Análise da informação em saúde: 1893-1993, cem anos · PDF...

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  • NOVOS ASPECTOS DA SADE PBLICA/RECENT ASPECTS OF PUBLIC HEALTH(1)

    Anlise da informao em sade: 1893-1993, cem anos daClassificao Internacional de Doenas

    Analysis of information on health data: 1893-1993, a hundred years of theInternational Classification of Diseases.

    Ruy Laurenti*

    LAURENTI, R. Anlise da informao em sade: 1893-1993, cem anos da Classificao Internacionalde Doenas. Rev. Sade pbl., S. Paulo, 25: 407-17, 1991. A anlise da mortalidade por causas, bemcomo da morbidade, necessita de um instrumento que agrupe as doenas segundo caractersticas comuns,isto , uma classificao de doenas. Atualmente est em uso a Classificao Internacional de Doenasda OMS, na sua Nona Reviso. Esta classificao surgiu em 1893; para 1993 est proposta a implanta-o da Dcima Reviso. O trabalho descreve as razes de uma classificao internacional, fazendoreferncias a John Graunt, William Farr e Jacques Bertillon bem como evoluo pela qual passou emsuas sucessivas revises. Inicialmente era uma classificao de causas de morte passando a ser, a partirda Sexta Reviso, uma classificao que incluiu todas as doenas e motivos de consultas, possibilitandoseu uso em morbidade, sendo que a partir da Dcima Reviso se prope uma "famlia" de classificaes,para os mais diversos usos em administrao de servios de sade e epidemiologia. O trabalho tambmapresenta algumas crticas que so feitas Classificao Internacional de Doenas.

    Descritores: Classificao de doenas. Mortalidade. Morbidade.

    * Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sa-de Pblica da Universidade de So Paulo. CentroBrasileiro de Classificao de Doenas - So Paulo,SP - Brasil.

    Separatas/Reprints: R. Laurenti - Av. Dr. Arnaldo, 715 -01255 - So Paulo, SP - Brasil.

    Publicao financiada pela FAPESP - Processo Medici-na 90/4602-1.

    (1) Srie comemorativa do 25o aniversrio da Revista de Sade Pblica.

    A mais tradicional e ao mesmo tempo uma dasmais importantes dentre as informaes para o setorsade refere-se s estatsticas de causa de morte;nas ltimas dcadas passaram tambm a ser elabo-radas as estatsticas de morbidade. Para se analisarestatisticamente a freqncia de doenas na popu-lao necessrio o uso de um instrumento que asagrupe ou classifique segundo determinados crit-rios, sendo que a primeira classificao de uso in-ternacional foi aprovada em 1893 e, desde ento,vem sendo periodicamente revista, chegando-se dcima reviso, aprovada em 1989 e que ser postaem uso em 1993. As razes desta classificao in-ternacional, bem como alguns fatos destes cem anosde uso constitui o objetivo da presente publicao.

    Nosografia, Nosologia, Nomenclatura eClassificao

    Para se cumprir o principal objetivo da sade

    pblica, "... cincia e arte de evitar a doena, pro-longar a vida e promover a sade mediante a ativi-dade organizada da sociedade", preciso conhecerquais so os problemas de sade, quais seus tipos ecomo eles se distribuem na populao. Os nomesque a eles so dados e as maneiras de classific-losfornecem os elementos para seu melhor conheci-mento e compreenso.

    A classificao de pessoas doentes segundo gru-pos - qualquer que seja o critrio de classificao -bem como os acordos ou definies quanto aoscritrios ou limites dos grupos chamado nosologia.A atribuio de um nome a cada entidade mrbida chamado nosografia, sendo a reunio desses no-mes uma nomenclatura de doenas6.

    A nosografia tenta traduzir e possibilitar nossacompreenso sobre as causas, sobre a patognese esobre a natureza da doena e, segundo Last7, oarcabouo conceitual para o conhecimento sobreos problemas de sade, fornecendo as bases para oplanejamento e a avaliao. Possibilita a todos quetratam da assistncia bem como dos problemas desade se comunicarem entre si em uma mesma lin-guagem.

    A nosografia ou a nomenclatura de doenas ,portanto, a maneira pela qual um determinadoagravo sade que tenha determinados sintomas,sinais, bem como alteraes patolgicas especficas,recebe o mesmo rtulo, que pode tambm ser cha-

  • mado diagnstico, em qualquer lugar do mundo.Por definio, uma nomenclatura um catlogo determos e, no caso de uma nomenclatura de doenas,cada uma delas deve apresentar um verbete, vistoque sua funo principal ajudar a se chegar expresso mais precisa que descreve o padecimentodo doente, isto , o diagnstico.

    A nosologia, isto , o agrupamento de doenassegundo caractersticas comuns constitui, como seexps acima, uma classificao e serve, basica-mente, para finalidades estatsticas de anlisesquanto distribuio das doenas na populao.

    comum dizer que "nomenclatura" (nosografia)e "classificao" (nosologia) no so antagnicasmas, antes, tm finalidades distintas e uma boaclassificao, obviamente, s pode ser construdase se tiver uma boa nomenclatura.

    Nosografias sempre existiram em todas as soci-edades, mesmo as mais primitivas, as quais apre-sentavam teorias sobre a origem natural e sobrena-tural da doena e o nome dado a uma doena quasesempre tentava traduzir isso. O conceito de entidademrbida especfica aparece nos textos mdicos pri-mitivos hindus, assrios e egpcios, podendo-se citaro Papiro Ginecolgico de Kahun (1900 A.C.), oPapiro de Edwin Smith (1600 A.C.), o Papiro deEbers (1500 A.C.), as tbuas de argila da bibliotecade Nnive do rei Assurbanipal (668-626, A.C.) e oCharaka Samhita (100 A.D.), sendo que o texto hindconhecido como Sushruta Samhita (600 A.D.) apre-senta uma classificao ordenada de doenas e le-ses11. Este ltimo, portanto, ao que tudo indica, amais antiga proposta de classificao de doenas eleses.

    Classificao de Doenas

    Ao se obter uma uniformizao terminolgica,isto , quando se passou a ter nomenclatura dedoenas, passou-se a ter uma linguagem comum oque permitiu uma melhor troca de informao so-bre o conhecimento de uma doena especficaquanto sua histria natural, maneiras de diagnos-ticar e tratar, bem como, prevenir. Muito importan-te foi a possibilidade de serem feitas comparaese verificar diferenas nas freqncias das doenasem reas distintas, surgindo ento as anlisesepidemiolgicas dos diferentes agravos sade, oque trouxe grande contribuio preveno.

    A descrio de numerosas outras doenas quepassaram a acometer o homem, sendo que grandenmero delas eram tambm causas de morte, foramtornando as nomenclaturas muito extensas e de di-fcil uso no estudo estatstico da mortalidade porcausa. O estudo estatstico da mortalidade por cau-sa, como entendemos atualmente, iniciou-se no s-culo XVII com John Graunt, como ser descrito

    mais a frente, e no sculo XIX teve um grandeimpulso, particularmente na Inglaterra, comWilliam Farr que foi um dos grandes incentivadores criao de uma classificao de doenas de usointernacional.

    A anlise estatstica de uma varivel com grandenmero de categorias - como o caso da variveldoena - s possvel classificando essas categori-as. Uma classificao de doenas um sistema queagrupa as doenas anlogas, semelhantes ou afins,segundo uma hierarquizao ou eixo classificatrio.Uma classificao estatstica de doenas implica,portanto, um conjunto de grupos de diagnsticosou doenas, visto que o interesse principal so osagrupamentos e no os casos individualizados comoem uma nomenclatura.

    Em uma classificao o nmero de categoriastem que ser restringido e sempre deve estar previs-ta a possibilidade de incluir um novo diagnsticodentro de um agrupamento j existente.

    Segundo numerosos estudiosos do assunto hunanimidade quanto a atribuir ao ingls John Graunto primeiro estudo estatstico de doenas, no casoanlise da mortalidade por causa. Esse estudo apa-receu na clssica e sempre citada publicao de1662 "Natural and Political Observation MadeUpon the Bills of Mortality", onde analisou a mor-talidade de Londres, a partir dos dados registradosnas parquias, segundo algumas variveis, comosexo, idade, procedncia e - o grande feito! - causa.

    Graunt listou 83 causas de morte as quaisincluiam algumas explicitamente etiolgicas("shot", "smothered and stifed", "drowne","plague"); outras levando a algum tipo de indicaoda patogenia ("apoplex", "excessive drinking","measles", "quinsey", "worms") e outras referindo-se principalmente s circunstncias que causaram amorte ou os sintomas e sinais que a precederam("abortive and stillborn", "aged", "cancer""convulsion", "surfet")7. Comentando a lista elabo-rada por Graunt, Last diz o seguinte: "... mostra adificuldade - ainda hoje existente - de construiruma nosografia que apresente um conceito uniformede doena. Somos incapazes de escapar de umaclassificao hbrida onde algumas condies refe-rem-se ao conhecido ou suposto etiologicamente,outras aparecem segundo a morfologia ou afisiopatologia, bem como outras segundo o sistemaafetado ou ainda circunstncias externas"7.

    Quando se comenta sobre classificao de doen-as, a lista de Graunt sempre citada como umadas primeiras ou mesmo a primeira tentativa ouproposta. importante, porm, frisar que no setratava realmente de uma classificao mas, muitomais de uma nosografia, isto , uma listagem dedoenas ou sintomas sem nenhum agrupamentoformalizado. Isto pode ser observado na reproduo

  • da lista original que se segue e est apresentada emingls exatamente como foi feita por Graunt. Epossvel reconhecer a maioria dos diagnsticos mas,alguns deles no so to facilmente identificveis.

    Grenwood4 ao historiar as estatsticas mdicas,quase que exclusivamente as de mortalidade porcausa, no perodo que vai do sculo XVII ao sculoXIX, iniciando com Graunt e indo at Farr, nos dconta das vrias tentativas que foram feitas para seobter uma classificao de doenas. Na maioria dasvezes eram classificao de causas de morte, ex-

    cluindo-se, portanto, as doenas no letais. Assim,em 1680 Felix Platter elaborou uma sitematizaobaseada nos sintomas apresentados pelos doentes;o grande mdico ingls Sydenham (1624-1689) su-geria que as doenas, maneira das plantas, deve-riam ser agrupadas de acordo com os aspectosidentificveis externamente. Deve-se destacar o