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TCNICAS DE ANESTESIA LOCORREGIONAL EN PEDIATRA
El objetivo fundamental del empleo de
anestsicos locales es la analgesia tanto para la
realizacin de procedimientos quirrgicos comopara el control del dolor.
Las indicaciones son:
- Disminucin del dolor post-traumtico
- Disminucin del dolor intra y postoperatorio
- Disminucin del dolor no quirrgico
- Indicaciones en funcin de la pobre condicin
fsica del enfermo (por ejemplo, insuficienciarespiratoria, distrofias miotnicas, etc.)
- Aplicaciones no analgsicas: rehabilitacin y
movilizacin precoz
ANESTESIA LOCORREGIONAL AISLADA EN
PEDIATRA
No suele ser frecuente la prctica aislada de
tcnicas de anestesia locorregional en nios de
edades inferiores a los 7 aos excepto para
procedimientos quirrgicos mnimos. A partir deesta edad, el nio puede mostrarse cooperador si
tiene un buen apoyo psicolgico y si se le ha
explicado bien en qu consiste el procedimiento y
puede tolerar la infiltracin local o el bloqueo
nervioso.
Las indicaciones de la anestesia locorregional
como tcnica nica en pediatra son las
siguientes2:
- Ex-prematuros para ciruga infraumbilical
(generalmente hernia inguinal), que presentan un
riesgo de apnea postoperatoria despus de una
anestesia general (riesgo menor del 1% con edad
postconcepcional de 54-56 semanas; aumenta el
riesgo si el hematocrito es menor de 30).
- Lactantes hipotnicos o afectos de patologa
neuromuscular que reduzca las reservas
respiratorias.
- Nios que presenten una patologa pulmonar u
ORL crnica (traqueomalacia, asma,
mucoviscidosis), y aquellos que sean candidatos a
una hipertermia maligna.
- Los nios grandes o adolescentes que se niegan
a una anestesia general o que desean
permanecer conscientes. De un 15-20% de los
nios de edad superior a 6 aos estn
espontneamente de acuerdo con realizar slo
un bloqueo regional.
- Los nios que tienen el estmago lleno y
requieren ciruga perifrica de urgencia.
Salvo en estas circunstancias se requiere una
anestesia general ligera.
Las contraindicaciones son similares a las de los
adultos.
PARTICULARIDADES FISIOLGICAS Y
FARMACOLGICAS DEL NIO RESPECTO AL
ADULTO
Particularidades fisiolgicas y psicolgicas
En el hombre la mielinizacin no termina
totalmente hasta la edad de 12 aos, aunque a
efectos prcticos se considera terminada hacia
los 3 aos. As pues, para obtener un bloqueo
motor de intensidad comparable al del adulto, se
necesitan concentraciones menores. Por ello las
soluciones de lidocana al 1% y de bupivacana al
0,25% son suficientes para nios de menos de 8-
10 aos3. El bloqueo simptico inducido por los
anestsicos locales administrados por va
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perimedular apenas produce alteraciones
hemodinmicas antes de los 8 aos4.
La inmadurez psicolgica y emocional del nio
interfiere directamente con los bloqueos
regionales. Esto origina que el bloqueo no sea
satisfactorio dado que la sensacin de "miembro
muerto" puede ser muy ansigena.
Particularidades farmacocinticas en funcin de
la edad
Los anstesicos locales tipo amida experimentan
una metabolizacin oxidativa por parte de los
enzimas microsomales hepticos. Este sistema
enzimtico no alcanza un grado de maduracin
hasta dos o tres semanas despus del
nacimiento5-6, circunstancia que explica por quel aclaramiento es ms dbil en el recin nacido
que en lactante o en el nio. El aclaramiento de
los anestsicos locales es bajo durante los
primeros meses de vida, despus aumenta y se
convierte progresivamente en superior a la de los
adultos a partir de la edad de 2 a 4 aos7.
El recin nacido y el lactante tienden a presentan
un gran volumen de distribucin, dada la
distribucin de sus compartimentos hdricos.
Estos dos factores (dbil aclaramiento y granvolumen de distribucin) se contrarrestan, y la
concentracin observada es inferior al umbral
txico despus de una inyeccin nica. Por el
contrario, si realizamos reinyecciones (o
perfusin continua), se producen
inevitablemente fenmenos de acumulacin, ya
que se va saturando el volumen de distribucin.
Este umbral txico se alcanza ms rpidamente
en neonatos y lactantes, dado que la
concentracin de alfa-1-glicoprotena es ms baja
(hasta la edad de 9 meses), lo cual aumenta lafraccin libre de anestsico local. Por lo tanto,
hay que evitar y espaciar las reinyecciones en
estos nios.
CONDICIONES DE USO Y CONCENTRACIN DE
LOS ANESTSICOS LOCALES
Las dosis habituales y caractersticas clnicas de
los principales anestsicos locales (aminoamidas)
utilizadas en los nios (con exclusin de la
anestesia espinal y anestesia regional
intravenosa) se resumen en la siguiente tabla:
CONDICIONES ADECUADAS PARA UN BLOQUEO
LOCORREGIONAL
Entorno adecuado para la seguridad del paciente
La anestesia locorregional es una anestesia, y
como tal debe realizarse en un bloque
operatorio, bajo la proteccin de una va venosa
segura, y con la monitorizacin adecuada. Las
tcnicas que tengan un riesgo en la puncin no
deben realizarse sobre pacientes conscientes(bloqueo interescalnico, anestesia epidural).
Eleccin de material
Los bloqueos tronculares deben abordarse con
agujas de bisel corto o de punta de lpiz con
longitud adecuada. El abordaje caudal se debe
realizar con agujas de 25-30 mm de bisel corto y
obturadas por un fiador para evitar una extensin
espinal de clulas epidrmicas. Las anestesias
epidules se realizan con agujas de Tuohy y para la
puncin espinal agujas espinales de 24 a 27G.
Localizacin de los troncos nerviosos
El mtodo ideal para los bloqueos tronculares es
la estimulacin elctrica. Se deben provocar
contracciones musculares en el territorio
inervado con una corriente de 0,5 a 1,5 mA, 1 a 5
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Hz con impulsos de 50 a 100 ms. En estas
condiciones se produce contraccin cuando
estamos a 1mm.
Valoracin riesgo-beneficio
Las ventajas y la relacin riesgo-beneficio de lasprincipales tcnicas de anestesia locorregional
utilizadas en pediatra se recogen en la tabla 2.
ANESTESIA TPICA
Anestesia de la piel
EMLA
La crema EMLA es til para procedimientos
superficiales como: puncin venosa (existe un
parche adhesivo para venopuncin), puncin IM,
en otorrinolaringologa para miringotomas,
timpanotomas o insercin de drenajes
timpnicos - aunque no es aconsejable su
utilizacin en pacientes con perforacin de la
membrana timpnica por su ototoxicidad- ,
tratamiento con lser en lesiones cutneas o
excisin de Moluscum contagiosum en nios sin
sedacin. Se ha usado para circuncisin neonatal.
Puede ser til para puncin lumbar, si bien no
produce una anestesia completa en profundidad,
aunque es eficaz si se compara con placebo. Debe
ser usado en pieles intactas y no en pieles
traumatizadas o inflamadas, o mucosas por su
potencial toxicidad sistmica por la rpida
absorcin. Se ha descrito un caso de
metahemoglobinemia en un paciente al que se le
aplicaron 5 g de EMLA durante 5 horas, por lo
que algunos autores no la recomiendan en nios
prematuros y en menores de tres meses. Otrosautores consideran que incluso puede usarse en:
- Recin nacidos o neonatos: dosis de 0,5-1 g con
un tiempo de oclusin de 30 minutos13.
- Nios de 3-12 meses: utilizar una cantidad
inferior a 2 g y no emplear sobre reas superiores
a 16 cm2; no exceder el tiempo de oclusin ms
de 4 horas, y no administrar a pacientes con
medicacin concomitante susceptible de producirmetahemoglobinemia (nitroglicerina,
nitroprusiato, sulfamidas...) No interfiere con los
resultados de determinaciones bioqumicas y
hematolgicas. Reduce el prurito inducido por
histamina (no utilizarlo antes de los tests
intradrmicos de piel porque disminuye la
respuesta rpida). Cuando hay infeccin local se
absorbe ms rpidamente por la inflamacin y es
menos eficaz. Toxicidad muy baja por encima de
tres meses.
Gel de Ametocana al 4% (tetracana)
El empleo de este frmaco est todava en
estudio15.
Membranas mucosas
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La anestesia tpica se puede usar en la nariz y en
la nasofaringe antes de pasar un tubo
orotraqueal. Se usa la lidocana 4% en spray o al 5
% en solucin acuosa por su relativa solubilidad y
sus caractersticas bacteriostticas. La dosis
apropiada en spray es de 2 mg/kg. Con
sobredosificacin se han observado convulsiones
prolongadas.
Habones intradrmicos
Los habones intradrmicos se usan para
anestesiar la piel que cubre estructuras ms
profundas a las que hay que acceder.
Infiltraciones locales
Consisten en inyectar en abanico y
consecutivamente en la piel, subcutneo,
aponeurosis y msculo. Se usan agujas
intramusculares de un tamao que vara del 24G
al 22G y de una longitud entre 30 y 50 mm.
La cantidad total de anestsico local no debe
exceder los lmites de seguridad.
Bloqueo de campo
Se puede emplear para excisiones de pequeos
tumores, cuerpos extraos o para lesiones de lapiel. Bsicamente consiste en realizar pequeas
infiltraciones locales para producir una pared de
analgesia alrededor del lugar de la intervencin.
Se debe realizar infiltrando figuras geomtricas
para anestesiar todas las ramas sensoriales que
suplen la lesin.
Dosificacin: dosis total de bupivacana: 2,5
mg/Kg de concentracin 0,25% 0,5%;
lidocana 5 mg/Kg al 0,25% 0,5%. Si se aade
adrenalina se puede aumentar la dosis de estaltima, pero existe el riesgo de sobredosificacin
si se usan concentraciones mayores de 1:400.000.
Anestesia por instilacin en la herida quirrgica
Es quizs el mtodo ms sencillo de practicar
anestesia local y no est exento de efectividad. Se
instila directamente sobre la herida quirrgica
antes de cerrarla, o se aplica el anestsico local
en aerosol.
Bloqueos de nervios perifricos
Es til para anestesiar zonas muy localizadas,
completar bloqueos centrales, manejo del dolorcrnico y para simpatectoma prolongada.
Aunque las tcnicas de los bloqueos son similares
a las de los adultos, es preciso tener en cuenta
dos consideraciones especiales:
- La localizacin del nervio (se debe usar
estimulador de nervio perifrico).
- La seleccin del frmaco y de la dosis (no
sobrepasar las dosis mximas recomendadas. Si
se necesita ms volumen, disminuir la
concentracin del frmaco).
Material recomendado: en general se
recomiendan agujas de bisel corto. Segn las
tcnicas se pueden recomendar:
- Para el bloqueo iliohipogstrico e ilioinguinal,
bloqueos de la cara, bloqueo paraumbilical,
bloqueo del nervio pudendo, y bloqueo peneano:
agujas subcutneas de 3 cm de longitud de 23G.
- Para los bloqueos digitales: una aguja
intradrmica de 25G.
- Para el bloqueo femoral y el bloqueo del plexo
braquial: una aguja de 24G de 2,5 cm 22G de 5
cm en nios ms grandes.
- Para el bloqueo citico: una aguja de 21G de
100-180 mm, segn la edad y la va a utilizar.
Vigilancia: No hay diferencias respecto al adulto:
Se debe controlar la regresin del bloqueosensitivo-motor y la ausencia de parestesias
residuales o hematoma en el punto de puncin.
Bloqueos de la extremidad superior
Bloqueos de conduccin distal
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Hombro. En pediatra no hay indicaciones para el
bloqueo de los nervios intercostobraquial,
musculocutneo o supraescapular solamemente,
sin realizar un bloqueo del plexo. Sirven para
complementar fallos de ste.
Codo y mueca: Similar a lo que ocurre en el
hombro.
Bloqueos digitales. Hay pocas indicaciones para
este bloqueo en pediatra: se limita
exclusivamente a nios de ms de 10 aos,
tranquilos, con patologa no infecciosa y en la que
se niega otro tipo de anestesia. Puede valer un
anillo subcutneo. Nunca aadir vasoconstrictor.
Bloqueos del plexo braquial
Est indicado en:
- Urgencias quirrgicas del miembro superior en
el nio con estmago lleno.
- En ciruga reglada para asegurar la analgesia per
y postoperatoria, en particular en ciruga
ambulatoria.
- Cuando se recomienda vasodilatacin.
Bloqueo supraclavicular por va paraescalnica17.
Permite abordar el espacio interescalnico a
distancia de la cpula pulmonar y con una
trayectoria que no amenaza ninguna estructura
vital (pedculos vsculo-nerviosos del cuello,
ganglio estrellado, canal espinal).
Bloqueo del plexo axilar. Indicado para lesiones
de antebrazo y mano. Tcnica similar a la del
adulto.
La dosificacin simplificada del plexo braquial se
detalla en la siguiente tabla:
Bloqueos interdigitales de la mano. No se debe
aadir adrenalina.
Anestesia regional intravenosa
Vuelve a preconizarse su uso en el paciente
peditrico para la reduccin cerrada de fracturas
de antebrazo. No debe aadirse
vasoconstrictores. El anestsico recomendado es
la lidocana al 0,25-0,5%. Su seguridad y eficacia
no ha sido totalmente validada en los pacientes
peditricos. La complicacin ms severa es la fuga
del anestsico local al torrente sanguneo, y la
consecuente intoxicacin.
Bloqueos de la extremidad inferior
Bloqueos de conduccin distal
En general se consideran de escaso inters.
Sirven como tcnicas complementarias a
bloqueos ms amplios. Podemos destacar:
Bloqueo del nervio femoral: muy til en el dolor
por fractura de difisis femoral. Tanto que ha
llegado a preconizarse su uso por personal
paramdico en el propio lugar del accidente.
El nio se coloca en decbito dorsal con elmiembro en abduccin ligera y rotacin externa
si es posible. Se introduce la aguja
perpendicularmente a la piel, 0,5-1 cm por
debajo del ligamento inguinal y por fuera de la
arteria femoral hasta la aparicin de
contracciones o parestesias en el cuadriceps.
Algunos autores recomiendan inyectar el
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anestsico en abanico, sin necesidad de
parestesias dado que se bloquea el nervio por
difusin casi en el 100% de los casos. La aguja
para usar es similar a la del plexo braquial. La
dosis es de 0,2-0,3 ml/kg de bupivacana al 0,25%.
Bloqueo del nervio femorocutneo lateral y
bloqueo 3 en 1: optimizacin del bloqueo del N.
femoral para ciruga de muslo y cadera. El 3 en 1
(obturador, femoral y fmorocutneo) es de
resultados inconstantes.
Bloqueo del nervio citico: poco empleado, es
sustituido con ventaja por la anestesia epidural
caudal.
Bloqueo de los nervios del pie: inters en ciruga
de malformaciones del pie. Pie equino y piezambo. Sustituido con eficacia y sencillez tcnica
por la epidural caudal.
Bloqueos interdigitales. Existen dos nervios
dorsales y dos nervios plantares. Se debe insertar
la aguja para contactar la falange proximal en su
punto lateral. Luego retirar la guja
fraccionadamente y depositar 0,5 ml. de
anestsico. Repetir en la zona plantar y en el otro
lado.
Bloqueo del tobillo. Proporciona excelentes
condiciones quirrgicas y un periodo de analgesia
postoperatoria muy valioso. La tcnica es similar
a la del adulto.
Otros bloqueos
Son bloqueos que requieren mayor cualificacin
tcnica, mayor vigilancia, muy especficos de
ciruga, o que el balance riesgo/beneficio es
negativo:
- Bloqueo intercostal, bloqueo peneano, bloqueo
ilioinguinal-iliohipogstrico, bloqueo
periamigdalar para la amigdalectoma, y bloqueo
infraorbitario para ciruga del labio leporino.
En adultos se realizan bloqueos para la cabeza:
ojos, mandbula, orejas (n. orbital, mandibular,
maxilar, trigmino...); ninguno de stos se suele
usar en nios. Los bloqueos dentales pueden
originar complicaciones severas, incluidas
muertes, por lo que estn contraindicados en
lactantes y nios pequeos.
- Bloqueos centrales: permiten la utilizacin de
anestsicos locales y de mrficos por va espinal.
Las tcnicas con catter permiten reinyectar o
administrar infusiones analgsicas continuas.
- Anestesia intradural, anestesia extradural a nivel
caudal, lumbar o torcico.
PROBLEMAS DERIVADOS DEL USO DE
ANESTSICOS LOCALES, O DE LAS TCNICAS
LOCORREGIONALES
Complicaciones relacionadas con la realizacin de
un bloqueo
Se presentan 4 tipos de complicaciones directas:
- Complicaciones locales, relacionadas con el
material utilizado, la toxicidad de la solucin
inyectada, o el defecto de las precauciones
bacteriolgicas.
- Complicaciones neurolgicas focales,
consecuencias de una difusin poco habitual del
producto inyectado, o afectacin a distancia de
lesiones locales (vasculares o traumticas).
- Complicaciones regionales resultantes
directamente de los efectos farmacodinmicos de
la solucin anestsica, bien en el lugar de
inyeccin que le corresponde o fuera de l.
- Complicaciones generales o sistmicas debidasbien a una inyeccin intravascular accidental, o a
una sobredosificacin masiva.
Complicaciones ligadas a una mala seleccin del
paciente, a un entorno no apropiado o a una
vigilancia no adecuada
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- Por ausencia de va venosa en el momento de la
inyeccin de una dosis notable de anestsico. Es
una negligencia indefendible.
- Por malas posturas se pueden originar lesiones
nerviosas (cubital...), decbitos, etc.
- Por mala tolerancia de los efectos secundarios
por el nio: entre 3-6 aos la persistencia de un
bloqueo motor e incluso de un bloqueo sensitivo
puede ser vivido como inaceptable. Hay que
explicarlo bien a los padres y evitar el bloqueo
motor.
Prevencin de las complicaciones y reglas de
seguridad
Se debe seleccionar a los pacientes, la tcnicaapropiada y soluciones anestsicas.
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BLOQUEO CAUDAL
El dolor postoperatorio, es una de las
consecuencia ms deletreas de la intervencin
quirrgica, y es frecuentemente ignorado en elnio.
Varias circunstancias han contribuido a ello, en
primer lugar la existencia de falsas creencias
como las que afirman que el sistema central del
nio es inmaduro para sentir dolor, que el nio
no recuerda el dolor, la conveniencia de que
exista dolor para evitar posibles complicaciones
potenciales como la depresin respiratoria y
apnea postquirrgica o que los opiceos
producen frecuente adiccin en nios, y ensegundo lugar la dificultad de adaptar los
diferentes mtodos de medida de funcin del
nivel de desarrollo infantil.
El objetivo seguido al realizar un bloqueo caudal
es obtener analgesia postoperatoria ptima,
siendo ste su principal uso.
La anestesia caudal en pediatra no se impone
como una alternativa de la anestesia general, si
no como una combinacin de la misma, de tal
modo se debe considerar como otro componente
ms del acto anestsico.
Es una tcnica fiable y eficaz, cuyo porcentaje de
fracaso es bajo. Es la tcnica de abordaje del
espacio epidural que presenta menor riesgo de
error tcnico y las complicaciones son raras y
menores, cuando ocurren son en general en sala
de operaciones y pueden ser manejadas
adecuadamente en manos de un anestesista
experimentado. En un estudio prospectivo
realizado, se concluy que las complicacioneseran raras, principalmente menores, que no
producan secuelas ni problemas legales, adems
que la mitad de estas complicaciones podan ser
evitadas usando equipo adecuado.
El bloqueo epidural caudal constituye una de las
tcnicas de anestesia regional ms usadas en
ciruga ambulatoria en nios, a nivel
infraumbilical.
La primera descripcin de la utilizacin del
espacio caudal (extradural) para la prctica de de
una anestesia correspondi a Cathelin en 1901,
no fue hasta 1933 cuando Campbell public el
primer trabajo de anestesia caudal en pediatra;
Hingson la aplic en el alivio del dolor en el recin
nacido en 1943. A principios del decenio de 1960
es cuando comienzo a usar de forma ms
generalizada.
INDICACIONES
La analgesia intraoperatoria y postoperatoria de
la casi totalidad de las intervenciones realizadas
en la parte inferior del abdomen y las
extremidades inferiores pueden estar aseguradas
por la anestesia caudal, sobretodo en el lactante
y en el nio. En la situacin de urgencia, esta
tcnica es particularmente interesante para el
tratamiento de afecciones como torsin de
testculos, onfalocele, hernia estrangulada
parafimosis y heridas de regin pelviana y
extremidades inferiores. En la ciruga
programada, la anestesia caudal esta
habitualmente, pero no siempre, asociada a una
anestesia general superficial.
El bloqueo peridural caudal es una de las tcnicas
de anestesia regional ms comnmente usados
en anestesia ambulatoria en procedimientos por
debajo del diafragma. Algunos autores
recomiendan la anestesia caudal para la cura de
fimosis y circuncisin, pero la realizacin de un
bloqueo caudal parece desproporcionada enrelacin con la simplicidad de la tcnica
quirrgica, adems el bloqueo del nervio
peneano asegura una buena analgesia.
CONTRAINDICACIONES
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Las contraindicaciones absolutas para la anestesia
regional son anlogas a la de los adultos y son:
1-infeccin en el lugar de puncin, septicemia y
meningitis.
2-transtornos hemorrgicos o paciente contratamiento anticoagulante.
3-alergia comprobada a los anestsicos locales.
4-hipovolemia no corregida.
5-rechazo de los padres.
6-transtornos psiconeuroticos graves.
7-deformidad espinal.
8-mielomeningocele.
9-anomalas de la anatoma sacra.
10-dficit neurolgico preexistente.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Ventajas
Es un bloqueo fcil de realizar, da analgesia delarga duracin en el postoperatorio,
disminuyendo los requerimientos de opiceos.
Debe realizarse antes de la ciruga para obtener
analgesia introperatoria y bajo anestesia general
con intubacin orotraqueal o mascara laringea.
En el intraoperatorio
-reduce los requerimientos de anestsicos
generales intravenosos, inhalatorios y relajantes
musculares y stos muchas veces no es necesariousarlos.(8)
- evita el uso de opiceos.(8)
- bloquea reas reflexgenas ( anal, testicular,
peneano, etc.) .
- proporciona analgesia en el intraoperatorio.
- reduce el estres quirrgico (disminuyendo los
niveles de cortisol, ACTH, STH, y catecolaminas
endgenas).
En el postoperatorio
- proporciona excelente analgesia.
- tiempo de recuperacin ms corto.
- deambulacin ms rpida.
- menor depresin respiratoria que analgsicos
sistmicos.
- previene inestabilidad hemodinmica que se
observa con dosis repetidas de opiceos.
- si fuera necesario, por una tcnica de bloqueoregional podemos conseguir inmovilidad
muscular en postoperatorio.
Desventajas
- necesidad de entrenamiento adecuado para
desarrollar la destreza tcnica optima.
- imposibilidad de contar con un paciente
peditrico calmo.
- necesidad de contar con otro anestesista paracontrolar ventilacin monitorizar cuando se hace
anestesia general previa.
- incremento de riesgos ya que se asocian dos
tcnicas. (general y regional).
- puede ocurrir toxicidad por anestsicos locales
que queda enmascarada por la Anestesia General
ANATOMIA
Hiato Sacro
El hiato sacro es un orificio triangular situado en
la parte inferior de la pared posterior del sacro,
justo por encima de la conjuncin sacrococcgea.
Su existencia est ligada a la ausencia de la fusin
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dorsal de los arcos posteriores de la 5, y a veces
tambin de la 4 vrtebra sacra.
El hiato se presenta en forma de U o de V
invertida, cuyos bordes estn constituidos por los
cuernos sacros, vestigios embrionarios de las
apfisis articulares inferiores de la 5 vrtebra
sacra. Est cubierto parcialmente o en su
totalidad por los ligamentos sacroccgeos
superficial y profundo, cuyas fibras,
estrechamente entrecruzadas, son descritas
como membrana nica, la sacroccgea. Esta
membrana est en continuidad a este nivel con el
ligamento amarillo y se inserta externamente
sobre los bordes de los cuernos sacros. El hiato
sacro presenta importantes variaciones
individuales de tamao y forma. La ausencia de
unin de los arcos posteriores del sacro puede
llegar hasta las vrtebras lumbares y para una
anestesia caudal el punto de puncin se
encuentra situado mucho ms alto de lo que se
piensa. Por lo contrario la unin, de los arcos
posteriores puede afectar la 5 vrtebra sacra,
haciendo desaparecer por completo el hiato e
impidiendo toda anestesia o abordaje caudales.
El tamao, la forma y la orientacin del hiato
sacro varan durante el curso del crecimiento. Las
piezas del sacro son cartilaginosas en los
lactantes y nios, su osificacin no concluye hasta
los 25-30 aos. Morfolgicamente, la cara dorsal
del sacro es prcticamente plana en los nios; los
cuernos sacros son comparativamente poco
prominentes, pero fciles de palpar, y delimitan
bien el hiato. Por otra parte en los lactantes el
gran eje del sacro forma con el cccix un ngulo
agudo, lo que facilita mucho la localizacin del
hiato por la palpacin. Con el crecimiento, el
ngulo cccix-sacro se atena y el hiato tiende a
cerrarse, lo que complica la localizacin de loscuernos sacros y la introduccin de la aguja en el
conducto sacro, dificultando la realizacin de una
anestesia caudal despus de los 7 aos de edad
Canal sacro y espacio peridural caudal.
El hiato sacro se abre directamente sobre el
conducto sacro que representa el extremo caudal
del canal espinal. Este ltimo contiene las ltimas
ramas espinales que forman una cola de caballo,
as como el filum terminale, que se fija al canal
ependimario que une la terminacin medular al
ligamento sacrococcgeo y el cccix.
Habitualmente el hiato sacro est en relacin con
el espacio epidural y no sube hasta el nivel de la
terminacin de la duramadre ni de la mdula
espinal. En efecto, el saco dural se proyecta a
nivel del disco S3-S4 al nacer y al cuerpo vertebral
de S2 (nivel adulto) al 2 ao de vida. La distancia
que separa el hiato sacro es relativamente corta y
aveces es apenas superior a 10 mm en los
lactantes; Trotter constat en 53 adultos que esta
distancia se escalona entre 16-75 mm . En caso
de malformaciones sacra( frecuentes), esta
distancia puede ser considerablemente ms cortay el fondo de saco dural puede aveces
proyectarse por debajo del vrtice del hiato. El
espacio epidural caudal del lactante est ocupado
por un tejido de sostn celulograso, semilquido y
pobre en clulas conjuntivas. La difusin de las
soluciones anestsicas es rpida y uniforme.
Alrededor de los 6 o 7 aos de edad, la grasa
epidural se vuelve ms densa y se enriquece de
tejido fibroso, lo que puede reducir
considerablemente la difusin. Este espacio est
ricamente vascularizado por venas epiduraleslumbares, las venas caudales no tienen sistema
vlvula: esto nos explicara que toda la inyeccin
venosa accidental es seguida de una distribucin
sistmica casi instantnea del agente utilizado.
Una particularidad importante del espacio
epidural caudal es su comunicacin
prcticamente libre con los espacios peineurales,
donde se fugan importantes cantidades de
soluciones inyectadas por va epidural a lo largo
de los nervios espinales, en particular a nivel del
tronco lumbosacro . Esta fuga contribuye a laexcelente eficacia de los bloqueos nerviosos en
nios, ya sean centrales o perifricos, dado que
puede obtenerse una anestesia de calidad con
soluciones diluidas. Esta fuga, agregada al
aumento del volumen de distribucin de todos
los anestsicos locales en los nios, explicara la
importancia de los volmenes de las soluciones
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anestsicas que es necesario administrar para
obtener un nivel de anestesia satisfactorio( estos
volmenes son proporcionalmente superiores a
los utilizados en adultos).
MATERIALES
La anestesia caudal es fcil de realizar en los
nios, cualquiera sea el material de puncin
utilizado. Sin embargo, la fiabilidad de la tcnica y
la frecuencia de complicaciones, algunas de las
cuales pueden ser letales, dependen
estrechamente de las caractersticas de la aguja.
Es necesario sobre todo tener en cuenta cuatro
factores:
el bisel el dimetro (externo e interno) la longitud presencia de mandril obturador mvil.
Si el bisel es afilado, la penetracin de la aguja es
mucho ms fcil; pero la sensacin caracterstica
que se nota cuando se atraviesa la membrana
sacrococcgea es muy atenuada y aumentara
considerablemente el riesgo de perforacin
vascular. Es necesario, adems, introducir ms
profundamente la aguja para que la totalidad del
bisel y, por lo tanto, del orificio distal sea situadaen el canal sacro, sin superposicin de una parte
y otra de la membrana sacrococcgea.
Adems como el sacro es cartilaginoso, en los
nios las piezas sacras son fcilmente atravesadas
por las agujas de bisel largo, exponindose a
complicaciones inaceptables ( por ej. a
perforacin rectal o puncin de vasos ilacos). Las
agujas con punta curva (tipo Tuohy) o terminadas
en punta de lpiz de orificio lateral (tipo
Whitacre) son perfectamente utilizables, pero el
costo de las misma no justifica su uso. En
definitiva, la mejor aguja es la que tiene la punta
recta y un bisel de 45 a 60.
El dimetro de la aguja es el 2 parmetro
esencial. Contrariamente a una opinin
generalizada, la utilizacin con aguja muy fina no
reduce los riesgos traumticos, si no que puede
generar lo contrario, complicaciones severas,
entre las cuales las ms frecuentes son: la
curvatura de la aguja (que puede llegar a
romperse ) y cuya extraccin puede ser
imposible; el error de colocacin de la aguja
ligado a la dificultad de percibir los planos
atravesados (en partcula la membrana
sacrococcgea ); el desconocimiento de una
perforacin vascular o dural en ausencia de
reflujo de lquido a travs de una luz demasiado
estrecha , en que actan fuerzas capilares
considerables, y por ltimo, la perforacin de las
piezas sacras cartilaginosas, que causan las
inyecciones intraseas (equivalente a inyecciones
intravasculares directas), e incluso lesiones del
contenido visceral pelviano. En definitiva, el
calibre ideal se sita entre 21 y 23: la aguja es losuficientemente rgida y su dimetro interno,
bastante importante como para permitir un
eventual reflujo lquido o sanguineo. La
proximidad del fondo de saco dural hace
peligrosa la utilizacin de agujas demasiado
largas; como la distancia que separa la piel del
espacio epidural es casi siempre inferior a 20mm,
como en el adulto, no es necesario utilizar agujas
cuya longitud sobrepase los 30mm.
La utilizacin de una aguja provista de un mandril
obturador durante la puncin constituye un
elemento de seguridad indispensable. Las agujas
desprovistas de mandril pueden despegar las
clulas epidrmicas y las aprisionan dentro de la
luz, provocando una verdadera biopsia, cuando
inyectamos la solucin anestsica las clulas
epidrmicas sern introducidas dentro de los
espacios perimedulatres, corriendo el riesgo de
producir un tumor epidermoide compresivo, lo
que exigira una intervencin neuroquirrgica.
Otros materiales, como agujas comunes de usointramuscular, intravenosas o subcutneas son
utilizadas. Estos materiales no estn adaptados a
la anestesia caudal, a pesar la facilidad aparente
de atravesar la membrana sacrococcgea, ya que
exponen a complicaciones inaceptables, en
particular en el lactante. La utilizacin de agujas
epidurales ( calibre 20-22) es posible pero su
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coste obliga a reservarla para el caso de
realizacin de anestesia peridural alta a travs del
acceso caudal.
TECNICA
Objetivos de la tcnica: La tcnica consiste enacceder al espacio epidural no solamente por
debajo del cono medular, sino tambin por
debajo del fondo de saco dural a un nivel donde
el canal sacro no contiene prcticamente ya
races espinales.
Posicin del paciente: La anestesia caudal puede
realizarse en un paciente en posicin
genupectoral o ms simplemente en decbito
prono, pero con la pelvis sobreelevada por una
almohada o una sbana enrollada. En el nio bajoanestesia general, la posicin ms adecuada es el
decbito lateral, en que el paciente descansa con
preferencia sobre el lado que se va a operar, con
las caderas y rodillas flexionadas a 90. La
estabilidad del paciente mejora si un ayudante lo
mantiene en buena posicin y con una almohada
bajo su cabeza.
Referencias anatmicas: Es frecuente describir la
proyeccin cutnea del hiato sacro como el lado
inferior de un tringulo equiltero cuyo otros doslados se proyectan enfrente de las espinas ilacas
posterosuperiores derecha e izquierdas. Esta
construccin geomtrica es sin embargo,
aproximada y no nos permite localizar el hiato
sacro si su palpacin no es clara. En la prctica
son esenciales tres referencias, todas localizadas
por la palpacin: la prolongacin a nivel del sacro
de la lnea de las apfisis espinosa (cresta sacra
mediana), la bisagra sacrococcgea y las astas del
sacro.
El pliegue de los glteos no es una buena
referencia, por que no permite localizar la lnea
media, sobretodo en decbito lateral. La
membrana sacrococcgea obtura el espacio
triangular, que esta limitado por debajo por la
bisagra sacrococcgea y lateralmente por las astas
del sacro. Su palpacin da una sensacin
caracterstica de una membrana bajo tensin,
recordando una consistencia de una fontanela en
vas de cerrarse. El punto de puncin se sita en
el centro de este espacio triangular (pero la
membrana sacrococcgea puede ser atravesada
en cualquier punto de su superficie.
Tcnicas de puncin: Puncin con aguja metlica.
El material de puncin y las soluciones
anestsicas deben se preparados y dispuestos en
forma estril antes de comenzar la puncin
propiamente dicha. La desinfeccin cutnea debe
ser muy cuidadosa por la proximidad al ano y
sobre todo si no se adquirido control de esfnter.
La proteccin de la zona de puncin por campos
estriles mejora la seguridad. Si la aguja debloqueo no posee mandril obturador, es
necesario "perforar el camino" con otra aguja,
para minimizar los riesgos de transplante epitelio
en el espacio perimedular. El modo ms simple
de atravesar la membrana sacrococcgea es
abordarla perpendicularmente: la penetracin
esta as facilitada, y los diferentes planos as
encontrados son abordados bajo el mismo
ngulo. As la aguja es introducida
perpendicularmente a la piel, procurando
orientar su bisel paralelamente a las fibras
(longitudinales) de la membrana sacrococcgea.
Se hace avanzar conservando la misma direccin
hasta atravesar la membrana sacrococcgea , con
una sensacin caracterstica muy parecida a la
que se siente atravesando el ligamento amarillo
cundo se realiza una anestesia epidural lumbar.
La localizacin del espacio epidural por la
bsqueda de una perdida de resistencia con
lquido o gas es posible. La tcnica de prdida de
resistencia con aire para poner los catteres o
agujas caudales puede no ser recomendable ya
que Guinard (11)(12) demostr que en los nios
se desarrollan embolias venosas de aire cuando
se inyecta en forma inadvertida a sus catteres
peridurales .Este demostr en forma concluyente
que la aspiracin negativa no descarta la
posibilidad de que la punta del catter epidural
este dentro de un vaso sanguneo y que los nios
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desarrollen embolias de aire peligrosas a partir de
cantidades de aire que habran sido usadas de
rutina y con seguridad en adultos. Una vez que la
membrana ha sido atravesada , la progresin de
la aguja es interrumpida para evitar el contacto
con el plano seo anterior del canal sacro. (figura
3).La aguja es orientada en direccin ceflica
hasta que su eje forme un plano cutneo en un
ngulo de 20 a 30 grados y despus se introducir
2 a 3 mm ms para asegurar que la totalidad de
su orificio distal se sita en el interior del canal
sacro.
La distancia mnima que separa el revestimiento
cutneo del espacio epidural caudal depende del
espesor del tejido subcutneo que recubre la
membrana sacrococcgea : vara con la edad del
paciente, pero tambin con el estado trfico.
Pero sin embargo se correlaciona bien con la
edad y el peso. La inyeccin de la solucin
anestsica debe efectuarse siguiendo reglas de
seguridad. Debe ser fcil: toda resistencia
anormal nos puede hacer suponer que existe un
error de posicin. La resistencia a la inyeccin en
el espacio epidural caudal es igual a la que se
observa en el espacio epidural lumbar. No debe
acompaarse de ninguna hinchazn de los tejidos
subcutneos cercanos. Se confirma que no se
aspire ni sangre ni lquido cefalorraqudeo. La
velocidad de inyeccin es un elemento
fundamental en la tcnica . debe asegurarse la
totalidad de la inyeccin en 60 a 90 segundos,
cualquiera que se su volumen , se deben de
realizar frecuentemente test de aspiracin una
velocidad de inyeccin ms rpida puede
acompaarse de difusin prxima excesiva, con
riesgo de ocasionar trastornos respiratorios o
aumentar considerablemente la presin de los
espacios perimedurales e intracraneales.
En caso de puncin vascular no detectada, el pico
de concentracin plasmtica ser tanto ms
elevado (por lo tanto ms peligros) cuanto ms
rpido haya sido la inyeccin. Inversamente una
inyeccin ms lenta puede conducir a una
lateralizacin del bloqueo o a una perdida
excesiva de la solucin anestsica a lo largo de las
races espinales (por lo tanto producir un
descenso del nivel de bloqueo); es adems mayor
el riesgo de desplazamiento intempestivo de la
aguja. Esta tcnica difiere de la utilizada con aguja
metlica; el catter debe ser introducido con una
inclinacin de 45 en relacin con el plano
cutneo y a la membrana sacrococcgea. Si la
insercin se hace perpendicular a la piel , el
material deber ser reorientado en el eje del
canal sacro, como en el caso de agujas metlicas,
una vez atravesada la membrana sacrococcgea :
los riesgos de acodarse al retirar el mandril sern
entonces importantes y existir el riesgo de
fracaso tcnico. Por lo tanto el catter debe ser
insertado en una direccin ms proximal a la del
canal sacro , es decir, mas horizontal lo que
complica el paso de la membrana sacrococcgea yacrecienta los riesgos de desgarro y deterioro de
la extremidad del catter de plstico. El catter
corto se hace avanzar hasta que el mandril
atraviesa la membrana sacroccocgea y despus
se introduce 2 a 3mm ms para asegurar que su
extremo ha penetrado bien en el espacio epidural
a continuacin se inserta el catter en el canal
sacro como un cateterismo venoso, deslizando el
tubo de plstico sobre el mandril que
mantenemos inmvil el mandril es retirado y la
inyeccin puede ser realizada de igual modo quecon la aguja metlica.
Puncin con colocacin de un catter epidural: El
espacio epidural sacro est en continuidad con el
espacio epidural lumbar, que a su vez lo est con
el espacio epidural torcico y despus cervical. La
facilidad de acceso a nivel del hiato sacro en el
lactante y nio permite proyectar por una parte,
la colocacin de un catter de reinyeccin , y por
otra el avance hacia arriba de un catter que
permita realizar la inyeccin de los agentesanestsicos a un nivel ms proximal ya sea
lumbar o torcico. Se coloca un catter caudal
continuo despus de la induccin de la anestesia
general. Sin embargo, en situaciones en que el
catter caudal continuo va ha ser usado como
tcnica anestsica nica , como por ejemplo
reparacin de hernia inguinal en neonato de alto
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riesgo, se deben evitar la sedacin y la anestesia
general por que precipitan episodios de apnea,
bradicardia y depresin respiratoria.
La insercin del catter para una tcnica continua
requiere el mismo procedimiento que para
realizar una anestesia caudal de inyeccin nica.
Puede utilizarse un catter corto con la condicin
que su calibre sea suficiente para permitir el
avance hacia arriba de un catter epidural , pero
el empleo de una aguja metlica para puncin
caudal o epidural (con bisel recto tipo Crawford o
bisel curvo tipo Tuohy) facilita la tcnica una vez
insertada la aguja, el bisel es orientado en
direccin ceflica y el catter elegido
(preferentemente con marcas para medir la
profundidad de la introduccin) es introducido en
el espacio epidural como cuando se realiza una
anestesia epidural lumbar corriente. La longitud
del catter que es necesario introducir en el
espacio depende del nivel deseado. Para la
reinyeccin simple, es necesario introducirlo un
mximo de 2 cm. Si se desea realizar una
reinyeccin epidural mas proximal , la longitud
del catter introducida ser mayor. El avance del
catter hacia arriba ser tanto ms fcil cuanto
ms pequeo sea el nio. El avance fcil del
catter no implica que se halla alcanzado con
xito el nivel predeterminado ya que el 52% de
los catteres introducidos en nios menores de
un ao alcanzan el espacio torcico T10-T12,
mientras que en los mayores slo lo alcanzan en
el 17% de las ocasiones. La aparicin a partir del
ao de edad de la curvatura lumbosacra, el
cambio de la morfologa de la grasa epidural son
la causa probablemente de esta falta de avance
de los catteres. El catter llega en el 98% de las
ocasiones a nivel L4-L5. Este hecho puede ser
aprovechado para la administracin de la mitadde la dosis de anestsico local y obtener la misma
calidad anestsica intraoperatoria y analgesia
postoperatoria al colocar en forma intencionada
el catter epidural a nivel de L4-L5. La utilizacin
de catteres con mandril aumenta hasta un
100%el xito de alcanzar el espacio epidural
torcico. Este tipo de catter es ms rgido, lo que
asegura una progresin ms rectilnea y evita la
formacin de bucles y nudos. En cambio el
avance del catter es ms traumtico y los
accidentes por puncin son ms frecuentes, por
lo que muchos autores desaconsejan el uso de
guas metlicas. Tras la aspiracin negativa, se
administra una dosis prueba e 1.5 mg/kg. De
lidocaina al 1%, con adrenalina a 1:100.000. Un
aumento de la frecuencia cardiaca por arriba de
10 a 20% mayor que el control sugiere que el
catter qued colocado dentro de un vaso. Un
estudio sugiere que la atropina intravenosa (10
micg/kg) administrada antes de la dosis prueba
epidural, mejora la confiabilidad de la prueba;
despus del tratamiento preliminar con atropina,
un incremento de la frecuencia cardiaca de 10
cpm. Tras la dosis de prueba indic laadministracin intravascular. (20) Por lo general
se introduce la punta del catter hasta un nivel
compatible con el centro de la incisin quirrgica.
Esta posicin permite la administracin ms
especfica de infusiones continuas para el
tratamiento del dolor despus de la operacin, y
conlleva ventajas de que se puede utilizar una
dosis del medicamento ms baja. Si el catter no
pasa con facilidad al lugar deseado, se retira un
poco y se deja colocado a un nivel ms bajo. La
fijacin del catter con tela adhesiva es muyimportante y especialmente en nios que usan
paales. Se puede fijar usando dos apsitos Tega-
Derm para proteger el catter. Se pone un
apsito caudal al catter sobre los surcos glteos,
esto sirve de proteccin para las deposiciones y
para impedir la diseminacin de orina y otros
contaminantes no deseados; el segundo apsito
cubre el catterr hasta 2 cm en todas las
direcciones y tambin la porcin ceflica del
primer apsito. El mantenimiento del catter por
va caudal para analgesia ha sido rechazado pormuchos autores por el riesgo de contaminacin
por la proximidad del ano.(7) Hay otros trabajos
que descartan esto, Strafford que realiza un
anlisis retrospectivo en 1.620 pacientes
peditricos (60 con abordaje caudal) y concluye
que el riesgo clnico de infeccin epidural es muy
bajo. Otro es un estudio prospectivo donde se
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realiz un a serie de 103 cultivos de catteres
caudales a las 24 horas de su colocacin y no se
encontr crecimientos bacterianos que impidan
su utilizacin, mientras se mantengan mnimas
condiciones aspticas de colocacin y proteccin
de catter. Dalens desaconseja la colocacin de
catter por va caudal para reinyeccin, ya que
los riesgos de avanzar el mismo hacia arriba son
numerosos y adems para el es necesario constar
con radiologa de la posicin del extremo del
catter antes de toda inyeccin.
Extensin de la anestesia: La extensin del
bloqueo despus de la anestesia caudal est en
correlacin con la edad, pero aun as no es tan
lineal como se supone. Los factores de
fluctuacin son numerosos y ms all de los
problemas metodolgicos de la definicin de los
grupos de edad, ciertos parmetros esenciales
son difciles de determinar. Estos es as por la
estructura de la grasa epidural, clnicamente
imprevisible, la velocidad de inyeccin e incluso
de una inyeccin a otra, y el mtodo de medida
del nivel superior de la analgesia. En este ltimo
caso, por ejemplo, el nivel esta a menudo situado
a dos o tres dermatomas ms alto si se evala
con el pinchazo de una aguja , en vez de hacerlo
con un pellizco cutneo mantenido , y dos o tres
dermatomas ms alto aun si se determina en
relacin a la progresin radiologa de la solucin (
a la que se le aade medio de contraste) en lugar
de hacerlo con pinchazos de aguja. Segn Dalens
existe buena correlacin entre el nivel proximal
del bloqueo evaluado por el pellizco cutneo y el
nivel de contraste alcanzado en el epidurograma.
Los diagramas de Busoni y Andreuccetti que se
basan en la edad o el peso, permiten evaluar con
bastante precisin el nivel superior del bloqueo.
Es necesario recordar que estos datos solo tienenvalor estadstico y los intervalos que sobrepasan
en dos dermatomas en relacin a los valores
tericos se observan en ms del 10% de los
pacientes.
ANESTESICOS LOCALES
Farmacologa
La farmacologa de los anestsicos locales en la
edad peditrica es parecida a la de los adultos.
Sin embargo, existen ciertas diferencias que
afectan a sus efectos farmacodinmicos y
farmacocinticos; estas diferencias han de ser
tenidas en cuenta por el mdico que intenta
realizar un bloqueo regional en el paciente
peditrico. El efecto de los anestsicos locales
depende fundamentalmente de la dispersin del
anestsico local del lugar de inyeccin, que es
mucho mayor en los lactantes que en los adultos,
tanto en el espacio peridural como a lo largo de la
vaina nerviosa. En segundo lugar depende de su
fijacin a los puntos de unin, como son las
superficie de las protenas y los lpidos y
especialmente a la mielina. En tercer lugar, la
permeabilidad de las vainas nerviosas tambin esun factor esencial. En los pacientes ms
pequeos el endoneuro es laxo, los anestsicos
locales pueden atravesar fcilmente ambos lados
del endoneuro, pero en los nios mayores est
enriquecido por fibras conjuntivas, lo que
dificulta la penetracin del anestsico local. Todo
ello conduce a un aumento de la latencia y
duracin del bloqueo para una dosis
comparativamente similar del agente local. Al ser
liposoluble la forma no ionizada de los
anestsicos locales, pueden atravesar casilibremente el endotelio de los capilares que
rodean el punto de inyeccin. Por consiguiente,
puesto que el gasto cardaco y el flujo sanguneo
local son una, o dos veces mayores en los nios
que en los adultos, la absorcin sistmica de los
anestsicos locales es mayor en los pacientes
muy jvenes, por ello aumenta la eficacia de los
agentes vasoactivos, como la adrenalina para
retardar la captacin de los anestsicos locales.
Despus de la absorcin sistmica, el anestsico
local se une a la albmina plasmtica y puedecompetir con otras molculas de frmaco o con
productos biolgicos como la bilirrubina que se
unen a la albmina. Por otra parte, la principal
protena de unin de la sangre es una alfa 1-
glucoproteina (tambin denominada
orosomucoide ), cuya concentracin plasmtica
es baja en lactantes menores de 9 meses de
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edad. Esto produce un aumento significativo de la
forma libre no ligada a todas la aminoamidas, con
peligro posterior de toxicidad sistmica por lo
tanto los anestsicos locales con una elevada
afinidad a las protenas, como la bupivacaina, se
han de utilizar con precaucin en los pacientes
muy jvenes, evitando etidocaina en los menores
de 1 ao de edad. En la circulacin los anestsicos
locales se distribuyen entre el plasma y los
hemates. En los recin nacidos, dado que los
hemates estn presentes en mayor nmero
(policitemia) y son de mayor tamao
(macrocitemia), la cantidad de anestsicos locales
presente en los hemates es relativamente ms
elevada. Esto conduce a un aumento de su vida
media. Despus de la absorcin sistmica y de la
unin a protenas , el anestsico local seredistribuye a diferentes compartimientos
lquidos y tejidos corporales . el grado de
hidratacin tisular disminuye con la edad, el agua
representa: el 80% del peso corporal de los
prematuros, el 75% en neonatos a trmino, el
65% de los lactantes, el 60% en nios mayores y
adultos. A la vez, la importancia relativa de los
compartimientos lquidos corporales cambia
considerablemente: mientras que los lquidos
intracelulares aumentan de un 20% del peso
corporal en los prematuros a un 35% en losneonatos, pasando a un 30% en lactantes y
adolescentes, los lquidos extracelulares
disminuyen un 50% desde el nacimiento hasta la
edad adulta, representando un 60% del peso
corporal en prematuros , el 40% en neonatos, el
355 en lactantes y por ltimo el 30% en
adolescentes y adultos.
La farmacocintica de los anestsicos locales
resulta afectada considerablemente por estos
cambios importantes. El volumen de distribucinde todos los agentes est muy aumentado en los
muy jvenes; por tanto, el pico de concentracin
plasmtica posterior a la inyeccin de una nica
dosis es menor en los lactantes que en los
adultos, disminuyendo con ello la toxicidad; de
hecho, este hecho contrarresta el aumento de la
absorcin debido a mayor flujo local.
Simultneamente la vida media de todas las
aminoamidas es considerablemente mayor en los
lactantes y esto puede conducir a la acumulacin
del frmaco en caso de inyecciones repetidas.
Despus de la distribucin sitmica, el anestsico
local es eliminado progresivamente por el
metabolismo plasmtico o heptico, exretandose
pequeas cantidades del frmaco no alterado a
travs de la orina y de las secreciones gstricas,
especialmente en neonatos. Los aminoesteres
son hidrolizados principalmente por la
colinesteraza plamtica, cuya actividad aumenta
gradualmente a lo largo del primer ao de vida
.las aminoamidas son metabolizadas
principalmente en el hgado por las enzimas
microsomales, cuya actividad es menor durante
los primeros mese de vida, aunque realmente nolimita el metabolismo de los anestsicos locales
utilizado a nivel clnico, sin que sea posible
relacionar el peligro de toxicidad sistmica con la
edad del paciente.
Sin embargo la taza de hidroxilacin de la
lidocaina, y aun ms la mepivacaina son
significativamente menores en lactantes en
presencia de trastornos patolgicos como el
distraes respiratorio o la insuficiencia cardaca.
Influencia de la edad sobre los parmetros
farmacocinticos de las aminoamidas Agentes Vol
de dist unin a prot. Aclaramiento vida media
(l/kg) (%) (l/kg/h) eliminacin
Lidocaina
neonato 1,4-4,9 25 0,30-1,4 2,9-3,3
adulto 0,2-1 55-65 0,3- 1,09 1,0-2,2
Mepivacaina
neonato 1,2-2,8 36 0,10-0,18 5.3-11.3
adulto 0.6-1,5 75-80 0,17-1,10 1,7-6,9
Bupivacaina
neonato - 50-70 - 6,0- 22,0
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adulto 0,8-1,6 85-95 0,30-0,50 1,2-2,9
NARCOTICOS PERIDURALES.
El elevado nmero de receptores opiceos
localizados en la sustancia gelatinosa de Rolando,
en el asta posterior de la mdula permite laadministracin de opiceos epidurales como
complemento de la accin analgsica de los
anestsicos locales tanto durante el
intraoperatorio como en el periodo
postoperatorio. Tambin se puede realizar el uso
de narcticos sin necesidad de emplear
concomitantemente anestsicos locales. Los
narcticos peridurales pueden utilizarse de
manera segura y eficaz para la analgesia
postoperatoria en pacientes peditricos, excepto
en los neonatos. Los opiceos no sonrecomendados para pacientes ambulatorios por
el riesgo de presentar depresin respiratoria. En
el neuroeje central tienen efectos adversos
potenciales, de los cuales el ms problemtico es
la depresin respiratoria.
Morfina
La dosis de morfina oscila entre 30 y 100 ug/kg..
El inicio de accin de la analgesia es mas rpido
que en el adulto con un amplio rango de duracin(4 a 24 horas) y sin ninguna relacin con la edad y
el peso.
Se debe utilizar la morfina sin conservantes y
diluida en suero fisiolgico(3 a 10 ml segn la
edad) el lugar de inyeccin (caudal, lumbar o
torcico) no desempea ningn papel teniendo
en cuenta la farmacocintica de esta va de
administracin. La administracin de morfina por
va caudal puede provocar depresin respiratoria.
Por lo cual se deben tomar medidas para
proteger el paciente peditrico de este evento
potencialmente catastrfico. Valley y Bailey
reportaron una incidencia de depresin
respiratoria del 8% en un estudio prospectivo de
138 nios que haban recibido 70 mcg/kg de
morfina por va caudal. El tiempo promedio entre
la administracin de morfina caudal y el
comienzo de la depresin respiratoria fue de 3.8
horas y no hubo ningn caso despus de 12
horas. La depresin respiratoria puede
presentarse con diferentes cuadros clnicos:
apnea como nico sntoma apnea y bradicardia. bradipnea y/o respiracin peridica. desaturacin arterial con bradicardia. desaturacin con sedacin . solo sedacin.
Por todo esto, se recomienda monitorizar la
funcin cardiaca y respiratoria, por capnografa
pulsioximetro, y colaboracin de los padres.
Todos los casos de depresin respiratoria fueron
tratados exitosamente con administracin de un
bolo de naloxona (5 a 20 mcg/kg) seguido de unainfusin de naloxona entre 2 y 10 mcg/kg/hr.
Tambin descubrieron que los siguientes grupos
de nios tienen mayor riesgo de depresin
respiratoria:
nios menores de 1 ao. nios con catteres a permanencia. nios que han recibido narcticos
concomitante por otra va
Krane recomienda la dosis de morfina caudal de33mcg/kg en nios mayores de un ao ya que la
frecuencia de complicaciones se reduce. Con
respecto a la sobredosis de opiceos en el
neuroeje central el rasgo definitivo es la sedacin
progresiva y una profundidad creciente de las
respiraciones. Es importante reconocer la
necesidad de evaluar la profundidad de la
respiracin, no solo la frecuencia, ya que los
pacientes a menudo desarrollan una disminucin
de la ventilacin pulmonar antes de que reduzcan
la frecuencia respiratoria, lo cual da lugar ahipoventilacin alveolar y a la posibilidad de
hipercapnia e hipoxemia.
Los efectos secundarios descritos ms frecuentes
son prurito, retencin urinaria, nauseas o
vmitos, sedacin profunda y depresin
respiratoria.
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El prurito es frecuente y se presenta hasta en
30% de los pacientes. Por lo general no es tan
intenso, est limitado a la cara (regin peribucal y
nasal), es raramente molesto y probablemente de
origen central y no requiere intervencin, es poco
sensible a los antihistamnicos pero se puede
suprimir por la naloxona. La generalizacin del
prurito al resto del organismo es a menudo un
signo de la aparicin de una depresin
respiratoria a las horas siguientes.
La retencin urinaria es frecuente, 27-46%. Es
debida a una accin directa de los opiceos que
provocan una relajacin del msculo detrusor.
Este efecto es independiente de la dosis y puede
ser suprimido con naloxona. Las nauseas y
vmitos se han observado entre un 20-50%, que
parecen ser ms frecuentes con morfina que con
fentanil. Los efectos neurolgicos centrales, como
la somnolencia, sedacin o disforia, son
frecuentes. Pueden vincularse a la supresin del
fenmeno doloroso, pero una somnolencia
excesiva debe hacer temer en la aparicin
inminente de una depresin respiratoria.
Fentanil y sufentanil
Los opiceos de accin breve, como el fentanil y
sufentanilo se pueden administrar por vaepidural en lugar de la morfina. Mejoran la
analgesia introperatoria, especialmente cuando
se utiliza una solucin diluida de anestsicos
locales; parte de su accin se debe a los efectos
sistmicos secundarios a la absorcin vascular.
Este hecho puede producir depresin respiratoria
precoz, aunque disminuye la depresin
respiratoria diferida. El inters de esta
administracin es discutible, pues la duracin de
la analgesia es inferior a la de los anestsicos
locales y los efectos indeseables son frecuentes.Los opiceos de accin breve no tienen efectos
beneficiosos sobre la duracin del alivio del dolor
postoperatorio.
Conclusiones
Los morfnicos prolongan la accin de los
anestsicos locales . esta asociacin es sinrgica y
no simplemente aditiva sobre la calidad y la
duracin de la analgesia posoperatoria. (31)(28)
Con respecto a la utilizacin de morfnicos por va
epidural concluimos que es necesario:
evitar la administracin de morfnicospor otras vas .
utilizar dosis mnima eficaz. asegurar control clnico horario de
frecuencia respiratoria , conciencia y
saturacin de oxigeno.
controlar a los lactantes en unidades decuidados especializados.
poseer protocolo de administracin denaloxona y que este inmediatamente
disponible.
personal adiestrado en controlar signosde depresin respiratorio (
generalizacin del prurito, hipersedacin
,disminucin de la frecuencia
respiratoria)
ELECCION DE LAS SOLUCIONES Y LA DOSIS
ELECCION DE LOS AGENTES ANESTESICOS.
La eleccin de la solucin de anestsico ptimodepende de:
la edad de los pacientes. el estado general del paciente. del tipo de bloqueo utilizado de la experiencia del anestesilogo
Son utilizados tres anestsicos locales, lidocaina a
concentraciones del 0,5 al 2%, mepivacaina a
concentraciones del 0,5 al 2% y bupivacaina aconcentraciones del 0,125 al 0,5% La mepivacina
y bupivacaina deben ser usados con prudencia en
el lactante pequeo. Cuanto ms pequeo es el
nio y en la medida que no sea necesario un
bloqueo motor para la intervencin, las
concentraciones deben ser ms bajas. Una
anestesia comparable en potencia y extensin
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(pero no en duracin ) es obtenida despus de la
inyeccin de volmenes idnticos de bupivacaina
al 0,125% y de lidocaina o mepivacaina al 1%.
Estos anestsicos locales pueden inyectarse solos
o en asociacin ( lidocaina con bupivacaina o
mepivacaina con bupivacaina) para acelerar la
instauracin de la anestesia y mejorar la eficacia.
El anestsico local ms usado es la bupivacaina
por su efecto de mayor duracin, a las 4 horas del
bloqueo caudal con bupivacaina al 0,25% y
adrenalina, hay un 70 a 80% de pacientes sin
dolor y un 20% no requieren analgesia
postoperatoria. La analgesia postpoeratoria no
vara si el bloqueo se practica antes o despus de
la ciruga, pero la calidad de la anestesia
intraopeatoria que se obtiene aconseja que se
realice antes de la intervencin. La utilizacin desoluciones con adrenalina retarda la reabsorcin
vascular y disminuye los riesgos de toxicidad
sitmica aguda. Las soluciones a utilizar son
1/200.000 en el nio y de 1/400.000. en el
lactante y recin nacido. la adicin de adrenalina
a la bupivacaina produce un aumento
significativo de la analgesia, sobre todo en
pacientes menores de 5 aos. Este efecto ha sido
discutido ya que una inadecuada valoracin del
dolor, la falta de mielinizacin, el flujo sanguineo
ms elevado en los nios y la accin analgsica dela adrenalina, podran prolongar "per se " la
duracin analgesica de la bupivacaina. Si se utiliza
una mezcla a partes iguales de lidocaina al 1% y
de bupivacaina al 0,5%, las 2 con adrenalina al
1/200.000, permite obtener un nivel de anestesia
quirrgica en 10 minutos y una duracin de
bloqueo sensitivo comprendida entre 4 y 6 horas
en la mayora de los casos. Con esta solucin se
observa un bloqueo motor completo en un 20%
de los pacientes, sobretodo en menores de 2
aos. Si es necesario un bloqueo motor se puederecurrir a soluciones ms concentradas; pero solo
si el bloqueo motor es indispensable, ya que su
persistencia al despertarse es muy mal tolerada
por el paciente y adems retrasa el alta. Las
concentraciones plasmticas consideradas como
txicas en el adulto son de 3 a 7 microgr./ml para
la lidocaina y 1,6 a 2 microgr/ml para la
bupivacaina.(33)Ningn estudio similar ha sido
realizado en nios, pero estos valores son
generalmente aceptados por todos. La utilizacin
de soluciones con adrenalina permite reducir los
picos plasmticos para una dosis dada. En el nio
la dosis mxima recomendadas son las siguientes
con y sin adrenalina son las siguientes:
(MG/kg) Con adrenalina Sin adrenalina
Bupivacaina ---------- 3 2,5
Lidocaina ---------- 10 7
Mepivacaina ---------- 10 8
Se pueden asociar morfnicos a los anestsicos
locales para reforzar la analgesia y aumentar la
duracin. Los agentes ms utilizados son lamorfina y el fentanil, sin embargo la utilizacin de
estos es la excepcin, en razn de la edad del
paciente y del tipo de patologa que necesita una
intervencin bajo anestesia caudal.
DETERMINACION DEL VOLUMEN DE INYECCIN
La potencia del bloqueo obtenido depende del
tipo de anestsico y de su concentracin en la
sustancia inyectada, mientras que la extensin de
la anestesia depende del volumen inyectado.
Varios modelos matemticos han sido propuestos
con la intencin de anticipar la altura final del
bloqueo sensitivo y determinar el volumen
necesario para bloquear un segmento espinal en
funcin de la edad o el peso. El ms seguro de
todos es el de Busoni y Andreucceti que han
publicado un diagrama de gran inters clnico
estableciendo la relacin entre el volumen , la
altura del bloqueo y bien la edad o el peso del
nio. Del punto de vista practico, el esquema de
Armitage es fcil de usar y de gran valor: la
inyeccin de 0.5 ml/kg de solucin anestsica
permite obtener un nivel analgsico lumbosacro,
1ml/kg nivel toracolumbar (T 10) y 1.25 ml/kg
nivel medio torcico. A pesar de la importancia
de estos volmenes (comparados a los
administrados por va epidural en el adulto ) los
picos de concentraciones plasmticas de los
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diferentes anestsicos locales son netamente
inferiores a los umbrales conocidos como txicos.
A medida que el nio crece, el tejido celulograso
del espacio epidural se torna ms denso y menos
distensible, la inyeccin de grandes volmenes de
soluciones anestsicas pueden ser peligrosas por
el hecho de su difusin proximal y del aumento
de la presin del lquido cefalorraqudeo que
provoca. Segn Dalens no es razonable
administrar volmenes mayores a 20 ml. Para
alcanzar un nivel superior de analgesia epidural
es preferible recurrir a una anestesia epidural
situada ms alta (por ejemplo lumbar con
inyeccin de un volumen menor de solucin
anestsica) Las dosis utilizadas en la literatura son
muy variables, como se puede observar en la
tabla II y III (17) Es fundamental en la prctica
clnica, que la dosis a inyectar sea calculada en
forma rpida y fcil sin posibilidades a errores
para su obtencin. En nuestro medio se utiliza la
siguiente formula, que da en mililitros de
bupivacaina al 0,25 % a administrar segn el nivel
de bloqueo que se quiere conseguir:
T12 - edad(aos) + 5 x 1.1 T10 - edad(aos) + 5 x 1.3 T8 - edad(aos) + 5 x 1.5 T6 - edad(aos) + 5 x 1.7
COMPLICACIONES
Errores de la posicin de la aguja y accidentes de
puncin
Puncin subcutnea
Mltiples errores de colocacin de la aguja
pueden sobrevenir si las referencias anatmicas
no han sido perfectamente identificadas. El error
ms frecuente es la inyeccin subcutnea, por lo
general no reconocida, que har aparecer
progresivamente una tumefaccin subcutnea, a
medida que se realiza la inyeccin , y por lo tanto
se obtendr un fracaso del bloqueo. Si la dosis
inyectada en el tejido subcutneo permite una
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nueva tentativa de anestesia caudal podr
intentarse eventualmente, pero hay que tener en
cuenta que la palpacin de las referencias
anatmicas ser ms difcil.
Puncin de un agujero sacro
La aguja puede penetrar a nivel del 3 o 4
agujero sacro, por una mala identificacin de las
referencias anatmicas o por una mala
colocacin de la aguja. En este caso solo la raz
sacra concerniente queda bloqueada y no habr
tumefaccin cutnea. Si las dosis de anestsico
local inyectada lo permite, podr realizarse una
nueva tentativa de anestesia caudal, dado que la
localizacin de las referencias anatmicas no ser
impedida por la infiltracin de tejidos
subcutneos.
Puncin vascular
La perforacin de una vena epidural es un
accidente relativamente frecuente que no tiene
consecuencias graves si es reconocida antes de la
inyeccin. Este riesgo explica la necesidad de
efectuar los test de aspiracin varias veces antes,
despus y durante la inyeccin en caso de reflujo
sanguineo despus de una aspiracin , la aguja
ser simplemente retirada y recolocadacorrectamente.
La frecuencia de esta complicacin esta
directamente ligada al material usado para la
puncin, con cifras referidas de un 10 a un 15%
de punciones traumticas.(35). Dalens(7) ha
reducido esta incidencia a menos del 1,5%
sustituyendo la aguja de bisel largo por una de
bisel corto.
Puncin de duramadre
La puncin de la duramadre puede producirse
por una anomala anatmica, en particular
cuando el hiato sacro es muy extenso y engloba
S2 y S1.
Sin embargo se produce a menudo cuando la
aguja ha sido hundida profundamente en el canal
sacro. Esta complicacin puede evitarse. Todo
reflujo de lquido cefalorraqudeo se debe quitar
la aguja sin tentativa de inyeccin. Podr ralizarse
una nueva tentativa, a condicin que se efecte
muy lentamente y a baja presin.
Otros accidentes de puncin
Se han comunicado incidentes de puncin que
revelan gran error tcnico. Que son puncin de
mdula sea, inyecciones intraseas (cuyos
efectos son parecidos a la inyeccin intravascular
directa) y el traspaso de la pared anterior del
canal sacro con lesin de visceras como el recto o
vasos pelvianos.
Errores de inyeccin y complicaciones txicas.
Inyeccin intravascular
La perforacin vascular que pasa desapercibida,
accidente que podemos descartar inyectando una
dosis-test de 1 ml de una solucin con adrenalina,
expone a consecuencias txicas sisitmicas de la
inyeccin intravenosa de gran cantidad de
anestsicos locales. Al estar las venas epidurales
desprovistas de sistema vlvular, la inyeccin se
traducir casi inmediatamente por convulsiones,trastornos del ritmo cardiaco y hemodinmicos o
un paro respiratorio si la dosis es importante y la
velocidad de inyeccin rpida.
Inyeccin subaracnoidea.
Si pasa desapercibida la perforacin accidental de
la duramadre, se puede inyectar grandes
volmenes de anestsicos locales en el espacio
subaracnoideo y provocar una anestesia
intradural extensa.
Trastornos hemodinmicos Hipotensin
La hipotensin es generalmente consecutiva a un
bloqueo simptico inducido por los anestsico
locales, pero igualmente puede presentarse por
una depresin bulbar producida por sedantes y
los anestsicos locales y generales.
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La hipotensin no se observa antes de los 8 aos
de edad y persiste habitualmente moderada
durante la adolescencia.
Este mecanismo de "proteccin" del nio estuvo
largamente atribuido a la inmadurez del sistema
simptico, pero es debido al pequeo tamao de
las extremidades inferiores, en las cuales se
produce poco secuestro de volemia despus del
bloqueo simptico(25)(7).
Es igualmente posible que el umbral de
resistencia vascular perifrica es ms bajo en el
nio. Cuando existe hipotensin, es
generalmente moderada y lo ms seguro que no
necesite tratamiento. En caso contrario, est se
recupera con una reposicin de lquidos
moderada y eventualmente la utilizacin desimpticomimeticos.
Fracaso parcial o total del bloqueo
Fracaso total del bloqueo
El fracaso total de la tcnica no es raro: 23,2% en
la serie de Campbell. 4% en la serie de Dalens.
2,8% en la serie de McGown . 5% en la serie de
Besse y cols.
Se produce en general por una mala insercin dela aguja y se constata sobretodo en nios de ms
de 7 aos de edad. Como toda tcnica
locorregional, la experiencia mejora el porcentaje
de xitos, pero no hace desaparecer totalmente
los fracasos ya que existen una gran cantidad de
malformaciones sacras ocultas.
Lateralizacin del bloqueo.
Cuando la anestesia caudal se realiza en decubito
lateral, en la mitad de los pacientes el bloqueo sesita uno o dos dermatomas ms altos del
costado sobre el cual descansa durante la
puncin. Si la velocidad de inyeccin es lenta
(ms de 3 minutos), esta diferencia puede
superar a cuatro dermatomas. El bloqueo
realizado con una tcnica perfecta puede quedar
estrictamente lateralizado. Esta eventualidad es
rara pero se estima en 1 caso sobre 1.000. el
mecanismo es discutido pero parece estar ligado
a particularidades anatmicas del espacio
epidural.
Persistencia de dermatomas no anestesiados: La
persistencia de dermatomas no anestesiados por
debajo del lmite superior del bloqueo, o sea
zonas que deberan normalmente estar
anestesiadas, ha sido referida por McGown. Se
trata de los dermatomas L5, S1y S2, es decir los
que dependen de las races espinales ms gruesas
cuyas fibras son ms difciles de abarcar en su
totalidad.
Altura insuficiente del bloqueo: La difusin de un
mismo volumen de solucin anestsica en el
canal espinal vara segn los pacientes y tienenvariaciones individuales importantes del nivel
superior de la analgesia, aun si estadsticamente
existe una buena correlacin entre la edad y el
peso del sujeto y el volumen administrado. En el
10% de los casos , la distancia entre el nivel
terico encontrado y el real obtenido excede 2
dermatomas. El lmite superior del bloqueo
puede ser ms bajo de lo previsto e interferir en
el buen desarrollo de la intervencin puede a la
inversa ser ms prximal, superior a T4 (ms
frecuente en el lactante) cuando la velocidad de
inyeccin es demasiado rpida o el volumen
inyectado importante( ms de 1 ml/kg), el riesgo
respiratorio que puede conllevar esta extensin
del bloqueo obliga a verificar lo ms
precisamente el nivel superior antes de autorizar
la salida del quirfano. Otro mecanismo posible
para explicar un descenso de la altura del
bloqueo es la repeticin de anestesia epidurales
ya que puede haber fenmenos inflamatorios
que alteraran la fluidez de la grasa epidural.
Complicaciones neurolgicas
Retencin urinaria: Los episodios de retencin
urinaria han sido descritos en los pacientes que
haban recibido morfina por va caudal. Si no se
utiliza morfina por va epidural los problemas
miccionales son raro, ms all de las 6 horas
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posteriores a la intervencin. La primera miccin
despus de la anestesia caudal esta a menudo
retrasada, posiblemente por la abstinencia de
lquidos preoperatoria.
Lesiones nerviosas: Las lesiones nerviosas han
sido descritas en las primeras series publicadas y
el riesgo de secuelas definitivas haba sido
establecido en 1 de cada 20.000 anestesias
caudales. Ninguna publicacin reciente ha
descrito complicaciones nerviosas imputables a la
anestesia caudal esto se debe a los progresos
obtenidos en la tcnica como en el material de
puncin.
Mala tolerancia psicolgica de los efectos de un
bloqueo: La persistencia de bloqueo motor al
despertar es frecuentemente muy mal toleradapor los nios, sobre todo entre los 3 y 6 aos.
Esta acompaado de perdida de sensibilidad que
puede dar al paciente impresin de que sus
piernas estn amputadas. Estas manifestaciones
son menos frecuentes cuando se ha explicado al
nio y a la familia durante la visita preoperatoria.
Para evitar este riesgo hay que evitar el empleo
de soluciones concentradas .
Otras complicaciones:
Infecciones perimedulares y meningitis: La
infeccin es un problema grave cuando se
presenta en el espacio subaracnoideo o epidural.
Si bien se desconoce la frecuencia de meningitis o
absceso peridural en la poblacin peditrica, la
investigacin en adultos sugiere que es rara. No
obstante, el hecho de que ocurra refuerza la
necesidad de utilizar una tcnica asptica
estricta. Se puede presentar una celulitis leve en
el sitio de insercin del catter cuando el
paciente queda con el catter por varios das. Unnio que presente un catter a permanencia para
el tratamiento del dolor postoperatorio y
presenta fiebre de origen indeterminado
constituye una razn para extraer el catter. Las
contaminaciones bacterianas del espacio epidural
ligadas a la proximidad del ano, con formacin de
absceso o meningitis, han sido reportadas en
pacientes portadores de un catter de
reinyeccin mantenido durante el periodo
postoperatorio. Estas complicaciones no han sido
descritas en ausencia de catter.
Temblores: Los temblores al despertar despus
de una anestesia caudal son raros y no parecen
estar ligados a la temperatura de la solucin
anestsica, sino a la hipotermia. Es preferible
calentar las soluciones antes de administrarlas
por va epidural.
Hematoma Epidural: El hematoma epidural
tambin es una complicacin rara despus del
bloqueo caudal. El pronostico optimo depende
del diagnstico rpido y el tratamiento
inmediato.
Para evaluacin del dolor se utiliza la Escala de
Disconfort de Hannallah si es un nio pequeo
(que se adjunta) y si es un nio mayor la Escala
Visual Anloga (EVA).
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BIBLIOGRAFA
DOLIS RIVOIR. ANESTESIA CAUDAL EN PEDIATRIA. 1998.
Paul D Craven, Nadia Badawi, David J Henderson-Smart, Michele O'Brien, Editorial Group: CochraneNeonatal Group . Regional (spinal, epidural, caudal) versus general anaesthesia in preterm infants
undergoing inguinal herniorrhaphy in early infancy.
CASO CLNICO Y PREGUNTAS
Paciente masculino de 7 aos de edad, quien hace 3 horas presenta trauma en MPI secundario a choque
directo contra otro compaero en un partido de ftbol del colegio; presenta limitacin para la deambulacin
y dolor intenso que no cede con AINE; es trasladado al hospital ms cercano, en donde inmovilizan confrula de yeso y remiten a hospital de trauma, en donde el ortopedista Dx Fx de tobillo y decide solicitar
tiempo Qx para O/S de Fx de tobillo. TA: 95/70 FC: 109 x min, FR: 30 x min, T: 36.5 C, Peso: 25 Kg. No tiene
antecedentes de importancia. Es alrgico a los mariscos y al huevo.
1. La tcnica a elegir es y su por qu es?a. Anestsica Regional por menor dolor postraumticob. Anestesia General por menor dolor intra y posoperatorioc. Se contraindica la anestesia regional por ser menor de 8 aosd. Se prefiere la anestesia general por mayor mejor rehabilitacin
2. Todas las siguientes son contraindicaciones absolutas, excepto?a. Infeccin en el lugar de puncin, septicemia y meningitis.b. Trastornos hemorrgicos o paciente con tratamiento anticoagulante.c. Alergia comprobada a los anestsicos locales.d. Hipovolemia.
3. A mayor edad del nio, ocurre con el espacio peridural?a. El tejido graso del espacio epidural se torna ms densob. El tejido graso se torna menos densoc. Se gana elasticidad del tejidod. No hay cambios significativos solamente hasta la senectud
4. Las infecciones perimedurales asociadas a la anestesia neuroaxial en pediatra son?a. Ms frecuentes que en adultosb.
Similares a la de los adultosc. Menos frecuentes que en los adultos
d. Ninguna de la anteriores5. Con respecto a la morfina peridural, es cierto?
a. La dosis de morfina oscila entre 20 y 50 g/Kg.b. La dosis de morfina oscila entre 3 y 10 g/Kgc. No se recomienda en niosd. El inicio de accin de la analgesia es ms rpido que en el adulto
