anafilaxia
Transcript of anafilaxia
Dr. Raúl Barría RomeroPediatra
Reumatología-InmunologíaHospital Regional de Concepción
Universidad de Concepción
Anafilaxia: definición.
Reacción alérgica severa de rápido inicio y que puede causar la muerte.
Second Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis: summary report—Second National Institute of Allergy and Infectious. Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2):391–397.
Anafilaxia: definición 2Condición clínica que puede ocasionar la muerte, debido
a la degranulación de mastocitos, de inicio rápido (minutos a horas después de la exposición), que involucra la piel, mucosas o ambas (habones, prurito/enrojecimiento, edema de labios, lengua, úvula, etc) y al menos 1 de los siguientes:
1)Compromiso respiratorio (disnea, broncoespasmo, estridor, flujo espiratorio máximo e hipoxemia)
2)Hipotensión o síntomas asociados a reducción de flujo sanguíneo de órganos terminales (hipotonia, síncope e incontinencia).
Anafilaxia: epidemiología.
Real incidencia es desconocida.
1-3% riesgo estimado por persona (USA) Incidencia promedio 21 por 100 mil personas/año. Niños y adolescentes 10.5 por 100 mil personas/año. 1,2-16% del total de población de USA.
Mortalidad de 2 por 1000 casos de anafilaxia. 1500 muertes por año 1300 por medicamentos (alimentos e insectos)
Yocum M, Butterfield J, Klein J, et al. Epidemiology of anaphylaxis in Olmsted County: a population based study. J Allergy Clin Immunol 1999;104:452– 6.
Bohlke K, Davis RL, DeStefano F, et al. Epidemiology of anaphylaxis among children and adolescents enrolled in a health maintenance organization. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:536– 42.
Anafilaxia: factores de riesgo.
Atopia 37-53% mayor riesgo de anafilaxia.Asma
23% de 142 pacientes que ingresaron a urgencia.
Geografía Inglaterra y USA
Gradiente norte-sur
Nivel socioeconómicoMejor status económico > incidencia de anafilaxia
Current Opinion in Allergy and ClinicalImmunology 2008, 8:321–329
Anafilaxia: factores de riesgo
Reacciones previasTiempo transcurridoSeveridad (25% reportó recurrencias más graves)
Sexo> en mujeres (total de pacientes)Niños: > en hombres.
< 16 años: sexo masculino> 30 años: sexo femenino.
Anaphylaxis: can we tell who is at risk of a fatal reaction?Richard Pumphrey. Curr Opin Allergy Clin Immunol 4:285–290.
Anafilaxia y riesgo de muerte
MultifactorialSeveridad de alergiaTipo de alergeno expuestoTendencia genética para angioedema, hipotensión y
broncoespasmoComorbilidad (asma y alimentos) o uso de
medicamentos (IECA y B-bloqueadores).
Alergenos con > riesgo de letalidadManí (cantidad variables, desde 1 gramo)Β-lactámicos (amoxicilina y cefaclor) dosis
habitualesAnaphylaxis: can we tell who is at risk of a fatal reaction?
Richard Pumphrey. Curr Opin Allergy Clin Immunol 4:285–290.
Anafilaxia
Anafilaxia alérgica
Anafilaxia no alérgica(anafilactoide)
Anafilaxia medida por IgE
Anafilaxia no mediada por IgE
WAO Nomenclature Review Committee JACI 2004
Hipersensibilidad inmediata o tipo I
Mediada por IgE
Hipersensibilidad tipo II o mediada por anticuerpos.
Reacciones transfusionales.
Etiología
Alimentos Leche de vaca, maní, nueces, huevo, semillas, frutas, leguminosas y mariscos
Aditivos Colorantes (tartrazina)
Fármacos Antibióticos (penicilinas y sulfas), AINES, aspirina, protamina y agentes anestésicos.
Insectos Hormigas y heminópteros ( abejas y avispas)
Inmunoterapia
Hemoderivados
Látex
Vacunas, medios de contraste, idiopáticas e inducida por ejercicio.
Anafilaxia: manifestaciones clínicas
Espectro, severidad e inicio de los síntomas es variable.
Sensibilidad individualRuta de administraciónCantidad y tasa de administración
Clínica se inicia 5-30’ postexposición.Administración parenteral y picaduras de insectosAlimentos en niños puede ser muy rápida.
RESPUESTA
ORGANO Y/O SISTEMA MANIFESTACION
Cutáneo (80-90%) Sudoración, eritema, urticaria, angioedema, sensación de piel caliente, prurito
Respiratorio (≈ 94%) Boca y lengua prurito y edema; disnea, estridor, sibilancias, distress y falla respiratoria.
Gastrointestinal (10-46%) Náuseas, cólicos, vómitos, diarrea (sangre)
Cardiovascular (˜30%) Arritmias, hipotensión, shock y paro cardiaco
Neurológico Mareos, alteraciones visuales, desorientación, convulsiones y sincope
Otros sistemas Contracciones uterinas, rinorrea, sabor metálico.
Anafilaxia: manifestaciones clínicas según tiempo de evolución.
Anafilaxia: manifestaciones clínicas
Anafilaxia: criterios clínicos
1) Inicio agudo (minutos/horas) con compromiso de piel/mucosas y al menos uno de los siguientes:
a) Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor e hipoxemia)
b) Hipotensión sistólica o disminución del flujo de organo terminal (sincope, hipotonía e incontinencia).
Anafilaxia: criterios clínicos.
2) 2 o más de los siguientes síntomas después de la exposición a un posible antígeno (minutos/horas):
a)Compromiso piel/mucosas (habones, eritema/prurito, edema de labios, lengua y úvula)
b)Compromiso respiratorio.c) de PAS o síntomas asociados a hipoperfusión de
órgano terminal.d)Síntomas gastrointestinales persistentes.
Anafilaxia: criterios clínicos.
3) de PAS después de la exposición de un antígeno conocido para el paciente (minutos/horas):
a)Lactantes 1 mes a 1 año: PAS < 70 mm Hg
b)Niños de 1 -10 años: PAS < (70 mm Hg + [edad x 2])
c)Niños > 10 años: PAS < 90 mm Hg o > 30% del valor basal del paciente.
Anafilaxia: formas de presentación unifásica
tratamiento
Tiempo
Síntomas iniciales
Exposición antígeno
Anafilaxia: formas de presentación bifásica.
Tiempo
Síntomas iniciales
Síntomas fase tardía
1-8 horas
Exposición antígeno
tratamiento tratamiento
Anafilaxia: presentación bifásica.
Hasta 72 horas posterior a la reacción inicial ha sido descrito en niños.
Ingresos por anafilaxia: 6-23% bifásicas Periodos asintomáticos de 1-28 horas
Lee JM, Greenes DS. Biphasic anaphylactic reactions in pediatrics. Pediatrics. 2000;106(4):762–766.
Factores de riesgo:
Dosis inadecuada de epinefrina. Tipo de síntomas y severidad de la reacción. Tipo de antígeno, cantidad y ruta de administración
¿Corticoides?.
Anafilaxia: clasificación según severidad
Severidad Síntomas
Grado I o leve: Piel y tejido subcutáneo
Eritema generalizado, urticaria, edema periorbitario o angioedema
Grado II o moderada: Respiratorio, gastrointestinal o cardiovascular
Disnea, estridor, sibilancias, náuseas, vómitos, sudoración, opresión torácica, dolor abdominal
Grado III o grave: hipoxia, hipotensión, compromiso neurológico
Cianosis o saturación ≤ 92%Hipotensión sistólica.Confusión, síncope e incontinencia
Anafilaxia: diagnóstico clínico
Historia clínicaDesencadenante (69% no tienen historia de alergia al
antígeno causal)AnanmesisEstudios inmunológicos posteriores.
Rubor y taquicardia están casi siempre presentes.Otros síntomas cutáneos, como ronchas (habones) y
prurito puede estar ausentes.Raro hipotensión profunda aíslada.
Clave: exposición a elemento gatillante
βTriptasaDegranulación de mastocitosTiene un máximo 1-2 horasPuede permanecer detectable hasta 6 horasSensibilidad 20-55%Mejora a 70% con μg/mL mediciones seriadas y niveles
mayores de 2.0 ng/mL
Histamina:ElecciónSe eleva 5-10 minutosRegresa valor basal 15-60 minutosNo práctico
Diagnóstico laboratorio
Anafilaxia: diagnóstico laboratorio
Reacciones vasogalesPatología aguda respiratoria, digestiva o neurológica.
AlimentariaPescado (síndrome escombroide)Glutamato monosódicoSulfitos
Producción exógeno aumentado de histamina Mastocitosis Hidatidosis Vancomicina
Otras (Angioedema hereditario)
Anafilaxia: diagnóstico diferencial.
Vía aérea permeableSi: administración de O2 10-15 L/min inicial y
luego disminuir según necesidad. (intubación electiva)
No: Ventilación presión positiva con Ambú e intubación endotraqueal
RespiraciónCirculación
Monitorización cardiacaOxímetro de pulso
Anafilaxia: tratamiento agudo (ABC reanimación)
Anafilaxia: tratamiento agudo (EPINEFRINA)
Paciente con sospecha de anafilaxia
ABC de la Reanimación
Monitorización, posición,oxígeno
EPINEFRINA 1:1000 Dosis de 0.01 mg/Kg (máx. 0.3 mg)
Muslo AnterolateralCada 3-5 minutos SOS
Acceso venoso: volumen 20 mL/Kg
Hasta 60 mL/Kg
Hipotensión:Epinefrina ev
Otras drogas vasoactivasGlucagón
Broncodilatadores: B2Antihistamínicos H1/H2
Corticoides
Administración intramuscular vs. Subcutánea8 ± 2 min vs. 34 ± 14 minutos peak de concentración
plamática. Simons FE, Roberts JR, Gu X, Simons KJ. Epinephrine
absorption in children with a history of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1998;101:33–37
Aguja de 2.5 mmm de longitud (obesos).
Los beneficios de la administración de epinefrina durante la anafilaxia sobrepasan los riesgos
No existe contraindicación absoluta al uso de epinefrina en anafilaxia•
Anafilaxia: tratamiento agudo (EPINEFRINA)
Sicherer S. J Respir Dis Pediatrician. 2003;5(5):191-198. Simons FE. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:837-844.
Anafilaxia: E PINEFRINA autoinyectable
15-30 Kg : 0.15 mg≥ 30 Kg : 0.30 mg
ADREJECT EN CHILE
Anafilaxia: uso de corticoides
•Efecto lento.
•Anafilaxia bifásica
•Asma bronquial
Evaluar riesgo: confirmar diagnóstico y reconocer alergenos gatillantes
Educar: PacientesPadres o cuidadoresProfesores (maniobras de RCP y administración de
epinefrina).Profesionales de salud
Anafilaxia: tratamiento a largo plazo.
REDUCIR RIESGO.
Placa o pulsera identificatoria.Evitar en pacientes susceptibles.
IECAARA (antagonistas de angiotensina II)Antidepresivos triciclicosInhibidores de MAO
Anafilaxia: tratamiento a largo plazo.
Factores que pueden requerir autoinyector de Epinefrina
Historia de reacción alérgica •Reacción a trazas de alergeno.•Posibles exposiciones repetidas•Reacciones a alimentos que podrían resultar en fatales :Maní, mariscos, nueces y leche•Urticaria generalizada por picadura de insecto
ComorbilidadesAsmaUso de B-bloqueadores
Factores adicionalesRuralidad
Anafilaxia: tratamiento a largo plazo.
Incidencia desconocida.Casos descritos desde el primer mes de vida.
Gatillantes Alimentos
Leche de vaca, huevo Emergentes: sésamo, castaña de caju
DirectosA través de la lactancia maternaAccidental
Anafilaxia: anafilaxia en lactantes
J Allergy Clin Immunol 2007;120:537-40.
Anafilaxia: anafilaxia en lactantes
FármacosΒ-lactámicosAntipiréticos (ibuprofeno)Anestésicos (relajantes musculares)
LátexMamaderas, chupetes de entretención, juguetes, etc
Vacunas
Idiopáticas.J Allergy Clin Immunol 2007;120:537-40.
Anafilaxia: resumenEmergencia inmunológica.Potencialmente fatal.Gatillante (desconocido)
Alimentos (alimentos ocultos: LEER ETIQUETAS y contaminación alimento-alimento)
Diagnóstico oportuno.Tratamiento oportuno y adecuadoEpinefrina.
Educación y Prevención