO2 ecc.; il deflusso è inrelazione in maniera preponderantecon la pressione venosa locale e centra-le. La pressione di perfusione della co-roide può essere definita come il gra-diente tra pressione arteriosa sistemicae pressione venosa; in condizioni fisio-logiche il suo valore medio è di 50mmHg. A bulbo chiuso esiste dunqueuna diretta correlazione tra pressione diperfusione coroideale e la IOP. Il distacco di retina con tecnica episcle-rale può essere eseguito in anestesia lo-cale con tecnica retrobulbare, peribul-bare o sottotenoniana, impiegando unanestetico a lunga durata quale la naro-pina o la marcaina.



Le tecniche episclerali comportanol’isolamento chirurgico dei muscoliretti ed il posizionamento di suture ditrazione al fine di agevolare le manipo-lazioni chirurgiche intraoperatorie. Lemanovre chirurgiche sull’occhio pos-sono portare allo scatenamento del ri-flesso oculo cardiaco (ROC), osservatocon maggior frequenza dopo trazionesui muscoli oculari, sull’iride, sullacongiuntiva e sulle palpebre. L’arco ri-flesso utilizza come via afferente i ner-vi ciliari brevi e lunghi che contraggo-no sinapsi a livello del ganglio di Gas-ser, quindi seguendo la branca oftalmi-ca del trigemino prendono connessionecon il nucleo sensitivo del trigemino econ il nucleo dorsale del vago; vie affe-renti accessorie sono state individuatenei nervi oculomotori e nel simpaticocervico-dorsale.L’arco afferente utilizza soprattutto ilnervo vago; si tratta di un riflesso poli-sinaptico con un’espressività di tipovagale, anche se sono state descrittemanifestazioni a carattere simpatico.E’ ritenuta possibile una modulazionecorticale in grado di influenzare l’im -portanza delle manifestazioni cliniche.Manifestazioni cliniche:a. Di tipo cardiaco:• bradicardia sinusale che può giunge-

re all’arresto cardiaco;• ritmi nodali, idioventricolari o wan-

dering pace-maker;• extrasistoli sopra- o sottoventricolari;• ritmo bi- o trigemino;• fasi di tachicardia sinusale e tachicar-

dia parossistica.b. Di altro tipo:• bradipnea, pausa respiratoria;• ipotensione;• nausea e vomito.Il ROC presenta una frequenza elevata(80-90% dei casi in assenza di misurepreventive) durante interventi per stra-bismo e per distacco di retina cioè inquella chirurgia che comporta trazionedei muscoli oculari. La frequenza el’importanza delle manifestazioni cli-niche sono legate alla qualità degli sti-moli che vengono applicati (trazioneintensa e sostenuta) perciò la dolcezzae la progressività delle manovre chirur-giche assumono un ruolo preventivo.Fra i fattori predisponenti vanno anno-verati:• Età: la frequenza è maggiore nel pa-

ziente giovane e soprattutto nella pri-ma età.

• Costituzione vagotonica.• Malattie: ipertiroidismo, portatori di

glaucoma, portatori di ulcera gastro-duodenale, etilismo.

• Farmaci: betabloccanti, digitalici.

8.3 Prevenzione e protezione

L’anestesia retrobulbare (ARB), se ese-guita in maniera corretta quanto a tecni-ca, quantità di anestetico, latenza, dimi-nuisce in misura significativa la fre-quenza del ROC non potendo comun-que fornire una protezione assoluta perl’esistenza di vie afferenti accessorie



che possono rimanere escluse dal bloc-co anestetico. La frequenza del ROC inpazienti sottoposti ad intervento conARB è inferiore che nei soggetti sotto-posti allo stesso intervento in AG(14,15). Vaperò tenuto presente che la stessa ARB,per la distensione dei tessuti che com-porta, può a sua volta scatenarlo; per ta-le motivo 1’ARB va eseguita sotto mo-nitoraggio elettrocardioscopico da con-tinuare anche durante la successiva ocu-lo-pressione(16).I farmaci vagolitici sono in grado di di-minuire l’incidenza del ROC e di atte-nuare l’importanza delle sue manife-stazioni. L’atropina ha nei riguardi delROC un’efficacia dose dipendente e ildosaggio consigliato è(17,18):• Adulti: 0,015 mg/kg.• Bambini: 0,020 mg/kg.La sua somministrazione sia e.v. cheintramuscolare in fase di premedica-zione risulta meno efficace che se som-ministrata endovena alcuni minuti pri-ma dell’induzione; infatti il suo impie-go in premedicazione riduce la fre-quenza del ROC dal 80-90% al 40-50%, l’uso endovena preinduzione è ingrado di ridurlo al 25-30%.L’atropina si è dimostrata inoltre effi-cace nel ridurre l’incidenza dei sintomidigestivi potenziando l’azione di even-tuali antiemetici, essa non ha invece di-mostrato efficacia nei confronti dei di-sturbi sul respiro. Può, di contro, indur-re aritmie ipercinetiche che in soggettiportatori di insufficienza coronaricapossono essere causa di ischemia ed è

stata inoltre ritenuta responsabile, insoggetti anziani, di stati confusionalipostoperatori e, a dosi elevate, di ritar-dato risveglio.

ANESTESIA GENERALE

I singoli farmaci abitualmente impiega-ti nell’anestesia generale non modifica-no in misura significativa la frequenzadi comparsa del ROC ad eccezione del-l’alotano e della succinilcolina chepossono esal tarne gl i effet t i .L’ipercapnia, aumentando l’eccitabilitàmiocardica, favorisce la comparsa diaritmie cardiache; va perciò mantenutauna normocapnia ed un’ossigenazioneottimale. L’uso sistematico dei farmacivagolitici in oftalmochirurgia è tutt’oraoggetto di discussione. Il ROC d’al -tronde è un pericolo reale e le sue ma-nifestazioni possono avere conseguen-ze anche gravi per cui l’impiego siste-matico dell’atropina almeno negli in-terventi in cui la frequenza del ROC èmaggiore sembra avere giustificazione.In base alla nostra esperienza, l’atropi -na diluita 1 a 10 deve essere sempre di-sponibile durante ogni pratica oftalmo-chirurgica.

IMMISSIONE DI FARMACIINTRAVITREALI

II trattamento farmacologico di altera-zioni retiniche comporta l’immissione



in camera vitrea di farmaci quale iltriamcinolone acetato, per ottenereun’efficace azione terapeutica a livelloretinico, ed è pertanto consigliabile inquesto casi praticare un’anestesia loca-le che renda la procedura tollerabile daquesti pazienti. La scelta può spaziaretra iniezioni sottocongiuntivali di far-maci anestetici locali con durata mediobreve quali xilocaina o carbocaina contecnica sottocongiuntivale, peribulbare,retrobulbare o sottotenoniana, in baseall’esperienza del chirurgo e la com-pliance del paziente.

CHIRURGIA VITREALE

La chirurgia vitreale ha assunto negliultimi anni una popolarità sempre mag-giore per la migliore qualità degli stru-menti chirurgici disponibili, i dispositi-vi ottici dedicati associati ai microsco-pi operatori per la visualizzazione delfundus, la continua ricerca di nuove so-stanze ad azione tamponante da impie-gare durante e nel periodo postoperato-rio.L’anestesia generale, che veniva impie-gata in quasi tutti i casi per la durataspesso lunga e talora imprevedibile de-gli interventi, è stata progressivamentesostituita dalle tecniche di anestesia lo-cale da buona parte dei chirurghi vi-treoretinici con attitudine a prevederecon precisione la durata della chirurgiae tollerare le richieste verbali di pa-zienti spesso ansiosi e preoccupati per

la patologia di cui sono affetti e per ladurata dell’intervento(19). L’anestesia lo-cale con tecnica retrobulbare, peribul-bare o sottotenoniana, effettuata conl’impiego di un anestetico a lunga azio-ne quale la marcaina o la naropina,consente un’eccellente anestesia edacinesia per un tempo medio di circadue ore dopo il quale viene percepitafrequentemente la trazione sui muscoli.Pertanto in caso di apposizione di cer-chiaggi e piombaggi sarebbe preferibi-le evitare l’esecuzione del tempo epi-sclerare alla fine dell’intervento inquanto è più facile che il paziente abbiadolore tale da richiedere un rinforzo dianestesia locale (spesso con conse-guente marcato impedimento alla rota-zione del bulbo) o la somministrazioneendovenosa di farmaci oppiacei.La durata degli interventi è variabile dachirurgo a chirurgo ma possiamo in li-nea di massima ritenere il trattamentodel pucker maculare, il foro maculareed il trattamento dell’emovitreo sem-plice senza complicanze come inter-venti di durata breve entro 60 minuti.La chirurgia maculare preretinica,quindi, rappresenta un’indicazione ec-cellente all’esecuzione in anestesia lo-cale in paziente cooperante, in quantovenendo gli strumenti chirurgici a con-tatto con la superficie retinica durantela rimozione di membrane o della limi-tante, il minimo movimento del capodel paziente può portare a conseguenzedisastrose. I chirurghi in training sono- per ovvi motivi di tranquillità perso-



nale e per la possibilità di colloquiarecon il supervisore - consigliati a prati-care questa chirurgia in anestesia gene-rale in quanto meno assillati a eseguiremanovre delicate nel più breve tempopossibile e per la migliore gestione dieventuali complicanze sempre in ag-guato. Il distacco di retina trattabilecon vitrectomia primaria, laser e tam-ponamento gassoso è un intervento chenelle mani esperte può riservare grossesoddisfazioni anche durante l’esecu -zione in anestesia locale per la minimastimolazione dolorosa, dovuta allamancata trazione sui muscoli e la limi-tata deformazione provocata sul bulbo;pertanto può essere praticato in aneste-sia locale con tecnica a scelta tra le so-pra citate. Il trattamento delle recidivedel distacco di retina eseguito con tec-niche ab esterno può riservare qualchespiacevole sorpresa durante l’esecuzio -ne di un’anestesia locale con tecnicainfiltrativa a causa della presenza didense bande cicatriziali episclerali, di-slocazione anteriore delle vene vortico-se e modificazione del profilo scleraleda parte degli impianti con rischio au-mentato di perforazione bulbare. Al fi-ne di evitare complicanze è consiglia-bile controllare in cartella la descrizio-ne del profilo sclerale durante il primointervento in riferimento alla presenzadi stafilomi, assottigliamenti sclerali edil posizionamento degli impianti epi-sclerali. Il trattamento della retinopatiadiabetica proliferante complicata daemovitrei e dei distacchi trazionali rap-

presenta un’elevata, se non estrema,difficoltà nell’esecuzione chirurgica didelaminazione di membrane in un con-testo di tessuto retinico spesso fragileed atrofico per l’azione combinata del-l’ischemia tissutale, lo stiramento daparte delle bande vitreali ed il tratta-mento laser. La frequente insorgenza diemorragie intraoperatorie rende la chi-rurgia frustrante e stancante per il chi-rurgo, le emorragie spesso esitano incoaguli pre- e sottoretinici che, nel ten-tativo chirurgico di rimozione, spessoesitano in ulteriore danno iatrogeno al-la già esile retina e danno luogo allaformazione di membrane trazionali nelpostoperatorio con recidiva di distaccotrazionale e formazione di quadri clini-ci complessi. La complessità ed impre-vedibilità di questa chirurgia dovrebbefar optare nella maggior parte dei casiper un’anestesia generale, ma le condi-zioni generali dei pazienti diabetici -spesso soprappeso o già in dialisi - sco-raggiano l’esecuzione a cuor leggero dianestesie generali. Pertanto, per motivipratici, siamo spesso costretti ad ese-guire questa chirurgia in anestesia lo-cale. Il chirurgo esperto, capace di unavalutazione realistica della difficoltàdel caso che gli viene posto dinanzi,dovrebbe poter predire se la durata del-l’intervento può rientrare entro un tem-po ragionevole di sopportazione per ilpaziente di forzata immobilità o debbasenza indugio essere richiesta una nar-cosi in previsione di tempi chirurgiciprolungati oltre le due ore. Un aspetto



altrettanto peculiare degli interventi sulsegmento posteriore è costituito dal fat-to che l’impiego di gas espandibili,quali il solfuro esafluoride (SF6), puòcomportare problemi di interferenzacon il protossido di azoto (N2O)(20).Il protossido risulta essere 117 volte piùsolubile dell’csafluoruro nei liquidi cor-porei. Si prevede un aumento di volumedi tre volte della bolla vitreale quandol’SF6 viene iniettato in presenza di pro-tossido al 70%: è opportuno perciò so-spendere l’erogazione del protossido al-meno 20’ prima dell’introduzione in ca-mera vitrea dell’esafluoruro. Conside-rato poi che il tempo di riassorbimentodell’esafluoruro è di circa 10 giorni,qualora in questo lasso di tempo si do-vesse ripetere l’anestesia, sarà opportu-no astenersi dall’uso del protossido, ri-correndo, ad esempio, al propofol inperfusione continua. La sostituzione delvitreo con aria è la più semplice da pra-ticare, ma il tempo di permanenza limi-tato a tre giorni ne restringe l’impiegoai casi più semplici. Quando l’aria vie-ne miscelata con gas quali l’SF6, ilC2F6 od il C3F8, la bolla d’aria perma-ne in camera vitrea per un periodo ditempo prolungato di alcune settimane.L’introduzione intravitreale di gas purocrea una bolla con tendenza ad espan-dersi in quanto l’azoto e l’ossigenodiffondono fino a che la pressione par-ziale di questi gas all’interno della bollaequivale ai valori tissutali. Il gas con-sente un eccellente tamponamento dirotture, in particolare quelle situate nei

settori superiori della retina. Il proble-ma legato all’uso dei gas risiede nel fat-to che il volume della bolla intraocularecambia con la pressione atmosferica.Pertanto i pazienti operati con bolle digas intraoculari non possono usarel’aereo come mezzo di trasporto inquanto la bolla di gas in una cabina diaereo pressurizzata a 3000 metri tende araddoppiare il proprio volume intraocu-lare, con brusco innalzamento dellapressione intraoculare e conseguenteischemia retinica. La lunghezza degliinterventi sul tavolo operatorio seguitida parecchi giorni di relativa immobi-lità durante la postura, resa necessariaper la chiusura delle rotture retiniche daparte della sostanza tamponante, in par-ticolare in pazienti diabetici, potrebbeessere una causa promovente la trom-bosi venosa e l’embolia polmonare. Inpratica il rischio è basso e non ci sonodati definitivi a disposizione.

8.4 Complicanze

DOLORE E VOMITOPOSTOPERATORIO

Gli interventi per distacco di retina tra-dizionale sono purtroppo causa di mar-cato disconfort al paziente per le mani-polazioni chirurgiche necessarie ed unacopertura analgesica adeguata garanti-sce un sereno decorso postoperatorio alpaziente ed al chirurgo. Forte dolore,associato a nausea e vomito, sono spes-



so conseguenti a transitori rialzi pres-sori richiedenti pertanto somministra-zione di acetazolamide. Inoltre, l’im -piego di anestetici a lunga durata diazione, garantisce una discreta copertu-ra per alcune ore nel postoperatorio(21). Ifarmaci analgesici più usati sono i tar-maci antinfiammatori non steroidei(FANS). Questi farmaci inibiscono lasintesi delle prostaglandine e dei me-diatori del dolore e sono più efficaciquando somministrati già nel preopera-torio prima dell’inizio della chirurgia.Gli effetti collaterali più noti che pos-sono limitarne l’impiego sono la bron-cocostrizione nei pazienti asmatici,l’ulcera gastrica, deficit renale, l’effet -to anticoagulante per inibizione dellepiastrine. Farmaci di largo impiego so-no il diclofenac, l’ibuprofen ed il keto-rolac. La trazione eseguita sui muscolipuò essere causa di nausea e vomitoper induzione del riflesso oculoemeti-co. Non vi è dubbio che la tecnica ane-stesiologica influenza l’incidenza diquesti disturbi e l’uso del propofol perl’induzione dell’anestesia e per il man-tenimento in infusione riduce in misuramarcata le manifestazioni di nauseapostoperatoria. Altri farmaci usati co-me farmaci antiemetici sono il droperi-dolo e più recentemente l’ondansetron,un antagonista della 5 HT3(22,23).

Complicanze da iniezione con aghi taglientiLe complicanze che possono insorgerein seguito a somministrazione di ane-

stetici mediante iniezione con aghi ta-glienti sono rare, ma talvolta devastantied insorgono indipendentemente dallatecnica impiegata e dall’esperienzadell’ operatore; pertanto è di estremaimportanza considerarle.

Emorragia orbitariaL’emorragia orbitaria è una rara com-plicanza(24). Il rischio può essere ridottoevitando iniezioni in corrispondenzadell’apice orbitario riccamente vasco-larizzato ed usando aghi sottili (inferio-ri a 25 G) e corti (non più di 25 mm) ecertamente non superiori ai 31 min.Iniettare nella regione meno ricca divasi quale il compartimento inferotem-porale od inferonasale, con l’occhio inposizione primaria evitando il quadran-te superonasale.

Perforazione bulbareL’incidenza di perforazioni bulbari riportata varia tra 1 in 874, 1in 12.000 od1 in 16.224 interventi. L’ago può entra-re il bulbo (penetrazione) od attraver-sarlo (perforazione)(25). Circa il 50% deicasi non sono riconosciuti al momentodell’incidente per cui ci deve sempreessere un sospetto che qualcosa possaandare diversamente dalle nostre buoneintenzioni. I sintomi ed i segni di unaperforazione includono: dolore, ipoto-nia, scarso riflesso rosso ed emorragiavitreale. Il rischio di perforazione puòessere ridotto da:• Corretta inserzione dell’ago in base

ai principi dell’anatomia.



• Consapevolezza che l’anatomia ocu-lare può essere alterata da patologiepreesistenti o da pregressi interventi.Buona collaborazione del paziente.

• Tecnica peribulbare più sicura delblocco retrobulbare(26,27). L’impiego diaghi poco taglienti è suggerito da al-cuni Autori anche se la perforazioneda un ago smusso provoca un dannomaggiore.

GRAVI ALTERAZIONI SISTEMICHE

In casi sporadici è possibile che il pa-ziente manifesti reazioni in seguito allasomministrazione di anestetici localiche costringano il trasporto in un repar-to di terapia intensiva e persino causar-ne il decesso. L’incidenza è di 3,4 in10.000. Alcune reazioni sono dovutealla diffusione dell’anestetico locale at-traverso la guaina del nervo ottico cau-sando anestesia del tronco encefalico.La tecnica più rischiosa è l’iniezioneretrobulbare con aghi lunghi, con unaprevalenza di 0,1-0,3%. Le iniezioniperibulbari, specialmente se sommini-strate con aghi inferiori a 31 mm, nonsono quasi mai associate a eventi siste-mici gravi.I sintomi e segni di anestesia centralesono sonnolenza, cefalea, perdita delcontatto verbale, paralisi dei nervi cra-nici, convulsioni, depressione respira-toria od arresto respiratorio fino all’ar-

resto cardiaco(28). L’insorgenza dei sin-tomi è entro 10 minuti dall’iniezione dianestetico locale e la depressione respi-ratoria e cardiaca può richiedere unaventilazione assistita e rianimazionecardiopolmonare. Danno al nervo otti-co può essere causato per danno direttoda parte di aghi lunghi o per compres-sione del liquido anestetico ed è possi-bile anche un’occlusione dell’arteriacentrale da aumento pressorio.

CONCLUSIONI

La moderna chirurgia vitreoretinica sirivolge ad un numero crescente di pa-zienti per l’ampliarsi delle indicazionichirurgiche in molteplici affezioni delsegmento posteriore ed il continuo mi-glioramento della strumentazione chiur-gica. La conoscenza delle problemati-che relative ai singoli interventi e lo stu-dio del paziente ci consente di effettuareuna tecnica anestesiologica personaliz-zata per il tipo di procedura che vieneprogrammata. I nuovi farmaci sono piùsicuri e con minori effetti collateraliconsentendo un livello di anestesia e dianalgesia postoperatoria completo equindi minore necessità di lunghe de-genze. La stretta collaborazione tra ane-stesista ed il medico oculista in questaspecialità chirurgica è più che mai im-portante ed una conoscenza delle pro-blematiche reciproche è in dispensabile.



1. Audit Commission. A short Cut to better Services -Day Surgery in England and Wales. HMSO: London1990.2. Commission on the Provision of Surgical Services.Guidelines for Day Case Surgery. Revised edn. RoyalCollege of Surgeons of England: London, 1992.3. Cannon CS, Gross JG, Abramson I, et al. Evaluationof outpatient experience with vitreoretinal surgery. Br JOphtalmol 1992;76:68.4. College of Ophthalmologists. Advice on day-casesurgery in Ophthalmology. J One-Day Surg 1993;2:14.5. Leaver P. Prospects for day-case vitreoretinal surgery(Editorial). Br J Ophthalmol 1992;76:65.6. Donlon JV. Anaesthesia for ophthalmology surgery.In: Anaesthesia. Eds. Miller RD 39, 1265-86. ChurchillLivingstone, New York, 1981.7. Johnson H Jr, Knee-Ioli S, Butler TA, Muoz E, WiseL. Are routine preoperative laboratory screening testsnecessary to evaluate ambulatory surgical patient?Surgery 1988;104:639.8. Gainey SP, Robertson DM, Fay W, Ilstrup D. Ocularsurgery on patients receiving long term warfarin therapy.Am J Ophtalmol 1989;108:142.9. Dermot F, Murphy. Anaesthesia and Intraocular pres-sure. Anaesth Annal 1985;64:520-530.10. Hessemer V, Heinrich A, Jacobi KW. Changes inuveal and retinal hemodynamics produced by retrobul-bar anaesthesia with different injection volumes.Fortschr Ophthalmol 1989;86:760.11. Physiology of the eye pertinent to anaesthesia. Inter-national Ophthalmology Clinics, eds Smith. 1973; 1-18.12. Friedman E, Chandra SE. Choroidal blood flow.Arch Ophthalm 1972;87:70-71.13. Welch JC, Spaeth GL,Benson WE. Massive supra-choroidal hemorrage. Ophthalmology 1988;95:1202.14. Alexander JP. Reflex disturbances of cardiac rythmduring ophthalmic surgery. Br J Ophthalm 1975;

59:518-524.15. Batterbury M, Wong D, Williams R, et al. Peribulbaranaesthesia: failure to abolish the oculocardiac reflex.Eye 1992;6:293.16. Jedeikin RJ, Hoffman S. The oculocardiac reflex ineye surgery anaesthesia. Anesth Analg 1977;56:333.17. Arthurs GJ, Davies R. Atropine. A safe drug. Anaes-thesia 1980;35:1077-1079.18. Deacock AR, Oxer HF. The prevention of reflexbradycardia during ophthalmic surgery. Br J Anaesth1962;42,:451-456.19. Mirakhur RK. Anaesthetic management of vitrecto-my. Ann Roy Coll Surg 1987;67:34.20. Smith RB, Carl B, Linn JG, Nemoto E. Effect of ni-trous oxide on air in vitreous. Am J Ophthalmol 1974;78:314.21. Duker JS, Nielsen J, Vander JF, et al. Retrobulbarbupivacaine irrigation for postoperative pain after scleralbuckling surgery: a prospective study. Ophthalmology1991;98:514.22. Leeser J, Lip H. Prevention of postoperative nauseaand vomiting using ondansetron, a new, selective, 5-HT3receptor antagonist. Anesth Analg 1991;72:751.23. Lerman J. Surgical and patient factors involved inpostoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 1992;69:245(suppl.1).24. Edge KR, Nicoll JMV. Retrobulbar hemorrage after12500 retrobulbar blocks. Anesth Analg 1993;76:1019.25. Duker JS, Belmont JB, Benson WE, et al. Inadver-tent globe perforation during retrobulbar and peribulbaranaesthesia. Ophthalmology 1991;98:519.26. Stevens JD. Curved, sub-Tenon cannula for localanesthesia. Ophthalmic Surg 1993;2:121.27. Wong DHW. Review article: Regional anaesthesiafor intraocular surgery. Can J Anaesth 1993;40:555.28.Fletcher SJ, O’Sullivan G. Grand mal seizure afterretrobulbar block. Anaesthesia 1990;45:696.

BIBLIOGRAFIA


9.1 Introduzione

L’agopuntura consiste nell’infissione disottili aghi metallici in punti della pelle,che l’esperienza ha dimostrato essere«sensibili», noti come agopunti. Gliagopunti, secondo la sistematizzazionecinese, sono disposti lungo il corpoumano secondo linee, dette meridiani ocanali, nei quali scorre l’energia vitale,detta «Qi». Ad ogni meridiano corri-sponde un organo (cuore, intestino, ve-scica biliare ecc.) o - forse con miglioreattinenza alle concezioni mediche occi-dentali - una o più funzioni vitali(1a,2).Questa pratica, come è noto, nacquemolti secoli fa in Cina, dove andò manmano sviluppandosi, ed è da secoli unodei trattamenti delle malattie più utiliz-zati nei Paesi asiatici, anche per meritodella sua economicità. L’analgesia (mediante agopuntura nonessendo corretto parlare a stretto rigordi termini di anestesia, che implica la

totale assenza di sensazioni, e non soloquelle dolorose) costituisce un capitoloassai rilevante di questa tecnica di trat-tamento. E’ stata utilizzata in chirurgiaallo scopo di ottenere l’analgesia me-diante la stimolazione di punti specifici,che l’esperienza ha dimostrato essereparticolarmente efficaci nell’attenuarela percezione del dolore, sia acuto checronico. Il paziente rimane completa-mente cosciente e durante l’interventole funzioni fisiologiche (frequenza re-spiratoria, pressione cardiaca, sudora-zione ecc.) sono abbastanza stabili(1b,3,4).Con questa nuova tecnica negli ultimidecenni sono state praticate, specie inCina, migliaia di interventi su vari seg-menti corporei con un risultato favore-vole in oltre l’80% dei pazienti(1b). Ben-ché il controllo delle fonti non sia age-vole, risulterebbe che i medici cinesiabbiano effettuato con successo più di100 interventi di chirurgia cardiaca concircolazione cardio-polmonare extra-

Capitolo 9

Analgesia con agopunturaC. Bianchi



corporea praticando l’anestesia me-diante agopuntura(5). Durante gli ultimi 30 anni, nei PaesiOccidentali sono stati effettuati moltilavori di ricerca nel campo della teoriadell’anestesia mediante agopuntura(una ricerca su Medline con le parolechiave Acupuncture and Analgesia fat-ta nell’aprile 2006 dava come risultatooltre 880 voci, di cui 300 negli ultimi 5anni) e sono stati raccolti dati scientifi-ci che, anche se spesso controversi,hanno ulteriormente incoraggiato losviluppo delle tecniche di analgesiamediante agopuntura.L’insieme dei dati desumibili dai sum-mary di questa ingente massa di datidimostrerebbe che il controllo del do-lore mediante agopuntura può presen-tare i seguenti vantaggi:• ha un vasto campo di indicazioni. Da-to che la stimolazione mediante ago-puntura non danneggia l’organismo, latecnica risulta relativamente semplice eil risultato raggiungibile rappresentaun’analgesia che praticamente non pre-senta rischi di incidenti.E’ superato il problema di una qualsiasireazione indesiderabile ai medicinali, ilche è particolarmente avvertito in chi-rurgia per quei pazienti che presentanomenomazioni della funzione epatica erenale; al contrario, essa aiuta a regola-re le suddette disfunzioni, aumentandola resistenza corporea contro traumiestrinseci e consentendo un rapido re-cupero. L’analgesia mediante agopun-tura è, inoltre, più sicura di quella pra-

ticata mediante medicinali quando èapplicata a pazienti gravemente amma-lati, debilitati o anziani. Le complica-zioni postoperatorie sono minime e laconvalescenza è notevolmente rapida. • I pazienti possono attivamente coope-rare con i chirurghi. L’analgesia me-diante agopuntura, con il paziente men-talmente presente e con funzioni fisio-logiche normali, presenta il vantaggiodi permettergli di cooperare attivamen-te durante l’intervento.Quando vengono usati i medicinali, irisultati possono essere giudicati spes-so solo qualche tempo dopol’intervento. Ciò vale in particolare perquanto riguarda la chirurgia del SNC,in cui non vi è modo di sapere subitose, inavvertitamente, il sensorio è statodanneggiato, oppure se sono stati dan-neggiati i nervi motori o cranici del pa-ziente sotto anestesia generale(1c). Tutta-via, con l’anestesia mediante agopun-tura, a prescindere dalla condizione cli-nica relativamente stabile dei pazienti edal loro stato mentale non obnubilato,la possibilità per il paziente di un co-stante colloquio con il medico, di co-municare le sue sensazioni e di effet-tuare movimenti volontari durantel’intervento può essere di notevole uti-lità per il chirurgo. Nella chirurgia del-l’occhio per la correzione dello strabi-smo l’anestesia mediante agopunturapermette di rendersi conto subito dei ri-sultati dell’intervento(6,7).• La ridotta alterazione delle funzionifisiologiche produce una guarigione

Capitolo 9 Analgesia con agopuntura


più rapida e consente di tenere il pa-ziente anche in posizione seduta dietroa strumenti diagnostici e terapeutici.L’anestesia mediante agopuntura noninterferisce con le normali funzioni fi-siologiche e non altera i parametri vita-li (frequenza cardiaca e respiratoria,pressione arteriosa sistemica) e oculari(pressione intraoculare). Grazie al me-todo dell’agopuntura vi è una leggeris-sima fluttuazione della pressione san-guigna e del polso, la respirazione èmolto più stabile e il decorso postope-ratorio è soddisfacente. Il paziente puòmangiare e muoversi quasi subito dopol’operazione, il che conduce a una piùrapida guarigione. Di particolare inte-resse in oftalmologia è che il paziente,già sotto l’effetto analgesico degli aghi,può essere fatto deambulare, spostatoda uno strumento all’altro e tenuto inposizione seduta dietro agli strumenti(p.es. per un trattamento laser)(8,9).• L’effetto analgesico consente di evita-re, o ridurre al minimo, l’infiltrazionedei tessuti con anestetici loco-regiona-li. Questo è particolarmente utile quan-do è necessario mantenere non modifi-cati i normali rapporti dei tessuti tra lo-ro (chirurgia delle palpebre)(10).• Il metodo è semplice, economico epratico. Dato che l’anestesia medianteagopuntura non richiede medicinali co-stosi né un complicato apparato di ane-stesia, si presta a essere usata nelle zo-ne rurali e montane, per interventi «sulcampo», o comunque anche fuori dauna vera e propria sala operatoria(1c).

9.2 Basi teoriche di funzione dell’agopuntura come analgesico e antidolorifico

• Il meccanismo di azione dell’agopun-tura non è noto. La ricerca biomedicarecente sulla modulazione nervosa deldolore ha riportato l’interesse sull’ago-puntura come modalità di StimolazioneSensoriale Periferica (PSS)(11). L’inser -zione di aghi, sia nella tradizionaleconcezione cinese che secondo le mo-derne teorie neurofisiologiche sullaPSS, evoca effetti nervosi centrali e pe-riferici. E’ stato dimostrato che la sti-molazione di agopunti aumenta la pro-duzione di endorfine endogene e riduceil potenziamento del rilascio di seroto-nina (5-HT) da parte del Naloxone(12).Utilizzando la RM funzionale e le im-magini PET, alcune ricerche hanno di-mostrato che l’agopuntura può avereeffetti sulle vie centrali del dolore(13,14).Peraltro, anche la stimolazione di puntial di fuori dei meridiani classici, siacon infissione di aghi che per elettrosti-molazione, ottiene un certo effettoanalgesico(14). Pertanto, sulla base delleconoscenze neurofisiologiche e dellapratica sui pazienti, si può decidere distimolare punti diversi da quelli dellatecnica cinese classica, per migliorarnel’efficacia. Una localizzazione dei pun-ti d’inserzione fondata su solidi pre-supposti forniti dall’esperienza clinicafaciliterebbe anche la standardizzazio-ne della metodica e la diffusione dellatecnica. Del tutto recentemente Lee ha



emesso un’interessante teoria, che cor-rela i meccanismi di azione dell’ago-puntura con la struttura genetica edembriologica dell’organismo e conl’organizzazione neuronale a livello ta-lamico(15).• Il razionale per l’agopuntura nellaMedicina Tradizionale Cinese non è lostesso che viene ipotizzato dalla cultu-ra occidentale per spiegare gli stessi ef-fetti nella PSS. Le stimolazioni conTENS, vibrazioni, ghiaccio, massaggi,ultrasuoni e agopuntura coinvolgonol’attivazione di vie nervose che modu-lano il dolore(11). Gli effetti dell’ago-puntura, più che alle suddivisioni dia-gnostiche o di patologia d’organo, sonostrettamente correlati ai fenomeni neu-rochimici del dolore(16). Differenti pro-cedure e parametri di agopuntura atti-vano differenti meccanismi inibitori avari livelli nel sistema endogeno(12,17).Stimoli dolorosi attivano meccanismisopraspinali (controllo inibitorio diffu-so del dolore) e inibiscono i neuronidel corno posteriore del ganglio trige-minale stimolato dal dolore. Una sti-molazione dolorosa manuale che pro-vochi «de Qi» (sensazione intensa epossibilmente dolorosa) produrrà un’i-nibizione, segmentale e discendente,delle cellule che trasmettono il doloreattraverso le fibre afferenti(18). Una ridu-zione del dolore s i ha anche conl’elettroagopuntura a bassa o ad altafrequenza, ma solamente la prima è an-tagonizzata dal naloxone, un’antagoni-sta dei recettori m oppioidi(12,19).

In breve, l’anestesia mediante agopun-tura è un metodo anestetico molto po-polare e ancora oggi diffusamente usa-to tanto nelle città quanto nelle campa-gne della Cina(4); che ha dimostrato ca-ratteristiche interessanti anche per laMedicina Occidentale; e che offre buo-ne opzioni alternative. Essa presentatuttavia alcuni svantaggi. Per esempionon è ancora perfezionata in modo daprovocare sempre l’analgesia totale. Inalcuni casi o nel corso di determinatiinterventi, si è verificato tanto l’incom -pleto rilassamento dei muscoli quantouna spiacevole sensazione di contrazio-ne degli organi interni. Le soluzioni ditali problemi richiedono quindi un’ul-teriore esperienza e ulteriori ricerche.Comunque, mantenendo limitato ilcampo di considerazione all’utilizzoanalgesico dell’agopuntura, non pocheobiezioni sono state mosse a questo ti-po di trattamento. Queste obiezioni sipossono sintetizzare in: variabilità del-l’efficacia, mancanza di «protezione»contro riflessi neuro-vascolari, man-canza di standardizzazione della tecni-ca, difficoltà di effettuare ricerche dilaboratorio su animali e mancanza diun meccanismo razionale di spiegazio-ne del funzionamento(20,21).

9.3 Agopuntura e chirurgia oculare

Per quanto riguarda la chirurgia ocula-re, la bibliografia disponibile, soprat-tutto quella di fonte cinese, comprende



ormai migliaia di interventi chirurgicioftalmici eseguiti in analgesia chirurgi-ca. La tecnica e l’esperienza cinese so-no state presentate per le prima volta inEuropa da Roccia nel 1972(22), Niboyetnel 1973(24), e da Negro nel 1974(23).Nel 1975 Roccia descrisse, in un tratta-to sull’agopuntura, esperienze persona-li in oftalmochirurgia, esperienze ini-ziate nel 1973 presso vari ospedali zo-nali e presso l’Ospedale Oftalmico diTorino(3).La prima pubblicazione italiana specifi-catamente dedicata all’analgesia me-diante agopuntura in chirurgia oftalmi-ca è di Vannucci e Buratto che nel 1977presentarono al Congresso della SocietàOftalmologica Italiana una discreta ca-sistica personale discutendo la tecnica, ivantaggi e gli svantaggi del metodo(25).Gli interventi erano principalmente percataratta (35 casi) e glaucoma(11). I risul-tati, valutati con una metodica molto in-novativa per quei tempi, una specie diquestionario QoL, furono soddisfacentio ottimi nel 67% dei pazienti e del tuttoinsoddisfacenti solo nell’8%. Riman-dando al testo originale per una descri-zione estesa della metodica impiegata,riporto qui solo i punti trattati: Shen-men bilaterale (sedazione); il punto 4GI (Grosso Intestino), che gli Autorichiamano Roku, ma che secondo la no-menclatura dell’Accademia Cinese diMedicina Tradizionale e secondo Quiri-co ha il nome di Hegu e ha un effettoantalgico generale e un punto fuori me-ridiano, situato al centro della faccia

dorsale dell’avambraccio a 3 dita tra-verse sopra l’apofisi stiliode dell’ulna.L’ago viene infisso passando a tuttospessore sino a raggiungere il sottocutedella faccia volare. Questo ago e quelloposto in 4 GI erano connessi ad un elet-tro-stimolatore (corrente 0-5 mA, fre-quenza variabile 1-80 Hz). Come osser-vazione metodologica, può essere inte-ressante rilevare che il punto descrittocome «fuori meridiano» da Vannuccicorrisponde quasi perfettamente ai tra-gitti dei punti Neiguan (6 MC, Maestrodi Cuore), e del punto Waiguan (5 TR,Meridiano dei Tre Riscaldatori). Il Nei-guan prevede l’infissione nella superfi-cie volare a quattro dita traverse soprala piega del polso (per l’esattezza 3Cun; il Cun è una misura proporzionalealla costituzione fisica del singolo pa-ziente, ed equivale alla lunghezza dellafalange mediale del suo dito indice),sempre con infissione profonda. Lapunta dell’ago deve posizionarsi al cen-tro della massa del muscolo pronatorequadrato. Il Waiguan prevede inveceun’infissione dal lato dorsale, più o me-no alla stessa distanza dalla piega delpolso, con la punta che deve arrivare nelventre del muscolo estensore del 2° dito(profondità 1,5 Cun). Il punto Neiguannell’agopuntura tradizionale cinese èconsiderato fondamentale per ottenereanalgesia, mentre il Waiguan è utilizza-to nelle nevralgie (Fig. 9.1). Come ana-tomia topografica, la somma dei tragittidei due aghi dovrebbe essere corrispon-dente al tipo di infissione utilizzato da



Fig. 9.1a: percorso degli aghi infissi nei Punti Neiguan (6 MC) e Waiguan (5 TR), ad effetto antalgico. (tratto daQuirico PE Pedrali T, 26 a); b: punti di repere cutanei dei Punti Neigun e Waiguan (tratto da Quirico PE Pe-drali T, 26 a).

a

b



Vannucci, anche se un’infissione a par-tenza dorsale che trapassa l’avambrac -cio può far correre qualche rischio inpiù per il nervo Mediano e l’arteria Me-diana, rispetto alla più collaudata infis-sione dal punto Neiguan (Fig. 9.1) (26).Pur avendo definito gli Autori «preli-minare» la loro comunicazione, nonconsta che la loro esperienza abbiaavuto un seguito.Nel 1979 alcuni allievi di Roccia, indi-scusso «padre» dell’analgesia chirurgi-ca mediante agopuntura in Italia, insie-me con il compianto G. Bellone, alloraPrimario della Divisione di Traumato-logia dell’Ospedale Oftalmico di Tori-no, pubblicarono un loro contributosull’argomento. Anche in questo caso,il grosso della casistica era costituitoda interventi per cataratta e glaucoma,ma fu valutato anche un non piccolonumero di interventi sugli annessi ocu-lari(27).Per questa esperienza sono stati adope-rati aghi di acciaio inossidabile dellalunghezza di 4 cm. Tali aghi sono statiinfissi nei seguenti punti: 4 GI (Hegu)bilateralmente, 6 VS bilateralmente,Shen-men auricolare bilaterale. E’ statoadoperato uno stimolatore VTM cheveniva applicato sui punti 4 GI e 5 TR(punto Waiguang, Meridiano dei TreRiscaldatori), omolateralmente o bila-teralmente, a seconda che l’interventofosse mono o bilaterale.La descrizione della metodica e la no-menclatura utilizzata può creare qual-che confusione, in quanto, nella tradu-

zione in lingua italiana della nomencla-tura tradizionale cinese, il Meridianodella Vescica viene definito V, quellodella Vescica biliare VB, ma non è con-templato un meridiano VS. Se, come èpresumibile, si tratta del Meridiano V,il punto dovrebbe essere il Cheng-guang, indicato nelle cefalee e nelleturbe del visus. Inoltre, non è chiaro sel’elettrostimolazione del punto 5 TRavvenga su ago infisso o direttamentestimolando il punto con gli elettrodi. Su un totale di 94 interventi, nel 10%l’azione analgesica è stata consideratabuona, sufficiente cioè a condurrel’intervento alla fine, senza particolarilagnanze da parte dei pazienti che sonotutti apparsi sedati; solo in qualche ca-so essi si sono lamentati per sensazionidi toccature o lievi bruciori avvertitidurante l’intervento chirurgico. Il 16%dei casi considerati medi furono tutticasi nei quali i pazienti, pur lamentan-do dolore o sensazioni fastidiose, han-no però rifiutato la narcosi o un’even-tuale analgesia farmacologica, prefe-rendo proseguire l’intervento sino allafine con la sola analgesia per agopun-tura.Fatto particolarmente interessante ènotare come questi pazienti che accu-savano dolore preoperatorio, terminatol’intervento, affermavano di non aversentito vero dolore, ma solo una fasti-diosa sensazione di pressione o trazio-ne muscolare, sensazione peraltro dellaquale erano stati avvisati precedente-mente all’intervento chirurgico.



Da un punto di vista chirurgico, in tuttigli altri casi è stata notata una riduzio-ne del sanguinamento preoperatorio ri-spetto alle tecniche di anestesia tradi-zionali, diminuzione che, riducendodrasticamente le manovre emostatiche,permetteva nei casi favorevoli una ridu-zione del tempo operatorio.Nel decorso postoperatorio è stata ri-scontrata un’altra delle caratteristichepositive dell’agopuntura, e cioè il fattoche l’effetto analgesico si prolunga nelperiodo postoperatorio, talché quasisempre non è necessario somministrarealcun farmaco analgesico. Come svantaggi, gli Autori segnalanol’incostanza dei risultati, la mobilitàdel bulbo dei pazienti senza acinesia, illungo tempo preoperatorio necessarioad indurre l’analgesia (inconvenientefacilmente ovviabile con un’opportunaorganizzazione), la necessità della col-laborazione, non sempre ottenibile, daparte dei pazienti. Tuttavia, va anchesottolineato il fatto che nel 48% dei ca-si si è dovuto procedere alla narcosi e/oad un potenziamento analgesico farma-cologico. Gli Autori definiscono questapercentuale «esigua», e ritengono cheavrebbe potuto essere migliorata conuna più accurata selezione dei casi ope-rati, ma a mio avviso un mancato risul-tato nella metà dei casi non è inconve-niente da trascurare.Lascia infine molto perplessi il fattoche in tutti i pazienti è stata effettuataun’instillazione di 2-3 gocce di Farmo-caina nell’immediato preoperatorio.

Ora, le esperienze maturate negli ultimianni con l’anestesia topica, hanno di-mostrato che un intervento di cataratta(e, seppure con qualche difficoltà inpiù, di glaucoma) può essere perfetta-mente condotto a termine dopo la solainstillazione topica di un anestetico lo-cale. E va anche rilevato che la Farmo-caina, non più in commercio, era netta-mente più potente dell’oxibuprocaina(Novesina).Qualche anno dopo, nel 1994, Bianchie Niccoli hanno riproposto l’analgesiacon agopuntura, focal izzandonel’utilizzo nei pazienti che dovevano es-sere sottoposti a laserterapia e che sierano dimostrati particolarmente intol-leranti anche alla semplice applicazio-ne di un vetro a contatto di Goldman(8,9).Il problema anestesiologico posto daquesti pazienti è dovuto principalmenteal fatto che devono poter rimanere se-duti dietro alla lampada a fessura lasere collaborare posizionando gli occhicome richiesto dall’operatore. Anche lapremedicazione con una benzodiazepi-na, in questi pazienti, può portare a col-lassi pressori improvvisi e marcati, talida porre talvolta problemi di gestionedel paziente.Un’azione eminentemente sedativa ed inparte antalgica era ricercata mediante lastimolazione con aghi dei seguenti punti:• 4 GI (Hegu), localizzato sulla faccia

dorsale della mano, al vertice dell’an-golo formato tra primo e secondometacarpo (Fig. 9.2).

• 36 E (Zusanli), localizzato a lato del-



la cresta tibiale, al di sotto della testadel perone (Fig. 9.3).

• Punto auricolare Shen-men, che esplicauna notevole azione ansiolitica (Fig.9.4).Questi punti stimolano la produzioneendogena di endorfine, riuscendo adottenere un incremento anche di 4-5volte la concentrazione ematica fisio-logica di tali sostanze.L’azione più propriamente antalgicaè stata ottenuta mediante la stimola-zione dei seguenti punti:

• 2 V (Zanzhu), localizzato all’estre-mità interna del sopracciglio, nell’in-cisura sopraorbitaria.

• 2 S (Sibai), localizzato nella depres-sione corrispondente al forame in-fraorbitale (Fig. 9.5).

• 8 S (Touwei), localizzato alla radicedei capelli sulla sutura fronto-parieta-le (Fig. 9.5).

• 18 IT (Quanliao), localizzato sul bor-do inferiore dell’osso zigomatico.

• 14 VB (Yangbai), localizzato a 2-3cm al di sopra della metà del soprac-

Fig. 9.2Punti di repere cutanei del punto Hegu (4 GI), ad ef-fetto antalgico generale e del punto Sanjan (3 GI),ad affetto antalgico oculare (tratto da Quirico PEPedrali T, 26 b).

Fig. 9.3Aghi infissi bilateralmente nel punto Zusanli (36 S).

Fig. 9.4Punto auricolare Shen-men, ad azione ansiolitica erilassante.



ciglio, sulla verticale che passa dalcentro della pupilla (Fig. 9.5).

• 23 TR (Sizhukong), localizzato nelladepressione ossea sulla parte superio-re dell’estremità esterna del sopracci-glio (Fig. 9.5).

• Punto auricolare dell’occhio, situato

a metà del lobo auricolare.La tecnica agopuntoria prevedeva l’in -fissione a varia profondità, a secondadei punti trattati, di aghi di acciaio deldiametro di circa 0,2 mm. L’infissionedegli aghi era praticata al paziente in po-sizione sdraiata su un lettino clinico, in

Fig. 9.5Punti di repere e rapporti anatomici dei punti Sibai (2 S), Touwei (8 S), Zanzhu (2 V), Yangbai (14 VB),Sizhukong (23 TR), Yuyao (Ex 4), ad azione antalgica oculare. (tratto da Quirico PE Pedrali T, 26 c).



ambiente tranquillo con illuminazionemoderata e, dopo l’infissione, il pazien-te veniva lasciato riposare al buio per al-meno 20-30’ in tale posizione. Non erautilizzata un’elettrostimolazione.Non necessariamente nello stesso pa-ziente venivano stimolati tutti questipunti, ma l’agopuntore cercava di stimo-lare prevalentemente quelli che megliorispondevano alle esigenze del clinico(diminuzione del blefarospasmo, atte-nuazione della reazione dolorosa, azionetonificante generale ed anti-shock ecc.).I risultati riportati dagli Autori sononettamente positivi, in quanto in tutti ipazienti sottoposti ad analgesia conagopuntura il trattamento laser ha potu-to essere condotto a termine senza par-ticolari difficoltà. Il principale inconve-niente segnalato è che tutti i punti anal-gesici utilizzati creavano ostacolo al po-sizionamento della testa sulla mento-niera. Per evitarlo, gli aghi venivano re-clinati o tolti. Altro inconveniente se-gnalato, il fatto che il paziente non siaccorge di eventuali cali pressori percui, anche se l’evento è raro, è opportu-no che un assistente rimanga pronto allespalle del paziente in caso di eventualicollassi. Sulla base della nostra espe-rienza, maturata anche con altri tratta-menti, cui abbiamo sottoposto pazientioftalmici che necessitavano di manovrefastidiose o dolorose a livello oculare,un’efficace azione sedativa ed antalgicasi ottiene stimolando vari punti, che se-condo la tradizione agopuntoria cinesesono correlati all’occhio.

9.4 Principi generali di sceltadei punti per l’agopunturain chirurgia oftalmica

Come già accennato, mentre negli anni’70 (pubblicazioni di Vannucci e Bello-ne) il poter utilizzare un’analgesia me-diante agopuntura, al posto di una benpiù onerosa, complessa e «pesante»anestesia generale o loco-regionale eracertamente un vantaggio tale da farprendere in considerazione la tecnicaanche quando la percentuale di succes-so non arrivava al 50%; oggigiornol’ormai consolidata affermazione del-l’anestesia topica ha tolto gran parte de-gli argomenti a favore dell’agopuntura.Tuttavia, in medicina nulla è del tuttoinutile, come nulla è del tutto indispen-sabile, e da parte del chirurgo è buonapratica clinica avere presente tutte lepossibili opzioni, per poter sceglierequella che meglio si adatta alle esigen-ze del paziente.Pertanto, mi sembra corretto sintetizzarequi i criteri fondamentali sinora seguitinel trattamento analgesico dei pazientiin funzione di manovre strumentali o in-terventi chirurgici. E’ implicito che que-sto tipo di manovre va utilizzato solo daesperti specifici della tecnica, e pertantonon riporto qui le nozioni riguardanti lascelta degli aghi (ce ne sono di variefogge), le modalità di infissione (che va-riano da punto a punto), la loro manipo-lazione (la rotazione periodica ne accen-tua l’azione), l’utilizzo o meno di elet-trostimolatori (che in teoria potenziano



l’azione dell’ago, ma sono tuttora guar-dati con sospetto da molti agopuntori«tradizionali». Ricordo inoltre che, ne-gli ultimi anni, alcuni operatori preferi-scono non utilizzare gli aghi metallici,ma stimolare i punti mediante laser aHe, riferendo risultati sovrapponibili(28).

9.5 Scelta dei punti secondo la teoria dei canali

Secondo la medicina tradizionale cine-se la scelta dei punti relativi all’aneste-sia mediante agopuntura per un inter-vento su un determinato segmento cor-poreo vanno scelti sia punti antalgici ingenerale, sia punti con azione specificasu un singolo organo o apparato. I me-ridiani che interessano l’occhio sonoprincipalmente quello dello stomaco,dell’intestino tenue, della vescica, deitre riscaldatori, della vescica biliare.• Punti con azione antalgica generale:

Hegu (4 GI) (Fig. 9.1); Zusanli (36 S)(Fig. 9.3); Neiguan (6 MC) (Fig. 9.1);Waiguan (5 TR) (Fig. 9.1); punto au-ricolare Shen-men (Fig. 9.4).

• Punti con azione antalgica oculare:Sanjian (3 GI) (Fig. 9.2), (2 S) (Fig.9.5); Touwei (8 S) (Fig. 9.5); Zanzhu(2 V) (Fig. 9.5); Quanliao (18 IT);Yangbai (14 VB) (Fig. 9.5); Sizhukong(23 TR) (Fig. 9.5); Yuzhen (9); Yifeng(17 TR); Taichong (3 F) (Fig. 9.6);Yuyao (Ex 4) (Fig. 9.5).

Secondo i canoni dell’Accademia Ci-nese di Medicina Tradizionale, come

analgesia per «Abbassamento della ca-taratta o rimozione di un corpo estra-neo dall’occhio» sono prescritti i punti: • Fengchi (Colecisti 20), Hegu, Yang-

bai (penetrando attraverso il puntoYuyao (Meridiani straordinari 3).

• Hegu, Waiguan, penetrando verso ilpunto Neiguan.

• Hegu, Yanglao (Intestino Tenue 6).• Hegu, Zhigou (Tre Riscaldatori 6).Punti auricolari: Shen-men, polmone,occhio II(1d).

9.6 Scelta dei punti a seconda dell’esperienza

Ogni agopuntore, nel corso della suapratica, impara a individuare punti chepossono essere utilizzati a scopo antal-gico. I dati bibliografici più recenti di-sponibili confermano che un affettoanalgesico può essere ottenuto anchecon l’infissione di aghi al di fuori deipunti «canonici» riportati dai manualicinesi di agopuntura(14).

9.7 Preparazione preoperatoria

Sin dai tempi antichi le operazioni chi-rurgiche furono effettuate usando comeanestetici dei farmaci, e questo è unconcetto consolidato nei convincimentidel paziente.Per la maggior parte della gente il fattodi applicare l’agopuntura come aneste-tico risulta nuovo ed è necessario spie-



gare ai pazienti le speciali caratteristi-che di questo tipo di anestesia. Il pa-ziente deve avere una conoscenza ade-guata di cosa gli verrà fatto (anche perottemperare allo spirito del consensoinformato), nonché una corretta com-prensione di questo nuovo metodo, esapere che lo scopo dell’analgesia con-siste nel risolvere il problema del dolo-re e di correggere i disturbi fisiologicinel corso dell’intervento. Grazie al pe-culiare meccanismo di azione dell’ago-puntura, il sensorio del paziente nonviene obnubilato e ogni passo dell’in-tervento può essergli spiegato prima edurante l’operazione vera e propria,senza escludere la possibilità che si ve-

rifichino sensazioni spiacevoli di variotipo. Così preparato mentalmente, ilpaziente rimane calmo, non è nervoso,né spaventato se avverte un leggero fa-stidio, e l’intervento procede tranquil-lamente. Inoltre, durante alcuni stadi dideterminate operazioni, è necessaria lacooperazione del paziente. Per esem-pio, durante la chirurgia dello strabi-smo può essere necessario richiedere alpaziente di cambiare la posizione disguardo, per verificare il risultato diquanto si sta facendo.Per i pazienti che vengono anestetizzatiper la prima volta con il metodo dell’a-gopuntura si consiglia un test della lorosensibilità e della loro tollerabilità al-

Fig. 9.6Tragitto, rapporti anatomici e punti di repere cutanei del punto Taichong (3 F), ad azione antalgica oculare.(tratto da Quirico PE Pedrali T, 26 d).



l’agopuntura, in modo da poter sommi-nistrare l’ammontare appropriato di sti-molazione nel corso dell’interventochirurgico. Tale test, inoltre, allevial’ansietà del paziente e la sua tensionenel corso dell’intervento stesso.

9.8 Conclusioni

L’applicazione dell’analgesia per ago-puntura in oftalmochirurgia, come inogni branca specialistica chirurgica, setrova una spiegazione socio-politica edeconomia nel Paese di origine (Repub-blica Popolare Cinese) soprattutto perl’insufficienza di personale specializ-zato e per inadeguatezza di attrezzatureanestesiologiche e di rianimazione, inOccidente può sembrare agli occhi dimolti una metodica folkloristica e nonindispensabile. Se però vengono esa-minati i vantaggi del metodo, che supe-rano come importanza gli svantaggienunciati, si realizza facilmente che, sepur riservata a pochi pazienti partico-larmente fragili ed allergici ai più co-muni farmaci (uno dei pazienti di Bian-chi e Niccoli sottoposto all’interventoera allergico ad ogni farmaco, cortiso-ne compreso(9)), questa metodica puòentrare di buon diritto nel bagaglioanalgesico degli anestesisti.Gli studi che valutano l’efficacia ri-chiedono una metodica controllata,randomizzata in doppio cieco, con unadescrizione della metodica molto accu-rata per consentire la ripetibilità dello

studio. La ricerca clinica sull’agopun-tura spesso non ha seguito questa me-todologia e i protocolli di studio nonsolo variano fortemente, ma moltospesso non consentono la reperibilitàdell’esperienza per la sommarietà delladescrizione del metodo. In una recenteoverview, Lee ed Ernst hanno esamina-to tutti gli studi randomizzati e control-lati pubblicati sull’analgesia medianteagopuntura, identificandone(19) e sonogiunti alla conclusione che non vi sonoevidenze cliniche che l’agopunturapossa in qualche modo potenziare o so-stituire le usuali tecniche analgesiche.Tuttavia, va rilevato che 7 su 19 studihanno evidenziato come l’agopunturasia efficace e che, dei 9 studi di più ele-vata validità, 2 hanno dimostrato unastretta correlazione tra validità dellostudio e l’aspettativa dei risultati(29).Purtroppo, la già da me sottolineata ete-rogeneicità delle metodiche impiegatenon ha consentito di sottoporre questistudi ad una vera e propria metanalisi. Pertanto, se l’agopuntura sia veramenteefficace o meno per ottenere una soddi-sfacente analgesia durante l’oftalmo -chirurgia, rimane un interrogativo cuinon si può dare una risposta definitivasu basi scientifiche.Tuttavia, infiggere un ago (o, meglioancora, irradiare con un laser ad He-Ne) due o tre punti su cui vi è un ampioaccordo in letteratura (p.es. i punti He-gu, Neiguan e i punti auricolari Shen-men e Occhio II) è un’operazione checosta poco, implica un fastidio limitato



ed un rischio ancor minore per il pa-ziente e in molti casi contribuisce adottenere uno stato di sedazione e «ata-

rassia» generale che sono certamenteutili come supplemento delle praticheanestesiologiche tradizionali.

1. Accademia Cinese di Medicina Tradizionale«L’agopuntura». Manuali BUR, Ed. Biblioteca Univer-sale Rizzoli, Milano 1985.a. Ibidem, p. 41.b. ibidem, p. 252.c. ibidem, p. 253.d. ibidem, p. 257. 2. Di Concetto G. Trattato di agopuntura e medicina ci-nese, Ed. UTET, Torino, 1992.3. Roccia L, Franco I. L’analgesia chirurgica per ago-puntura. Minerva Riflessot 1977 Mar;68:11.4. Qin JN. Laser acupuncture anaesthesia and therapyin People’s Republic of China. Ann Acad Med Singa-pore 1987 Apr;16(2):261-263, review.5. Hsien-I PP. Clinical observation on 100 cases of car-diac surgery with acupuncture anaesthesia. Zhen Ci YanJiu 1988;13(1):21-29.6. Ng FK. Acupuncture anaesthesia for squint surgery.Med J Aust 1978 Nov 18;2(11):532.7. Nepp J, Jandrasits K, Schauersberger J, Schild G,Wedrich A, Sabine GL, Spacek A. Is acupuncture anuseful tool for pain-treatment in ophthalmology?Acupunct Electrother Res 2002;27(3-4):171-182.8. Bianchi C, Nicoli MC. Analgesia e prevenzione del-lo shock ipotensivo mediante agopuntura durante trat-tamento con argon laser. Atti X Congresso dellaS.I.L.O., Cortina D’Ampezzo, 27-29 gennaio 1994.

9. Bianchi C, Nicoli MC. Analgesia and prevention ofhypotensive shock by means of acupuncture during ar-gon laser treatment. Poster presented at the EuropeanCongress of Ophthalmology, Milano, 1995.10. Chen EJ. Acupuncture anesthesia in plastic surgery.Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao 1985Oct;7(5):403-406.11. Pomeranz B, Chiu D. Naloxone blockade ofacupuncture analgesia: endorphin implicated. Life Sci1976;19:1757-1762.12. Tsai HY, Lin JG, Inoki R. Further evidence for pos-sible analgesic mechanism of electroacupuncture: ef-fects on neuropeptides and serotonergic neurons in ratspinal cord. Jpn J Pharmacol 1989 Feb;49(2):181-185.13. Hui KK, Liu J, Marina O, Napadow V, HaselgroveC, Kwong KK, Kennedy DN, Makris N. The integratedresponse of the human cerebro-cerebellar and limbicsystems to acupuncture stimulation at ST 36 as evi-denced by fMRI. Neuroimage 2005 Sep;27(3):479-496.14. Langevin HM, Yandow JA. Relationship ofacupuncture points and meridians to connective tissueplanes. Anat Rec 2002 Dec 15;269(6):257-265.15. Lee TN. Thalamic neuron theory: meridians=DNA.The genetic and embryological basis of traditional Chi-nese medicine including acupuncture. Med Hypotheses2002 Nov;59(5):504-521.

BIBLIOGRAFIA



16. Dubner A, Basbaum Al. In: Wall PD, Melzack R,Eds. Textbook of Pain 3rd ed. Edinburgh, Churchill Liv-ingstone, 1994.17. Bucinskaite V, Theodorsson E, Crumpton K, Sten-fors C, Ekblom A, Lundeberg T. Effects of repeated sen-sory stimulation (electro-acupuncture) and physical ex-ercise (running) on open-field behaviour and concentra-tions of neuropeptides in the hippocampus in WKY andSHR rats. Eur J Neurosci 1996;8:382-387.18. Basbaum AI, Fields HL. Endogenous pain controlsystems: brainstem spinal pathways and endorphin cir-cuitry. Ann Rev Neurosci 1984;7:309-338.19. Sjólund BH, Eriksson MBE. In: Bonica JJ, Liebe-skind JC, Albe-Fessard D, Eds. Advances in Pain Re-search and Therapy Vol. 3. New York: Raven Press, 1979.20. Huguenard P. Demythification of acupuncturalanesthesia. Ann Anesthesiol Fr 1975 Oct;16(6):397-415.21. Thoma H, Benzer H, Mayrhofer O, Pauser G. Tele-metric ECG data (biorhythms) during operations underacupuncture analgesia in the People’s Republic of Chi-na. Anaesthesist 1975 Jan;24(1):32-38.22. Roccia L. L’azione analgesica dell’agopuntura inchirurgia. Comunicazione al Groupe Lyonnais d’Etu -

des Médicals, 12 novembre 1972.23. Negro F. L’agopuntura cinese in anestesia, Ed. Pa-lombi, Roma, 1974.24. Niboyet JEH. L’anesthesie par l’acupunture Ed.Maisonneuve, Moulin le Metz, 1973.25. Vannucci M, Buratto L. Acupuncture analgesia ineye surgery. Preliminary experience. Minerva Med1977 Jul 7;68(33):2323-2327.26. Quirico PE, Pedrali T. Testo Atlante Punti e Meri-diani di Agopuntura, Ed. UTET, Torino, 1992.a. Ibidem, p. 181.b. Ibidem, p. 187.c. Ibidem, p. 105.d. Ibidem, p. 288.27. Barbieri O, Bellone G, Manfredi C, Roccia L.Analgesia mediante agopuntura in oftalmochirurgia.Minerva Riflessot 1979 Dec 15;70(56):3853-3856.28. Ilbuldu E, Cakmak A, Disci R, Aydin R. Compari-son of laser, dry needling, and placebo laser treatmentsin myofascial pain syndrome. Photomed Laser Surg2004 Aug;22(4):306-311.29. Lee H, Ernst E. Acupuncture analgesia during sur-gery: a systematic review. Pain 2005 Apr;114(3):511-517, review.

ANESTESIE E TECNICHE ANALGOSEDATIVE IN … · ANESTESIE E TECNICHE ANALGOSEDATIVE IN...

Documents

Transcript of ANESTESIE E TECNICHE ANALGOSEDATIVE IN … · ANESTESIE E TECNICHE ANALGOSEDATIVE IN...