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Amenorrea


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Introducción

La amenorrea es la ausencia temporal o permanen

de menstruación en la mujer Prevalencia de amenorrea patologica es de 3 - 4%

mujeres de edad fertil.


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Tipos de amenorrea


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Amenorrea fisiologica

El embarazo:

Es la causa más frecuente de amenorrea en una mujer enedad fértil.

En la menopausia. Debido a una insuficiencia ovárica.


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Amenorrea fisiológica

En la lactancia:

Duración variable debido a un aumento de la liberación dprolactina y a una disminución en la producción oliberación de gonadotrofinas.

Antes de la pubertad:

Antes de la menarquia, hecho que ocurre

entre los 10-14 años en la mayoría de lasmujeres.


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Amenorrea primaria

Ausencia de la primera menstruación a los 14 años

asociada a la falta de crecimiento o de desarrollo dlos caracteres sexuales secundarios.

Ausencia de la primera menstruación a los 16 añoscon independencia de que presenten un crecimien

y un desarrollo de los caracteres sexuales

secundarios normales.


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Amenorrea secundaria

Consiste en el cese de la menstruación una vez

establecida. El criterio más comúnmente aceptado por la mayo

de autores es la ausencia de menstruación durantetiempo equivalente al intervalo de al menos tresciclos


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Amenorrea primaria


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Anomalias genitales

a) Disgenesia gonadal. Consiste en la defectuosa formación de los ovarios, sustituid

por dos cintillas fibrosas con ausencia de folículos ováricos


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Disgenesia Gondal

Sx de Turner: Tienen cariotipos 45 X0, 46 XX, y mosaicos. Presentan talla

baja y frecuentes malformaciones extragenitales: plieguecervical (pterigion colli), cubitus valgus, alteraciones renalecardíacas (coartación aórtica) los cariotipos 45 X0, presentahigromas quísticos, visibles en la ecografía desde el primertrimestre.


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Disgenesia Gonadal

Sx Swyer: Es una disgenesia gonadal pura, sin malformaciones ni

enanismo. El cariotipo es 46 XY. El cromosoma Y no seexpresa, por lo que funciona como un 45 X0(gonadoblastoma).

http://www.ispub.com/ispub/ijpa/volume_7_number_2_15/dysgerminoma_arising_in_swyer_syndrome/swyer-fig2.jpghttp://www.ispub.com/ispub/ijpa/volume_7_number_2_15/dysgerminoma_arising_in_swyer_syndrome/swyer-fig1.jpg


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Disgenesia Gonadal

Disgenesia gonadal mixta. Poseen fenotipo femenino, con una gónada rudimentaria a

lado y un testículo en otro. Puede haber masculinizaciónparcial de los genitales. Suelen tener características somáticsimilares al Turner, 45X0-46 XY


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Sx de Rokitansky.

Alteración en la permeabilización de los conductos de Mülle

El fenotipo es femenino normal. Los ovarios son normales. útero es rudimentario y no está canalizado. Hay agenesia delos 2/3 superiores de vagina, Se asocian a malformacionesrenales o urinarias.


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Himen imperforado.

El acúmulo menstrual retenido puede producir dolorabdominal. Cura con la incisión y evacuación del contenido

vaginal.


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Defectos Anatomicos


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Pseudohermafroditismo Masculino

Feminización testicular, síndrome de Morris o

pseudohemarfroditismo masculino. El cariotipo es masculino: 46 XY. Los testículos están bien

conformados, aunque suelen ser intraabdominales,(disgerminoma).

.


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Pseudohermafroditismo Femenino

Hiperplasia suprarrenal congénita,

síndrome adrenogenital opseudohermafroditismo femenino:Cariotipo : 46 XX.

Hay una elevación de andrógenos porhiperproducción suprarrenal, lo cual produce

virilización de los genitales.

El déficit mas frecuente es el de 21-hidroxilasaDéficit de 17α-hidroxilasa, 11β- hidroxilasa y 3β-ol-deshidrogenasa


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Anomalias Mullerianas

Agenesia de vagina. Es poco frecuente. Se detecta

la exploración.


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Anomalías Mullerianas

Clasificación modificada dela “American Fertility Society ”

Clase I: AGENESIA EHIPOPLASIA Clase II: ÚTERO UNICORNEClase IIII: ÚTERO DIDELFOClase IV: ÚTERO BICORNEClase V: ÚTERO SEPTADOClase VI: ÚTERO ARCUATOClase VII: secuelasexposición intraútero a DES(dietilbestrol)


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Causas centrales

a) Amenorrea psíquica: El estrés, el

internamiento, el miedoal embarazo o a lasexualidad puedenproducir amenorreastanto primarias como

secundarias,probablemente por laliberación de CRH, queinhibe la secreción degonadotropinas.


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Causas Centrales

b) Lesiones hipotálamo-hipofisarias. Tumores, traumatismos,

hematomas, infartos,granulomas, lesionan el ejehipotálamo-hipofisario e impidenel normal funcionamiento delciclo menstrual.

c) Pubertad tardíad) Hipogonadismo

hipogonadotrópico.


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Sindrome Kallman.Hereditaria

Ligada al cromosoma xOcurre una detención en el crecimientodel SNC desde las primeras semanas de

vida intrauterina, defecto de la líneamedia

Cursa con atrofia del bulbo olfatorio einfantilismo sexual

Las gonadotropinas están descendidas.

El cariotipo puede ser femenino omasculino

Degeneraciones neurogerminales.


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o Sx. Laurence-Moon-Bield.o Diabetes, retinitis pigmentosa

obesidad e hipogonadismo.o Sx. Alstrom.

o Retinitis pigmentaria, sordera,nefropatía e hipogonadismo.



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Sx de Prader-Willi. Cursa con Hipotonía, Hipogonadismo,

Hipomentia y Obesidad (síndromeHHHO)..

Sx de Rabinowitz. Es un déficit aislado de FSH.

o Progeria. Cursa conprematura, cabello

cataratas, atrofia mtejido cutáneo. Llevfases tempranas de




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Origen uterino

o Sx de Asherman (sinequias

uterinas tras legrados).


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Insuficiencia ovárica

Falla Ovárica Prematura(FOP) o menopausia precoz.Consiste en un agotamientofolicular antes de los 40años, lo que provoca un

descenso de estrógenos y,por tanto, una elevación degonadotropinas.

Origen ovarico


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Tumores ováricos

o En tumores grandes se

puede producir unadestrucción total del tejidoovárico sano, por tanto, nose produce ovulación y desaparecen los ciclos

menstruales.

ANDOBLASTOMAS


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De origen hipotalámico


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De origen hipotalámico

a) Anorexia nerviosa.El 25% de las anoréxicasdesarrollan amenorrea antesde que haya ocurridopérdida importante de peso

b)Amenorrea deportiva.

Hasta la mitad de las mujer

practican ejercicio intenscompetitivo pueden preamenorrea. (disminución de pesporcentaje de grasa corporal, aude esteroides sexuales aumenandrógenos y prolactina, elevachormona del crecimiento, ACTH


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Sindrome de Sheehan:

o Amenorrea postparto por infarto

hipofisario (panhipopituitarismo).o Se caracteriza por una incapacidad

para la lactancia materna coninvolución de la glándula mamaria.Después aparece amenorrea(consecuencia de la anovulación) y la

pérdida del vello pubiano y axilar

De origen hipofisiario


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o Como GH ,TSH, gonadotropinas, y ACTH y adenomas nosecretores que no se manifiestan clínicamente hasta que no

alcanzan gran tamaño (macroadenomas).

De origen hipofisiarioTumores secretores de hormonas proteíca

De origen hipofisiario


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e o ge po s a oHipogonadismo hipogonadotropo

o Hiperprolactinemia:o tumorales (prolactinomas)

o no tumorales(traumatismos).


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Craneofaringioma

o el 60% de los casospresentan amenorrea porla comprensiónhipofisaria directa o delsistema vascular queconecta el hipotálamo a

la hipófisis.

SOP


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SOP

Síndrome de Stein-Leventhal Dentro del mism

podemos distinguir dos tipos: Tipo I. Muy raro; cursa con amenorrea secundaria de

instauración progresiva, después de largos períodos deoligomenorrea.

Tipo II. Mucho más frecuente; es un cuadro menor oincompleto, que suele cursar con oligomenorrea, síndrome

premestrual, disovulación e insuficiencia lútea.

Causa Farmacológica


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Causa Farmacológica

o Anovulatorios (AOC), fenotiazinas, reserpina,

digoxina, etc.

Otras Causas


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Otras Causas

o Enfermedades intercurrentes:o

Insuficiencia renal, diabetes.o Amenorreas psíquicas.

o Anorexia nerviosa, pseudociesis, estrés.

Causas Endocrinas


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Causas Endocrinas

o De origen suprarrenal o tiroideo.o

Tanto el exceso como el defecto de esteroides o de hormonatiroideas puede producir amenorrea.


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Diagnóstico

Historia clínica


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Historia clínica

Disfunción psicológica, estrés

AHF de anormalidades genéticas APP de importancia

AGO: menarca telarca pubarca, anormalidadesgenitales, infecciones, historia de qx o legrados,paridad FUR.

Uso de medicamentos o efectos adversos de losmismos


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Desde el punto de vista anatómico se tratará de ubicar eproblema en el hipotálamo, en la hipófisis, en el ovario, e

el endometrio o en la vagina.

Pruebas Hormonales


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Pruebas Hormonales

Descartar embarazo.

Determinación de Prolactina.- Si la paciente presenta galactorrea o

niveles de prolactina son >100 ng/ml, realiTAC o RMN de silla turca.

TSH

Prueba de deprivación progestacional


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Acetato deMedroxiprogesterona 10mg VO c/24 De 7 a 10 dias

Noretisterona 5mg VO c/24 De 7 a 10 dias

Progesterona 200mg IV c/24 Dosis única

Progesteronamicronizada 400mg VO c/24 De 7 a 10 dias

Progesteronamicronizada en gel

Intravaginal c/24h 6 aplicaciones


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o Ausencia de sangrado en la prueba de deprivacprogestacional:

oSangrado después de administrar estrógenos y

progestina en forma secuencial:• Determinación de FSH y LH:

oEstudios de imagen (TAC – RMN)

Prueba de estrogeno/progesterona

Estrogeno equino conjugado 1,25mg VO c/24h Por 21 dias

Estradiol 2mg VO c/24h Por 21 dias

Agente Progestacional 2mg VO c/24 Por 21 dias

FSH y LH


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FSH y LH

Etapa FSH LH

Mujer adulta nl 5-20 IU/L½ ciclo ↑ 2 v valor basal

5-20 IU/L½ ciclo ↑ 3 v valor basal

Hipogonadotrópica

prepuber

Disfunción hipofisis-hipotálamica

< 5 IU/L < 5 IU/L

Hipergonadotrópica

postmenopausica

falla ovárica

>20 IU/L > 40 IU/L

Estudio de la Amenorrea Primaria


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Tratamiento

Tratamiento


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Depende las causas: Alteraciones tiroideas : Horm.tiroidea, yodo radioactivo o

fármacos antitiroideos. Hiperprolactinemia :suspensión de tratamiento que lo

produjo, Tx agonistas dopaminergicos (bromocriptina –cabergolina, cirugia).

Anovulación crónica SOP :inducir sangrado acetato demedroxiprogesterona como factor protector del endometrio

Cuando es producida por hiperplasia suprarrenal seadministra 0.5mg de dexametasona al dia (glucocorticoides

Tratamiento


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Anticonceptivos orales

Antiandrogenos: Espironolactona

Flutamida

Acetato de ciproterona

Inhibidores de la 5 alfa reductasa (finasteride)

Agonistas de GnRH

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