Analgesia Obstétrica
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ANALGESIA OBSTÉTRICA
Instituto Mexicano del Seguro SocialR1GO Gissel Yareni Uc Morales.
Aspectos históricos
◦DEFINICION:◦ Manejo del dolor del dolor de
la cintura hacia abajo durante el trabajo de parto y el parto mismo.
Sir Young Simpson Padre de la anestesia obstétrica
En l847 aplicó anestesia a una mujer que paría.
Dolor de parto
◦ Real e intenso.
◦ Efectos fisiológicos:◦ Hiperventilación materna sostenida◦ Mayo demanda de oxígeno◦ Incremento en producción y liberación de catecolaminas:
◦ Disminución de efectividad en contracciones con prolongación del trabajo de parto.
◦ Contracción de arterias con hiper perfusión uterina, hipoxia fetal y acidosis fetal.
◦ Taquicardia materna, aumentoGC.
◦ Aumento del GC y aumento del retorno venoso, posterior a la contracción.◦ Aumento de precarga, aumento del consumo de O2.
◦ Taquipnea: aumento de la actividad muscular:◦ Alcalosis respiratoria, constricción arterial, aumento de
requerimientos metabólicos y deshidrtación.
Periodos de parto:
◦ 1er periodo: dilatación cervical progresiva por contracciones intensas periódicas.◦ Fase latente: borramiento y
dilatación temprana del cérvix.
◦ Fase activa: más rápida dilatación 3-4cm
◦ 2do periodo: dilatación completa y nacimiento.
◦ 3er periodo: alumbramiento.
◦ Primer periodo. Mediado por aferentes nerviosos del útero que penetra a la médula por T10 a L1.
◦ Conexiones a nivel medular con asta posterior y ascienden SNC por las espino talámicas laterales.
◦ Segundo y tercer periodo. Al descender la cabeza fetal con distensión del canal de parto y perineo, el dolor se transmite con aferentes somáticas del plexo sacro de nervios y vasos pudendos y penetran a la médula por S2 S3 y S4.
Dolor
◦ Tipos:◦ Visceral:
◦ estiramiento cervical.
◦ Distención peritoneal de órganos pélvicos.
◦ Dermatomas T10, T11, T12,L1.
◦ Somático profundo: compresión de plexo lumbosacro.◦ Somático superficial: distención perineal.
Activación de vías del dolor
◦ Transmisión periférica.◦ Mecanoreceptores◦ Provienen del cuello uterino tracción de músculos, ligamentos y
distensión de vagina y periné.◦ Fibras A δ y C.◦ Asta posterior central.
◦ SNC. Sinapsis del asta posterior al cerebro.
Fibras nerviosas de nervios periféricos
A
BC
αβ γ δ
Músculo esqueléticoTacto y presión piel
Huso muscular.Mecanoreceptores y nocireceptores
Simpáticas preganglionaresMecanoreceptores nocireceptores termo
Dolor visceral primario
Dolor somático profundo-visceral secundario
Dolor somático superficial.
Aparición predominante
Fase latente y activaEst 1.
Fase tardía Est 1 o fase inicial del Est 2.
Estadío 2.
Intensidad Creciente hasta inicio de Est1 y decreciente al final de éste.
Crece a medida que desciende.
Crece a edida que avanza a periné
Persistencia Todo el parto Desde su aparición hasta el final
Desde su aparición hasta el final
Factor nociceptivo
Distensión y estiramiento del cuello o segmento inferior uterino
Distensión de estructuras pélvicas y compresió de plexo lumbosacro
Distensión y estiramiento prianal.
Fibras nociceptivas
C C y A delta A delta
Dermatomas T10-L1 L2-S1 S2-S3-S4
Formas de analgesia obstétrica◦ A. epidural
◦ A. espinal-peridural
◦Hipnosis
◦ Psicoanalgesia
◦ Acupuntura, métodos no farmacológicoos
◦ Analgesia por inhalación,
◦ Bloqueos de pudendos
Analgesia peridural
◦ Produce deaferentación, bloquea impulsos nociceptivos desde la periferia, protege al cerebro del dolor impide la liberación de hormonas de estrés.
◦ Reduce el riesgo de broncoaspiración, evita depresores maternos y fetales.
◦No debe interferir con la evolución del parto, al conservar el poder de pujar con efectividad.
◦ Revisión de cavidad y episiotomía sin molestia.
◦ Bloqueo de T8 hasta sacros a finales del primer periodo.
Indicaciones
◦Dolor
◦ Estrés
◦ Patología cardiaca(excepto en gran deterioro)
◦ Patologia respiratoria
◦ Preclampsia (coagulopatía)
◦ Parto dirigido (extracción instrumental o cesárea.
◦Útero cicatrizal
◦ Prematuridad
◦DMGestacional
Contraindicaciones
◦Hemorragia activa
◦Hipovolemia franca
◦ Eclampsia
◦Distrés fetal agudo
◦ Afectación aguda de SNC
◦ Sepsis
◦ Coagulopatía .
◦ Cardiopatía NYHA III-IV
◦ PIC beningna.
Fármacos
◦ AL ideales: ◦ Tiempo de latencia corto◦ Duración prolongada◦ Toxicidad materno infantil baja◦ Metabolismo placentario y fetal adecuado.◦ Acumulación y taquifilaxia mínima
◦ Bupivacaína el más utilizado muy liposoluble.
◦ Fase latente0.125%, Fase activa 1er estadío: 0.25%
◦ Ropivacaína
◦ Lidocaína
◦ Fase latente 0.5% Fase latente 1% -2%
Fármacos y adyuvantes
◦ Carbonatar la solución anestésica para acortar el tiempo de latencia.◦ Lidocaína se asocia con 0.25ml por cada 10ml.
◦ Epinefrina. Menores niveles sanguíneos de anestésico local, aumento de intensidad y duración del bloqueo, menor tiempo de latencia y posibilidad de identificar las inyecciones intravasculares. Concentraciones de 1:200000 a 1:400 000. ◦ Precaución de HTA, esclerosis múltiple y TQSV o enf. Cardiaca.
◦Opioides. Como execelntes adyuvantes,
◦ Shin y cols. Morfina y ketorolaco intratecal reducen la repuesta refleja viceromotora a la dilatación del cuello uterino en dosis dependiente.
◦ Añadir 1µm/kg de fentanil a la sol epidural de AL disminuye el tiempo de latencia, prolonga la duración del bloqueo y preserva la función motora.
Técnica
◦ * técnica de pérdida de resistencia ; jeringa con sol ClNa o AL en vez de aire… (Hilos de plata)
◦ dosis prueba: monitorización, AL con epinefrina; Guay, cateter en vaso epidural: Aumento de PS de 15mmHg, aumento de FC mayor de 10LPM. En embarazadas nausea o mareo en los 5min después de 100µg fentanil.
Problemas del bloqueo.
◦ Bloqueo unilateral: un cateter lateral al salirse por el agujero de conjunción, acumulación en un sólo lado por la posción; retirar unos cm del catéter, cambie posición, rebloquear.
◦Mucho dolor a pesar de pérdida de sensación de frío: bloqueo insuficiente, repita dosis. (8ml bupivacaína 0.25%).
◦Nivel sensorial alto para la dosis: situación intratecal: dosis prueba, rebloquee.
Otros efectos
◦Disminuye la resistencia cervical a la dilatación
◦ Los AL producen disminución de la amplitud de las contracciones sin alterar la frecuencia, corregico con oxitocina. (mayor duración de la segunda fase del parto).
◦ Circulación uterina comprometida por hipotensión.
Dosis expulsiva
◦Dosis suficiente hasta en 50%.
◦Un bolo de 10ml bupivacaína al 0.25% o 100mg de lidocaína al 1.5-25. si se aplicarán fórceps aplicar 15ml del anestésico local diluido.
Analgesia sub aracnoidea.
◦Desventaja: ◦ de limitada duración de acción, ◦ mayor posibilidad de cefalea post punción en población obstétrica
jóven.
◦ Ventajas: menor potencial de toxicidad sistémica, relajación importante perineal, alta efectividad, rapidez de acción.◦ Opioides: fentanil Sub no debe de pasar 25µg o 10µg de sufentanil◦ Morfina no es muy útil pero se puede usar 100µg con un AL con
excelente analgesia post.
Dosis subaracnoidea inyección única◦ Fentani25mcg
◦ Sufentanil5-10mcg
◦Morfina 0.2-0.3mg
◦ Bupivacaína1-1.25mg
◦ Lidocaína 25-50mg
Anestesiología clínica, 2006. Dávila, E., Gómez, C. Ed. Ciencias médicas, La Habana Cuba.
Técnica combinada
◦ Analgesia durante labor de parto rápida y efectiva con el beneficio del catéter peridural, dosis de rescate.
◦ Suprime la producción de catecolaminas por el dolor .
◦ Analgesia completa y satisfactoria en los primero estadíos del trabajo de parto.
◦ Fentani25mcg
◦ Sufentanil5-10mcg
◦Morfina 0.2-0.3mg
◦ Bupivacaína1-1.25mg
◦ Lidocaína 25-50mg
◦ Epidural refuerzo infusión 10ml/h
◦ Bupivacaína 1mg +
◦ Fentanil 2mcg/ml
◦ Sufentanil 0.075%-1mcg/ml
Anestesiología clínica, 2006. Dávila, E., Gómez, C. Ed. Ciencias médicas, La Habana Cuba.
Anestesia general
◦No se debe manejar anestesia general durante el trabajo de parto.
Riesgos
◦ Vía aérea de la embarazada: siempre potencialmente difícil.
◦ Posibilidad de broncoaspiración.
◦ Respuesta hipertensora a la laringoscopía e intubación
◦ Exposición fetal a los anestésicos.
◦Disminución de la perfusión útero-placentaria
◦ La paciente puede recordar hechos de la operación.
◦Mayor dolor posquirúrgico
◦ Se retarda el apego del binomio.
Monitoreo fetal
◦ Aplicación de bloqueo regional
◦Hipotensión materna disminución del flujo útero-placentario.
◦Monitorio fetal hasta 1 hora después del bloqueo
Bloqueo pudendo
◦ Sencillo
◦ Seguro
◦ Analgesia en el parto espontáneo
◦ Bloqueo del n. pudendo interno.
◦ Complicaciones◦ Inyección intravascular
◦ Hematoma
◦ Infección se puede diseminar ◦ Articulación de la cadera
◦ Musculatura glútea
◦ Psoas mayor.
Bloqueo paracervical
◦ Alivio en el primer perido del TP
◦No se bloquean completamente los n. pudendos,
◦ Analgesia complementaria
◦ Lidocaína al 1%
◦ Complicaciones◦ Bradicardia fetal
Bibliografía
◦ Fernández, M. Analgesia para el trabajo de parto, anestesia para cesárea. Departamento Anesteio y Reanimación. Instituto universitario Dexeus.
◦Osasuna, M. y cols.2013. aplicación temprana de analgesia no detiene el trabajo de parto en mujeres primigestas.Gaceta Médica de México. Anestsiología Hospital Genereal de Culiacán.
◦ Fernández y cols. 2007.Protocolo de analgesia locoregional para el trabajo de parto. Hospital clínic.