CASO CLÍNICO 3Anestesia para Transplante Renal

1621140 - Produzido em M

arço/2011

Para uma anestesia geral confiável e eficaz,siga por estas 3 direções

1- Servin, F. S. TCI compared with manually controlled infusion of propofol: a multicentre study [Target Controlled Intravenous Anaesthesia using 'Diprifusor']. Anaesthesia 1998; 53(suppl 1): 82-86. 2- Coates D.. “Diprifusor” for general and day-case surgery. Anaesthesia, 1998; 53(suppl 1): 46-48. 3- Gray J. M.; Kenny G. N. C.. Development of the technology for ˝Diprifusor˛ TCI systems. Anaesthesia, 1998; 53(suppl 1): 22-27.

AstraZeneca do Brasil Ltda.Rodovia Raposo Tavares, km 26,9

CEP 06707-000 - Cotia/SPACCESS net/SAC 0800 0145578

www.astrazeneca.com.br

VANTAGENS DO DIPRIFUSOR™:

Reconhecimento automático da medicaçãoe concentração3.

Manutenção e reposição de peças,sem custo para o hospital.

Aparelho em comodato.

Treinamento e suporte científico.

DIPRIFUSOR™intuitivo e de fácil aprendizado2

CONTROLE E PRECISÃOAO SEU ALCANCE

1

Material destinado à classe médica.

4365_Montagem

.indd 13/29/11 12:03 P

M

CASO CLÍNICO

DADOS DEMOGRÁFICOSJAS, 38 anos, masculino.

CIRURGIA PROPOSTA

CONTROLE E PRECISÃOAO SEU ALCANCE1

Transplante renal de doador vivo.

Anestesia para Transplante Renal.

CASO CLÍNICO

Diagnóstico principal:Insuficiência renal crônica (IRC) terminal oligúrica.

Procedimento cirúrgico programado:Transplante renal de doador vivo.

Doenças associadas:Hipertensão arterial e gastrite de refluxo.

Medicações em uso:Sulfato ferroso, ácido fólico, complexo B, furosemida, nifedipina, cloridrato de clonidina, ciclosporina. Observação: Alérgico à dipirona.

Exames físicos

Exame físico geral:Peso 69 kg, altura 168 cm, IMC 24,4, estado geral bom, mucosas descoradas e ausência de edemas.Avaliação das vias aéreas: Mallampati grau II.

CREMESP: 12797

Professor do Departamento de Anestesiologiada Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP

Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento(CET)/SBA do Departamento de Anestesiologiada Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP

Pedro Thadeu Galvao Vianna

4365_Montagem

.indd 23/29/11 12:03 P

M

CASO CLÍNICO

DADOS DEMOGRÁFICOSJAS, 38 anos, masculino.

CIRURGIA PROPOSTA

CONTROLE E PRECISÃOAO SEU ALCANCE1

Transplante renal de doador vivo.

Anestesia para Transplante Renal.

CASO CLÍNICO

Diagnóstico principal:Insuficiência renal crônica (IRC) terminal oligúrica.

Procedimento cirúrgico programado:Transplante renal de doador vivo.

Doenças associadas:Hipertensão arterial e gastrite de refluxo.

Medicações em uso:Sulfato ferroso, ácido fólico, complexo B, furosemida, nifedipina, cloridrato de clonidina, ciclosporina. Observação: Alérgico à dipirona.

Exames físicos

Exame físico geral:Peso 69 kg, altura 168 cm, IMC 24,4, estado geral bom, mucosas descoradas e ausência de edemas.Avaliação das vias aéreas: Mallampati grau II.

CREMESP: 12797

Professor do Departamento de Anestesiologiada Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP

Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento(CET)/SBA do Departamento de Anestesiologiada Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP

Pedro Thadeu Galvao Vianna

4365_Montagem

.indd 33/29/11 12:03 P

M

Exame físico específico: Aparelho respiratório:Nega asma, bronquite ou tabagismo.

RX do tórax:Normal.

Aparelho Cardiovascular:Após a instalação da insuficiência renal (+ 10 meses atrás) desenvolveu hipertensão arterial. Pressão arterial 160 X 100 mmHg. Frequência cardíaca rítmica com 74 batimentos por minuto.

Ausculta cardíaca:BRNF 2T sem sopros. ECG normal.

Aparelho Digestivo:Gastrite de refluxo.

Aparelho Geniturinário:Insuficiência renal crônica secundária a glomerulonefrite crônica. Está no programa de hemodiálise

Exames Laboratoriais:Glicemia: 106,0mg/dL;Uréia: 166,0mg/dL;

Creatinina: 13,4,g/dL;Cálcio: 8,0mg/dL;Magnésio: 2,4mg/dL;Sódio: 124,0 meq/L;Potássio: 3,6 meq/L;Hemoglobina: 12,2 g%;Hemoglobina: 35,8%Plaquetas: 238.000/ mm3

Tempo de sangramento: 9 minutos

Técnica Anestésica:Anestesia venosa total com infusão alvo controlada de propofol PSF 1 %, remifentanil, rocurônio, seguida de atracúrio.

Medicação Pré anestésica:Midazolam 7,5mg via oral.

Monitorização:Oximetria de pulso, pressão arterial invasiva, pressão venosa central, capnografia, temperatura, monitor do bloqueio neuromuscular e monitor Bispectral (BIS para avaliar o nível da hipnose na escala de 0 a 100).

Indução:Após 5 minutos de pré-oxigenação foram iniciadas as infusões de remifentanil 0,5 µg. kg-1.min-1 e de propofol PSF 1 % na concentração plasmática alvo de 4 µg.mL-1. O rocurônio foi injetado no cateter central

4365_Montagem

.indd 43/29/11 12:03 P

M

Exame físico específico: Aparelho respiratório:Nega asma, bronquite ou tabagismo.

RX do tórax:Normal.

Aparelho Cardiovascular:Após a instalação da insuficiência renal (+ 10 meses atrás) desenvolveu hipertensão arterial. Pressão arterial 160 X 100 mmHg. Frequência cardíaca rítmica com 74 batimentos por minuto.

Ausculta cardíaca:BRNF 2T sem sopros. ECG normal.

Aparelho Digestivo:Gastrite de refluxo.

Aparelho Geniturinário:Insuficiência renal crônica secundária a glomerulonefrite crônica. Está no programa de hemodiálise

Exames Laboratoriais:Glicemia: 106,0mg/dL;Uréia: 166,0mg/dL;

Creatinina: 13,4,g/dL;Cálcio: 8,0mg/dL;Magnésio: 2,4mg/dL;Sódio: 124,0 meq/L;Potássio: 3,6 meq/L;Hemoglobina: 12,2 g%;Hemoglobina: 35,8%Plaquetas: 238.000/ mm3

Tempo de sangramento: 9 minutos

Técnica Anestésica:Anestesia venosa total com infusão alvo controlada de propofol PSF 1 %, remifentanil, rocurônio, seguida de atracúrio.

Medicação Pré anestésica:Midazolam 7,5mg via oral.

Monitorização:Oximetria de pulso, pressão arterial invasiva, pressão venosa central, capnografia, temperatura, monitor do bloqueio neuromuscular e monitor Bispectral (BIS para avaliar o nível da hipnose na escala de 0 a 100).

Indução:Após 5 minutos de pré-oxigenação foram iniciadas as infusões de remifentanil 0,5 µg. kg-1.min-1 e de propofol PSF 1 % na concentração plasmática alvo de 4 µg.mL-1. O rocurônio foi injetado no cateter central

4365_Montagem

.indd 53/29/11 12:03 P

M

na dose de 0,6 mg.kg-1. A intubação orotraqueal (IOT) foi realizada com sonda tamanho 8,5, com balonete.

Para preenchimento do balonete foi usado solução de lidocaína a 1 %. O BIS tinha o valor inicial de 93 e durante a indução da anestesia caiu para 38. Neste momento a concentração do propofol no local do efeito (biofase) atingiu o valor de 1,7 µg.mL-1.

Manutenção:Infusão contínua de 0,3 µg.kg-1.min-1 de remifentanil em bomba de infusão.

Após a recuperação do bloqueio neuromuscular inicial

com rocurônio (TOF com a relação T4/T1 = 0.2) e para a subsequente manutenção do bloqueio neuromuscular durante o restante da anestesia foi usado a dose total de 80 mg de atracúrio.

A concentração-alvo de propofol foi controlada pelo BIS (este foi mantido entre os valores de 40 a 50). Após a indução anestésica a concentração-alvo de propofol foi reduzida para 2 µg.mL-1 e aos 30 minutos esta concentração foi reduzida para 1,7 µg.mL-1. No início da cirurgia (40 minutos) estes valores foram aumentados para 2,0 µg.mL-1. Aos 220 minutos a concentração alvo de propofol foi reduzida para 1,8 µg.mL-1. Finalmente, a infusão do propofol foi

interrompida 15 minutos antes do término da anestesia. A duração da anestesia foi de 300 minutos. O consumo total de propofol foi de 850 mg e o de remifentanil foi 100 µg. A recuperação da anestesia aconteceu sem complicações. E após 105 minutos do final da anestesia (Sala de Recuperação Pós-anestésica) a diurese total era de 1.300 mL.

1- Quais as principais características do paciente com insuficiência renal que influenciam na escolha da técnica anestésica?

O paciente com insuficiência renal crônica (IRC) terminal tem uma história médica complexa com várias

doenças associadas, tais como: cardiovascular (doença cardíaca isquêmica e insuficiência cardíaca congestiva), hipertensão arterial, diabetes mellitus, anemia, hiperparatireoidismo com cálcio e fosfatos elevados, dislipidemias e doenças infecciosas (hepatites B e C).1

O regime anestésico ideal para esta cirurgia deverá ser capaz de assegurar estabilidade hemodinâmica, ótimo balanço hidroeletrolítico e adequado tratamento da perfusão do rim transplantado.1-4

Referências Bibliográficas: 1. SarinKapoor H, Kaur R, Kaur H Anesthesia for renal transplant surgery Acta Anaesthesiol Scand 2007; (10) 51: 1354-67. 2. Modesti C,Sacco T, Morelli MG, et al.Balanced anesthesia versus total intravenous anesthesia for kidney transplantation. Minerva Anestesiol 2006; (7-8) 72:627-55. 3. Babacan

4365_Montagem

.indd 63/29/11 12:03 P

M

na dose de 0,6 mg.kg-1. A intubação orotraqueal (IOT) foi realizada com sonda tamanho 8,5, com balonete.

Para preenchimento do balonete foi usado solução de lidocaína a 1 %. O BIS tinha o valor inicial de 93 e durante a indução da anestesia caiu para 38. Neste momento a concentração do propofol no local do efeito (biofase) atingiu o valor de 1,7 µg.mL-1.

Manutenção:Infusão contínua de 0,3 µg.kg-1.min-1 de remifentanil em bomba de infusão.

Após a recuperação do bloqueio neuromuscular inicial

com rocurônio (TOF com a relação T4/T1 = 0.2) e para a subsequente manutenção do bloqueio neuromuscular durante o restante da anestesia foi usado a dose total de 80 mg de atracúrio.

A concentração-alvo de propofol foi controlada pelo BIS (este foi mantido entre os valores de 40 a 50). Após a indução anestésica a concentração-alvo de propofol foi reduzida para 2 µg.mL-1 e aos 30 minutos esta concentração foi reduzida para 1,7 µg.mL-1. No início da cirurgia (40 minutos) estes valores foram aumentados para 2,0 µg.mL-1. Aos 220 minutos a concentração alvo de propofol foi reduzida para 1,8 µg.mL-1. Finalmente, a infusão do propofol foi

interrompida 15 minutos antes do término da anestesia. A duração da anestesia foi de 300 minutos. O consumo total de propofol foi de 850 mg e o de remifentanil foi 100 µg. A recuperação da anestesia aconteceu sem complicações. E após 105 minutos do final da anestesia (Sala de Recuperação Pós-anestésica) a diurese total era de 1.300 mL.

1- Quais as principais características do paciente com insuficiência renal que influenciam na escolha da técnica anestésica?

O paciente com insuficiência renal crônica (IRC) terminal tem uma história médica complexa com várias

doenças associadas, tais como: cardiovascular (doença cardíaca isquêmica e insuficiência cardíaca congestiva), hipertensão arterial, diabetes mellitus, anemia, hiperparatireoidismo com cálcio e fosfatos elevados, dislipidemias e doenças infecciosas (hepatites B e C).1

O regime anestésico ideal para esta cirurgia deverá ser capaz de assegurar estabilidade hemodinâmica, ótimo balanço hidroeletrolítico e adequado tratamento da perfusão do rim transplantado.1-4

Referências Bibliográficas: 1. SarinKapoor H, Kaur R, Kaur H Anesthesia for renal transplant surgery Acta Anaesthesiol Scand 2007; (10) 51: 1354-67. 2. Modesti C,Sacco T, Morelli MG, et al.Balanced anesthesia versus total intravenous anesthesia for kidney transplantation. Minerva Anestesiol 2006; (7-8) 72:627-55. 3. Babacan

4365_Montagem

.indd 73/29/11 12:03 P

M

A, Ayhan G, Akcabay M, et al. Assessment of total intravenous anesthesia in renal transplantation. Transpl Proc 1998; (3) 30: 750-3. 4. Dahaba AA, von Klobucar F,Rehak PH, et al. Total intravenous anesthesia with remifentanil, propofol and cisatracurium in end stage renal failure. Can J Anaesth 1999; (7) 45:696-700.

2- Quais os exames pré-operatórios que devem ser solicitados e por quê?

No paciente com IRC o sistema cardiovascular deve ser estudado exaustivamente porque a doença nestes sistemas é a principal causa de morbi-mortalidade e responsável por cerca de 50 % das mortes dos pacientes submetidos à diálise. Após o transplante renal, este risco diminui para duas vezes em relação à

população com a função renal normal.1,2

O eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado em todos os pacientes e outros exames cardiovasculares poderão ser solicitados a depender da avaliação clínica.

O paciente deve ter recentes: estudo radiológico, hemograma, coagulograma e contagem de plaquetas.

A avaliação eletrolítica (principalmente do cálcio, fosfato, sódio e potássio), de creatinina e ácido úrico devem ser realizadas também após a diálise.

Referências Bibliográficas: 1. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. The clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998; (5 Suppl 3) 32: 112–9. 2. Levey AS,

Beto JA, Coronado BE et al. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease. What do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? Am J Kidney Dis 1998; (5) 32: 853–906.

3- Quais os cuidados pré-operatórios e por quê?

Estes pacientes devem ter a glicemia sob controle porque a hiperglicemia acentua a lesão da isquemia- reperfusão e a apoptose com retardo do funcionamento do rim transplantado.1

A eritroproetina recombinante humana (rHu- EPO) é uma excelente indicação para tratamento da anemia e é usada em 4 a 8 semanas que antecedem o transplante.

Com o emprego da rHu- EPO os valores pré-operatórios chegam a valores maiores que 30 % de hematócrito e maiores que 10 g % de hemoglobina.2

O uso da rHu- EPO reduz a quantidade de transfusões sanguíneas e ajuda a melhorar o desempenho do rim transplantado.3 No preparo do doente é clássico o conceito de existir retardamento do esvaziamento gástrico em pacientes anefréticos.

Pesquisa mostrou a existência de retardo do esvaziamento gástrico para alimentos sólidos, porém com líquidos este retardo não existiu.4 O paciente anefrético é portador de alterações em múltiplos órgãos e sistemas. Destas, destaca-se a diátese

4365_Montagem

.indd 83/29/11 12:03 P

M

A, Ayhan G, Akcabay M, et al. Assessment of total intravenous anesthesia in renal transplantation. Transpl Proc 1998; (3) 30: 750-3. 4. Dahaba AA, von Klobucar F,Rehak PH, et al. Total intravenous anesthesia with remifentanil, propofol and cisatracurium in end stage renal failure. Can J Anaesth 1999; (7) 45:696-700.

2- Quais os exames pré-operatórios que devem ser solicitados e por quê?

No paciente com IRC o sistema cardiovascular deve ser estudado exaustivamente porque a doença nestes sistemas é a principal causa de morbi-mortalidade e responsável por cerca de 50 % das mortes dos pacientes submetidos à diálise. Após o transplante renal, este risco diminui para duas vezes em relação à

população com a função renal normal.1,2

O eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado em todos os pacientes e outros exames cardiovasculares poderão ser solicitados a depender da avaliação clínica.

O paciente deve ter recentes: estudo radiológico, hemograma, coagulograma e contagem de plaquetas.

A avaliação eletrolítica (principalmente do cálcio, fosfato, sódio e potássio), de creatinina e ácido úrico devem ser realizadas também após a diálise.

Referências Bibliográficas: 1. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. The clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998; (5 Suppl 3) 32: 112–9. 2. Levey AS,

Beto JA, Coronado BE et al. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease. What do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? Am J Kidney Dis 1998; (5) 32: 853–906.

3- Quais os cuidados pré-operatórios e por quê?

Estes pacientes devem ter a glicemia sob controle porque a hiperglicemia acentua a lesão da isquemia- reperfusão e a apoptose com retardo do funcionamento do rim transplantado.1

A eritroproetina recombinante humana (rHu- EPO) é uma excelente indicação para tratamento da anemia e é usada em 4 a 8 semanas que antecedem o transplante.

Com o emprego da rHu- EPO os valores pré-operatórios chegam a valores maiores que 30 % de hematócrito e maiores que 10 g % de hemoglobina.2

O uso da rHu- EPO reduz a quantidade de transfusões sanguíneas e ajuda a melhorar o desempenho do rim transplantado.3 No preparo do doente é clássico o conceito de existir retardamento do esvaziamento gástrico em pacientes anefréticos.

Pesquisa mostrou a existência de retardo do esvaziamento gástrico para alimentos sólidos, porém com líquidos este retardo não existiu.4 O paciente anefrético é portador de alterações em múltiplos órgãos e sistemas. Destas, destaca-se a diátese

4365_Montagem

.indd 93/29/11 12:03 P

M

hemorrágica (DH)5, que na fase pré-diálise era a causa mais comum de morte. A tendência ao sangramento tem sido associada à intensidade e duração da uremia.

O tempo de sangramento geralmente apresenta-se prolongado. As alterações hemorrágicas são produzidas por modificações na adesividade plaquetária. Uma complicação importante é a hiperpotassemia;6 esta é passível de tratamento através de diálise.

A decisão para tratamento de hiperpotassemia durante a anestesia é baseada na elevação do potássio sérico (K+) para valores maiores que 5,5 mEq.L-1 principalmente associadas as modificações do ECG (onda T pontiaguda); no tratamento desta complicação,

a primeira conduta é o uso de cálcio intravenoso de10 a 20 mL de gluconato de cálcio a 10 % para melhorar a contratilidade e a condução cardíacas.

Outra conduta é a associação da insulina na proporção de 1 unidade para cada 2,5 grama de glicose, na velocidade de 50 mL.h-1. Felizmente a hemodiálise melhora principalmente a coagulação, os distúrbios hidroeletrolíticos, a acidose metabólica e a hiperpotassemia.2

É importante que o paciente, após a hemodiálise, tenha o balanço positivo de 1 quilograma de peso corpóreo. Este balanço positivo irá evitar a hipotensão arterial no período da indução da anestesia.

Referências Bibliográficas: 1. Hekmat R, Eshraghi H. Correlation of pretransplant hyperglycemia and delayed graft function in kidney transplantation, Iran J Kidney Dis 2010; (2) 4: 147-52. 2. Hirata ES, Alves Filho G. Anestesia para transplante renal In: Cangiani LM, Posso IP, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia, vol 2, 6a Ed. São Paulo, Atheneu, 2006;1875-86. 3. Lietz K, Lao M, Paczek L, et al. The Impact of pretransplant erythropoietin therapy on late outcomes of renal transplantation. Ann Transpl 2003; (2) 8:17-25. 4. Vianna PTG, Carvalho LR – Gastric emptying in chronic renal failure evaluated by ultrasound, Anesthesiology 2000;93(suppl):275. 5. Eberst ME,Berkowitz LR - Hemostasis in renal disease: pathophysiology and management. Am J Med,1994; (2) 96:168-79. 6. Caldwell JE, Cook DR - Kidney transplantation In:Cook DR, Davis PJ- Anesthetic principles for organ transplantation, Raven Press, New York, 1994;183-285.

4- A anestesia venosa total tem indicação para este caso? Por quê?

Diversas técnicas anestésicas foram usadas para transplante renal (TR). Nos primórdios do TR, as técnicas mais empregadas foram os bloqueios intra e extradural, porém este tipo de anestesia é atualmente usado em menos de 1% dos TR1. Isto se deve aos modernos medicamentos, cujas farmacocinéticas não são significativamente alteradas pela ausência da função renal.2

Este paciente necessita de estabilidade hemodinâmica e de alto fluxo sanguíneo no momento da liberação do clamp, após a sutura arterial.

4365_Montagem

.indd 103/29/11 12:03 P

M

hemorrágica (DH)5, que na fase pré-diálise era a causa mais comum de morte. A tendência ao sangramento tem sido associada à intensidade e duração da uremia.

O tempo de sangramento geralmente apresenta-se prolongado. As alterações hemorrágicas são produzidas por modificações na adesividade plaquetária. Uma complicação importante é a hiperpotassemia;6 esta é passível de tratamento através de diálise.

A decisão para tratamento de hiperpotassemia durante a anestesia é baseada na elevação do potássio sérico (K+) para valores maiores que 5,5 mEq.L-1 principalmente associadas as modificações do ECG (onda T pontiaguda); no tratamento desta complicação,

a primeira conduta é o uso de cálcio intravenoso de10 a 20 mL de gluconato de cálcio a 10 % para melhorar a contratilidade e a condução cardíacas.

Outra conduta é a associação da insulina na proporção de 1 unidade para cada 2,5 grama de glicose, na velocidade de 50 mL.h-1. Felizmente a hemodiálise melhora principalmente a coagulação, os distúrbios hidroeletrolíticos, a acidose metabólica e a hiperpotassemia.2

É importante que o paciente, após a hemodiálise, tenha o balanço positivo de 1 quilograma de peso corpóreo. Este balanço positivo irá evitar a hipotensão arterial no período da indução da anestesia.

Referências Bibliográficas: 1. Hekmat R, Eshraghi H. Correlation of pretransplant hyperglycemia and delayed graft function in kidney transplantation, Iran J Kidney Dis 2010; (2) 4: 147-52. 2. Hirata ES, Alves Filho G. Anestesia para transplante renal In: Cangiani LM, Posso IP, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia, vol 2, 6a Ed. São Paulo, Atheneu, 2006;1875-86. 3. Lietz K, Lao M, Paczek L, et al. The Impact of pretransplant erythropoietin therapy on late outcomes of renal transplantation. Ann Transpl 2003; (2) 8:17-25. 4. Vianna PTG, Carvalho LR – Gastric emptying in chronic renal failure evaluated by ultrasound, Anesthesiology 2000;93(suppl):275. 5. Eberst ME,Berkowitz LR - Hemostasis in renal disease: pathophysiology and management. Am J Med,1994; (2) 96:168-79. 6. Caldwell JE, Cook DR - Kidney transplantation In:Cook DR, Davis PJ- Anesthetic principles for organ transplantation, Raven Press, New York, 1994;183-285.

4- A anestesia venosa total tem indicação para este caso? Por quê?

Diversas técnicas anestésicas foram usadas para transplante renal (TR). Nos primórdios do TR, as técnicas mais empregadas foram os bloqueios intra e extradural, porém este tipo de anestesia é atualmente usado em menos de 1% dos TR1. Isto se deve aos modernos medicamentos, cujas farmacocinéticas não são significativamente alteradas pela ausência da função renal.2

Este paciente necessita de estabilidade hemodinâmica e de alto fluxo sanguíneo no momento da liberação do clamp, após a sutura arterial.

4365_Montagem

.indd 113/29/11 12:03 P

M

Estes fatores irão possibilitar o rápido funcionamento do rim transplantado, pois este rim é desprovido de autorregulação e altas pressões agem diretamente no endotélio renal.

Estudo realizado por Modesti3 comparou a anestesia balanceada (tiopental, fentanil, isoflurano) com TIVA (propofol e remifentanil), o bloqueador neuromuscular foi o cisatracúrio para ambos os grupos.

Os pacientes com TIVA tiveram boa estabilidade hemodinâmica e rápida recuperação da consciência no final da anestesia.

Os anestésicos inalatórios causam pré-condicionamento e atenuam a lesão da isquemia-reperfusão,4 mas aumentam o estresse oxidativo.5-6

O propofol causa proteção renal devido ao efeito antioxidante, além de bloquear o estresse oxidativo.7-10

A atenuação do estresse oxidativo é particularmente importante em paciente com hipertensão arterial.

Estudos em ratos11 mostraram que a vitamina C (poderoso antioxidante) preveniu os danos no DNA induzidos pela hipertensão arterial renovascular no sangue, fígado, cérebro e células cardíacas, e deixou estes animais com a pressão arterial normal. O propofol não causa danos ao DNA em pacientes submetidos a anestesia venosa alvo controlada de propofol.12

Desse modo é plenamente indicada a TIVA com o propofol alvo controlado na anestesia do receptor submetido ao TR.

Referências Bibliográficas: 1. Vianna PTG, Ganem EM, Castiglia YMM et al - Emprego de programa de computador para determinação de concentração sanguínea estável de alfentanil no transplante renal. Rev Bras Anestesiol, 1994; (supl 18):44 CBA 154. 2. Kirvelä M, Olkkola ET, Rosenberg PH, et al. Pharmakinetics of propofol and haemodynamic changes during induction of anaesthesia in uraemic patients. Br J Anaesth, 1992; ((2) 68:178-82. 3. Modesti C,Sacco T, Morelli MG, et al.Balanced anesthesia versus total intravenous anesthesia for kidney transplantation. Minerva Anestesiol 2006; ( 7-8) 72:627-55. 4. Lee HT, Ota-Setlik A, Fu Y, et al. Differential protective effects of volatile anesthetics against renal ischemia - reperfusion injury in vivo; Anesthesiology 2004; (6) 101: 1313 – 24. 5. Sardas S, Izdes S, Ozcagli E, et al. The role of antioxidants supplemetation in occupational exposure to waste anaesthetic gases Int Arch Occup Environ Health 2006; (2) 80:154-9. 6. Durak I, Oztiirk S, Dikmen B, et al. Isoflurane impairs antioxidant defense system in guinea pig kidney Can J Anaesth 1999; (8) 46:797-802. 7. Basu S,

Meisert I, Eggensperger E, et al. Time course and attenuation of ischaemia-reperfusion induced oxidative injury by propofol in human renal transplantation. Redox Rep. 2007; (4) 12:195-202. 8. Assad AR, Delou JMA, Fonseca LM, et al. The role of Katp channels on propofol preconditioning in a cellular model of renal ischemia-reperfusion. Anesth Analg 2009; (5) 109:1486-92. 9. Yuzer H, Yuzbasioglu MF, Ciralik H, et al. Effects of intravenous anesthetics on renal ischemia/reperfusion injury. Ren Fail. 2009; (4)31: 290-6. 10. Yuzbasioglu MF, Aykas A, Kurutas EB, et al. Protective effects of propofol against ischemia/reperfusion injury in rat kidneys.. Ren Fail. 2010; (5) 32: 578-83. 11. Nishi EE, Campos RR, Bergamachi CT, et al. Vitamin C prevents DNA damage induced by renovascular hipertensión in multiple organs of wistar rats. Hum Exp Toxicol. 2010 ; (8) 29:593-9 12. Braz MG, Magalhães MR, Salvadori DM, et al. Evaluation of DNA damage and lipoperoxidation of propofol in patients undergoing elective surgery. Eur J Anaesthesiol. 2009; 26:654-60.

4365_Montagem

.indd 123/29/11 12:03 P

M

Estes fatores irão possibilitar o rápido funcionamento do rim transplantado, pois este rim é desprovido de autorregulação e altas pressões agem diretamente no endotélio renal.

Estudo realizado por Modesti3 comparou a anestesia balanceada (tiopental, fentanil, isoflurano) com TIVA (propofol e remifentanil), o bloqueador neuromuscular foi o cisatracúrio para ambos os grupos.

Os pacientes com TIVA tiveram boa estabilidade hemodinâmica e rápida recuperação da consciência no final da anestesia.

Os anestésicos inalatórios causam pré-condicionamento e atenuam a lesão da isquemia-reperfusão,4 mas aumentam o estresse oxidativo.5-6

O propofol causa proteção renal devido ao efeito antioxidante, além de bloquear o estresse oxidativo.7-10

A atenuação do estresse oxidativo é particularmente importante em paciente com hipertensão arterial.

Estudos em ratos11 mostraram que a vitamina C (poderoso antioxidante) preveniu os danos no DNA induzidos pela hipertensão arterial renovascular no sangue, fígado, cérebro e células cardíacas, e deixou estes animais com a pressão arterial normal. O propofol não causa danos ao DNA em pacientes submetidos a anestesia venosa alvo controlada de propofol.12

Desse modo é plenamente indicada a TIVA com o propofol alvo controlado na anestesia do receptor submetido ao TR.

Referências Bibliográficas: 1. Vianna PTG, Ganem EM, Castiglia YMM et al - Emprego de programa de computador para determinação de concentração sanguínea estável de alfentanil no transplante renal. Rev Bras Anestesiol, 1994; (supl 18):44 CBA 154. 2. Kirvelä M, Olkkola ET, Rosenberg PH, et al. Pharmakinetics of propofol and haemodynamic changes during induction of anaesthesia in uraemic patients. Br J Anaesth, 1992; ((2) 68:178-82. 3. Modesti C,Sacco T, Morelli MG, et al.Balanced anesthesia versus total intravenous anesthesia for kidney transplantation. Minerva Anestesiol 2006; ( 7-8) 72:627-55. 4. Lee HT, Ota-Setlik A, Fu Y, et al. Differential protective effects of volatile anesthetics against renal ischemia - reperfusion injury in vivo; Anesthesiology 2004; (6) 101: 1313 – 24. 5. Sardas S, Izdes S, Ozcagli E, et al. The role of antioxidants supplemetation in occupational exposure to waste anaesthetic gases Int Arch Occup Environ Health 2006; (2) 80:154-9. 6. Durak I, Oztiirk S, Dikmen B, et al. Isoflurane impairs antioxidant defense system in guinea pig kidney Can J Anaesth 1999; (8) 46:797-802. 7. Basu S,

Meisert I, Eggensperger E, et al. Time course and attenuation of ischaemia-reperfusion induced oxidative injury by propofol in human renal transplantation. Redox Rep. 2007; (4) 12:195-202. 8. Assad AR, Delou JMA, Fonseca LM, et al. The role of Katp channels on propofol preconditioning in a cellular model of renal ischemia-reperfusion. Anesth Analg 2009; (5) 109:1486-92. 9. Yuzer H, Yuzbasioglu MF, Ciralik H, et al. Effects of intravenous anesthetics on renal ischemia/reperfusion injury. Ren Fail. 2009; (4)31: 290-6. 10. Yuzbasioglu MF, Aykas A, Kurutas EB, et al. Protective effects of propofol against ischemia/reperfusion injury in rat kidneys.. Ren Fail. 2010; (5) 32: 578-83. 11. Nishi EE, Campos RR, Bergamachi CT, et al. Vitamin C prevents DNA damage induced by renovascular hipertensión in multiple organs of wistar rats. Hum Exp Toxicol. 2010 ; (8) 29:593-9 12. Braz MG, Magalhães MR, Salvadori DM, et al. Evaluation of DNA damage and lipoperoxidation of propofol in patients undergoing elective surgery. Eur J Anaesthesiol. 2009; 26:654-60.

4365_Montagem

.indd 133/29/11 12:03 P

M

5- Como devem ser realizadas a indução e a manutenção para a realização do transplante renal? Por quê?

O nosso serviço, particularmente a minha pessoa, teve uma experiência inicial com o uso da anestesia intravenosa com alfentanil, mas a nossa preferência atual é a infusão inicial com 0,3 a 0,5 μg.kg-1.min-1 de remifentanil na indução, seguida de infusão de manutenção entre 0,15 a 0,3 μg.kg-1.min-1 (concentração alvo de 4 a 8 ng.mL-1) .

A infusão do opioide é associada ao propofol usado em bomba de infusão alvo controlada e na concentração plasmática predita e variável de 2 a 4μg.mL-1.

Igarashi1 usando propofol na técnica alvo controlada mostrou que em relação ao tempo de infusão não existe a tendência de aumento da concentração de propofol. A concentração do despertar estimada foi 1.6 μg.mL-1.

Na indução da anestesia a hipnose adequada ocorre quando o BIS (Bispectral index) chega aos valores de 40-50 ou por avaliação da perda da consciência e dos reflexos.

Neste momento é anotada a concentração-alvo no sítio de efeito. A dose inicial de manutenção alvo controlada de propofol é obtida da concentração no sítio de efeito acrescidos mais 30% deste valor.

Esta concentração-alvo é aumentada a depender da avaliação clínica (sinais autonômicos) ou dos valores do BIS sempre mantido entre os valores de 40 a 50.

O bloqueio neuromuscular é feito com o brometo de rocurônio (0,6 – 1,0 mg.kg-1). A dose inicial para intubação orotraqueal (IOT) de 0,6 mg.kg-1 injetada no cateter central do paciente com IRC tem o tempo de latência mediano de 33,5 segundos.2 A dose de manutenção da infusão contínua é de 9-12 µg.kg-1.min-1. Outra alternativa é o emprego do cisatracúrio na dose inicial de 0,15 – 0,2 mg.kg-1 para IOT e 1-2 µg.kg-1.min-1 de infusão contínua para a manutenção do bloqueio neuromuscular.

O besilato de atracúrio também pode ser usado no paciente anefrético.

O balonete do tubo traqueal é sempre preenchido com 4-6 ml da solução de lidocaína a 1 % para minimizar o “bucking” e a faringodinia.3 A técnica de anestesia venosa total alvo controlada propicia ótima estabilidade hemodinâmica, rápida recuperação e previne náuseas e vômitos no pós-operatório.4

Referências Bibliográficas: 1. Igarashi T, Nagata O, Iwakiri H, et ali. Evaluation of target-controlled infusion for propofol in patients with chronic renal failure undergoing living-related renal transplantation. Masui 2009; (9) 58:143-6. 2.Vianna PTG, Takata IH, Braz JRC, et ali. Tempo de latência e duração do efeito do brometo de rocurônio no

4365_Montagem

.indd 143/29/11 12:03 P

M

5- Como devem ser realizadas a indução e a manutenção para a realização do transplante renal? Por quê?

O nosso serviço, particularmente a minha pessoa, teve uma experiência inicial com o uso da anestesia intravenosa com alfentanil, mas a nossa preferência atual é a infusão inicial com 0,3 a 0,5 μg.kg-1.min-1 de remifentanil na indução, seguida de infusão de manutenção entre 0,15 a 0,3 μg.kg-1.min-1 (concentração alvo de 4 a 8 ng.mL-1) .

A infusão do opioide é associada ao propofol usado em bomba de infusão alvo controlada e na concentração plasmática predita e variável de 2 a 4μg.mL-1.

Igarashi1 usando propofol na técnica alvo controlada mostrou que em relação ao tempo de infusão não existe a tendência de aumento da concentração de propofol. A concentração do despertar estimada foi 1.6 μg.mL-1.

Na indução da anestesia a hipnose adequada ocorre quando o BIS (Bispectral index) chega aos valores de 40-50 ou por avaliação da perda da consciência e dos reflexos.

Neste momento é anotada a concentração-alvo no sítio de efeito. A dose inicial de manutenção alvo controlada de propofol é obtida da concentração no sítio de efeito acrescidos mais 30% deste valor.

Esta concentração-alvo é aumentada a depender da avaliação clínica (sinais autonômicos) ou dos valores do BIS sempre mantido entre os valores de 40 a 50.

O bloqueio neuromuscular é feito com o brometo de rocurônio (0,6 – 1,0 mg.kg-1). A dose inicial para intubação orotraqueal (IOT) de 0,6 mg.kg-1 injetada no cateter central do paciente com IRC tem o tempo de latência mediano de 33,5 segundos.2 A dose de manutenção da infusão contínua é de 9-12 µg.kg-1.min-1. Outra alternativa é o emprego do cisatracúrio na dose inicial de 0,15 – 0,2 mg.kg-1 para IOT e 1-2 µg.kg-1.min-1 de infusão contínua para a manutenção do bloqueio neuromuscular.

O besilato de atracúrio também pode ser usado no paciente anefrético.

O balonete do tubo traqueal é sempre preenchido com 4-6 ml da solução de lidocaína a 1 % para minimizar o “bucking” e a faringodinia.3 A técnica de anestesia venosa total alvo controlada propicia ótima estabilidade hemodinâmica, rápida recuperação e previne náuseas e vômitos no pós-operatório.4

Referências Bibliográficas: 1. Igarashi T, Nagata O, Iwakiri H, et ali. Evaluation of target-controlled infusion for propofol in patients with chronic renal failure undergoing living-related renal transplantation. Masui 2009; (9) 58:143-6. 2.Vianna PTG, Takata IH, Braz JRC, et ali. Tempo de latência e duração do efeito do brometo de rocurônio no

4365_Montagem

.indd 153/29/11 12:03 P

M

paciente submetido ao transplante renal. Rev Bras Anestesiol 2000; (2) 50:98-104. 3. Navarro LH, Braz JR, Nakamura G, et al. Effectiveness and safety of endotracheal tube cuffs filled with air versus filled with alkalinized lidocaine: a randomized clinical trial. São Paulo Med J. 2007; (6) 125:322-8. 4. Pierre S, Corno G. Postoperativenausea and vomitingin adult patients. Ann Fr Anesth Reanim 2003; (2) 22: 119-29.

6- Como deve ser realizada a reposição volêmica?

A solução salina normal é utilizada de rotina na reposição volêmica intraoperatória.

Nestes pacientes são comuns as alterações eletrolícas, especialmente a hipercaliemia e devem ser evitadas soluções contendo potássio, como o Ringer lactato. Apesar da solução salina ser a mais empregada na hidratação do recipiente renal, esta infundida em grandes volumes pode causar acidose metabólica1,2 de origem dilucional.3 Para se obter um rápido funcionamento do rim transplantado deve-se manter o paciente normotenso e com expansão do volume extracelular [Pressão Venosa Central (PVC) de 8 a 12 mm de Hg]. Os líquidos utilizados são: solução de cloreto de sódio a 0,9%, concentrado de glóbulos (para manter hematócrito > 20 % com indicação muita cautelosa) e expansores do plasma. Na fase do

desclampeamento arterial, utiliza-se drogas diuréticas (manitol e furosemida).

Vale lembrar que coloides artificiais tais como gelatina e dextrana causam efeitos adversos ao rim.4 A albumina é um coloide endógeno que possui grande margem de segurança, são varredores do ROS (espécies reativas ao oxigênio) e inibem a apoptose.4 A solução de 6 % de Hydroxyethyl starch 130/0,4 (HES 130/0,4) foi usada em substituição à albumina, com bons resultados.5

Referências Bibliográficas: 1. Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, et ali. Rapid saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynaecologic surgery. Anesthesiology 1999; (5) 90: 1265–70. 2. Williams EL, Hildebrand KL, McCormick SA, et ali. The effect of

intravenous lactated Ringer’s solution versus 0.9% sodium chloride solution on serum osmolality in human volunteers. Anesth Analg 1999; (5) 88: 999–1003. 3. Prough DS, White RT. Acidosis associated with perioperative saline administration: dilution or delusion? Anesthesiology 2000; (5) 93: 1167–9. 4. Davidson IJ. Renal impact of fluid management with colloids: a comparative review. Eur J Anesthesiol 2006; (9) 23: 721–38. 5. Yan W, Na-shi W, Jun W, et ali. Effects of the novel 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 on renal function of recipients in living-related kidney transplantation. Chin Med J 2010; (21)123:3079-83.

7- Como se deve proceder ao final da anestesia? Quais os critérios para extubação precoce?

Ao final da cirurgia (de 15 a 20 minutos antes da

4365_Montagem

.indd 163/29/11 12:03 P

M

paciente submetido ao transplante renal. Rev Bras Anestesiol 2000; (2) 50:98-104. 3. Navarro LH, Braz JR, Nakamura G, et al. Effectiveness and safety of endotracheal tube cuffs filled with air versus filled with alkalinized lidocaine: a randomized clinical trial. São Paulo Med J. 2007; (6) 125:322-8. 4. Pierre S, Corno G. Postoperativenausea and vomitingin adult patients. Ann Fr Anesth Reanim 2003; (2) 22: 119-29.

6- Como deve ser realizada a reposição volêmica?

A solução salina normal é utilizada de rotina na reposição volêmica intraoperatória.

Nestes pacientes são comuns as alterações eletrolícas, especialmente a hipercaliemia e devem ser evitadas soluções contendo potássio, como o Ringer lactato. Apesar da solução salina ser a mais empregada na hidratação do recipiente renal, esta infundida em grandes volumes pode causar acidose metabólica1,2 de origem dilucional.3 Para se obter um rápido funcionamento do rim transplantado deve-se manter o paciente normotenso e com expansão do volume extracelular [Pressão Venosa Central (PVC) de 8 a 12 mm de Hg]. Os líquidos utilizados são: solução de cloreto de sódio a 0,9%, concentrado de glóbulos (para manter hematócrito > 20 % com indicação muita cautelosa) e expansores do plasma. Na fase do

desclampeamento arterial, utiliza-se drogas diuréticas (manitol e furosemida).

Vale lembrar que coloides artificiais tais como gelatina e dextrana causam efeitos adversos ao rim.4 A albumina é um coloide endógeno que possui grande margem de segurança, são varredores do ROS (espécies reativas ao oxigênio) e inibem a apoptose.4 A solução de 6 % de Hydroxyethyl starch 130/0,4 (HES 130/0,4) foi usada em substituição à albumina, com bons resultados.5

Referências Bibliográficas: 1. Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, et ali. Rapid saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynaecologic surgery. Anesthesiology 1999; (5) 90: 1265–70. 2. Williams EL, Hildebrand KL, McCormick SA, et ali. The effect of

intravenous lactated Ringer’s solution versus 0.9% sodium chloride solution on serum osmolality in human volunteers. Anesth Analg 1999; (5) 88: 999–1003. 3. Prough DS, White RT. Acidosis associated with perioperative saline administration: dilution or delusion? Anesthesiology 2000; (5) 93: 1167–9. 4. Davidson IJ. Renal impact of fluid management with colloids: a comparative review. Eur J Anesthesiol 2006; (9) 23: 721–38. 5. Yan W, Na-shi W, Jun W, et ali. Effects of the novel 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 on renal function of recipients in living-related kidney transplantation. Chin Med J 2010; (21)123:3079-83.

7- Como se deve proceder ao final da anestesia? Quais os critérios para extubação precoce?

Ao final da cirurgia (de 15 a 20 minutos antes da

4365_Montagem

.indd 173/29/11 12:03 P

M

recuperação da anestesia) a concentração-alvo de propofol deve ser reduzida (por exemplo, para 1,8 a 1,6 µg.mL-1). Aos 10 minutos do final da anestesia a infusão alvo controlada de propofol é interrompida. A infusão de remifentanil é mantida até o termino do curativo.

Neste período também (30 a 40 minutos) a infusão de cisatracúrio ou brometo de rocurônio também é interrompida e os valores da sequência de 4 estímulos (TOF) são avaliados; o paciente é considerado livre do bloqueio neuromuscular (BNM) quando o valor da relação (T4/T1) do TOF ultrapassa a relação de 0,9 ou 90 %. Com valores < 0,9 é feito o diagnostico de BNM residual.

Estudos em voluntários mostraram que graus mínimos de paralisia residual (relação do T4/T1 entre 0,7-0,9) são associados com dificuldade da função faringeana, aumento do risco de aspiração, fraqueza dos músculos das vias aéreas superiores e sintomas desagradáveis de fraqueza muscular.1

Caso o TOF não atinja 0,9, deve-se proceder a antagonização do BNM com atropina e neostigmina. A reversão do BNM com sugammedex é uma boa opção caso tenha sido empregado o brometo de rocurônio. Entretanto o sugammedex é exclusivamente eliminado pela via renal e a excreção deste fármaco está diminuída no paciente com IRC.2

Portanto, são necessários mais estudos que venham comprovar o uso seguro deste fármaco no paciente receptor de rim recém-transplantado e funcionante.

Devido à anestesia alvo controlada com propofol e o preenchimento do balonete do tubo traqueal com 1% de lidocaína, o despertar do paciente é geralmente suave e sem agitações. Com o paciente consciente, executando amplas incursões respiratórias, sem BNM residual e dor, o mesmo é finalmente extubado. O paciente permanece por aproximadamente 3 horas na Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) e com o escore de Aldrete > 8, quando é encaminhado para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) da urologia.

Referências Bibliográficas: 1. Murphy GS, Brull SJ. Residual neuromuscular block: lessons unlearned. Part I: definitions, incidence, and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block Anesth Analg 2010; (1) 111:120-8. 2. Staals LM, Snoeck MM, Driessen JJ, et al. Reduced clearance of rocuronium and sugammadex in patients with severe to end-stage renal failure: a pharmacokinetic study. Br J Anaesth. 2010; (1) 104 :31-9.

8- Qual a técnica de analgesia pós-operatória que pode ser utilizada?

O alivio da dor no pós-operatório é essencial a recuperação do paciente, após o TR.

4365_Montagem

.indd 183/29/11 12:03 P

M

recuperação da anestesia) a concentração-alvo de propofol deve ser reduzida (por exemplo, para 1,8 a 1,6 µg.mL-1). Aos 10 minutos do final da anestesia a infusão alvo controlada de propofol é interrompida. A infusão de remifentanil é mantida até o termino do curativo.

Neste período também (30 a 40 minutos) a infusão de cisatracúrio ou brometo de rocurônio também é interrompida e os valores da sequência de 4 estímulos (TOF) são avaliados; o paciente é considerado livre do bloqueio neuromuscular (BNM) quando o valor da relação (T4/T1) do TOF ultrapassa a relação de 0,9 ou 90 %. Com valores < 0,9 é feito o diagnostico de BNM residual.

Estudos em voluntários mostraram que graus mínimos de paralisia residual (relação do T4/T1 entre 0,7-0,9) são associados com dificuldade da função faringeana, aumento do risco de aspiração, fraqueza dos músculos das vias aéreas superiores e sintomas desagradáveis de fraqueza muscular.1

Caso o TOF não atinja 0,9, deve-se proceder a antagonização do BNM com atropina e neostigmina. A reversão do BNM com sugammedex é uma boa opção caso tenha sido empregado o brometo de rocurônio. Entretanto o sugammedex é exclusivamente eliminado pela via renal e a excreção deste fármaco está diminuída no paciente com IRC.2

Portanto, são necessários mais estudos que venham comprovar o uso seguro deste fármaco no paciente receptor de rim recém-transplantado e funcionante.

Devido à anestesia alvo controlada com propofol e o preenchimento do balonete do tubo traqueal com 1% de lidocaína, o despertar do paciente é geralmente suave e sem agitações. Com o paciente consciente, executando amplas incursões respiratórias, sem BNM residual e dor, o mesmo é finalmente extubado. O paciente permanece por aproximadamente 3 horas na Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) e com o escore de Aldrete > 8, quando é encaminhado para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) da urologia.

Referências Bibliográficas: 1. Murphy GS, Brull SJ. Residual neuromuscular block: lessons unlearned. Part I: definitions, incidence, and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block Anesth Analg 2010; (1) 111:120-8. 2. Staals LM, Snoeck MM, Driessen JJ, et al. Reduced clearance of rocuronium and sugammadex in patients with severe to end-stage renal failure: a pharmacokinetic study. Br J Anaesth. 2010; (1) 104 :31-9.

8- Qual a técnica de analgesia pós-operatória que pode ser utilizada?

O alivio da dor no pós-operatório é essencial a recuperação do paciente, após o TR.

4365_Montagem

.indd 193/29/11 12:03 P

M

Este inadequado controle da dor pode levar o paciente a agitação, taquicardia, hipertensão arterial e ao aumento de complicações respiratórias.1 Nestes pacientes deve ser evitado o paracetamol e os analgésicos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). O clearance do paracetamol plasmático e a eliminação renal dos metabolitos conjugados glucoronide e sulfato estão prolongados.2 O uso de altas doses de AINEs em pacientes com IRC aumentou o risco de rápida progressão da doença nos pacientes idosos,3 possivelmente devido ao bloqueio das prostaglandinas. Os inibidores da enzima ciclo-oxigenase-2 é nefrotóxico.4 Uma opção é o uso intravenoso de opioides. O tramadol 100 mg diluído e injetado em

infusão intravenosa lenta deve ser iniciado 30 ou 40 minutos antes do término da anestesia.

Outra opção é a injeção venosa de 4 a 5 mg de morfina 40 minutos antes do término da anestesia. Outra técnica é o uso de bomba de analgesia infusão controlada pelo paciente (PCA) e empregando-se a morfina ou o fentanil. Outra alternativa de analgesia é o bloqueio associado do nervos intercostais inferiores e do ilioinguinal-iliohipogástrico5 que permitem reduzir significativamente a dor pós-operatória e o consumo de morfina de pacientes submetidos ao transplante renal.

Referências Bibliográficas: 1. SarinKapoor H, Kaur R, Kaur H Anesthesia for renal transplant surgery Acta Anaesthesiol Scand 2007;

(10) 51: 1354-67. 2. Martin U, Temple RM, Venkat-Raman G, et al. Paracetamol disposition in renal allograft recipients. Eur J Clin Pharmacol 2002; (12) 57: 853–6. 3. Gooch K, Culleton BF, Manns BJ et al. NSAID use and progression of chronic kidney disease. Am J Med 2007; (3) 120: 280 e1–7. 4. Woywodt A, Schwarz A, Mengel M, et al. Nephrotoxicity of selective COX-2 inhibitors. J Rheumatol 2001; (9) 28: 2133–5. 5. Shoeibi G,Babakhani B, Mohammadi SS. The efficacy of illoinguinal-illiohypogastric and intercostal nerve co-blockade for postoperative pain relief in kidneys recipients. Anesth Analg 2009; (1)108: 330-3.

9- Quais os cuidados no pós-operatório do paciente?

Deve ser evitado nestes pacientes o aparecimento da náusea e do vômito com o emprego de propofol.1

O emprego de colchões térmicos evita a hipotermia e o aparecimento de calafrios. No período pós-transplante a diurese aumenta acentuadamente atingindo 1000 mL ou mais no período de uma hora. Enquanto o paciente permanecer na Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) deve ser feita generosa hidratação com solução salina normal.

Referência Bibliográfica: 1. Pierre S, Corno G. Postoperativenausea and vomitingin adult patients. Ann Fr Anesth Reanim 2003; (2) 22: 119-29.

4365_Montagem

.indd 203/29/11 12:03 P

M

Este inadequado controle da dor pode levar o paciente a agitação, taquicardia, hipertensão arterial e ao aumento de complicações respiratórias.1 Nestes pacientes deve ser evitado o paracetamol e os analgésicos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). O clearance do paracetamol plasmático e a eliminação renal dos metabolitos conjugados glucoronide e sulfato estão prolongados.2 O uso de altas doses de AINEs em pacientes com IRC aumentou o risco de rápida progressão da doença nos pacientes idosos,3 possivelmente devido ao bloqueio das prostaglandinas. Os inibidores da enzima ciclo-oxigenase-2 é nefrotóxico.4 Uma opção é o uso intravenoso de opioides. O tramadol 100 mg diluído e injetado em

infusão intravenosa lenta deve ser iniciado 30 ou 40 minutos antes do término da anestesia.

Outra opção é a injeção venosa de 4 a 5 mg de morfina 40 minutos antes do término da anestesia. Outra técnica é o uso de bomba de analgesia infusão controlada pelo paciente (PCA) e empregando-se a morfina ou o fentanil. Outra alternativa de analgesia é o bloqueio associado do nervos intercostais inferiores e do ilioinguinal-iliohipogástrico5 que permitem reduzir significativamente a dor pós-operatória e o consumo de morfina de pacientes submetidos ao transplante renal.

Referências Bibliográficas: 1. SarinKapoor H, Kaur R, Kaur H Anesthesia for renal transplant surgery Acta Anaesthesiol Scand 2007;

(10) 51: 1354-67. 2. Martin U, Temple RM, Venkat-Raman G, et al. Paracetamol disposition in renal allograft recipients. Eur J Clin Pharmacol 2002; (12) 57: 853–6. 3. Gooch K, Culleton BF, Manns BJ et al. NSAID use and progression of chronic kidney disease. Am J Med 2007; (3) 120: 280 e1–7. 4. Woywodt A, Schwarz A, Mengel M, et al. Nephrotoxicity of selective COX-2 inhibitors. J Rheumatol 2001; (9) 28: 2133–5. 5. Shoeibi G,Babakhani B, Mohammadi SS. The efficacy of illoinguinal-illiohypogastric and intercostal nerve co-blockade for postoperative pain relief in kidneys recipients. Anesth Analg 2009; (1)108: 330-3.

9- Quais os cuidados no pós-operatório do paciente?

Deve ser evitado nestes pacientes o aparecimento da náusea e do vômito com o emprego de propofol.1

O emprego de colchões térmicos evita a hipotermia e o aparecimento de calafrios. No período pós-transplante a diurese aumenta acentuadamente atingindo 1000 mL ou mais no período de uma hora. Enquanto o paciente permanecer na Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) deve ser feita generosa hidratação com solução salina normal.

Referência Bibliográfica: 1. Pierre S, Corno G. Postoperativenausea and vomitingin adult patients. Ann Fr Anesth Reanim 2003; (2) 22: 119-29.

4365_Montagem

.indd 213/29/11 12:03 P

M

Diprivan® 1% e 2% (propofol)Diprivan® (propofol) é um agente de anestesia geral de curta duração com rápido início de ação de aproximadamente 30 segundos. Indicações: Diprivan é um agente anestésico intravenoso de curta ação, adequado para indução e manutenção de anestesia geral em procedimentos cirúrgicos. Pode também ser usado para a sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva e também para sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico. Contra-indicações: Diprivan é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula; para sedação em crianças com menos de 3 anos de idade com infecção grave do trato respiratório, recebendo tratamento intensivo e para sedação de crianças de todas as idades com difteria ou epiglotite recebendo tratamento intensivo Cuidados e Advertências: Advertências: Quando Diprivan é administrado para sedação consciente, procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico, os pacientes devem ser continuamente monitorados para sinais precoces de hipotensão, obstrução das vias aéreas e dessaturação de oxigênio. Quando Diprivan é usado para sedação durante procedimentos cirúrgicos, podem ocorrer movimentos involuntários dos pacientes. Durante procedimentos que requerem imobilidade, esses movimentos podem ser perigosos para o local cirúrgico. A liberação do paciente da sala de recuperação requer atenção especial de modo a assegurar a completa recuperação da anestesia geral. Assim como com outros agentes anestésicos intravenosos, deve-se tomar cuidado em pacientes com insu�ciência cardíaca, respiratória, renal ou hepática, pacientes hipovolêmicos ou debilitados. Diprivan não possui atividade vagolítica e tem sido associado com relatos de bradicardia

(ocasionalmente profunda) e também assístole. Deve-se considerar a administração intravenosa de um agente anticolinérgico antes da indução ou durante a manutenção da anestesia, especialmente em situações em que haja probabilidade de predominância do tônus vagal ou quando Diprivan for associado a outros agentes com potencial para causar bradicardia. Quando Diprivan for administrado a um paciente epiléptico, pode haver risco de convulsão. Deve-se dispensar cuidado especial aos pacientes com disfunções no metabolismo de gordura e em outras condições que requeiram cautela na utilização de emulsões lipídicas. A necessidade de zinco suplementar deve ser considerada durante a administração prolongada de Diprivan, particularmente em pacientes que tenham predisposição à de�ciência em zinco, tais como aqueles com queimaduras, diarréia e/ou sépsis. O uso de Diprivan utilizando-se o sistema TCI DIPRIFUSOR é restrito à indução e manutenção de anestesia geral, sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico e sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva. O sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. A administração de Diprivan 2% por injeção em bolus não é recomendada. Uso durante a gravidez e a lactação: Categoria de risco na gravidez: B. Diprivan não deve ser usado durante a gravidez. Todavia, este produto foi usado durante interrupção da gestação no primeiro trimestre, quando indicada. A segurança para o neonato, quando do uso de Diprivan em mulheres que estejam amamentando, não foi estabelecida. Diprivan atravessa a placenta e pode estar associado à depressão neonatal. O produto não deve ser utilizado em anestesia obstétrica. Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os

indícios de Diprivan. Doses menores de Diprivan podem ser necessárias em situações em que a anestesia geral é utilizada como um adjunto às técnicas anestésicas regionais. (para maiores informações vide bula completa do produto). Reações adversas: As reações adversas mais comumente informadas são efeitos colaterais farmacologicamente previsíveis de um agente anestésico, como a hipotensão, dor local em indução, bradicardia, apnéia transitória durante a indução, náusea e vômito durante a fase de recuperação, dor de cabeça durante a fase de recuperação, sintomas de abstinência em crianças, ruborização em crianças (outras reações adversas vide bula completa do produto). Posologia: Adultos: Indução de anestesia geral: Diprivan 1% pode ser usado para induzir anestesia através de infusão ou injeção lenta em bolus. Diprivan 2% deve ser usado para induzir anestesia através de infusão e somente naqueles pacientes que receberão Diprivan 2% para manutenção de anestesia. Administrar aproximadamente 40 mg a cada 10 segundos em adulto razoavelmente saudável por injeção em bolus ou por infusão, até que os sinais clínicos demonstrem o início da anestesia. Manutenção de anestesia geral: A profundidade requerida da anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão contínua ou por injeções repetidas em bolus.- Infusão contínua – Diprivan 1% ou Diprivan 2% podem ser usados. A velocidade adequada de administração varia consideravelmente entre pacientes, mas velocidades na faixa de 4 a 12 mg/kg/h, normalmente mantêm a anestesia satisfatoriamente. Injeções repetidas em bolus – recomenda-se que apenas Diprivan 1% seja utilizado. Se for utilizada a técnica que envolve injeções repetidas em bolus, podem ser administrados aumentos de 25 mg (2,5 ml) a 50 mg (5 ml), de acordo com a necessidade clínica. Sedação na UTI: A velocidade de infusão deve ser ajustada de acordo com a profundidade necessária de

sedação, sendo que velocidades em torno de 0,3 a 4,0 mg/kg/h devem produzir sedação satisfatória. Sedação consciente para cirurgia e procedimentos de diagnóstico: A maioria dos pacientes necessitará de 0,5 a 1 mg/kg por aproximadamente 1 a 5 minutos para iniciar a sedação. A manutenção da sedação pode ser atingida pela titulação da infusão de Diprivan até o nível desejado de sedação – a maioria dos pacientes irá necessitar de 1,5 a 4,5 mg/kg/h. Adicional à infusão, a administração em bolus de 10 a 20 mg pode ser usada se for necessário um rápido aumento na profundidade da sedação. Crianças: Administração de Diprivan por sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. Indução de anestesia geral: A dose deve ser ajustada em relação à idade e/ou ao peso. A maioria dos pacientes com mais de 8 anos provavelmente irá necessitar aproximadamente 2,5 mg/kg de Diprivan para a indução da anestesia. Manutenção da anestesia: A profundidade necessária de anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão ou por injeções repetidas em bolus. É recomendado que somente Diprivan 1% seja usado se forem usadas injeções repetidas em bolus. Geral: A velocidade necessária de administração varia consideravelmente entre os pacientes, no entanto, a faixa de 9 a 15 mg/kg/h normalmente produz anestesia satisfatória. Idosos: Em pacientes idosos, a dose de Diprivan necessária para a indução de anestesia é reduzida. Sistema TCI Diprifusor: Indução e manutenção da anestesia geral: Em pacientes adultos com idade abaixo de 55 anos a anestesia pode normalmente ser induzida com concentrações alvo de propofol em torno de 4 a 8 mcg/ml. Uma concentração alvo inicial de 4 mcg/ml é recomendada em pacientes pré-medicados e em pacientes sem pré-medicação a concentração alvo inicial recomendada é de 6 mcg/ml. O tempo de indução com estas concentrações alvo é geralmente de 60-120

segundos. As concentrações alvo podem então ser aumentadas na proporção de 0,5 a 1,0 mcg/ml em intervalos de 1 minuto a �m de se atingir uma indução gradual de anestesia. Sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,5 a 2,5 mcg/ml. O ajuste da concentração alvo deve ser titulado conforme a resposta do paciente para obter a profundidade de sedação consciente desejada. Sedação na UTI: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,2 a 2,0 mcg/ml (para informações mais detalhadas da posologia vide bula completa do produto). Superdose: É possível que a superdosagem acidental acarrete depressão cardio-respiratória que deve ser tratada através de ventilação arti�cial com oxigênio. A depressão cardiovascular requer a inclinação da cabeça do paciente e, se for grave, o uso de expansores plasmáticos e agentes vasopressores. Apresentações: Diprivan 1% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagens com 5 ampolas contendo 20 ml ou 1 frasco-ampola contendo 50 ou 100 ml e embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. Diprivan 2% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagem com 1 frasco-ampola contendo 50 ml ou embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. USO ADULTO (Diprivan PFS 1% e 2% seringas prontas para uso) e CRIANÇAS ACIMA DE 3 ANOS (Diprivan 1% e 2% frascos-ampolas e ampolas). VIA INTRAVENOSA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. USO RESTRITO À HOSPITAIS. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (CDS 11.06 Janeiro/08). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Diprivan®. MS – 1.1618.0011

Contraindicações: Diprivan® é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula.

Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indícios de Diprivan®.

Diprivan® (propofol) é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.

4365_Montagem

.indd 223/29/11 12:03 P

M

Diprivan® 1% e 2% (propofol)Diprivan® (propofol) é um agente de anestesia geral de curta duração com rápido início de ação de aproximadamente 30 segundos. Indicações: Diprivan é um agente anestésico intravenoso de curta ação, adequado para indução e manutenção de anestesia geral em procedimentos cirúrgicos. Pode também ser usado para a sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva e também para sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico. Contra-indicações: Diprivan é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula; para sedação em crianças com menos de 3 anos de idade com infecção grave do trato respiratório, recebendo tratamento intensivo e para sedação de crianças de todas as idades com difteria ou epiglotite recebendo tratamento intensivo Cuidados e Advertências: Advertências: Quando Diprivan é administrado para sedação consciente, procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico, os pacientes devem ser continuamente monitorados para sinais precoces de hipotensão, obstrução das vias aéreas e dessaturação de oxigênio. Quando Diprivan é usado para sedação durante procedimentos cirúrgicos, podem ocorrer movimentos involuntários dos pacientes. Durante procedimentos que requerem imobilidade, esses movimentos podem ser perigosos para o local cirúrgico. A liberação do paciente da sala de recuperação requer atenção especial de modo a assegurar a completa recuperação da anestesia geral. Assim como com outros agentes anestésicos intravenosos, deve-se tomar cuidado em pacientes com insu�ciência cardíaca, respiratória, renal ou hepática, pacientes hipovolêmicos ou debilitados. Diprivan não possui atividade vagolítica e tem sido associado com relatos de bradicardia

(ocasionalmente profunda) e também assístole. Deve-se considerar a administração intravenosa de um agente anticolinérgico antes da indução ou durante a manutenção da anestesia, especialmente em situações em que haja probabilidade de predominância do tônus vagal ou quando Diprivan for associado a outros agentes com potencial para causar bradicardia. Quando Diprivan for administrado a um paciente epiléptico, pode haver risco de convulsão. Deve-se dispensar cuidado especial aos pacientes com disfunções no metabolismo de gordura e em outras condições que requeiram cautela na utilização de emulsões lipídicas. A necessidade de zinco suplementar deve ser considerada durante a administração prolongada de Diprivan, particularmente em pacientes que tenham predisposição à de�ciência em zinco, tais como aqueles com queimaduras, diarréia e/ou sépsis. O uso de Diprivan utilizando-se o sistema TCI DIPRIFUSOR é restrito à indução e manutenção de anestesia geral, sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico e sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva. O sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. A administração de Diprivan 2% por injeção em bolus não é recomendada. Uso durante a gravidez e a lactação: Categoria de risco na gravidez: B. Diprivan não deve ser usado durante a gravidez. Todavia, este produto foi usado durante interrupção da gestação no primeiro trimestre, quando indicada. A segurança para o neonato, quando do uso de Diprivan em mulheres que estejam amamentando, não foi estabelecida. Diprivan atravessa a placenta e pode estar associado à depressão neonatal. O produto não deve ser utilizado em anestesia obstétrica. Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os

indícios de Diprivan. Doses menores de Diprivan podem ser necessárias em situações em que a anestesia geral é utilizada como um adjunto às técnicas anestésicas regionais. (para maiores informações vide bula completa do produto). Reações adversas: As reações adversas mais comumente informadas são efeitos colaterais farmacologicamente previsíveis de um agente anestésico, como a hipotensão, dor local em indução, bradicardia, apnéia transitória durante a indução, náusea e vômito durante a fase de recuperação, dor de cabeça durante a fase de recuperação, sintomas de abstinência em crianças, ruborização em crianças (outras reações adversas vide bula completa do produto). Posologia: Adultos: Indução de anestesia geral: Diprivan 1% pode ser usado para induzir anestesia através de infusão ou injeção lenta em bolus. Diprivan 2% deve ser usado para induzir anestesia através de infusão e somente naqueles pacientes que receberão Diprivan 2% para manutenção de anestesia. Administrar aproximadamente 40 mg a cada 10 segundos em adulto razoavelmente saudável por injeção em bolus ou por infusão, até que os sinais clínicos demonstrem o início da anestesia. Manutenção de anestesia geral: A profundidade requerida da anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão contínua ou por injeções repetidas em bolus.- Infusão contínua – Diprivan 1% ou Diprivan 2% podem ser usados. A velocidade adequada de administração varia consideravelmente entre pacientes, mas velocidades na faixa de 4 a 12 mg/kg/h, normalmente mantêm a anestesia satisfatoriamente. Injeções repetidas em bolus – recomenda-se que apenas Diprivan 1% seja utilizado. Se for utilizada a técnica que envolve injeções repetidas em bolus, podem ser administrados aumentos de 25 mg (2,5 ml) a 50 mg (5 ml), de acordo com a necessidade clínica. Sedação na UTI: A velocidade de infusão deve ser ajustada de acordo com a profundidade necessária de

sedação, sendo que velocidades em torno de 0,3 a 4,0 mg/kg/h devem produzir sedação satisfatória. Sedação consciente para cirurgia e procedimentos de diagnóstico: A maioria dos pacientes necessitará de 0,5 a 1 mg/kg por aproximadamente 1 a 5 minutos para iniciar a sedação. A manutenção da sedação pode ser atingida pela titulação da infusão de Diprivan até o nível desejado de sedação – a maioria dos pacientes irá necessitar de 1,5 a 4,5 mg/kg/h. Adicional à infusão, a administração em bolus de 10 a 20 mg pode ser usada se for necessário um rápido aumento na profundidade da sedação. Crianças: Administração de Diprivan por sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. Indução de anestesia geral: A dose deve ser ajustada em relação à idade e/ou ao peso. A maioria dos pacientes com mais de 8 anos provavelmente irá necessitar aproximadamente 2,5 mg/kg de Diprivan para a indução da anestesia. Manutenção da anestesia: A profundidade necessária de anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão ou por injeções repetidas em bolus. É recomendado que somente Diprivan 1% seja usado se forem usadas injeções repetidas em bolus. Geral: A velocidade necessária de administração varia consideravelmente entre os pacientes, no entanto, a faixa de 9 a 15 mg/kg/h normalmente produz anestesia satisfatória. Idosos: Em pacientes idosos, a dose de Diprivan necessária para a indução de anestesia é reduzida. Sistema TCI Diprifusor: Indução e manutenção da anestesia geral: Em pacientes adultos com idade abaixo de 55 anos a anestesia pode normalmente ser induzida com concentrações alvo de propofol em torno de 4 a 8 mcg/ml. Uma concentração alvo inicial de 4 mcg/ml é recomendada em pacientes pré-medicados e em pacientes sem pré-medicação a concentração alvo inicial recomendada é de 6 mcg/ml. O tempo de indução com estas concentrações alvo é geralmente de 60-120

segundos. As concentrações alvo podem então ser aumentadas na proporção de 0,5 a 1,0 mcg/ml em intervalos de 1 minuto a �m de se atingir uma indução gradual de anestesia. Sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,5 a 2,5 mcg/ml. O ajuste da concentração alvo deve ser titulado conforme a resposta do paciente para obter a profundidade de sedação consciente desejada. Sedação na UTI: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,2 a 2,0 mcg/ml (para informações mais detalhadas da posologia vide bula completa do produto). Superdose: É possível que a superdosagem acidental acarrete depressão cardio-respiratória que deve ser tratada através de ventilação arti�cial com oxigênio. A depressão cardiovascular requer a inclinação da cabeça do paciente e, se for grave, o uso de expansores plasmáticos e agentes vasopressores. Apresentações: Diprivan 1% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagens com 5 ampolas contendo 20 ml ou 1 frasco-ampola contendo 50 ou 100 ml e embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. Diprivan 2% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagem com 1 frasco-ampola contendo 50 ml ou embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. USO ADULTO (Diprivan PFS 1% e 2% seringas prontas para uso) e CRIANÇAS ACIMA DE 3 ANOS (Diprivan 1% e 2% frascos-ampolas e ampolas). VIA INTRAVENOSA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. USO RESTRITO À HOSPITAIS. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (CDS 11.06 Janeiro/08). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Diprivan®. MS – 1.1618.0011

Contraindicações: Diprivan® é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula.

Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indícios de Diprivan®.

Diprivan® (propofol) é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.

4365_Montagem

.indd 233/29/11 12:03 P

M

Diprivan® 1% e 2% (propofol)Diprivan® (propofol) é um agente de anestesia geral de curta duração com rápido início de ação de aproximadamente 30 segundos. Indicações: Diprivan é um agente anestésico intravenoso de curta ação, adequado para indução e manutenção de anestesia geral em procedimentos cirúrgicos. Pode também ser usado para a sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva e também para sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico. Contra-indicações: Diprivan é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula; para sedação em crianças com menos de 3 anos de idade com infecção grave do trato respiratório, recebendo tratamento intensivo e para sedação de crianças de todas as idades com difteria ou epiglotite recebendo tratamento intensivo Cuidados e Advertências: Advertências: Quando Diprivan é administrado para sedação consciente, procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico, os pacientes devem ser continuamente monitorados para sinais precoces de hipotensão, obstrução das vias aéreas e dessaturação de oxigênio. Quando Diprivan é usado para sedação durante procedimentos cirúrgicos, podem ocorrer movimentos involuntários dos pacientes. Durante procedimentos que requerem imobilidade, esses movimentos podem ser perigosos para o local cirúrgico. A liberação do paciente da sala de recuperação requer atenção especial de modo a assegurar a completa recuperação da anestesia geral. Assim como com outros agentes anestésicos intravenosos, deve-se tomar cuidado em pacientes com insu�ciência cardíaca, respiratória, renal ou hepática, pacientes hipovolêmicos ou debilitados. Diprivan não possui atividade vagolítica e tem sido associado com relatos de bradicardia

(ocasionalmente profunda) e também assístole. Deve-se considerar a administração intravenosa de um agente anticolinérgico antes da indução ou durante a manutenção da anestesia, especialmente em situações em que haja probabilidade de predominância do tônus vagal ou quando Diprivan for associado a outros agentes com potencial para causar bradicardia. Quando Diprivan for administrado a um paciente epiléptico, pode haver risco de convulsão. Deve-se dispensar cuidado especial aos pacientes com disfunções no metabolismo de gordura e em outras condições que requeiram cautela na utilização de emulsões lipídicas. A necessidade de zinco suplementar deve ser considerada durante a administração prolongada de Diprivan, particularmente em pacientes que tenham predisposição à de�ciência em zinco, tais como aqueles com queimaduras, diarréia e/ou sépsis. O uso de Diprivan utilizando-se o sistema TCI DIPRIFUSOR é restrito à indução e manutenção de anestesia geral, sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico e sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva. O sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. A administração de Diprivan 2% por injeção em bolus não é recomendada. Uso durante a gravidez e a lactação: Categoria de risco na gravidez: B. Diprivan não deve ser usado durante a gravidez. Todavia, este produto foi usado durante interrupção da gestação no primeiro trimestre, quando indicada. A segurança para o neonato, quando do uso de Diprivan em mulheres que estejam amamentando, não foi estabelecida. Diprivan atravessa a placenta e pode estar associado à depressão neonatal. O produto não deve ser utilizado em anestesia obstétrica. Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os

indícios de Diprivan. Doses menores de Diprivan podem ser necessárias em situações em que a anestesia geral é utilizada como um adjunto às técnicas anestésicas regionais. (para maiores informações vide bula completa do produto). Reações adversas: As reações adversas mais comumente informadas são efeitos colaterais farmacologicamente previsíveis de um agente anestésico, como a hipotensão, dor local em indução, bradicardia, apnéia transitória durante a indução, náusea e vômito durante a fase de recuperação, dor de cabeça durante a fase de recuperação, sintomas de abstinência em crianças, ruborização em crianças (outras reações adversas vide bula completa do produto). Posologia: Adultos: Indução de anestesia geral: Diprivan 1% pode ser usado para induzir anestesia através de infusão ou injeção lenta em bolus. Diprivan 2% deve ser usado para induzir anestesia através de infusão e somente naqueles pacientes que receberão Diprivan 2% para manutenção de anestesia. Administrar aproximadamente 40 mg a cada 10 segundos em adulto razoavelmente saudável por injeção em bolus ou por infusão, até que os sinais clínicos demonstrem o início da anestesia. Manutenção de anestesia geral: A profundidade requerida da anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão contínua ou por injeções repetidas em bolus.- Infusão contínua – Diprivan 1% ou Diprivan 2% podem ser usados. A velocidade adequada de administração varia consideravelmente entre pacientes, mas velocidades na faixa de 4 a 12 mg/kg/h, normalmente mantêm a anestesia satisfatoriamente. Injeções repetidas em bolus – recomenda-se que apenas Diprivan 1% seja utilizado. Se for utilizada a técnica que envolve injeções repetidas em bolus, podem ser administrados aumentos de 25 mg (2,5 ml) a 50 mg (5 ml), de acordo com a necessidade clínica. Sedação na UTI: A velocidade de infusão deve ser ajustada de acordo com a profundidade necessária de

sedação, sendo que velocidades em torno de 0,3 a 4,0 mg/kg/h devem produzir sedação satisfatória. Sedação consciente para cirurgia e procedimentos de diagnóstico: A maioria dos pacientes necessitará de 0,5 a 1 mg/kg por aproximadamente 1 a 5 minutos para iniciar a sedação. A manutenção da sedação pode ser atingida pela titulação da infusão de Diprivan até o nível desejado de sedação – a maioria dos pacientes irá necessitar de 1,5 a 4,5 mg/kg/h. Adicional à infusão, a administração em bolus de 10 a 20 mg pode ser usada se for necessário um rápido aumento na profundidade da sedação. Crianças: Administração de Diprivan por sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. Indução de anestesia geral: A dose deve ser ajustada em relação à idade e/ou ao peso. A maioria dos pacientes com mais de 8 anos provavelmente irá necessitar aproximadamente 2,5 mg/kg de Diprivan para a indução da anestesia. Manutenção da anestesia: A profundidade necessária de anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão ou por injeções repetidas em bolus. É recomendado que somente Diprivan 1% seja usado se forem usadas injeções repetidas em bolus. Geral: A velocidade necessária de administração varia consideravelmente entre os pacientes, no entanto, a faixa de 9 a 15 mg/kg/h normalmente produz anestesia satisfatória. Idosos: Em pacientes idosos, a dose de Diprivan necessária para a indução de anestesia é reduzida. Sistema TCI Diprifusor: Indução e manutenção da anestesia geral: Em pacientes adultos com idade abaixo de 55 anos a anestesia pode normalmente ser induzida com concentrações alvo de propofol em torno de 4 a 8 mcg/ml. Uma concentração alvo inicial de 4 mcg/ml é recomendada em pacientes pré-medicados e em pacientes sem pré-medicação a concentração alvo inicial recomendada é de 6 mcg/ml. O tempo de indução com estas concentrações alvo é geralmente de 60-120

segundos. As concentrações alvo podem então ser aumentadas na proporção de 0,5 a 1,0 mcg/ml em intervalos de 1 minuto a �m de se atingir uma indução gradual de anestesia. Sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,5 a 2,5 mcg/ml. O ajuste da concentração alvo deve ser titulado conforme a resposta do paciente para obter a profundidade de sedação consciente desejada. Sedação na UTI: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,2 a 2,0 mcg/ml (para informações mais detalhadas da posologia vide bula completa do produto). Superdose: É possível que a superdosagem acidental acarrete depressão cardio-respiratória que deve ser tratada através de ventilação arti�cial com oxigênio. A depressão cardiovascular requer a inclinação da cabeça do paciente e, se for grave, o uso de expansores plasmáticos e agentes vasopressores. Apresentações: Diprivan 1% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagens com 5 ampolas contendo 20 ml ou 1 frasco-ampola contendo 50 ou 100 ml e embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. Diprivan 2% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagem com 1 frasco-ampola contendo 50 ml ou embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. USO ADULTO (Diprivan PFS 1% e 2% seringas prontas para uso) e CRIANÇAS ACIMA DE 3 ANOS (Diprivan 1% e 2% frascos-ampolas e ampolas). VIA INTRAVENOSA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. USO RESTRITO À HOSPITAIS. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (CDS 11.06 Janeiro/08). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Diprivan®. MS – 1.1618.0011

Contraindicações: Diprivan® é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula.

Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indícios de Diprivan®.

Diprivan® (propofol) é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.

4365_Montagem

.indd 243/29/11 12:03 P

M

Diprivan® 1% e 2% (propofol)Diprivan® (propofol) é um agente de anestesia geral de curta duração com rápido início de ação de aproximadamente 30 segundos. Indicações: Diprivan é um agente anestésico intravenoso de curta ação, adequado para indução e manutenção de anestesia geral em procedimentos cirúrgicos. Pode também ser usado para a sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva e também para sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico. Contra-indicações: Diprivan é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula; para sedação em crianças com menos de 3 anos de idade com infecção grave do trato respiratório, recebendo tratamento intensivo e para sedação de crianças de todas as idades com difteria ou epiglotite recebendo tratamento intensivo Cuidados e Advertências: Advertências: Quando Diprivan é administrado para sedação consciente, procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico, os pacientes devem ser continuamente monitorados para sinais precoces de hipotensão, obstrução das vias aéreas e dessaturação de oxigênio. Quando Diprivan é usado para sedação durante procedimentos cirúrgicos, podem ocorrer movimentos involuntários dos pacientes. Durante procedimentos que requerem imobilidade, esses movimentos podem ser perigosos para o local cirúrgico. A liberação do paciente da sala de recuperação requer atenção especial de modo a assegurar a completa recuperação da anestesia geral. Assim como com outros agentes anestésicos intravenosos, deve-se tomar cuidado em pacientes com insu�ciência cardíaca, respiratória, renal ou hepática, pacientes hipovolêmicos ou debilitados. Diprivan não possui atividade vagolítica e tem sido associado com relatos de bradicardia

(ocasionalmente profunda) e também assístole. Deve-se considerar a administração intravenosa de um agente anticolinérgico antes da indução ou durante a manutenção da anestesia, especialmente em situações em que haja probabilidade de predominância do tônus vagal ou quando Diprivan for associado a outros agentes com potencial para causar bradicardia. Quando Diprivan for administrado a um paciente epiléptico, pode haver risco de convulsão. Deve-se dispensar cuidado especial aos pacientes com disfunções no metabolismo de gordura e em outras condições que requeiram cautela na utilização de emulsões lipídicas. A necessidade de zinco suplementar deve ser considerada durante a administração prolongada de Diprivan, particularmente em pacientes que tenham predisposição à de�ciência em zinco, tais como aqueles com queimaduras, diarréia e/ou sépsis. O uso de Diprivan utilizando-se o sistema TCI DIPRIFUSOR é restrito à indução e manutenção de anestesia geral, sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico e sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva. O sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. A administração de Diprivan 2% por injeção em bolus não é recomendada. Uso durante a gravidez e a lactação: Categoria de risco na gravidez: B. Diprivan não deve ser usado durante a gravidez. Todavia, este produto foi usado durante interrupção da gestação no primeiro trimestre, quando indicada. A segurança para o neonato, quando do uso de Diprivan em mulheres que estejam amamentando, não foi estabelecida. Diprivan atravessa a placenta e pode estar associado à depressão neonatal. O produto não deve ser utilizado em anestesia obstétrica. Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os

indícios de Diprivan. Doses menores de Diprivan podem ser necessárias em situações em que a anestesia geral é utilizada como um adjunto às técnicas anestésicas regionais. (para maiores informações vide bula completa do produto). Reações adversas: As reações adversas mais comumente informadas são efeitos colaterais farmacologicamente previsíveis de um agente anestésico, como a hipotensão, dor local em indução, bradicardia, apnéia transitória durante a indução, náusea e vômito durante a fase de recuperação, dor de cabeça durante a fase de recuperação, sintomas de abstinência em crianças, ruborização em crianças (outras reações adversas vide bula completa do produto). Posologia: Adultos: Indução de anestesia geral: Diprivan 1% pode ser usado para induzir anestesia através de infusão ou injeção lenta em bolus. Diprivan 2% deve ser usado para induzir anestesia através de infusão e somente naqueles pacientes que receberão Diprivan 2% para manutenção de anestesia. Administrar aproximadamente 40 mg a cada 10 segundos em adulto razoavelmente saudável por injeção em bolus ou por infusão, até que os sinais clínicos demonstrem o início da anestesia. Manutenção de anestesia geral: A profundidade requerida da anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão contínua ou por injeções repetidas em bolus.- Infusão contínua – Diprivan 1% ou Diprivan 2% podem ser usados. A velocidade adequada de administração varia consideravelmente entre pacientes, mas velocidades na faixa de 4 a 12 mg/kg/h, normalmente mantêm a anestesia satisfatoriamente. Injeções repetidas em bolus – recomenda-se que apenas Diprivan 1% seja utilizado. Se for utilizada a técnica que envolve injeções repetidas em bolus, podem ser administrados aumentos de 25 mg (2,5 ml) a 50 mg (5 ml), de acordo com a necessidade clínica. Sedação na UTI: A velocidade de infusão deve ser ajustada de acordo com a profundidade necessária de

sedação, sendo que velocidades em torno de 0,3 a 4,0 mg/kg/h devem produzir sedação satisfatória. Sedação consciente para cirurgia e procedimentos de diagnóstico: A maioria dos pacientes necessitará de 0,5 a 1 mg/kg por aproximadamente 1 a 5 minutos para iniciar a sedação. A manutenção da sedação pode ser atingida pela titulação da infusão de Diprivan até o nível desejado de sedação – a maioria dos pacientes irá necessitar de 1,5 a 4,5 mg/kg/h. Adicional à infusão, a administração em bolus de 10 a 20 mg pode ser usada se for necessário um rápido aumento na profundidade da sedação. Crianças: Administração de Diprivan por sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. Indução de anestesia geral: A dose deve ser ajustada em relação à idade e/ou ao peso. A maioria dos pacientes com mais de 8 anos provavelmente irá necessitar aproximadamente 2,5 mg/kg de Diprivan para a indução da anestesia. Manutenção da anestesia: A profundidade necessária de anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão ou por injeções repetidas em bolus. É recomendado que somente Diprivan 1% seja usado se forem usadas injeções repetidas em bolus. Geral: A velocidade necessária de administração varia consideravelmente entre os pacientes, no entanto, a faixa de 9 a 15 mg/kg/h normalmente produz anestesia satisfatória. Idosos: Em pacientes idosos, a dose de Diprivan necessária para a indução de anestesia é reduzida. Sistema TCI Diprifusor: Indução e manutenção da anestesia geral: Em pacientes adultos com idade abaixo de 55 anos a anestesia pode normalmente ser induzida com concentrações alvo de propofol em torno de 4 a 8 mcg/ml. Uma concentração alvo inicial de 4 mcg/ml é recomendada em pacientes pré-medicados e em pacientes sem pré-medicação a concentração alvo inicial recomendada é de 6 mcg/ml. O tempo de indução com estas concentrações alvo é geralmente de 60-120

segundos. As concentrações alvo podem então ser aumentadas na proporção de 0,5 a 1,0 mcg/ml em intervalos de 1 minuto a �m de se atingir uma indução gradual de anestesia. Sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,5 a 2,5 mcg/ml. O ajuste da concentração alvo deve ser titulado conforme a resposta do paciente para obter a profundidade de sedação consciente desejada. Sedação na UTI: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,2 a 2,0 mcg/ml (para informações mais detalhadas da posologia vide bula completa do produto). Superdose: É possível que a superdosagem acidental acarrete depressão cardio-respiratória que deve ser tratada através de ventilação arti�cial com oxigênio. A depressão cardiovascular requer a inclinação da cabeça do paciente e, se for grave, o uso de expansores plasmáticos e agentes vasopressores. Apresentações: Diprivan 1% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagens com 5 ampolas contendo 20 ml ou 1 frasco-ampola contendo 50 ou 100 ml e embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. Diprivan 2% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagem com 1 frasco-ampola contendo 50 ml ou embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. USO ADULTO (Diprivan PFS 1% e 2% seringas prontas para uso) e CRIANÇAS ACIMA DE 3 ANOS (Diprivan 1% e 2% frascos-ampolas e ampolas). VIA INTRAVENOSA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. USO RESTRITO À HOSPITAIS. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (CDS 11.06 Janeiro/08). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Diprivan®. MS – 1.1618.0011

Contraindicações: Diprivan® é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula.

Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indícios de Diprivan®.

Diprivan® (propofol) é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.

4365_Montagem

.indd 253/29/11 12:03 P

M

Diprivan® 1% e 2% (propofol)Diprivan® (propofol) é um agente de anestesia geral de curta duração com rápido início de ação de aproximadamente 30 segundos. Indicações: Diprivan é um agente anestésico intravenoso de curta ação, adequado para indução e manutenção de anestesia geral em procedimentos cirúrgicos. Pode também ser usado para a sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva e também para sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico. Contra-indicações: Diprivan é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula; para sedação em crianças com menos de 3 anos de idade com infecção grave do trato respiratório, recebendo tratamento intensivo e para sedação de crianças de todas as idades com difteria ou epiglotite recebendo tratamento intensivo Cuidados e Advertências: Advertências: Quando Diprivan é administrado para sedação consciente, procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico, os pacientes devem ser continuamente monitorados para sinais precoces de hipotensão, obstrução das vias aéreas e dessaturação de oxigênio. Quando Diprivan é usado para sedação durante procedimentos cirúrgicos, podem ocorrer movimentos involuntários dos pacientes. Durante procedimentos que requerem imobilidade, esses movimentos podem ser perigosos para o local cirúrgico. A liberação do paciente da sala de recuperação requer atenção especial de modo a assegurar a completa recuperação da anestesia geral. Assim como com outros agentes anestésicos intravenosos, deve-se tomar cuidado em pacientes com insu�ciência cardíaca, respiratória, renal ou hepática, pacientes hipovolêmicos ou debilitados. Diprivan não possui atividade vagolítica e tem sido associado com relatos de bradicardia

(ocasionalmente profunda) e também assístole. Deve-se considerar a administração intravenosa de um agente anticolinérgico antes da indução ou durante a manutenção da anestesia, especialmente em situações em que haja probabilidade de predominância do tônus vagal ou quando Diprivan for associado a outros agentes com potencial para causar bradicardia. Quando Diprivan for administrado a um paciente epiléptico, pode haver risco de convulsão. Deve-se dispensar cuidado especial aos pacientes com disfunções no metabolismo de gordura e em outras condições que requeiram cautela na utilização de emulsões lipídicas. A necessidade de zinco suplementar deve ser considerada durante a administração prolongada de Diprivan, particularmente em pacientes que tenham predisposição à de�ciência em zinco, tais como aqueles com queimaduras, diarréia e/ou sépsis. O uso de Diprivan utilizando-se o sistema TCI DIPRIFUSOR é restrito à indução e manutenção de anestesia geral, sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico e sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva. O sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. A administração de Diprivan 2% por injeção em bolus não é recomendada. Uso durante a gravidez e a lactação: Categoria de risco na gravidez: B. Diprivan não deve ser usado durante a gravidez. Todavia, este produto foi usado durante interrupção da gestação no primeiro trimestre, quando indicada. A segurança para o neonato, quando do uso de Diprivan em mulheres que estejam amamentando, não foi estabelecida. Diprivan atravessa a placenta e pode estar associado à depressão neonatal. O produto não deve ser utilizado em anestesia obstétrica. Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os

indícios de Diprivan. Doses menores de Diprivan podem ser necessárias em situações em que a anestesia geral é utilizada como um adjunto às técnicas anestésicas regionais. (para maiores informações vide bula completa do produto). Reações adversas: As reações adversas mais comumente informadas são efeitos colaterais farmacologicamente previsíveis de um agente anestésico, como a hipotensão, dor local em indução, bradicardia, apnéia transitória durante a indução, náusea e vômito durante a fase de recuperação, dor de cabeça durante a fase de recuperação, sintomas de abstinência em crianças, ruborização em crianças (outras reações adversas vide bula completa do produto). Posologia: Adultos: Indução de anestesia geral: Diprivan 1% pode ser usado para induzir anestesia através de infusão ou injeção lenta em bolus. Diprivan 2% deve ser usado para induzir anestesia através de infusão e somente naqueles pacientes que receberão Diprivan 2% para manutenção de anestesia. Administrar aproximadamente 40 mg a cada 10 segundos em adulto razoavelmente saudável por injeção em bolus ou por infusão, até que os sinais clínicos demonstrem o início da anestesia. Manutenção de anestesia geral: A profundidade requerida da anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão contínua ou por injeções repetidas em bolus.- Infusão contínua – Diprivan 1% ou Diprivan 2% podem ser usados. A velocidade adequada de administração varia consideravelmente entre pacientes, mas velocidades na faixa de 4 a 12 mg/kg/h, normalmente mantêm a anestesia satisfatoriamente. Injeções repetidas em bolus – recomenda-se que apenas Diprivan 1% seja utilizado. Se for utilizada a técnica que envolve injeções repetidas em bolus, podem ser administrados aumentos de 25 mg (2,5 ml) a 50 mg (5 ml), de acordo com a necessidade clínica. Sedação na UTI: A velocidade de infusão deve ser ajustada de acordo com a profundidade necessária de

sedação, sendo que velocidades em torno de 0,3 a 4,0 mg/kg/h devem produzir sedação satisfatória. Sedação consciente para cirurgia e procedimentos de diagnóstico: A maioria dos pacientes necessitará de 0,5 a 1 mg/kg por aproximadamente 1 a 5 minutos para iniciar a sedação. A manutenção da sedação pode ser atingida pela titulação da infusão de Diprivan até o nível desejado de sedação – a maioria dos pacientes irá necessitar de 1,5 a 4,5 mg/kg/h. Adicional à infusão, a administração em bolus de 10 a 20 mg pode ser usada se for necessário um rápido aumento na profundidade da sedação. Crianças: Administração de Diprivan por sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. Indução de anestesia geral: A dose deve ser ajustada em relação à idade e/ou ao peso. A maioria dos pacientes com mais de 8 anos provavelmente irá necessitar aproximadamente 2,5 mg/kg de Diprivan para a indução da anestesia. Manutenção da anestesia: A profundidade necessária de anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão ou por injeções repetidas em bolus. É recomendado que somente Diprivan 1% seja usado se forem usadas injeções repetidas em bolus. Geral: A velocidade necessária de administração varia consideravelmente entre os pacientes, no entanto, a faixa de 9 a 15 mg/kg/h normalmente produz anestesia satisfatória. Idosos: Em pacientes idosos, a dose de Diprivan necessária para a indução de anestesia é reduzida. Sistema TCI Diprifusor: Indução e manutenção da anestesia geral: Em pacientes adultos com idade abaixo de 55 anos a anestesia pode normalmente ser induzida com concentrações alvo de propofol em torno de 4 a 8 mcg/ml. Uma concentração alvo inicial de 4 mcg/ml é recomendada em pacientes pré-medicados e em pacientes sem pré-medicação a concentração alvo inicial recomendada é de 6 mcg/ml. O tempo de indução com estas concentrações alvo é geralmente de 60-120

segundos. As concentrações alvo podem então ser aumentadas na proporção de 0,5 a 1,0 mcg/ml em intervalos de 1 minuto a �m de se atingir uma indução gradual de anestesia. Sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,5 a 2,5 mcg/ml. O ajuste da concentração alvo deve ser titulado conforme a resposta do paciente para obter a profundidade de sedação consciente desejada. Sedação na UTI: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,2 a 2,0 mcg/ml (para informações mais detalhadas da posologia vide bula completa do produto). Superdose: É possível que a superdosagem acidental acarrete depressão cardio-respiratória que deve ser tratada através de ventilação arti�cial com oxigênio. A depressão cardiovascular requer a inclinação da cabeça do paciente e, se for grave, o uso de expansores plasmáticos e agentes vasopressores. Apresentações: Diprivan 1% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagens com 5 ampolas contendo 20 ml ou 1 frasco-ampola contendo 50 ou 100 ml e embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. Diprivan 2% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagem com 1 frasco-ampola contendo 50 ml ou embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. USO ADULTO (Diprivan PFS 1% e 2% seringas prontas para uso) e CRIANÇAS ACIMA DE 3 ANOS (Diprivan 1% e 2% frascos-ampolas e ampolas). VIA INTRAVENOSA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. USO RESTRITO À HOSPITAIS. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (CDS 11.06 Janeiro/08). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Diprivan®. MS – 1.1618.0011

Contraindicações: Diprivan® é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula.

Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indícios de Diprivan®.

Diprivan® (propofol) é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.

4365_Montagem

.indd 263/29/11 12:03 P

M

Diprivan® 1% e 2% (propofol)Diprivan® (propofol) é um agente de anestesia geral de curta duração com rápido início de ação de aproximadamente 30 segundos. Indicações: Diprivan é um agente anestésico intravenoso de curta ação, adequado para indução e manutenção de anestesia geral em procedimentos cirúrgicos. Pode também ser usado para a sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva e também para sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico. Contra-indicações: Diprivan é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula; para sedação em crianças com menos de 3 anos de idade com infecção grave do trato respiratório, recebendo tratamento intensivo e para sedação de crianças de todas as idades com difteria ou epiglotite recebendo tratamento intensivo Cuidados e Advertências: Advertências: Quando Diprivan é administrado para sedação consciente, procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico, os pacientes devem ser continuamente monitorados para sinais precoces de hipotensão, obstrução das vias aéreas e dessaturação de oxigênio. Quando Diprivan é usado para sedação durante procedimentos cirúrgicos, podem ocorrer movimentos involuntários dos pacientes. Durante procedimentos que requerem imobilidade, esses movimentos podem ser perigosos para o local cirúrgico. A liberação do paciente da sala de recuperação requer atenção especial de modo a assegurar a completa recuperação da anestesia geral. Assim como com outros agentes anestésicos intravenosos, deve-se tomar cuidado em pacientes com insu�ciência cardíaca, respiratória, renal ou hepática, pacientes hipovolêmicos ou debilitados. Diprivan não possui atividade vagolítica e tem sido associado com relatos de bradicardia

(ocasionalmente profunda) e também assístole. Deve-se considerar a administração intravenosa de um agente anticolinérgico antes da indução ou durante a manutenção da anestesia, especialmente em situações em que haja probabilidade de predominância do tônus vagal ou quando Diprivan for associado a outros agentes com potencial para causar bradicardia. Quando Diprivan for administrado a um paciente epiléptico, pode haver risco de convulsão. Deve-se dispensar cuidado especial aos pacientes com disfunções no metabolismo de gordura e em outras condições que requeiram cautela na utilização de emulsões lipídicas. A necessidade de zinco suplementar deve ser considerada durante a administração prolongada de Diprivan, particularmente em pacientes que tenham predisposição à de�ciência em zinco, tais como aqueles com queimaduras, diarréia e/ou sépsis. O uso de Diprivan utilizando-se o sistema TCI DIPRIFUSOR é restrito à indução e manutenção de anestesia geral, sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico e sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva. O sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. A administração de Diprivan 2% por injeção em bolus não é recomendada. Uso durante a gravidez e a lactação: Categoria de risco na gravidez: B. Diprivan não deve ser usado durante a gravidez. Todavia, este produto foi usado durante interrupção da gestação no primeiro trimestre, quando indicada. A segurança para o neonato, quando do uso de Diprivan em mulheres que estejam amamentando, não foi estabelecida. Diprivan atravessa a placenta e pode estar associado à depressão neonatal. O produto não deve ser utilizado em anestesia obstétrica. Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os

indícios de Diprivan. Doses menores de Diprivan podem ser necessárias em situações em que a anestesia geral é utilizada como um adjunto às técnicas anestésicas regionais. (para maiores informações vide bula completa do produto). Reações adversas: As reações adversas mais comumente informadas são efeitos colaterais farmacologicamente previsíveis de um agente anestésico, como a hipotensão, dor local em indução, bradicardia, apnéia transitória durante a indução, náusea e vômito durante a fase de recuperação, dor de cabeça durante a fase de recuperação, sintomas de abstinência em crianças, ruborização em crianças (outras reações adversas vide bula completa do produto). Posologia: Adultos: Indução de anestesia geral: Diprivan 1% pode ser usado para induzir anestesia através de infusão ou injeção lenta em bolus. Diprivan 2% deve ser usado para induzir anestesia através de infusão e somente naqueles pacientes que receberão Diprivan 2% para manutenção de anestesia. Administrar aproximadamente 40 mg a cada 10 segundos em adulto razoavelmente saudável por injeção em bolus ou por infusão, até que os sinais clínicos demonstrem o início da anestesia. Manutenção de anestesia geral: A profundidade requerida da anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão contínua ou por injeções repetidas em bolus.- Infusão contínua – Diprivan 1% ou Diprivan 2% podem ser usados. A velocidade adequada de administração varia consideravelmente entre pacientes, mas velocidades na faixa de 4 a 12 mg/kg/h, normalmente mantêm a anestesia satisfatoriamente. Injeções repetidas em bolus – recomenda-se que apenas Diprivan 1% seja utilizado. Se for utilizada a técnica que envolve injeções repetidas em bolus, podem ser administrados aumentos de 25 mg (2,5 ml) a 50 mg (5 ml), de acordo com a necessidade clínica. Sedação na UTI: A velocidade de infusão deve ser ajustada de acordo com a profundidade necessária de

sedação, sendo que velocidades em torno de 0,3 a 4,0 mg/kg/h devem produzir sedação satisfatória. Sedação consciente para cirurgia e procedimentos de diagnóstico: A maioria dos pacientes necessitará de 0,5 a 1 mg/kg por aproximadamente 1 a 5 minutos para iniciar a sedação. A manutenção da sedação pode ser atingida pela titulação da infusão de Diprivan até o nível desejado de sedação – a maioria dos pacientes irá necessitar de 1,5 a 4,5 mg/kg/h. Adicional à infusão, a administração em bolus de 10 a 20 mg pode ser usada se for necessário um rápido aumento na profundidade da sedação. Crianças: Administração de Diprivan por sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. Indução de anestesia geral: A dose deve ser ajustada em relação à idade e/ou ao peso. A maioria dos pacientes com mais de 8 anos provavelmente irá necessitar aproximadamente 2,5 mg/kg de Diprivan para a indução da anestesia. Manutenção da anestesia: A profundidade necessária de anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão ou por injeções repetidas em bolus. É recomendado que somente Diprivan 1% seja usado se forem usadas injeções repetidas em bolus. Geral: A velocidade necessária de administração varia consideravelmente entre os pacientes, no entanto, a faixa de 9 a 15 mg/kg/h normalmente produz anestesia satisfatória. Idosos: Em pacientes idosos, a dose de Diprivan necessária para a indução de anestesia é reduzida. Sistema TCI Diprifusor: Indução e manutenção da anestesia geral: Em pacientes adultos com idade abaixo de 55 anos a anestesia pode normalmente ser induzida com concentrações alvo de propofol em torno de 4 a 8 mcg/ml. Uma concentração alvo inicial de 4 mcg/ml é recomendada em pacientes pré-medicados e em pacientes sem pré-medicação a concentração alvo inicial recomendada é de 6 mcg/ml. O tempo de indução com estas concentrações alvo é geralmente de 60-120

segundos. As concentrações alvo podem então ser aumentadas na proporção de 0,5 a 1,0 mcg/ml em intervalos de 1 minuto a �m de se atingir uma indução gradual de anestesia. Sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,5 a 2,5 mcg/ml. O ajuste da concentração alvo deve ser titulado conforme a resposta do paciente para obter a profundidade de sedação consciente desejada. Sedação na UTI: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,2 a 2,0 mcg/ml (para informações mais detalhadas da posologia vide bula completa do produto). Superdose: É possível que a superdosagem acidental acarrete depressão cardio-respiratória que deve ser tratada através de ventilação arti�cial com oxigênio. A depressão cardiovascular requer a inclinação da cabeça do paciente e, se for grave, o uso de expansores plasmáticos e agentes vasopressores. Apresentações: Diprivan 1% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagens com 5 ampolas contendo 20 ml ou 1 frasco-ampola contendo 50 ou 100 ml e embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. Diprivan 2% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagem com 1 frasco-ampola contendo 50 ml ou embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. USO ADULTO (Diprivan PFS 1% e 2% seringas prontas para uso) e CRIANÇAS ACIMA DE 3 ANOS (Diprivan 1% e 2% frascos-ampolas e ampolas). VIA INTRAVENOSA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. USO RESTRITO À HOSPITAIS. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (CDS 11.06 Janeiro/08). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Diprivan®. MS – 1.1618.0011

Contraindicações: Diprivan® é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula.

Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indícios de Diprivan®.

Diprivan® (propofol) é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.

4365_Montagem

.indd 273/29/11 12:03 P

M

CASO CLÍNICO 3Anestesia para Transplante Renal

1621140 - Produzido em M

arço/2011Para uma anestesia geral confiável e eficaz,siga por estas 3 direções

1- Servin, F. S. TCI compared with manually controlled infusion of propofol: a multicentre study [Target Controlled Intravenous Anaesthesia using 'Diprifusor']. Anaesthesia 1998; 53(suppl 1): 82-86. 2- Coates D.. “Diprifusor” for general and day-case surgery. Anaesthesia, 1998; 53(suppl 1): 46-48. 3- Gray J. M.; Kenny G. N. C.. Development of the technology for ˝Diprifusor˛ TCI systems. Anaesthesia, 1998; 53(suppl 1): 22-27.

AstraZeneca do Brasil Ltda.Rodovia Raposo Tavares, km 26,9

CEP 06707-000 - Cotia/SPACCESS net/SAC 0800 0145578

www.astrazeneca.com.br

VANTAGENS DO DIPRIFUSOR™:

Reconhecimento automático da medicaçãoe concentração3.

Manutenção e reposição de peças,sem custo para o hospital.

Aparelho em comodato.

Treinamento e suporte científico.

DIPRIFUSOR™intuitivo e de fácil aprendizado2

CONTROLE E PRECISÃOAO SEU ALCANCE

1

Material destinado à classe médica.

4365_Montagem

.indd 283/29/11 12:04 P

M