Anemias

Facultad de Ciencias de la SaludDepto. de Bioquímica Clínica e Inmunohematología

Iván Palomo Profesor Titular

TM, Mg.Cs, Dr.Cs.BM.

Anemias: Fisiopatología*

2do semestre 2011

(No Diagnostico (Clínica y Laboratorio) ni Tratamiento

2do año de Medicina

Caps. 35-9

E-book:

http://editorial.utalca.cl

ftp://colbun.utalca.cl/CasosClinicosHematologia/CCHematologia.pdf

GR: Aspectos fisiológicos

Definición de anemia y Clasificaciones

Fisiopatología de algunas anemias

GR: Aspectos fisiológicosDefinición de anemia y Clasificaciones


Eritropoyesis

Glóbulos Rojos

http://www.pnas.org/content/105/23/8026/F6.large.jpg

GR: Productos del Metabolismo (de importancia funcional)

GLUCOSA

Glicólisis

anaeróbica

Glicólisisoxidativa

NADH

NADPH

ATP

Glutatión-H

Actividad antioxidante

Reducción de metahemoglobina

Energía metabólicaLactato

2,3 DPG

Hb

α1

α2β1

β2

Fe2+O2

Hist

Proto-

RIBOSOMAS

RECEPTOR DE

TRANSFERRINA

TRANSFERRINAFe

Fe

FERRITINA

(αβ)

Fe++

Precursor Fe Hemo

porfirina

2

Porfobilinógeno

Urobilinógeno

Coproporfobilinógeno

• Eritroblasto

• Reticulocito

MITOCONDRIA

Síntesis de Hb

Función GROxiHb

DesoxiHb

Extravascular

Destrucción de GR

Intravascular

Hepatocito

Intestino

SFMRiñon

Urobilinógeno Fecal

Conjugación con Glucurónidos

BilirrubinaGlobina Hb

Fe

GR

Transferrina

Pool aa

CO(expirado)Vaso sanguíneo

Urobilinógeno fecal

BilirrubinaFe

Heme

Globina

Hemopexina

Hb dímero

Hemoglobina Hemosiderina

Meta

hemalbúmina

GR

Haptoglobina

Intestino

Hepatocito

Riñón

Vaso sanguíneo

Hb Tetrámero MetaHb


Definición de anemia y ClasificacionesFisiopatología de algunas anemias

Anemia

Definición* (OMS)

Hemoglobina (g/dL)

Hombre <13.0

Mujer <12.0

*, adultos

Mujer embarazada <11.0

Disminución en ≥2g/dL

ANEMIAS

CLASIFICACIÓN

FISIOPATOLÓGICA

• Anemias Arregenerativas (Centrales)

• Falla medular• Aplasia• Infiltración (Ej. Leucemias)

• Falta de nutrientes• Déficit de Fe• Déficit de Vit B12 y/o Ac. Fólico

•Secundarias (a Enf. Crónica)

• Anemias Regenerativas (Periféricas)• Destrucción (Hemólisis)

• Intracorpusculares• Membranopatías• Enzimopatías• Hemoglobinopatias

• Extracorpusculares• Inmunes• No Inmunes

• Pérdida (Hemorragia aguda)


Síndrome Anémico y Clasificaciones


ANEMIAS

CLASIFICACIÓN

FISIOPATOLÓGICA









Aplasia Medular

• Disminución de células hematopoyéticas.

• Sustitución por células grasas.

• Pancitopenia.

ANEMIA APLÁSTICA: CLASIFICACIÓN

• HEREDITARIAS

- Aplasia con alterac. del desarrollo (A. Fanconi) o sin ellas

- Aplasia eritroide pura con alterac. del desarrollo o sin ellas.

• ADQUIRIDAS (Aplasia eritroide pura, Aplasia)

Idiopática

Secundarias

• Radiaciones ionizantes

• Agentes químicos (incluye fármacos)

• Infecciones: TBC miliar, hepatitis viral, neumonía atípica,

parotiditis, meningococcemia, estafilococcemia,

tifoidea, MNI, malaria

• Picadura de insectos

• Procesos hemolíticos crónicos: esferocitosis y ovalocitosis,

drepanocitosis, talasemias, HPN.

Fisiopatología

1. Defecto de las stem cells

2. Alteraciones del microambiente medular

3. Mecanismos inmunes

LT CD4+, CD25+, FOXP3+ (Células T reguladoras) Suprime a los LT autorreactivos Contacto directo

Disminución de LT reguladores

Aumento de LT autorreactivos

Anemia Aplásica

A. Aplástica Adquirida: Mecanismos Inmunes

Síndrome multigénico

Autosómico recesivo

(66% casos)

Anemia de Fanconi: Etiopatogenia

Malformaciones congénitas múltiples

Inestabilidad/ Fragilidad cromosómica (incapacidad de reparación del ADN)

Mitomicina D

ANEMIAS

CLASIFICACIÓN

FISIOPATOLÓGICA









Compartimientos de hierro corporal en el adulto

Concentración (mg/Kg peso)

HemoglobinaMioglobinaEnzimas (heme y no heme)TransporteDepósito:

FerritinaHemosiderina

31 28 5 4 2 2

< 0,2 < 0,2

8 4 4 2

Compartimiento Hombre Mujer

Eritroblastos, Reticulocito

(Tf)(TfR)

DMT1(Transportador de metales divalentes)

(TfR)

Cu+2

FeTf - TfR-HFE

Deficiencia de Hierro: Causas

Ingesta inadecuada

Absorción alterada

Requerimientos aumentados

Pérdidas aumentadas

Transporte deficiente

Misceláneas

Continúa (detalles)

ANEMIAS

CLASIFICACIÓN

FISIOPATOLÓGICA









Vitamina B12: Metabolismo

Factor

Cobalamina

(Vit B12)

http://www.copral.cl/mages/meson_carnes.gif

Ac. Fólico: Metabolismo

(Vit. B12)

VITAMINA B12 / Ác. FÓLICO: ALGUNAS CARACTERÍSTICAS

Vit. B12 Ác. fólico

Contenido en Vegetales Pobre Rico

Carnes Rico Moderado

Leche Moderado Moderado

Efecto cocción Pérdida 20-50% Pérdida 70-100%

de alimentos (carnes) (vegetales)

50-70% (carnes)

Ingesta diaria 10-30 µg 400 µg

Requerimientos/día 2-5 µg 50-100 µg

Sitio absorción Ileon Duodeno, yeyuno

Depósitos orgánicos 2-5 mg 5-20 mg

Duración depósitos 2-4 años 4 meses

http://www.copral.cl/mages/meson_carnes.gif

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: PATOGENIA

Cuadro clínico Deficiencia Causa

Anemia Perniciosa Vitamina B12 “Ausencia” de factor intrínseco (FI)

Anemia megaloblástica asociada con:- Esteatorrea idiopática Ácido fólico Alteración intestino delgado que enteropatía por gluten a veces VB12 dificulta absorción

- Deficiencia nutricional Ácido fólico, VB12 Ingesta alimentaria inadecuadapuede contribuir

- Embarazo y puerperio Ácido fólico, VB12 Ingesta inadecuada ante demandasa veces contribuye aumentadas

- Post-gastrectomía Total Vit. B12 Carencia de FI Parcial Vit. B12 (ocasional Carencia de FI por intervención y

Ác. fólico) atrofia o gastritis del remanente

(continúa)

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: PATOGENIA (cont.)

Cuadro clínico Deficiencia Causa

- Lesiones anatómicas del Vit. B12 intestino

- Fármacos anticonvulsionantes y anticonceptivos Ácido fólico Interferencia en la absorción

- Enfermedad hepática alcohólica Ácido fólico Ingesta inadecuada.

Dism. eritropoyesis por alcohol

- Difilobotriasis Vit. B12 Competencia por Vit. B12

- Anemia hemolítica crónica Ácido fólico Aumento demanda por hiperplasia medular

- Hemodiálisis crónica Ácido fólico Pérdida excesiva

A. MEGALOBLÁSTICA:MECANISMOS FISOPATOLÓGICOS

• Eritropoyesis ineficaz (medular)

Eritropoyesis ineficaz (trastorno cuantitativo)

Diseritropoyesis (trastorno cualitativo)

• Hemólisis (periferia)

• vida media GR (macroovalocitos – SFM)

FI

Vit.B12

A. Perniciosa: Autoanticuerpos

Ac anti-FI (1)

Ac anti-FI (2)

FI: Factor Intrínseco

Normal

Vit.B12

ANEMIAS

CLASIFICACIÓN

FISIOPATOLÓGICA









• Infecciones crónicas : Infecciones pulmonares, EBSA, (Enf. Inflamatorias Cr. Infecciosas) Osteomielitis, Inf. Urinaria Cr

• Mesenquimopatías : LES, AR, Fiebre Reumática (Enf. Inflamatorias Cr. no infecciosas)

• Neoplasias : Carcinomas, Linfomas, Leucemias, Mieloma Múltiple

• Endocrinopatías

• Nefropatías

• Hepatopatías

Patologías asociadas a Anemia de Enf. Crónica

(Anemia Secundaria)

Anemia Secundaria

Fisiopatología

• Alteración metabolismo Fe.

• Disminución sobrevida GR.

• Disminución Eritropoyesis.

Sustancia inductora

de Anemia

TNF

PMN

SFM

Anemia Secundaria : Fisiopatología (cont.)

IFN γActivación

http://www.bvs.sld.cu/revistas/hih/vol18_3_02/f0101302.jpg

Metabolismo del Fe

• Regulador negativo: - Absorción Fe (Enterocitos) - Liberación desde macrófagos

• Síntesis hepática. Modulada por:– Requerimientos de Fe.– Procesos inflamatorios e infecciosos (citoquinas inflamatorias)

• Transporte: plasma

Sobreexpresión: Anemia mARN Hepcidina mARN Transportadores Fe

Enterocito Macrófago

Hepcidina Fe sérico

Péptido (2-3 kDa; 20-25 aa)



ANEMIAS

CLASIFICACIÓN

FISIOPATOLÓGICA









HEMÓLISIS EXTRA e INTRAVASCULAR

• Hemólisis Extravascular (SFM)

Hb = Hem (Fe, Protoporfirina….Bilirrubina)

Globina

• Hemólisis Intravascular (Vasos sanguíneos)

• Hb-Haptoglobina

• Hemoglobinuria

• Hemosiderinuria

α1

α2β1

β2Hb

ANEMIAS

CLASIFICACIÓN

FISIOPATOLÓGICA









ANEMIAS HEMOLÍTICAS INTRACORPUSCULARES

Membranopatías - Esferocitosis hereditaria* - Eliptocitosis hereditaria - Estomatocitosis hereditaria - Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) Hemoglobinopatías - Talasemias: Beta-talasemia* y Alfa-talasemia

Síndrome de hemoglobina inestable - Síndrome drepanocítico (HbS, C, D, E, etc.)

Enzimopatías - Deficiencia de G6PD* - Deficiencia de Piruvatoquinasa - Otras deficiencias enzimáticas (muy raras)

*Más frecuentes

Membranopatias: Proteínas mutadas

Gliceraldehido- 3PDihidroxiacetona P

Glucosa

Glucosa - 6- P

2 ADP

2 ATP

Fructosa - 6- P

PFK

Fructosa - 1,6- diP

NAD

NADH

GADH

TPI

Hemoglobina

Metahemoglobina

ATP

ADP

1,3 Difosfogliretato

3 fosfogliretato

2,3-DPG

DPGM

PGK

DPGP

Fosfoenolpiruvato

Piruvato

Lactato

2 ADP

2 ATP

NADH

NAD

LDH

ATP

ADP

HK

Ciclo

de

Krebs

Acetil

CoA

AminoácidoMitocondria

Acidos grasos

O2

36 ATP

PK

G6PDH

Oxidan Stress

NADP

GSSGGSH

NADPH

GSHR

6 - P- gluconato

Ribulosa 5 - P

HK

PFKTPI

GADH

DPGM

PGK

DPGP

PK

LDH

G6PDH

GSHR

HEXOQUINASA

FOSFOFRUCTQUINASATRIOSA FOSFATO ISOMERASA

DPGM

FOSFOGLICEROLQUINASA

DPGP

PIRUVATO KINASA

LACTICO DESHIDROGENASAH

GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA

GSHR

GLICERALDEHIDO DESHIDROGENASA

EnzimopatíasVía Glicolítica

Vía de las Pentosas

HEMOGLOBINOPATÍAS

HEMOGLOBINOPATÍAS ESTRUCTURALES

Drepanocitosis (y alteraciones afines)

Mutaciones en 1 aminoácido de la globina

SÍNDROMES TALASÉMICOS (TALASEMIAS)

Disminución de síntesis de globina ó

PERSISTENCIA HEREDITARIA DE HbF

Membranopatía adquirida

Mutación/deleción del gen PIG-A (crom X):

Glucosil-fosfatidil-inositol (GPI)

Stem cells- GRs- Leucocitos- Plaquetas

Hemoglobinuria Paroxística Nocturna(HPN)

Proteínas de Membrana deficientes• DAF (CD55) Factor acelerador de decaimiento

• MIRL (CD59) Inhibidor de membrana de lisis reactiva

• CD14 Receptor de LPS

ANEMIAS

CLASIFICACIÓN

FISIOPATOLÓGICA









ANEMIAS HEMOLÍTICAS INMUNES

• Anemias hemolíticas ALOinmunes

• Enfermedad hemolítica del recién nacido • Reacción hemolítica transfusional

• Anemias hemolíticas AUTOinmunes

• Por anticuerpos calientes • Por anticuerpos fríos • Por Ac. asociados a fármacos

PRINCIPALES SISTEMAS DE GRUPO SANGUINEO

Macromolécula Sistema Antígenos

Polisacáridos ABO A1, A2, B Lewis Lea, Leb

Ii I, i P P, P1

Proteínas Rh D, C, c, E, eKell K, kDuffy Fya, Fyb

MNS M, N, S, sKidd Jka, Jkb

Lutheran Lua, Lub

Diego Dia, Dib

MECANISMOS DE DESTRUCCIÓN DE GRs

POR COMPLEMENTO

(AHAI por Ac fríos)

C5b-C9

HEMÓLISIS INTRAVASCULAR

MECANISMOS DE DESTRUCCIÓN DE GR POR SFM

(AHAI por Ac calientes)

HEMÓLISIS EXTRAVASCULAR

Esferocito

A. HEMOLÍTICAS ALOINMUNES

EHRN asociada a AloAc

RHT inmediata

• Ac potentes que fijan Complemento

• Especificidades: A, B, Jka, K, Fya

• Hemólisis intravascular

A. HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES

• Por anticuerpos calientes

• Por anticuerpos fríos

• Por Ac. asociados a fármacos

A. HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES

AHAI por Ac calientes

• Primaria o idiopática

• Secundaria• Enfermedades autoinmnes• Síndromes linfoproliferativos• Tumores no linforreticulares• Infecciones virales• Inmunodeficiencias

(70-75% de las AHAI)

AHAI por Ac calientes

ESPECIFICIDAD DE LOS Ac

Ag proteicos

• Rh • Banda 3 • Jka, Jkb

• Fya, Fyb

• Xg

Ag polisacáridos• Lw ?• N • En ?• A, B

AHAI por Ac fríos (15-20% de las AHAI)

• ENFERMEDAD DE LAS AGLUTININAS FRÍAS

• HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA A FRÍGORE

AHAI INDUCIDAS POR FÁRMACOS (10-20% de las AHAI)

• Tipo Penicilina

• Tipo Alfa-metildopa

• Tipo Estibofeno

*, Antihipertensivo

**, Esquistosomicida (Schistosoma japonicum o S. haematobium)

ANEMIAS

CLASIFICACIÓN

FISIOPATOLÓGICA









A. HEMOLÍTICAS EXTRACORPUSCULARES

MECANISMOS NO INMUNES

Mecánicas

Físicas

Toxi-infecciones

Químicas

CAUSAS MECÁNICAS

Válvulas cardiacas mal implantadas

Anemia Hemolítica microangiopática

• Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

• Vasculitis

Hemoglobinuria de la mancha

CAUSAS FÍSICAS

Congelamiento de extremidades

Quemaduras extensas

Radiaciones ionizantes

TOXI-INFECCIONES

Staphylococcus

Streptococcus

Clostridium

Plamodium

Babesia

CAUSAS QUÍMICAS

Venenos• Loxocelismo• Serpientes

Fenilhidracina•Otros oxidantes

Plomo, Cobre

Déficit de Vitamina E

Facultad de Ciencias de la SaludDepto. de Bioquímica Clínica e Inmunohematología

Iván Palomo Profesor Titular

TM, Mg.Cs, Dr.Cs.BM.

Anemias: Fisiopatología*

2do semestre 2011

(No Diagnostico (Clínica y Laboratorio) ni Tratamiento

2do año de Medicina

Caps. 35-9

Libro Casos

n coautores: 83

Estructura de Casos Problema Antecedentes del Caso Problema Preguntas (Selección múltiple)

Respuestas y Comentarios Lecturas sugeridas

n casos: 152

PatrocinioUniversidad de Chile (Facultad de Medicina e INTA )Universidad Católica de Chille (Facultad de Medicina)Universidad de Talca (Facultad de Ciencias de la Salud y VRA)Facultad de Concepción (Facultades de Medicina y de Farmacia)Universidad Austral de Chile (Facultad de Medicina)Universidad de la Frontera (Facultad de Medicina)Universidad Mayor (Facultad de Medicina)Universidad de Antofagasta (Facultad de Ciencias de la Salud)Instituto del CáncerClínica Las Condes

2012

Interesados mail a [email protected](Para avisar una vez que se presente)

ANEMIA FERROPRIVA EN TRATAMIENTO

GLÓBULOS ROJOS: Alteraciones

• Del tamaño

• De la forma

• Del color

• Presencia de inclusiones

MICROCITOSIS, HIPOCROMIA Glóbulos rojos: Alteraciones morfológicas

Normales

Anemias

Clasificación morfológica (cont.)

Anemias MacrocíticasHematológicas

Anemia megaloblásticaSíndromes mielodisplásicos

Anemias hemolíticas* No hematológicas

AlcoholismoHepatopatía crónica

Anemias MicrocíticasAnemia ferroprivaTalasemias

Anemia NormocíticasAnemia aplásticaInfiltración medular (Mieloptisis)Anemias secundarias (a enfermedad

crónica) Anemias hemolíticas*

Relación entre Clasificaciones

Morfológica Fisiopatológica

A. Normocítica A. Regenerativas A. Hemolíticas*

A. Arregenerativa A. Aplástica

A. Arregenerativa A. Enf. Crónica

Policromatofilia/Reticulacitos

Clínica

Otras pruebas de Lab

Otros exámenes (Imágenes y otros)

Lab. Inicial: Hemograma

Clasificación

Ejemplos

*, Mayoría NN

A. Macrocítica A. Arregenerativa A Megaloblástica

A. Microcítica A. Arregenerativa A. Ferropriva

AHAI inducida por fármacos

ADSORCIÓN DEL FÁRMACO

Penicilina

Cefalotina

Tetraciclina


AUTOANTICUERPO

- metildopa

L-dopa

AutoepitopoAutoAc


COMPLEJO INMUNE

Estibofeno

Antihistamina

Quitina

Sulfas, etc.

Proteína plasmática

Anemias

Health & Medicine

Transcript of Anemias