ANDRÉS AFANADOR CALAInterno Universidad Del Magdalena

Hospital Occidente de Kennedy

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Generalidades

Problema Salud PublicaGran Mortalidad40.000 muertes violentas por año.25% de muertes por trauma es por

lesiones en el Tórax.Mayor incidencia en jóvenes entre

los 20 y 25 años

Tipos de trauma

penetrante Cerrado o contundente

Lesión que viola integridad de los tejidos y atraviesa la pleura

parietal

HACP HPAF

Trauma abierto o penetrante

Arma blanca Arma de fuegoLesión por el Lesión por el paso del paso del elementoelemento

Lesión por el paso del proyectil

Poca o baja Poca o baja energía cinéticaenergía cinética

Lesión por transmisión por la energía Cinética

Raro otra Raro otra extensión extensión

Otra extension

Fisiopatología

Trauma torácico

Hipoxemia Hipovolemia por sangradoAlteración de la relación V/Q contusión pulmonar hematomas colapso alveolar

Hipercapnia•Por mala ventilación dada por cambios en la presión intratorácica

Acidosis• Mala perfusión de los tejidos + acumulación intracelular de a. láctico

Acidosis Hipercapnia

Hipoxia tisular

Manejo del trauma de tórax ATLS Revisión primaria rápida Resucitación de funciones vitales Revisión secundaria mas detallada Manejo definitivo Consideraciones de transferencia

Revisión primaria rápida

A: Vía Aérea con control de columna cervical.

B: Ventilación y Oxigenación C: Tratamiento del Shock y la

Hemorragia. D: Rápida Valoración Neurológica E: Exposición ambiental e Hipotermia

Restitución funciones vitales

Buscar lesiones letales esenciales Obstrucción de la vía aérea Neumotórax a tensión Hemotorax masivo Tórax inestable Taponamiento cardiaco

A: vía aérea

Vía aérea permeable

Obstrucción de la vía aérea

Manifestaciones

•Inquietud

•Ansiedad

•Cianosis

•Estridor

•Tirajes supra esternales,

Obstrucción vía aérea

• Fractura de Laringe o tráquea

• Ronquera, enfisema subcutáneo , fractura palpable

• Aumento de las secreciones

• Hemorragia proveniente de oro faringe o del árbol traqueo bronquial

• Fractura esternoclavicular

Mantenimiento de la vía aéreaComo se maneja? Temporal

Elevación mentón / subluxación mandíbula

Cánula oro faríngea o naso faríngea Permanente

Intubación oro traqueal Intubación nasotraqueal Cricotiroidotomia o traqueostomía

Indicaciones para vía aérea definitiva PaO2<50 mmHg

PaCO2>55 mmHG

pH< 7.25

Coma

Hemorragia no controlada de la vía aérea

Apnea

Estridor progresivo

Glasgow < 8

Tórax inestable

B: respiración

Cuello y tórax del paciente expuestos totalmente.

Movimiento respiratorio y calidad de respiraciones

Signos: Aumento frecuencia respiratoria Cambio ritmo respiratorio Cianosis signo tardío de hipoxia

Neumotórax a tensión

Funciona como una válvula con flujo en sola dirección.

Desplazamiento del mediastino, y compresión pulmón contra lateral y grandes vasos.

ventilación mecánica con presión (+) – pleura visceral

Diagnostico CLINICO

Neumotórax a tensión

MANEJOMANEJODescompresión inmediata: Inserción de una ajuga en 2 espacio intercostalTratamiento definitivo : tubo tórax

Desviación de la tráqueaAusencia unilateral de murmullo respiratorioDistensión de las venas del cuelloCianosis

Dolor TorácicoDificultad RespiratoriaTaquicardiaHipotensión

Neumotórax a tensión

Neumotórax a tensión

Neumotórax abierto Defecto de la pared torácica de

aproximadamente 2/3 del diámetro de la tráquea.

Colección de aire en el espacio pleural Alteraciones en la ventilación Hipoxia e hipercapnia Rx tórax Un vendaje en lesión que cubre tres

lados Tratamiento: tubo de tórax- cierre Qx

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TÓRAX INESTABLE Una región del tórax pierde continuidad

con el resto de la caja torácica. Fracturas costales múltiples Fx 2 o + costillas en 2 o + segmentos Es mas común en la zona baja del tórax

en la región anterior y antero lateral. Gravedad grado de lesión

parénquima pulmonar

DIAGNÓSTICOClínica: movimientos asimétricos tóraxPalpación MR anormales Crepitación Fx costillasRx tóraxTRATAMIENTOVentilación adecuadaOxígeno HúmedoReanimación con LEV *Analgesia

Mason: Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine

Mason: Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine

Dolor + restricción del movimiento de la pared torácica + lesión pulmonar

HIPOXIA

Indicaciones de ventilación mecánica en pacientes con tórax inestable

Falla respiratoria manifestada por uno o mas de los siguientes criterios:

1 .Signos clínicos de fatiga respiratoria

2. Frecuencia respiratoria >35/min o <8/min

3. Pao2 <60 mm Hg con Fio2 ≥0.5

4. Paco2 >55 mm Hg con Fio2 ≥0.5

5. Gradiente alveolo-arterial de oxigeno >450

6. Evidencia clínica de shock severo

7. Lesión severa craneocefalica con pobre control de permeabilidad de la vía aérea o necesidad de ventilación

8. Lesión severa asociada que requiera cirugía

Pao2, partial arterial oxygen tensión; Fio2; fraction of inspired oxygen; Paco2, partial arterial carbon dioxide tensión.

C: circulación

Control de la Hemorragia Adecuada perfusión tisular Colocación de dos vías periféricas

permeables Monitoreo de signos vitales Medición de presión venosa central Medición de excreción urinaria Determinación de grupo sanguíneo

HEMOTORAX MASIVO Presencia de sangre en espacio pleural. Mas de 1500 cc o 1/3 volemia en cavidad torácica. Asociado a shock hipovolemico Diagnostica con Rx tórax TRATAMIENTORESTITUCION VOL SANGUÍNEO DESCOMPRESIÓN DE LA CAVIDAD TORÁCICA Hemotórax coagulado o drenaje mayor de 1500 cc= toracotomía

Hemotorax masivo Puede ser causado por. Lesión corazón Lesión grandes vasos Lesión arterias intercostales Lesión mamaria interna Contusión pulmonar

Taponamiento cardiaco

Presencia de sangre en pericardio Lesiones Penetrantes – Tx cerrado Triada de Beck Pulso Paradójico Signo de kussmaul AEP en ausencia de hipovolemia y de

nuemotórax a tensión

Diagnostico: FAST , Ecografia de saco pericardico,ECG, ventana pericardica,

Taponamiento cardiaco

DIAGNÓSTICO: EstableSe hace el diagnostico con:

• Eco cardiograma 5-10% falsos negativos• FAST S=90%• Ecografía

Inestable • Pericardiocentesis

• Ventana Pericardica• Toracotomía + pericardiotomía

Revisión secundaria

Examen físico completo y detallado. Rx de tórax, gases arteriales, y

monitorización continua, oximetría, EKG Se deben tener en cuenta las lesiones que

ponen en peligro la vida: Neumotórax simple Hemotorax Contusión pulmonar Lesión árbol traqueo bronquial Lesión cardiaca cerrada Ruptura de aorta Lesión del diafragma Lesión que atraviesa el mediastino

Neumotórax simple

Acumulo de aire en la cavidad pleural.

15 al 50 % en pacientes con trauma torácico severo.

Tx penetrante - No penetrante Pequeño: ≤ 15 % Moderado: 15 – 60% Grande: ≥ 60%

Neumotórax simple

Causas: Fracturas costales con lesión pleural Laceraciones pulmonares HACP HPAF

Hemotorax simple

Cumulo de sangre en cavidad pleural Mínimo ≤ 350 cc Moderado 350 a 1.500 cc Masivo > 1.500 cc

Puede ocasionar shock hipovolemico.Causas:• Laceración pulmonar• Ruptura de un vaso intercostal o art

mamaria interna

Tratamiento: Tratamiento: tubo de tórax, o toracotomía

EXPLORACIÓN Qx????

Drenaje de 1500 cc o mas de manera inmediata Drenaje > 200 cc /hora por 2 a 4 horas Necesidad de continuar con transfusiones de sangre

CONTUSIÓN PULMONAR Lesion torácica letal mas frecuente 30 al 75 % pacientes con trauma cerrado de

tórax. Sospechar en trauma de alta energía. Daño micro vascular con aparición de

hemorragias en parénquima pulmonar. Altera la relación ventilación /perfusión =

Hipoxemia, con inflamación , reacción inmunológica lo que favorece la inflamación, alterando la membrana alveolo-capilar.

Tratamiento: oxigenoterapia, monitorización. Pulsioximetría, GAS

Lesión árbol traqueo bronquial

Raras Pueden ser letales por la falta de diagnostico Tx cerrado: 2-3 cm de la carina Clínicamente: hemoptisis, enfisema subcutáneo,

estridor, disfonía, neumotórax a tensión con desviación del mediastino, fuga de aire por el tubo.

DIAGNOSTICO Rx son útiles Fibribroncoscopia

TRATAMIENTO: Pacientes inestables-Qx.