CLINICAL RISK MANAGEMENTparte integrante di un efficace sistema di qualità

aziendale

Il termine Risk Management o “attività sistematica digestione del rischio” indica tutte le attività, tra loro coordinate, necessarie per gestire un’organizzazione con riferimento ai rischi.

CONOSCENZACONSAPEVOLEZZA

STUDIO DELLA TEMATICA

OBIETTIVI SSN PER RISPONDERE AI BISOGNI DI SALUTE

FORNIRE PRESTAZIONI APPROPRIATE, BASATE SULL’EVIDENZA SCIENTIFICA E CON LA MINORE DOSE DI RISCHIO POSSIBILE, PER IL PAZIENTE E

L’OPERATORE

Le prestazioni sanitarie sono caratterizzate da un elevato

livello di rischio

LE PRESTAZIONI SANITARIE SONO POTENZIALMENTE PERICOLOSE, IN PARTICOLAR MODO QUELLE CHIRURGICHE E ANESTESIOLOGICHE.

SI LEDE DIFATTI L’INEGRITA’ FISICA DEL PAZIENTE ALLO SCOPO DI DETERMINARE UN MIGLIORAMENTO DEL SUO STATO DI SALUTE.

NEL CORSO DI QUESTO PROCESSO SIA IL PAZIENTE CHE L’OPERATORE SANITARIO CORRONO DEI RISCHI, CHE SICCOME NON SONO EVITABILI AL 100% DEBBONO ESSERE CONTROLLATI.

LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DIVIENE QUINDI UN FATTORE INELUDIBILE NELL’EROGAZIONE DELL’ASSISTENZA CHE DEVE ESSERE APPROPRIATA SIA DAL PUNTO DI VISTA PROFESSIONALE CHE ORGANIZZATIVO

GLI OPERATORI DELLA SANITA’

DEVONO INNAZITUTTO FARE IN

MODO CHE LE LORO ATTIVITA’

NON PROVOCHINO DANNI

INGIUSTI E INCONSAPEVOLI

PRIMUM NON NOCERE

(TO ERR IS HUMAN Institute of Medicine

USA 1999)

AMBITO ETICO

SICUREZZA IN SANITA’ RIDUZIONE DEGLI ERRORI

AMBITO SOCIALE E POLITICO

IL PAZIENTE CHE SUBISCA UN DANNO O

PERCEPISCA DI AVER SUBITO UN DANNO

PUO’ INSTAURARE UN CONTENZIOSO.

ANCHE UN OPERATORE SANITARIO CHE

SUBISCA UN DANNO SUL LAVORO PUO’

AVVALERSI DELLE VIE LEGALI

AMBITO MEDICO-LEGALE E RISARCITORIO

NON E’ POSSIBILE ELIMINARE COMPLETAMENTE L’ERRORE IN UN SISTEMA COMPLESSO COME QUELLO AZIENDALE

PREVENZIONE CORREZIONE

CONTROLLO DELLE PERDITE FINANZIARIE LEGATE ALLA PRESENZA DEL RISCHIO(conseguenze finanziarie dovute a prolungate degenze e/o a denuncie presentate dai pazienti).

GESTIONE ASSICURATIVA

Rischio clinico è “ la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè che subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte” (Kohn, IOM 1999)l’errore è descritto come “deviazione al processo di cura che può o meno causare danno al paziente”.L’evento avverso, è un danno causato dalla cattiva gestione del caso clinico, misurabile in termini di prolungamento della degenza o della disabilità al momento della dimissione .

RISK MANAGEMENT “combinazione della probabilità che un evento accada e delle sue conseguenze”. Identificazione delle circostanze che mettono il paziente a rischio di danno e controllo di queste circostanze

Carenza di personale, copertura turni in eccedenza, prolungamenti non organizzati dell’orario di lavoro, modifiche continue del turno, mancanza di riposi, mancata fruizione delle ferie, uso eccessivo della reperibilità, richiami in servizio

Fattori di rischio a livello operativo

Bassi volumi prestazionali, assenza si alcune specialità e strutture diagnostiche, necessità di trasferimento.

Fattori di rischio a livello operativo

Mancato riconoscimento dei fattori di rischio e mancato controllo delle situazioni di rischio

Ambiente che «lascia andare come occorrenze ineluttabili»

Mancata definizione delle responsabilità

Mancata formazione e mancato controllo.

Mancata verifica dei carichi di lavoro

Cronicizzazione di situazioni a bassa performance

Mancata condivisione di regole e obiettivi,

conflitti interpersonali,sviluppo di carriera,

trasparenza nella comunicazione.

FATTORI DI RISCHIO A LIVELLO ORGANIZZATIVO

Utilizzo di personale temporaneo

Spostamenti di personale

Mancata uniformazione delle procedure e dei presidi elettromedicali (elettrocardiografi, pompe di infusione, sistemi di deposito, defibrillatori, responsabilità non chiare su manutenzione e controllo

FATTORI DI RISCHIO A LIVELLO ORGANIZZATIVO

Emergenza: comunicazione, continuità cure, triage non corretto.

Ostetricia: tempistica e opportunità del taglio cesareo, uso ossitocina

Chirurgia: errore di lato, di identità.

Psichiatria: uso corretto degli psicofarmaci, suicidi

Per tutte le specialità: consenso, mancata

previsione di un piano per le emergenze sia

intraospedaliere che intraregionali

Specialita’ a rischio

RISCHIO BIOLOGICO

l’utilizzo di nuove forme contrattuali precarie e l’incertezza che determinano;

l’invecchiamento della forza lavoro;

gli alti carichi di lavoro;

la tensione emotiva causata da violenze e molestie;

lo squilibrio tra vita privata e vita lavorativa;

eventi sentinella: assenteismo per malattia, infortuni, elevato turnover, provvedimenti disciplinari, ripetute lamentele

RISCHIO DA STRESS

RISCHIO BIOLOGICO

l’utilizzo di nuove forme contrattuali precarie e l’incertezza che determinano;

l’invecchiamento della forza lavoro;

gli alti carichi di lavoro;

la tensione emotiva causata da violenze e molestie;

lo squilibrio tra vita privata e vita lavorativa;

eventi sentinella: assenteismo per malattia, infortuni, elevato turnover, provvedimenti disciplinari, ripetute lamentele

RISCHIO DA STRESS

ERRORI

Errori: dimenticanze, sbagli , violazioni. Hanno un effetto diretto, spesso subito visibile, ma non sono sistemici

Gli errori possono essere fatti dalle persone

Pianificazione, distribuzione errata delle risorse, management e cultura non adeguate, mancata percezione dei problemi, mancato rilievo degli errori

Sono più frequenti e sistemici

Gli errori possono essere fatti dal sistema

EVENTI AVVERSI

EVENTI AVVERSI

EVENTI AVVERSI

Gestione eventi avversi

Fase 2 : Azioni di comunicazione e di contenimento del danno e/o di ristoro, con le seguenti azioni prioritarie:

1. Esprimere rincrescimento e relazionarsi con il paziente e con i familiari;

2. Attivare le azioni di sostegno agli operatori;

3. Attivare una comunicazione istituzionale esterna veritiera, completa, seria ed esaustiva;

4. Favorire la definizione stragiudiziale.

Fase 1: Analisi dell’evento con le seguenti azioni prioritarie:

1. Segnalazione dell’evento;

2. Identificazione dei fattori causali e/o contribuenti;

3. Azioni di miglioramento e valutazione.

Gestione eventi avversi

GESTIONE DEL RISCHIO

ORGANIZZAZIONE CONTESTO PERSONE

Organizzazione del lavoro,Decisioni manageriali

Barriere

Identificazione delle misure CORRETTIVE

Analisi dei fattori latenti

MODALITA’ REATTIVA

MODALITA’ PROATTIVA

EVENTO AVVERSO

rischio errore

• acquisire conoscenza sulla definizione di rischio;• IDENTIFICARE e mappare i rischi;• monitorare gli eventi a rischio;• Segnalare gli eventi avversi;• Individuare e interpretare le cause degli eventi

avversi;• Identificare quindi i correttivi organizzativi e clinici

inerenti i processi di comunicazione e ad applicare un piano di gestione del rischio nella propria realtà operativa;

• Crescita di un atteggiamento proattivo e di • strumenti per il miglioramento della qualità

L’errore è spesso il risultato di una correlazione tra fattori umani, organizzativi e tecnologici.

Le Aziende sanitarie sono difatti sistemi complessi e quindi il rischio che un evento avverso accada non potrà mai azzerarsi.

Lo scopo sarà quello di ridurre al minimo tali eventualità.

COME GESTIRE IL RISCHIO?

Errare è umano ma sapere che esistono dei rischi controllabili e lasciare che avvengano degli errori non è né etico, né civile , né economico.

L’indifferenza non paga

GESTIONE DEL RISCHIO

GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO SIGNIFICA INDIVIDUARE I RISCHI E METTER IN ATTO PROCEDURE DI PREVENZIONE E CORREZIONE.

• Sicurezza degli ambienti e delle attrezzature (safety e security);

• Sicurezza del personale;

• Sicurezza dei pazienti: rischio clinico collegabile direttamente ed

indirettamente all’attività assistenziale e clinica;

• Emergenze interne;

• Rischi economico-finanziari (effetto dei danni alle

persone e alle cose).

• Emergenze esterne (terremoti, alluvioni, bioterrorismo, catastrofi);

GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

SISTEMA COMPLESSO

”Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario”

Ministero della Salute

EVENTO SENTINELLA

1)Procedura in paziente sbagliato; 2) Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo parte); 3) Errata procedura su paziente corretto;4) Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgicoche richiede un successivo intervento o ulteriori procedure;5) Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0;6) Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica;7) Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto;8) Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500grammi non correlata a malattia congenita;9) Morte o grave danno per caduta di paziente;10) Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale;

EVENTI SENTINELLA

11) Violenza su paziente;

12) Atti di violenza a danno di operatore;

13) Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento

del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero);

14) Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione

del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno

del Pronto Soccorso;

15) Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento

chirurgico;

16) Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al

paziente.

EVENTI SENTINELLA

Il risk management e’ obbligatorio?Al vostro buon cuore!

Voglia di incrociare le dita

Preoccupazione personale

Rabbia

Incredulità

Senso di impotenza

Paura di inadeguatezza

Depressione

Rassegnazione

………………..

Marcon-Rischiosanità-Assinform

Che cosa evoca parlare di rischio clinico?

In Italia, il D.Lgs 626/94 e successive modifiche, fino alla recente D.Lgs 81/08 hanno imposto l’attenzione alla sicurezza degli operatori e degli ambienti di lavoro.

La gestione del rischio viene trattata a macchia di leopardo nelle varie regioni italiane .

Spesso i motivi che hanno mosso le Regioni sono stati il lievitare dei costi assicurativi o addirittura il mancato rinnovo della copertura assicurativa al rinnovo della polizza al verificarsi di gravi eventi avversi.

Nel Regno Unito nel 2001 è stata fondata la National Patient Safety Agency (N.P.S.A.).

In Francia, le agenzie preposte al controllo della sicurezza e della qualità in sanità sono tre.

Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) a private, nonprofit organization whose mission is to continuously improve the safety and quality of care provided to the public; it does this through the provision of health accreditation and related services that support performance improvement in health care organizations. JCAHO is governed by a 28-member Board of Commissioners that includes nurses, physicians, consumers, medical directors, administrators, providers, employers, labor representatives, health plan leaders, quality experts, ethicists, health insurance administrators, and educators. The corporate members of JCAHO are the American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, the American College of Surgeons, the American Dental Association, the American Hospital Association, and the American Medical Association.

The Joint Commission was renamed Joint Commission on Accreditation of Hospitals in 1951, but it was not until 1965 that accreditation had any official impact. In 1965 the federal government decided that a hospital that met Joint Commission accreditation met the Medicare Conditions of Participation.

Gli Usa utilizzano un sistema di accreditamento all’eccellenzaper le strutture che si impegnano ad attivare procedure di Risk Management

Raccomandazione n. 1: Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate

di Cloruro di Potassio -KCl- ed altre soluzioni concentrate

contenenti Potassio

Raccomandazione n. 2: Raccomandazione per prevenire la ritenzione

di garze, strumenti o altro materiale all’interno del

sito chirurgico

Raccomandazione n. 3: Raccomandazione per la corretta identificazione

dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura

Raccomandazione n. 4: Raccomandazione per la prevenzione

del suicidio di paziente in ospedale

RACCOMANDAZIONI MINISTERO

Raccomandazione n. 5: Raccomandazione per la prevenzione

della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0

Raccomandazione n. 6 - Raccomandazione per la prevenzione

della morte materna correlata al travaglio e/o parto

Raccomandazione n. 7: Raccomandazione per la prevenzione

della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia

Farmacologia

Raccomandazione n. 8 - Raccomandazione per prevenire gli

atti di violenza a danno degli operatori sanitari

Raccomandazione n. 9 - Raccomandazione per la prevenzione

degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi

medici/apparecchi elettromedicali

RACCOMANDAZIONI MINISTERO

Raccomandazione n. 10: raccomandazione per la prevenzione

dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati

Raccomandazione n. 11: raccomandazione per la prevenzione

della morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento

del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)

RACCOMANDAZIONI MINISTERO

MANUALE PER LA SICUREZZA IN SALA OPERATORIA:

RACCOMANDAZIONI E CHECKLIST

1) Operare il paziente corretto ed il sito corretto;

2) Prevenire la ritenzione di materiale estraneo nel sito chirurgico;

3) Identificare in modo corretto i campioni chirurgici;

4) Preparare e posizionare in modo corretto il paziente;

5) Prevenire i danni da anestesia garantendo le funzioni vitali;

6) Gestire le vie aeree e la funzione respiratoria;

7) Controllare e gestire il rischio emorragico;

8) Prevenire le reazioni allergiche e gli eventi avversi della terapia

farmacologica;

9) Gestire in modo corretto il risveglio ed il controllo postoperatorio;

10) Prevenire il tromboembolismo postoperatorio;

11) Prevenire le infezioni del sito chirurgico;

12) Promuovere un’efficace comunicazione in sala operatoria;

13) Gestire in modo corretto il programma operatorio;

14) Garantire la corretta redazione del registro operatorio;

15) Garantire una corretta documentazione anestesiologica;

16) Attivare sistemi di valutazione dell’attività in sala operatoria

RIASSESTO DEL BILANCIO DELLO STATO

COMPITI A CASA

SPENDING REWIEW

DI RISERVARSI con successivi provvedimenti di definire regolamenti tesi a disciplinare le procedure di Risk management nonché le discipline per la gestione delle attività extra istituzionali e delle condizioni di esclusività/incompatibilità (omnicomprensività del trattamento economico) delle figure aziendali;

RISERVARSI , altresì, in sede di rivisitazione dell'atto aziendale secondo le emanande nuove Linee Guida di prevedere l'attivazione all’interno dell'Azienda di un sistema organizzativo finalizzato alla identificazione e prevenzione dei rischi connessi con le attività assistenziali, quale Unità di gestione del Rischio Clinico;

Tale Norma, internazionale e ad adesione volontaria al pari della ISO 9001, della ISO 14001 e della SA8000, definisce i requisiti per implementare un sistema di gestione che sia improntato alla Salute e Sicurezza sul luogo di Lavoro.

Pianificazione,

Attuazione,

Controllo

Riesame del sistema (Plan-Do-Check-Act), nell'ottica del miglioramento continuo delle prestazioni del sistema

la Salute e Sicurezza sul luogo di Lavoro (SSL) ed è conosciuto come OHSAS 18001 - Occupational Health and Safety Assessment Series.

Questi sono i concetti base che si ritrovano in tutti i sistemi di gestione: 

formazione del personale, comunicazione, gestione della documentazione, controllo operativo, responsabilità, Audit, non conformità, riesame della direzione,

IDENTIFICAZIONE DEL RISCHIO:

Reporting, Riunioni per la sicurezza, Analisi dati epidemiologici, analisi eventi sentinelle Revisioni cartelle cliniche e SDO, Screening, Studio reclami e segnalazioni, Studio contenziosi, Osservazione, Giri per la sicurezza

ANALISI DEL RISCHIO

L’Analisi dei modi e degli effetti delle insufficienze

L’Audit clinico

DOPO UN EVENTO SENTINELLA QUALI SONO LE PROCEDURE DA INTRAPRENDERE PER CORREGGERE E PREVENIRE?

• accettazione del rischio non eliminabile;

• eliminazione dell’attività rischiosa;

• trasferimento del rischio, ad esempio tramite un contratto assicurativo;

• riduzione del rischio.

Monitoraggio

Elaborazione del rischio

1) istituzione del gruppo di lavoro;

2) pianificazione degli incontri;

3) scelta del luogo e modalità comportamentali;

4) confidenzialità;

5) regole fondamentali;

6) raccolta delle informazioni e spiegazione iniziale dell’evento;

7) definizione della sequenza temporale e spiegazione finale;

8) identificazione dei fattori contribuenti e delle cause profonde;

9) azioni di miglioramento;

10) rapporto finale.

(Da Analisys)

ROOT COURSE ANALISYS

AUDIT

58

Excessive cost cutting

Reduction in flight hours

Deficient training program

Improper crew pairing

Loss of Situational Awareness

Poor CRM

Failed to Scan Instruments

Failures in theSystem

OrganizationalFactors

UnsafeSupervision

Preconditionsfor

Unsafe Acts

UnsafeActs

Accident & InjuryCrashed into side

of mountain

The “Swiss Cheese” Model of

Accident Causation (Reason, 1990)

E’ UN SISTEMA DEPUTATO A PROTEGGERE L’ORGANIZZAZIONE E I SUOI COMPONENTI, OPERATORI SANITARI, PAZIENTI E ANCHE VISITATORI .

GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO